Há mais de uma lesão grave, como definir qual é a culpada? Devemos abordar todas ao mesmo tempo ou tentar estratificar? O papel do USIC, OCT e FFR

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Há mais de uma lesão grave, como definir qual é a culpada?

Devemos abordar todas ao mesmo tempo ou tentar estratificar?

O papel do USIC, OCT e FFR

Dr. Miguel A. N. Rati

Serviço de Hemodinâmica

Hospital Barra D’Or

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Estudos suportando recomendação Classe III

Hannan JACC Int

2010*

Toma EHJ 2010**

Vlaar JACC 2011***

N

3521 5373 40.280 (metanálise)

Escalonada x tardia

_{259 – 538} Não relacionada: 217 Relacionada: 1984

Apenas lesão culpada: menor mortalidade

Mortalidade

hospitalar

Escalonada x tardia

0,9 % - 2,4 % p = 0,04

ECAM aos 90 dias 12,5% - 5,6 %

p = 0,001

ICP multivascular maior mortalidade

Mortalidade 1 ano

Escalonada x tardia

1,3 % - 3,3 %_{p = 0,04}

Não relacionada aumenta mortalidade aos 90 dias

em 2,44 x

Estadiada – menor mortalidade

Conclusão

_{Apenas artéria culpada,}

demais em < 60 dias

ICP não relacionada aumenta mortalidade

ICP não relacionada apenas em procedimento

escalonado

* JACC Cardiovasc Interv. 2009;2(4):350-356 ** Eur Heart J. 2010;31(14):1701-1707 *** J Am Coll Cardiol. 2011;58(7):692-703

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Pr

eventive

A

ngioplasty in

M

yocardial

I

nfarction Trial

PRAMI Trial

Seguimento de 6 semanas e a seguir anualmente

IAM SST

ATC c/sucesso da lesão culpada

Doença multivascular

Estenose > 50% em artéria não relacionada e passível de ICP

Randomização

600 pacientes

ICP preventiva

300 pacientes

ICP não preventiva

300 pacientes

Exclusão:

RM prévia

Choque cardiogênico

Lesão TCE > 50%

Oclusão crônica

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Pr

eventive

A

ngioplasty in

M

yocardial

I

nfarction Trial

PRAMI Trial

• Estudo interrompido precocemente

– Janeiro de 2013 após 465 pacientes

• Recomendação do comitê de monitoramento e

segurança

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ICP preventiva

ICP não preventiva

Numero de pacientes

234

231 Idade média (anos)

62

62 Fumantes (%)

50

45 Diabetes (%)

15

21 IAM pérvio ou AVC

12

10 Trivasculares (%)

39

33 Stents farmacológicos (%)

63

58 Inibidor 2b3a /

Bivalirudina (%)

79

78 Acesso radial (%)

80

84

Pr

eventive

A

ngioplasty in

M

yocardial

I

nfarction Trial

PRAMI Trial

(7)

ICP preventiva

ICP não preventiva

Dupla antiagregação

100%

Estatina

95%

97%

Beta bloqueador

88%

92%

Inibidor enzima conversão / BRA

93%

91%

Pr

eventive

A

ngioplasty in

M

yocardial

I

nfarction Trial

PRAMI Trial

(8)

Pr

eventive

A

ngioplasty in

M

yocardial

I

nfarction Trial

PRAMI Trial

21

53 ICP preventiva

ICP não preventiva

Morte cardíaca, IAM não fatal ou angina refratária

Redução de risco de 65%

HR 0,35 (95% CI 0,21 – 0,58)

p < 0,001

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Pr

eventive

A

ngioplasty in

M

yocardial

I

nfarction Trial

PRAMI Trial

11

27 ICP preventiva

ICP não preventiva

Morte cardíaca, IAM não fatal

Redução de risco de 65%

HR 0,36 (95% CI 0,18 – 0,73)

p = 0,004

(10)

Pr

eventive

A

ngioplasty in

M

yocardial

I

nfarction Trial

PRAMI Trial - Benefício Precoce

ICP preventiva

ICP não preventiva

Meses desde a randomização

Pr

o

p

o

rç

ão

d

e

p

ac

ie

n

te

s

se

m

ev

en

to

s

p

ri

mári

o

s

HR 0,35 (95% CI 0,21 a 0,58

(11)

Pr

eventive

A

ngioplasty in

M

yocardial

I

nfarction Trial

PRAMI Trial

16

46 ICP preventiva

ICP não preventiva

Nova revascularização

Redução de risco de 70%

95% CI 0,17 – 0,52)

p < 0,001

(12)

Pr

eventive

A

ngioplasty in

M

yocardial

I

nfarction Trial

PRAMI Trial

10

9 ICP preventiva

ICP não preventiva

Complicações

n = 234

n = 231

AVC - 2

Sagramento

c/transfusão

ou cirurgia - 7

Nefropatia c/

Diálise - 1

0

6

3

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Estudos randomizados de revascularização completa em

pacientes multivasculares com IAM

PRAMI (n = 465) CvLPRIT (n = 297) DANAMI 3 PRIMULTI (n = 627) PRAGUE-13 (n = 214) EXPLORE* (n = 302) COMPLETE* (n = 3900) COMPARE ACUTE (n= 885) Critério > 50% > 70% ou > 50% em 2 incidências > 50% e FFR < 80% > 70% 100% - OTC > 70% ou > 50% com FFR < 80% > 50% Estratégia Imediato Imediato (64%) ou na admissão inicial Na admissão em dois tempos (mediana 2 dias) Escalonada em 3 – 40 dias Escalonada < 7 dias Escalonada em 72 h Imediato guiado por FFR End point primário Morte/IAM/ Isquemia Morte/IAM/I CC/Isquemia/ revasculariza ção Morte/IAM/I squemia/Rev ascularização Morte/IAM/ AVC Morte CV/IAM Mote CV/IAM Morte/IAM/Revasc ularização/AVC Resultados Redução de 23% para 9% Redução de 21% para 10% Redução de 22% para 13% 13,9% para 16% p = NS Sem diferença em FE, VDF VE pela RNM aos 4 meses n/a n/a Benefício

precoce Sim Sim Seguro adiar

Sem benefício

Sem

benefício n/a n/a Efeito nos

end points

duros

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Estudos randomizados de revascularização completa em

pacientes multivasculares com IAM

Tratar todas as

lesões

Tratar todas

escalonadas

Tratar todas com

FFR

PRAMI (n = 465) CvLPRIT (n = 296) PRIMULTI (n = 627)

Pacientes/centro/ano 19 23 105

Critério > 50% > 70% ou > 50% em 2 incidências

> 50% e FFR < 0,8 ou estenose > 90%

Estratégia para lesão não

culpada Imediata

Imediata ou escalonada na

internação Escalonada na internação

End point primário Morte/IAM/Isquemia refratária

Morte/IAM/ICC/ Morte por isquemia/Revascularização

Morte/IAM/Morte por isquemia/Revascularização Power (80%) 20% reduzido para 14% 37% reduzido para 22% 18% reduzido para 13%

Resultado 23% reduzido para 9% 21% reduzido para 10% 22% reduzido para 13%

COMPARE ACUTE – resultados preliminares em 408 pacientes, 613 medidas de FFR

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V Diretriz da SBC Sobre Tratamento do IAM com

Supradesnivelamento do Segmento ST

Classe Nível de

evidência

ICP primária deve ser limitada ao tratamento apenas do vaso culpado pelo IAM, com exceção de pacientes em choque cardiogênico ou com sinais de isquemia persistente após o tratamento do vaso culpado

II a

B

Pacientes portadores de doença multiarterial grave (estenose > 70%) devem ser submetidos à

revascularzação miocárdica adicional (percutânea ou cirúrgica), para abordagem das estenoses não tratadas no evento agudo

II a

B

Revascularização imediata de outras estenoses

coronárias não culpadas pelo evento índice durante a realização da ICP primária pode ser considerada em pacientes selelcionados

II b

B

A cirurgia de revascularização deve ser considerada em pacientes com isquemia miocárdica persistente na qual a ICP primária do vaso culpado não pode ser realizada ou foi insucesso

II a

C

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5.2.1.6. Estratégias na abordagem na doença coronária múltipla Nas múltiplas casuísticas já

apresentadas ao longo dos últimos 25 anos, em média 50% dos pacientes infartados exibem

estenoses > 50% em outros vasos coronários, adicionais ao vaso alvo infartado.

A recomendação é da abordagem dedicada ao vaso alvo infartado. Somente se devem

efetivar procedimentos adicionais, com a revascularização de múltiplos vasos, diante da

instabilidade hemodinâmica persistente (choque cardiogênico) ou de evidências de isquemia

miocárdica não controlada (dor e alteração do ECG).

Consideramos razoável o tratamento de estenose grave de menor complexidade localizada no

mesmo sistema coronário relacionado ao vaso infartado a critério do operador e diante de

criteriosa avaliação da situação clínica e hemodinâmica do paciente, inclusive da carga de

contraste já recebida para efetivação da ICP primária do vaso culpado.

Por outro lado, é de concordância que esses pacientes, portadores de doença multivascular

coronária, exibam maior propensão a ocorrência de novos eventos coronários, no período de

1 ano, em oposição àqueles uniarteriais

.

As estenoses coronárias graves (>70%) não relacionadas diretamente ao procedimento índice

devem ser abordadas em um segundo tempo (procedimento estagiado). O método a ser

escolhido, seja percutâneo ou cirúrgico, deve ser deliberado com o devido esclarecimento e

consentimento do paciente.

Estenoses coronárias duvidosas devem ser aferidas por meio de prova funcional de imagem

ou do cálculo de reserva de fluxo fracionada intracoronário.

Novos ensaios dedicados estão em andamento, confrontando a estratégia de abordagem

imediata multiarterial vs. estagiada em pacientes infartados submetidos à ICP primária.