IX ENCONTRO DA ABCP
Nome da Área Temática: Estado e Políticas Públicas
GESTÃO DE CUSTOS EM HOSPITAIS:
MAPEAMENTO NACIONAL DAS UNIDADES CONVENIADAS AO SUS
Maria Cristina Lima de Melo – Universidade de São Paulo José Carlos dos Santos – Universidade de Brasília
Brasília, DF
GESTÃO DE CUSTOS EM HOSPITAIS: MAPEAMENTO NACIONAL DAS UNIDADES CONVENIADAS AO SUS
Maria Cristina Lima de Melo – Universidade de São Paulo José Carlos dos Santos – Universidade de Brasília
Resumo
O Ministério da Saúde operacionaliza a política de Economia da Saúde no SUS, subsidiando ações voltadas para a melhoria do financiamento, da qualificação e da racionalização dos investimentos.Uma de suas estratégias, nesse sentido, é a incorporação da lógica da gestão de custos nas unidades de saúde.
Em 2006, foi criado o Programa Nacional de Gestão de Custos, PNGC, que objetiva consolidar a cultura do gerenciamento de custos no âmbito do SUS, por meio da geração, difusão e aperfeiçoamento de informações que poderão ser utilizadas pelos gestores como subsídio para a otimização do desempenho das unidades.
Em 2013, o Ministério da Saúde disponibilizou a primeira versão do APURASUS, sistema de informação de apuração de custos que oferece suporte à implantação do PNGC. Essa novidade abre caminho para uma nova fase de implantação do Programa. A pesquisa que inspira este artigo pretende traçar um Mapa da Gestão de Custos Hospitalares no SUS.
O estudo faz um diagnóstico das metodologias de custeio utilizadas pelas unidades de saúde conveniadas ao SUS e identifica os estágios em que se encontram as unidades de saúde em termos de apuração de custos, o que pode sinalizar os estabelecimentos prioritários para implantação do Programa.
Palavras-chave: SUS; Sistema Único de Saúde; Gestão de Custos; Programa Nacional de Gestão de Custos; Apurasus; Economia da Saúde.
A Constituição Federal de 1988, doravante CF88, em seu artigo 196, assevera que:
“a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.
O conceito de saúde no Brasil, pós CF88, deve ser compreendido em um contexto amplo, no qual seus determinantes incluam o ambiente social e econômico, o ambiente físico e as características e comportamentos individuais da pessoa.
A construção de indicadores de saúde é uma contribuição fundamental para a análise das condições amplas de vida de uma população, notadamente quando são possíveis aprofundamentos de natureza regional, espacial, étnico-racial, etário, de gênero, entre outros.
Brevíssimo panorama do PNGC
Desde 2004, a partir da criação de um Grupo de Trabalho, o Ministério da Saúde tenta incorporar a lógica da gestão de custos no âmbito do Sistema Único de Saúde, SUS, objetivando ganhos de eficiência e qualidade na prestação de serviços de saúde.
A primeira grande iniciativa desenvolvida nesse sentido foi o Programa Nacional de Gestão de Custos – PNGC, lançado em 2006, a partir do Núcleo Nacional de Economia da Saúde (Nunes), do Departamento deEconomiada Saúde (DES), vinculado à Secretaria de Ciência, Tecnologia e InsumosEstratégicos (SCTIE) do Ministério da Saúde (PNGC - Manual Técnico de Custos: Conceitos e Metodologias, MS, Brasília, 2006).
Objetivo principal do Programa é promover a efetiva gestão de custos no âmbito do SUS, estimulando o uso da informação de custos como um indicador para auxiliar na tomada de decisão. Como objetivos específicos destacam-se:
• Calcular os custos dos serviços prestados;
• Fornecer a todos os setores da instituição, informação detalhada sobre seus custos; • Possibilitar a troca de informações, de resultados e de aprendizado entre as
instituições;
Sua implantação está sendo conduzida inicialmente em unidades de saúde estaduais (hospitais), com apoio dos Núcleos Estaduais de Economia da Saúde. Já participam do Programa 51 unidades de saúde localizadas em 11 estados.
O hospital participante do Programa, utilizado como exemplo para a resolução desta tarefa, classificou seus centros de custo, produtos e tipos de alocação da seguinte forma:
Essa classificação foi realizada de acordo com a metodologia definida no Manual Técnico de Custos, documento base do Programa Nacional de Gestão de Custos.
De acordo com o Manual, para identificar os serviços, seções e/ou setores que formarão os centros de custo, toma-se por base, além do organograma da instituição, os serviços de maior interesse, seja pelo conhecimento de seus custos, seja pela relevância de despesas efetuadas e/ou pelo produção e importância na estrutura da instituição.
Para o PNGC, os centros de custo podem ser divididos em quatro tipos: administrativos, intermediários, finais e externos.
• Centros de Custo Administrativos estão relacionados com as atividades de natureza administrativa. Exemplos: Grupo Administração, Grupo Informática, Grupo Condomínio, Grupo Suprimento, Grupo Engenharia e Manutenção.
• Centros de Custo Intermediários executam atividade complementar àquelas desenvolvidas nos centros de custo finais. Exemplos: Grupo Apoio à Assistência, Grupo Centro Cirúrgico, Grupo Centro Obstétrico, Grupo Imagem, Grupo Laboratório, Grupo Métodos Gráficos, Grupo Procedimentos Especiais, Grupo UTI, Grupo Apoio Geral, Grupo Comissões Técnicas, Grupo Ensino, Grupo Nutrição, Grupo Serviço de Arquivo Médico e Estatístico.
• Centros de Custo Finais são aqueles que desenvolvem atividades diretamente relacionadas com os objetivos principais da instituição, ou seja, unidades que prestam serviços diretamente aos pacientes e que compreendem uma atividade com remuneração pelos serviços prestados. Exemplos: Grupo Ambulância, Grupo Berçário, Grupo Internação, Grupo Unidade de Urgência e Emergência.
• Centros de Custo Externos são aqueles que recebem os custos das atividades ou serviços prestados a pacientes não vinculados ao hospital ou a outras instituições.
Em seguida, são definidos os produtos: unidades de medida que indicam a produção do centro de custo.
Para definição de cada produto/serviço produzido/prestado pelos centros de custo pode ser importante realizar o mapeamento de processos da instituição. No mapeamento, define-se exatamente o que cada “departamento” faz e/ou entrega e suas interrelações, dentro da instituição de saúde.
Exemplos:
Departamento de Pessoal: Unidade responsável por planejar, organizar, coordenar, comandar, controlar e orientar os órgãos subordinados, além de controlar as atividades inerentes à gestão de pessoas da Instituição e zelar pelo cumprimento das diretrizes e programas da política de pessoal.
Serviço de Anestesiologia: Unidade responsável pelos serviços de anestesia e peloacompanhamento do paciente durante todo o procedimento cirúrgico a ser realizado, mantendo vigilância constante e individual sobre todas suas funções orgânicas, intervindo prontamente quando necessário.
Centro Cirúrgico: Unidade Funcional destinada ao desenvolvimento de atividades cirúrgicas, bem como à recuperação pós-anestésica e pós-operatória imediata. Além disso, esse conhecimento contribui para realizar a classificação dos centros de custos em administrativo, intermediário, final ou externo e para definir o tipo de alocação (direta ou indireta).
O sistema de custeio por absorção é considerado uma metodologia de custeio pleno ou integral, pois apropria todos os custos ocorridos na produção de um bem ou serviço, ou seja, consideram-se os custos diretos, indiretos, fixos e variáveis. Os custos diretos são apropriados diretamente aos procedimentos realizados, enquanto os custos indiretos são rateados de acordo com a necessidade da instituição. Outro fator importante a destacar no método é que a apuração torna-se possível a partir da segmentação da instituição em centros de custo.
No caso do Programa Nacional de Gestão de Custos (PNGC) do Ministério da Saúde, que está sendo implantado, inicialmente, em unidades hospitalares de saúde, a segmentação em áreas especializadas é facilmente identificada, como internação, centro cirúrgico, lavanderia, nutrição, administração, laboratório, etc. Por exemplo, o setor de pediatria é responsável pelo atendimento de crianças. Para cumprir essa função, contrata-se pessoal, adquirem-se equipamentos, materiais administrativos, bem como outros recursos necessários para alcançar os objetivos do setor. Os custos desses recursos podem ser estimados e comparados com os custos finais do atendimento.
Abaixo, exemplificamos o cálculo dos custos de um hospital desenvolvido e utilizado pela equipe do PNGC para capacitação do pessoal envolvido na implantação do Programa nas Secretarias e unidades de saúde estaduais ou municipais aderidos ao Programa.
O exemplo a seguir funciona como um passo a passo que permite aos técnicos a compreensão da sistemática de apuração de custos por absorção. Essa, inclusive, foi a lógica utilizada para o desenvolvimento do APURASUS – sistema de informação desenvolvido pelo Ministério da Saúde para auxiliar/facilitar o processo de apuração e gestão de custos em distintas unidades de saúde do SUS, de forma padronizada e estruturada. O APURASUS está em uso desde meados de 2013.
Centros de Custos Classificação Produto Tipo de Alocação: Direto ou Indireto
Diretoria Geral Administrativo Atendimento Recursos humanos por CC (Indireto) Diretoria Financeira Administrativo Atendimento Recursos humanos por
CC (Indireto) Gerência de
Recursos Humanos Administrativo Atendimento Recursos humanos por CC (Indireto) Faturamento Administrativo Conta
Faturada Direto Compras Administrativo Processo de
Compras Direto
Almoxarifado Administrativo Requisição
por CC Direto
Transporte Administrativo KM Rodado Ponderação - requisição (Direto)
Manutenção Administrativo Ordem de Serviço Atendida
Direto Engenharia Clínica Administrativo Ordem de
Serviço Atendida
Direto Patrimônio Administrativo Controle de
Tombamento Direto
Informática Administrativo Atendimento Alocado igualmente para todos CC (Direto) Ouvidoria Administrativo Atendimento Direto Farmácia Hospitalar Administrativo Dispensação Direto Farmácia de
Manipulação de Nutrição Parenteral
Administrativo Manipulação Direto Serviço de Arquivo
Médico Intermediário Prontuário Direto Hemodiálise Intermediário Sessão Direto Serviço de Nutrição
e Dietética Intermediário Ponderadas Refeições Ponderação - centro de custo (Direto) Residência Médica Intermediário Aluno/ano Direto
Serviço de
Anestesiologia Intermediário Atendimento Direto Central de Materiais
Esterilizados (CME) Intermediário Esterilizado Pacote Direto Serviço de
Fisioterapia Intermediário Atendimento Serviço de
Fonoaudiologia Intermediário Atendimento Direto Núcleo de
Hemoterapia Intermediário Bolsa de sangue distribuída
Direto Serviço Social Intermediário Atendimento Direto Rouparia e Costura Intermediário Kg Roupa
Laboratório de
Análises Clínicas Intermediário ' Direto Centro de Imagem
ou Imagenologia Intermediário Exame Direto Núcleo de Educação
Permanente Intermediário Capacitação Direto Serviço de
Vigilância Epidemiológica
Intermediário Notificação Direto Laboratório de
Anatomia Patológica
Intermediário Exame Direto Banco de Leite Intermediário Atendimento Direto Comissão de
Controle de
Infecção Hospitalar
Intermediário Parecer Direto UTI - Neonatal Intermediário Paciente/dia Direto UTI - Pediátrica Intermediário Paciente/dia Direto UTI - Adulto Intermediário Paciente/dia Direto Centro Cirúrgico Intermediário Hora
Cirúrgica Direto Centro Obstétrico Intermediário Hora
Cirúrgica Direto Ambulatório de
Psicologia e Psiquiatria
Final Atendimento Recebe D+I Ambulatório Geral Final Atendimento Recebe D+I Ambulatório
Oncologia Final Atendimento Recebe D+I Ambulatório
Ostomizados Final Atendimento Recebe D+I Unidade de
Internação - Clínica Cirúrgica
Final Paciente/dia Recebe D+I Unidade de
Internação - Clínica Médica
Final Paciente/dia Recebe D+I Unidade de
Internação - Pediatria
Final Paciente/dia Recebe D+I Unidade de
Internação - Obstetrícia (Maternidade)
Final Paciente/dia Recebe D+I
Pronto-Socorro (Emergência) Obstétrica
Final Atendimento Recebe D+I Pronto-Socorro
(Emergência) Infantil
Final Atendimento Recebe D+I Internamento/
Marcação de consulta
Exemplo - Planilha-Mãe Centros de Custos Classificação m2 RH Ponto de
Luz Tomada Ponto s de Água Número de Ramais Diretoria Administrativa Administrativo 30 5 6 17 ― 3 Departamento de Pessoal Administrativo 15 7 4 22 ― 2 CCIH Intermediário 50 5 18 17 ― 1 Laboratório Intermediário 250 15 95 127 10 6
Banco de Leite Intermediário 60 3 24 27 3 1
Clínica Pediátrica Final 200 61 75 193 21 2
Clínica Obstétrica Final 120 31 45 97 6 1
CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE Estabelecimentos Cadastrados - Brasil
UNIDADE DA FEDERAÇÃO NÚMEROS ABSOLUTOS %
ACRE 720 0,25% ALAGOAS 2880 1,02% AMAPA 492 0,17% AMAZONAS 2038 0,72% BAHIA 15027 5,31% CEARA 9740 3,44% DISTRITO FEDERAL 5944 2,1% ESPIRITO SANTO 5767 2,04% GOIAS 8181 2,89% MARANHAO 4671 1,65% MATO GROSSO 4841 1,71%
MATO GROSSO DO SUL 4046 1,43%
MINAS GERAIS 34566 12,22 PARA 5733 2,03% PARAIBA 5279 1,87% PARANA 21266 7,52% PERNAMBUCO 8120 2,87% PIAUI 3440 1,22% RIO DE JANEIRO 17621 6,23%
RIO GRANDE DO NORTE 3902 1,38%
RIO GRANDE DO SUL 21482 7,59%
RONDONIA 2173 0,77% RORAIMA 540 0,19% SANTA CATARINA 13664 4,83% SÃO PAULO 64673 22,86 SERGIPE 3224 1,14% TOCANTINS 1448 0,51% TOTAL BRASIL 271.478 100%
Fonte: Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção á Saúde. Disponível em: http://cnes.datasus.gov.br/Lista_Tot_Es_Estado.asp. Acesso em junho/2014.
,PERFIL DA REDE HOSPITALAR NO BRASIL
Total Público 75.086
Total Privado 194.632
TOTAL 269.718
Fonte: Ministério da Saúde, OMS. Elaboração dos autores.
71.168
3.315
603
194.632
Municipais
Estaduais
Federais
Privados
Fonte: Ministério da Saúde, OMS. Elaboração dos autores.
21%
8%
1%
Privados
Fonte: Ministério da Saúde, OMS. Elaboração dos autores.
70%
21%
Hospitais, por tipo. Em %
Municipais
Estaduais
Hospitais, por tipo. Em %
Fonte: Ministério da Saúde, 0
Cirurgia
Clínica Geral
Psiquiatria
Pediatria
Obstetrícia
Outros
TOTAL
Fonte: Ministério da Saúde, OMS. Elaboração dos autores.
100.000 200.000 300.000 400.000
76.063
85.043
32.816
45.113
42.677
67.366
349.078
41.796
32.571
10.810
11.487
14.353
45.601
156.618
117.859
117.614
43.626
56.600
57.030
112.967
Total
Não SUS
SUS
400.000 500.000 600.000
349.078
505.696
0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3
0,23
0,16
0,09
0,09
0,13
0,04
Investimentos Federais
Setor de Saúde
0,09
0,13 0,12
0,14
0,18
0,13 0,13 0,12
0,04
0,06
0,04
0,06 0,05
0,04 0,05
0,06
Investimentos Federais
Setor de Saúde - em % do PIB
0,12
0,14
0,28
0,06 0,06
0,08
Referências Bibliográficas
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SOUZA, Emerson Ricciardi de & HORST, Myrza M. L. L.. Sistema de Custos no SUS: Um Panorama Situacional. Mimeo. Brasília
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