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ERROS NO PROCESSO DE MEDICAÇÃO: PROPOSTA DE UMA ESTRATÉGIA
EDUCATIVA BASEADA NOS ERROS NOTIFICADOS
ERRORS IN THE MEDICATION PROCESS: PROPOSAL OF AN EDUCATIONAL STRATEGY BASED
ON NOTIFIED ERRORS
ERRORES EN EL PROCESO DE MEDICACIÓN: PROPUESTA DE UNA ESTRATEGIA EDUCATIVA BASADA EN LOSERRORES NOTIFICADOS
Mayra Gonçalves Menegueti1, Livia Maria Garbin2, Marília Pilotto de Oliveira3, Camila Megumi Naka Shimura4,
Caroline Guilherme5, Rosalina Aparecida Partezani Rodrigues6
RESUMO
Objetivos: caracterizar os erros no processo de medicação notificados por meio do sistema eletrônico de um
hospital geral de grande porte e propor uma estratégia educativa e problematizadora com o intuito de minimizar a ocorrência deste tipo de evento adverso. Método: estudo descritivo, de abordagem quantitativa. Os dados foram coletados a partir das fichas de notificação de erros no processo de medicação. Resultados: a amostra foi composta por 214 notificações. Os eventos adversos foram, em sua maioria, erros (n = 204, 95,3%), ocorreram no plantão da manhã (n = 106, 49,4%) e foram classificados como erros de prescrição (n = 164, 76,6%). Conclusão: este estudo encontrou, como principais erros, os relacionados à prescrição de medicamentos que, muitas vezes, foram identificados precocemente e, em poucos casos, causaram dano ao paciente. Descritores: Erros de Medicação; Sistemas de Medicação; Qualidade da Assistência à Saúde; Segurança do Paciente.
ABSTRACT
Objectives: to characterize errors in the medication process reported through the electronic system of a
large general hospital and propose an educational and problematizing strategy in order to minimize the occurrence of this type of adverse event. Method: a descriptive, quantitative approach. The data was collected from the error notification sheets in the medication process. Results: the sample consisted of 214 notifications. Adverse events were, mostly, errors (n = 204, 95.3%), occurred at the morning shift (n = 106, 49.4%) and were classified as prescription errors (n = 164, 76.6%). Conclusion: this study found, as main errors, those related to prescription of drugs, which, was often identified early and, in few cases, caused harm to the patient. Descriptors: Medication Errors; Medication System; Quality of Health Care; Patient Safety.
RESUMEN
Objetivos: caracterizar los errores en el proceso de medicación notificados a través del sistema electrónico
de un gran hospital general y proponer una estrategia educativa y problematizada con el fin de minimizar la ocurrencia de este tipo de evento adverso. Método: estudio descriptivo de un enfoque cuantitativo. Los datos fueron obtenidos de la notificación de errores en el proceso de medicación. Resultados: la muestra estaba compuesta por 214 notificaciones. Los eventos adversos fueron, en sus mayoría, errores (n = 204, 95,3%) estaban de turno en la mañana (n = 106, 49,4%) y fueron clasificados como errores de prescripción (n = 164, 76.6%). Conclusión: este estudio encontró, los principales errores, relacionados con los medicamentos de prescripción, que, a menudo fueron identificados temprano no generando daños al paciente. Descriptores: Errorers de Medicación; Sistemas de Medicación; Calidad de la Atención de Salud; Seguridade del Paciente.
1Enfermeira, Doutoranda em Enfermagem, Enfermeira da Comissão de Controle e Infecção Hospitalar do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto (SP), Brasil. E-mail: mayramenegueti@usp.com.br; 2Enfermeira, Doutora em Enfermagem, Enfermeira da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo EERP/USP. Ribeirão Preto (SP), Brasil. E-mail: liviagarbin@usp.br; 3,4,5Enfermeira, Doutora em Enfermagem. Ribeirão Preto (SP), Brasil. E-mail: mariliapilotto@gmail.com; camilamegumi@usp.br; carolgufrj@gmail.com;6Enfermeira, Doutora em Enfermagem, Livre docente, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo/EERP/USP. Ribeirão Preto (SP), Brasil. E-mail: rosalina@eerp.usp.br
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Com a crescente preocupação com a melhoria dos cuidados à saúde, a segurança do paciente no decorrer da hospitalização vem
alcançando destaque.1-2
As instituições de saúde têm que fornecer atendimento aos pacientes com os menores riscos possíveis. No entanto, algumas situações predispõem a ocorrência de eventos adversos, como: avanço tecnológico, com déficit no aperfeiçoamento da equipe profissional, desmotivação, sobrecarga de trabalho, delegação dos cuidados aos
pacientes sem supervisão adequada,
inexperiência, falha na comunicação, precária infraestrutura, fatores culturais e ausência ou limitação da documentação do cuidado
prestado.2-3
Um evento adverso se refere a qualquer ocorrência não desejável, que pode estar
relacionada ao uso de um produto
farmacêutico, mas que não necessariamente possui uma relação causal com o tratamento, devendo estar obrigatoriamente registrada no prontuário do paciente e, opcionalmente, em
livro específico.4
Dentre os eventos adversos estão os erros relacionados ao processo de medicação. Um erro de medicação é caracterizado por qualquer evento evitável que pode prejudicar ou induzir a utilização inadequada de um medicamento ou prejudicar o paciente, enquanto a medicação está sob o controle de um profissional de saúde, paciente ou
consumidor.5
Também é necessário considerar que o sistema de administração de medicamentos constitui um processo multidisciplinar. Esses eventos podem estar relacionados com a prática profissional, produtos, procedimentos e sistemas de atendimento à saúde, englobando prescrição, comunicação, rótulos, embalagem e nomenclatura do produto, assim como composição, preparo, distribuição, administração, educação, monitorização e
utilização do mesmo5, e podem ocorrer em
qualquer uma das etapas e envolver diversos profissionais.
A ocorrência de erros, em qualquer etapa do processo, não só é indesejável, mas prejudicial para o paciente, bem como para a
equipe e instituição.1 As repercussões para os
pacientes são as mais preocupantes, uma vez que estes podem ter suas condições clínicas
agravadas, bem como sofrer injúrias
temporárias, permanentes e até a morte6,
sendo relatados, na literatura, que erros de
medicação são responsáveis por sete mil
mortes, anualmente, nos Estados Unidos.7
Os erros também trazem repercussões para o profissional envolvido por meio de penalidades legais. Estas podem variar conforme a gravidade das lesões corporais causadas ao paciente e o tipo de consequência. Os profissionais podem sofrer
processos judiciais por negligência,
imprudência, má prática e ficar sob
julgamento da legislação civil, penal e ética8).
A Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre o exercício da Enfermagem, traz como atribuições do auxiliar de Enfermagem a administração de medicamentos por via oral e parenteral e como atividade do enfermeiro a
supervisão destas ações.9
A equipe de Enfermagem deve colaborar com a segurança do sistema de medicação, buscando soluções para os problemas existentes, além de desenvolver pesquisas
sobre esta temática.10
A Organização Mundial da Saúde destaca esta temática por meio da Campanha “Patient Safety: A World Alliance for Safe Health Care”, na qual os eventos adversos e erros de medicamentos encontram-se como a sexta prioridade de pesquisas em países com transição da economia, bem como em países desenvolvidos, sendo que estas têm como objetivo contribuir para a promoção de uma
assistência segura ao paciente.11
Dessa forma, a implementação de estratégias, a fim de minimizar a ocorrência de erros em cada uma das fases do processo, é a proposta deste estudo, que teve como objetivo caracterizar os erros no processo de medicação notificados por meio do sistema eletrônico de um hospital geral de grande porte e propor uma estratégia educativa e problematizadora com o intuito de minimizar a ocorrência deste tipo de evento adverso.
Estudo descritivo, de abordagem
quantitativa, realizado em um hospital geral universitário de grande porte, integrado ao Sistema Único de Saúde, que desenvolve atividades voltadas ao ensino, assistência e pesquisa. O hospital é composto por dois prédios distintos: um situado no Campus Universitário e outro na região central da cidade, destinado a atendimento de urgência
e emergência. Estes prédios contam
atualmente com 700 e 200 leitos,
respectivamente.
Para o desenvolvimento do estudo, adotou-se a metodologia da problematização, que tem origem nos estudos de Paulo Freire e
INTRODUÇÃO
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consiste em um método de ensino baseado na solução de problemas detectados na realidade em que o indivíduo se insere e ao exercício da cadeia dialética de ação-reflexão-ação. Sua utilização tem início a partir da realidade vivida, onde o “problema” está inserido, fazendo com que o aprendizado se constitua com a observação atenta, sistematizada e crítica da realidade para a identificação dos elementos problematizadores e, por meio da pesquisa ativa, com o objetivo de aprofundar o conhecimento e promover a reflexão, são identificados quais aspectos devem ser trabalhados e onde há possibilidade de
intervenção.12
Assim, a metodologia da problematização nos fornece recursos para que ações educativas sejam construídas e embasadas nos problemas vividos durante o processo de administração de medicamentos por parte da equipe de Enfermagem, permitindo a implementação de estratégias para minimizá-los.
A cadeia dialética empregada na
metodologia da problematização é composta por cinco etapas, que se constituem no
“método do arco” ou “esquema do arco”.12
Para o alcance dos objetivos deste estudo, foram percorridas quatro etapas propostas, sendo elas: a observação da realidade, identificação dos pontos-chaves, teorização e hipótese de solução. A quinta etapa, que corresponde à aplicação da hipótese de solução à realidade, está sendo desenvolvida junto ao Subcomitê de Erros de Medicação, em parceria com o Comitê de Segurança do Paciente do hospital onde o estudo foi desenvolvido, pois é um processo gradativo e necessita de parcerias junto à instituição.
Os dados foram coletados a partir das fichas de notificação de eventos adversos, especificamente as relacionadas aos erros no processo de medicação, preenchidas e encaminhadas ao Subcomitê de Erros de Medicação no período de primeiro de janeiro a 30 de junho de 2011.
Foi utilizado um instrumento de
caracterização de erros no processo de medicação contendo itens referentes às informações disponíveis nas próprias fichas de notificação, sendo eles: data e horário da notificação, data e horário do evento, tipo de evento, categoria profissional do notificador, dados de caracterização do paciente (sexo, idade, ocorrência de danos ao mesmo), local de ocorrência do erro, produto envolvido no evento, possíveis causas de ocorrência do evento e ação imediata do profissional que identificou o evento.
Esta etapa correspondeu à fase de observação da realidade, sendo revelados
pontos importantes da realidade dos
profissionais quanto aos aspectos relacionados
ao processo de administração de
medicamentos, bem como os elementos que cercam o cenário dessa situação.
Uma vez coletados os dados, os mesmos foram armazenados em banco de dados construído no Programa Microsoft Excel®. Foi realizada dupla digitação e, após validação, os
mesmos foram analisados utilizando-se
estatística descritiva.
A partir dos dados, foi traçado um panorama em relação a este tema e identificados os pontos-chaves relacionados à ocorrência dos erros no processo de medicação na instituição. Na sequência, foi realizada a discussão teórica do assunto e dos dados, tendo como referência trabalhos já desenvolvidos e publicados em relação aos tópicos abordados, além da experiência dos pesquisadores.
Após a teorização, foi desenvolvida
estratégia educativa institucional, que
engloba todos os profissionais envolvidos no processo de medicação, como profissionais da Enfermagem, médicos, farmacêuticos e
pessoal administrativo relacionado à
requisição, dispensação e conferência dos medicamentos. Depois de proposta a estratégia, a mesma será discutida com a Comissão de Educação Continuada da Instituição, dando continuidade a esta investigação.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição de origem dos pesquisadores, de acordo com o protocolo n. 1335\2011, e posteriormente apreciado pela Superintendência do Hospital onde o estudo foi desenvolvido.
No período de primeiro de janeiro a 30 de junho de 2011, foram encaminhadas, ao Comitê de Segurança do Paciente da instituição sede do estudo, 218 notificações de eventos adversos caracterizados como erros ou quase erros no processo de medicação. No entanto, quatro se referiam a erros na prescrição para a realização de glicemia capilar, sendo excluídos.
Assim, a amostra deste estudo foi composta por 214 notificações. A análise destas fichas compôs a fase de observação da realidade.
Das notificações avaliadas, 204 (95,3%) foram caracterizadas como erros e dez (4,7%) como quase erros no processo de medicação, sendo que as mesmas foram preenchidas
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predominantemente no plantão da manhã (50,5%) e por enfermeiros (47,2%) (Tabela 1).
Tabela 1. Distribuição das notificações de acordo com o plantão e profissional que fez a notificação. Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil, 2011. Variáveis n % Horário da notificação Plantão da manhã (07h01 às 13h) Plantão da tarde (13h01 às 19h) Plantão da noite (19h01 às 07h) 108 74 32 50,5 34,6 14,9 Profissional que fez a
notificação Enfermeiro Farmacêutico Oficial administrativo Auxiliar de Enfermagem Médico
Informação não disponível
101 77 32 1 1 2 47,2 36,0 15,0 0,5 0,5 0,9
Quanto ao local onde o evento ocorreu, 96 (44,9%) foram na Unidade I e 118 (55,1%) na Unidade II. Do total de eventos, 34,6% ocorreram na Unidade I, porém, sem especificação da clínica. Na sequência, a Unidade de Psiquiatria (n = 32, 15%), seguida da unidade especializada no tratamento de doenças infecciosas (n = 14, 6,5%), unidade de internação da clínica cirúrgica (n = 13, 6,1%) e unidade de internação da pediatria (n = 10, 4,7%), todas pertencentes à Unidade II.
Outras clínicas da Unidade II que foram notificadas: bloco cirúrgico, central de quimioterapia, centro de cirurgia de epilepsia, centros de terapia intensiva adulto e pediátrico, clínica privada, clínica médica, dermatologia, farmácia, neurologia, sala de
recuperação pós-anestésica de cirurgia
torácica, unidade de imunointervenção e unidade de transplante renal. As outras clínicas notificadoras da Unidade II foram: centro de terapia intensiva adulto, clínica
médica, farmácia, pediatria, sala de
estabilização clínica, sala de urgência e unidade de moléstias infecciosas infantil.
Em relação aos pacientes envolvidos nas notificações de erros e quase erros no processo de medicação, 112 (52,3%) eram do sexo masculino. A idade média foi de 42,8 e a mediana de 47 anos (mínimo de sete dias de vida e máximo de 88 anos). Chama a atenção o fato de que 14 sujeitos (6,5%) eram crianças com menos de um ano de idade, porém, a maior concentração de pacientes ocorreu na faixa etária de 50 a 59 anos (n = 40, 18,7%).
Um dos itens obrigatórios no
preenchimento da notificação refere-se à ocorrência de danos ao paciente em decorrência de eventos adversos. Em 186 notificações (86,9%), foi relatado que não ocorreram danos; em 21 situações (9,8%), o paciente foi mantido sob observação, e em sete casos (3,3%), foi relatada a ocorrência de danos ao paciente. Embora no sistema informatizado não exista atualmente um item destinado à especificação do tipo de dano que o paciente sofreu, foi possível identificar, pelas informações disponíveis, que em nenhum destes casos o dano foi grave, não resultando em sequelas ou prolongamento da hospitalização.
Em 47,7% dos casos, as notificações foram feitas no sistema eletrônico no mesmo dia da ocorrência do evento. A mediana situou-se entre um a dois dias. Em apenas um caso, o notificador demorou 62 dias para fazer a
notificação, porém, não foi possível
identificar o motivo.
Os eventos adversos foram, em sua maioria, erros (n = 204, 95,3%), ocorreram no plantão da manhã (n = 106, 49,4%) e foram classificados como erros de prescrição (n = 164, 76,6%) (tabela 2).
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Tabela 2. Distribuição dos eventos adversos de acordo com o tipo, classificação, plantão e profissional envolvido. Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil, 2011.
Variáveis n %
Tipo de evento adverso Erro Quase erro 204 10 95,3 4,7 Classificação do evento Prescrição Administração Cadastro Dispensação Preparo Requisição 164 37 06 05 01 01 76,6 17,3 2,8 2,3 0,5 0,5 Horário do evento Plantão da manhã (07h01 às 13h) Plantão da tarde (13h01 às 19h) Plantão da noite (19h01 às 07h) 106 57 51 49,4 26,7 23,9 Profissional envolvido Médico Auxiliar ou técnico de Enfermagem Funcionário da DAF* Enfermeiro Não relatado 164 29 13 01 07 76,6 13,5 6,1 0,5 3,3
*DAF – divisão de assistência farmacêutica, porém, não foi possível identificar a categoria profissional.
Além dos 37 eventos adversos classificados como erros de administração, outros oito erros identificados na prescrição (3,75%) resultaram em erros de administração. Em 12 das 164 notificações de erros na prescrição, não foi possível identificar esta informação.
Dentre os eventos adversos ocorridos, foram identificadas 26 diferentes situações, sendo 105 (49,1%) foram relacionados a erros na dosagem prescrita do medicamento; em 23 (10,7%), o produto/medicamento estava errado; em 15 situações (7%), o medicamento foi prescrito sem indicação e em 12 notificações (5,6%), o erro estava relacionado à via de administração do medicamento. Outros exemplos de situações identificadas foram: paciente errado, horário errado, medicamento não administrado, apresentação do medicamento prescrita ou cadastrada incorretamente, atraso na dispensação, medicamento prescrito em duplicidade, dentre outras.
Dentre os 164 eventos adversos
relacionados à prescrição, em 95 foram identificados problemas na dosagem dos medicamentos prescritos. Quanto aos 37 erros ocorridos no momento da administração dos medicamentos, em nove situações foi administrado o medicamento errado e em seis situações, o medicamento correto, porém, em dosagem errada. A análise da classificação do evento permitiu a identificação dos pontos-chaves: Prescrição Médica e Administração dos medicamentos.
No momento da realização da notificação, o notificador deve também atribuir o que ele julga ser a causa da ocorrência do evento
adverso, sendo relatado um total de 26 diferentes causas. Em 58 notificações (27,1%), a causa não foi relatada; em 60 casos (28%), o notificador atribuiu a ocorrência do erro à desatenção; 41 (19,2%), ao desconhecimento sobre o medicamento; em 12 (5,6%) situações, os eventos ocorreram porque a prescrição foi repetida sem análise da real necessidade de manutenção dos itens prescritos. Outras causas atribuídas aos erros foram o fato de o cadastro do medicamento no sistema estar errado (2,8%); o médico não conhecer o sistema informatizado (2,3%); os profissionais estarem com sobrecarga de trabalho (1,9%), dentre outras.
A principal causa relacionada, pelos notificadores, aos erros identificados nas prescrições foi a desatenção (41 casos),
seguida do desconhecimento sobre o
medicamento (38 casos). A desatenção também foi considerada como a principal causa dos erros no momento da administração dos medicamentos (19 casos).
Tendo em vista a gravidade relacionada à ocorrência de erros no processo de medicação, é esperado que o profissional tome algum tipo de providência frente à identificação do mesmo. Dentre as ações imediatas relatadas pelos notificadores, em 66 situações (30,8%) foi feita a comunicação ao médico; em 50 casos (23,4%), o médico foi comunicado e a prescrição foi revista. Por 32 vezes (15%), o erro foi identificado na farmácia e, por isso, o medicamento não foi dispensado. A orientação da equipe de Enfermagem foi feita em apenas 11 casos (5,1%). Outras atitudes tomadas foram a
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comunicação ao enfermeiro responsável pelo plantão, a correção do cadastro do medicamento pela divisão de assistência farmacêutica, a monitorização do paciente, dentre outras menos frequentes.
Quando observado o tipo de produto envolvido no evento, em 37 notificações
(17,3%), esta informação não estava
registrada. Dentre as disponíveis, foram identificados 101 diferentes tipos de soros ou
medicamentos pertencentes a diversas
classes, como aminas vasoativas, analgésicos, antieméticos, anticoagulantes, ansiolíticos,
antimicrobianos, antipsicóticos,
broncodilatadores, corticosteroides,
diuréticos, hipoglicemiantes, quimioterápicos, sedativos, dentre outros. Os medicamentos relatados com maior frequência foram cloridrato de vancomicina (2,8%), cloreto de potássio 19,1% (2,8%), quetiapina (2,8%), fentanila (1,9%) e adesivo de nicotina (1,9%).
De acordo com os dados apresentados, pode-se realizar a fase de teorização que é descrita a seguir. Observa-se que os erros de medicação podem ocorrer nas mais diversas unidades hospitalares e atingir pacientes em todas as faixas etárias. Apesar de a Unidade I
possuir menor número de leitos,
proporcionalmente apresentou maior
incidência de erros no processo de medicação, o que pode estar relacionado à gravidade dos pacientes atendidos neste local. Nesse contexto, é necessário considerar que a ocorrência de erros de medicação varia de acordo com o setor hospitalar, sendo que áreas com grande demanda de pacientes com maior gravidade e complexidade clínica, como as unidades de emergência e de cuidados intensivos, estão mais sujeitas às ocorrências
desses eventos.13
Quanto ao fato de a maioria das notificações ter sido realizada no período da manhã, isto provavelmente se deve à rotina da instituição, uma vez que as prescrições de pacientes já internados são feitas neste período, momento em que profissionais executam atividades como a requisição e dispensação dos medicamentos prescritos e acabam identificando os erros. Ainda, o enfermeiro, embora possa não ser o profissional que identificou o erro, por ter o papel de supervisor na equipe, acaba sendo comunicado pelos outros membros e faz a notificação.
Neste estudo, os erros de prescrição foram os responsáveis pelo maior número de notificações (76,6%), seguidos dos erros de
administração (17,3%), situação encontrada em estudo recente realizado em unidade de
terapia intensiva14 e também em estudo
realizado em meados da década da 1990(15),
evidenciando que este problema vem persistindo ao longo dos anos. Estes achados corroboram com dados encontrados na
literatura, onde se observa que quase metade
dos erros de medicação ocorridos no Japão (66%) e nos EUA (49%) aconteceu na fase de
prescrição, seguidos pela fase de
administração de medicamentos.14
Sabe-se que a prescrição médica consiste na primeira etapa do ciclo de utilização do medicamento e tem importante papel não apenas na prevenção, mas também na ocorrência de erros, visto que este é o documento de referência que norteia e influencia as outras etapas do processo de
administração de medicamentos.16-7
Uma das medidas propostas na literatura como uma forma de sanar este problema seria
a implementação da prescrição
informatizada.16 Neste sentido, muitos
avanços na área tecnológica vêm ocorrendo nas últimas décadas, com o intuito de aprimorar cada vez mais essa prática, oferecendo maior facilidade e segurança para
os profissionais e, especialmente,
proporcionando o mínimo de injúrias aos pacientes.
No serviço estudado, as prescrições são eletrônicas e, assim mesmo, há erros de medicação, situação que reforça que o fato da prescrição ser eletrônica não revoga a possibilidade de erros de medicação, já que ainda, neste formato, ocorre o uso de siglas, de abreviaturas e de rasuras, facilitando a confusão na leitura das informações pela
equipe de saúde.17 Portanto, é necessária,
além da prescrição eletrônica, a instituição de medidas de sensibilização dos prescritores sobre a importância de uma prescrição clara, completa e precisa para que se possa imprimir segurança no ciclo do uso do medicamento no
meio hospitalar.16
As etapas finais do processo de medicação são atribuições da equipe de Enfermagem. Estes profissionais acabam sendo os últimos a ter a oportunidade de evitar o erro de
medicação.18 Segundo a Organização Mundial
de Saúde, 85% dos erros de prescrição são
reconhecidos pelo profissional, evitando,
assim, a ocorrência de eventos adversos. Estas
afirmações corroboram com os achados deste estudo, no qual o enfermeiro foi o profissional
que mais notificou a ocorrência de erros.2
A maioria dos erros foi identificada e estes
não causaram danos aos pacientes,
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entretanto, estes possíveis erros colocam em risco a segurança dos pacientes. Assim, nesta fase de teorização, foi possível identificar na literatura estratégias que visam a diminuir a ocorrência de erros nas fases de preparo e administração dos medicamentos. Uma delas se refere à observação e utilização dos oito certos, sendo eles: medicamento, paciente, dose, via de administração, horário, tempo de
infusão, validade do medicamento e
abordagem certos. No sentido de otimizar esta estratégia, algumas medidas devem ser tomadas, sendo que englobam também fases anteriores do processo de medicação. Destacam-se: a identificação dos pacientes por pulseiras contendo os nomes destes em letras legíveis; o questionamento do paciente com seu nome completo e verificação da identificação do leito; evitar que pacientes com nomes semelhantes ocupem a mesma enfermaria; implementação de prescrições informatizadas; dispensação de dose unitária; uso de códigos de barras; prescrição médica com aprazamento, contendo horário, via, dose escrita de forma clara e tempo de infusão; estar com a prescrição médica no ato da preparação e realizar a dupla checagem durante o manuseio e administração do
medicamento.19
Cabe à Enfermagem uma grande
responsabilidade na administração de
medicamentos, porém, estudo que avaliou o
conhecimento de enfermeiros assistenciais sobre medicação o considerou insatisfatório, resultado que constitui um risco significativo para erros de medicação. Foi ressaltada a importância do papel do enfermeiro no processo de medicação para um tratamento
seguro, sendo necessário que estes
profissionais tenham conhecimento adequado e habilidade durante a dispensação e
administração de medicações.20
Assim, outra estratégia para lidar com ocorrência dos erros e sua prevenção seria a orientação e educação do profissional. No entanto, em menos da metade dos 38 erros que envolveram profissionais da Enfermagem esta abordagem foi utilizada. Na maioria dos casos, a primeira iniciativa foi apenas a comunicação ao médico de plantão.
Embora o erro seja de responsabilidade do
profissional, um sistema bem estruturado
pode levar a minimizar estes erros, bem como
preveni-los.21
A instituição onde o estudo foi
desenvolvido já tem desenvolvido algumas propostas de avanço nesse processo, como o sistema de prescrição eletrônica e o projeto beira de leito (utilização de identificação por
código de barras) que vem sendo planejado. Também foi proposta a elaboração de um manual de padronização de dose máxima, dose mínima e diluição de medicamentos que deve ser incluído no software da prescrição
eletrônica, evitando, assim, os erros
frequentes nas doses dos medicamentos prescritos, conforme observado nos dados apresentados.
O uso da tecnologia vem sendo apresentado como uma forma de aumentar a segurança no momento da administração de medicamentos. Estudo recente realizado na Inglaterra evidenciou que o emprego de um leitor de código de barras para fazer a identificação tanto do paciente, quanto do medicamento levou a uma redução de 2,89 para 1,48 erros
por dez mil doses administradas.22
Outra medida que pode ser utilizada na tentativa de diminuir a ocorrência de erros de medicação é o duplo check na fase de administração. No entanto, em revisão
sistemática da literatura, não foram
encontradas evidências suficientes para suportar ou refutar esta prática, embora a
mesma possa trazer benefícios.23
Estudo realizado em unidade de terapia intensiva neonatal do Reino Unido avaliou o efeito de uma intervenção educacional multifacetada tanto na incidência, quanto na importância clínica (severidade) dos erros de medicação. A intervenção foi composta por cinco períodos de atividades teóricas com uma hora de duração cada uma, sendo que foram
abordados cálculo, reconstituição,
compatibilidade, taxa de administração e técnica asséptica no preparo e administração de medicamentos. A intervenção também contou com 30 minutos de atividade prática,
realizada individualmente com cada
enfermeira do setor, além de uma visita ao departamento de farmácia. Do total de observações, a incidência de erros reduziu de 49% para 31%. No entanto, embora tenha ocorrido redução, os índices continuam alarmantes. Assim, os autores consideram que, embora a intervenção tenha reduzido significativamente a ocorrência de erros, outras medidas precisam ser tomadas, a fim de melhorar a segurança relacionada ao uso
de medicamentos.24
Além da necessidade de conhecimento supracitada, outros fatores devem ser considerados quando se trata de prevenção de erros no processo de medicação. Neste estudo, a falta de conhecimento foi atribuída à ocorrência de 19,2% dos eventos adversos, enquanto a desatenção foi referida pelos notificadores como sendo a causa de 28% dos
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erros notificados. Este dado vai ao encontro do apresentado em estudo que relata a desatenção como uma das possíveis causas de
erros(3). Entretanto, é necessário o empenho
da instituição e de seus dirigentes a fim de identificar junto a seus colaboradores que fatores podem estar influenciando nesta falta de atenção. Estes dados serão apresentados à diretoria da instituição visando à realização desta avaliação.
É importante destacar que este estudo foi desenvolvido com base apenas nos eventos notificados, sendo que os números aqui apresentados podem representar apenas uma pequena parcela dos erros que realmente ocorrem. Tal situação talvez seja explicada pela pouca valorização que a equipe de Enfermagem dá a este tipo de evento por acreditar que, na maioria das vezes, não acarreta repercussões mais graves para os
pacientes.1 Além disso, muitas vezes, os
profissionais de saúde relacionam os mesmos com vergonha, medo e punições.
Quando os erros ocorrem, há uma tendência a escondê-los e a subnotificação acaba mascarando os problemas dos sistemas
de medicação.3 Uma das formas de sanar este
entrave seria conscientizar os profissionais de que a notificação dos eventos adversos, sejam eles relacionados ao processo de medicação ou não, não tem o intuito de identificar e/ou punir o profissional envolvido no erro, mas sim identificar os problemas que vêm ocorrendo e, principalmente, as causas relacionadas a estas ocorrências, para que medidas pertinentes possam ser tomadas.
Com o intuito de aumentar o número de notificações, a Agência Nacional de Vigilância
Sanitária disponibilizou um formulário
eletrônico para que os profissionais possam
notificar os erros de medicação
anonimamente.25
Outra estratégia que será sugerida refere-se à manutenção de campanhas que enfoquem a necessidade de os profissionais notificarem os erros no menor tempo possível, para que uma investigação mais aprofundada seja iniciada caso julgue-se necessária. Ressalta-se que um trabalho de divulgação e campanha sobre a importância destas notificações já foi realizado na instituição, mas a manutenção destes se faz necessária.
Chama ainda a atenção o fato de várias unidades não terem realizado a notificação de nenhum erro no processo de medicação, sendo
importante investigar se este processo
realmente está funcionando de maneira efetiva ou se os erros estão sendo subnotificados.
Limitações do Estudo
Cabe destacar que este estudo foi baseado
nas notificações eletrônicas preenchidas pelos servidores da instituição em relação à ocorrência de eventos adversos no processo de medicação, no entanto, alguns eventos ainda podem estar sendo subnotificados.
Outro ponto é que não foi levantado o número de prescrições nem tampouco do número de medicamentos prescritos no período, não sendo possível inferir se o número de notificações realizadas está em consonância com os dados apresentados na literatura.
O processo de administração de
medicamentos é amplo e envolve diversos profissionais. Este estudo encontrou, como principais erros, os relacionados à prescrição de medicamentos que, muitas vezes, foram identificados precocemente e em poucos casos causaram dano ao paciente.
Pode-se verificar também que os erros são comuns a todas as áreas da instituição, necessitando de processo contínuo de treinamento e buscando, dessa forma, a melhoria da qualidade da assistência prestada e a segurança do paciente.
Com base nos dados deste estudo, sugestões encontradas na literatura, realidade do serviço e estratégias que já vêm sendo analisadas, pretende-se lançar propostas de ações educativas, junto ao Comitê de Segurança do Paciente da Instituição, que abranjam toda a equipe multidisciplinar e contribuam para minimizar este problema de importância clínica que está presente nos setores de atendimento à saúde.
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Mayra Gonçalves Menegueti
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo/EERP/USP Av. Bandeirantes, s/n
Bairro Monte Alegre -
