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Efeitos de uma intervenção educativa baseada no guia alimentar para a população brasileira em mulheres obesas

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Academic year: 2021

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UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE LEANDRO GIACOMELLO

EFEITOS DE UMA INTERVENÇÃO EDUCATIVA BASEADA NO GUIA ALIMENTAR PARA A POPULAÇÃO BRASILEIRA EM MULHERES OBESAS

Palhoça 2017

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LEANDRO GIACOMELLO

EFEITOS DE UMA INTERVENÇÃO EDUCATIVA BASEADA NO GUIA ALIMENTAR PARA A POPULAÇÃO BRASILEIRA EM MULHERES OBESAS

LINHA DE PESQUISA: NEUROCIÊNCIAS

Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde.

Orientador: Prof. DANIEL FERNANDES MARTINS, Dr.

Palhoça 2017

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LEANDRO GIACOMELLO

EFEITOS DE UMA INTERVENÇÃO EDUCATIVA BASEADA NO GUIA ALIMENTAR PARA A POPULAÇÃO BRASILEIRA EM MULHERES OBESAS

Esta Dissertação foi julgada adequada pelo Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde - Mestrado, para obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde.

Palhoça, 20 de Julho de 2017.

Orientador: Prof. DANIEL FERNANDES MARTINS, Dr. Universidade do Sul de Santa Catarina - UNISUL

Prof. JEFFERSON LUIZ TRAEBERT, Dr. Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL.

Prof. FERNANDO HELLMANN, Dr.

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Dedicatória

Dedico o esforço desta obra a todos que me auxiliaram e toleraram minhas ausências.

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AGRADECIMENTOS

Em nome do Prof. Dr. Jefferson Traebert, agradeço todos os professores e funcionários do PPGCS pela oportunidade de aprender e crescer junto com vocês.

Agradeço meu orientador Prof. Dr. Daniel Fernandes Martins pela constante ajuda, incentivo e habilidade em extrair o meu melhor para a realização deste mestrado.

Agradeço meus colaboradores pela paciência e compreensão durante esta jornada, em especial a Enfermeira Silvana Aparecida Strapazzon Ribeiro Bordignon por todo esforço e dedicação fundamentais para a conclusão deste trabalho.

Agradeço a Professora Dra. Franciane Bobinski (PPGCS-UNISUL) e ao Professor Dr. Carlos Frederico Tourinho dos Santos. (Lab Bioquímica e Biologia Molecular – UNISUL) pelo auxílio na realização de testes com ELISA e lipidograma/glicose, respectivamente.

Agradeço as amigas Mestranda Daiana Salm (Neurociências - UFSC) e Mestre Nathalia Nahas Donatello (PPGCS-UNISUL) pela pronta disponibilidade em auxiliar sempre que lhes foram solicitadas.

Agradeço o Doutorando Luis Belmonte (PPGCS- UNISUL) pelo apoio e incentivo.

Agradeço as participantes do projeto pela persistência e foco em busca da saúde e em prol da pesquisa científica.

Agradeço minhas colegas da turma de mestrado por toda ajuda, companheirismo e alegria durante nossas aulas e estudo.

Agradeço minha família que demonstrou resignação e tolerância imprescindíveis para este momento.

Agradeço ao apoio financeiro fundamentalmente suportado pela UNISUL, apoiado pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior _ CAPES, através do Programa de Suporte à Pós-Graduação de Instituições de Ensino Particulares – PROSUP, pela concessão de taxa durante todo o período do mestrado. Bem como aos editais da FAPESC (04/2012 – UNIVERSAL) e CNPQ (MCTI/CNPq No 14/2013) através dos quais obteve-se recurso para compra de materiais de análises bioquímicas.

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Epígrafe

“Fazei a mente pensar e o corpo agir, para nosso objetivo atingir”. (Patrulha Caeté – GE Yucumã,1989)

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RESUMO

Introdução: A obesidade é um dos principais problemas de saúde pública no mundo e contribui no desencadeamento de muitas doenças, em especial, relacionadas com a síndrome metabólica (SM). O novo Guia Alimentar para a População Brasileira (GAPB) lançado pelo Ministério da Saúde em 2014, prioriza o consumo de alimentos in natura ou minimamente processados aos alimentos ultraprocessados. Os efeitos de intervenções educativas baseadas no novo GAPB sobre aspectos antropométricos, clínicos e bioquímicos na obesidade, ainda não têm sido investigados.

Objetivo: Analisar os efeitos de uma intervenção educativa, baseada no novo GAPB, em mulheres obesas.

Métodos: Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa, 40 mulheres obesas foram randomizadas em dois grupos: Grupo controle (GC) e grupo intervenção (GI). O GI realizou intervenção educativa com 5 encontros quinzenais de 90 minutos com base no GAPB. Os dois grupos receberam acesso virtual ao guia. Foram avaliados parâmetros relacionados a redução de peso, qualidade de vida (SF-36), dor (McGill), bioimpedância (BIA), aptidão cardiorrespiratória, e os componentes (séricos e clínicos) da SM, bem como, analisadas as concentrações séricas de citocinas.

Resultados: Após a intervenção, o GI apresentou redução da massa corporal (p<0,05), circunferência da cintura (p<0,001) e circunferência do quadril (p<0,001). Na análise de bioimpedância elétrica se observou melhoras (p<0,05) na taxa metabólica basal, água extracelular, capacitância corporal e massa celular corporal. Na análise do questionário SF-36, nos aspectos emocionais, capacidade funcional, vitalidade e sociais, no GI verificou-se melhora (p<0,05) e no aspecto mental (p<0,01). Redução da dor (p<0,05) e melhora na aptidão cardiorrespiratória também foram observados no GI. Nos componentes da SM houveram reduções na circunferência abdominal e glicemia (p<0,05). Nas análises das citocinas (TNF-alfa, IL-6 e IL-10) as concentrações das amostras ficaram abaixo da curva padrão, não sendo possível detectar citocinas séricas nestes indivíduos.

Conclusões: O presente estudo demonstrou que uma abordagem com o novo GAPB sugere estar associada ao emagrecimento, redução de parâmetros da SM, aumento na qualidade de vida e redução da dor em mulheres obesas.

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ABSTRACT

Introduction: Obesity is one of the major public health problems in the world and contributes to the onset of many diseases, especially related to the metabolic syndrome (MS). The new Food Guide for the Brazilian Population (GAPB) launched by the Ministério da Saúde in 2014, prioritizes the consumption of fresh or minimally processed foods to ultraprocessed foods. The effects of educational interventions based on the new GAPB on anthropometric, clinical and biochemical aspects in obesity haven’t been yet investigated. Objective: To analyze the effects of an educational intervention, based on the new GAPB, on obese women. Methods: After approval by the Research Ethics Committee, 40 obese women were randomized into two groups: control group (CG) and intervention group (GI). The GI conducted an educational intervention with five biweekly meetings of 90-minutes based about GAPB. Both groups received virtual access to the guide. We evaluated parameters related to weight reduction, quality of life (SF-36), pain (McGill), bioimpedance (BIA), cardiorespiratory fitness, and components (serum and clinical) of MS, as well as serum concentrations of cytokines. Results: After the intervention, GI presented a reduction in body mass (p <0.05), waist circumference (p <0.001) and hip circumference (p <0.001). In the bioelectrical impedance analysis, basal metabolic rate, extracellular water, body capacitance and body cell mass were observed (p <0.05). In the analysis of the SF-36 questionnaire, in the emotional aspects, functional capacity, vitality and social, in the GI there was improvement (p <0.05) and in the mental aspect (p <0.01). Reduction of pain (p <0.05) and improvement in cardiorespiratory fitness were observed in GI. There were reductions in waist circumference and glycemia in the components of MS (p <0.05). Analyzes of the cytokines (TNF-alpha, IL-6 and IL-10) the concentrations of the samples were below the standard curve and it was not possible to detect serum cytokines in these individuals. Conclusions: The present study demonstrated that an approach with the new GAPB suggests that it is associated with weight loss, reduction of MS parameters, increase in quality of life and reduction of pain in obese women.

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LISTAS

Lista de abreviatura

AVE – Acidente Vascular Encefálico BIA – Análise de Bioimpedância Elétrica Bpm – Batimentos por minuto

CC – Circunferência da Cintura

CEP – Comissão de Ética em Pesquisa CID – Código Internacional de Doenças CQ – Circunferência do Quadril

ECF – Líquido Corporal Extracelular eNOS – Enzima Óxido Nítrico Sintetase EUA – Estados Unidos da América FC – Frequência Cardíaca

HDL – Lipoproteína de Alta Densidade ICF – Líquido Corporal Intracelular

IGF-1 - Fator de Crescimento Semelhante à Insulina-1 IL-10 – Interleucina 10

IL-1β – Interleucina 1 beta IL-6 – Interleucina 6

IMC – Índice de Massa Corporal IRS-1 – Receptor insulínico-1

LaDeM – Laboratório de Dor e Movimento MCP-1 - Proteína Quimiotática de Monócitos-1 MET – Equivalente Metabólico

MMP9 - Metaloproteinase 9 NO – Óxido Nítrico

OMS – Organização Mundial de Saúde

OPAS – Organização Pan-Americana de Saúde PA – Pressão Arterial

RCQ – Relação Cintura/Quadril PCR – Proteína C Reativa

PPARs - Receptores Ativados por Proliferador de Peroxissoma gama PI3K - Fosfoinositil 3 quinase

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QAFH – Questionário de Atividade Física Habitual ROS – Espécies Reativas de Oxigênio

RPM – Rotações Por Minuto SpO2 – Saturação de Oxigênio SUS – Sistema Único de Saúde

TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TMB – Taxa Metabólica Basal

TNF-α – Fator de Necrose Tumoral – alfa

UNISUL – Universidade do Sul de Santa Catarina USP – Universidade de São Paulo

Lista de quadros

Quadro 1 – Variáveis de desfecho... 44

Lista de figuras Figura 1 – Movimentação das células imunes no tecido adiposo magro e obeso ... 21 Figura 2 – A obesidade gerando mediadores inflamatórios... 24

Figura 3 – Relação da obesidade com depressão e dor... 26

Figura 4 – A inflamação secundária ao estresse mecânico na obesidade…. 27 Figura 5 – Guia Alimentar para a População Brasileira... 32

Figura 6 – Análise corporal por bioimpedância... 37

Figura 7 – Conteúdo do Guia Alimentar para População Brasileira... 42

Figura 8 - Desenho do estudo ... 44

Figura 9 – Fluxograma de participação do estudo... 48

Figura 10 – Análise antropométrica (massa e circunferências)... 50

Figura 11 – Análise do teste ergométrico ... 52

Figura 12 – Análise do recordatório alimentar ... 53

Figura 13 – Análise da qualidade vida por meio do questionário SF-36... 54

Figura 14 – Gráficos do questionário de dor de McGill ... 56 Figura 15 – Percentual dos locais de referenciamento da dor... Figura 16 – Análise dos exames séricos ... Figura 17 – Resultados dos dados sobre síndrome metabólica ...

57 58 60

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Lista de tabelas

Tabela 1– Classificação internacional da obesidade em adultos de acordo com o índice de massa corporal (IMC)... Tabela 2 – Características demográficas, sociais e clínicas da amostra no início do estudo (n=40) ... Tabela 3 – Análise de composição por meio de bioimpedância ... Tabela 4 – Componentes da síndrome metabólica ...

18

49 51 59

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SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ... 14

1.1 REFERENCIAL TEÓRICO ... 16

1.1.1 Obesidade ... 16

1.1.2 Obesidade e inflamação ... 18

1.1.3 Obesidade e síndrome metabólica ... 22

1.1.4 Obesidade e dor ... 23

1.1.5 Intervenções terapêuticas na obesidade ... 27

1.1.5.1 Intervenções educativas na obesidade ... 29

1.1.6 Guia Alimentar para a População Brasileira ... 31

2. OBJETIVOS ... 34

2.1 OBJETIVO GERAL ... 34

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 34

3. MÉTODOS ... 35

3.1 TIPO DE ESTUDO ... 35

3.2 POPULAÇÃO, LOCAL, TEMPO E AMOSTRA ... 35

3.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ... 35

3.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ... 35

3.5 COLETA DE DADOS ... 36

3.5.1 Avaliação antropométrica ... 36

3.5.2 Avaliação da qualidade de vida, dor, recordatório alimentar e atividade física ... 38

3.5.3 Avaliação cardiorrespiratória ... 39

3.5.4 Dosagens séricas ... 40

3.6 INTERVENÇÃO EDUCATIVA BASEADA NO NOVO GAPB ... 41

3.7 DELINEAMENTO DO ESTUDO ... 43

3.8 VARIÁVEIS DE ESTUDO ... 44

3.9 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS ... 46

3.10 ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA ... 46

4. RESULTADOS ... 47

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4.2 EFEITO DA INTERVENÇÃO BASEADA NO GAPB SOBRE OS PARÂMETROS

ANTROPOMÉTRICOS E CLÍNICOS...50

4.3 EFEITO DA INTERVENÇÃO BASEADA NO GAPB SOBRE SOBRE A QUALIDADE DE VIDA E DOR...53

4.4 EFEITO DA INTERVENÇÃO BASEADA NO GAPB SOBRE MARCADORES SÉRICOS...57

4.5 EFEITO DA INTERVENÇÃO BASEADA NO GAPB SOBRE A SÍNDROME METABÓLICA...59 5. DISCUSSÃO ... 61 CONCLUSÃO ... 70 PERSPECTIVAS FUTURAS ... 71 REFERÊNCIAS ... 72 APÊNDICE ... 85

APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ... 85

ANEXO A- Parecer Aprovação do Comitê de Ética ... 87

ANEXO B- Questionário SF-36 ... 90

ANEXO C- Questionário de McGill ... 93

ANEXO D- Recordatório alimentar de 24 horas ... 94

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1. INTRODUÇÃO

A obesidade é um dos principais problemas de saúde pública no mundo, sendo considerada um distúrbio que afeta os aspectos social, psicológico e metabólico1. O sobrepeso e a obesidade apresentam comprovados riscos à saúde que afetam a população mundial e observa-se substancial aumento em sua prevalência entre 1980 e 2013, de 28,8% para 36,9% em homens e de 29,8% para 38,0% em mulheres2. Já no Brasil, dados apontam que 52,5% dos brasileiros estão acima do peso e quase 18% são obesos1.

Pesquisas sobre obesidade têm focado em compreender as repercussões negativas que a inflamação crônica de baixa intensidade, resultante do acúmulo de gordura corporal, sobretudo a visceral, acarreta em alterações fisiológicas, imunológicas e bioquímicas3. O desequilíbrio metabólico ocasionado pela obesidade é uma condição progressiva e seu efeito inflamatório pode ser detectado e monitorado por biomarcadores séricos, como por exemplo o fator de necrose tumoral-alfa (TNF-α – do inglês, Tumor Necrose Factor alpha) e a interleucina 6 (IL-6)4.O TNF-α tem sido intensivamente pesquisado devido à sua importância clínica. Apresenta ação lipolítica direta e indireta e, contribui no desencadeamento de muitas doenças secundárias à inflamação, à aterosclerose e à resistência insulínica5.

A resistência à insulina e a deposição central de gordura predispõem um complexo conjunto de fatores de risco cardiovascular que são representados pela Síndrome Metabólica (SM). Tem-se o diagnóstico da SM, de acordo com os critérios do National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III)6, quando o indivíduo apresentar, ao menos três, dos cinco seguintes componentes: hiperglicemia, aumento da circunferência abdominal, hipertrigliceridemia, baixo HDL colesterol e/ou hipertensão arterial sistêmica6.

A SM está associada a redução da qualidade de vida, um estudo que avaliou os efeitos da modificação no estilo de vida sobre fatores de risco cardiometabólico e qualidade de vida em mulheres demonstrou melhora da qualidade de vida, nos componentes capacidade funcional, saúde geral, vitalidade e saúde mental, através da avaliação pelo questionário SF-367.

Ainda, o sobrepeso e a obesidade estão relacionados a várias comorbidades que afligem o ser humano, dentre elas destaca-se a dor crônica. Apesar de muitas

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evidências apoiarem uma associação entre obesidade e dor8, esta é uma área que necessita de estudos adicionais para elucidar as complexas formas em que o excesso de tecido adiposo pode afetar a dor e como tratamentos podem prevenir ou reverter este cenário.

O método mais utilizado para mensurar a massa corporal é o Índice de Massa Corporal (IMC)9, todavia, seu uso do isolado como medida da composição corporal não fornece informações suficientes para se compreender a relação dor, sobrepeso e seu tratamento. Além disso, o IMC não fornece informação sobre o ambiente metabólico do indivíduo, ou as concentrações de citocinas que podem contribuir para a dor.

Assim, trabalhos da natureza do presente estudo, que incorpora uma variedade de medidas, incluindo a avaliação da gordura e massa muscular esquelética e as concentrações de citocinas, são necessários pois caracterizam adequadamente os efeitos multidimensionais da obesidade. Com isso, pode-se estabelecer melhores intervenções atendendo os vários efeitos sobre o tecido adiposo.

O manejo do paciente obeso caracteriza um grande desafio. De modo frequente ocorre o retorno à obesidade, induzido por complexas interações entre vias hormonais e neuronais, decorrentes da ingestão alimentar, dos hábitos de vida e por características genéticas, o que dificulta a abordagem terapêutica do paciente obeso10. Contudo, o objetivo primordial do tratamento consiste na mudança do estilo de vida e na utilização de estratégias para manter a motivação para a perda de peso11.

Abordagens educativas devem estar presentes em ações de promoção de saúde e prevenção de doenças da população, facilitando a incorporação de boas práticas12. Uma revisão bibliográfica documentou a importância da educação nutricional, como instrumento de combate à obesidade e concluiu que o tratamento da obesidade deve consistir numa reestruturação do comportamento do indivíduo, em busca de um estilo de vida saudável, sendo isto possível, por meio da educação alimentar13.

Neste sentido e corroborando com a necessidade de orientação e mudança do padrão alimentar do brasileiro, o Ministério da Saúde lançou em 2014, uma nova versão do Guia Alimentar para a População Brasileira (GAPB), como resultado da parceria entre o Núcleo de Pesquisas Epidemiológicas em Nutrição e Saúde da Universidade de São Paulo e o Ministério da Saúde, substituindo a edição de 2006, onde a dieta é focada em grupos alimentares e porções recomendadas. O novo GAPB

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prioriza o consumo de alimentos in natura ou minimamente processados aos alimentos ultraprocessados, bem como, a comensalidade e a forma de se relacionar com os alimentos14.

Diante do exposto surge a seguinte pergunta de pesquisa: Quais os efeitos de uma intervenção educativa baseada no novo guia alimentar para a população brasileira sobre aspectos antropométricos, clínicos e bioquímicos na obesidade?

1.1 REFERENCIAL TEÓRICO

A deposição excessiva de gordura na obesidade tem efeitos multidimensionais. Embora hajam políticas específicas de saúde pública e esforços de tratamento individual para combater a epidemia da obesidade, mais de dois bilhões de pessoas em todo o mundo estão com sobrepeso ou obesidade. Conhecer os circuitos do sistema nervoso central, o metabolismo do gasto energético e a homeostase do tecido adiposo são importantes para compreender o aumento excessivo de peso e as comorbidades associadas. Uma vez que a obesidade tem um impacto na qualidade de vida, mesmo em indivíduos aparentemente saudáveis. O ambiente alimentar, as preferências culturais, doenças prévias ou atuais e padrões de atividade física são aspectos relevantes para o profissional de saúde a considerar ao tratar o indivíduo com obesidade15.

Assim, neste referencial será abordada a relação da obesidade com inflamação, síndrome metabólica e dor, bem como, a ênfase na intervenção educativa como terapêutica na obesidade.

1.1.1 Obesidade

A obesidade, conforme a Organização Mundial da Saúde (OMS), dobrou sua prevalência desde 1980 e encontra-se acima de 13% da população adulta mundial16. Este quadro deriva de mudanças ambientais e sociais associadas à falta de políticas de apoio nas áreas da saúde, agricultura, transportes, planejamento urbano, meio ambiente, processamento de alimentos, distribuição, marketing e educação em saúde, culminando com mudanças nos padrões alimentares e de atividade física17.

No Brasil, o custo com saúde atribuído à obesidade e sobrepeso é elevado e 4,3 vezes maior na obesidade mórbida em relação à obesidade, acarretando uma

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grande carga econômica para o sistema de saúde e para a sociedade brasileira18. O Brasil passou por várias mudanças nas últimas décadas. Transformações políticas, econômicas, socioculturais mudaram o modo de vida da população. As principais doenças que acometem os brasileiros passaram a ser crônicas não transmissíveis em relação às doenças transmissíveis, antes mais prevalentes. Atualmente enfrenta-se um aumento do sobrepeso e da obesidade em todas as faixas etárias14.

A obesidade e as doenças crônicas não transmissíveis a ela relacionadas, podem ser evitadas. Contudo, há necessidade de oportunizar ambientes e comunidades de apoio à redução e controle do peso, buscando a orientação das pessoas para escolha de alimentos mais saudáveis e a realização de atividades físicas regulares e, assim, prevenir o sobrepeso e a obesidade16.

A medida direta da composição corporal in vivo, não é possível em seres humanos, dessa forma uma série de estimativas indiretas dos componentes do corpo foram desenvolvidas19. De acordo com a OMS, os pacientes com obesidade são classificados pelo IMC, que utiliza dados de massa corporal em quilogramas dividido pela estatura em metros elevada ao quadrado (kg/m²)20. O IMC foi descrito pelo matemático Lambert Adolphe Jacques, tem ampla utilização como indicador do estado nutricional por sua boa correlação com a massa corporal e baixa correlação com a estatura9,21. A Tabela 1 apresenta a classificação internacional da obesidade em adultos de acordo com o IMC. Indivíduos com IMC entre 30 e 34,99 são classificados como obeso de grau I, com valores entre 35 e 39,99, obeso de grau II e acima de 40, obeso de grau III 20.

Mesmo que se utilizem os valores de IMC como importante indicador epidemiológico de composição corporal, sua interpretação no contexto individual deve ser feita com algumas ressalvas. Admite-se que o maior acúmulo de gordura corporal, frequentemente, induz a um aumento nas medidas do peso corporal e, dessa forma, eleve os valores do IMC, o que corrobora o fato de muitos sujeitos com o peso corporal acima dos indicadores referenciais apresentarem também excesso de gordura corporal. Entretanto, o excesso de peso corporal pode refletir em uma elevada massa corporal não pelo componente de gordura corporal, como ocorre em indivíduos musculosos22. O IMC como indicador de gordura corporal tem sua utilização muito difundida, sendo defendido por alguns autores, por ser um método simples, seguro e barato, sendo um método válido e acurado, universalmente utilizado na prática clínica e em pesquisas23.

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Tabela 1. Classificação internacional da obesidade em adultos de acordo com o Índice de Massa Corporal (IMC).

Classificação IMC (Kg/m²) Baixo peso <18,50 Peso normal 18,50-24,99 Sobrepeso 25,00-29,99 Obeso grau I 30,00-34,99 Obeso grau II 35,00-39,99

Obeso grau III >40,00

Fonte: Adaptado de WHO, 199719.

A análise corporal por bioimpedância elétrica (BIA – do inglês, Bioelectrical Impedance Analysis) tetrapolar é um dos métodos mais recomendados para avaliação da composição corporal, por ser um método rápido, não invasivo e seguro. Neste utilizam-se quatro eletrodos aplicados à mão, ao pulso, ao pé e ao tornozelo. Aplica-se uma corrente de excitação a 50 kHz (baixa intensidade) nos eletrodos-fonte (distais) na mão e no pé, observa-se a queda da impedância, detectada pelo eletrodo sensor (proximal) no pulso e tornozelo. Assim, a impedância ou resistência ao fluxo da corrente elétrica é avaliada pela BIA através do corpo. A impedância varia de acordo com o tecido avaliado, a massa magra age como um bom condutor de energia por possuir alta concentração de água e eletrólitos, por sua vez, a massa gorda apresenta pior condução de energia. Com isso pode-se afirmar que a impedância é diretamente proporcional ao percentual de gordura corporal24,25.

A utilização do IMC e da BIA trazem uma boa caracterização da gordura corporal, além de definir a concentração de água intra e extracelular, correspondente a distribuição dos líquidos corporais.

1.1.2 Obesidade e inflamação

O tecido adiposo possui inúmeras funções na adaptação sistêmica às mudanças de disponibilidade de nutrientes. Por um longo tempo, era considerado apenas como órgão de armazenamento de energia, assim sendo, respondia ao déficit de energia catabolizando a gordura em ácidos graxos livres como fonte de combustível para outros tecidos26. Nas últimas décadas, as pesquisas sobre obesidade revelaram funções adicionais e complexas do tecido adiposo, notadamente, uma ação como um órgão endócrino que não apenas recebe

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informações de outros tecidos como encefálico, muscular e hepático, mas transmite sinais por meio das adipocinas que agem local e sistemicamente regulando o balanço nutricional e, ainda, recrutando células do sistema imunológico, ocasionando um desequilíbrio metabólico advindo do ganho de peso26.

As adipocinas, são citocinas secretadas pelo tecido adiposo, que por suas características de substâncias bioativas possuem atividade pró-inflamatória ou anti-inflamatória, sendo o equilíbrio entre elas crucial para a homeostase do corpo. Ao mesmo tempo em que o tecido adiposo libera adipocinas, ocorre a infiltração de macrófagos no tecido adiposo que, também, contribuem para o estado inflamatório27. Alguns conceitos apresentam a relação entre o tecido adiposo e a inflamação. Em caráter celular, o macrófago é um componente normal do tecido adiposo, mas com o aumento da massa de gordura corporal e hipertrofia dos adipócitos torna-se ativado, sendo este efeito revertido pela redução ponderal3.

O acúmulo de gordura corporal, sobretudo a visceral, causa uma inflamação crônica de baixa intensidade, que resulta em um conjunto de alterações fisiológicas, imunológicas e bioquímicas3. O desequilíbrio metabólico ocasionado pela obesidade é uma condição progressiva e seu efeito inflamatório pode ser detectado e monitorado por biomarcadores séricos, como TNF-α e a IL-64.

O TNF-α é uma adipocitocina, que tem sido intensivamente pesquisada devido à sua importância clínica, conhecido por atuar na resposta inflamatória, com efeitos adicionais no transporte de glicose, metabolismo lipídico e ação da insulina. Tem sido demonstrado ação lipolítica direta e indireta do TNF-α5. A lipólise provocada pelo TNF-α promove a inibição dos receptores ativados por proliferadores de peroxissoma gama (PPARs - do inglês, Peroxisome Proliferator-Activated Receptors gama) e, isto, apresenta crucial importância na diferenciação dos adipócitos com desenvolvimento de aterosclerose, inflamação e a resistência insulínica6. O TNF-α também ativa a serina quinase que, direta e indiretamente, causa a fosforilação da serina pelo receptor insulínico (IRS-1 –do inglês, Insulin receptor substrate 1), resultando na diminuição da sinalização da insulina, uma vez que o IRS-1 esteja fosforilado, leva a menor ativação da fosfoinositol 3 quinase (PI3K - do inglês, Phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate 3-kinase) envolvida na supressão da lipólise determinada pela insulina, resultando em hiperglicemia28.

O TNF-α ativa o fator nuclear Kappa B, resultando no aumento da expressão de moléculas de adesão na superfície das células endoteliais e células musculares

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lisas dos vasos, culminando em disfunção endotelial e aterogênese29. As concentrações TNF-α em obesos estão elevadas quando comparadas com indíviduos eutróficos e, ainda, verificou-se redução com o emagrecimento30. Ainda o TNF-α exerce efeito por aumentar a liberação de outras citocinas envolvidas na resposta inflamatória como a IL-6, que apresenta estreita relação com a obesidade e a resistência insulínica4.

A IL-6 é uma citocina bem conhecida na obesidade e tem sido demonstrado concentrações elevadas no sangue de indivíduos obesos31. Por ser multifuncional e apresentar importante papel na homeostase dos sistemas imunológico e neuroendócrino, atua no equilíbrio das vias pró-inflamatórias e anti-inflamatórias e em respostas ao estresse32. De um modo geral, a produção de IL-6 é baixa em condições normais, frequentemente, seus índices séricos não são detectáveis em indivíduos jovens, exceto na presença de traumas, infecções ou doenças agudas33. A IL-6 encontra-se envolvida no controle e coordenação de respostas inflamatórias e é produzida por diferentes tipos celulares. Entre eles, destacam-se as células do sistema imunológico, células endoteliais, adipócitos, fibroblastos e células musculoesqueléticas34. Estima-se que o tecido adiposo contribua com 30% da IL-6 circulante, sendo que a gordura visceral produza concentrações maiores de IL-6 do que o tecido adiposo subcutâneo35.

A obesidade também resulta na redução das concentrações de algumas citocinas com função anti-inflamatória, entre elas destaca-se a interleucina 10 (IL-10), que além de uma potente citocina anti-inflamatória age inibindo a produção de citocinas pró-inflamatórias. A redução de IL-10 induzida pela obesidade favorece o aumento da resposta inflamatória em múltiplos órgãos e distúrbio metabólico36. A IL-10 é secretada por monócitos e macrófagos M2 (um tipo de macrófago pró resolutivo), que apresenta entre outras funções, a promoção da restituição do tecido após uma resposta inflamatória4.

Em um estudo no qual indivíduos foram submetidos a um programa de modificação do estilo de vida, com seguimento de 12 meses, observou-se uma redução de aproximadamente 10kg do peso corporal, verificando-se que as concentrações de IL-10 estavam menores nas mulheres obesas quando comparadas com as mulheres não-obesas, mas significativamente mais baixas quando analisado o subgrupo de mulheres com síndrome metabólica37. Percebe-se ainda que as concentrações de IL-10, podem ser restabelecidas ou aumentadas em obesos que

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realizaram exercícios físicos intervalados de alta intensidade38. A baixa concentração de IL-10, pode estar ainda envolvida na patogênese da aterosclerose conferindo um maior risco para desenvolvimento das doenças cardiovasculares39.

Neste sentido, tem sido demonstrado infiltração de células imunológicas no tecido adiposo (inflamassomas) em pacientes obesos, o que contribui para a persistência da inflamação e resistência insulínica sistêmica. Na obesidade macrófagos do subtipo M1, que são pró-inflamatórios predominam em relação aos do subtipo M2, resultando em propagação da inflamação por produção continuada de mediadores inflamatórios como o TNF-α, a Interleucina 1 beta (IL-1β), proteína quimiotática de monócitos-1 (MCP-1 - do inglês, Monocyte chemoattractant protein-1) e espécies reativas ao oxigênio (EROs), conforme demonstrado na Figura 1. Sendo assim, o estresse oxidativo e as inflamassomas são vias que levam a obesidade a induzir inflamação e são ativadas dependendo o nível de nutrientes, em especial o excesso de glicose e ácidos graxos40.

Figura 1 - Movimentação das células imunes no tecido adiposo magro e obeso.

Fonte: Adaptado de Johnson, 201240.

TNF-α - do inglês, Tumoral Necrose Factor-α, (Fator de necrose tumoral α). IL-1β (Interleucina 1 beta), MCP-1 - do inglês, Monocyte chemoattractant protein-1, (Proteína quimiotática de monócitos-1). EROs (Espécies Reativas de Oxigênio).

As adipocinas induzem a produção de EROs, gerando um processo de estresse oxidativo. Um dos mecanismos é devido à oxidação peroxissomal dos ácidos

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graxos na mitocôndria e outro mecanismo se dá pelo excesso de consumo de oxigênio, gerando radicais livres pela respiração celular41.

1.1.3 Obesidade e síndrome metabólica

A obesidade acarreta disfunções metabólicas que incluem o diabetes do tipo 2 e complicações cardiometabólicas, relacionadas a Síndrome Metabólica (SM)42. Esta representa um dos mais importantes problemas de saúde pública em todo o mundo, que traz prejuízo à qualidade de vida e, também, à estabilidade financeira da economia global. Políticas de saúde, pesquisas e investimentos financeiros são utilizados como estratégia para combater este problema, contudo os resultados não são promissores43.

A prevalência de SM aumentou nos últimos anos e, atualmente, atinge proporções epidêmicas. Em relação ao diagnóstico da SM, definiu-se cinco componentes, com níveis iguais de importância e na presença de três destes, tem-se o diagnóstico da SM. Entre eles: obesidade abdominal aferida por meio de circunferência abdominal (homens > 102 cm e em mulheres > 88 cm), triglicerídeos ≥ 150 mg/dL, HDL colesterol (homens < 40 mg/dL e em mulheres < 50 mg/dL), pressão arterial (sistólica ≥ 130 mmHg ou diastólica ≥ 85 mmHg) e glicemia de jejum ≥ 100 mg/dL6.

Evidências científicas disponíveis sobre as associações entre mudanças de estilo de vida e os componentes da SM são, frequentemente, revisadas para obter as melhores recomendações para a prevenção e controle dos componentes da SM44,45. Orientações dietéticas com restrição do excesso de sódio para controle da hipertensão e dietas vegetarianas, também foram propostas como alternativas para a prevenção de SM46 Cessação do tabagismo e redução da ingesta de bebidas açucaradas e produtos à base de carne são obrigatórios47. Contudo, existem inconsistências e lacunas nestas evidências e pesquisas adicionais são necessárias para definir as terapias mais adequadas para prevenir ou retardar o aparecimento da SM em indivíduos suscetíveis e prevenir doenças cardiovasculares e diabetes44.

A prevalência de SM varia durante a infância e adolescência48. Observa-se um aumento da prevalência de SM entre adolescentes com sobrepeso e obesidade49. A prevalência de sobrepeso e obesidade está aumentando em adolescentes brasileiros50, bem como, o aumento do consumo regular de alimentos

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ultraprocessados, como bolos, doces, refrigerantes, hambúrgueres e batatas fritas, que são nutricionalmente desequilibrados e nada saudáveis51.

O estudo de Tavares e colaboradores52 demonstraram a associação do alto consumo de alimentos ultraprocessados à prevalência de SM num grupo de adolescentes.

O estudo de Amiri e colaboradores53 demonstrou o impacto da presença dos componentes da SM na piora qualidade de vida, principalmente nos domínios da saúde física, contudo a associação foi significativa somente no sexo feminino.

Ainda, segundo Park e colaboradores54 o decréscimo dos escores de qualidade de vida são diretamente proporcionais ao aumento do número de componentes da SM, tanto em homens quanto em mulheres, embora mais significativa somente em mulheres.

Outro estudo, realizado na Suécia com 1.007 homens e mulheres com SM demonstrou escores mais baixos de dimensões físicas e sociais do SF-36 em indivíduos de ambos os sexos, mas também, a diferença foi significativa apenas em mulheres55.

Quando do diagnóstico de SM, a redução do peso de 5 a 10% do valor inicial, acarreta importante melhora na redução dos componentes desta síndrome, sendo o controle alimentar um fator importante para a prevenção das doenças cardiovasculares6,45.

1.1.4 Obesidade e dor

Ainda não se tem a resposta se a obesidade leva à dor crônica ou se a dor crônica leva à obesidade. Paralelos a essas questões, estudos têm correlacionado positivamente a experiência de dor com o aumento do IMC56,57.

A compreensão da relação entre obesidade e dor é crucial para interpor efetivamente o ciclo (obesidade - dor crônica - obesidade). É hipotetizado que a obesidade leva à dor crônica pelo excesso de carga mecânica e assim um estado pró-inflamatório. Por outro lado, a dor crônica pode resultar na obesidade pelo fato de levar ao sedentarismo e pela hiperalimentação atuar como fator de compensação opioidérgica trazendo um efeito analgésico8. É conhecido, que pacientes obesos apresentam concentrações elevadas de mediadores pró-inflamatórios, tais como IL-6, TNF-α e proteína C reativa (PCR). E que adipócitos além de proporcionar depósitos

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de energia no corpo, também apresentam uma função endócrina, secretando adipocitocinas, tais como IL-6, TNF-α e leptina. A PCR que é liberada pelo fígado em resposta a IL-6, entre outras citocinas inflamatórias, normalmente age auxiliando o sistema imunológico por ativar a cascata do sistema complemento e opsonização de patógenos58,59.

O tecido adiposo também libera MCP-1, que atrai os monócitos para o tecido adiposo e os estimula a liberar citocinas inflamatórias, incluindo mais IL-6 e TNF-α, assim a resposta inflamatória é amplificada8. Esta relação está representada na Figura 2.

A dor crônica, principalmente de origem inflamatória, apresenta dois principais fenômenos que são fundamentais na sua gênese, chamados de sensibilização periférica e central. Estes fenômenos ocorrem frente a uma resposta inflamatória que induz a produção de mediadores inflamatórios. Estes são classificados como mediadores hiperalgésicos intermediários e finais. Os mediadores hiperalgésicos intermediários são liberados no início e durante a inflamação, sendo responsáveis pela liberação de outros mediadores intermediários8,60.

Figura 2 - A obesidade gerando mediadores inflamatórios.

Fonte: Adaptado de McVinnie, 20078

MCP-1 do inglês, Monocyte chemoattractant protein-1 (Proteína quimioatrativa de monócitos 1). IL-6 (Interleucina 6). TNF-α do inglês, Tumoral Necrose Factor-α (Fator de necrose tumoral α). PCR (Proteína C Reativa).

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Os mediadores hiperalgésicos finais interagem com seus receptores específicos nos neurônios aferentes primários, promovendo as modificações moleculares responsáveis pela sensibilização. Por exemplo: as citocinas TNF- e IL-1 de origem celular (macrófago) liberam, respectivamente, os mediadores finais sendo os mais importantes os eicosanoides (prostaglandinas e prostaciclinas), as aminas simpáticas, os leucotrienos, o fator de ativação de plaquetas, a histamina e a serotonina que interagem com o sistema nervoso produzindo sensação de dor8,60. Esses mediadores levam ao desenvolvimento concomitante de um denominador comum aos processos inflamatórios: o aumento da sensibilidade neuronal a estímulos que normalmente não produzem ou produzem pouca dor, quadros estes chamados de alodinia e hiperalgesia, respectivamente. Sendo assim, um aumento da quantidade de tecido adiposo no indivíduo pode então levar ao aumento da resposta inflamatória e dos mediadores químicos envolvidos na inflamação, consequentemente levando à dor8.

No entanto, deve-se notar que, enquanto existem muitas evidências apoiando que quantidade aumentadas de citocinas inflamatórias em indivíduos obesos contribuem para dor, existe ainda pouca evidência para vincular diretamente a obesidade com a dor pela produção de citocinas inflamatórias. Neste sentido, isso torna-se uma questão pertinente a ser investigada.

Outra interessante hipótese é a relação da IL-6 com a redução do controle descendente da dor. Tem sido demonstrado que a IL-6 ativa a enzima indoleamina 2,3 dioxigenase, uma enzima que compete com a triptofano hidroxilase a ação sobre o triptofano. O significado disso é que a serotonina, que é normalmente produzida a partir do triptofano pela ação da triptofano hidroxilase, torna-se menos disponível por causa da ativação da via que compete pelo triptofano61. A serotonina está implicada no controle descendente da dor. Concentrações reduzidas de serotonina podem resultar na redução da efetividade da modulação descendente aumentando a magnitude da dor experimentada pelo indivíduo62. Este mecanismo também parece estar envolvido na fisiopatologia da depressão. Estas relações são ilustradas na Figura 3.

Outra hipótese que suporta a ideia de que a obesidade leva à dor são os altos estresses mecânicos sobre o corpo na obesidade, que é acreditado resultar no aumento do risco de dor musculoesquelética e articular. Os quadros mais comuns de

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dores são lombares e em membros inferiores, que têm apresentado correlação positiva com o aumento do IMC63,64,65.

Figura 3 - Relação da obesidade com depressão e dor.

Fonte: Adaptado de McVinnie, 20078

IL-6 (Interleucina 6). IDO (indoleamina 2,3 dioxigenase). TH (triptofano hidroxilase).

A hipótese que sustenta esta ligação é que a sobrecarga da região lombar, quadril e joelho causa lesão e degradação destas estruturas, levando à osteoartrite. Neste contexto, os mecanorreceptores que inervam os condrócitos são ativados pela sobrecarga mecânica nas articulações e que ativam vias intracelulares que resultam na produção de metaloproteases e interleucina 1 (IL-1). As metaloproteases de matriz extracelular degradam a cartilagem enquanto a IL-1 favorece a produção de prostaglandinas e citocinas pró-inflamatórias (Figura 4).

É interessante notar que há também uma correlação positiva entre o aumento do IMC e da dor do membro superior, mas que não poderia ser explicada por esta hipótese66.

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Figura 4 - A inflamação secundária ao estresse mecânico na obesidade.

Fonte: Adaptado de McVinnie, 20078 IL-1 (interleucina 1).

1.1.5 Intervenções terapêuticas na obesidade

Existem várias intervenções terapêuticas para a obesidade, entre elas: a mudança do estilo de vida, que envolve dietas e exercícios físicos, o tratamento farmacológico e intervenções cirúrgicas67.

A escolha da intervenção terapêutica deve levar em conta a gravidade do problema e a presença de complicações associadas. Considera-se eficaz, uma perda de peso, maior ou igual a 1% do peso corporal ao mês, com ao menos 5% entre 3 e 6 meses de tratamento68.

Como método de emagrecimento a cirurgia bariátrica é uma técnica que vem sendo desenvolvida e aplicada para o tratamento da obesidade e tem se mostrado eficaz, com resultados satisfatórios, principalmente na obesidade mórbida, onde o indivíduo apresenta IMC > 40 kg/m2. No entanto, algumas pessoas que se submetem à cirurgia bariátrica podem desenvolver alterações psicológicas como ansiedade, depressão, alcoolismo, entre outras condições69.

O acompanhamento multidisciplinar no pós-cirúrgico é muito importante, a fim de promover manutenção e melhora do resultado cirúrgico. É evidente a necessidade de reorganização dos hábitos de vida, onde o indivíduo deve buscar construir uma

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postura pessoal com maior equilíbrio e, acima de tudo, detectar seu ponto de saciedade, sem deixar o prazer de se alimentar70.

O tratamento farmacológico é uma opção terapêutica utilizada no controle da obesidade, cujo desenvolvimento e mudanças são constantes, principalmente no que se refere ao conceito emergente de uso a longo prazo de medicamentos anti-obesidade, como auxiliar a outras terapias para eliminação e manutenção do peso ao longo do tempo71.

O indivíduo obeso deve ser analisado intensamente em relação aos erros em seus hábitos alimentares, atividade física, sintomas depressivos, doenças relacionadas com a obesidade e probabilidade de desenvolvimento de efeitos colaterais. O tratamento farmacológico não cura a obesidade, se o uso for interrompido, ocorre ganho de peso novamente. Os fármacos devem ser utilizados sob prescrição médica, pois o tratamento de escolha deve ser individualizado e mantido apenas quando for considerado efetivo e seguro71.

Um ensaio clínico randomizado, com 306 pacientes entre 19 e 45 anos, obesos com IMC entre 37,5 e 41 kg/m2, com síndrome metabólica, comparou os efeitos do uso de orlistate (fármaco que reduz a absorção de gordura) e de placebo, ambos em associação com uma dieta hipocalórica. Após os três anos de estudo verificou-se que o orlistate não obteve diferença significativa na manutenção da perda de peso a longo prazo e no comportamento alimentar, em relação ao placebo72.

Embora seja possível utilizar medicamentos e dispor de técnicas cirúrgicas, as mudanças de estilo de vida e técnicas cognitivo-comportamentais são fundamentais para a perda e manutenção de peso67.

A utilização de um plano alimentar que enfoque na redução do peso é uma das terapias de primeira escolha para o tratamento dos indivíduos com síndrome metabólica71.

Na maioria das sociedades com baixa renda per capita, nota-se um padrão dietético com conteúdo elevado de gorduras totais, colesterol, açúcares e irrelevante teor de fibra alimentar. Este modelo chamado de “dieta ocidental” está relacionado a um estilo de vida sedentário e à incidência de doenças crônicas não transmissíveis. Uma dieta variada, pobre em gorduras e rica em fibras e vitaminas está aliada a um menor risco de desenvolvimento de algumas doenças73.

Conforme informações do Ministério da Saúde, é necessária a ampliação de ações intersetoriais que repercutam de modo positivo nos diversos determinantes da

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saúde e nutrição. Assim, o setor de saúde tem papel fundamental na promoção da alimentação adequada e saudável, que corresponde ao compromisso expresso na Política Nacional de Alimentação e Nutrição e na Política Nacional de Promoção da Saúde14.

1.1.5.1 Intervenções educativas na obesidade

Os profissionais da saúde podem atuar por meio de intervenções educativas, abordando conteúdos e avaliando recursos educativos produzidos para educação em saúde. Busca-se contribuir com a mudança de comportamentos através das mensagens contidas nos materiais educativos. Contudo, essa mudança somente será conquistada se a mensagem for assimilada e compreendida a quem se destina. Nesse sentido, é fundamental definir de forma clara e objetiva a informação que vai ser transmitida, já que a transposição para linguagem falada pode assumir formas diferentes do inicialmente proposto74.

É importante para pesquisadores e profissionais de saúde, compreender que é recomendado a utlização de instrumentos confiáveis e apropriados para aplicar nas populações75. A abordagem educativa deve estar presente nas ações de promoção da saúde e prevenção de doenças na vida cotidiana da população, facilitando a incorporação de práticas corretas de forma a atender suas reais necessidades. Esta ação educativa deverá ser de comunicação, de diálogo, pois somente um indivíduo motivado e capacitado poderá incorporar novos significados e valores para melhorar sua saúde e qualidade de vida12.

A construção de manuais de orientação destinados à promoção e educação em saúde traz importante contribuição para o apoio pedagógico e a educação continuada estabelecida por profissionais da saúde. O material educativo além de promover a capacitação colabora na uniformização das orientações e estimula os profissionais para a ação12.

O uso crescente de materiais educativos como um recurso em educação para a saúde criou novas possibilidades para o ensino e aprendizagem, no entanto, estas novas possibilidades têm desafios que exigem definição clara de metas educacionais para o público-alvo76.

No Sistema Único de Saúde (SUS), a utilização de materiais educativos impressos é prática comum de cuidado em saúde. Folhetos e cartilhas são capazes

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de promover resultados expressivos para os participantes das atividades educativas. A contribuição desses materiais para a promoção da saúde depende dos princípios e das formas de comunicação envolvidos nos processos de elaboração77.Os materiais de educação em saúde escritos, só serão efetivos se forem lidos, compreendidos e lembrados pelos pacientes78.

O Modelo Tradicional de Educação em Saúde pressupõe a transmissão do conhecimento técnico-científico , onde o educador é o detentor do saber e o educando um depósito a ser preenchido pelo educador. Contudo, o conhecimento crítico questiona a efetividade destas práticas. Assim, surge o Modelo Dialógico de Educação em Saúde que propõe a construção do conhecimento, que deve ser pautado no diálogo, em que o educador e educando assumem papel ativo no processo de aprendizagem, através de uma abordagem crítico-reflexiva da realidade. A aplicação dos princípios do Modelo Dialógico de Educação, nas práticas educativas em saúde, constitui um grande desafio, já que muitos profissionais de saúde podem não ter conhecimento sobre esse modelo, outros não foram capacitados para aplicá-los a sua prática79.

Hollo e colaboradores80 selecionaram 28 mulheres entre 20 e 59 anos, com sobrepeso, obesidade e com comorbidades para adoção de hábitos alimentares saudáveis, visando uma redução do peso corporal e melhora no quadro clínico. Utilizaram o material educativo do Ministério da Saúde, os Dez Passos da Alimentação Saudável, por um período de 6 meses. Os autores observaram uma redução de 5,1-10% do peso corporal em 50% das participantes. Concluíram que programas de educação nutricional são necessários para ajudar no combate ao atual quadro mundial de obesidade e que ações combinadas com informação e motivação são bem sucedidas. Uma meta-análise de 21 ensaios clínicos que avaliou a efetividade do aconselhamento para uma dieta saudável demonstrou que intervenções mais intensivas eram mais propensas a produzir mudanças importantes em relação a intervenções breves, contudo em pacientes em cuidados primários sua aplicabilidade é mais difícil81.

Uma revisão bibliográfica realizada para documentar a importância da educação nutricional como instrumento de combate à obesidade, concluiu que o tratamento da obesidade deve consistir numa reestruturação do comportamento do indivíduo, em busca de um estilo de vida saudável, sendo isto possível, através da educação alimentar82. Vasconcelos e colaboradores, implantaram um programa de

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prevenção da obesidade, baseado no desenvolvimento de ações lúdico-educativas para escolares das 1ª às 4ª séries do ensino fundamental de escolas públicas e privadas em Florianópolis/SC e concluíram que as estratégias de educação nutricional foram positivas83.

Outro estudo com o objetivo de mostrar a importância do desenvolvimento de atividades de educação nutricional para crianças e adolescentes, concluiu ser fundamental abordagens teórico-metodológicas nas práticas educativas em alimentação e nutrição e necessário aprofundar a discussão sobre o papel da educação alimentar e nutricional84.

Com base no exposto, destaca-se a importância da educação alimentar e nutricional na prevenção e tratamento da obesidade. Contudo é importante que os materiais utilizados como apoio apresentem conhecimentos advindos de disciplinas científicas do campo da alimentação e nutrição e sejam baseados em estudos populacionais.

1.1.6 Guia Alimentar para a população brasileira (GAPB)

O Ministério da Saúde, lançou em novembro de 2014 o novo GAPB (Figura 5), substituindo a primeira edição de 2006. O novo GAPB tem o objetivo de promover a saúde e a boa alimentação, combatendo a desnutrição, em todo o país, e prevenindo doenças e agravos em crescimento, como a obesidade, o diabetes, o acidente vascular encefálico (AVE), infarto e câncer. Além de orientar sobre qual tipo de alimento comer, esta publicação traz informações de como preparar a refeição e comer, e sugestões para enfrentar os obstáculos do cotidiano mantendo um padrão alimentar saudável, como falta de tempo e inabilidade culinária85.

O novo guia alimentar é redigido em linguagem acessível, e dirige-se às famílias diretamente, também, a profissionais de saúde, educadores, agentes comunitários e outros trabalhadores, cujo ofício envolve a prevenção e promoção da saúde da população. Orienta também, as pessoas a optarem por refeições mais saudáveis, dispensando os produtos industrializados. Porém, adotar um estilo de vida saudável, não é apenas uma questão de escolha individual. Existem muitos fatores que podem influenciar de forma positiva (variedade, equilíbrio, moderação e prazer) ou negativa (publicidade enganosa, hipersabor, comer sem atenção, porções gigantes) no padrão de alimentação das pessoas14.

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A primeira edição, publicada em 2006, contou com as primeiras diretrizes alimentares oficiais para a população brasileira. A OMS recomenda que os governos formulem e atualizem periodicamente suas diretrizes sobre nutrição e alimentação, em consonância com os hábitos alimentares e nas condições de saúde da população e o progresso no conhecimento científico. Dessa forma, a partir de 2011, com a participação do Núcleo de Pesquisas Epidemiológicas em Nutrição e Saúde, da Universidade de São Paulo (USP), o Ministério da Saúde desencadeou a elaboração de uma nova edição do GAPB. Tal atualização foi incluída como uma das metas do Plano Plurianual e do I Plano Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional, relativos ao período de 2012 a 201514.

Além de ser um instrumento de educação alimentar e nutricional, o guia se insere dentro da estratégia global de promoção da saúde e do enfrentamento do excesso de peso, que já atinge mais da metade da população brasileira. A carga de doença associada à obesidade é imensa. Para diminuir os índices da doença, precisa-se trabalhar pela melhoria da alimentação e incentivar a prática de hábitos saudáveis14.

Figura 5: Guia Alimentar para a População Brasileira

Lançada no início de novembro de 2014, a segunda edição do guia alimentar brasileiro ganhou notoriedade no cenário nacional e internacional ao trazer uma moderna abordagem em relação ao alimento. Este novo modelo deixa de lado a visão restritiva da ingestão dos micronutrientes e adota, como norteador das escolhas

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alimentares, o grau e a finalidade do processamento a que são submetidos os alimentos antes de sua aquisição, preparo e consumo. O tipo de processamento pode ser dividido em quarto categorias. A primeira com alimentos in natura ou minimamente processados, a segunda como produto da extração de alimentos in natura, como óleos e preparações culinárias, a terceira com alimentos processados e, por fim, os alimentos ultraprocessados cuja fabricação envolve diversas etapas e técnicas de processamento e adição de vários ingredientes, muitos deles de uso exclusivamente industrial. Estimula o consumo dos alimentos in natura e recomenda evitar os alimentos ultraprocessados86.

O novo GAPB também valoriza questões como o papel central da refeição, sua atuação como patrimônio alimentar e hábitos como a comensalidade86. Entretanto, os Conselhos Regionais de Nutrição e Conselho Federal de Nutrição, declaram que o Guia Alimentar proposto está centrado em uma classificação inovadora dos alimentos, estruturada a partir de fundamentos teóricos cuja aplicação prática não foi ainda testada, e que cujo entendimento é indispensável para a sua plena adoção87.

Esta nova edição do guia passou por um processo de consulta pública, que permitiu o seu amplo debate por diversos setores da sociedade e orientou a construção da versão final14. Recentemente o novo GAPB foi considerado o melhor do mundo na área de educação alimentar pelo Vox, principal jornal eletrônico dos Estados Unidos. Especialistas de reconhecimento mundial na área de nutrição e alimentação consideram este guia alimentar revolucionário e um documento de referência para outros países88.

O novo GAPB se constitui como instrumento ao apoio e incentivo de práticas alimentares saudáveis, tanto individuais como coletivas, subsidiando políticas, programas e ações que visem a saúde e a segurança alimentar e nutricional da população.

Assim, o presente estudo busca analisar os efeitos de uma abordagem educativa com a classificação inovadora dos alimentos proposta pelo GAPB e, através de medidas antropométricas, clínicas e bioquímicas, caracterizar seus efeitos numa população de mulheres obesas.

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2. OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Analisar os efeitos de uma intervenção educativa, baseada no novo GAPB, em mulheres obesas.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Avaliar o efeito de uma intervenção educativa, com base no novo GAPB, sobre parâmetros antropométricos e clínicos;

Verificar o efeito de uma intervenção educativa, baseada no novo GAPB, sobre a síndrome metabólica;

Observar o efeito de uma intervenção educativa, utilizando o novo GAPB, sobre a qualidade de vida e dor;

Analisar o efeito de uma intervenção educativa, utilizando o novo GAPB, sobre a aptidão cardiorrespiratória;

Determinar o efeito de uma intervenção educativa, baseada no novo GAPB, sobre a dislipidemia e marcadores séricos inflamatórios.

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3. MÉTODOS

3.1 TIPO DE ESTUDO

Esta pesquisa se caracterizou por um ensaio clínico piloto, randomizado controlado89.

3.2 POPULAÇÃO, LOCAL, TEMPO E AMOSTRA

Para a realização deste estudo piloto foram recrutadas mulheres com idade entre 18 e 50 anos, com diagnóstico de obesidade de grau I e II, obtido através do cálculo do IMC, residentes na grande Florianópolis.

A coleta de dados e intervenção foram realizadas nas dependências da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), Campus da Grande Florianópolis e da Clínica de Cardiologia, no Centro Comercial Pagani, bairro Passa Vinte, Palhoça-SC, no período de maio a agosto de 2016.

A amostra foi do tipo intencional ou não probabilística. Foram selecionadas 40 mulheres mediante convite para participação e de acordo com os critérios de inclusão e exclusão do estudo. O convite foi realizado por agentes de saúde do município de Palhoça. Estes forneceram telefones de contato para agendamento inicial e confirmação dos dados pessoais.

3.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Foram considerados como critérios de inclusão: mulheres residentes na grande Florianópolis, com idade entre 18 a 50 anos e com IMC > 30 e < 40 kg/m². As mulheres incluídas foram previamente informadas sobre a condução e os objetivos do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

3.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Os critérios de exclusão foram: uso de anti-inflamatório ou fármacos que afetam o curso da inflamação (no período de uma semana antes das coletas de exames

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séricos), estar na menopausa, gestantes ou lactantes, possuir doenças imunossupressoras e/ou oncológicas e que residam fora da grande Florianópolis.

3.5 COLETA DE DADOS

A coleta de dados iniciou na primeira semana de maio de 2016 e encerrou na última semana de agosto do mesmo ano, com o período de intervenção entremeio de 3 meses.

3.5.1 Avaliação antropométrica

Na aferição corporal, foi utilizada uma balança digital com estadiômetro (W-200 A, Welmy, Santa Bárbara d’Oeste, SP, Brasil). Foi aferido massa corporal em quilogramas (kg) e a estatura em centímetros (cm). A medida da massa corporal foi realizada com a participante em pé, sem sapatos, com os braços estendidos ao longo do corpo e com o olhar num ponto fixo à sua frente de modo a evitar oscilações na leitura da medida. Para a medida da estatura, manteve-se na mesma posição, com joelhos e calcanhares juntos e braços estendidos ao longo do corpo. Nesta posição a peça do antropômetro em angulo reto é direcionada ao ponto mais elevado da sutura sagital (vértex)90. As medidas de circunferência abdominal e do quadril foram realizadas utilizando fita métrica inelástica (Teklife®), com a participante em posição ereta, abdome relaxado, braços ao lado do corpo e com o mínimo de roupa possível. Circundava-se com a fita o local a ser aferido com firmeza, porém sem esticar excessivamente evitando que o tecido subcutâneo fosse comprimido. A leitura foi considerada no centímetro mais próximo ao ponto de cruzamento da fita. A cintura foi medida na menor curvatura localizada entre as costelas e a crista ilíaca e para aferição do perímetro do quadril a fita métrica foi posicionada na altura do grande trocanter, com valores registrados em centímetros (cm)91. Estas avaliações foram realizadas em

todos os encontros quinzenais, tanto no grupo controle, quanto no grupo intervenção, exceto a estatura que foi aferida apenas no primeiro encontro.

Para avaliação da composição corporal por bioimpedância, utilizou-se o Analisador Composição e Hidratação Corporal por Bioimpedância (BIA 450, Biodynamics Corporation, Shoreline, WA, USA). Como padrão para a realização deste procedimento, as medidas de bioimpedância foram executadas no lado direito do

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corpo, o avaliador posicionou-se ao lado do indivíduo deitado em decúbito dorsal com braços e pernas confortavelmente separados (Figura 6). Entre os cuidados prévios foram observados, antes do teste: 8 horas de jejum absoluto e feita a retirada de todos objetos metálicos92.

Para avaliação de bioimpedância, a avaliada estava deitada, em decúbito dorsal, em posição confortável e relaxada, sem calçados, meias, relógio, pulseiras ou afins na mão direita. As pernas estavam bem afastadas, as mãos abertas e apoiadas na maca.

Figura 6: Análise corporal por bioimpedância.

A preparação da pele foi realizada utilizando lixa d´água fina 400 (passou-se a lixa 3 vezes delicadamente no local onde foram colocados os eletrodos) e feita assepsia com gaze umedecida com álcool 70%. Foi utilizado eletrodo descartável de cloreto de prata (Ag/AgCl), marca Heart Beat, folha de papel alumínio com pré-hidrogel sintético de alta condutividade e baixa impedância que possui excelente adesão à pele.

Os eletrodos foram colocados nos seguintes pontos anatômicos: pé direito: o eletrodo distal na base do dedo médio e o eletrodo proximal um pouco acima da linha da articulação do tornozelo, entre os maléolos medial e lateral. Mão direita: o eletrodo distal na base do dedo médio e o eletrodo proximal um pouco acima da linha da articulação do punho, coincidindo com o processo estilóide. Conectou-se o cabo sensor no monitor e suas extremidades nos eletrodos. A intensidade da corrente elétrica emitida pelo monitor é de 800 µA (microAmpères) e a freqüência fixa é de 50 kHz (KiloHertz)93.

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3.5.2 Avaliação da qualidade de vida, dor, recordatório alimentar e atividade física

O questionário SF-36 (ANEXO B), Medical Outcomes study 36-item Short-Form Health Survey (SF-36), foi utilizado na forma traduzida para o Português e validada por Ciconelli94. O SF-36 é um instrumento genérico de avaliação de qualidade de vida. Este questionário consiste de 36 itens, englobados em oito componentes: capacidade funcional (10 itens), aspectos físicos (4 itens), dor (2 itens), estado geral de saúde (5 itens), vitalidade (4 itens), aspectos sociais (2 itens), aspectos emocionais (3 itens), saúde mental (5 itens) e mais uma questão de avaliação comparativa entre as condições de saúde atual e a de um ano atrás. Cada componente varia de zero a cem, sendo zero o pior escore e cem o melhor escore. A aplicação deste questionário foi realizada antes e após a intervenção educacional.

Foi utilizado como instrumento de avaliação da dor o questionário de Dor McGill95 (Anexo C) que avalia qualitativa e quantitativamente a dor. É apresentado em quatro categorias: sensorial, afetiva, avaliativa e mista; e vinte subcategorias. Nessas apresentam-se palavras com um número correspondente, qualificando e quantificando a dor. Devem ser escolhidas as palavras que melhor descreverem sua dor. Pede-se para a paciente escolher uma palavra de cada subcategoria, permitindo ao sujeito a opção de não escolher nenhuma. A análise é feita por categorias; através da soma dos valores associados às palavras selecionadas, quanto maior o escore, mais intensa é a dor. Com o desenho esquemático da figura humana frente e costas, foi assinalado os pontos de referência do local da dor. A aplicação deste questionário de avaliação da percepção de dor foi realizada antes e ao final da intervenção.

A avaliação do consumo alimentar foi realizada por meio da aplicação de Recordatório Alimentar de 24 horas96 (R24h) no início e no final da intervenção, nas dependências da UNISUL, no auditório C. Os recordatórios foram aplicados pelo pesquisador, nos encontros previamente programados. Os 4 recordatórios foram preenchidos de forma presencial, pelas participantes do estudo. Este, foi aplicado para ambos os grupos e após terminarem o preenchimento, entregaram para o avaliador. O grupo controle foi dispensado e o grupo intervenção permaneceu para participar da intervenção educativa, baseada no novo GAPB e ministrada pelo pesquisador.

As medidas caseiras dos alimentos listados nos recordatórios foram transformadas em quantidades em gramas (sólidos) e mililitros (líquidos) por uma

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