Núcleo Especial de Vigilância Epidemiológica- GEVS/SESA/ES
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COQUELUCHE OU “TOSSE COMPRIDA”
Doença infecciosa aguda e t ransmissível, c ausada pelo bacilo Bordetella pertussis, que compromete especificamente o aparelho respiratório e se caracteriza por paroxismos de tosse seca (crise de tosse súbita incontrolável, rápida e curta, em uma única expiraç ão).
No Estado do Espírito Santo, a partir de novembro de 2011, obs ervou-se aument o dos casos notificados e confirmados de Coqueluche que se mantêm at ualmente, configurando com elevaç ão do coeficiente de incidência (CI) d o agravo quando comparado com os anos anteriores. (Tabela 1).
Tabela 1. Casos de Coqueluche notificados no ES, 2008 a 2012*
Fonte: SESA-ES
Nota: Dados até SE 36 de 2012
Apesar de descrita na literatura a ocorrência endêmica da doença com ciclos epidêmicos a cada 3 a 5 anos, o que coincide com o último aumento que foi no período de 2007/2008, s olicitamos rigorosa atenção dos S erviços de Saúde para a detecção de cas os suspeitos, tratamento e realizaç ão de coleta oport una de amostra para pesquisa espec ífica de Bordetella pertussis. É import ante também o controle de c ontatos do caso, pois a Coqueluche é considerada altamente transmissível, com taxa de ataque secundária que excede 80% ent re pessoas suscetíveis.
- Manifestaçõe s clínicas: A coqueluche evolui em três fases sucessivas, descritas abaix o.
1- Fase catarral (1 a 2 semanas)- Inicia-se com Sintomas leves (febre pouco intensa, mal-estar
geral, coriza e tosse seca), até que passam a ocorrer as crises de tosses parox ísticas.
2- Fase paroxística (2 a 6 semanas) - Paroxismos de tosse seca intensa, rápida e curta (cerca de 5 a 10 tossidas, especialmente a noite, emuma única ex piração), seca, que se caracterizam por crise de tosse súbita incontrolável. A seguir, ocorre uma inspiração profunda através da glot e estreitada, que pode dar origem ao som denominado de “guinc ho inspiratório”. Durante esses acessos, o paciente não consegue inspirar, apresenta congestão facial, cianose, apnéia e vômitos com muco espesso “clara de ovo”.
COQUELUCHE
Nº DE CASOS, INCIDÊNCIA E ÓBITOS, 2008 A 2012* - ES
ANO CASOS NOT I FI CADOS Nº CASOS CONFI RMADOS I NCI DÊNCIA (/100.000 hab) Ó BI TOS 2 0 0 8 1 5 4 9 7 2.7 0 2 0 0 9 6 0 4 1 1.1 2 2 0 1 0 2 5 1 4 0.4 1 2 0 1 1 1 3 4 1 0 1 2.9 2 2 0 1 2 * 5 2 1 2 8 3 7.9 6
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3- Fa se de convalescença (2 a 6 mese s) - Episódios de tosse comum e, em alguns casos, pode se prolongar por até 3 meses.
Vacinados: quadro não clássico - Em indivíduos não adequadament e vacinados, ou vacinados há
mais de 5 anos, nos adolescentes e em adultos, a c oqueluc he pode manifestar-se sob formas atípicas, com tosse persistente, porém s em paroxismos e o guincho c aracterístico ou vômito pós tosse.
Os lactentes jovens (principalmente os menores de 6 meses ), a doença manifesta -se de forma clássica, constituem o grupo de indivíduos propenso a apresentar formas graves, muitas vezes letais. Esses bebês exigem hospitalização, isolamento, vigilância permanente e cuidados especializados.
- Transmi ssibilidade: Contato direto de pessoa doente com pessoa susceptível.
- Gotículas de secreç ão orofaringe (tosse, espirro, ao falar). - Objetos contaminados recente com secreç ões do doente.
O período de transmissão se estende de 5 dias após o contato com o doent e at é 3 semanas após o inicio dos ac essos de tosse típicos da doença, na fase catarral. Em lactentes menores de 6 meses, o período de transmissibilidade pode prolongar -se por até 4 a 6 semanas após o início da tosse.
Estudos divulgados ent re 2004 e 2007 apont am que os adultos são os principais transmissores da doença aos recém-nascidos: mães (33%), pais (16%), irmãos (19%) e avós (8%).
- Período de incubação:
Em média, de 5 a 10 dias, podendo variar de 1 a 3 semanas e, raramente, até 42 dias.
- Prevenção: A principal forma de prevenção da Coqueluche é a Imunização.
Uma das medidas de controle da coqueluche, em saúde pública, é a vacinação dos suscetíveis na rotina da rede básica de saúde. A eficácia da vacina para o component e pertussis varia de 75 a 80%, após três dos es, realizadas de acordo com o calendário vacinal.
O Ministério da Saúde preconiza a administração de três doses da Vacina P enta (difteria, tétano, pertussis, hepatite B e Haemophilus influenza) a partir de 2 mes es de vida, c om int ervalo de 60 dias entre as doses. Doses subsequentes da vacina DP T (contra difteria, coqueluc he e tétano) deverão ser aplicadas aos 15 meses (1º reforço) e aos quatro anos de idade (2º reforç o).
- Complicaçõe s:
- Respiratória s – pneumonia por B. pertussis, pneumonias por outras etiologias, ativação de tuberculose latente, atelectasia, bronquiectasia, enfisema, pneumotórax, ruptura de diafragma. - Neurológicas – enc efalopatia aguda, convulsões, coma, hemorragias intra-c erebrais...
- Outra s – otite, epistaxe, edema de face, úlcera do frênulo lingual, hérnias (umbilicais, inguinais e diafragmáticas), conjuntivite, desidratação e/ou desnutrição.
- Diagnósti co diferencial: Infecções respiratórias agudas: traqueobronquites, bronquiolites,
adenoviroses, laringites, síndrome coqueluc hóide, Bordetella parapertussis, Mycoplasma pneumoniae....
- Diagnóstico laboratorial
1- Diagnóstico e specífico: Isolamento da B. pertussis através de cultura de mat erial colhido de
nasofaringe ou pela t écnica de P CR em tempo real. A coleta do espécime clínico deve ser realizada, preferencialmente, na fase aguda da doença- com menos de quatro semanas de evolução e ant es do início da antibioticoterapia ou, no máximo, até 3 dias após seu início.
2- Exames complementares:
• Leucograma – É um exame de grande valia no auxílio do diagnóstico da coqu eluche
geralmente em crianças e pessoas não vacinadas. No período catarral, pode ocorrer uma linfocitose relativa e abs oluta, geralmente acima de 10 mil linfócitos/mm3. Os leucócitos totais no final dessa fase atingem um valor, em geral, superior a 20 mil leucócitos/mm3. No período paroxístico, o número de leucócitos pode elevar-se para 30 mil ou 40 mil/mm3, associado a uma linfocitose de 60% a 80%.
OBSERVAÇÃO: Enquanto a presença da linfocitose e leucocitose conferem forte suspeita clínica de coqueluche, sua aus ência, não exclui o diagnóstico da doença, devendo ser levado em conta o quadro clínico e laborat orial individual. Nos pacientes com quadro clínico atípico, vacinados, nos
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adolescentes e em adultos, a linfocitose nos valores citados frequentemente está ausent e.
• Raio x de tórax – recomenda-se em menores de 4 anos, para auxiliar no diagnóstico diferencial e/ou presença de complicaç ões. É característica a imagem de “coração borrado” ou “franjado”, porque as bordas da imagem cardíaca não são nítidas, devido aos infiltrados pulmonares.
- Tratamento:
Quimioprofilaxia em situação endêmica
A quimioprofilaxia está indicada para todos os que sejam considerados comunicantes com contato íntimo e prolongado com o caso e que atenda a definição de caso suspeito, se:
a) tiveram contato com o caso índice, nos 21 dias que precederam o início dos sintomas dos casos E
b) existir um comunicante vulnerável ent re o grupo de comunicantes, no mesmo domicílio. COMUNICANTES VULNE RÁVEIS:
Recém nascido de mãe sintomática respiratórias
Crianças com idade menor de 1 ano com menos e 3 dos es de DTP
Criança menor de 10 anos que não é imunizada ou tem imunização incompleta Mulher no último trimestre de gestação
Pessoas que trabalham em serviço de saúde ou com crianças Pessoas com doenç as que levam a imunodepressão
Pessoas com doenç a crônica grave
Atenção: Dentro do grupo acima, todos os comunicantes sintomáticos (tosse) identificados, devem ser considerados casos de Coqueluche e deve-se notificar e iniciar o tratamento, independente do resultado laboratorial. Deve-se coletar material para cultura/PCR, antes do início da antibioticoterapia preferencialmente.
Azitromicina e Claritromicina - além de considerar os benefícios que tais drogas proporcionam em reduzir efeitos colaterais graves, e a falta de ades ão à quimioprofilaxia da Eritromicina, define -se como droga de escolha, tant o para o tratamento como para a quimioprofilaxia da Coqueluche, a partir desta publicação, a Azitromicina. Como antibiótico de segunda opção, passa-se a recomendar o uso da Claritromicina. Em casos de contra-indic ação do uso de macrolídeos, mantém -se a indicação do uso do Sulfamet oxazol+Trimetropin. A Eritromicina ainda pode ser usada, porém sendo contra -indicada em menores de 1 mês de idade e nas situações onde haja intolerância ou dificuldade de adesão.
Tabela 1- Esquemas Terapêuticos e Quimioprofiláticos (Tratamento e Quimioprofilaxia). 1ª Escolha: Azitromicina
Idade
< 6 meses 10mg/kg 1x/dia/ 5 dias – preferido para esta faixa etária
≥ 6mese s 10 mg/kg ( Máximo de 500 mg) 1 tomada no 1º dia e do
2º ao 5 º dia, 5 mg/k ( máximo de 250 mg) 1 vez ao dia
Adultos 500 mg em 1 tomada no 1º dia e do 2º ao 5º dias, 250 mg, 1 x ao dia.
2ª Escolha: Claritromicina Idade
< 1 mês Não recomendado
1 a 24 meses ≤ 8 Kg : 7,5 mg/kg 2 vezes ao dia/7 dias e > 8 kg: 62,5 mg 2 x dia/7dias
3 a 6 anos 125 mg 2 x dia/7 dias
7 a 9 anos 187,5 mg 2x dia/7dias
≥ 10 anos 250 mg 2x ao dia /7 dias
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__________________________________________________________________________________________________________________________________ Em ca so de indisponibilida de dos medicamentos anteriores: Eritromicina
Idade
< 1 mês Não recomendado devido associação com Estenose Hipertrófica de Piloro
40-50 mg/kg dia dividido 6/6 hs por 7 à14 dias
1 a 24 meses 125mg 6/6 hs/ 7 à 14 dias
2 a 8 anos 250 mg 6/6 hs/7 à 14dias
> 8 anos 250-500 mg 2x dia/7 à 14dias
≥ 10 anos 250 mg 2x ao dia /7 à 14 dias
Adulto 500 mg 2 x ao dia /7 à 14dias
* Sulfametazaxol-Trimetropin ( SMZ-TMP )- Intolerância a macrolídeo: Idade
< 2 mês contra-indicado
≥6 semanas – 5 mese s Sulfametoxazol 120 mg 2x/dia/7 dias
≥ 6 mese s – 5 anos Sulfametoxazol 240 mg 2x/dia/7 dias
6 à 12 anos Sulfametoxazol 480 mg 2x/dia/ 7dias
Adultos Sulfametoxazol 960 mg 2x/ dia/7dias
*Droga de escolha se houver contraindicação de Azitromicina, Claritromicina ou Eritromicina.
SITUAÇÕES ESP ECIAIS:
Neonatos: Filho de mãe que não fez ou não completou o tratament o adequado (de acordo com a
posologia – apresentado nas tabelas de Tratamento e Quimioprofilaxia) deve receber quimioprofilaxia.
Gestante: Mulheres no último mês de gestação que apresentem tosse, com duração de cinco dias ou
mais deve receber tratamento (Esquemas Terapêuticos e Quimioprofilaxia- Indic ação de Azitromicina).
Puérpera: Caso uma puérpera apresentar tosse por cinco dias ou mais no período pós -parto a
puérpera e criança deverão ser tratados.
Vigilância Epidemiológica da Coqueluche:
A Coqueluche é uma doença de notificação compulsória em todo o território nacional e sua investigação laboratorial é recomendada em todos os casos atendidos nos serviços de saúde, a fim de se confirmar a doenç a, estabelecer medidas para o tratamento do caso e a redução da disseminação da doenç a, além de haver a necessidade de identificar a circulação da B. pertussis.
Objetivos
• Acompanhar a tendência temporal da doença, para detecção precoce de surtos e epidemias, visando adotar medidas de controle pertinentes.
• Aumentar o percentual de isolamento em cultura, para estudos moleculares e de resistência bacterianaa antimicrobianos.
• Reduzir a morbimortalidade por Coqueluc he no país.
1- Definição de caso em situa ção endêmica e casos i solados: 1a- Caso suspeito em ≥ 6 mese s de idade:
• Todo indivíduo, ≥ 6 meses de idade, independente da idade e estado vacinal, que apresente tosse há 14 dias ou mais, associada a um ou mais dos seguint es sintomas:
› tosse paroxística- tosse súbita incontrolável, com tossidas rápidas e curtas(5 a 10), em uma única expiração);
› guincho inspiratório; › vômitos pós-tosse.
• Todo indivíduo, ≥ 6 meses de idade independente do estado vacinal, que apresente tosse (independente do tempo) e com história de contato intimo e prolongado (comunicante íntimo)com caso confirmado de Coqueluche pelo critério laboratorial.
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• Todo indivíduo menor de seis me se s de idade e independente do estado vacinal, que ap resente tosse há 10 dias ou mais, associada a um ou mais dos seguintes sintomas:
› tosse parox ística; › guincho inspiratório; › vômitos pós-tosse; › Cianose;
› Apnéia e/ou Engas go.
2- Definição de caso em situação de surtos ou epidemias:
• Todo indivíduo, independente da idade e estado vacinal, que apresente tosse prolongada (≥ 6
mese s de idade- há 14 dias ou mais e em ≤ 6 meses de idade- há 10 dias ou mais), sem a
necessidade de estar associado a mais sintomas, e não tenha outro diagnóstico para descarte.
Caso confirmado:
• Critério laboratorial – todo caso que atenda a definição de caso suspeito de Coqueluche e que tenha isolament o por cultura ou identificação por PCR de B. pert ussis.
• Critério clínico-epidemiológico – todo caso que atende a definição de casos suspeito e que teve contato com caso confirmado de Coqueluc he pelo critério laboratorial, entre o início do período catarral at é 3 semanas após o início do período paroxístico da doença.
• Critério clínico - todo caso que atende a definição de cas os suspeito e não se encaixe nos critérios acima e não tenha nenhum outro diagnóstico para descartar.
Descartado: Caso suspeit o que não se enquadre em nenhuma das situações descritas
anteriormente.
3- Primeiras medidas a serem adotadas:
• Notificação: Todo caso suspeito deve ser notificado no SINAN. • Assistência médica ao paciente:
Hospitalização dos casos graves. Crianças com menos de 1 ano de idade, frequentemente evoluem para quadros graves. Nas demais faixas etárias geralmente podem ser tratados ambulatorialmente. • Proteção individual para evitar disseminação da bactéria:
Os doentes com Coqueluche devem ser mantidos em isolament o respiratório (os não hos pitalizados devem ser afastados de suas atividades habituais: creche, escola, trabalho...) por durante 5 dias após o início do tratamento antimicrobiano apropriado. Nos casos não submetidos à antibioticoterapia, o tempo de isolamento deve ser de 3 semanas.
• Confirmação diagnóstica: Coletar material para diagnóstico laboratorial. • Proteção da população:
Logo que se tenha conhecimento da suspeita de um caso de Coqueluche, deve-se desencadear um
bloqueio vacinal seletivo nas áreas onde o paciente esteve no período de transmissibilidade
(conforme Guia de VE/MS -Coqueluche), com o objetivo de aumentar a cobertura vacinal com a DTP. Deve-se realizar a quimioprofilaxia, para controle dos comunicant es, conforme o indicado no Guia. • Pesquisa de novos ca sos (BA- Busca Ativa):
A partir da investigação dos comunicantes, coletar material para diagnóstico laborat orial de comunicantes íntimos com tosse antes de iniciar a quimioprofilaxia. Manter os demais comunicantes em vigilância por 42 dias após a exposição ao caso.
RECOMENDACOES :
EM TODO CASO SUSP EITO DE COQUELUCHE: REALI ZAR HEMOGRAMA P ARA AUXILIAR NO DIAGNÓSTI CO CLINICO E, SE POSSÍV EL, COLETA DE SWAB PARA CULTURA.
A- Vigilância Epidemiológica da Coqueluche (caso Suspeito ou Confirmado): 1- Notificar imediat amente o caso (Notificação Compulsória).
2- Investigação imediat a de todo caso suspeito ou confirmado.
3- Implantar as ações de controle em tempo hábil (Bloqueio vacinal e quimioprofilaxia). 4- Coletar oportunamente amostras laboratoriais: Hemograma e SWAB para Cultura (Coleta de
secreção de nasofaringe devera ser realizada soment e com profissional treinado pelo LACE N) .
5- Investigação dos comunicantes. 6- Busca ativa de novos casos.
7- A valiar da Cobertura Vacinal e homogeneidade do Município por bairro (serie histórica). 8- Alimentar o SINA N e encerrar oport unamente, após avaliação do critério de confirmação.
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__________________________________________________________________________________________________________________________________ 9- Manter a área sob vigilância por 42 dias.
B- Em ca so de Surto de Coqueluche :
Elaborar Relatório- Di stribuir os Ca sos Segundo:
• Semana Epidemiológica (segundo SE* de início de sintomas);
• Faixa Etária, Sexo, Situação Vacinal, Zona de Residência, Contato, Incidência;
• Dias de Tosse, Principais Sintomas (paroxismo, guincho...), complicações, Hospitalizaç ão... • Critério de Confirmação: Laboratorial, clinico epidemiológico ou clinico.
• Evolução
• Coberturas Vacinais do Município (série histórica). • Análise, conclusão e ações de prevenção adotadas.
Por fim, e imprescindível que a rede assistencial e vigilância epidemiológica estejam alertas para a ocorrência de cas os suspeitos de Coqueluche. Essa atenç ão possibilita o desencadeamento de ações baseadas no controle do agravo como avaliação vacinal dos contatos menores de 7 anos de idade, bem como o diagnóstico e tratamento de contatos sintomáticos a fim de interromper a cadeia de transmissão da doença.
Secretaria de Estado da Saúde Espírito Santo/GEVS/NEVE/GT-Coqueluche
[email protected]. br tel:3636-8210
