1 Henrique Rogério de Castro Furtado
Avaliação da qualidade dos registros médicos dos prontuários de pacientes com diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 atendidos na Policlínica do município de Palhoça – SC.
Trabalho de Conclusão de Curso julgado adequado como requisito parcial ao grau de médico e aprovado em sua forma final pelo Curso de Medicina, da Universidade do Sul de Santa Catarina.
2 ______________________________________________________________
Prof. e Orientador, Dr. Iberê do Nascimento. Universidade do Sul de Santa Catarina
______________________________________________________________ Prof. Dra. Patrícia Junges Frantz
Membro da Banca Examinadora do TCCM 19/06/2018
______________________________________________________________ Prof. Dr. Rogério Rodrigues Schmidt
Membro da Banca Examinadora do TCCM 19/06/2018
3 Avaliação da qualidade dos registros médicos dos prontuários de pacientes com diagnostico de diabetes mellitus tipo 2 atendidos na Policlínica do município de Palhoça – SC.
Evaluation of the quality of medical records of patients diagnosed with type 2 diabetes mellitus treated at the Polyclinic of the municipality of Palhoça – SC
Evaluación de la calidad de los registros médicos de los prontuarios de pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 atendidos en la Policlínica del municipio de Palhoça - SC.
Henrique Rogério de Castro Furtado Kely Scussel Rômulo C R Pereira Márcia Regina Kretzer, Dra. Ibere do Nascimento, Dr.
4 Avaliação da qualidade dos registros médicos dos prontuários de pacientes com diagnostico de diabetes mellitus tipo 2 atendidos na Policlínica do município de Palhoça – SC.
Evaluation of the quality of medical records of patients diagnosed with type 2 diabetes mellitus treated at the Polyclinic of the municipality of Palhoça - SC.
Evaluación de la calidad de los registros médicos de los prontuarios de pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 atendidos en la Policlínica del municipio de Palhoça - SC.
Auditoria Clínica em prontuários do paciente com Diabetes Melittus tipo 2 na Policlínica do município Palhoça, SC.
Clinical Audit in medical records of the patient with Diabetes Melittus type 2 in the Policlínica do município Palhoça, SC.
Auditoría Clínica en prontuarios del paciente con Diabetes Melittus tipo 2 en la Policlínica do município Palhoça, SC.
Resumo
Objetivo: Avaliar a qualidade dos prontuários e registros médicos de pacientes com diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, atendidos na Policlínica do município de Palhoça SC. Método: Estudo transversal documental realizado na Policlínica do município de Palhoça, SC, serviço de referência de média complexidade para a rede municipal de saúde. Os registros encontrados foram categorizados em adequados quando a presença igual ou superior a 85%, regulares entre 70%-85% e inadequados quando valores inferiores a 70%. Resultados: Analisados 180 prontuários, totalizando 323 consultas entre janeiro de 2014 e dezembro de 2016 a qualidade dos registros médicos foram avaliados segundo parâmetros da sociedade brasileira de diabetes e ministério da saúde. Encontrou-se variações na qualidade dos registros e organização de prontuários entre 78,8% - 97,7%; dados antropométricos: 27,5% - 99%; registros laboratoriais: 88,8% - 96,5%. Encaminhamentos anuais: 28,9% - 50%.
5 Conclusão: Após a realização desse estudo, ficou constatado uma boa qualidade nas informações contidas nos prontuários, demonstrando adequada organização e qualidade dos registros. Seguindo tendências de estudos apresentados, ficou demonstrado uma fragilidade no registro de exames fundamentais no acompanhamento de qualidade de pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2, tais como: exame neurológicos dos pés, avaliação por oftalmologistas e endocrinologistas, bem como eletrocardiograma anual.
Abstract
Objective: To evaluate the quality of medical records diagnosed with type 2 diabetes mellitus, treated at the Policlínica do município Palhoça SC. Method: Cross - sectional documentary study carried out at the Policlínica do município Palhoça, SC, medium complexity reference service for the municipal health network. The records found were categorized into adequate when the presence equal or superior to 85%, regular between 70% -85% and inadequate when values below 70%. Results: Analyzed 180 medical records, totaling 323 consultations between January 2014 and December 2016, the quality of medical records were evaluated according to parameters of the Brazilian society of diabetes and health ministry. There were variations in the quality of records and the organization of medical records between 78.8% and 97.7%; anthropometric data: 27.5% - 99%; Laboratory records: 88.8% - 96.5%. Annual referrals: 28.9% - 50%. Conclusion: After conducting this study, a good quality of information was found in the medical records, demonstrating adequate organization and quality of records. Following the tendencies of the presented studies, a fragility in the registry of fundamental examinations in the quality monitoring of patients with type 2 diabetes mellitus, such as: neurological exam of the feet, evaluation by ophthalmologists and endocrinologists, as well as annual electrocardiogram was demonstrated.
Resumen
Objetivo: Evaluar la calidad de los prontuarios y registros médicos de pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, atendidos en la Policlínica do município Palhoça, SC. Método: Estudio transversal documental realizado en la Policlínica do município Palhoça, SC, servicio de referencia de media complejidad para la red municipal de salud. Los registros encontrados fueron categorizados en adecuados cuando la presencia igual o superior al 85%, regulares entre 70% -85% e inadecuados cuando valores inferiores al 70%. Resultados: Analizados 180 prontuarios, totalizando 323 consultas entre enero de 2014 y diciembre de 2016 la calidad de los registros médicos fueron evaluados según parámetros de la sociedad
6 brasileña de diabetes y ministerio de salud. Se encontraron variaciones en la calidad de los registros y organización de prontuarios entre el 78,8% - el 97,7%; datos antropométricos: 27,5% - 99%; registros de laboratorio: 88,8% - 96,5%. Enrutamiento anual: 28,9% - 50%. Conclusión: Después de la realización de este estudio, se constató una buena calidad en las informaciones contenidas en los prontuarios, demostrando adecuada organización y calidad de los registros. En el caso de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, tales como: examen neurológico de los pies, evaluación por oftalmólogos y endocrinólogos, así como electrocardiograma anual, se demostró una fragilidad en el registro de exámenes fundamentales en el seguimiento de calidad de pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2, tales como: examen neurológico de los pies, evaluación por oftalmólogos y endocrinólogos.
Palavras chave: Auditoria Clínica, Atenção Primária a Saúde, Diabetes mellitus. Key words: Clinical Audit, Primary Health Care, Diabetes mellitus.
Palabras clave: Auditoría Clínica, Atención Primaria a la Salud, Diabetes mellitus.
Introdução
As Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) são as principais causas de morte prematura global. Estima-se que, em 1988, somente as DCNT contribuíram com quase 60% das mortes (31.7 milhões), e que em 2020, 73% de todas as mortes sejam atribuídas a essas doenças¹.
O Diabete Melittus (DM) é considerado uma DCNT e se apresenta atualmente como um dos principais problemas de saúde mundial por sua incidência e prevalência, assim como, por suas complicações, impacto econômico e mortalidade. Estima-se que a população mundial com diabetes seja da ordem de 415 milhões (2015) e que o número aumente em 54% até 20402. No Brasil uma pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde mostrou que o diabetes afeta 9 milhões de brasileiros – correspondendo a 6,2% da população adulta3. O prevalente envelhecimento populacional, o crescente número de obesos e sedentários, bem como a sobrevida aumentada dos pacientes com DM são fatores para a tendência de aumento da prevalência de portadores de diabetes tipo II4.
Diabetes Melittus tipo 2, antigamente referenciada por diabetes não insulino dependente, é responsável por 90-95% de todos os casos de diabetes. É a forma onde o indivíduo apresenta resistência à insulina ou uma relativa deficiência na produção de insulina5. Os pacientes com DM tipo 2 em sua maioria apresentam também outras comorbidades como obesidade, hipertensão arterial sistêmica e dislipidemias, além de ser a
7 principal causa de novos casos de cegueira em adultos entre 20-71 anos, e sendo responsável por mais de 60% das amputações de extremidades baixas6. Sendo de suma importância que a intervenção profissional deva abranger além do cuidado específico do DM, também um cuidado com todas as alterações metabólicas nesse indivíduo afim de prevenir o surgimento de complicações como doenças cardiovasculares e reduzir a mortalidade4.
A atenção ao paciente com DM é complexa e necessita ir muito além do controle glicêmico, sendo fundamental a atuação de uma equipe de saúde multiprofissional, devido sua natureza crônica e gravidade de suas complicações. Isto resulta na necessidade de uma abordagem integrativa, com envolvimento tanto dos profissionais quanto do indivíduo e sua família. 7.
De acordo com a American Diabetes Association (ADA), a equipe multiprofissional de saúde para atendimento ao diabético deveria ser composta por médicos, enfermeiros, nutricionistas, farmacêuticos, dentistas um profissional de saúde mental, e educador físico8. No Brasil uma Equipe de Saúde da Família é composta por médico, enfermeiro, técnico de enfermagem, odontólogo, técnico de saúde bucal e Agentes Comunitários de Saúde. É parte da atribuição do médico realizar a consulta para confirmação diagnóstica, avaliações de fatores de riscos, bem como solicitar exames complementares, definir, em conjunto com a equipe de saúde e o paciente, um plano de cuidados abrangentes. Deve também avaliar a necessidade de utilização de unidades de referência secundárias e terciarias para abordagem de complicações, assim como, auxiliar na obtenção dos objetivos e metas do tratamento previamente definidos9.
Segundo a ADA, as de ações padronizadas no cuidado ao DM está sendo subutilizadas devido à fragmentação do atendimento, duplicidade dos serviços, inadequação das informações clínicas e enfraquecimento nos modelos para atendimento de doenças crônicas, atribuindo ineficiência a uma das principais características da Atenção Primaria a Saúde10.
Desta forma a análise dos registros médicos e prontuários se insere em um contexto de necessidade de avaliação da qualidade da assistência em saúde e dos cuidados de natureza clínica, de forma mais ampla. Estes processos de melhorias, atualmente conhecidos como governança clínica ou gestão clínica, têm como função estabelecer padrões clínicos aprimorados e, consequentemente, aperfeiçoar a característica da atenção na prática clínica11.
A inicialização desses processos ocorre a partir do desenvolvimento de mecanismos de normalização dos processos de trabalho como diretrizes clinicas e protocolos clínicos visando estabelecer indicadores de efetividade, eficiência e segurança12. As diretrizes clínicas por usa vez, são recomendações de condutas para o profissional da saúde
8 caraterizadas em sistemas baseados em evidencias cientificas e comprovadas com o propósito de influenciar decisões de tratamento e acompanhamento apropriados aos portadores. Tendem a normalizar todo o processo de atenção em sua totalidade12.
Outro processo fundamental da governança clínica consiste na Auditoria Clínica. Caracteriza-se por uma “sistemática análise crítica da qualidade da atenção à saúde, incluindo os procedimentos usados no diagnóstico e tratamento, o uso dos recursos e os resultados para os pacientes” de acordo com a Secretaries of State for Health and Social Care, Inglaterra13.
Sendo assim, há a necessidade de uma boa qualidade do registro médico para facilitar o acompanhamento do cuidado, não somente, aos profissionais da saúde, mas como ao próprio paciente. É necessário avaliar metas estabelecidas a partir do detalhamento dos exames laboratoriais solicitados, exames físicos, orientações transmitidas ao paciente, possibilitando uma melhor avaliação temporal do cuidado. Assim pode-se melhorar a comunicação das informações obtidas por cada profissional que represente uma etapa no acompanhamento14.
Este trabalho justifica-se pela importância e inovação do tema Gestão da Clínica, pela possibilidade de introduzir metodologia de avaliação de serviços de saúde e pela possibilidade de identificar pontos de melhoria na qualidade de assistência ao paciente com DM.
Neste contexto, este trabalho visa analisar se os prontuários e registros médicos de pacientes com diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, atendidos na Policlínica do município de Palhoça SC, tem a qualidade necessária para um acompanhamento longitudinal do cuidado.
Metodologia
Trata-se de um estudo transversal documental realizado na Policlínica do município de Palhoça, SC (PMUP), serviço de referência de média complexidade para a rede municipal de saúde. O município de Palhoça tem uma população estimada de 161.395 habitantes16, segundo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística 2016. Foram inclusos no estudo indivíduos usuários da policlínica que foram consultados com diagnóstico diabetes mellitus tipo 2 no período de janeiro e dezembro com idade superior a 25 anos, e que tenham pelo menos 2 anos de acompanhamento na referida unidade de saúde, com, no mínimo 2 consultas em cada ano.
Uma amostra final de 180 pacientes foi calculada como suficiente para detectar com significância estatística, variações de 30% a 80% na prevalência da qualidade de
9 registros 20 com erro tolerado de 5% no nível de confiança de 95%. Foram utilizados como parâmetros os definidos pela Sociedade Brasileira de Diabetes e Ministério da Saúde17. Tendo como população alvo 323 casos de DM tipo 2 no ano de 2016 na Policlínica de Palhoça.
A seleção da amostra final foi dada de forma sistemática a partir de um registro para ponto de partida e selecionando consecutivamente a cada 2 prontuários. Foram avaliadas em cada prontuário todas as consultas realizadas anualmente, verificando o cuidado de registro de acompanhamento longitudinal.
As informações foram registradas em um protocolo de avaliação de registros médicos adaptado a partir das diretrizes da Associação Brasileira de Diabetes4 e Ministério da Saúde9, assim como de estudos, roteiro para orientar a revisão de prontuários18 e registro orientado por problema19.
Os registros encontrados foram categorizados em adequados quando a presença igual ou superior a 85% das informações em estudo, regulares entre 70%-85% e inadequados quando valores inferiores a 70%.
Quanto as características sociodemográficas foi avaliado, a idade registrada em intervalo de anos, raça, assim como o número de consultas no período do estudo. Exames físicos realizados em consulta foram observados os registros da Pressão arterial aferida em todas as consultas, peso em todas as consultas, altura em todas as consultas, IMC em todas as consultas, circunferência abdominal em todas as consultas, exames neurológicos dos pés anual.
Exames laboratoriais, hemoglobina glicosilada semestral, colesterol total e frações anual, triglicerídeos anual e avaliação renal anual com microalbuminúria e/ou clearence de creatinina. Também foi avaliada a realização de Eletrocardiograma anual, avaliado o encaminhamento e a realização de exame oftalmológico anual.
Analisados os registros das orientações e aconselhamentos ao paciente, dietéticas em todas as consultas, atividades físicas em todas as consultas (sim ou não). Observados os registros do prontuário da avaliação do paciente quanto aos fatores de risco, tabagismo, etilismo, sedentarismo, complicações em órgãos alvo, comordidades associadas, neuropatia, retinopatia, nefropatia, cardiopatia e medicamentos em uso.
Verificação criteriosa por parte dos autores à letra legível, organização do prontuário em relação a consulta por SOAP, se as informações são fáceis de achar e se há a especificação em relação a especialidade que está sendo acompanhado em prontuário.
Após a coleta dos dados utilizando o protocolo de registros médicos, os dados foram tabulados utilizando o software Windows Excel, e posteriormente analisados por meio do programa Statistical Package for the Social Scienses (SPSS). Version 18.0. [Computer
10 program}. Chigago: SPSS Inc; 2009. Os dados qualitativos serão apresentados na forma de frequência (simples e relativa).
O estudo obedece aos preceitos éticos do Conselho Nacional de Saúde (CNS), Res. Nº 466/2012. Aprovado pelo CEP UNISUL sob o CAAE 70645617.9.0000.5369.
Resultados
Segundo os registros sociodemográficos dos atendimentos realizados na policlínica da Palhoça – SC, foi constatado um predomínio do sexo feminino, com 119 casos (66,2%). A faixa etária de 60-69 anos foi a mais encontrada durante a averiguação dos registros médicos, totalizando 40,1%. Em 90,5% dos 180 prontuários os pacientes se identificaram como brancos e 13 pacientes (7,2%) se identificaram como negros. Um total de 91,6% reside no município da Palhoça. Os dados sócio demográficos está descrito na Tabela 1.
Tabela 1. Aspectos sócio demográficos dos pacientes atendidos na policlínica da Palhoça – SC.
Fonte: Elaboração dos autores.
Na Tabela 2 estão relacionados os registros e organização dos prontuários. Os dados obtidos em relação a frequência no uso do serviço, regularidade de consultas e
Variáveis n Porcentagem(%) Idade (n=180) 25-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >70 0 7 21 43 73 36 0 3,88 11,66 23,88 40,55 20,0 Sexo (n=180) Masculino Feminino 61 119 33,8 66,2 Cor da Pele (n=180) Branca Negra Parda 161 13 6 90,5 7,2 3,3 Residência (n=180) Palhoça Outro 165 16 91,6 8,4
11 registros cronológicas do prontuário foram as seguintes: no ano de 2016, foram 131 consultas para o seguimento de Diabetes Mellitus tipo 2, em 2015, 110 consultas e 82 consultas no ano de 2014, nos 180 prontuários pesquisados, totalizando 323 atendimentos. Com relação ao número de consultas anual por paciente, foram encontradas 2 consultas por ano, 123 registros, totalizando 37,6% e 1 vez ao ano, 36,4%. Dos 180 prontuários examinados, 176 (97,7%) possuíam ficha de primeira consulta e 166 (92,2%) mantinham a lista de problemas atualizada. Destes prontuários, 164 (91,1%) estavam em ordem cronológica, sendo 175 (97,2%) legíveis. Quanto a organização das informações, em 78,8% estas foram consideradas fáceis de encontrar. Com relação à especialidade médica a qual foi realizada a consulta, houve 98,8% de registros.
Tabela 2. Registros e organização de prontuários dos pacientes atendidos na policlínica da Palhoça – SC.
Variáveis n Porcentagem(%)
Número de consultas no ano de: (n=323) 2016 2015 2014 131 110 82 40,5 34,1 25,4
Número de consultas por paciente por ano: (n=323) 0 1 2 3 4 5 6 7 3 119 123 45 14 13 2 4 0,9 36,4 37,6 13,8 4,3 4,0 0,6 1,2 Ficha de primeira consulta (n=180)
Sim Não 176 4 97,7 2,3 Lista de problemas atualizada: (n=180)
Sim Não 166 16 92,2 7,8 Prontuário em ordem cronológica:
12 Sim Não 164 16 91,1 8,9 Prontuário Legível: (n=180) Sim Não 175 5 97,2 2,8 Informações facilmente encontradas.
(n=180) Sim Não 142 38 78,8 21,2 Especialidade da consulta. (n=180) Sim Não 178 2 98,8 1,2 Fonte: Elaboração dos autores.
Quanto aos registros de atendimento em consultas, estavam presentes “Fatores de Risco” em 96,67%, “Comorbidades associadas” em 96,1%: “Tempo de Diagnóstico de DM tipo 2” em 70,5%: “Grau de Controle do DM em 76,6% e “Medicamentos em Uso”: 98,3%.
Os dados antropométricos avaliados e registrados em consultas foram: “Pressão Arterial” em 99,0%, “Peso aferido em 95,0%, “Altura Aferida” em 72,1%; “Valor do IMC (índice de massa corporal)” em 85,4%, Circunferência Abdominal (CA) em 46,2%. Anualmente foi registrado “Exame Neurológico dos Pés”: 27,5%. Na Tabela 3, estão demonstrados os dados antropométricos registrados em consulta.
Tabela 3. Dados antropométricos registrados em consultas dos pacientes atendidos na policlínica da Palhoça – SC. Variáveis n Porcentagem (%) Fatores de risco (n=180) Sim Não 174 6 96,6 3,4 Comorbidades identificadas. (n=180) Sim Não 173 7 96,1 3,9 Tempo de Diagnostico. (n=180) Sim Não 127 53 70.5 29.5 Grau de controle metabólico. (n=180)
Sim Não 138 42 76,6 23,4 Medicamentos em uso. (n=180)
13 Sim Não 177 3 98,3 1,7 PA aferida em todas as consultas.
(n=323) Sim Não 320 3 99,0 1,0 Peso aferido em todas as consultas.
(n=323) Sim Não 307 16 95,0 5,0 Altura aferida em todas as consultas.
(n=323) Sim Não 233 89 72,1 27,9 IMC em todas as consultas. (n=323)
Sim Não 276 47 85,4 14,6 CA em todas as consultas (n=323) Sim Não 149 174 46,2 53,8 Exame neurológico dos pés anual.
(n=323) Sim Não 89 234 27,5 72,5 Fonte: Elaboração dos autores.
Foram encontrados nos registros semestrais de exames laboratoriais recomendados pela Associação Brasileira de Diabetes Mellitus Tipo 2: “Hemoglobina Glicosilada” em 95,3%, “Hemograma” em 93,4%, “Colesterol Total e Frações” em 93,1%, “Triglicerídeos” em 93,1%; “Microalbuminúria ou Creatinina Sérica” em 94,1%, “Solicitação de ECG anual” em 17,6%. Foram registradas informações sobre: “Tabagismo” em 95,5%, “Sedentarismo” em 96,5%, “Obesidade” em 95,0%, “Orientação Dietoterápica” em 90,0%, “Orientação sobre Atividade Física” em 88,8% e “Orientação sobre Medicamentos” em 93.8%. Encontra-se na Tabela 4, registros laboratoriais e orientações de estilo de vida.
Tabela 4. Registros laboratoriais e orientações de estilo de vida dos pacientes atendidos na policlínica da Palhoça – SC.
Variáveis n Porcentagem (%)
Hemoglobina Glicada semestral (n=323)
14 Sim Não 308 15 95,3 4,7 Hemograma semestral (n=323) Sim Não 302 21 93,4 6,6 Colesterol total e/ou frações semestral
(n=323) Sim Não 301 22 93,1 6,9 Triglicerídeos semestral Sim Não 301 22 93,1 6,9 Microalbuminúria semestral (n=323) Sim Não 304 19 94,1 5,9 Eletrocardiograma anual (n=323) Sim Não 57 266 17,6 82,4 Registro sobre tabagismo (n=180)
Sim Não 172 8 95,5 4,5 Registro sobre sedentarismo (n=180)
Sim Não 174 6 96,5 3,5 Registro sobre obesidade (n=180)
Sim Não 171 9 95 5 Orientações sobre dieta (n=180)
Sim Não 162 18 90 10 Orientações sobre atividade física
Sim Não 160 20 88,8 11,2 Orientações sobre Medicamentos
15 Sim Não 169 11 93,8 6,2 Fonte: Elaboração dos autores
Quanto aos encaminhamentos para especialidades médicas foram encontradas: “Oftalmologista” em 51 registros - totalizando 28,9% da recomendação de avaliação anual para os pacientes, e “Endocrinologista” em 90 registros, alcançando um total de 50% da recomendação, de acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes Mellitus. Na Tabela 5, pode-se identificar os encaminhamentos anuais às especialidades médicas.
Tabela 5. Encaminhamentos anuais dos pacientes atendidos na policlínica da Palhoça – SC.
Variáveis n Porcentagem (%) Encaminhamento ao endocrinologista (n=180) Sim Não 90,0 90,0 50,0 50,0 Encaminhamento ao oftalmologista (n=180) Sim Não 51 127 28,9 71,1 Discussão
A Auditoria em Saúde vem sendo empregada atualmente como ferramenta essencial para mensurar a qualidade da assistência17. Estudo realizado em centros de atenção básica na Austrália, a implementação de Continous quality improvement (CQI) está demonstrando a melhora gradual dos serviços de saúde e atendimento à população21. Demonstra que ciclos regulares de Auditoria Clínica realizado pela organização Australian
Audit and Best Practice for Chronic Disease (ABCD) resulta em aprimoramento e melhora da
qualidade dos serviços prestados, assim como melhora dos índices de adesão e inclusão da população.
O presente estudo utiliza essa ferramenta para avaliar a qualidade dos registros em prontuários de pacientes com diabetes mellitus tipo 2 na policlínica da Palhoça, o qual foram coletados dados referente ao atendimento realizado na atenção primária a saúde. De acordo com a Sociedade Brasileira de Diabete Mellitus5 e Sociedade Americana de Diabetes Mellitus7, o propósito é encontrar pontos de melhoria para o atendimento da população assistida e aprimorar a aprendizagem e pesquisas na unidade.
16 Ao analisar os registros de prontuários foi encontrado uma predominância de pacientes do sexo feminino, com idade superior a 50 anos, sendo divididos em três faixas etárias, entre 50-59 anos, 60-69 anos e acima de 70 anos. O resultado encontrado condiz com estudos semelhantes realizados na Austrália, Riabeirão Preto – SP e EUA. Onde respectivamente foram encontrados pacientes do sexo feminino 57%, 60% e 59,8%, com idade média de 52 anos22, 49,1 anos17 e 59 anos23.
Os registros encontrados em prontuários com relação às fichas de primeira consulta, lista de problemas atualizada, prontuários em ordem cronológica, prontuário legível, especialidade da consulta foram adequados, pois atingiram o parâmetro acima de 85%. Informações fáceis de achar. Para Mesquita e Deslamo, o prontuário é considerado uma ferramenta importante de registro tanto para o atendimento de saúde como para educação e pesquisa: é também um meio de comunicação entre múltiplos profissionais e o paciente, além de facilitar a gestão hospitalar24. Um estudo realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de São Paulo demonstrou que a implementação do prontuário eletrônico não altera o tempo de consulta, mas cria um melhor entendimento do prontuário pelos profissionais que o utilizam. Podendo ser bem recebido pelo paciente, pelo fato do profissional dar mais atenção ao mesmo durante a consulta que ao documento, como para os profissionais principalmente acadêmicos por já serem familiarizados com componentes eletrônicos anteriormente. Como qualidade negativa destacasse o tempo perdido com problemas na rede, acarretando maior espera e perda de produtividade25.
No aspecto de facilidade para encontrar informações, o método atual, o qual consiste em prontuário manuscritos, se torna um método difícil de coletar informações, uma vez que cada registro de consulta é escrito manualmente por diferentes profissionais, estando suscetível a caligrafia individual. Demandando um maior esforço para a compreensão da situação do paciente e da conduta terapêutica adotada para avaliação futura. Desta forma, para manter o bom atendimento e registro destes prontuários, a implementação de um sistema de prontuário eletrônico na PMUP trará benefícios ao atendimento ao paciente.
No presente estudo considerou-se adequados os registros de parâmetros para avaliação clínica: foram encontrados “Fatores de Risco”, “Comorbidades Associadas”, “Medicamentos em Uso”. Nas consultas foram aferidos: “Pressão Arterial”, comparando-se com um estudo semelhante realizado nos EUA, onde os registros atingiram 100% em todas as consultas, assim como 97% dos registros na Holanda25. Com relação ao “Peso Corporal” e IMC demonstrou um índice melhor quando comparado ao estudo realizado na Holanda26. O predomínio do “Grau de Controle Metabólico” foi considerado regular, sendo um registro de interpretação do profissional de saúde aos exames realizados pelo paciente, demonstrando aumento ou diminuição de riscos decorrentes da doença e se há a necessidade de adaptação
17 terapêutica ao tratamento previamente proposto. Quanto à “Estatura” a qualidade dos registros é regular, atingindo o parâmetro entre 70% a 85%.
Já para “Exame Neurológico dos Pés” encontrados em comparação com 24%-97% nos EUA27 e 10,5% registrados na Nigéria28, sendo a proporção mundial de indivíduos com DM tipo 2 que realizaram o exame neurológicos dos pés estimada entre 18% a 49% de acordo com um estudo realizado em 201829. De acordo com Carlesso GP et al, que avaliaram o conhecimento de pacientes diabéticos sobre medidas de autocuidado, foi demonstrado uma deficiência no atendimento ao paciente, sendo que cerca de 85% das amputações são precedidas por ulcerações do pé diabetico30. Para o parâmetro da ”Circunferência Abdominal”, os dados coletados foram inadequados, pois não atingiram 70%, sendo esta correlacionada inversamente com a variação do HDL-c, sendo superior ao IMC17.
Sobre registros de exames laboratoriais considerados adequados: Hba1C, comparado com um estudo realizado nos EUA onde o índice ficou entre 76% - 94%27. A HbA1c é um importante marcador da glicemia crônica, demonstrando os níveis séricos de glicose média ao longo de 3 meses. Amplamente difundindo e essencial para um manejo crônico sendo indicado para todos os pacientes com DM17. Também adequados os registros sobre: Hemograma, Triglicerídeos, Colesterol total e/ou frações - o perfil lipídico foi encontrado valores entre 34,3% em um estudo realizado na Nigéria28, 59% na Holanda26 e 86% nos EUA27. A solicitação do perfil lipídico é importante, pois, dislipidemia provavelmente exerce o papel mais importante entre os vários fatores de risco para doenças aterotrombóticas em pacientes diabéticos. O perfil lipídico mais predominante em portadores de DM tipo 2 consiste em hipertrigliceridemia e colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL-c) abaixo do recomendado31.
Foram considerados inadequadas as informações contidas em prontuário analisados quanto ao “Eletrocardiograma Anual”, sendo que o ECG é um exame fundamental para a identificação precoce de alterações cardiovasculares e classificação de risco de doenças cardiovasculares. Um estudo realizado em São Paulo demonstra que dos pacientes internados devido a complicações decorrentes do diabetes mellitus 38,1% possuíam alteração ao exame32.
Os dados registrados sobre sedentarismo, obesidade, tabagismo, orientações sobre dieta, atividade física e medicamentosa , foram adequados. Segundo TAVARES, 2016 estas informações fazem parte do plano terapêutico do paciente denominado “autocuidado”, sendo que o entendimento sobre a doença é falho e não suficiente e deve ser reforçado durante todo o tratamento. Visto que a carência de informações básicas sobre a doença pode repercutir em complicações crônicas do diabetes.33
18 Encaminhamento para especialidades endocrinologista, oftalmologista, foram considerados inadequados. Em um estudo realizado em 2017 na Thailandia34, demonstrou que pacientes assistidos por especialistas possuíam maior chance de realização de exames, normalmente falho em clinicas gerais como exame neurológico dos pés26,29 e avaliação oftalmológica26,29, significando um diagnóstico precoce de lesão em órgãos alvo e complicações crônicas decorrentes da DM tipo 2.
Conclusão
Foi constatado uma boa qualidade nas informações contidas nos prontuários estudados na PMUP, boa organização e qualidade dos registros. O qual possibilita adequada plataforma para diagnóstico, conduta terapêutica, avaliação epidemiológica, registros para fins legais e administrativos.
Foi observado uma fragilidade no registro de alguns exames fundamentais a um acompanhamento de qualidade de pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2, tais como, exame neurológicos dos pés, avaliação por oftalmologistas e endocrinologistas e eletrocardiograma anual.
Quanto à identificação de fatores de risco e orientações para mudança de estilo de vida, os prontuários atingiram a um padrão necessário para um registro de qualidade adequada.
Este trabalho procurou estabelecer um grau de conformidade, a partir dos registros dos prontuários da PMUP, com parâmetros estabelecidos pela Sociedade Brasileira de Diabetes e Ministério da Saúde. Estes parâmetros, no entanto, não se encontram consensualizados pelo serviço da PMUP. Desta forma, como recomendação, sugere-se que o próprio serviço, por meio dos profissionais envolvidos na assistência e docência, estabeleça os parâmetros que devem ser assumidos para a prática de uma Auditoria Clínica voltada para a qualidade.
Conflito de interesses
Não houve conflito de interesses.
Fonte de financiamento
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