NATHÁLIA VOLPATO
“AVALIAÇÃO DE PROGRAMA DE EXERCÍCIO FÍSICO
AERÓBIO NA FREQUÊNCIA DE CRISES, SAÚDE E QUALIDADE
DE VIDA EM PACIENTES COM EPILEPSIA DE LOBO
TEMPORAL”
Campinas
2014
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
NATHÁLIA VOLPATO
“
AVALIAÇÃO DE PROGRAMA DE EXERCÍCIO FÍSICO AERÓBIO NA
FREQUÊNCIA DE CRISES, SAÚDE E QUALIDADE DE VIDA EM
PACIENTES COM EPILEPSIA DE LOBO TEMPORAL”
Orientador(a): Prof. Dr. Fernando Cendes Coorientador: Dra. Clarissa Lin Yasuda
Dissertação de mestrado apresentada ao Programa de Pós Graduação em Fisiopatologia Médica da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas para obtenção do título de Mestra em Ciências
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DE MESTRADO DEFENDIDA PELA ALUNA NATHÁLIA VOLPATO E ORIENTADA PELO PROF.DR.FERNANDO CENDES
Assinatura do Orientador ____________________________
Campinas
2014
Dedicatória
____________________________________________________
Dedico este trabalho à minha mãe, Beatriz Aparecida da Silva, que sempre me apoiou, acreditou e torceu por mim em todas as minhas escolhas; ao meu pai, Carlos Alberto Volpato, que fez parte de minha educação; ao meu irmão, que amo incondicionalmente; e ao meu namorado e amigos, a família que escolhi.
Agradecimentos
Agradeço primeiramente à minha mãe e melhor amiga, Beatriz da Silva, quem me criou, educou, me incentivou a ir atrás dos meus sonhos e objetivos; que me apoia em todas minhas escolhas, me ajuda, sempre torce pelas minhas conquistas; e quem me ama e quem eu amo incondicionalmente.
Agradeço ao meu irmão, juntos sempre nos ajudamos e incentivamos um ao outro.
Agradeço imensamente ao Prof. Fernando Cendes, meu orientador, profissional exemplar que admiro quem me deu a oportunidade de realizar meu sonho de ingressar na pós-graduação; quem me guiou e me orientou com seus conhecimentos, experiência e sabedoria.
Agradeço à Dra. Clarissa Lin Yasuda, minha co-orientadora, quem me apresentou ao laboratório de neuroimagem e ao Prof. Fernando Cendes; acreditando em mim, me incentivando a ingressar no mestrado; orientou-me, foi paciente comigo, sentou ao meu lado para me ensinar; e hoje mesmo de longe se preocupa em me ajudar.
À aluna de iniciação científica, Juliana Kobashigawa, meu braço direito durante todo o projeto, me ajudou a concluir todas as etapas práticas, aluna dedicada, pró ativa e disciplinada, foi indispensável para o trabalho.
À cardiologista Gabriela Scriptore, mesmo muito ocupada, disponibilizou parte do seu tempo para me ajudar voluntariamente, e com boa vontade.
À prof. Paula Teixeira e ao Dr. Eduardo Fontes, exemplos de dedicação, e que sempre tiveram dispostos a me ajudar, tirar minhas dúvidas e me incentivar.
Aos meus amigos do laboratório de neuroimagem, Tátila, Denise, Daniele, Camila, Marina, Matheus, Bruno, Luciana, Sônia, Dr. Márcia, Dr. Carolina, André, os quais me receberam bem; sempre dispostos a nos ajudarmos e mantermos a convivência agradável nosso
ambiente de trabalho.
Aos pacientes voluntários de minha pesquisa, principalmente aos que fizeram parte da intervenção de atividade física, durante quatro meses, acordando cedo, vindo de outra cidade, indo embora mais tarde; foram exemplos para mim de força de vontade; e sem eles não seria possível realizar este estudo.
Ao meu namorado, Joel Guerreiro, exemplo de interesse e motivação; quem sempre me incentiva, e quem tem paciência e me ajuda em meus momentos complicados e de estresse.
E aos meus poucos e verdadeiros amigos, Bianca Cartoni, Bruna Capelazzo, Lígia Maria, Poliana Felix, Cesar Rocha, Alinny Dionete, Fábio Petri, Erika Santos, Daniele Hipólito, Luiza Respi, os quais torcem pelo meu sucesso e apenas querem o meu bem; e mesmo com a falta de tempo e com a distância, estamos no coração um dos outros.
"Nosso cérebro é o melhor brinquedo já criado: nele se encontram todos os segredos, inclusive o da felicidade."
(Charles Chaplin)
“Você pode encarar um erro como uma besteira a ser esquecida, ou como um resultado que aponta uma nova direção”
(Steve Jobs)
“A aprendizagem é mais efetiva quando é um processo ativo, não passivo”
Resumo
Introdução: Epilepsia é uma doença crônica que influencia negativamente na qualidade de vida
(QV) dos pacientes. Existem evidências científicas abundantes que mostram os benefícios da atividade física (AF) para diferentes indivíduos e populações; no entanto há controvérsias em estudos que relacionam AF e epilepsia. Muitas pessoas ainda acreditam que a AF pode desencadear crises epilépticas, e pessoas com epilepsia tendem a estilo de vida sedentário. Portanto, o presente estudo teve como objetivo avaliar os hábitos de AF das pessoas com epilepsia de lobo temporal refratária; e analisar os benefícios de programa de exercício físico (EF) aeróbio para essa população. Metodologia: 79 pacientes com epilepsia de lobo temporal, recrutados no Hospital das Clínicas da UNICAMP; foram avaliados através dos questionários de nível de AF (IPAQ), de nível de QV (QOLIE-31), de Histórico de Atividade Física, e Percepção e Controle de Crises. Dos 79 pacientes, 40 aceitaram realizar o teste cardiopulmonar de esforço máximo e os testes de antropometria. As avaliações foram realizadas antes e após o programa de EF aeróbio. Utilizamos o software SYSTAT9™, com teste de Wilcoxon para analisar diferenças entre variáveis contínuas entre grupos e intra grupos; teste exato de Fisher para analisar distribuição de frequências; e realizamos correlações de Pearson entre variáveis contínuas. O nível de significância adotado foi de p<0,05. Resultados: Os dados do questionário IPAQ mostraram diferença significativa na QV entre os grupos ativo (A) e inativo (B). Após o período de intervenção de EF aeróbio, o grupo treinamento (T) obteve melhora significativa da QV geral, da percepção de bem estar, da cognição e memória, da percepção de energia diária e fadiga, da percepção da função social, diminuição do medo de crise, e da capacidade física em relação ao momento pré intervenção. Em contrapartida, o grupo controle (C), o qual foi orientado a manter suas atividades diárias normais, apresentou redução da QV geral durante o período, diminuição da percepção de bem estar, da cognição e memória, e da função social; e manteve a capacidade física. Discussão: Os resultados evidenciam a importância do EF como complemento ao tratamento convencional de pacientes com epilepsia de lobo temporal. O EF proporcionou melhora da QV e da capacidade física; promovendo assim, a melhora emocional e da saúde geral dessa população.
Abstract
Introduction: Epilepsy is a chronic condition that causes negative impact in the quality of life
(QOL). There are plenty of scientific studies supporting the benefits of physical activity (PA) for different groups; however, there are controversies in studies about the relationship between PA and epilepsy. Many people still believe that PA can precipitate epileptic seizures, in such a way that people with epilepsy tend to a sedentary lifestyle. Therefore, the present study evaluated the PA habits in people with temporal lobe epilepsy and the benefits of aerobic physical exercise (PE) program for this population. Methodology: 79 patients with temporal lobe epilepsy were recruited from the Clinical Hospital of UNICAMP. They were evaluated through questionnaires of PA level (IPAQ); level of QOL (QOLIE31); History of Physical Exercise; and Perception and Seizure’s Control. Forty out of 79 patients agreed to do the cardiopulmonary maximal exercise test and the anthropometry tests. The evaluations were taken before and after the aerobic PE program. Statistical analyses were conducted using the SYSTAT9TM Software. The differences between continuous variables between the groups and intra groups were analyzed through the Wilcoxon test; the frequency distribution was analyzed through the Fisher’s exact test; and the relations between continuous variables were analyzed through the Pearson correlation. The level of significance adopted was p <0.05. Results: The data from IPAQ showed significant differences in QOL between the active (A) and inactive (B) groups. After the intervention period of aerobic PE, the training group (T) obtained significant improvement in overall QOL, as well as in the wellbeing perceptions; in the cognition and memory; in the daily energy and fatigue; in the social function’s perception and in the physical capacity. On the contrary, people in the control group (C), that were instructed to maintain their normal daily activities, suffered a decrease of QOL level along with wellbeing’s perception; cognition and memory; social function; and maintained their physical capacity.
Discussion: The results show the importance of PE as complementary treatment of patients with
temporal lobe epilepsy. It showed the capacity to improve the QOL and the physical capacity, therefore, promoting emotional and the overall health improvement for this population.
ABREVIAÇÕES
CPS Crise Parcial Simples CPC Crise Parcial Complexa
CTCG Crise Tônico-Clônica Generalizada EEG Eletroencefalograma
TCC Tomografia Computadorizada de Crânio RM Ressonância Magnética
ELT Epilepsia de Lobo Temporal ELTM Epilepsia de Lobo Temporal Mesial DAEs Drogas antiepilépticas
OMS Organização Mundial da Saúde EF Exercício Físico
AF Atividade Física
AFL Atividade Física de Lazer
VEGF Fator de Crescimento Vascular Cerebral IGF1 Fator de Crescimento Semelhante à Insulina BDNF Fator Neurotrófico Derivado do Cérebro
QOLIE Questionário de Qualidade de Vida em Epilepsia IPAQ Questionário Internacional de Atividade Física Grupo T Grupo Treinamento
Grupo C Grupo Controle Grupo A Grupo Ativo Grupo B Grupo Inativo
VCO2 Volume de CO2 produzido
VO2 Volume de O2 consumido
VO2máx Consumo máximo de O2
IMC Índice de Massa Corporal Relação C/Q Relação Cintura/Quadril LA Limar Aeróbio
Lista de Tabelas
Tabela 1 . Caracterização dos sujeitos avaliados pelos questionários. ... 46 Tabela 2. Percepção dos pacientes em relação à frequência e à intensidade das crises,
obtidas através do questionário “Percepção e Controle de Crises”. ... 47
Tabela 3. Hábitos de atividade física, identificados através do questionário “histórico de
atividade física”. ... 48
Tabela 4. Média, desvio padrão e comparação das médias de QOLIE31para cada grupo.
p<0,05. ... .49
Tabela 5. Média, desvio padrão e comparação da média do QOLIE31 de variável
categórica relacionadas à percepção das pessoas com epilepsia em relação ao controle das crises. p<0,05. ... 49
Tabela 6. Resultados de correlações entre as médias do QOLIE31 e os subitens do
mesmo. ... 50
Tabela 7. Caracterização dos sujeitos que realizaram o teste cardiopulmonar de esforço
máximo e as avaliações antropométricas. ... 54
Tabela 8. Valores máximos, mínimos, médias e desvios padrões da idade da amostra
dos valores dos VO2 tempo dos testes de esforço máximo, dos IMCs e das relações cintura quadril. ... 54
Tabela 9. Drogas administradas pelos voluntários. ... 57 Tabela 10. Comparação entre grupos dos dados do questionário QOLIE31, nos
momentos pré treinamento físico aeróbio e após treinamento. p<0,05. ... 57
Tabela 11. Comparação entre grupos dos do teste cardiopulmonar de esforço máximo
em esteira, nos momentos pré treinamento físico aeróbio e após treinamento. p<0,05. ... 59
Tabela 12. Comparação entre grupos dos dados antropométricos, nos momentos pré
treinamento físico aeróbio e após treinamento. p<0,05. ... 59
Tabela 13. Comparação intra-grupos dos dados do questionário QOLIE31, nos
momentos pré treinamento físico aeróbio e após treinamento. p<0,05. ... 59
Tabela14. Comparação intra-grupos dos do teste cardiopulmonar de esforço máximo em
Tabela 15. Comparação intra-grupos dos dados antropométricos, nos momentos
Lista de Figuras
Figura1.Imagem de ressonância magnética coronal ponderada em T1 (inversion
recovery) mostrando atrofia hipocampal esquerda (seta) em paciente com ELTM esquerda
... 27
Figura2.Etapas do estudo e número de sujeitos. ... 37
Figura 3.Foto da preparação para um teste cardiopulmonar de esforço máximo em esteira ergométrica. ... 41
Figura 4.Gráfico de volume de gás carbônico (VCO2) por minuto para a determinação do limiar de anaerobiose (LA). ... 42
Figura 5.Gráfico de Ventilação (VE) por minuto para a determinação do limiar de anaerobiose (LA)...42
Figura 6.Plano do período de treinamento físico aeróbio... 44
Figura 7.Dados clínicos da frequência de crises da amostra. ... 47
Figura8. Diferença da QV para AF. Grupo (a) pacientes que apresentam vida ativa, e grupo (b) pacientes inativos. ... 50
Figura 9. Diferença da QV entre pacientes que praticam AFL (s) e que não praticam (n). ... 51
Figura 10. Diferença da QV entre pacientes que trabalham (s) e não trabalham (n) 52 Figura 11.Relação entre QV e Função social (subitem do QOLIE31). ... 52
Figura 12. Relação entre QV e Cognição (subitem do QOLIE31)... ... 52
Figura 13. Relação entre QV e Medo de ter crise (subitem do QOLIE31)... ... 53
Figura 14. Classificação da Função Cardiopulmonar... ... 55
Figura 15.Classificação da antropometria através do IMC... ... 55
Figura 16. Qualidade de Vida entre os grupos Treinamento e Controle no momento pré intervenção e no momento após a intervenção... ... 58
Figura 17. Qualidade de vida (QV); medo de crises; bem estar; energia e fadiga; cognição e memória e função social do grupo treinamento (T) pré e após intervenção.. ... 60
Figura 18. Consumo máximo de oxigênio (VO2máx); consumo de oxigênio no limiar anaeróbio (VO2limiar) e tempo de esforço no teste de esforço máximo do grupo treinamento (T) nos momento pré e após intervenção... ... 61
SUMÁRIO
RESUMO ABREVIAÇÕES SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ... 18 2. OBJETIVO ... 21 3. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ... 23 3.1. Epilepsia ... 243.2. Epilepsia de Lobo Temporal... 26
3.3. Qualidade de Vida e Epilepsia... 28
3.4. Exercício Físico, Cérebro e Epilepsia ... 31
4. MATERIAIS E MÉTODOS ... 35
4.1. Característica do Estudo ... 36
4.2. Descrição dos Procedimentos ... 36
4.3. Critério de Inclusão ... 37
4.4. Critério de Exclusão ... 37
4.5. Aspectos Éticos ... 38
4.6. Avaliações ... 38
3.6.1 Avaliação da Qualidade de Vida ... 38
3.6.2. Classificação do Nível de Atividade Física ... 39
3.6.3. Histórico de Atividade Física ... 39
3.6.4. Percepção e Controle de Crises ... 39
3.6.5. Teste Cardiopulmonar de Esforço máximo em esteira ergométrica ... 40
3.6.6. Método de Análise para determinação do limiar de anaerobiose ... 41
3.6.7. Dados Antropométricos ... 43
3.7. Plano de Exercício Físico Aeróbio ... 43
3.8. Análise Estatística ... 44
5. RESULTADOS ... 45
5.1. Relações dos resultados das avaliações dos questionários ... 46 4.2 Dados do teste cardiopulmonar de esforço máximo em esteira e dados
4.3 Comparações entre grupos e intra grupos antes e após período de programa de
treinamento físico aeróbio ... 57
6. DISCUSSÃO ... 64 7. CONCLUSÃO ... 72 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 74 9. ANEXO ... 81 Anexo 1 ... 82 Anexo 2 ... 84 Anexo 3 ... 90 Anexo 4 ... 93 Anexo 5 ... 98 Anexo 6 ... 99
A epilepsia é considerada um dos distúrbios neurológico crônico, potencialmente mais grave, mais incidente no mundo. O diagnóstico de epilepsia acarreta em um rompimento na maneira como o indivíduo se percebe na sua vida social, econômica e nos seus planos de futuro. Assim a epilepsia, além do impacto da saúde física, apresenta também impacto na saúde mental e social do paciente1.
Na área da saúde, mais especificamente nos estudos sobre epilepsia, a qualidade de vida (QV) refere-se à percepção individual do bem-estar físico, psicológico e social, sendo um conceito subjetivo baseado na perspectiva do sujeito analisado2. O balanço entre o status percebido e o desejado é a essência da equação da QV3.
As crises epilépticas acontecem por breves períodos de tempo, mas o sentimento de ansiedade, desamparo, adaptação às restrições impostas ao estilo de vida, e uma variedade de outros problemas, afetam diretamente a QV dos indivíduos com epilepsia. Existe então uma diferença entre crise e epilepsia, as crises têm um limite de duração, já mencionado anteriormente, enquanto a epilepsia, para muitas pessoas, é uma condição crônica a qual limita os pacientes em suas atividades diárias; não excluindo ainda, a ideia de que a frequência e a intensidade das crises também influenciam na QV dessa população2.
Nakken4 observou que indivíduos com epilepsia com crises incontroladas tendem a apresentar uma vida sedentária, com baixa aptidão física, o que intensifica a depressão, angústia, isolamento social; reforçando o conceito de que o tratamento da epilepsia deva ir além do controle das crises e medidas subjetivas, além do tratamento convencional, podem controlar a satisfação e o bem-estar dessa população1.
Há evidências científicas abundantes que mostram a contribuição da atividade física (AF) para a QV de diferentes indivíduos ou populações, pois além dos benefícios fisiológicos, promove minimização de sofrimentos psíquico, oferece oportunidade de envolvimento psicossocial, elevação da autoestima, implementação das funções cognitivas, com melhora de quadros depressivos e menores taxas de recaída5.
Um importante aspecto levado em consideração é a utilização de AF como recurso terapêutico para diversas doenças crônico – degenerativas, como diabetes, arteriosclerose, hipertensão1; em contrapartida, pessoas com epilepsia são comumente desencorajadas e excluídas de práticas de AF, tanto pela excessiva proteção familiar, quanto pela ideia equivocada de que os exercícios físicos (EF) seriam capazes de precipitar crises epilépticas6. Vancine et. al7, mostrou que
pessoas com epilepsia de lobo temporal apresentavam níveis menores de AF quando comparadas a indivíduos saudáveis sem epilepsia. Nakken8 também comparou os hábitos de AF entre pacientes com epilepsia e pacientes controles, identificou que mais da metade dos pacientes nunca tiveram experiências de crises durante AF, entre os pacientes que relataram crise, 80% afirmaram que as crises ocorreram durante EF de alta intensidade, e entre os pacientes estudados, 36% relataram diminuição na frequência de crises durante um período de AF planejada. Já Eriksen9, submeteu 15 mulheres com epilepsia refratária a treinamento físico durante 15 semanas, e relatou diminuição significativa da frequência de crises durante a intervenção, dentre melhora de diversos parâmetros fisiológicos.
Portanto, a melhor compreensão da influência do EF para pacientes com epilepsia, relacionados a frequência de crises, a QV e a saúde geral dos pacientes com epilepsia focal, ajudará na melhor compreensão da necessidade de intervenção e informação dessa população; e no estabelecimento de treinamento físico sistematizado como forma de tratamento complementares com base em evidência científica.
Objetivos gerais: Analisar os hábitos de AF, a capacidade cardiorespiratória, o perfil antropométrico e o perfil de QV de pessoas com epilepsia de lobo temporal. Avaliar o impacto de um treinamento físico aeróbio nas capacidades físicas e mentais dessa população.
Objetivos específicos:
-Analisar os hábitos de AF, a percepção e controle das crises e relacioná-los com a QV de pacientes com epilepsia de lobo temporal.
- Analisar e classificar a capacidade cardiopulmonar e os dados de antropometria. - Avaliar o impacto de um programa de EF aeróbio na percepção das crises, na QV, na antropometria e na capacidade cardiorespiratória de pessoas com epilepsia de lobo temporal.
3.1. Epilepsia
A epilepsia é uma doença neurológica crônica muito antiga, os primeiros relatos de crises epilépticas são de aproximadamente 3500 a.C, época marcada por forte presença mitológica e de religiosidade, em que as crises eram associadas à possessão demoníaca. O Papiro de Smith, principal documento sobre neurobiologia no Egito Antigo, apresenta relatos de crises convulsivas por volta de 1700 a.C12. E em 400 a.C Hipócrates associou a epilepsia com uma doença cerebral, desvinculando da ideia de espiritualidade.
Em 1860 foram iniciados estudos mais avançados da neurobiologia por Hughlings Jackson e, em 1873, o mesmo definiu mais especificamente as crises como “descarga súbita, excessiva e rápida da substância cinzenta”, definição aceita nos dias de hoje13
.
A epilepsia não é definida como uma síndrome única. É entendida como um grupo de doenças cerebrais, das quais apresentam em comum crises epilépticas na ausência de alterações tóxico-metabólica, febril ou devido a reações de fatores externos, como a medicamentos, ou seja, crises não provocadas. A epilepsia é diagnosticada quando o individuo apresenta no mínimo duas crises não provocadas, com intervalo de no mínimo 24 horas entre elas; quando há a ocorrência de apenas uma crise não provocada, no entanto, em indivíduos que apresentam um limiar de crise reduzido, apresentando maior risco de recorrência; e quando o sujeito apresenta crises reflexas recorrentes, por exemplo, convulsões fotossensíveis14.
As crises podem também, apresentar-se como sintoma de doenças neurológicas agudas (crises provocadas), devido a distúrbio no equilíbrio hidroeletrolítico ou ácido-básico (geralmente associadas a doenças clínicas), hipoglicemia ou hiperglicemia, hipóxia, reação medicamentosa, intoxicação exógena por drogas que rebaixem o limiar epiléptico, abstinência de drogas sedativas ou insulto neurológico agudo (vascular, infeccioso, etc.). A crises provocadas tendem a não mais recorrerem, uma vez eliminado o fator desencadeante, assim, esses casos não se definem como epilepsia14,15.
A epilepsia é uma patologia do cérebro caracterizada por gerar crises epilépticas recorrentes, na qual pode causar danos neurobiológicos, cognitivos, psicológicos e piora do convívio social14.
Crises são definidas como descargas elétricas anormais, excessivas e transitórias das células nervosas, refletindo em disfunção temporária de um conjunto de neurônios. Os sintomas de uma crise são amplamente variados, dependem da parte do cérebro envolvida14,15.
As crises epilépticas podem ser divididas em:
Parciais ou focais: quando acomete apenas um hemisfério cerebral, segundo a proposta de classificação da International League Against Epilepsy (ILAE) de 198116;
Generalizadas: quando acometem desde o início os dois hemisférios simultaneamente;
Secundariamente generalizada: a crise focal pode iniciar-se em um hemisfério e secundariamente se generalizar, acometendo em seguida os dois hemisférios cerebral.
A crise parcial ou focal é subdividida em:
Crise parcial simples (CPS): quando há a preservação da consciência;
Crise parcial complexa (CPC): quando há o comprometimento da percepção e da capacidade responsiva do individuo, nesse caso, geralmente o paciente não se lembra do episódio em questão, ou seja, ocorre a perda da consciência.
As crises generalizadas são caracterizadas sempre com a perda da consciência e são classificadas em crise de ausência, crises atípica, clônica, tônico-clônica generalizada (CTCG) e mioclônica17,18.
A maioria das síndromes epilépticas não apresentam causas comuns quanto à etiologia, elas podem ser classificadas em19:
Idiopáticas: transmitidas geneticamente;
Sintomáticas ou secundárias: quando possuem as etiologias identificadas;
Criptogênicas: de presumível base orgânica, sem que se esclareça a etiologia.
A definição da epilepsia baseia-se nas manifestações clínicas das crises, idade de início, história familiar, achados de exames clínico-neurológicos, como os de eletroencefalograma (EEG), tomografia computadorizada de crânio (TCC), ressonância magnética (RM) e prognóstico das crises20.
Estima-se que a prevalência mundial de epilepsia esteja em torno de 0,5%-1,0% da população, aproximadamente 70 milhões de pessoas21,23. Em torno de 30% dos pacientes são refratários, ou seja, continuam a ter crises sem remissão, apesar do tratamento adequado com medicamentos anticonvulsivantes15,22,26.
A incidência varia com a idade, sendo maior na infância, estagnando no início da vida adulta, e aumentando nas pessoas idosas. Nos países desenvolvidos, a média de incidência é de 45/100.000;
enquanto nos países em desenvolvimento, as taxas de incidência podem elevar-se para 81.723,25, e são em grande parte, atribuíveis a causas secundárias, parasitárias, infecções intracranianas, virais ou bacterianas, traumatismos crânio encefálicos e doenças cerebrovasculares27,24.
3.2. Epilepsia de Lobo temporal
A Epilepsia de Lobo Temporal (ELT) é a mais frequente epilepsia em adultos. É uma epilepsia focal, que se inicia no lobo temporal, ocorre em aproximadamente 40% de todos os casos de epilepsia15. Suas principais causas são tumores, malformações no lobo temporal, e mais frequentemente, a esclerose mesial do hipocampo28,29.
A Epilepsia de Lobo Temporal Mesial (ELTM) associada à esclerose mesial hipocampal, corresponde a cerca de 50 a 70% dos casos de ELT30, sendo uma das mais comumente refratárias à medicação. O controle completo das crises com tratamento clínico acontece em menos de 50% dos pacientes31; portanto é hoje, a síndrome epiléptica mais detalhadamente estudada, tanto no âmbito clínico, quanto no experimental15.
A esclerose hipocampal significa a redução da densidade neuronal do hipocampo associada a um grau variável de gliose e perda neuronal na amígdala, hilo e giro parahipocampal31,32. A identificação através da RM, é baseada em aspectos como redução do volume do hipocampo, aumento da intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T2, e modificações na arquitetura interna do hipocampo33; e no EEG, através de observação de ondas epileptiformes nos lobos temporais.
As causas da ELTM não são bem conhecidas, porém sabe-se que vários insultos que levam a dano cerebral, como trauma de crânio, estado de mal epiléptico, meningoencefalite e outras infecções, juntamente com predisposição genética, são fatores importantes na etiologia desta patologia. As crises podem ter início na infância, geralmente com uma crise secundariamente generalizada, acompanhada ou não de febre. Após um intervalo silencioso variável. Pacientes com ELTM apresentam crises espontâneas ou ligadas a fatores precipitantes, como estresse, privação de sono e alterações hormonais31,34.
A CPS é o tipo de crise mais frequência da ELTM associada à esclerose hipocampal; esse tipo de crise inicia-se geralmente com um mal-estar epigástrico, sensação de dor, frio, sudorese, pressão torácica, sensações de estranhamento como Jamais Vu e Deja Vu, medo súbito, e alucinações olfativas e gustativas; esses sintomas são também conhecidos como aura, podem ocorrer
isoladamente ou evoluir para as CPC, que iniciam com um olhar fixo, perda de consciência, de contato com o meio, automatismos gestuais e/ou oro-mastigatórios. As CTCG são raras em pacientes sob tratamento30,35,36.
A principal forma de tratamento clínico da epilepsia é a utilização de drogas antiepiléticas (DAEs)37. Como citado anteriormente, cerca de 30-40% desses pacientes não respondem adequadamente às DAEs37,38. O tratamento cirúrgico apresenta-se como opção, com bons resultados, em relação ao controle de crises17,38,39. A amigdalohipocampectomia e a lobectomia temporal anterior, são os tipos cirúrgicos mais comuns para essa forma de epilepsia. Cerca de 65 à 90% dos pacientes ficam livres das crises após a cirurgia29.
Figura 1 Imagem de ressonância magnética coronal ponderada em T1 (inversion recovery) mostrando atrofia hipocampal esquerda (seta) em paciente com ELTM esquerda
3.3. Qualidade de vida e epilepsia
Qualidade de vida (QV) é um conceito subjetivo, definida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como a percepção do sujeito da sua posição na vida, no contexto cultural, de seus valores, no local onde vive, seus objetivos, expectativas, padrões e conceitos. A QV pode ser compreendida na diferença do status percebido do indivíduo em relação ao seu status desejado3.
Apenas o paciente é capaz de definir a sua QV, e não só os efeitos do tratamento medicamentoso são valorizados, e sim a perspectiva e expectativa do paciente são essenciais, o que aumenta a complexidade do tratamento, pois o impacto de uma doença na vida de um indivíduo depende de diversos fatores nem sempre controlados por medicamentos40.
No início da década de 80 começaram a surgir estudos quantitativos voltados para a avaliação da QV de pessoas com epilepsia, a fim de avaliar o impacto dessa condição na rotina dos pacientes; hoje, ouvir o que o paciente tem a dizer sobre o que sente, faz parte de uma avaliação integral do estado da doença, dos efeitos dos medicamentos, da análise dos efeitos dos procedimentos terapêuticos, inclusive entender melhor o sofrimento do paciente mesmo quando as crises estão controladas42.
Apesar de a epilepsia ser uma doença muita antiga, ainda provoca rejeição de pacientes e até de profissionais da saúde. O esclarecimento para os pacientes e familiares, da condição crônica e da importância da aderência ao tratamento é fundamental, a informação não só favorece a aderência, como elimina aspectos do preconceito com relação às epilepsias, muitas vezes incorretamente associadas a distúrbios comportamentais e rebaixamento mental43.
As crises epilépticas acontecem por breves períodos de tempo, mas o sentimento de ansiedade e desamparo, adaptação às restrições impostas ao estilo de vida e uma variedade de outros problemas, afetam diretamente a QV dos indivíduos com epilepsia. Portanto, a epilepsia é uma condição crônica, que limita os pacientes em suas atividades diárias; incluindo também os efeitos colaterais dos medicamentos, que podem influenciar no estado físico e emocional. No entanto, não exclui a ideia de que a frequência e a intensidade das crises também influenciam na QV desses sujeitos2.
Betts46 observou a relação entre estresse, excitação emocional, tensão, depressão, e frequência de crises; e mostrou que para a maioria dos pacientes, um maior nível de estresse estava associado a uma maior frequência de crises; afirmando que a epilepsia por si mesma já é estressante, principalmente devido ao medo constante de apresentar uma crise, tal fato associado a todas as
causas também relacionadas à QV já mencionadas, gera um círculo vicioso, entre medo, estresse e crise3.
O impacto na vida de dois indivíduos com o mesmo tipo de epilepsia e mesmo tratamento pode diferir, dependendo de como cada pessoa percebe as restrições ou perdas de oportunidades do cotidiano46. É comum encontrarmos pessoas que apresentem alta frequência de crise com melhor QV comparando-as a pessoas com frequência menor, depende de como o indivíduo lida com cada situação47. Contudo, o paciente com epilepsia não tem apenas a percepção de sua doença através de suas crises, ele pode não ter mais crises, mas a preocupação em tê-las, prejudica sua QV da mesma forma. O que importa é como o indivíduo se percebe, portanto, as avaliações afetivo-cognitivas do paciente são importantes fatores que controlam a maneira como ele sente o impacto da doença em seu dia-a-dia. Neste sentido, a percepção de controle de crises pode ser mais importante do que as variáveis da doença (tipo de crise, frequência, início, duração) para a avaliação da QV45.
Muitas mudanças de atitude são impostas no dia a dia dos pacientes que são diagnosticados com epilepsia, como a proibição de direção de veículo, rotina de ingestão de grande quantidade de medicamentos, dependência de familiares e amigos, muitas vezes apenas para sair de casa quando as crises não estão controladas, dentre muitas outras restrições3. Também é comum observarmos relação da epilepsia com distúrbios emocionais como a depressão e transtornos de ansiedade, devido à etiologia da doença e/ou fatores externos43.
De acordo com Baker43, aproximadamente 15 a 30% das pessoas com epilepsia podem desenvolver ansiedade, depressão, baixa autoestima e/ou pobres mecanismos de enfrentamento como respostas à epilepsia e ao seu tratamento. É clara a incidência de distúrbios comportamentais e psiquiátricos nas pessoas com epilepsia, em razão de vários fatores, como a etiologia da epilepsia; o envolvimento do sistema límbico como as estruturas mesiais dos lobos temporais; os efeitos colaterais das DAEs; bem como, os aspectos psicossociais. Assim, pode ocorrer qualquer síndrome psiquiátrica, entretanto as mais frequentes são a depressão e distúrbios de ansiedade. A taxa de suicídio também é maior comparando com a população em geral, sendo de três a cinco vezes maior43.
Crianças com epilepsia em geral tendem a sofrer superproteção, o que pode contribuir para que se tornem adultos dependentes, imaturos e infantilizados, além das disposições primárias para imaturidade ligada à epilepsia em si. No momento em que deve enfrentar o ambiente escolar, surgem os maiores distúrbios de personalidade, a criança sente-se malquista e rejeitada, podendo apresentar grandes transformações na conduta da vida adulta47.
A QV dos pacientes com epilepsia é normalmente definida através de questionários específicos para a doença, traduzidos e validados para cada país e sua cultura. No Brasil já são traduzidos e validados alguns dos mais importantes instrumentos utilizados mundialmente, ESI-55, QOLIE-31, QOLIE-AD-48, QOLIE-89, SHE. Um dos instrumentos mais utilizados mundialmente é o Quality of Life in Epilepsy-89 Inventory (QOLIE-89), desenvolvido nos Estados Unidos, no qual o núcleo geral (36 itens) é derivado do questionário Medical Outcomes Health Survey (SF-36), relacionado à população geral. Atualmente o Quality of Life in Epilepsy-31 Inventory (QOLIE-31) é o mais utilizado devido a sua maior facilidade de avaliação, este é derivado do QOLIE-89, compreende em 31 dos 89 itens, excluindo os 36 itens do SF-36 e outros não relacionados especificamente à epilepsia; inclui os subitens que pareciam serem mais importantes a partir de relatórios de pacientes com epilepsia, nos quais avaliam percepção das crises, estado emocional, energia e fadiga, aspectos cognitivos e memória, efeitos das medicações e funções e limitações sociais47.
A diminuição da frequência de crises, para a maioria dos pacientes, melhora a QV dos sujeitos com epilepsia, no entanto como já mencionamos, os indivíduos que obtém melhoras ou até mesmo a remissão das crises, ainda apresentam menor QV do que a população geral, assim, o tratamento da doença, convencionalmente deveria ir além do farmacológico, e poderia incluir formas complementares ao medicamentoso para a melhora do estado emocional e da QV desses pacientes49,47.
Saxena e Nadkarni49 citam algumas terapias complementares presentes na literatura que ajudam os pacientes controlarem o estresse e relaxarem; fazem uma breve descrição das terapias pautadas na literatura que são a acupuntura, yoga, meditação, tratamentos com ervas medicinais, como a valeriana, a kavakava; tratamento de EEG Biofeedback e a dieta cetogênica. Ramarantnam et al50 avaliou os resultados de estudos clínicos randomizados sobre intervenções psicológicas, como a terapia de relaxamento, terapia de comportamento cognitivo, EEG biofeedback, e educação sobre a epilepsia para os pacientes; a revisão não encontrou nenhuma evidência confiável de que qualquer tratamento levou a uma melhora significativa no controle das crises ou melhora da QV.
Gandy, Sharpe e Perry51, realizaram uma revisão bibliográfica sobre terapia comportamental cognitiva para pacientes com epilepsia com depressão, e concluíram que os estudos têm mostrado melhora da depressão após terapia; no entanto, concluíram que há necessidade de mais estudos nessa área para a confirmação da eficácia.
Nenhum desses estudos, nos quais coletaram dados sobre diversas terapias complementares incluíram o EF como uma opção de terapia adjuvante, como forma de resposta à Sexana e Nadkarni49, Arida et. al52, argumentaram que apesar dos autores terem citado a yoga, a qual é considerada um tipo de exercício físico (EF), outras formas de EF, como exercícios cardiovasculares, de resistência, força; já apresentam estudos mostrando ter um papel importante para o quadro da epilepsia; dando a sugestão de incluí-los também como opção de tratamentos complementares para a epilepsia.
3.4. Exercíco físico, cérebro e epilepsia.
Entende-se como atividade física (AF) qualquer movimento realizado por contração muscular que aumente o gasto energético do organismo em relação ao de repouso. AF inclui atividades do dia a dia como caminhada para ir de um lugar ao outro, atividades domésticas e no trabalho, que exijam o físico do indivíduo. Quando a AF é realizada regularmente, em uma intensidade e frequência ideal, esta é definida como EF, em que ocorre adaptação do organismo através de alterações morfológicas, fisiológicas e bioquímicas, diante do estimulo frequente, e que pode levar ao desenvolvimento do desempenho físico e benefícios à saúde em geral55.
Os benefícios do EF para a saúde em geral, e na prevenção e melhora no quadro de diversas doenças hoje são inquestionáveis56. Os mecanismos fisiológicos dos benefícios do exercício para doenças como diabetes, hipertensão, arteriosclerose, sarcopenia, osteoporose, entre outras são bem definidos e pautados na literatura57,60. No entanto, ainda não são bem esclarecidos os mecanismos dos benefícios do EF em relação às doenças neurológicas.
Investigações que relacionam AF aguda e cognição iniciaram na década de 193061, estudos que deram início à ideia de que a AF exerce alterações fisiológicas também no cérebro. Em 1970, foi realizada a primeira análise sistemática de intervenção de EF dessa relação, demonstrando que adultos idosos, que participaram regularmente de um programa de EF, apresentaram velocidade psicomotora mais rápida em teste de tempo de reação de simples escolha, comparados ao grupo de idiosos que se mantiveram sedentários62.
Existem diversos estudos em modelos animais, nos quais elucidam os mecanismos fisiológicos dos benefícios da AF para o cérebro, demonstram proliferação de células neuronais no giro denteado do hipocampo decorrente à AF; maior vascularização cerebral relacionado ao aumento do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF); aumento do fator de crescimento semelhante à
insulina (IGF1); e do fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF), proteína endógena responsável por regular a sobrevivência neuronal e a plasticidade sináptica do sistema nervoso periférico e central63. Resultados que associam a importância do EF ao tratamento e prevenção de doenças neurológicas, principalmente neurodegenerativas.
Na última década, devido aos avanços tecnológicos de imagem, como a RM, técnica não invasiva que nos permite explorar o cérebro in vivo; iniciaram pesquisas sobre o impacto do EF sobre a estrutura cerebral em humanos. O primeiro estudo de neuroimagem e AF avaliou a relação entre capacidade cardiopulmonar e processo neurodegenerativo relacionado ao avanço da idade; confirmando os resultados dos estudos em animais, de que o exercício exerce relação na preservação do tecido neuronal64. Em 2012, VOSS et. al65, identificaram aumento da substancia branca cerebral nas regiões do lobo frontal e temporal, e melhora da memória de curto prazo em indivíduos idosos, após um ano de treinamento aeróbio planejado; áreas associadas à cognição, ao sistema límbico e à neurodegeneração devido ao avanço da idade, e de algumas doenças neurodegenarativas.
A inclusão de EF como forma complementar aos tratamentos de doenças neurológicas, juntamente com estudos científicos nessa área estão tomando importância e crescendo na década atual. A maior parte dessas pesquisas é qualitativa, e não exploram os mecanismos neurobiológicos, possivelmente relacionados ou influenciados pelo EF. Alguns estudos têm demonstrado que o EF regular é capaz de prevenir e retardar o desenvolvimento de doenças neurológicas, como as doenças de Alzheimer, Parkinson, e esclerose múltipla66,67,68. No entanto, ainda existe uma lacuna de quais são os mecanismos exatos, dos quais o EF regular exerce no cérebro, e que levam às melhorias clínicas dos pacientes.
Gotze69, foi o primeiro a realizar estudo com humanos e investigar o efeito da AF em pessoas com epilepsia, observou diminuição de atividades epileptiformes através do EEG durante AF intensa, e sugeriu que essa diminuição da irritabilidade do córtex pode ser devido à diminuição do ph sanguíneo, ocasionado pela AF intensa; relacionada ao aumento de CO2, o que levou ao aumento do ácido gama aminobutírico (GABA), principal neurotransmissor inibidor do sistema nervoso central.
Na década de 1990, os estudos sobre os benefícios da AF para a epilepsia, começaram a ganhar importancia, e têm se estendido ao longo das últimas décadas. A maioria deles são em modelos experimentais com animais, principalmente ratos; estes têm observado retardo do desenvolvimento de modelo de abrasamento, redução de frequência e intensidade das crises, redução
de espículas, melhora da memória espacial, aumento do BDNF, e aumento de fibras do hilus do giro denteado do hipocampo70,71,72,73.
Estudos com humanos são mais raros, devido à aderência de voluntários aos experimentos, e à falta de tecnologia de técnicas não invasivas. A bibliografia apresenta achados de EEG, como diminuição de ondas epileptiformes cerebrais durante AF aguda de esforço máximo, ou seja, exercíco de alta intensidade, que corroboram com o estudo clássico de Gotze7, 69,74,75,76,77.
Há na literatura quatro estudos longitudinais, envolvendo humanos e intervenção de EF. Nakken10 submeteu 21 sujeitos com epilepsia em quatro semanas de sessões de exercício com duração de 45 minutos cada, três vezes por dia, seis vezes na semana, incluindo atividades aeróbias, natação, corrida, caminhada, vôlei, hipismo, tênis de mesa, ciclismo, remo; todos na intensidade média de 60% da frequência cardíaca máxima dos pacientes. Os voluntários não apresentaram mudança na frequência das crises; concluindo que o EF não é capaz de piorar o quadro da doença.
Eriksen et al9 treinaram 15 mulheres com epilepsia refratária, durante 15 semanas, duas sessões semanais de 60min cada, incluindo atividades de dança, força, e alongamento. Observaram durante o programa, diminuição na frequência de crises, aumento do VO2máx, além de redução de dores musculares, da fadiga, do nível sérico de colesterol, e melhora de distúrbios do sono.
McAuley et al78, recrutaram 21 pessoas com epilepsia e dividiram em 9 controles, que mantiveram suas atividades cotidianas normais, e 14 que participaram do programa de EF, durante 12 semanas, com três sessões semanais de exercício cardiovascular, de intensidade de 60% da frequência cardíaca máxima; e exercícios de força, com intensidade de 70% de uma repetição de carga máxima. O grupo ativo não apresentou mudança na frequência de crises, pré e pós treino, nem em relação ao grupo controle; no entanto, obteve melhora do VO2máx, da força muscular e da QV. O estudo de Heisen et al79 também envolveu 9 pacientes controles e 14 ativos, também com 12 semanas de treino, 3 sessões semanais de exercício aeróbio e com pesos; não houve alteração na frequência de crises e obtiveram melhoras do VO2máx, diminuição da gordura corporal e colesterol.
Em geral, relatos de crise durante AF são raros, somente alguns estudos reportaram que EF induz crises76,80,80,82. Arida et. al53 observou que apenas um de 100 pacientes relatou apresentar lesões devido a crise durante AF. Nakken8 avaliou 204 pacientes, e apenas 10% relataram apresentar crise durante exercício, todos com epilepsia parcial sintomática.
Diante das controversias, há na literatura algumas situações relacionadas a AF que podem desencadear crises e que devem ser previnidas. Em situações de hipoglicemia (provocada por longos períodos de jejum ou por EF intenso), a velocidade da reação glicolítica diminui e o resultado final é
uma diminuição da quantidade de piruvato formado que entra no ciclo de Krebs; neste sentido, ocorre alteração no metabolismo oxidativo capaz de manter a atividade metabólica a um nível reduzido por um breve período de tempo, o cérebro em estado de hipoglicemia não produz energia suficiente para manter a função neuronal estável e a instabilidade resultante pode desencadear uma crise epiléptica83.
A hiperventilação é comumente usada para provocar anormalidades no EEG, pois produz uma lentidão do mesmo em muitos pacientes, sendo conhecida como um fator precipitante de crises de ausência é frequentemente usada para confirmar o diagnóstico das crises de ausência e verificar o controle das crises em pacientes que recebem DAEs84. A resposta eletroencefalográfica à hiperventilação consiste de um aumento na voltagem e uma diminuição na frequência de descargas, sendo este fato mais marcante entre crianças e adolescentes do que entre adultos85. A hiperventilação voluntária induz uma alcalose respiratória por meio da redução da pressão parcial arterial de CO2 (PaCO2), uma vez que o volume de ar expirado é muito maior do que o metabolicamente produzido, esta hipocapnia causa uma redução do fluxo sanguíneo cerebral por meio de uma vasoconstricção reflexa86. Entretanto, a ventilação aumentada durante EF é um mecanismo compensatório para evitar a hipercapnia e suprir a demanda de oxigênio. O aumento da ventilação involuntária e compensatória (hiperpnéia) que ocorre durante o EF não induz alterações significantes na PaCO287.
A hipóxia ocasionada por ventilação induzida não ocorre em atividades esportivas normais87, exceto em esporte de escalada e esqui em altitudes elevadas. Com a exposição à altitude elevada, a hipóxia resultante estimula os quimiorreceptores periféricos causados pela hiperventilação. Isto pode produzir uma alcalose respiratória e pode levar a convulsões pelo mecanismo mencionado acima88.
Além disso, o excesso de hidratação antes ou durante o exercício, juntamente com a transpiração excessiva, pode levar a hiponatremia, que pode desencadear crises convulsivas89. Muita hidratação pode ocorrer em tempo de EF prolongado, tais como maratona e triatlon. O exercício prolongado em altas temperaturas e em condições de tempo úmido pode colocar atletas em risco de hipertermia, um precipitante de crise também já conhecido90.
4.1. Caracterização do estudo
O tipo de estudo foi tranversal com intervenção, comparou resultados dos questionários de nível de QV, de nível de AF, de histórico de AF, e percepção e controle de crises, além de dados antropométricos e dados de capacidade cardiopulmonar; antes e após programa de treinamento de EF aeróbio.
4.2. Descrição de procedimentos
Os indivíduos foram selecionados para a pesquisa no ambulatório de Epilepsia do HC/UNICAMP, durante a sua consulta periódica. Todos os pacientes possuíam diagnóstico de epilepsia de lobo temporal, realizado previamente por neurologistas do HC da UNICAMP, através de uma avaliação clínica constituída de uma anamnese detalhada, exames físicos gerais, e exames neurológicos através de EEG, TCC, e RM.
Depois da consulta, os pacientes com o perfil selecionado, responderam aos questionários. Logo após, foi agendado o exame cardiopulmonar de esforço máximo; e a seguir os pacientes foram divididos em relação a interesse e disponibilidade; em grupo treinamento, que participou do programa de EF, e grupo controle, que manteve suas atividades diárias normais durante todo o período.
Foram avaliados 79 voluntários com epilepsia de lobo temporal, através dos questionários de QV (QOLIE31), de nível de AF (IPAQ), de histórico de AF, e de percepção e controle de crises. Os resultados dos questionários foram comparados e relacionados entre si; com o objetivo de analisarmos os hábitos de AF, a relação com a QV, e a percepção de crises dessa população.
Dos 79 voluntários, 40 aceitaram realizar o teste cardiopulmonar de esforço máximo em esteira ergométrica; com a finalidade de traçar o perfil da capacidade cardiopulmonar do grupo, e de definir a zona alvo individual de treinamento aeróbio, para a classificação da capacidade física e para o planejamento do programa de EF.
Inicialmente, 27 voluntários com epilepsia de lobo temporal, aceitaram participar do período de treinamento físico; subdivididos em dois grupos: grupo treinamento (GT) n=12, e grupo controle (GC) n=15. Em seis semanas e nove semanas respectivamente, após o início do treinamento, dois pacientes do grupo treinamento desistiram da pesquisa.
Todos os indivíduos (n=25) que permaneceram até o final do estudo, realizaram todas as avaliações, antes e após o período de 16 semanas (Figura 2).
Figura 2 Etapas do estudo e número de sujeitos.
4.3. Critérios de inclusão:
Pacientes com ELT;
Ter idade de 18 a 60 anos;
Capacidade de fornecer consentimento para o estudo;
Disponibilidade para submeter-se às avaliações e exames necessários antes e apósperíodo de treinamento.
4.4.
Critério de exclusão:
Ter realizado cirurgia para epilepsia;
Lesões cerebrais que requerem cirurgia de urgência;
Contraindicações para o exame de RM; por exemplo: próteses metálicas, marca-passo cardíaco, clipes metálicos intracranianos (para aneurisma), claustrofobia severa;
Coexistência de outra doença afetando o sistema nervoso central;
Doença cardíaca ou contraindicação de AF;
Gravidez;
Faltar em mais de 15% de todas as sessões de treinamento; Programa de EF aeróbio (n=25)
GT (n=10) e GC (n=15)
Testes cardiopulmonar de esforço máximo (n=42)
Avaliação através dos questionários (n=79)
Não consentimento para a participação no estudo.
4.5. Aspectos Éticos
Todos os pacientes que fizeram parte do estudo foram devidamente instruídos sobre os procedimentos que seriam submetidos, informados de que sua participação seria de forma voluntária, que a recusa em participar de tal estudo não acarretaria em nenhum prejuízo para seu tratamento. Os pacientes que concordaram em participar do estudo assinaram duas cópias do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido aprovado pelo Comitê de Ética – Plataforma Brasil (00866612.5.0000.5404) (Anexo 1 e 2).
4.6.
Avaliações
4.6.1. Avaliação da qualidade de vida
A QV dos sujeitos foi avaliada através do questionário QOLIE 31, validado na versão em português, em 2007. Versão abreviada do QOLIE 8990.
O questionário contém 31 itens, divididos em subitens:
• 5 itens que avaliam percepção das crises; • 2 específicos à QV;
• 5 relacionados ao emocional e bem estar; • 4 sobre energia e fadiga;
• 6 relacionados a aspectos cognitivos e memória;
• 3 sobre a percepção em relação aos efeitos da medicação; • 5 relacionados às funções e limitação social;
Cada item contém uma pontuação para cada resposta dada, cada subitem contém um peso específico, e a pontuação total do questionário varia de 0 a 100 pontos, em que 0 é o pior nível de QV e 100 o melhor (Anexo 3).
4.6.2.
Classificação de nível de atividade física
O nível de atividade física diária dos indivíduos foi avaliado através do IPAQ (Questionário internacional de atividade física), que analisa as atividades físicas realizadas durante o cotidiano do indivíduo; contém cinco seções:
1) relacionada a atividade física no trabalho; 2) atividade física como meio de transporte;
3) atividade física relacionada aos cuidados de casa; 4) atividade física de recreação, como forma de lazer; 5) tempo gasto sentado.
O questionário avalia o indivíduo em cinco níveis de atividade física; muito ativo, ativo, regularmente ativo (A e B) e sedentário; no entanto, reduzimos esses cinco grupos para apenas dois, grupo ativo A (muito ativo e ativo), e grupo inativo B [regularmente ativo (A e B) e sedentário], a fim de viabilizar a análise estatística, devido ao número reduzido de voluntários (Anexo 4).
4.6.3. Histórico de Atividade Física
Questionário semiestruturado que compreende em perguntas sobre hábitos de AF de lazer na infância, na adolescencia e na vida adulta; sobre o que o indivíduo pensa sobre EF e crises; e se já teve crise durante alguma AF (Anexo 5).
4.6.4. Percepção e controle de Crises
O questionário avalia a percepção subjetiva do paciente em relação ao controle da epilepsia, da frequência e intensidade das crises, independente da frequência diagnosticada. (Anexo 6).
4.6.5.
Teste cardiopulmonar de esforço máximo em esteira ergométrica
Os voluntários foram submetidos a um protocolo incremental em esteira ergométrica, de esforço máximo, do tipo rampa com finalidade de evitar fadiga periférica.O teste iniciava com velocidade de aquecimento de 4 km/h durante dois minutos; seguido com acréscimos de 0,5 km/h a cada 30 segundos; a inclinação foi constante de 1%; o acréscimo foi realizado até a exaustão física de cada indivíduo. Finalizava então, em um período de quatro minutos de recuperação, sendo os dois primeiros minutos a 3,5 km/h, e dois minutos em repouso, sentados.
O teste foi realizado por um cardiologista e um educador físico; durante todo o procedimento os voluntários foram monitorados por eletrocardiograma (ECG), por analisador de gases (Oxycon Pro, Erich Jaeger GmbH, Hoechberg, Alemanha) de consumo de O2 (VO2) e produção de CO2(VCO2); tiveram sua pressão arterial aferida; e a percepção do esforço requisitada através da escala de Borg91, a cada dois minutos. Os valores do O2 foram expressos em valores relativos (ml/kg/min) e absolutos (litros/min) (Figura 3).
A potência aeróbia foi expressa a partir do consumo máximo de oxigênio (VO2máx), considerado como a média dos valores nos últimos 30 segundos de esforço máximo da avaliação cardiorrespiratória. Para confirmar a ocorrência do VO2máx, foram observados pelo menos dois dos três critérios a seguir: um platô no VO2, ou seja, nenhuma ou pouca variação no VO2 (< 2,1 mL.kg-1.min-1) apesar do aumento na intensidade do exercício; a razão de trocas respiratórias (RER) maior que 1,10; e frequência cardíaca (FC) maior que 90% do máximo predito para a idade92.
Figura 3 Foto da preparação para um teste cardiopulmonar de esforço máximo em esteira ergométrica.
4.6.6. Método de análise para determinação do Limiar de Anaerobiose
(LA)
Em condições submáximas utilizando-se método de análise da inflexão das curvas de produção de CO2 e da ventilação (VE), ou seja, onde ocorria a perda da linearidade destas variáveis em relação ao incremento linear do O2, foi possível obter o limiar de anaerobiose (LA) pelo método ventilatório92.
A determinação do LA foi realizada pelo método de inspeção visual92. Para tanto, foram analisados os gráficos, CO2 minuto e VE minuto, e razão das trocas respiratórias (RER) em função do tempo, (Figuras 4 e 5). Dois observadores independentes determinaram o LA para cada voluntário, e a média entre os valores observados foi utilizada.
Os limiares foram expressos em valores absolutos de O2 no LA (L/min), e valores relativos O2 no LA (mL/kg/min).
Figura 4 Gráfico de volume de gás carbônico (VCO2) por minuto para a determinação do limiar de anaerobiose (LA).
Figura 5 Gráfico de Ventilação (VE) por minuto para a determinação do limiar de anaerobiose (LA). 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 00:00 02:24 04:48 07:12 09:36 12:00 14:24 16:48
VCO2/min
0 10 20 30 40 50 60 70 00:00 02:24 04:48 07:12 09:36 12:00 14:24 16:48VE/min
LA LA VCO2 VCO2 VE4.6.7. Dados antropométricos
Antropometria dos pacientes foi aferida através do cálculo do índice de massa corporal (IMC) utilizando os dados de peso e altura (peso/altura2).
A relação Cintura/Quadril foi estabelecida por meio de uma divisão da medida da circunferência da cintura (realizada no ponto médio entre a última costela e a crista/ilíaca) pela circunferência do quadril - (realizada ao nível do trocânter maior do fêmur) medida por fita métricainextensível93.
As classificações foram avaliadas através da classificação de antropometria da organização mundial da saúde (OMS)94.
4.7.
Programa de exercício físico
Essa etapa foi iniciada através de uma palestra de esclarecimentos pertinentes à prática do EF, e foram abordadas as seguintes questões: horário, local, frequência e duração das sessões de treino, técnica de caminhada, frequência cardíaca no controle da intensidade, uso correto do monitor cardíaco (Polar Electro OY, Kempele, Finlândia), vestimenta ideal, alimentação ideal pré-sessão de exercício, e assinatura do termo de consentimento.
O programa de EF constituiu em exercício de caminhada em intensidade aeróbia individualizada, com duas sessões semanais de no máximo 60 minutos, durante 16 semanas.
Na primeira semana, as sessões tiveram duração de 30 minutos, com intensidade subjetiva individual, os voluntários foram instruídos a caminharem em uma intensidade confortável para os mesmos com o objetivo de adaptação do paciente ao exercício.
Na segunda semana as sessões tiveram duração de 40 minutos com intensidade baseada na FC identificada no LA durante o teste de esforço máximo. Foi incrementado 10 minutos nas sessões de treino a cada semana; até atingir o tempo máximo de 60 minutos com intensidade na FC do LA de cada indivíduo.
Para melhor controle da intensidade dos treinos a frequência cardíaca foi mensurada através de monitores cardíacos, a zona alvo de FC foi registrada no monitor individualizado, quando diminuía ou excedia a zona ideal, o monitor sinalizava sonoramente para que o paciente tivesse condição de monitorar sua própria intensidade, além de relatarem a cada três minutos para os educadores físicos suas FC do momento. (Figura 6).
Figura 6 Plano do período de treinamento físico aeróbio.
4.8. Análise estatística
As variáveis (frequência e intensidade de crises, scores de QV, nível de AF, VO2máx, composição corporal) referentes a dois tempos (pré e após o programa de AF) foram comparadas em cada grupo (treinamento e controle) bem como entre grupos.
Os dados intra grupo (basal x após programa de AF) e entre os grupos, foram analisados através do teste de Wilcoxon de variáveis não paramétricas. As correlações entre variáveis contínuas foram analisadas através do teste de correlação de Pearson, e as frequências de variáveis categóricas foram comparadas através do teste de Qui-quadrado.
Programa de EF (Caminhadas) - 16 semanas -2sessões/semana -60min Semana 1(adaptação): - 30min -Intensidade confortável subjetiva Incremento de 10min por semana até 60min
Intensidade: -FC do LA
Controle através de monitor cardíaco
5.1. Relações dos resultados das avaliações dos questionários
A tabela 1. Demonstra a caracterização dos pacientes com epilepsia, analisados pelos questionários, QOLIE31; IPAQ; Histórico de AF; e Percepção e Controle de Crises, em relação ao gênero e idade.
A Figura 7 mostra a característica da amostra (n=79) em relação à frequência de crises obtida através dos prontuários dos pacientes, 9% estavam a mais de seis meses sem crises95; 65% apresentavam em média 1 a 5 crises por mês, 17% tinham de 5 a 10 crises no mês, e 9% mais de 10 crises por mês.
Os dados de percepção da frequência e intensidade das crises obtidos através do questionário “Percepção e Controle de Crises”, independente dos dados clínicos dos prontuários, estão demonstrados na tabela 2, é interessante notarmos que apesar de 65% dos pacientes apresentarem frequência de crises de 1 a 5 crises por mês, 77%, através do questionário de percepção e controle de crises, julgaram ter sua epilepsia controlada (tabela 2).
Tabela 1 . Caracterização dos sujeitos avaliados pelos questionários.
Abreviações: N: número de sujeitos. M: Mulheres; H: Homens. SD: Desvio Padrão
N=79
Gêneros M (n=51) H (n=28)
Figura 7 Dados clínicos da frequência de crises da amostra.
Tabela 2. Percepção dos pacientes em relação à frequência e à intensidade das crises, obtidas através do questionário “Percepção e Controle de Crises”.
S (n) % N (n) %
Epilepsia controlada
61 77,21 18 22,78
Ainda tem crises 63 79,74 16 20,25 As crises mudaram
nos últimos 6 meses
49 62,02 30 37,91 A frequência das crises aumentou 14 17,72 65 82,27 A frequência das crises diminuiu 40 50,63 39 49,39
As crises estão mais fortes
15 18,98 64 81,01
As crises estão mais fracas
37 46,83 42 53,16
Abreviações: S=Considera que sim; N=Considera que não; n=Número de indivíduos; %=Porcentagem em relação ao n. 65% 17% 9% 9%
Frequência de crises
1 a 5 crises por mês 5 a 10 crises por mês Mais de 10 crises por mês Sem crise há mais de 6 meses
Os dados do questionário “histórico de atividade física” estão organizados na Tabela 3, demonstram os hábitos de AF dos pacientes na infância e na adolescência, e sua relação com a AF nos dias de hoje. 43 dos 79 pacientes relataram praticar EF durante a infância, quando questionados sobre o período da adolescência o número diminuiu para 29. 22 pacientes relataram acreditar que o EF é um precipitante de crises epilépticas, e 12 deles relataram já terem tido crise durante alguma AF.
A Tabela 4 exibe as médias do QOLIE31 comparadas entre determinados grupos classificados através dos questionários. Não houve diferença significativa do QOLIE31 entre os gêneros (49 indivíduos eram do sexo feminino e 30 do sexo masculino). Os grupos de pacientes que trabalhavam e não trabalhavam apresentaram diferença significativa, o grupo que trabalhava possuiu maior média do que o que não trabalhava (p=0,001). Encontramos também diferenças significativas nas médias do QOLIE31 entre os níveis de AF classificados pelo IPAQ, o grupo considerado ativo (A) e grupo não ativo (B); o grupo A apresentou escore do QOLIE31 maior comparado com o grupo B, (p=0,02). Foi observado um escore maior no grupo que praticou AFL em relação ao grupo que não praticava AFL (p=0,01). As Figura 8, Figura 9 e Figura 10 evidenciam as diferenças das médias entre cada grupo.
Tabela 3. Hábitos de atividade física, identificados através do questionário “histórico de atividade física”.
S(n) % N(n) % Praticou AF na infância 43 54,43 36 45,56 Praticou AF na adolescência 29 36,7 50 63,29 Acredita que AF desencadeia crises 22 27,84 57 72,15 Já teve crise durante AF 12 15,18 67 84,81
Abreviações: S=Sim; N=Não; n=número de indivíduos; %=Porcentagem em relação ao n; AF= Atividade física.
