A TÉCNICA COGNITIVA DE REGISTRO DE PENSAMENTOS DISFUNCIONAIS NA DEPRESSÃO
∗Giuliana Silva Ferrão ∗∗ Fernanda Pasquoto Souza
Resumo: Este artigo apresenta o relato da prática e uma revisão teórica da disciplina de Estágio Supervisionado em Processos Clínicos I. O trabalho foi desenvolvido de acordo com o atendimento realizado na Clínica CESAP, no qual o tema abordado foi em relação à técnica cognitiva da terapia cognitivo-comportamental identificada como RPD (Registro de Pensamentos Disfuncionais) na depressão. Este trabalho está dividido em partes teóricas, conceituando primeiramente a terapia cognitivo-comportamental e a depressãoe em seguida abordando o tema principal deste estudo, integrando com relatos da prática.
Palavras-chave:técnica, cognitiva, RPD, registro, pensamentos, disfuncionais, depressão.
1 Introdução
O presente artigo tem como finalidade relatar as vivências de Estágio Supervisionado em Processos Clínicos I, utilizando para isso um dos atendimentos realizados na Clínica CESAP, respectivo local de estágio. A partir deste atendimento, se destacou uma das técnicas da abordagem cognitivo-comportamental, utilizada em todos os pacientes, mas destacando neste trabalho no transtorno de humor, caracterizado como Episódio Depressivo Maior, sendo esta, a técnica comportamental identificada como Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD).
Esta técnica é muito utilizada pela terapia cognitivo-comportamental e tem o objetivo de ajudar o paciente a identificar, explorar e modificar seus pensamentos, suas emoções e o seu comportamento. Neste trabalho a realização desta técnica será apresentada em uma paciente do sexo feminino, com 40 anos, tendo sua queixa principal a não aceitação da separação com o marido, na qual foram casados vinte anos. A paciente teve o diagnóstico inicial Transtorno de Humor – Episódio Depressivo Maior.
∗ Acadêmica do Curso de Psicologia da Universidade Luterana do Brasil – ULBRA Guaíba. ∗∗
O desenvolvimento deste artigo primeiramente fará uma referência à abordagem da terapia cognitivo-comportamental na depressão, e em segunda ênfase será referida a técnica acima citada com embasamento teórico, bem como relacionando com as vivências do atendimento realizado.
2 A terapia cognitivo-comportamental na depressão
A terapia cognitivo-comportamental parte de três premissas fundamentais, sendo elas: a cognição afeta o comportamento; a cognição pode ser monitorada e alterada, desta forma as cognições podem ser conhecidas e acessadas e; a mudança comportamental desejada pode ser efetuada por meio da mudança cognitiva.(DOBSON, 2006)
Esta abordagem consiste em experiências de aprendizagem altamente específicas e projetadas para ensinar o paciente a monitorar seus pensamentos automáticos negativos, a reconhecer as conexões entre cognição, afeto e comportamento, examinar as evidências a favor e contra seu pensamento automático distorcido, substituir as cognições tendenciosas por interpretações adequadas à realidade, e a aprender a identificar e alterar as crenças disfuncionais que predispõem a distorcer suas experiências. (CORDIOLI, 2008)
Beck (1997) ressalta que esta terapia consiste geralmente em 15 a 25 sessões em intervalos semanais, pacientes moderados ou severamente deprimidos, requer entrevista duas vezes por semana durante pelo menos 4 a 5 semanas, ou então, uma vez por semana durante 10 a 15 semanas. No final do processo terapêutico a freqüência se dá uma vez a cada 2 semanas, e é recomendado a “terapia de reforço”, após a conclusão do período regular de tratamento.
Para o mesmo autor a terapia cognitiva é uma abordagem estruturada, de prazo limitado, usada para tratar uma variedade de transtornos psiquiátricos, ela engloba um caráter ativo, incitando o paciente a participar da terapia, e diretivo, estimulando o terapeuta a encorajar o paciente. (CORDIOLI, 2008). Suas cognições baseiam-se em atitudes ou pressuposições desenvolvidas a partir de experiências anteriores. As técnicas comportamentais são usadas para mudar o comportamento e extrair cognições associadas a comportamentos específicos. (BECK, 1997)
Para o engajamento e o interesse do paciente, o terapeuta procura induzir o paciente a neutralizar seu isolamento e torná-lo envolvido em atividades mais construtivas, no decorrer do processo, o paciente vem a reconhecer que a fonte do seu problema é um erro cognitivo, na qual ele pensa (incorretamente) que é incapaz, fraco e desamparado, estas crenças restringem seriamente sua motivação e comportamento. (BECK, 1997). Aprender como reconhecer e mudar pensamentos automáticos, utilizar métodos comportamentais comuns e implementar as intervenções da terapia podem ajudar os pacientes a lidar futuramente com ativadores dos sintomas. (WRIGHT; BASCO; THASE, 2008)
Na depressão, o modo ativado é o negativista, todas as experiências serão interpretadas por pacientes deprimidos de forma negativa, mesmo que estas possuem elementos positivos. Este processamento cognitivo produz os sintomas característicos da depressão, sendo que a crença de que é sem valor ou importância, independente dessa avaliação ser pautada na realidade, tem o poder de alterar seu estado de humor e conseqüentemente o comportamento do individuo. (CORDIOLI, 2008)
O modelo cognitivo da depressão de Beck (1997 apud Cordioli, 2008) pressupõe dois elementos básicos: a tríade negativa e as distorções cognitivas. A tríade negativa consiste na visão negativa de si, do mundo (seu meio) e do futuro. Os pacientes deprimidos percebem-se como inferiores, inadequados, indesejados e/ou incapazes, percebem o ambiente como hostil, com obstáculos intransponíveis, e a visão de futuro é acompanhada pelo sentimento de desesperança, na qual o paciente não crê em mudanças no seu futuro. (KNAPP, 2004)
No modelo comportamental os comportamentos positivamente reforçados são reduzidos. O afastamento de reforços sociais como, por exemplo, estar entre amigos, aumenta a probabilidade de que uma pessoa com depressão chore mais e sinta-se triste. Há também os comportamentos positivos suprimidos por conseqüências aversivas como, por exemplo, a perda do emprego, o término de um relacionamento conjugal, podendo representar ao paciente como uma punição ou uma conseqüência recusada, o que reduz a emissão de comportamentos favoráveis e adequados às situações.(CORDIOLI, 2008)
Na fase inicial do tratamento com o modelo comportamental, o paciente aprende a monitorar seu humor e suas atividades e a avaliar o grau associado de prática e prazer, tarefas que ajudarão na percepção de que o paciente pode ter controle sobre situações
que, na depressão, são percebidas como problemas maiores do que a capacidade que o paciente possui para lidar com elas. (CORDIOLI, 2008)
Segundo Beck (1990 apud Cordioli, 2008) observaram que o paciente deprimido elabora sua experiência de maneira negativa e antecipa resultados desfavoráveis para seus problemas. A interpretação negativa dos eventos gera um humor depressivo conveniente com a distorção, este humor, por sua vez, aciona ainda mais percepções negativamente distorcidas, na qual gera mais humor deprimido, os pensamentos se tornam cada vez mais negativos, e o humor, mais depressivo, formando assim um círculo vicioso. (KNAPP, 2004)
Além de aspectos biológicos, algumas pessoas possuem a predisposição de ter a depressão por causa de idéias e conceitos acerca de si e do mundo, o que chamamos de crenças nucleares, estas são resultado de um processo contínuo de aprendizado, moldado pelas experiências do individuo e desenvolvido pela identificação e percepções das atitudes de outras pessoas que foram importantes em sua vida. (KNAPP, 2004)
Rangé (2011) ressalta que segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM‑IV) da Associação Psiquiátrica Americana (APA), a probabilidade de desenvolvimento do transtorno depressivo maior durante a vida do indivíduo é de 12 a 15% para os homens e de 10 a 25% para as mulheres, sendo que acomete duas vezes mais as mulheres, sendo apresentada em qualquer idade, a maioria pelos 25 anos de idade. (CORDIOLI, 2008).
De acordo com o DSM-IV a depressão recebe o diagnóstico de Episódio Depressivo Maior, e para tal é necessário apresentar ao menos cinco sintomas depressivos específicos, quase todos os dias, durante ao menos duas semanas, sendo que pelo menos um deles deve ser humor deprimido ou perda de interesse ou prazer. Os sintomas também devem causar limitações significativas nos aspectos sociais, ocupacionais, ou em alguma área de funcionamento do individuo. (ROTH; FONAGY, 2005 apud BECK, 1997)
A Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10) classifica os episódios depressivos em: (a) leve: quando o indivíduo ainda é capaz de realizar grande parte de suas atividades diárias; (b) moderado: quando o indivíduo começa a apresentar dificuldades no prosseguimento de sua vida cotidiana;
e (c) grave: quando há marcantes sentimentos de desvalia, baixa auto-estima e idéias suicidas.
Rangé (2011) nos diz que hoje a depressão pode ser definida de acordo com a alteração específica no humor (tristeza, solidão, apatia), com o autoconceito negativo associado à auto-recriminações e auto-acusações, desejos regressivos e autopunitivos como desejos de fugir, esconder-se ou morrer, alterações vegetativas (anorexia, insônia, perda da libido), e com a alteração no nível de atividade (retardo psicomotor ou agitação). A depressão difere-se de uma tristeza normal pela intensidade e duração prolongada dos sintomas, que interferem no funcionamento social do indivíduo. (GIAVONI; FERREIRA; PARENTE; DANTAS, 2008)
3 A técnica cognitiva de Registro de Pensamentos Disfuncionais
De acordo com Cordioli (2008) o registro de pensamentos disfuncionais é objetivo e facilita que o indivíduo lembre-se de eventos, pensamentos e sentimentos. Serve para registrar cognições e reações, bem como examinar, avaliar e/ou modificar tais cognições (BECK, 1997).
O RPD é um procedimento utilizado por diversos transtornos mentais no tratamento cognitivo-comportamental. Ele visa proporcionar ao paciente reconhecer a relação entre as situações ambientais ativadoras, pensamentos automáticos, sentimento e comportamento. (KENDALL, 1992 apud KNAPP, 2004), bem como para que o paciente entenda melhor seu humor, criar mudanças de comportamento desejadas e a mudar os pensamentos que interferem em seus relacionamentos. (GREENBERGER, 1999)
De acordo com Rangé (2011) o registro de pensamentos disfuncionais é um dos instrumentos da terapia cognitiva que torna o aprendizado e o reconhecimento entre o pensamento, o afeto e a conduta possível ao paciente, bem como a verificação de evidencias prós e contras sobre a confiabilidade ou utilização de pensamentos automáticos e crenças nucleares negativas que possibilitam que o paciente ao final do tratamento esteja capaz de reestruturar seu pensamento, criando pensamentos e crenças alternativas.
Ele é realizado através de um registro seqüencial onde o paciente descreve a situação em que o paciente se sentiu emocionalmente mobilizado, o pensamento que se
sucedeu à situação (RANGÉ, 2011.),o registro de quanto o paciente acredita que aquele pensamento seja verdadeiro, o registro da sua emoção classificando emum nível(em uma escala sendo de 0 a 10 ou de 0 a 100). (CORDIOLI, 2008)
No decorrer do tratamento, foi feito primeiramente uma psicoeducação sobre a terapia cognitivo-comportamental, com explicações acerca dos pensamentos automáticos, identificação das emoções e o grau que poderiam ser avaliadas. Em seguida deu-se a técnica do RPD juntamente com a paciente, iniciamos o seu primeiro registro, a paciente colocou como situação “domingo a noite”, caracterizando seus pensamentos automáticos como “não quero ver ninguém, quero ficar deitada no escuro”, “sinto falta do meu ex-marido”, sua emoção foi “tristeza” dando o grau numa escala de 0 a 10 como 8, justificando que estava muito triste, mas que suportava, seu comportamento correspondente aos seus pensamentos foi “ficar deitada na cama, no escuro”e se “isolar”.
Greenberger (1999) relata que para auxiliar o paciente, o terapeuta pode fazer perguntas, como por exemplo, “Quem?”, “O quê?”, “Quando?” e “Onde?”. Os pensamentos desencadeados a partir das situações são chamados de pensamentos automáticos, podendo ser logicamente verdadeiros e possuindo uma percepção adequada da realidade da situação. A escrita destes pensamentos pode incitar uma racionalização de pensamento (WRIGHT; BASCO; THASE, 2008). E os estados de humor geralmente são classificados por uma palavra e quantificados em relação a sua intensidade. (GREENBERGER, 1999)
A primeira vez que o registro de pensamentos disfuncionais foi utilizado com a paciente, todas as colunas foram bem abordadas e trabalhadas juntamente com a paciente, podendo assim, dar como tarefa de casa a realização do RPD. No outro atendimento, foi trabalhada a tarefa de casa realizada, sendo que a paciente havia colocado como primeira situação “meu filho foi passar o final de semana com o pai”, colocando seus pensamentos automáticos “ele foi pra lá e voltou bem revoltado”, “ele está chateado comigo”, sua emoção foi caracterizada como “tristeza”, “aborrecimento” com o nível de 7, seu comportamento foi “conversar com o filho”.
A outra situação descrita pela paciente foi “aniversário do filho”, seus pensamentos automáticos foram “ele tá querendo que eu fique mal”, referente ao seu ex-marido querer fazer uma festa de aniversário para o filho deles em sua casa também, sua
emoção foi caracterizada como “raiva”e “tristeza” tendo como nível 8, e seu comportamento foi de “xingar o ex-marido por telefone”.
Segundo Beck (1997) o terapeuta ensinará o paciente a caracterizar o grau de suas experiências emocionais, e o quanto ele acredita em seu pensamento automático, bem como ensinará o paciente a discriminar suas emoções e assegurar que o paciente escreva pensamentos mesmo que estes pareçam “estranhos” (ou seja, têm um nível baixo de crença) para ele. Estes pensamentos automáticos são as cognições no nível mais superficial da consciência, refletindo a temática cognitiva do transtorno depressivo. (KNAPP, 2004).
Algum tempo depois, a paciente trouxe ao atendimento que havia conhecido uma nova pessoa, e que ela estava se sentindo bem, achei que poderia ser feito um novo RPD acerca desta nova experiência na sua vida. A paciente colocou como situação “sábadotarde”, seus pensamentos automáticos foram “ai parece um homem grosso”, “até parece que vai se interessar por mim”, tendo como emoção “ansiosa” com o grau de 0 a 10 como 8, seu comportamento foi “entrar para dentro de casa”. Foi trabalhado com a paciente sobre seus pensamentos automáticos, bem como sua crença de desvalor.
Em outra sessão, a paciente trouxe sobre sua mãe estar doente, fizemos um novo registro, na qual ela colocou como situação “doença da mãe”, seus pensamentos automáticos foram caracterizados como “o que será de mim sem ela”, “não sei se vou agüentar”, sua emoção foi de “tristeza” caracterizada como 10 o nível, e conseqüentemente seu comportamento foi “choro”. Trabalhamos sobre as evidencias que apoiariam e não apoiariam os seus pensamentos automáticos, visto que, necessitava de outros registros para que fosse reestruturado o pensamento da paciente.
A principal tarefa do terapeuta é ajudar o paciente a pensar em respostas razoáveis às suas cognições negativas (BECK, 1997). Essa técnica é discutida entre o paciente e o terapeuta a fim de facilitar o questionamento dos pensamentos automáticos do paciente e para evidenciar como os pensamentos disfuncionais geram as suas emoções depressivas. (CORDIOLI, 2008)
4 Referências Bibliográficas
BECK, Aaron T; RUSH, A. John; SHAW, Brian F; EMERY, G. Terapia Cognitiva da Depressão. Porto Alegre: Artmed, 1997.
_____, Aaron; ALFORD, Brad.Depressão.Porto Alegre: Artmed, 2.ed., 2011
BECK, Judith S. Terapia cognitiva: Teoria e Prática. Porto Alegre: Artmed, 1997. CID-10
CORDIOLI, Aristides e cols. Psicoterapias: abordagens atuais. Porto Alegre: Atmed, 2008.
DOBSON, Keith.Manual de Terapias Cognitivo-Comportamentais. Porto Alegre: Artmed, 2.ed., 2006
DSM-IV
GIAVONI, Adriana; DE MELO; Gislaine, PARENTE, Isabela; DANTAS, Gabriela. Elaboração e Validação da Escala de Depressão para Idosos.Caderno Saúde Pública.
vol.24 no.5. Rio de Janeiro, 2008. Disponível em:
http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S0102-11X2008000500004&script=sci_arttext. Acessado em 10/2011.
GREENBERGER, Denis; PADESKY, Christine. A MENTE VENCENDO O
HUMOR. Porto Alegre: Artmed, 1999
KNAPP, Paulo. Terapia Cognitivo-Comportamental na Prática Psiquiátrica. Porto Alegre: Artmed, 2004.
RANGÉ, Bernard. Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais. Porto Alegre: Artmed, 2.ed., 2011.
WRIGHT, Jesse; BASCO, Monica; THASE, Michael.Aprendendo a Terapia Cognitivo-Comportamental. Porto Alegre: Artmed, 1.ed., 2008.
