Tópicos abordados
2
Lesões benigmas
das mamas
Métodos contraceptivos
1. INTRODUÇÃO
Os métodos contraceptivos são meios utilizados para que ocorra a redução das taxas de gestação ao resultar em um planejamento para a constituição da prole no momento desejado. Além disso, há um impacto sobre as taxas de gestações não planejadas com benefícios diretos sobre questões de saúde pública, econômicas e sociais.
2. DEFINIÇÃO
A tabela 1 apresenta os métodos reversíveis e os cirúrgicos. A contracepção reversível de longa duração (LARCS) é definida como o método reversível com duração de pelo menos 3 anos, sendo atualmente considerada como a primeira linha de contracepção; pertencem a esse grupo os dispositivos intrauterinos (cobre ou levonorgestrel) e o implante com etonogestrel.
Tabela 1 – Caracterização dos métodos contraceptivos. Fonte: FEBRASGO, 2015 Barreira Hormonais Contracepção de Emergência Dispositivos intrauterinos Métodos cirúrgicos
Esterilização cirúrgica feminina Esterilização cirúrgica masculina
Métodos reversíveis
Comportamentais
3
Métodos contraceptivos
4
3. EFICÁCIA
O índice de Pearl é expresso pela taxa de falhas própria do método, em um período de tempo, geralmente um ano. Duas taxas podem ser encontradas para cada método: uma mostra a taxa de falha entre os usuários de uma forma geral de uso, isto é, sem considerar todas as dificuldades que possam ter sido encontradas durante o uso (uso habitual). Outra taxa é aquela que leva em conta apenas os usuários que fizeram o uso correto e consistente do método escolhido (uso perfeito).
A tabela 2 demonstra as taxas dos diferentes métodos contraceptivos:
Anticoncepcionais Uso
Perfeito ou correto Habitual ou comum Continuidade (%)
Muito efetivos Implante 0,05 0,05 78 Vasectomia 0,1 0,15 100 DIU de LING 0,2 0,2 81 Esterilização feminina 0,5 0,5 100 DIU de cobre 0,6 0,8 78 Efetivos Lactação e Amenorreia 0,9 2 /./ Injetáveis mensais 0,3 3 56 Pílulas combinadas 0,3 3 68 Pílulas de progestagênios 0,3 3 68 Anel vaginal 0,3 3 68 Adesivo 0,3 3 68 Moderadamente efetivos Condom masculino 2 16 53
Abstinência períodos férteis 2 a 5 /./ 51
Diafragma com espermicida 6 16 /./
Pouco efetivos
Coito interrompido 4 27 42
Espermicida isolado 18 29
Fonte: Poli, M. E. H., Mello, C. R., Machado, R. B., Pinho Neto, J. S., Spinola, P. G., Tomas, G. Aldrighi, J. M. el col(2009). Manual de anticoncepção da FEBRASGO. Femina, 37(9), 459-92.
6
4. MÉTODOS
4.1. Comportamentais
Classicamente, existem dois grupos: abstenção periódica e relações em que o esperma não é depositado na vagina; no primeiro, há a necessidade de compreensão do período fértil, para que esse seja evitado; o segundo é representado pelo coito interrompido. A vantagem é que esse grupo não apresenta qualquer contraindicação; entretanto, a desvantagem seria sua baixa eficácia e a não proteção contra doenças sexualmente transmissíveis.
4.2. Barreira
Atuam como barreira mecânica e impedem a ascensão dos espermatozoides no trato genital feminino. Tanto o homem quanto a mulher podem utilizar esses métodos. São representantes: diafragmas, camisinha feminina e masculina e o capuz cervical; classicamente, associa-se o espermicida com o capuz cervical e o diafragma.
A vantagem desses tipos de métodos seria a proteção contra a transmissão de doenças sexualmente transmissíveis, sendo raras as contraindicações (como a hipersensibilidade) e rápido retorno à fertilidade. A desvantagem seria a necessidade da alta aderência por parte do casal para que uma boa taxa de eficácia seja atingida.
4.3. Métodos Hormonais
A anticoncepção hormonal é a utilização de drogas classificadas como hormônios, em dose e modo adequados para impedir a ocorrência de uma gravidez não desejada ou não programada, sem qualquer restrição às relações sexuais. Constituem eles: os contraceptivos orais combinados; contraceptivos orais só com progestágenos; injetáveis – combinados, mensais, e contendo apenas progestágeno, trimestrais; implantes subdérmicos; anéis vaginais; DIU com progestágeno e o adesivos cutâneos.
Atualmente, os hormônios utilizados na contracepção são estrogênio e progestágenos sintéticos; entretanto, nos últimos anos pílulas combinadas com hormônio natural foram introduzidas no mercado, com o uso do valerato de
7
estradiol e o 17 β estradiol. Os efeitos colaterais dos métodos hormonais estão relacionados aos esteroides utilizados, sendo que, com a intenção de amenizá-los, a indústria tem desenvolvidos fármacos com o menor impacto metabólico e dosagens menores.
4.3.1. Pílula combinada
Trata-se do método mais utilizado no mundo e seu mecanismo de ação é devido à inibição do pico de LH; sendo assim, evita a ovulação, além de espessar o muco cervical e atuar sobre o endométrio, tornando o não receptivo ao embrião. A prescrição do mesmo deve-se obedecer aos critérios de elegibilidade da Organização Mundial da Saúde, para que suas indicações e contraindicações sejam respeitadas.
As vantagens seriam o rápido retorno à fertilidade, controle sobre o ciclo menstrual, alta eficácia, melhoras de sintomas relacionados ao hiperandrogenismo (principalmente com uso de progestágenos anti androgênicos); suas desvantagens seriam a adesão da usuária e os efeitos colaterais. Os mesmos, apesar de raros, são temerosos, principalmente o tromboembolismo.
4.3.2. Injetável combinados
O mecanismo de ação é o mesmo das pílulas combinadas, apresentando a vantagem da alta eficácia, administração mensal e o retorno rápido à fertilidade; desvantagem seriam os efeitos colaterais, dentre eles o que reduz sua adesão seria a irregularidade menstrual.
4.3.3. Injetável só com progestágeno
O mecanismo de ação seria a inibição do pico de LH, o espessamento do muco cervical e a alteração endometrial diminuindo a receptividade do embrião. As vantagens do método seriam o seu uso uma vez a cada 3 meses, alta taxa de eficácia e amenorreia que pode ser atingida em uma parcela de mulheres que utilizam o método. A desvantagem seria o impacto ósseo (diminui mineralização óssea; entretanto, o mesmo é reversível na parada do método), ganho de peso e o retorno lento à fertilidade, que pode demorar até 18 meses.
8
4.3.4. Implante
O método hormonal que apresenta a melhor eficácia no Brasil é comercializado contendo apenas o etonogestrel, que atua sobre a ovulação, muco cervical e endométrio. As vantagens seriam a troca a cada 3 anos e alta eficácia. A desvantagem seria os efeitos colaterais, dentre eles a irregularidade menstrual, que em alguns casos não é tolerada.
4.3.5. Anel vaginal
O mecanismo de ação é o mesmo da pílula combinada; a vantagem do método seria sua conveniência, uso único no ciclo, alta eficácia, bom controle do ciclo e retorno rápido à fertilidade. Suas desvantagens seriam a sensação de corpo estranho e o risco aumentado de trombose em relação aos outros métodos hormonais.
4.3.6. Adesivo
O mecanismo de ação é o mesmo da pílula combinada; a vantagem do método seria evitar a primeira passagem hepática (diminui efeitos colaterais), alta eficácia, bom controle do ciclo e retorno rápido à fertilidade; suas desvantagens seriam a dermatite que corre em algumas usuárias e o risco aumentado de trombose em relação aos outros métodos hormonais.
4.3.7. Pílulas contendo apenas progestágenos
As pílulas que contêm levonorgestrel 30mcg ou acetato de noretisterona 350mcg não atingem o limiar anovulatório; os efeitos contraceptivos são essencialmente no sítio uterino, promovendo espessamento do muco cervical, atrofia endometrial e redução da motilidade tubária. Para que a eficácia seja mantida, não devem ocorrer atrasos além de quatro horas. Nessas situações ou em casos de esquecimentos, o uso de preservativos deve ser recomendado, no mínimo por sete dias, concomitantemente à retomada do uso. As pílulas com desogestrel 75mcg apresentam efeito anovulatório.
9
A prescrição é de um comprimido diário e em regime contínuo; a eficácia estará mantida se não houver atrasos além de 12 horas. A vantagem seria o uso em situações com as quais o estrogênio é contraindicado e a desvantagem seria o padrão menstrual, que em algumas mulheres torna-se irregular.
4.4. Dispositivos intrauterinos
O dispositivo intrauterino (DIU) é um método anticoncepcional constituído por um aparelho pequeno e flexível que é colocado dentro do útero, o qual exerce ações que culminam por evitar a gestação. No Brasil, é comercializado o DIU de cobre (duração de 10 anos, o DIU “T” clássico), DIU com prata (duração de 5 anos) e o Sistema intrauterino com levonorgestrel (duração de 5 anos). O mecanismo de ação do DIU de cobre e prata está relacionado à ação sobre o espermatozoide e endométrio ao resultar no efeito contraceptivo. No caso do DIU hormonal, há o espessamento do muco cervical, alteração endometrial e a inibição da ovulação em alguns ciclos.
4.5. Métodos de emergência
A principal opção de escolha para esta forma de contracepção no Brasil é a administração de progestógenos em altas doses, por via oral, até 72 horas da relação sexual desprotegida. Um dos esquemas consiste no uso de 1500µg de levonorgestrel, em dose única, e o outro no uso de duas tomadas de 750µg desse progestógeno, com intervalo de 12 horas. Ela deve ser oferecida a todas as mulheres e não apresenta contraindicações, visto que em muitas vezes o impacto da gestação não desejada será muito maior que os efeitos do método.
4.6. Anticoncepção cirúrgica
No homem, é realizada a vasectomia e na mulher a laqueadura tubária. Do ponto de vista ético e bioético, a anticoncepção cirúrgica envolve aspectos críticos importantes, sendo assim é essencial e obrigatória a individualização dos casos para se concluir que a anticoncepção cirúrgica é o melhor método que pode ser usado na paciente, perante ao desejo da mesma.
10
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. Finotti, M. (2015). Manual de anticoncepção. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FRBRASGO).
2. Lidegaard, Ø., Nielsen, L. H., Skovlund, C. W., Skjeldestad, F. E., & Løkkegaard, E. (2011). Risk of venous thromboembolism from use of oral contraceptives containing different progestogens and oestrogen doses: Danish cohort study, 2001-9. Bmj, 343, d6423.
3. Mansour, D., Rosales, C., & Cox, M. (2008). Women’s awareness of long-acting, reversible contraceptive methods (LARCs) in community family planning clinics and general practice. The European Journal of Contraception & Reproductive Health Care, 13(4), 396-399.
4. Poli, M. E. H., Mello, C. R., Machado, R. B., Pinho Neto, J. S., Spinola, P. G., Tomas, G. Aldrighi, J. M. el col(2009). Manual de anticoncepção da FEBRASGO. Femina, 37(9), 459-92.
5. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. (2017). Combined hormonal contraception and the risk of venous thromboembolism: a guideline. Fertility and sterility, 107(1), 43-51.
6. Westley, E., & Glasier, A. (2010). Emergency contraception: dispelling the myths and misperceptions.
11
Lesões
benignas
das mamas
André Mattar, Adrienne
Pratti Lucarelli
12
Lesões benignas das mamas
13
1. INTRODUÇÃO
A descoberta de um nódulo causa muita ansiedade na mulher, uma vez que a simples presença de um achado palpável acaba por remeter à ideia de câncer; dessa maneira, a avaliação diagnóstica tem que ser feita de forma rápida e segura. Deve-se ter como meta o emprego racional dos métodos disponíveis no diagnóstico de benignidade de um tumor e a identificação com precisão dos casos em que a biópsia excisional e o procedimento cirúrgico são indicados.
2. DIAGNÓSTICO
Inclui história, exame físico e radiológico específico. A idade do paciente é fundamental na anamnese, uma vez que, quanto maior a idade, maior o risco de malignidade e vice-versa. É importante na história indagar quando o nódulo foi descoberto, mudanças de acordo com o ciclo menstrual, se houve variação de tamanho, biópsia prévia e eventuais procedimentos prévios realizados.
No exame físico direcionado, nem sempre é possível visualizar os nódulos na inspeção estática e dinâmica. Em casos de nódulos palpáveis, o exame físico minucioso traz informações importantes. Na palpação são importantes o tamanho e a consistência do nódulo, que poderá ser fibroelástico, amolecido ou endurecido, bem como fixo ou móvel.
Dentre os exames radiológicos complementares, o ultrassom de mamas é de grande valia para diagnóstico e melhor caracterização de nódulos benignos. No relatório final é importante que estejam presentes pelo menos alguns parâmetros: forma, margens, relação altura/largura (orientação), ecogenicidade, características acústicas e de alterações no parênquima adjacente. Assim como a correta localização (quadrante/horas) da distância da papila e profundidade. Atualmente, a classificação BI-RADS® tem sido utilizada para nortear tanto a descrição como a sugestão de investigação e acompanhamento, sendo adotada de rotina nos melhores laboratórios de imagem.
14
3. CLASSIFICAÇÃO
3.1. FibroadenomaConsiderando-se todas as faixas etárias da mulher, o fibroadenoma é a segunda neoplasia mamária mais frequente. Contudo, nas mulheres jovens é a mais prevalente, sendo mais comum entre 20 e 30 anos de idade. Embora os esteroides sexuais sejam apontados como agentes promotores, fatores parácrinos entre o epitélio e o estroma parecem ser mais importantes no controle de seu crescimento. Em geral, o nódulo é autolimitado e não ultrapassa 3 a 4 cm de diâmetro.
Em relação ao quadro clínico, o fibroadenoma produz nódulos em média de 2 a 3 cm, bem delimitados, móveis, arredondados ou bocelados e de crescimento lento. Em geral, são indolores, exceto na gravidez e na lactação, condições que estimulam seu crescimento rápido e produzem dor por infarto. A consistência é fibroelástica.
Nas pacientes de maior faixa etária, entretanto, pode haver deposição de calcificação distrófica no nódulo, que passa a ter consistência endurecida. A bilateralidade é da ordem de 10% a 15%. A frequência de transformação maligna é muito rara, ocorrendo em faixa etária maior. O tipo mais comum é o lobular (65% dos casos).
O diagnóstico é clínico e ultrassonográfico, que evidenciam nódulo oval ou macrolobulado, com margens circunscritas, hipoecoide, com diâmetro antirradial (largura) maior que o radial (altura), classificado como BI-RADS® 3.
A punção aspirativa com agulha fina (PAAF) está especialmente indicada em faixas etárias mais elevadas, nos casos de alto risco familiar ou pessoal, ou eventualmente, em casos em que se adota conduta expectante. A citologia tem valor preditivo elevado e revela esfregaços bastante celulares, com agrupamentos arborescentes de células epiteliais dispostas em camada única. O tríplice diagnóstico (exame clínico, de imagem e citologia concordantes) tem elevada sensibilidade, cerca de 99,6%, com taxa de falso-negativo menor do que 1%.
15
A mamografia está indicada apenas se faixa etária de rastreamento (após os 40 anos), pois o fibroadenoma apresenta a mesma textura radiológica do tecido mamário normal, que é exuberante nessa faixa etária. Pode ser visibilizado como um nódulo circunscrito, ovalado e isodenso. Ocorrendo a calcificação distrófica, exibe calcificações grosseiras “em pipoca” (BI-RADS® 2). O diagnóstico diferencial é feito com o nódulo das alterações funcionais benignas, com o cisto mamário e com o carcinoma circunscrito.
A indicação cirúrgica no fibroadenoma é baseada na idade da paciente e nas dimensões do nódulo. Quando seu diâmetro é maior do que 2cm, costuma-se optar pela nodulectomia. Em pacientes com mais de 35 anos o ideal é fazer PAAF ou nodulectomia, especialmente quando o aparecimento é recente, pois há possibilidade de tratar-se de carcinoma circunscrito. Existem outras situações em que se pode optar pelo PAAF, como em pacientes de alto risco, em mulheres que estão desejosas de gestação e aquelas que irão se submeter à cirurgia estética nas mamas.
Quando indicada cirurgia, o objetivo principal é evitar deformidade futura, pois, embora o crescimento da neoplasia seja lento, é progressivo. Nesse sentido, o nódulo é abordado por incisões estéticas dando preferência às periareolares ou ao sulco inframamário. Quando os nódulos localizam-se longe da aréola, é melhor praticar incisão arciforme sobre o nódulo. Em nódulos menores que 2cm, indica-se o tratamento expectante com controle clínico e/ou ecográfico indica-semestral. Nos múltiplos e pequenos, opta-se pelo controle, evitando assim múltiplas incisões sobre a pele. O quadro 1 apresenta o fluxograma de conduta nos fibroadenomas mamários.
3.2. Hamartoma
O hamartoma é uma neoplasia composta por todos os componentes, epitelial, conjuntivo e adiposo, por isto também é denominado de fibroadenolipoma. Pode ocorrer em qualquer idade, embora seja mais comum na perimenopausa. O tamanho também é variável, podendo produzir grandes massas, de até 10 a 20 cm.
16
Na maioria dos casos é assintomático, mas quando palpável, produz nódulo móvel, amolecido e muitas vezes de difícil diferenciação com o tecido normal. O aspecto mamográfico é típico, com a formação de nódulos de densidade mista, isto é, com áreas isodensas e hipodensas (radiolúcidas). Esta mesma característica é vista na ultrassonografia, observando-se áreas iso ou hipecogênicas entremeadas de porções hiperecogênicas. Os achados mamográficos e de ultrassonografia são classificados como BI-RADS® 2.
O tratamento pode ser expectante ou cirúrgico, se desejo da paciente ou deformidade estética.
3.3. Neoplasia mesenquimal: lipoma
O exame clínico produz nódulo móvel, amolecido e superficial. Na ultrassonografia, apresenta-se como nódulo hipercogênico circunscrito, em geral no subcutâneo, mas eventualmente pode se localizar no parênquima mamário. Na mamografia, o lipoma forma nódulo radiolúcido circundado por fina cápsula radiodensa, constituída pelo parênquima mamário circunjacente comprimido. Nas mamas lipossubstituídas pode não ser identificado, por apresentar a mesma densidade da gordura mamária. Os achados mamográficos e de ultrassonografia são classificados como BI-RADS® 2. O diagnóstico é clínico e imaginológico. No tratamento, orienta-se ressecção cirúrgica quando a lesão é volumosa e provoca deformidade estética e assimetria importante.
3.4. Neoplasia epitelial: papiloma intraductal
O papiloma intraductal único é uma neoplasia epitelial benigna que se desenvolve em um dos ductos subareolares maiores com baixo potencial de malignidade (risco relativo de 1,3). Provoca secreção sanguinolenta ou serossanguinolenta espontânea, unilateral e uniductal. O fluxo pode ser intermitente, com períodos de remissão, em função da necrose e da eliminação de parte do papiloma junto com a secreção.
Entretanto, ao se regenerar a partir de sua porção basal, volta a exibir sua clínica. Já os papilomas múltiplos são raros e a secreção é incomum, sendo o tumor a sua principal manifestação clínica, com potencial maligno moderado.
17
No papiloma intraductal único é importante a pesquisa do ponto-gatilho, que consiste na pressão dos pontos cardinais do complexo areolopapilar com dedo indicador para identificar qual ducto está comprometido. A neoplasia é impalpável e quando há tumor associado ao fluxo, decorre do ducto cisticamente dilatado pela obstrução que o papiloma provoca. A citologia do fluxo apresenta baixo valor preditivo de malignidade.
No diagnóstico, a ultrassonografia pode identificar nódulos intraductais (classificados como BI-RADS® 4) e orientar a ressecção. A mamografia fornece poucos subsídios e a ressonância magnética pode ser útil nos casos de fluxos patológicos em que o ponto-gatilho é negativo e a ultrassonografia não localiza a lesão. Em relação às biópsias percutâneas (punção aspirativa com agulha fina e core biopsy), as mesmas apresentam baixo valor preditivo e devem ser evitadas. Já a biópsia vácuo-assistida com a colocação de clipe metálico após o procedimento (como a mamotomia) apresenta valor preditivo melhor, particularmente em lesões pequenas, e tem sido cada vez mais utilizada na prática diária.
O tratamento recomendado é a ressecção cirúrgica com exérese seletiva do ducto, por meio de incisão periareolar. A identificação do ducto comprometido é feita pela pesquisa do ponto-gatilho, que é individualizado e dissecado distalmente. É importante salientar que as lesões papilares são causa de falso-positivo no exame de congelação, que deve ser evitado, sendo mais seguro aguardar o resultado por parafina. O quadro 2 apresenta a conduta no papiloma intraductal único.
3.5. Proliferações mesenquimais benignas: esteatonecrose
A esteatonecrose ou necrose do tecido adiposo pode ser secundária a traumas, mas é mais comum após cirurgias e radioterapia. É mais frequente em pacientes com mamas lipossubstituídas e ptóticas. No quadro clínico, produz nódulos ou espessamentos endurecidos; quando profunda e não palpável, pode simular o carcinoma, manifestando-se como nódulos irregulares e eventualmente espiculados ou distorções arquiteturais.
18
Em uma fase inicial, forma cistos oleosos, que à ultrassonografia produzem cistos espessos (complicados) ou complexos. Com a evolução, a rotura do cisto produz processo inflamatório intenso e ulterior fibrose e calcificação. Clinicamente, pode haver retração e espessamento cutâneos. Nesta fase, o aspecto mamográfico é típico, observando-se calcificações grosseiras. Na ultrassonografia, o achado corresponde a nódulo heterogêneo, com sombra acústica posterior (pelas calcificações distróficas), podendo mimetizar o carcinoma e confundir o clínico. Na cirurgia conservadora, dois fatores causais de esteatonecrose estão presentes: o trauma cirúrgico e a radioterapia. Assim, no seguimento, havendo dúvida diagnóstica de recorrência ou necrose gordurosa, indica-se a ressonância ou biópsia percutânea, para o diagnóstico diferencial.
Ao se detectar cistos oleosos no seguimento cirúrgico, é aconselhável indicar sua punção com agulha fina, com o objetivo de minimizar a posterior formação de calcificação distrófica e de processo inflamatório, que além de mimetizarem o carcinoma, podem produzir nódulos endurecidos, dolorosos e inestéticos.
3.6. Alterações funcionais benignas das mamas
No passado chamada displasia mamária, pode ainda ser conhecida como doença cística ou atualmente alteração fibrocística. O quadro clínico caracteriza-se por dor, fluxo papilar, nodularidades (espessamentos) e/ou os cistos mamários que aparecem no começo do menacme, iniciam-se ou intensificam-se no período pré-menstrual e tendem a desaparecer com a menopausa.
Em relação à fisiopatologia, mulheres no menacme, na segunda fase do ciclo, frequentemente se queixam e, por vezes, apresentam nódulos palpáveis. De fato, o estímulo sinérgico do estradiol e progesterona na unidade ductal lobular terminal leva à proliferação do epitélio e do estroma, produzindo nodularidade e dor na fase pré-menstrual. No final da fase lútea, com a redução de níveis do estradiol e de progesterona, há regressão do epitélio lobular por apoptose e também do estroma intralobular, com melhora da sintomatologia. Estes nódulos geralmente apresentam-se com limites indistintos, podendo ser uni ou bilaterais e são mais frequentes nos quadrantes laterais, muitas vezes dolorosos.
19
O diagnóstico é essencialmente clínico, com anamnese detalhada e correlacionada com o ciclo menstrual. O diagnóstico diferencial se faz com nódulos dominantes (que persistem após dois a três fluxos menstruais), entre os quais o câncer de mama. No tratamento, é fundamental a orientação da paciente. Nos casos de mastalgia, pode se utilizar anti-inflamatórios locais, bromoergocriptina, danazol ou tamoxifeno.
3.7. Cistos mamários
Os cistos mamários são muito comuns, incidindo principalmente na faixa etária de 35 a 55 anos e coincidindo com a fase involutiva dos lóbulos mamários. Podem ser únicos ou múltiplos, uni ou bilaterais. Manifestam-se clinicamente como nódulos de aparecimento súbito, de contornos regulares, móveis e dolorosos. A consistência é amolecida ou, quando o líquido intracístico encontra-se sob tensão, a sensação palpatória é fibroelástica. Em alguns casos, a parede do cisto sofre metaplasia apócrina, com produção ativa de fluido, causando recidivas frequentes.
O diagnóstico inclui história, exame físico direcionado e ultrassonográfico. No tratamento, a punção com agulha fina, além de diagnóstica, é terapêutica, já que suas paredes colabam e tendem a se aderir. Não se justifica mais o estudo citológico dos fluidos intracísticos, estando eventualmente indicado quando o volume aspirado for maior que 50ml ou sanguinolento. As pacientes devem ser reexaminadas após 30 dias para se surpreender recidivas. Nos cistos mamários não palpáveis e assintomáticos, não é necessário qualquer intervenção. Já nos sintomáticos, pratica-se a punção aspirativa guiada pela ultrassonografia. Os cistos complexos, isto é, com septos, paredes espessas ou vegetações, devem ser ressecados cirurgicamente. Da mesma forma, quando o aspirado for hemorrágico, a sua ressecção posterior é obrigatória. Os quadros 3 e 4 mostram a conduta no cisto mamário palpável e no não palpável.
20
≥35 anos Mamografia Nódulo fibroelástico, móvel e circunscrito < 2 cm ≥ 2 cm BI-RADS® 3 Ultrassonografia Seguimento clínico e ultrassonográfico a cada6 meses por 2 anos
Exérese Exérese Estabilidade Controle anual PAAF OU CORE
Situações especiais: procedimento cirúrgico da mama eminente, desejo de gestação, paciente de alto risco
PAAF OU CORE
Crescimento ou mudança de forma
Quadro 1: Fluxograma de conduta nos fibroadenomas mamários.
PAAF: Punção aspirativa com agulha fina
21
Fluxo papilar espontâneo, uniductal, unilateral, sero-hemorrágico ou hemorrágico Ponto-gatilho positivo Exérese seletiva do ducto Exame anátomo-patológico convencional (parafina) Não indicar congelação
Identificação de nódulo intraductal Papiloma intraductal sem atipia Setorectomia retroareolar Seguimento habitual Papiloma Nódulo BI-RADS® 4 Ponto-gatilho negativo Ultrassonografia Normal Ressonância Normal Core ou mamotomia Exérese seletiva do ducto • Radioguiada (ROLL) ou • Guiada por fio metálico (agulhamento) ou • Guiada por ultrassom
intraoperatório (UOLL)
22
Aspirado amarelo-citrino, acastanhado, esverdeado (multicolorido) Aspirado Hemorrágico Ressecção cirúrgica Sem biópsia de congelação Cisto gigante (aspirado > 50 ml) Estudo citológico Nódulo circunscrito, de aparecimentosúbito, doloroso, de consistência elástica
Punção aspirativa com agulha fina (PAAF)
Seguimento habitual Não é necessário estudo
citológico
Não é necessário controle ultrassonográfico Nova PAAF se recidiva
Aspiração parcial, com estudo
citológico
Quadro 3: Conduta no cisto mamário palpável.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. Hoda SA, Brogi E, Koerner FC, Rosen PP. Rosen’s Breast Pathology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2014.
2. Nazario ACP, Elias S, Facina G, Araújo Neto JT. Mastologia: Condutas atuais. Manole, Barueri-SP, 2016.
3. Nazario ACP, Rego M. Nódulos benignos da mama: uma revisão dos
23
4. Prado FC, Ramos J, Valle JR. Atualização terapêutica: diagnóstico e tratamento.São Paulo: Artes Médicas; 2014.
5. Tatarian T, Sokas C, Rufail M et al. Intraductal papilloma with benign pathology on breast core biopsy: to excise or not? Ann Sur Oncol 2016; 23 (8): 2501-7.
6. Tavassoli FA, Devilee P. Pathology & Genetics. Tumours of the breast and female genital organs. World Health Organization Classification of Tumours. Lyon: IARC Press; 2003.
Quadro 4: Conduta no cisto de mama não palpável
Cisto Complexo (BI-RADS® 4) Cisto Simples
(BI-RADS ® 2)
Cisto Complicado (ou Espesso) (BI-RADS® 3)
Ressecção radioguiada (ROLL), guiada por fio metálico (agulhamento) ou
por ultrassom (UOLL) Sem biópsia de congelação Seguimento Habitual
Não é necessária punção Não é necessário controle
ultrassonográfico
Mudança textura ou forma
PAAF ou CORE
PAAF ou BAG
Controle Ultrassonográfico 6 em 6 meses por 2 anos
Seguimento Habitual Estável
Cisto não palpável (Identificado em Ultrassom)
PAAF: Punção aspirativa com agulha fina BAG: Biópsia com agulha grossa
24
Adriana Bittencourt Campaner,
Sueli de Almeida Raposo, Maria
Marta Martins
Dor pélvica
crônica
25
1. CONCEITO
Embora não haja consenso sobre a definição de dor pélvica crônica (DPC), ela é geralmente definida como dor não cíclica percebida como sendo na área pélvica, que persiste por três a seis meses ou mais, sendo grave o suficiente para causar incapacidade funcional ou requerer tratamento e não está relacionada à gravidez. A dor abdominal frequentemente sobrepõe-se à DPC, mas pode ser distinguida da dor pélvica por sua localização: o abdome é a área que inclui o umbigo ou a região acima dele, enquanto a pelve é a área abaixo do umbigo. Algumas condições que causam dor abdominal também podem causar dor pélvica e vice-versa.
2. IMPORTÂNCIA E ETIOLOGIAS RELACIONADAS
A prevalência relatada de DPC varia de 4% a 16% na população em geral, mas apenas cerca de um terço das mulheres procura atendimento médico; apresenta impacto direto na vida conjugal, social e profissional. Influências psicossociais e culturais podem contribuir para essa hiperalgesia.
A DPC é um sintoma final com múltiplas etiologias potenciais. Embora quaisquer distúrbios possam ser sua causa, a dor crônica é frequentemente o resultado final de múltiplas condições de dor que se sobrepõem, cada uma contribuindo para a geração de dor, exigindo, portanto, o tratamento. Ter mais de uma condição é mais comum do que ter apenas uma, e mulheres com mais de uma condição médica geralmente têm mais dor do que mulheres com apenas uma desordem, embora a gravidade da dor não esteja consistentemente associada ao grau de patologia anatômica ou número de condições de dor.
Dor pélvica crônica
Adriana Bittencourt Campaner, Sueli de Almeida Raposo,
Maria Marta Martins
26
Qualquer estrutura abdominopélvica pode estar envolvida na etiologia da dor pélvica crônica, mas devemos considerar principalmente os órgãos do trato genital inferior e superior, vasos sanguíneos, músculos e fáscias da parede abdominal e assoalho pélvico, bexiga, ureteres e trato gastrointestinal. Inflamação ou congestão em órgãos reprodutivos, e mesmo do trato urinário ou digestivo de causas fisiológicas (menstruação, ovulação) ou patológicas como a endometriose, podem causar dor visceral, até mesmo quando a lesão primária ocorre em músculos e pele que compartilham uma inervação oriunda de um mesmo segmento espinal.
As principais causas de DPC encontram-se abaixo relacionadas: Dor de origem ginecológica
Endometriose: é a causa ginecológica mais comum de DPC; é importante reconhecer que a presença e a gravidade da endometriose nem sempre se correlacionam com a gravidade dos sintomas, e a endometriose pode nem sempre ser a causa da dor.
Doença inflamatória pélvica crônica; aderências pélvicas: a maioria das aderências é frequentemente clinicamente silenciosa; há algumas evidências de que aderências densas que limitam a mobilidade de órgãos possam causar dor visceral e que aderências podem ser responsáveis pela dor pélvica com base no mapeamento da dor no momento da laparoscopia.
Adenomiose, leiomiomas.
Síndrome do ovário residual: ocorre em pacientes que sofreram ooforectomia bilateral e, posteriormente, apresentam sintomas relacionados à função ovulatória de um tecido ovariano inadvertidamente deixado para trás.
Síndrome da congestão pélvica: (varizes) - trata-se de entidade controversa que não possui critérios diagnósticos validados. Refere-se a uma condição na qual sintomas característicos de dor pélvica, pressão pélvica, dispareunia profunda, dor pós-coito e exacerbação da dor após prolongada estão associados a achados radiológicos de varicosidades pélvicas (veias uterinas e ovarianas dilatadas).
27
Estas apresentam fluxo sanguíneo reduzido; uma teoria é que o dano às válvulas nas veias ovarianas resulta em incompetência valvular, levando ao refluxo e à dilatação crônica; no entanto, veias pélvicas incompetentes e dilatadas são um achado comum em mulheres assintomáticas.
Neoplasias: malignidades ginecológicas do corpo, colo do útero, ovários, tubas uterinas e vagina.
Outros: cistos ovarianos recorrentes, endossalpingiose, prolapso da tuba uterina (pós-histerectomia,), tuberculose tubaria, mesotelioma cístico benigno, cisto peritoneal pós-operatório.
Dor de origem no aparelho urinário
Cistite intersticial/síndrome da bexiga dolorosa: é um diagnóstico que se aplica a pacientes com dor crônica na bexiga associada à urgência e frequência urinárias, na ausência de outras etiologias.
Outros: infecção urinária recorrente, divertículo uretral, síndrome uretral crônica, neoplasia vesical, litíase renal recorrente, corpos estranhos na bexiga/uretrais, cistite por radiação.
Dor relacionada ao trato gastrointestinal
Síndrome do intestino irritável: trata-se de síndrome de dor gastrointestinal caracterizada por dor abdominal crônica ou intermitente, que está associada à função intestinal alterada (obstipação/diarreia), na ausência de qualquer causa orgânica. Essa doença é altamente prevalente em mulheres com endometriose e DPC.
Doença inflamatória do intestino: fadiga, diarreia com cólica abdominal, perda de peso e febre, com ou sem sangramento grave, são as marcas da doença de Crohn. A natureza transmural do processo inflamatório leva a estenoses fibróticas, que muitas vezes levam a episódios repetidos de obstrução intestinal.
28
Colite diverticular: pacientes com doença diverticular podem desenvolver colite segmentar, mais comumente no cólon sigmoide, que resulta em DPC. A patogênese é incompletamente compreendida; a causa pode ser multifatorial, relacionada ao prolapso da mucosa, estase fecal ou isquemia localizada
Doença celíaca: é um distúrbio causado por uma reação imune ao glúten. A absorção e digestão prejudicadas de nutrientes pelo intestino delgado normalmente resultam em diarreia recorrente e perda de peso ou sintomas que se assemelham à síndrome do intestino irritável. A DPC também pode ser uma queixa de apresentação.
Obstrução intestinal intermitente crônica: é uma síndrome caracterizada por sinais e sintomas de uma obstrução mecânica do intestino delgado ou grosso na ausência de uma lesão anatômica que obstrua o fluxo do conteúdo intestinal. Os sintomas clínicos incluem distensão, dor abdominal, náusea, constipação, azia/regurgitação, plenitude, epigástrica dor/queimação, saciedade precoce e vômitos.
Outros: neoplasia, constipação crônica, hérnias pélvicas e abdominais (hérnias da parede abdominal, inguinais e obturadoras).
Causas musculoesqueléticas
Incluem: síndrome da dor pélvica miofascial (é a dor que surge de disfunção, espasticidade e/ou hipersensibilidade de músculos, fáscias ou articulações na parede abdominal, no assoalho pélvico e/ou no dorso lombar), fibromialgia, má postura, hérnia discal, coccigodinia, síndrome do piriforme e osteíte púbica (refere-se à dor abdominal inferior e pélvica devido à inflamação não infecciosa da sínfise púbica; pode ser uma complicação de cirurgias ou relacionada à gravidez/ parto, atividades atléticas, trauma ou distúrbios reumatológicos).
Causas neurológicas
Incluem: lesão ou aprisionamento de nervos (iliohipogástrico, ilioinguinal, genitofemoral, cutâneo femoral lateral, pudendo) e sensibilização central
29
(após avaliação da etiologia da DPC, algumas mulheres não terão uma causa identificada de dor e outras terão dor persistente, apesar do tratamento de etiologias presumidas. Acredita-se que essas mulheres tenham uma síndrome de dor crônica, caracterizada por sensibilização central).
Outras causas
Transtornos psicossociais, incluindo experiências de abuso físico e sexual, dependência de opioides, depressão e outros transtornos do humor são comumente identificados em mulheres com DPC e devem ser adequadamente tratados para se melhorar a qualidade de vida.
Independentemente da fonte inicial de dor, há uma crescente conscientização de que a persistência da dor a partir de qualquer etiologia subjacente é um fator de risco para o desenvolvimento de uma síndrome de dor crônica, como resultado de alterações do sistema nervoso central, conhecida como sensibilização central. Sugere-se cada vez mais que a composição genética de um indivíduo, juntamente com sua história de experiência sensorial individual, influenciaria seu “ponto de ajuste” de dor relativa. Isso explicaria por que alguns processos patológicos ou experiências sensoriais não resultam em dor em uma mulher, mas causam dor dramática em outras. Além disso, problemas em um determinado órgão podem influenciar a disfunção em outro órgão, como evidenciado pela alta comorbidade da síndrome da bexiga dolorosa, endometriose e síndrome do intestino irritável com dismenorreia.
30
3. DIAGNÓSTICO
3.1. História clínicaAs pacientes devem ser informadas de que um diagnóstico pode levar tempo e a consulta com outros especialistas pode ser justificada. A anamnese deve se basear na intensidade, localização, tipo, início e duração da dor, além de fatores de melhora e piora e sua relação com o ciclo menstrual. Incluir os fatores ginecológicos, o uso de medicamentos, história de doença inflamatória pélvica, informações sobre o aparelho gastrointestinal e urinário.
Endometriose pode estar associada à dismenorreia, dispareunia, disfunções do assoalho pélvico, cistite intersticial ou síndrome do intestino irritável. Disúria, polaciúria, noctúria e infecções urinárias de repetição com culturas negativas podem ser indícios de cistite intersticial. Distensão abdominal dolorosa e melhora do quadro com a movimentação intestinal, alternação de constipação e diarreia, início da dor coincidente com modificações nas características das fezes, eliminação de muco pelo reto e sensação de evacuação incompleta após defecação são sintomas sugestivos de síndrome do intestino irritável. Procedimento cirúrgico abdominopélvico pode sugerir síndrome miofascial, endometriose em cicatriz cirúrgica aderências. Traumas psicológicos por violência doméstica e sexual devem ser questionados.
3.2. Exame físico
O exame físico completo deve ser realizado com atenção especial às regiões abdominal, lombossacral, genital externa, e aos órgãos internos, por meio de exame vaginal, bimanual e retovaginal. Deve-se ficar atento ao modo de andar, características faciais de sofrimento e posturas antálgicas. O exame também deve ser realizado com a paciente em pé, à procura de hérnias, tanto abdominais quanto pélvicas; na avaliação abdominal, observar presença de abaulamentos e retrações; na palpação, verificar a presença de massas, aumento do tamanho de vísceras e distensão de alças intestinais.
Na realização do exame pélvico, a paciente deve estar com a bexiga vazia e ser informada de todas as fases do exame tendo em mente que se trata de paciente cuja sensibilidade à dor está frequentemente exacerbada. Realiza-se o
31
exame pela inspeção da genitália externa, tentando identificar pontos dolorosos e se faz o exame especular tradicional. O toque vaginal, inicialmente unidigital, é realizado para avaliação da uretra, base da bexiga e região do trígono na parede vaginal anterior, à procura de pontos dolorosos de origem uretral ou vesical e na avaliação dos músculos do assoalho pélvico. O exame bidigital pode identificar presença de nódulos e pontos dolorosos no fundo de saco vaginal posterior ou de ligamentos uterossacro, que podem sugerir a presença de endometriose pélvica ou profunda. Nos casos de útero aumentado de volume pouco amolecido, sugere adenomiose, síndrome da congestão pélvica ou doença inflamatória pélvica ou mesmo pelviperitonite, deve-se tentar por meio do toque bimanual localizar os tecidos que reproduzem a dor.
O exame retal é útil na avaliação do septo retovaginal e identificação de lesões sugestivas de endometriose profunda e desconforto doloroso intenso que pode estar associado com a síndrome do intestino irritável.
3.3. Exames complementares
A natureza multifatorial da DPC, a anamnese e exame físico completos devem direcionar os exames complementares. De uma forma geral, os exames que fazem parte do protocolo da DPC incluem:
• Cistite intersticial: urina I e urocultura, cistoscopia com biópsia dirigida.
• Doença inflamatória pélvica: rastreamento de infecções, clamídia, gonococo, entre outros, por cultura e PCR.
• Massas abdominais/pélvicas e anexiais: ultrassonografia transvaginal e abdominal.
• Adenomiose e na avaliação de nódulos palpáveis na pelve e quando os sintomas sugerem endometriose profunda - ressonância nuclear magnética
• Endometriose de septo retovaginal, profunda: ultrassonografia retal com preparo intestinal adequado e profissional treinado.
• Congestão pélvica: ultrassonografia com dopplervelocimetria e a venografia podem contribuir.
• Endometriose e massa pélvica: dosagem sérica de CA-125 pode contribuir na complementação diagnóstica e seguimento, além da ressonância nuclear magnética.
32
• Na suspeita de doenças inflamatórias e neoplásicas do gastrointestinal: pesquisa de sangue oculto nas fezes e colonoscopia.
• A laparoscopia e a histeroscopia diagnósticas são procedimentos que podem ser considerados após avaliação inicial clínica, laboratorial e de imagem. A ausência de achados à histeroscopia/laparoscopia não significa que a paciente não tem base física para sua dor. O uso da laparoscopia em mulheres com dor pélvica crônica deve ser avaliado de forma individualizada.
4. TRATAMENTO
Em pacientes com dor pélvica cíclica, cujo diagnóstico é consistente com endometriose, sem considerarmos a cirurgia, a supressão ovariana pode ser opção terapêutica eficaz. Pode-se também utilizar anticoncepcional oral combinado, progestogênios, danazol, ou agonistas de GnRH. O uso de Dienogest, DIU de Levonogestrel, Pentoxifilina, Anastrazol e Linestrol têm sido empregados. Miomas uterinos sintomáticos, adenomiose e síndrome da congestão pélvica, também podem se beneficiar dessa terapêutica, associados ou não ao anti-inflamatórios não esteroidais.
No tratamento sintomático da DPC, os analgésicos de primeira escolha são os anti-inflamatórios não esteroidal (AINES) e o acetaminofeno (Paracetamol). O nimesulide, ibuprofeno, piroxicam, ácido acetilsalicílico também apresentam benefícios no controle da dor. A prescrição de opioides é útil nos casos onde não houver resposta aos analgésicos de primeira escolha. A amitriptilina, gabapentina e a carbamazepina são oferecidas se existir dor de origem neuropática ou usar associado aos analgésicos no combata à dor de qualquer etiologia. Atuam melhorando a tolerância à dor, restabelecem o padrão de sono e reduzem sintomas depressivos, melhorando a adesão ao tratamento.
Miorrelaxantes podem atuar nos casos de espasmos musculares ou tensão que estejam contribuindo para a manutenção da dor. A injeção de bupivacaína nos pontos de gatilho na parede abdominal ou em músculos do assoalho pélvico, para tratamento da síndrome miofascial ou para bloqueio de nervos pélvicos, podem auxiliar tanto no diagnóstico como no tratamento de alguns casos de hiperalgesia pós-cirurgia pélvica ou trauma. A dor crônica por espasmo de
33
músculos do assoalho pélvico pode ser tratada também por bloqueio anestésico local, injeção de toxina botulínica, fisioterapia ou eletroestimulação.
O tratamento cirúrgico fica reservado para patologias específicas, comprovadamente associadas à dor. Tem sido usada com melhor eficácia em casos de dor pélvica crônica devido à endometriose severa associada à dismenorreia. Laparoscopia para lise de aderências mostra-se pouco efetiva na maioria dos casos, principalmente porque as aderências mais associadas à dor pélvica crônica são as secundárias à endometriose severa e à doença inflamatória pélvica. Histerectomia para tratamento da dor pélvica crônica pode ser útil nos casos de adenomiose pouco responsiva a tratamento clínico.
A combinação dos tratamentos pode ser a melhor conduta. Levando-se em conta a grande frequência de mulheres com endometriose e dor pélvica crônica, recomenda-se tratamento médico empírico. A terapia multidisciplinar é a abordagem ideal. Histerectomia é alternativa para aquelas que não desejam mais engravidar e possuem patologias específicas (Adenomiose, congestão pélvica, miomatose).
Laparoscopia: ablação/ressecção de endometriose; neurectomia pré-sacral; ablação de ligamento uterossacro. Atividade física, Suplementação nutricional com vitamina B1 ou Mg, Acupuntura e eletroestimulação são terapêuticas alternativas e de uso crescente.
34
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. Allaire C, Williams C, Bodmer-Roy S, Zhu S, Arion K, Ambacher K, Wu J, Yosef A, Wong F, Noga H, Britnell S, Yager H, Bedaiwy MA, Albert AY, Lisonkova S, Yong PJ. Chronic pelvic pain in an interdisciplinary setting: 1-year prospective cohort. Am J Obstet Gynecol. 2018 Jan;218(1):114.e1-114.e12.
2. As-Sanie S. Cause of chronic pelvic pain in nonpregnant women. Disponível em: https://www.uptodate.com/index. html#!/contents/causes-of-chronic-pelvic-pain-in-nonpregnant-women/print. Acesso em 12/9/2018.
3. Bishop LA. Management of Chronic Pelvic Pain. Clin Obstet Gynecol. 2017 Sep; 60(3):524-530.
4. Cheng Y, Yuan Y, Jin Y, Xu N, Guo T. Acupuncture for chronic pelvic inflammatory disease: A systematic review protocol. Medicine (Baltimore). 2018 Mar; 97(13):e0225.
5. Cheong Y, William Stones R. Chronic pelvic pain: aetiology and therapy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2006; 20(5):695–711.
6. Karp BI, Sinaii N, Nieman LK, Silberstein SD, Stratton P. Migraine in women with chronic pelvic pain with and without endometriosis. Fertil Steril. 2011; 95(3):895– 899.
7. Neis KJ, Neis F. Chronic pelvic pain: cause, diagnosis and therapy from a gynaecologist’s and an endoscopist’s point of view. Gynecol Endocrinol. 2009; 25(11):757–761.
8. Safarpour Y, Jabbari B. Botulinum toxin treatment of pain syndromes -an evidence based review. Toxicon. 2018 Jun 1; 147:120-128
35
Conheça o NAM,
o seu canal de apoio!
Dr(a).,
O Núcleo de Assessoria Médica (NAM) é um canal voltado totalmente para você, médico(a), auxiliando-o(a) na solução de questões técnicas, na discussão de casos e no aconselhamento com pacientes.
Tenha acesso a:
Mais de 50 médicos especialistas
Acesso ao resultados de análises clínicas, exames de imagem e exames patológicos Auxílio em diagnósticos
Relacionamento com o médico atendente, gerando ainda mais benefícios para os pacientes
Anatomia Patológica
(11) 2630-3243
Análises Clínicas
(11) 3047-4484
Diagnóstico por Imagem
(11) 3047-4484
Responsável Técnico: Dr. Gustavo Aguiar Campana - CREMESP 112181
Adriana Bittencourt Campaner André Mattar
Carla Benetti
Cynthia Diez Perez Peterossi
Flora Finguerman Menache Dwek Jurandir Piassi Passos
Lindinalva Batista Santos Di Giovanni
Maria dos Anjos Neves Sampaio Chaves Maria Martha Cardoso Righi
Paula de Camargo Moraes Sueli de Almeida Raposo EDITORES:
