DIABETES INSIPIDUS – AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA E LABORATORIAL.
Elvis Matheus¹ Elisangela Santana Oliveira Dantas2
Luiz de Pádua Queiroz Júnior3
RESUMO: A diabetes insipidus é uma doença que desencadeia um desequilíbrio hídrico
desordenado ocasionado por alterações fisiopatológicas envolvendo o hormônio antidiurético (ADH), acomete ambos os sexos e seu mecanismo de enfermidade pode ser resultante de deficiência na produção do hormônio (traumatismos crânio-encefálico, complicações pós operatório, tumorações ou alterações que comprometam o eixo hipotalâmico) ou uma resistência renal (alterações nos receptores renais) que impede a ação do hormônio mesmo este estando em níveis normais. A doença ainda encontra-se pouco difundida, portanto o presente estudo visa um demonstrativo da doença, evidenciando sua disfunção, suas divisões, seu diagnóstico laboratorial e as principais diferenças entre os tipos de diabetes.
Palavras-chave: Diabetes Insipidus, Diabetes Insipidus central, Diabetes Insipidus Nefrogênica.
DIABETES INSIPIDUS – DIAGNOSTIC AND LABORATORY ASSESSMENT.
ABSTRACT: The insipid diabetes is a disease that triggers a disordered water imbalance caused by pathophysiological changes involving the antidiuretic hormone (ADH), affects both sexes and its illness mechanism may result from deficiency in hormone production (trauma brain injury, post-operative complications, tumor structure or changes that compromise the hypothalamic axis) or a kidney resistance (changes in renal recipients) that prevents the action of this hormone in normal levels. The disease still is little spread, therefore the present study aims to a statement of the illness, showing their dysfunction, its divisions, its laboratory diagnosis and the main differences between the types of diabetes.
Keywords: Diabetes insipidus, diabetes insipidus central, nephrogenic diabetes insipidus.
METODOLOGIA
Trata-se de um artigo de revisão bibliográfica, foram utilizados para coleta de dados os artigos em português indexados às bases de dados do SCIELO e BIREME (BVS) no mês de setembro de 2014 à abril de 2015. Os descritores foram “diabetes insipidus”, “diabetes insipidus central”, “diabetes insipidus nefrogênica”, sendo encontrados um total de 29 artigos e elencados 13 para essa revisão. Também foram realizadas pesquisas em livros de fisiologia médica, diretrizes da sociedade
brasileira de diabetes e jornal brasileiro de medicina para complemento de material e embasamento para realização dos exames laboratoriais.
INTRODUÇÃO
O primeiro relato de diabetes foi datado no ano de 70 D.C., porém foi apenas no século XVII que foi descoberto que havia dois diferentes tipos da diabetes, uma associada à glicose sanguínea e outra ao distúrbio desordenado de líquidos. A diabetes é caracterizada pela alta taxa de açúcar no sangue (hiperglicemia), podendo ser por uma deficiência na produção da insulina ou na resistência do corpo em utilizá-la. Segundo Malerbi (1992) apud Gross et al, (2002). É uma situação frequente, acometendo cerca de 7,6 % da população adulta entre 30 e 69 anos e 0,3% das gestantes. Alterações da tolerância à glicose são observadas em 12% dos indivíduos adultos e em 7% das grávidas, cerca de 50% dos portadores desconhecem o diagnóstico.
Em suas divisões, a doença ganhou definições especificas, que puderam ser identificadas de acordo com suas patologias. O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é uma doença metabólica crônica caracterizada por uma deficiência de insulina, a qual é determinada pela destruição das células produtoras de insulina do pâncreas (BALDA & PACHECO-SILVA, 1999).
A segunda forma foi caracterizada como diabetes mellitus do tipo 2 (DM2), esta por sua vez, é uma síndrome heterogênea que resulta de defeitos na secreção e na ação da insulina, sendo que a patogênese de ambos os mecanismos está relacionada a fatores genéticos e ambientais (LUCENA, 2007). Em sua distinção, esse tipo de diabetes é adquirido e não possui caráter insulinodependente.
Uma outra apresentação mais rara da doença também foi identificada, trata-se da diabetes insipidus (DI), diferente da mellitus, esta não está ligada a distúrbios na produção ou ação da insulina, sua patologia encontra-se relacionada a outro hormônio chamado de hormônio antidiurético (ADH) que será detalhado no tópico referente e DI.
Como é uma forma rara, a diabetes insipidus encontra-se ainda pouco difundida, não só sua fisiopatologia como também seu diagnostico laboratorial. Portanto o presente estudo tem por objetivo descrever a doença, evidenciando sua disfunção, suas divisões, seu diagnóstico laboratorial e as principais diferenças entre os tipos de diabetes.
DIABETES INSIPIDUS (DI)
Para compreender a doença, é necessário entender como funciona nosso controle hídrico corpóreo. O controle hídrico é realizado através de um hormônio chamado vasopressina ou hormônio
antidiurético (ADH), que segundo Rocha, et al. (2000) devido aos seus efeitos vasopressores, a substância ativa foi denominada vasopressina e pelos seus efeitos de reabsorção de água nos rins, recebeu o nome de hormônio antidiurético. Sua síntese ocorre nos neurônios magnocelulares dos núcleos supra-ópticos e paraventriculares do hipotálamo e armazenados na hipófise, seu tempo de meia vida plasmática é curto e seus efeitos biológicos no rim levam aproximadamente 30 segundos. Quando recebe estímulo, é secretado no sangue periférico e age de duas maneiras: Estimulando a sede, fazendo com que o indivíduo procure água e impedindo assim a desidratação; e atuando nos rins, principalmente nos túbulos renais, diminuindo a perca de água e aumentando a reabsorção nos túbulos renais.
O principal efeito fisiológico do ADH consiste na conservação de água no organismo, através da formação de urina hipertônica (REEVES et al.1998 apud ROCHA, et al. 2000). Quando a conservação de água encontra-se alterada devido a sua perca excessiva, os níveis de osmolaridade plasmática (POsm) estão de igual forma alterados, uma vez que este também é indicativo de níveis de desidratação. Em geral, a osmolaridade é mantida entre 285 a 295 mOsm/Kg, assim ela regula a sede e a concentração do ADH. As variações da POsm são percebidas por osmorreceptores sensíveis localizados no hipotálamo anterior.
Em casos de desidratação ou quando a POsm está aumentado, nosso corpo começa a liberação de ADH, aumentando a reabsorção de água e desencadeando a sede. Quando a situação é inversa e a POsm cai para valores abaixo de 280 mOsm/Kg, o organismo diminui a secreção de ADH, isso aumentará a excreção de água renal. A Figura 1 (ANEXO) mostra de forma de esquema esse mecanismo.
A partir deste entendimento de uma doença onde pacientes apresentavam um desequilíbrio hídrico, a diabetes insipidus teve sua definição concluída, que segundo Jakoby (2003) e Figueiredo & Rabelo (2009) apud Krauser (2012) foi caracterizado pela emissão de grandes volumes de urina (poliúria) hipotônica devido a abundante ingestão de líquidos que é decorrente da sede constante (polidipsia) e insaciável. Causa sintomas como nictúria (aumento de excreção urinária à noite), ou enurese (excreção involuntária de urina durante sono). A micção se vê incrementada devido à urina não se encontrar em sua concentração normal. Consequentemente, em vez de apresentar coloração amarela, esta se apresenta de cor pálida, incolor e de aparência aquosa, e sua concentração de sódio é baixa (hiponatriurese). Dessa maneira, torna-se nítido que sua disfunção é inteiramente hídrica, e assim como a mellitus, a DI também possui alguns mecanismos de enfermidade, um desencadeado por um distúrbio no eixo hipotálamo/hipófise e outro por uma falha renal frente ao hormônio, que respectivamente são conhecidos como Diabetes insipidus central ou neurogênico e Diabetes insipidus nefrogênico.
DIABETES INSIPIDUS CENTRAL (DIC)
Essa forma da DI está ligada a base produtora do hormônio, desencadeando uma deficiência na produção e secreção do hormônio. Segundo Neto (2014) a doença é causada pela síntese ou secreção inadequada do ADH, que se manifesta quando cerca de 80 a 90% dos neurônios magnocelulares dos núcleos supra-ópticos e paraventriculares são destruídos. O idiopático é bastante frequente (30%) e as causas restantes dividem-se entre tumores da região hipotálmo-hipofisária, traumatismos cranioencefálicos, complicações cirúrgicas das regiões selar e supra-selar, doenças infiltrativas como histiocitose ou processos infecciosos, além da forma hereditária. De acordo com Neves et al., (2003) apud Amaral & Bandeira (2009), “nessa condição, ocorre a destruição de pelo menos 80% dos neurônios, tendo a prevalência sobre 1:25 mil habitantes com distribuição igual entre os sexos”. Quando sua fonte de origem encontra-se deficiente, todo o restante do funcionamento entrará em deficiência também. Nos casos onde a DI central é decorrente de uma lesão no eixo hipotálamo/hipófise, traumatismo craniano ou sequelas de processo cirúrgico da região, o diagnostico avaliado logo no início dos sintomas, evita que a doença progrida de forma severa.
De acordo com Edwards & Clark (1986) apud Oliveira et al, (1993) em seu relato de caso clinico, ele alega que o reconhecimento dessas fraturas é importante porque estão associadas com alta mortalidade e complicações significativas, entre elas injúria vascular, anormalidades endócrinas precoces (DI) e tardias (hipopituitarismo; 3 meses a 22 anos), paralisia de nervos cranianos e danos ao quiasma óptico. Quando relacionada a fatores hereditários, a herança autossômica dominante costuma ser rara e manifesta-se após o primeiro ano de vida e a herança autossômica recessiva é considerada incomum e manifesta-se logo após o nascimento.
DIABETES INSIPIDUS NEFROGÊNICA (DIN)
Esta forma da doença encontra-se relacionada não à produção do hormônio ADH, mas sim em uma resistência renal e/ou defeito nos túbulos renais que impedem a ligação do hormônio aos receptores específicos. Foi descrita por Rocha, et al (2000) como uma rara doença renal, caracterizada pela impossibilidade de concentrar a urina, apesar da concentração sanguínea normal ou aumentada de ADH. Em geral, a doença tem início na infância, história familiar positiva, sede persistente, poliúria e hipostenúria resistente à administração de vasopressina. A DIN pode apresentar dois mecanismos que desencadeiam a doença, um ligado a causas genéticas e outra a fatores adquiridos.
Quando falamos em causas genéticas, falamos em uma herança que foi herdada dos pais, tendo maior prevalência sobre o sexo masculino e causa mutação em um dos receptores: AVPR2 ou AQP2. Krauser (2012) explica que:
As mutações do gene AVPR2 são classificadas como distúrbios recessivos ligados ao cromossomo X e como os homens possuem apenas um cromossomo X, se este vier com a mutação, terão a doença. Como as mulheres tem dois cromossomos X, é preciso que ambos tenham a mutação genética para que tenham a doença.
O mesmo autor ainda argumenta sobre a autossômia de genes recessivos quando as alterações encontram-se nos receptores de aquaporinas, alegando que:
Uma porcentagem menor do DIN genético é causada por mutação do gene da AQP2, que é basicamente, um gene autossômico recessivo. Isto significa que a pessoa precisa receber uma cópia do gene anormal do pai e da mãe para ter a DIN. Em casos muito raros, o gene da AQP2 é autossômico dominante, significando que a pessoa recebe apenas uma cópia do gene mutante.
A DIN também pode manifestar-se por fatores adquiridos, sendo estes ocasionados por drogas, distúrbios metabólicos, insuficiência renal, nefropatias crônicas, uropatias obstrutivas e uso crônico de alguns medicamentos (KRAUSER, 2012).
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA E LABORATORIAL
É importante estar atento aos sintomas que pacientes com suspeita de DI apresentam, pois estes são de suma importância para direcionar o exame laboratorial correto. Dentre os sintomas podemos citar a poliúria e polidipsia, com preferência por líquidos gelados, de início habitualmente abrupto na DI central (ROBERTSON 2001 apud NAVES et al., 2003). Já a nictúria está quase sempre presente nos pacientes com DI central e nefrogênica (ROBERTSON 2001 apud NAVES et al. 2003). Dentre os exames realizados para o diagnóstico, o teste de restrição hídrica, o teste de infusão salina hipertônica e exame de ressonância magnética são os mais utilizados.
TESTE DE RESTRIÇÃO HÍDRICA
De acordo com Naves et al., (2003) apud Amaral & Bandeira (2009), o teste se objetiva a verificar a concentração urinária em resposta ao aumento da osmolaridade plasmática, secundaria a restrição hídrica, ou seja, o paciente será submetido a uma restrição hídrica com o intuito de causar um aumento da POsm, de forma que seja estimulado a liberação do hormônio antidiurético fazendo
com que o corpo diminua a excreção de liquido (uma vez que este já se encontra em pouca quantidade devido à restrição) e aumente a capacidade de reabsorção, intuindo diluir a concentração plasmática e aumentar a concentração urinaria. Sendo assim, o teste se divide em duas partes (MAGHINE et al, 2000 apud NASCIMENTO 2006):
1° - Coletar sangue e urina
Controle do peso: Iniciar restrição hídrica Após 1 hora: Coletar todo o volume da diurese Controle do peso
Após 1 hora: Coletar todo volume da diurese. Controle do peso
Continuar o mesmo procedimento a cada hora até perda de 3% a 5% do peso corporal (ou intervalo de oito horas)
Fim da 1ª parte
2° - (DI central X nefrogênico)
DDAVP (acetato de desmopressina) intra-nasal Liberar ingestão hídrica
Após 1 hora: Coletar sangue e urina Fim da prova
Após a realização desta técnica laboratorial, pode-se avaliar os níveis de concentração urinaria em resposta a concentração plasmática no início da restrição, durante o decorrer do exame e em sua finalização. As análises desses dados darão direcionamento para qual tipo de DI o paciente se encontra como mostra a Figura 2 (ANEXO).
TESTE DA INFUSÃO SALINA HIPERTÔNICA.
Esta técnica também utilizada para identificação de DI, tem a vantagem de ser mais rápida, e sua realização mais simples, porém, está mais voltada para casos de DIC. Seu procedimento se baseia em (NEVES et al, 2003 apud AMARAL & BANDEIRA 2009):
Infusão IV de NaCl 5% 0,06 ml/kg/min em 120 min; Dosa ADH e POsm antes e no final do teste;
Normal é a elevação da POsm e incremento do ADH plasmático quando a POsm estiver em torno de 285 mOsm/Kg;
DIC: aumenta POsm com ADH baixo ou indetectável;
Como podemos perceber, sua especificidade é maior em casos de DIC pois ele avalia a liberação de ADH frente ao aumento da concentração plasmática, ou seja, quando a POsm encontrar-se aumentada acima do valor padrão, o organismo tende a liberar hormônio pra equilibrar a concentração circulante. Assim, se a patologia encontra-se na base produtora, o resultado do exame é um aumento da POsm e níveis de ADH baixo ou indetectável, conforme visto acima, sendo possível a conclusão de DIC. No entanto, a DIN está voltada a uma resistência renal frente ao hormônio e não a sua produção/liberação, de forma que a técnica de infusão salina hipertônica se torna pouco precisa para essa forma da doença.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
A ressonância é um exame complementar, bastante útil em casos de tumoração, traumatismos e degeneração do eixo hipotalâmico. A neurohipófise tem como função armazenar e secretar os hormônios que foram produzidos no hipotálamo, como por exemplo o ADH, tais hormônios são transportados do hipotálamo para a neurohipófise através da haste hipofisária. Quando ocorre uma obstrução, compressão ou destruição dessa haste não é realizada passagem hormonal de um eixo para outro. Amaral & Bandeira (2009) alega que o desaparecimento do ponto brilhante (hipersinal) da hipófise posterior, normalmente visualizado à RM em T1 sugere DI.
O hipersinal citado pelo autor, é o acumulo de hormônio ali armazenado que apresenta-se na RM como um ponto brilhante, portanto a alteração na haste hipofisária não deapresenta-sencadeia o hipersinal, de forma que é possível o entendimento que o eixo responsável pela secreção do hormônio, encontra-se deficiente, tal entendimento associado a clínica médica, resulta no diagnóstico de DI. A Figura 3 (ANEXO) nos mostra essa estrutura citada acima.
CONCLUSÃO
Podemos avaliar que a diabetes insipidus tem passado despercebido, tendo seus sintomas avaliados de forma imprecisa, uma vez que o tema encontra-se pouco difundido. Por ser uma doença rara, tem sido dada pouca atenção, de forma que profissionais atuantes tanto na análise clinica como radiológica estejam não munidos de informações necessárias para a identificação e/ou auxílio médico da doença.
Dessa forma, o presente estudo conclui seu objetivo, levantando informações que possam estar munindo os profissionais do ramo das Análises Clínicas Laboratoriais e da Imagenologia para o correto e rápido diagnóstico diferencial, uma vez que a doença é comumente
confundida com a diabetes melitus e a polidipsia primária, decorrente de estas apresentarem sintomas iniciais parecidos (poliúria e polidipsia), e também as informações cabíveis para o entendimento da variabilidade clínica em que ela se manifesta.
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ANEXOS
Figura 1: Esquema exemplificando a secreção e ação local do Hormônio Antidiurético.
Figura 2: Esquema exemplificando a interpretação de resultados do teste de restrição hídrica.
Fonte: (AMARAL & BANDEIRA 2009).
Figura 3: exame de ressonância magnética, hipófise em tempo 1 revelando ponto brilhante na porção posterior. 1-Corpo caloso – joelho; 2-Corpo caloso – esplênio; 3-Neurohipófise; 4-Adenohipófise.