UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE – UNESC CURSO DE NUTRIÇÃO
SILMARA DO CANTO
AVALIAÇÃO DO SEGUIMENTO DA DIETA DE PACIENTES
SUBMETIDOS À HEMODIÁLISE EM UMA CLÍNICA DE NEFROLOGIA
DE ARARANGUÁ – SANTA CATARINA.
SILMARA DO CANTO
AVALIAÇÃO DO SEGUIMENTO DA DIETA DE PACIENTES
SUBMETIDOS À HEMODIÁLISE EM UMA CLÍNICA DE NEFROLOGIA
DE ARARANGUÁ – SANTA CATARINA.
Trabalho de Conclusão de Curso, apresentado para obtenção do grau de Bacharel no Curso de Nutrição da Universidade do Extremo Sul Catarinense, UNESC.
Orientador: Prof. Ângela Martinha Bongiolo
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a DEUS, que me deu força, coragem, esperança e muita paciência para a realização de mais uma etapa em minha vida.
Agradeço a meus filhos DAVI e RAFAEL, que suportaram tantas dificuldades para a realização de um sonho, compreendendo que os mesmos fazem parte de meu sonho.
Aos meus pais, AMILTON e ELISABETE, pela força e incentivo em todos os momentos que precisei.
A minha professora orientadora, ANGELA MARTINHA BONGIOLO pela paciência, apoio e cooperação.
Agradeço a todos meus amigos e familiares que de alguma forma estiveram envolvidos na confecção deste trabalho.
Agradeço a Clínica de Nefrologia do Hospital Regional de Araranguá/SC por ter concedido o espaço para a realização do meu trabalho, juntamente com seus funcionários e pacientes.
Caminhos que nos levam a destinos
Caminhos de nossos sonhos! Caminhos das tristezas e alegrias Caminhos dos nossos ideais Caminhos das nossas vidas Há caminhos, e... Caminhos! Em cada coração que vai pelo Caminho....
Quanta ansiedade em lá chegar.... Fazer do Sonho, realidade!!! Autor Desconhecido
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi realizar avaliação do seguimento da dieta de pacientes com insuficiência renal crônica que realizam hemodiálise, visando identificar conhecimento básicos sobre alguns nutrientes, que devem ser restritos ou evitados, contribuindo assim para uma melhor qualidade de vida a estes pacientes. Foram estudados 32 pacientes em tratamento de hemodiálise na clinica de nefrologia de Araranguá, com idade entre 20 e 70 anos, apresentando uma média de idade de 54,93±13,78 anos, dos quais apresentaram patologias associadas como: HAS, DM II, Infecção Renal, ICC, Causas Desconhecidas e outras. O tempo médio dos pacientes foi de 30 meses de tratamento hemodialitico. Os pacientes foram entrevistados quanto aos conhecimentos nutricionais básicos para quem faz hemodiálise, e a maioria relatou ter pouco conhecimento em relação aos alimentos prejudiciais como os ricos em potássio, fósforo e sódio. O consumo alimentar dos participantes foi calculado a partir do recordatório de 24h e comparado com o questionário de frequência alimentar. Foram observados através do recordatório de 24h valores de carboidratos acima do recomendado, bem como de proteínas, porém, abaixo na recomendação de lipídios. Para os micronutrientes encontraram-se valores acima para sódio e fósforo, e para potássio os valores apreencontraram-sentaram-encontraram-se normais. Para o questionário de freqüência alimentar a porcentagem de pacientes que consomem alimentos muito ricos, ricos e médios em potássio, observaram-se valores elevados, bem como para alimentos muito rico, ricos e médios em fósforo e sódio. Observou-se porcentagem elevada de usuários que relataram ingerir líquidos uma vez na semana, bem como para os que relataram ingerir todos os dias. Sendo assim conclui-se que o seguimento da dieta pelos usuários encontra-se desequilibrado, e existe a necessidade de um planejamento de programas nutricionais educativos no intuito de orientar os usuários para um controle adequado de ingestão alimentar, para uma melhorara na qualidade de vida aos portadores de IRC.
7 LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1- Classificação em Porcentagem Dividida Entre o Sexo Feminino e Masculino de Usuários Submetidos à Hemodiálise em uma Clínica de Nefrologia de Araranguá – Santa Catarina...32 Figura 2 – Faixa etária (em anos) e Sexo de Usuários Submetidos à Hemodiálise em uma Clínica de Nefrologia de Araranguá – Santa Catarina...33 Figura 3 – Motivo da Insuficiência Renal Crônica de Usuários Submetidos à Hemodiálise em uma Clínica de Nefrologia de Araranguá – Santa Catarina. ...34 Figura 4 – Tempo Mínimo Médio e Máximo de Hemodiálise dos Usuários Submetidos à Hemodiálise em uma Clínica de Nefrologia de Araranguá – Santa Catarina...36 Figura 5 - Consumo de Macronutrientes em Percentual por Usuários Submetidos à Hemodiálise em uma Clínica de Nefrologia de Araranguá – Santa Catarina ...40 Figura 6 - Consumo de Micronutrientes em Miligramas por Usuários Submetidos à Hemodiálise em uma Clínica de Nefrologia de Araranguá – Santa Catarina ...42
8 LISTA DE TABELAS
Quadro 1 - Perguntas Estruturadas Aplicadas aos Usuários Submetidos à Hemodiálise em uma Clínica de Nefrologia de Araranguá – Santa Catarina ...37 Quadro 2 – Consumo de Verduras Ricas em Potássio por Usuários Submetidos à Hemodiálise em uma Clínica de Nefrologia de Araranguá – Santa Catarina ...44 Quadro 3 – Consumo de Frutas Ricas em Potássio por Usuários Submetidos à Hemodiálise em uma Clínica de Nefrologia de Araranguá – Santa Catarina ...45 Quadro 4 –. Consumo de Alimentos Ricos em Fósforo por Usuários Submetidos à Hemodiálise em uma Clínica de Nefrologia de Araranguá – Santa Catarina ...46 Quadro 5 – Consumo de Líquidos Considerados Proibidos por Usuários Submetidos à Hemodiálise em uma Clínica de Nefrologia de Araranguá – Santa Catarina ...47 Quadro 6 – Consumo de Alimentos Ricos em Sódio por Usuários Submetidos à Hemodiálise em uma Clínica de Nefrologia de Araranguá – Santa Catarina ...48
SUMÁRIO 1 Introdução...11 1.1 Objetivos ...14 1.1.1 Objetivo geral ...14 1.1.2 Objetivos específicos...14 2 Fundamentação Teórica ...15 2.1 Rins ...15 2.2 Insuficiência Renal ...16
2.2.1 Insuficiência Renal Aguda ...17
2.2.2 Insuficiência Renal Crônica ...18
2.3 Diálise/ Hemodiálise ...20
2.4 Intercorrências da Hemodiálise ...21
2.4.1 Intercorrências Referente ás Sessões de Hemodiálise ...22
2.5 Terapia Nutricional ...22
2.5.1 Terapia Nutricional para IRC – Fase Não Dialítica ...22
2.5.2 Terapia Nutricional para Dialíticos...25
3 Aspectos Metodológicos ...29
3.1 Tipo de estudo...29
3.2 População e amostra...29
3.3 Critérios de inclusão e exclusão...29
3.4 Instrumento de obtenção de dados ...30
3.5 Forma de obtenção de dados...30
3.6 Forma de análise dos dados ...31
3.7 Aspectos éticos ...31
3.8 Limitações do estudo...32
4. Resultados e Discussão ...33
4.1 Sexo e Idade dos Participantes ...33
4.2 Motivo da Insuficiência Renal Crônica e Tempo de Hemodiálise...35
4.3 Perguntas Estruturadas Sobre Conhecimento Básico a Pacientes em Hemodiálise...38
4.4 Consumo Alimentar dos Participantes...40
4.4.1 Ingestão de macronutrientes ...40
4.5 Ingestão de Alimentos Quanto ao Questionário de Freqüência ...45
5. Conclusão ...50
Referências ...52
Anexos ...58
1 - INTRODUÇÃO
Dentre os vários órgãos importantes do nosso organismo, os rins se destacam, pois são órgãos reguladores que em perfeito funcionamento fazem o equilíbrio hidroeletrolítico e de compostos químicos, em virtude do ajuste na excreção dos principais eletrólitos. Por isso quando ocorre perda significativa de sua função o organismo reage com alterações significativas para a manutenção desse equilíbrio (RIELLA, 2001).
Com o avanço da industrialização dos alimentos, mais e mais pessoas encontram dificuldades em manter sua saúde. Dietas ricas em conservantes, hormônios, gorduras saturadas etc., vem trazendo cada vez mais complicações para o organismo, fazendo com que o mesmo encontre meios para seu adequado funcionamento. O organismo reage de forma a se adaptar as condições de vida que levamos, mas a falta de cuidado com nossa saúde pode trazer conseqüências desastrosas. Uma dessas conseqüências pode ser a perda da função renal, porém estudos relatam que o rim possui uma reserva funcional importante, podendo manter sua atividade quando até 75% de seu tecido se encontram destruídos (RIELLA, 2001).
Assim, quando há uma lesão renal e perda progressiva e irreversível da função dos rins (glomerular, tubular e endócrina) e os mesmos não conseguem mais manter a normalidade do meio interno do organismo, então ocorre a doença renal crônica. Em uma situação mais grave, o individuo terá sua sobrevida dependendo de uma das modalidades de tratamento, de substituição extra-renal da IRC: Diálise e/ou Transplante Renal.
As doenças renais matam pelo menos 15 mil pessoas por ano no Brasil. Os gastos com esses doentes são de R$ 1,4 bilhão ao ano, 10% de toda a verba é destinada a hospitais, clínicas, médicos e remédios. Sessenta mil brasileiros fazem diálise no País. Vinte e cinco mil brasileiros iniciam programa de diálise a cada ano. Somente três mil são transplantados por ano no Brasil e 25 mil transplantados estão em acompanhamento. Trinta e quatro milhões sofrem de diabetes e/ou hipertensão; 6,6% são doentes renais (FREIRE; MARTINS; VILAR, 2006).
Ainda não existem dados no Brasil que possam retratar a incidência e a prevalência da Insuficiência Renal Crônica (IRC). Isso porque existe grande dificuldade em se obter um diagnóstico precoce, pois os estudos existentes baseiam-se em indivíduos com doença renal avançada, que já estão em tratamento de hemodiálise (SESSO, 2000).
Apesar dos avanços no tratamento da IRC, a morbi-mortalidade continua elevada: no Brasil, a sobrevida gira em torno de 79% e 41%, respectivamente no primeiro e no quinto ano de diálise, sendo que a desnutrição protéico-energética (DPE) é um importante fator que contribui para esse quadro nosológico. Levantamentos mostram que, em todo o mundo, 6% a 8% dos indivíduos submetidos a tratamento dialítico sofrem de desnutrição grave, e cerca de 33% de desnutrição leve a moderada.
Inúmeras são as razões para a desnutrição em pacientes em diálise, entre elas estão: distúrbios no metabolismo protéico e energético, alterações hormonais e ingestão alimentar deficiente, principalmente devido à anorexia, náuseas e vômitos, manifestações clínicas freqüentes no estado de toxicidade urêmica (SESSO, 2000).
A desnutrição energético-protéica é um fator de risco de morbi-mortalidade, por isso é importante avaliar o estado nutricional de pacientes em tratamento de hemodiálise. A proteína é um nutriente que pode melhorar ou piorar o estado de saúde do paciente, dependendo da relação entre necessidade e ingestão diária (RIELLA, 2001; CUPPARI et al, 2005).
A insuficiência renal pode causar uma série de alterações comportamentais, físicas e sociais, na vida dos pacientes renais, em virtude da realização do tratamento, seja dietético ou dialítico. Por isso, o acompanhamento nutricional se torna tão importante nesta patologia (VALENZUELA et al, 2003; MARTINS; CESARIANO, 2005).
As causas mais comuns para o desenvolvimento da IRC são glomerulonefrite crônica, nefropatia tubulointersticial crônica, necrose cortical renal, hipertensão arterial grave, processos renais obstrutivos crônicos, diabetes mellitus, amiloidose, lúpus eritematoso sistêmico e doenças hereditárias como, rins policísticos (DRAIBE; AJZEN, 2003).
O tratamento dialítico em IRC acarreta manifestações clínicas como a hipertensão arterial (HA) que é um sintoma de desequilíbrio entre o sódio (Na+)
filtrado, reabsorvido e excretado pelo organismo, havendo um aumento corporal na concentração de sódio e água, causado por um desequilíbrio glomerulotubular, tendo como conseqüência uma maior retenção de Na+, ou por um balanço de Na+ positivo, resultado de uma elevada ingestão deste nutriente. Ocorre então expansão do volume do líquido extracelular, que vai contribuir para o desenvolvimento da hipertensão (BRENNER, 2002).
Outra manifestação é insuficiência cardíaca que acaba sendo uma conseqüência de outros sintomas presentes na uremia, como hipertensão, intolerância à glicose e anormalidades do metabolismo de lipídios, e também porque a doença renal pode causar aterosclerose. A diminuição da capacidade do rim de excretar sódio e água provoca expansão do volume de líquido extracelular. Pacientes com doença renal crônica apresentam uma alta prevalência de doenças cardiovasculares, sendo este um dos fatores de causa de morte em pacientes com menos de 10 anos de diálise. Indivíduos que não receberam tratamentos corretos nas fases iniciais da doença têm mais chance de progressão da insuficiência renal e de fatores de risco cardiovascular (CECIL; GOLDMAN; AUSTELLO, 2005; LIMA, 2006).
Outra conseqüência da toxidade urêmica é a anorexia, na qual a hipótese mais aceitável seria que a mesma surge com o acúmulo de substâncias tóxicas pela diminuição da função renal. Observando-se que com o início do tratamento dialítico os sintomas de anorexia tendem a diminuir, bem como com a implantação de uma dieta hipoprotéica (RIELLA, 2001).
Muitas vezes, pode ser inevitável a progressão da insuficiência renal e a presença dos sintomas. Porém, o tratamento nutricional pode melhorar tal situação.
O nutricionista deve desenvolver e programar planos nutricionais individualizados, baseado na avaliação prévia, com o objetivo de maximizar e monitorar o estado nutricional dos pacientes com IRC para promover recomendações, sugestões, soluções e plano de ação (RIELLA, 2001).
Os pacientes da clinica de hemodiálise do Hospital Regional de Araranguá, recebem uma dieta padronizada pela nutricionista do Hospital e algumas orientações da enfermeira padrão da clinica de nefrologia. É notório que o estado nutricional desse pacientes está deficiente, pois os mesmos frequentemente internam por problemas conseqüentes de sua patologia e de alimentação inadequada.
Diversos estudos comprovam que o controle na dieta dos pacientes melhora a resposta do organismo, melhorando a qualidade de vida e reduzindo o número de internações hospitalares. Sendo assim este estudo se faz necessário, pois é importante o conhecimento do seguimento da dieta de pacientes em tratamento de hemodiálise, para interferir nas intercorrências acometidas, prevenindo ou reduzindo sintomas.
1.1 OBJETIVOS
1.1.1 Objetivo geral
Avaliar o seguimento da dieta de paciente em hemodiálise e se estes respeitam as recomendações nutricionais específicas para a patologia.
1.1.2 Objetivos específicos
• Avaliar o consumo alimentar dos pacientes através da aplicação do recordatório de 24 horas e do questionário de freqüência alimentar.
• Verificar o conhecimento dos pacientes referente aos nutrientes permitidos e restringidos na IRC, em tratamento por hemodiálise.
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 Rins
Através de revisões bibliográficas pode-se observar que os rins são órgãos que em perfeito funcionamento confere grande liberdade na ingestão de diferentes tipos de alimentos, de água e de alguns medicamentos. São considerados órgãos reguladores que seletivamente excretam e conservam água e vários compostos químicos, tem a capacidade de funcionar mesmo tendo 75% de sua estrutura destruída. Algumas das funções essenciais dos rins são:
• Filtração do sangue, pela emissão e excreção de urina. • Excreção de produtos metabólicos e substâncias exógenas.
• Manutenção do volume de liquido, da osmolalidade, das concentrações de eletrólitos e do estado ácido-básico no organismo.
• Produção e secreção de hormônios e enzimas que atuam na regulação da excreção de K, Ca, P e do metabolismo ósseo (RIELLA, 2001).
Para que o volume e a composição corporal permaneçam estáveis, é necessário que a taxa de aparecimento e o desaparecimento de uma determinada substância no organismo se equilibrem. Por isso, a quantidade ingerida mais a quantidade produzida devem ser iguais à quantidade excretada, mais a quantidade consumida (RIELLA, 2001).
Os rins são considerados órgãos vitais para o funcionamento do organismo, são órgãos retroperitoniais que pesam em torno de 150g cada, e tem formato de grão de feijão. A unidade anatômica funcional do rim é chamada de néfron, cada rim é constituído por aproximadamente um milhão de néfrons o que é dividida em duas partes, glomérulos e sistema de túbulos, e estes permitem a passagem de algumas substâncias para fora do sangue, mas restringe a passagem de outras. À medida que o liquido filtrado se movimenta através dos néfrons, é processado ainda mais pela adição de impurezas e substâncias em excesso e o retorno de materiais úteis ao sangue. Como resultado desta atividade dos néfrons, a urina é formada. A chegada do sangue aos rins tem como objetivo a realização da filtragem renal que será possível à retirada de tudo que não for necessário ao
organismo que por sua vez será excretado através da urina, aquilo que o organismo achar que deve reutilizar será novamente relançado ao organismo através do sangue. O rim é incapaz de regeneração de seus néfrons caso ocorra uma lesão. (RIELLA; MARTINS, 2001; GUYTON; HALL,1997; TORTORA, 1997).
Mas quando há uma lesão renal e perda progressiva e irreversível da função dos rins (glomerular, tubular e endócrina) e os mesmos não conseguem mais manter a normalidade do meio interno do organismo, então se dá a doença renal crônica, onde o individuo terá sua sobrevida passada a depender de uma das modalidades de tratamento, de substituição extra-renal da IRC: Diálise e/ou Transplante Renal (RIELLA, 2001; TORTORA, 1997).
Com estas afirmações fica clara a importância que os rins exercem em nosso organismo, e o funcionamento dele está ligado a todo sistema funcional do nosso organismo, com um objetivo claro que é manter o equilíbrio e a qualidade no funcionamento geral.
2.2 Insuficiência Renal
O não funcionamento renal, ou seja, a não filtragem e nem a eliminação de substâncias tóxicas do organismo desenvolvem um quadro patológico denominado de insuficiência renal, que é uma doença sistêmica. É uma via final comum de muitas doenças renais e do trato urinário. Pode ser dividida entre insuficiência renal aguda (onde, se for diagnosticada de forma rápida pode ser revertida) e insuficiência renal crônica (onde não existe a cura) (FREIRE; MARTINS; VILAR, 2006).
Nos últimos anos, o número de pacientes com insuficiência renal crônica tem crescido assustadoramente em todo o mundo, inclusive no Brasil. Alguns se referem à doença como a “nova epidemia do século XXI”. É necessário alertar a população sobre essa situação, pois de acordo com a Sociedade Brasileira de Nefrologia quase um milhão de brasileiros têm problemas renais e 70% deles não sabem disso.O aspecto mais preocupante é que o indivíduo pode ter a doença renal e não apresentar sinais ou sintomas que o alertem para o problema e só vir a
descobrir a doença numa fase muito avançada, em que as alterações são irreversíveis (FREIRE; MARTINS; VILAR, 2006).
2.2.1 Insuficiência Renal Aguda
Ocorre quando os rins não conseguem remover os resíduos metabólicos e nem realizar as funções reguladoras. As substâncias normalmente eliminadas na urina acumulam-se nos líquidos corporais em conseqüência da excreção renal prejudicada, levando a uma ruptura nas funções metabólicas e endócrino, bem como os distúrbios hídricos, eletrolíticos e ácido básico. (BRUNER & SUNDDRTH, 2005)
A insuficiência renal aguda é a interrupção súbita da função renal resultante de obstrução, diminuição da circulação ou doença do parênquima renal. Se tratada precocemente pode evoluir para cura, já se não houver o tratamento geralmente evolui para IRC. Afirmam também que a IRA pode ser classificada como Pré-renal e Intra-renal ou Pós-renal (BOUNDY, 2004).
Levine (1985) diz que a IRA ocorre em diversas situações clínicas e caracteriza-se pela rápida deterioração da função renal, com uremia progressiva, que pode ser acompanhado por oligúria (menos de 400 ml/dia) ou debito urinário normal ou mesmo aumentado.
Brunner e Sunddarth (2005) relatam que a IRA em muitas ocasiões consiste em um problema subjacente especifico. Alguns dos fatores podem ser reversíveis quando identificado e tratado o mais rápido possível, antes que a função renal fora prejudicada. As principais causas e condições que pode diminuir o fluxo sanguíneo para os rins são:
• Débito cardíaco reduzido e insuficiência cardíaca; • Hipotensão;
• Hipovolemia;
• Obstrução bilateral das artérias ou veias renais
• Obstrução do rim ou do trato urinário inferior por tumor, coágulo sanguíneo ou cálculo renal;
Desta forma, fica clara a compreensão de que a IRA se tratada precocemente pode reverter o quadro positivamente sem que o paciente tenha sua função renal prejudicada. Porem se este tratamento for ineficaz, o paciente perderá sua função renal a tal modo que o mesmo passará a sofrer alterações metabólicas que acarretará em interferências no funcionamento de seu organismo.
2.2.2 Insuficiência Renal Crônica
Insuficiência renal crônica é o resultado final da perda progressiva e gradativa da função renal que causa lesões renais irreversíveis. Para Draibe (2006, p. 179) a IRC é conceituada como a síndrome complexa conseqüente a perda, geralmente lenta e progressiva, da capacidade excretória renal. Esse conceito pode ser traduzido pela redução progressiva da filtração glomerular, principal mecanismo de excreção de solutos tóxicos gerados pelo organismo.
A IRC é conhecida como o estágio terminal dos rins, na qual fracassa a capacidade do corpo para manter os equilíbrios metabólicos e hidroeletrólitico, resultando em uremia ou azotemia (retenção de uréia e outros resíduos nitrogenados no sangue). Esta idéia é reforçada por Riella (1996) que diz que a IRC altera totalmente sua capacidade de filtragem, existe um elevado persistente da creatinina no organismo, isto ocorre por falha na capacidade do organismo em manter o equilíbrio metabólico e eletrolítico, ocasionado a uremia (o termo uremia significa “urina no sangue, indicando, portanto que certas substâncias normalmente excretadas pela urina são retidas na circulação”).
A falência renal passa por alguns estágios, de acordo com a taxa de filtração glomerular (TFG), e de acordo com sua capacidade de filtração é definido o estágio do grau da doença renal.
1ª fase: Diminuição da função renal, redução de mais ou menos 25% da TFG. Habitualmente não há aumento da uréia plasmática (azotemia).
2ª fase: Insuficiência renal há redução de aproximadamente 75% da função renal e o rim já não tem a capacidade de manter a homeostasia interna. Ocorre nictúria levando o distúrbio na concentração da urina, anemia e moderada azotemia.
3ªfase: Ocorrem anormalidades mais persistentes no meio interno, azotemia intensas, anemia, acidose metabólica, hiperfosfatemia, hipercalemia e hiponatremia. Geralmente a função renal está inferior a 20% da sua capacidade.
4ª Fase ou fase terminal: Predomina os sinais e sintomas da uremia, o que indica uma terapia substitutiva na forma de diálise ou transplante renal (DYNIEWICZ et al. 2004, p. 201).
Quando o paciente chega à última fase que é a falência dos rins o quadro se torna irreversível, assim o paciente fica dependente de outra alternativa de filtragem sanguínea na tentativa de manter a homeostasia no organismo. A IRC pode ocorrer por diversas doenças como diabetes mellitus, hipertensão arterial, glomerulonefrite, pielonefrite, rins policisticos dentre outros (BRUNNER; SUNDDARTH, 2005; BOUNDY, 2004).
Dentre todos estes fatores que podem vir a desencadear a IRC vale destacar duas que são apontadas como as principais causas desta doença renal irreversível, são diabetes mellitus e hipertensão arterial.
Segundo Okay e Manissadjan (1986), a hipertensão arterial pode ser a causa ou também o resultado da enfermidade renal, pois o controle da pressão arterial sanguínea também é uma das funções dos rins, estes controlam a concentração de sódio e a quantidade de líquidos no corpo. Quando os rins falham e não cumprem com esta função vital, a pressão sanguínea pode elevar-se, podendo ocasionar edemas.
A diabetes mellitus é uma importante causa de perdas da função renal, com um crescente número de casos. Depois de aproximadamente 15 anos sendo portador de diabetes, alguns pacientes passam a sofrer alterações renais (OKAY; MANISSADJAN, 1986).
Brunner e Sunddarth (2005) dizem que à medida que a função renal diminui, os produtos finais do metabolismo acumulam no sangue, e quanto maior for o acúmulo de produtos residuais, mais graves serão os sintomas.
A expressão insuficiência renal aguda crônica refere-se a um diagnóstico sindrômico progressivo e geralmente irreversível da função renal de depuração, ou seja, da filtração glomerular (BARROS et al, 1999).
A IRC gera diversas alterações no organismo a nível metabólico, hídrico e hormonal levando o quadro grave que pode evoluir para morte. Por se tratar de uma doença crônica ela é incurável e as pessoas portadoras desta patologia têm a
possibilidade de tratamento realizando sessões de diálise ou transplante renal (BRUNNER; SUNDDARTH, 2005).
2.3 Diálise / Hemodiálise
A diálise tem se mostrado como um método de sucesso na manutenção da vida de milhares de pacientes acometidos por IRC e na restauração à maioria deste pacientes de muitos anos de vida, mas esta muito longe de substituir todas as funções de um rim normal, principalmente no seu papel endócrino, metabólico ou de síntese. Funciona como um rim artificial, e pode substituir somente algumas das funções dos rins sadios (BARROS, 1999),
Os objetivos da hemodiálise consistem em extrair as substâncias nitrogenadas tóxicas do sangue e remover o excesso de água, através de difusão, osmose e ultra filtração. Entretanto, é caracterizada como um dialisador que serve como membrana semipermeável sintética, substituindo os glomérulos renais e túbulos como um filtro para os rins comprometidos. É um tratamento que em parte substitui a função dos rins, quando há uma deteriorização dos mesmos, fazendo a retira do sangue através das fístulas arterio-venosa implantada cirurgicamente em membros superiores onde é mais indicado. Porém, pode ser também nos membros inferiores (última indicação médica), logo quando não realizado um tratamento conservador em caso de emergência é implantado um cateter de duplo-lúmem temporário. Tendo função de acesso com o sangue para retirada do organismo, passando pelo capilar chamado como rim artificial com ajuda de uma máquina de proporção, retornando o mesmo filtrado para o organismo do paciente, sendo que este tratamento é realizado três vezes por semana, num período três a quatro horas. Este processo tem o tempo estimado na avaliação mensal do paciente vendo necessidade de retirar as escórias e líquidos acumulados que estão em seu organismo (BRUNNER; SUNDDARTH, 2005; LEVINE, 1985).
Riella (1996) fala que muito tem se evoluído com o passar dos anos em relação às novas tecnologias e equipamentos, no que se refere ao processo da hemodiálise. No entanto, tal terapia apesar de efetiva em promover o balanço
nitrogenado adequado nos pacientes que a ela se submete, não é isenta de efeitos colaterais a curto, médio e longo prazo. A continua modernização dos equipamentos tem proporcionado, não só o controle preciso da ultrafiltração, mas também programar variações da concentração de sódio do liquido da diálise.Desta forma as novas tecnologias em hemodiálise têm como objetivo principal manter ao máximo a melhor qualidade de vida dos portadores de IRC diminuindo os efeitos colaterais que podem vir ocorre antes, durante e depois das sessões de hemodiálise.
2.4 Intercorrências na Hemodiálise
O portador da IRC tem como características de sua doença uma série de complicações, doenças estas que de alguma forma estão ligadas diretamente ou indiretamente à incapacidade renal. São patologias que podemos dizer que esta associada a IRC como:
HA - A hipertensão arterial este diretamente ligado a IRC por que são os rins que são responsáveis pelo controle hídrico no organismo, sendo assim, com a retenção de líquidos ocorre um aumento da pressão arterial levando a outros problemas tais como edema pulmonar, insuficiência cardíaca, pericardites dentre outras (DRAIBE; AJZEN, 2003; SKORECKI; GREEN; BRENNER, 2002).
DM II - A diabetes mellitus tipo II é uma das mais importantes causas de perdas da função renais, com um crescente número de casos. Depois de cerca de 15 anos de portador de diabetes, alguns pacientes passam a sofrer alterações renais (OKAY; MANISSADJAN, 1986).
Ainda há outras doenças interligadas a insuficiência renal como disfunções endócrinas, metabólicas etc.. Riella (1996) diz que ao longo do tempo, o doente em hemodiálise, apresenta complicações da própria IRC (induzidas por substituição incompleta da função renal ou pela natureza da doença primaria) ou por exposição a produtos químicos ou infectantes, no uso continuado de máquinas.
2.4.1 Intercorrencias Referente às Sessões de Hemodiálise
Durante a Diálise: Hipotensão, embolia gasosa, hipernatremia, câimbras, hemorragias agudas, febre, hemólise, hipóxia, intoxicação por formol, cobre, síndrome de desequilíbrio cloramina, nitrato, alumínio, cálcio, reações alérgicas, flúor inseticidas, hiponatremia (NOGUEIRA JR., 1988).
Após a Diálise: Hipotensão, Hipertensão, ultrafiltração insuficiente, acetato, excesso de ultrafiltração, hemorragia espontânea e síndrome de desequilíbrio. Estas complicações ficam bem perceptíveis no decorrer do tratamento dialítico, ou seja, quanto mais tempo de tratamento em uma máquina de hemodiálise as complicações vão se agravando gradativamente em decorrência ao não funcionamento renal, ausências de determinadas substâncias produzidas pelos rins e resíduos existentes nas máquinas de hemodiálise (NOGUEIRA JR., 1988).
Apesar de levar a algumas complicações que podem evoluir para óbito, pacientes que são submetidos à hemodiálise têm uma boa expectativa de vida, pois não há indícios que o tratamento limite o tempo de vida do indivíduo, havendo muitos que permanecem no programa durante longos períodos (DRAIBE, 2003).
2.5 - Terapia nutricional
2.5.1 – Terapia Nutricional para IRC – Fase não Dialítica
A terapia nutricional apresenta um importante papel no tratamento da IRC, pois além de diminuir os sintomas da patologia também ajudam a manter ou melhorar o estado nutricional do paciente, havendo exigências de orientações dietéticas específicas para quem recebe tratamentos dialíticos (CUPPARI et al, 2005).
A terapia nutricional utilizada antes de iniciar o tratamento dialítico, tem como objetivos principais, retardar ou evitar a progressão da IRC para estágios mais
avançados; prevenir ou minimizar a uremia e as alterações metabólicas; e manter o estado nutricional adequado (CUPPARI; DRAIBE; AJZEN, 2003).
O início do tratamento conservador depende da taxa de filtração glomerular, que pode ser estimada através do exame de clearance de creatinina (Ccr) urinária ou pela fórmula que utiliza o valor de creatinina sérica, sendo esta a fórmula abaixo, segundo (Cuppari et al, 2005):
Homens: Ccr (ml/min.) = 140 – (idade X peso)
72 X creatinina Sérica
Mulheres: Ccr (ml/min.) = 140 – idade X peso X 0,85 72 X creatinina Sérica
Portanto, a recomendação vai variar de acordo com o estado nutricional, a idade e o objetivo a ser atingido com a dieta (CUPPARI et al, 2005).
Segundo Cuppari et al (2005), a recomendação energética para manutenção de peso para indivíduos com idade acima de 60 anos é de 30 Kcal/Kg de peso, e para os com idade abaixo de 60 anos é de 35 Kcal/Kg de peso. Já para redução de peso a recomendação fica entre 25 e 30 Kcal/Kg de peso ideal e para o ganho de peso o ideal seria uma dieta com mais de 35 Kcal/Kg de peso ideal.
Segundo Riella e Martins (2001), a recomendação para carboidrato fica entre 50% e 60%, podendo ser restrito o carboidrato simples em caso de diabetes mellitus.
Os lipídios devem atingir valores entre 30% e 40% do valor energético total, sendo menos que 10% de gordura saturada, entre 10% e 15% de monoinsaturados e 10% de poliinsaturados, para diminuir os riscos de desenvolvimento de dislipidemias (RIELLA; MARTINS, 2001).
A recomendação de proteína vai depender da taxa de FG do paciente, do grau da insuficiência renal, se há presença de proteinúria e em que grau se apresenta. A recomendação protéica para pacientes com taxa de FG maior que 60ml/min. é de 0,8 a 1,0g/Kg/dia, ou seja, uma dieta sem restrição deste nutriente, a não ser quando há presença de progressão da doença. Em pacientes cuja taxa de
filtração se apresenta entre 25 e 60ml/min. é recomendado 0,6g/kg de peso, sendo entre 50% e 60% de proteína de alto valor biológico, encontrada em alimentos como carnes, peixes e ovos. Quando a taxa de filtração for menor que 25ml/min. a recomendação é de 0,6g/kg de peso, com 50% a 60% de proteína de alto valor biológico ou de 0,3g/kg com suplementação de aminoácidos essenciais e/ ou cetoácidos (CUPPARI; DRAIBE; AJZEN, 2003; RIELLA; MARTINS, 2001).
Segundo Cuppari et al (2005), pacientes com IRC que apresentam proteinúria ou diabetes com controle glicêmico inadequado, devem receber quantidades normais de proteína, que é de 0,8g/kg a 1,0g/kg de peso.
Na fase de tratamento pré-dialítico, só será necessária a restrição de líquido se houver a presença de edema, ou quando ocorrer uma perda significativa da função renal, caso contrário a ingestão diária de líquido pode ser normal. Porém, é importante controlar periodicamente o peso corporal e o volume de líquido excretado na urina (RIELLA; MARTINS, 2001).
O controle de sódio é indicado em casos que o paciente apresenta HA, por ser esta uma causa de risco para o desenvolvimento da progressão da IRC. Com a redução da ingestão de sódio, haverá um auxílio no controle da hipertensão e também diminui o aparecimento de edemas, pela maior retenção hídrica (RIELLA; MARTINS, 2001). Conforme Cuppari, Draibe e Ajzen (2003), a recomendação de sódio, nestes casos, deve ser de 1 a 3g/dia que corresponde a 2 a 7g de sal/dia. O potássio deve sofrer restrições em casos de hipercalemia. Antes de haver uma perda significativa da função renal e enquanto há uma média de volume urinário de um litro, não é necessária a restrição de potássio.
Segundo Cecil, Goldman e Austello (2005), a ingestão de potássio deve ser cuidadosamente monitorada, e esse controle pode ser feito com o uso de diuréticos. Mesmo que o paciente não apresente hipercalemia, deve ser orientado a evitar a ingestão excessiva de alimentos ricos em potássio, para prevenir o desenvolvimento desta situação, pois a mesma pode ser potencialmente fatal.
De acordo com Riella e Martins (2001), o aumento sérico de potássio em pacientes que estão recebendo uma dieta hipocalêmica e hipoprotéica pode ser considerado um motivo para se iniciar o tratamento dialítico. A recomendação diária segundo Cuppari et al (2005), é um valor entre 40-70mEq / dia, que equivale a 1562,5 - 2734,3mg. Níveis elevados de fósforo podem estar associados à progressão da IRC e ao hiperparatireoidismo secundário. Geralmente, a
recomendação da dieta para casos de hiperfosfatemia, onde o fósforo sérico é maior que 5,0mg/dL, deve ficar em torno de 5 a 10mg/kg de peso. Se o paciente estiver recebendo dieta hipoprotéica, consequentemente estará ingerindo menores valores de fósforo. Porém, os valores adequados só seriam alcançados com dieta muito restrita em proteína (0,3g/kg de peso mais aminoácidos essenciais e/ou cetoácidos).
Para Cecil, Goldman e Austello (2005), a redução na ingestão de fósforo diminui os níveis de cálcio absorvido no intestino, podendo ocorrer o desenvolvimento de doenças ósseas como a osteomalácia.
2.5.2 Terapia Nutricional para Dialíticos
O tratamento nutricional precisa ser individualizado, ajustado conforme a progressão da doença e o tipo de tratamento que está sendo usado, também à reação do paciente, pois não podemos esquecer que a aderência à dieta é um grande desafio para o paciente e seus familiares, sendo necessária orientação a ambos. Conforme os nutrientes vão se tornando restritos, mais difícil a seleção destes, fazendo com que o paciente limite a ingestão de alimentos preferidos e passem a comer outros menos desejáveis (MARCULINO, 2004)
Pacientes portadores de IRC tendem a apresentar desnutrição devido à perda de nutrientes através da hemodiálise, má absorção de nutrientes e anormalidades metabólicas, tendo em vista estas manifestações verifica-se a importância de oferecer um aporte calórico adequado (TEIXEIRA NETO, 2003). É necessário oferecer quantidades adequadas de calorias para evitar que o organismo utilize proteínas como fonte de energia ocasionando depleção de massa magra (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2005).
Proteínas: O consumo de proteína tem sido reportado como baixo em pacientes hemodialisados. Inúmeros estudos têm descrito uma média de 0,94 a 1,0g proteína /kg/ dia, entretanto, tem sido encontrada ingestão inferior a esses valores. Poucos trabalhos avaliaram diretamente a necessidade protéica de pacientes em hemodiálise e estima-se que cerca de 1 g proteína /kg/dia é necessário e adequado para promover balanço nitrogenado neutro ou positivo na maioria dos pacientes clinicamente estáveis (CUPPARI, 2002). Para os pacientes em hemodiálise os
procedimentos dialíticos são catabólicos e promovem perda de aminoácidos, peptídeos e proteínas. Para pacientes em hemodiálise recomenda-se uma dieta hiperproteíca (1,2g/Kg/dia) (RIELLA; MARTINS, 2001; TEIXEIRA NETO, 2003).
A qualidade da proteína também é importante, e recomenda-se 50 a 80% de proteínas de alto valor biológico (AVB), para o fornecimento de todos os aminoácidos essenciais nas quantidades adequadas. Riella (1996) refere que as necessidades protéicas podem ser mais altas dependendo do nível de estresse e necessidades metabólicas aumentadas.
Carboidratos: Uma ingestão adequada de carboidratos e lipídios é importante para suprir a necessidade calórica total e para evitar que as proteínas da dieta sejam utilizadas para produção de energia. As recomendações de carboidratos conforme Waitzberg (2002), varia de 50 a 60% do valor calórico total (VCT) e como descrito por Riella e Martins (2001), tanto a adição ou perda de glicose, não são significativas para mudar as recomendações de carboidratos, pelo fato de a hemodiálise ocorrer somente três vezes por semana.
Lipídios: Segundo Mannarino (1993), os lipídios são utilizados para completar o aporte calórico e a recomendação é entre 25 a 35% do valor calórico total. As fontes lipídicas utilizadas devem ser preferencialmente as insaturadas (óleos vegetais). Apesar dos lipídios serem importantes fontes energéticas, deve ser observado à possível existência de dislipidemias (alteração do metabolismo lipídico) que não são raras na insuficiência renal crônica.
Entretanto, Riella e Martins (2001), em seus trabalhos demonstram que a evidência do papel da dieta na melhora dos níveis lipidêmicos em hemodiálise ainda não está clara, contudo deve ser observada a qualidade dos lipídios ofertados, ou seja, deve haver uma maior porcentagem de mono e poliinsaturados, com redução dos saturados.
Sódio e ingestão de líquidos: A recomendação de sódio relatado por Riella e Martins (2001) varia conforme o paciente, se o mesmo apresentar pressão alta, retenção hídrica com alteração no peso e inchaço no corpo (edema) a necessidade alimentar de sódio é de 1 a 3 g/dia, em estudos demonstraram que se o paciente tiver um ganho de peso interdialítico acima do desejável, à necessidade da remoção do excesso de sódio durante a hemodiálise pode causar redução rápida do volume sangüíneo e provocar hipotensão, angina, arritmias e câimbras
musculares. A recomendação de sódio depende das concentrações sanguíneas deste e do volume e perdas urinárias (AUGUSTO; GERUDE, 2005).
Em geral, pacientes renais oligúricos necessitam de restrição de líquidos e sódio, o qual quando é excessivo torna o procedimento dialítico mais complicado, com risco de hipotensão, náuseas, cefaléia e edema agudo de pulmão (MARTINS; RIELLA, 2001; CUPPARI et al, 2005).
Ocorre que alguns pacientes podem ter o consumo de sal de uma forma mais liberal, é o caso daqueles com alguma função renal residual e sem sobrecarga hídrica; episódios de hipotensão e pouco ou nenhum ganho de peso interdialítico podem indicar que a ingestão de sal está muito baixa, por isso recomenda-se uma dieta normal em sal, principalmente na última refeição, antes da sessão de hemodiálise, 7 a 9 horas antes (CUPPARI, 2002).
Para pacientes em hemodiálise a restrição de sódio é indicada não só para o controle da pressão arterial, como também para o controle da ingestão de líquidos e também do ganho de peso interdialítico (GPID) que não deve ultrapassar de 3 a 5% do peso “seco”; isto significa dizer que tem sido recomendado um GPID de 0,5 a 2,5 Kg por hemodiálise três vezes por semana ou 200 a 500 g/dia. O sal pode ser substituído por alguns temperos e ervas naturais para melhorar o paladar, dando mais sabor aos alimentos (MARTINS, 1999).
Potássio: O consumo elevado deste mineral pode levar a hiperpotassemia agravando a insuficiência renal, devendo-se assim restringir o consumo em pacientes renais (MARTINS; RIELLA, 2001; CUPPARI, 2005).
Segundo Riella e Martins (2001), pacientes que tem volume urinário inferior a 1.000 ml/dia, a recomendação diária de potássio deve ser individualizada e pode variar de 1 a 3 g. A restrição do potássio da dieta exige uma atenção cuidadosa do paciente sobre as fontes e quantidades de alimentos a serem diminuídos ou evitados, pois quando acumulado no sangue leva a hipercalemia que, quando grave, pode precipitar arritmias fatais.
Hortaliças, frutas, leguminosas e oleaginosas apresentam elevado teor de potássio. Frutas secas, sucos de frutas e a calda de compota de frutas também são ricas em potássio. O potássio é o único mineral que quando um alimento fica de molho em água, sai (um pouco) do alimento para a água. De acordo com Martins (1999), este método é mais utilizado para batata, batata-doce, aipim, beterraba, cenoura e abóbora, mas pode ser utilizado para qualquer hortaliça e também para
frutos. Os alimentos devem ser descascados, cortados e enxaguados, são colocados em uma panela com água e deixados de molho, por 2 horas e logo após são escorridos, enxaguados e escorridos novamente, os alimentos são colocados na panela para serem cozidos, depois de a água do cozimento é jogada fora, com este método 60% do potássio é reduzido. Não é necessário que o paciente seja orientado a comer somente alimentos cozidos, frutas e verduras com quantidades menores de potássio podem ser consumidas com moderação.
Fósforo: Em pacientes renais, torna-se necessário o controle da ingestão de fósforo, uma vez que a hemodiálise é pouco eficiente na remoção deste mineral (CUPPARI et al, 2005) e elevações séricas deste pode causar hiperparatireoidismo secundário (aumento do PTH) e osteomalácia. Em pacientes renais desnutridos, faz se necessário maior aporte protéico, entretanto uma vez que os alimentos fontes de proteína também são boas fontes de fósforo, faz-se necessário o uso de quelantes de fósforo para reduzir sua absorção intestinal (AUGUSTO; GERUDE, 2005; MARTINS, 2005).
3. ASPECTOS METODOLÓGICOS
3.1 Tipo de Estudo
Esta pesquisa se caracterizou por sua natureza como descritiva e aplicada e quanto ao problema foi quantitativa (MARCONI, 2006).
Quanto aos objetivos foi classificada como exploratória, e de levantamento e ordem bibliográfica quanto aos procedimentos (GIL, 2008).
3.2 População e amostra
O presente estudo teve como publico alvo 32 usuários em programa de hemodiálise, e foi realizado em uma clínica de hemodiálise situada nas dependências do Hospital Regional de Araranguá-SC.
A amostra foi de conveniência com livre e espontânea adesão ao mesmo, desta forma não foi demonstrado nenhum cálculo de amostra para o presente estudo.
3.3 Critérios de inclusão e exclusão
Foram incluídos no estudo usuários maiores de 18 anos de idade, de ambos os sexos, em programa de hemodiálise independente da causa da patologia. Participaram da pesquisa pessoas que aceitaram, assinando o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo).
Foram excluídos do estudo os pacientes em tratamento de hemodiálise, que não se alimentam via oral e sem condições de responder o que lhes foi questionado, ou que não aceitaram participar da pesquisa.
3.4 Instrumento de obtenção de dados
A técnica utilizada para a coleta de dados foi feita através de:
• Entrevista semi-estruturada (apêndice I);
• Aplicação do Recordatório 24 horas (apêndice II); • Questionário de Freqüência Alimentar (apêndice III)
3.5 Formas de obtenção de dados
A partir do termo de consentimento, foram aplicados a entrevista semi-estruturada, o questionário de freqüência alimentar e o recordatório 24 horas.
A entrevista semi-estruturada é caracterizada por perguntas direcionadas na obtenção de informações que os pacientes têm referente à dieta necessária para o programa de hemodiálise. A ficha da entrevista foi adaptada da ficha de avaliação e acompanhamento nutricional da clinica de doenças renais contidas no Riella (2001).
O recordatório de 24 h, que segundo Closas (1995, apud FISBERG; MARTINI; SLATER, 2005), consiste em quantificar os alimentos e bebidas que foram ingeridos nas 24 horas anteriores.
O questionário de freqüência alimentar (QFA) é o método mais utilizado para mensurar a dieta pregressa, pois têm a capacidade de classificar os indivíduos segundo seus padrões alimentares habituais, além de ser um instrumento de fácil aplicabilidade e baixo custo, o que viabiliza sua utilização em estudos populacionais.
Foi elaborado com alimentos fontes de nutrientes que devem ser controlados para pacientes que realizam hemodiálise (FURLAN; VALERO, 2003)
3.6 Formas de análise dos dados
A entrevista semi-estrutura foi analisada avaliando o conhecimento geral dos pacientes. Os resultados foram tabulados no programa Epidata.
O recordatório de 24h e o questionário de freqüência foram analisados em programa de nutrição Dietwin e Epidata respectivamente conforme as recomendações nutricionais para pacientes em programa de hemodiálise.
Após a coleta dos dados, os resultados foram tabulados, organizados e discutidos com a literatura pesquisada. Para melhor visualização dos dados, os mesmos, foram apresentados em gráficos e tabelas.
3.7 Aspectos éticos
A pesquisa realizada na área da saúde que envolve seres humanos tem como finalidade promover as ciências humanas. Por este motivo foi respeitado o anonimato dos pesquisados, não tendo nome ou imagem que possa vir a identificá-los.
Este projeto foi encaminhado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade do Extremo Sul Catarinense (UNESC), pelo protocolo 36/2009.
Os indivíduos que participaram da pesquisa receberam um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para assinarem. Depois deu-se início a pesquisa.
3.8 Limitações do estudo
Principais limitações em relação à pesquisa:
• A memória do paciente para relatar a ingestão alimentar das 24 horas anteriores;
• A fidedignidade dos dados coletados, por estar se trabalhando com indivíduos e depender de sua vontade de realizar a coleta.
4 - RESULTADOS E DISCUSSÃO
4.1 Sexo e Idade dos Participantes
O presente estudo totalizou uma amostra de 32 pessoas, de ambos os sexos, sendo 50% do sexo feminino (n=16) e 50% do sexo masculino (n=16), todos com insuficiência renal crônica em tratamento hemodialítico, como mostra a Figura 1.
Figura 1- Classificação em Porcentagem Dividida Entre o Sexo Feminino e Masculino de Pacientes Submetidos à Hemodiálise em uma Clínica de Nefrologia de Araranguá – Santa Catarina, 2009.
No estudo de Cabral, Diniz e Arruda (2005), a população pesquisada ficou distribuída homogeneamente, em relação ao sexo e a idade. Foram pesquisados 37 pacientes, sendo 18 homens e 19 mulheres. Já no estudo de Fernandes et al (2006), do total de pacientes estudados, 67,6% eram do sexo masculino e 32,4% do sexo feminino.
Em um estudo feito por Higa et al (2008), sobre a qualidade de vida de pacientes portadores de IRC em tratamento de hemodiálise, onde a população estudada a maior parte dos pacientes eram do sexo masculino (75%) e 25% do feminino.
Na presente pesquisa, a população pesquisada ficou distribuída homogeneamente onde 50% são do sexo masculino, e 50% do feminino, comparando-se a amostra do estudo de Cabral, Diniz e Arruda (2005).
A faixa etária dos participantes ficou bem distribuída, podendo ser observada na Figura 2.
Figura 2 – Faixa etária (em anos) e Sexo de Pacientes Submetidos à Hemodiálise em uma Clínica de Nefrologia de Araranguá – Santa Catarina.
A presente pesquisa mostra que a faixa etária de 20 a 29 ficou igual para ambos os sexos, dois (F) e dois (M); Já na faixa etária de 30 a 39, não houve nenhum participante na pesquisa; Dos 40 a 49 anos o sexo masculino apresentou, três usuários e nenhum feminino; Já a faixa etária de 50 a 59 anos houve predomínio do sexo feminino com seis pacientes (F), e quatro (M) e por fim a faixa etária dos 60 a 70 anos novamente mais pacientes feminino (8) do que masculino (7).
No estudo de Higa et al (2008), a faixa etária de 40 a 60 anos incluiu um maior número de sujeitos no programa de hemodiálise, sendo que nas faixas etárias de 20 a 40 e mais que 60 anos houve um menor número.
Em um estudo de Morais et al (2005), relacionado ao estado nutricional e a ingestão alimentar de pacientes em hemodiálise, utilizou-se uma amostra composta por homens e mulheres com idade entre 18 e 82 anos e idade média dos participantes foi de 47.0 ± 16.9 anos.
No estudo de Cabral, Diniz e Arruda (2005), os participantes apresentaram faixa etária entre 20 e 80 anos, ficando uma faixa etária média de 50 anos.
A média de idade dos pacientes pesquisados por Morsch, Gonçalves e Barros (2005), em um estudo sobre o índice de gravidade da doença renal, foi de 50,5±17 anos. No presente estudo a média de idade entre os participantes ficou em 54,93±13,78 sendo que a faixa etária que predominou foi a de 60 a 70 anos.
4.2 - Motivo da Insuficiência Renal Crônica e Tempo Médio de Hemodiálise
Figura 3 – Motivo da Insuficiência Renal Crônica de Usuários Submetidos à Hemodiálise em uma Clínica de Nefrologia de Araranguá – Santa Catarina.
Como mostra a Figura 3, a principal causa da insuficiência renal dos participantes foi a Hipertensão Arterial Sistêmica, com 28,10% dos casos; seguida pelo Diabetes Mellitu (DM), com 25% dos casos. A terceira causa é considerada desconhecida, pois os participantes não souberam relatar a causa da insuficiência renal com 15,60% dos casos. A união de duas patologias (HAS+DM) foi à quarta causa que levou os pacientes ao tratamento hemodialítico, com 9,4%. O restante dos pacientes teve como causa da patologia, infecção renal, rins policístico, pneumonia, tireóide e câncer.
No estudo de Higa et al (2008), os participantes quando questionados sobre os fatores desencadeantes da IRC, 20 % desconheciam a causa, 20% apontavam a glomerulonefrite como fator desencadeante, a nefrite foi relatada por 17,5%, e a hipertensão por 15 %, rins policísticos, por 15% e o DM II associada a Hipertensão obtiveram índice de 5%. As demais patologias como lúpus eritematoso, síndrome de Aport e atrofia renal corresponderam o restante da porcentagem.
No estudo de Fernandes et al (2006), entre as principais causas da IRC, verificou-se um percentual de 24,32% para HAS, 22,97% para glomerulonefrite + HAS, 21,62% para DM + HAS, 10,81% para glomerulonefrite , 6,76% para DM, 2,7% para uropatia obstrutiva e 10,81% para outras causas.
No estudo de Schmidt, Mosele e Pizzato (2008), a causa mais freqüente da IRC, foi a hipertensão arterial sistêmica (HAS), atingindo 39% dos pesquisados, seguida pelo Diabetes Mellitus com 18% e da glomerulonefrite com 11% dos pacientes. Resultados semelhantes ao presente estudo.
Um estudo realizado por Morsch, Gonçalves e Barros (2005), sobre o índice de gravidade da doença renal demonstram que a principal causa da IRC na população pesquisada foi o diabetes mellitus (29%), seguida da HA (23%), glomerulopatias (13%) e doença renal policística (10%).
Segundo Mello et al (2005), cerca de 40% de pacientes com Diabetes Mellitus, independente do tipo, desenvolve a nefropatia diabética, sendo esta, a principal causa do ingresso na terapia dialítica em indivíduos com IRC. No entanto, na atual pesquisa o DM aparece como o segundo motivo de ingresso na hemodiálise.
Na Figura 4 será exposto o tempo mínimo, médio e máximo de hemodiálise dos participantes da pesquisa.
Figura 4 – Tempo Mínimo, Médio e Máximo de Hemodiálise dos Usuários Submetidos à Hemodiálise em uma Clínica de Nefrologia de Araranguá – Santa Catarina.
Na presente pesquisa, a média de tempo de tratamento dos pacientes foi de 30 meses e o máximo de 108 meses. Não havendo restrições de tempo mínimo de tratamento para a participação na pesquisa, sendo que o tempo mínimo de hemodiálise entre os pesquisados foi de dois meses de terapia dialítica.
No estudo de Higa et al (2008), 50% dos pesquisados encontravam-se em tratamento de hemodiálise há mais de cinco anos; 35% de um a três anos e os demais 15% de três a cinco anos.
Para Marreiro et al (2007), num estudo sobre estado nutricional de pacientes renais crônicos em hemodiálise o tempo médio de diálise foi de 120 meses.
No estudo de Valenzuela et al (2003), feito com uma população total de 165 pacientes com insuficiência renal, com o objetivo de determinar o estado nutricional destes pacientes, foi verificado que o tempo médio de diálise variou entre três a 127 meses.
A presente pesquisa não teve concordância com nenhum dos estudos relatados, o tempo variou de dois meses a 108, e como já relatado o estudo não estipulou tempo mínimo de tratamento para realização da pesquisa.
No estudo de Lopes et al (2003), pacientes com menor tempo de tratamento dialítico demonstraram um maior risco de morte. Já os resultados encontrados por Chertow et al (2000, apud LOPES et al, 2003), demonstraram resultados contrário que o risco de morte aumenta cerca de 6 % a cada ano a mais de diálise.
4.3 – Perguntas Estruturadas Sobre Conhecimento Básico a Pacientes em Hemodiálise
Foram realizadas algumas perguntas aos pacientes em tratamento de hemodiálise, no sentido de saber que tipo de conhecimento os mesmos tinham sobre a importância de alguns aspectos de nutrição e hemodiálise. No quadro 1 foram apresentados os resultados obtidos.
Quadro 1 - Perguntas Estruturadas Aplicadas aos Pacientes Submetidos à Hemodiálise em uma Clínica de Nefrologia de Araranguá – Santa Catarina,2009.
Questões/ Perguntas Estruturadas SIM
N = / %
NÃO N= / %
1-Fez algum tratamento nutricional pré-dialise 2 9,1 30 90,9
2-Teve alguma orientação nutricional quanto aos alimentos contra indicados à pacientes em hemodiálise
25 78,8 7 21,2
3- Acha importante controlar a ingestão dos alimentos. 30 90,9 2 9,1
4-Conhece os alimentos com nutrientes prejudiciais a quem faz hemodiálise
16 50 16 50
5- Faz algum controle de líquidos. 7 24,2 25 75,8
6- Faz algum controle na quantidade de sal adicionada á refeição.
15 48,5 17 51,5
7- Consegue identificar quando passou dos limites na ingestão de alimentos.
20 60,6 12 39,4
8- Quando vai á uma festa consegue manter a dieta ou não.
12 39,4 20 60,6
9- Saberia descrever os alimentos ricos em fósforo e potássio.
Morsch et al num estudo sobre a importância do seguimento pré-dialítico identifica que períodos de 30 a 120 dias de acompanhamento médico especializado pré-Terapia Renal Substitutiva (pré-TRS) estão associados a menores taxas de morbidade e mortalidade, porém o tempo ideal de acompanhamento pré-TRS é ainda desconhecido. Como mostra a tabela 1, 90.9% dos entrevistados nunca fizeram nenhum tipo de tratamento nutricional pré-dialítico.
Melo (2005) no estudo sobre análise do conhecimento de conceitos básicos de nutrição em pacientes portadores de doença renal crônica em hemodiálise constatou que na população estudada, cerca de 76% já receberam alguma orientação sobre nutrição, 79% fazem acompanhamento com o nutricionista da clínica de apoio dialítico, 68% relataram que seguem corretamente as orientações prescritas pelo profissional.
Na presente pesquisa 78.7% tiveram algum tipo de orientação nutricional quando iniciaram a hemodiálise, por outro profissional que não um nutricionista; 90% consideram importante o controle na ingestão de alimentos. Cinqüenta por cento (50%) dos entrevistados relataram conhecer os nutrientes prejudiciais a quem faz hemodiálise e outros 50% relataram não ter conhecimento algum.
Valenzuela et al. (2003) observaram que os pacientes que ingerem mais sal são mais hipertensos e possuem maior tendência em usar drogas hipotensoras e que a quantidade de sal dietético foi o fator determinante dos níveis pressóricos, na diminuição do ganho de peso interdialitico e na redução do uso de drogas anti-hipertensivas nos pacientes em hemodiálise estudados.
Na referente pesquisa 75% relataram fazer controle de líquidos; 51.5% afirmaram ter controle na ingestão de sal, porém 48.5 % afirmaram não ter controle algum na quantidade de sal utilizado na refeição; 60.6% dos entrevistados afirmaram saber identificar quando passaram dos limites na ingestão dos alimentos; 60.6 % relataram que quando vão a festas não conseguem se controlar e saem da dieta; 87.9% não sabem descrever os alimentos ricos em fósforo e potássio.
Referente os dados já mencionados ficou evidenciado que o conhecimento que os participantes da pesquisa tem referente aos aspectos de nutrição e hemodiálise relatada no questionário é relativamente baixa.
4.4 Consumo Alimentar dos Participantes
Para Marreiro et al (2007), a insuficiência renal crônica apresenta alterações metabólicas e nutricionais, estando a desnutrição associada ao aumento da morbimortalidade. A ingestão deficiente de energia e proteínas tem sido citada como uma das principais causas de desnutrição no tratamento dialítico. Na figura 5 serão apresentados a média e o desvio padrão do consumo de macronutrientes.
4.4.1 Ingestão de macronutrientes
Morais et al (2005) demonstrou em seu estudo que o consumo alimentar de pacientes que fazem hemodiálise em fases finais da doença sofrem alterações, devido as comorbidades presentes e dieta restrita. Portanto, é bastante comum que pacientes em tratamento hemodialítico apresentem alguma dificuldade relacionada com a nutrição.
Figura 5 - Consumo de Macronutrientes em Percentual por Usuários Submetidos à Hemodiálise em uma Clínica de Nefrologia de Araranguá – Santa Catarina, 2009.
Na presente pesquisa conforme a Figura 5, o consumo de macronutrientes foi investigado através da aplicação do recordatório 24 h, de um dia. Os carboidratos e proteínas apresentaram resultados acima do recomendado por Riella (2001), obtendo-se como resultado a média da ingestão de carboidratos e proteínas em porcentagens, 61,86±8,08%, para carboidratos e 17,43±4,08% para proteínas.
A média dos lipídios obteve-se resultado abaixo do recomendado, 20,70±8,20%, quando deveria ser de 25% (RIELLA, 2001).
Neste estudo, os dados demonstram que, a ingestão de proteínas não foi deficitária, apresentando percentuais superiores a recomendação, não mantendo relação com os dados dos estudos abaixo relatados.
Segundo o estudo de Schmidt, Mosele e Pizzato (2008), que utilizou três registros alimentares para obter os dados do consumo alimentar da sua população amostra, os percentuais do consumo médio de carboidrato e lipídio apresentaram-se dentro dos limites da recomendação.
No estudo de Valenzuela et al (2003), que avaliou o estado nutricional de pacientes em hemodiálise, no qual o consumo alimentar dos indivíduos foi
investigado através da aplicação de três registros alimentares, obteve como resultado a média da ingestão de carboidrato e lipídio dentro do recomendado para esta população.
As proteínas são utilizadas para o crescimento do corpo e a formação de células de defesa que combatem as infecções, sendo utilizadas também na cicatrização. Assim, parece ser importante que se consuma bastante proteína, porém, as proteínas ingeridas são processadas para nos fornecer seus nutrientes e o produto final deste processo é a uréia. Durante a diálise, o excesso de uréia é eliminado pelos rins, porém, essa eliminação não é total na diálise e para que não haja acúmulo. Deve haver um equilíbrio entre a quantidade de proteínas ingerida e a quantidade de uréia produzida a partir da proteína e, finalmente, eliminada na diálise (RIELLA, 2001).
4.4.2 - Ingestão de micronutrientes
Na Figura 6 serão expostos o consumo médio em miligramas e o desvio padrão dos micronutrientes, sendo estes Potássio, sódio e fósforo.
Figura 6 - Consumo de Micronutrientes em Miligramas por Usuários Submetidos à Hemodiálise em uma Clínica de Nefrologia de Araranguá – Santa Catarina, 2009.
No resultado da presente pesquisa constatou-se que a ingestão de sódio foi acima do recomendável para pacientes em tratamento de hemodiálise, ficando em 1552,49±996,64 mg/dia, quando a recomendação de Riella (2001), de sódio relata ser de 1000 a 1500 mg/dia. Alguns pacientes tiveram o consumo bem acima do esperado e outros bem abaixo, no qual os valores médios variaram de 144,00mg para o mínimo e 4109,00mg para o máximo.
Segundo Avesani, Kamimura e Cuppari (2008), apesar do paciente apresentar maior controle da pressão arterial no tratamento dialítico, torna-se importante fazer o controle da ingestão deste nutriente para evitar o ganho
excessivo de peso entre as diálises. Pois este nutriente, quando consumido em excesso aumenta a sede, a retenção hídrica e a presença de edemas.
A maior dificuldade encontrada para avaliar a ingestão de sódio foi que a maioria dos pacientes não preparavam suas refeições. Desta forma, não foi possível relatarem a quantidade média de sal utilizada no preparo dos alimentos.
Não foram encontrados estudos relacionados à pesquisa, porém, visto a importância do controle da ingestão de sódio nestes pacientes, o presente estudo considerou necessária a investigação deste dado.
Para o consumo de fósforo o resultado da pesquisa foi de 1004,55±542,04mg/dia ficando bem acima do recomendado por Riella (2001), onde recomendação é de 700mg/dia.
Segundo um estudo de Cabral, Diniz e Arruda (2005), a ingestão de fósforo diária de pacientes em hemodiálise do estado do Amazonas, apresentaram-se acima do recomendado para indivíduos nesta situação.
O consumo de fósforo deve ser limitado para evitar a hiperfosfatemia e suas conseqüências. Porém, é muito difícil controlar para não ultrapassar as recomendações, devido ao fato de que fontes de proteína e cálcio também são fontes de fósforo e devem ser ingeridos diariamente. Portanto, é necessário o uso de quelantes de fósforo e suplementos de cálcio.
Deste modo o presente estudo apresenta semelhança com o estudo de Cabral, Diniz e Arruda (2005), pois apresentou valores acima da recomendação para fósforo.
Segundo os resultados da presente pesquisa, a média da ingestão de potássio ficou em 1596,29±699,02mg/dia, sendo reportado como dentro das recomendações segundo Riella (2001), que é de 1000 a 3000mg/dia.
De acordo com Cuppari et al (2005), o consumo diário de potássio deve ser restrito em paciente com concentração sérica elevada ou quando a taxa de FG for menor que 15mL/min. Em pacientes em hemodiálise, principalmente, os anúricos devem ter uma restrição dietética mais rigorosa.
Segundo Avesani, Kamimura e Cuppari (2008), existem outros fatores além da dieta que podem aumentar a concentração sérica de potássio. Portanto, a hipercalemia não deve ser considerada apenas uma causa dietética. Deste modo, mesmo que os pacientes tenham atingido uma média de ingestão dentro da recomendação, outros fatores, como baixa eficiência da diálise ou a elevada
concentração do nutriente no dialisato, podem estar causando uma alta concentração sérica de potássio.
Entretanto, no presente estudo não foram avaliados os níveis de potássio sérico dos participantes da pesquisa. Assim sendo, não foi possível afirmar se os pacientes estão sofrendo influências da dieta ou de outros fatores sobre os níveis séricos.
4.5 Ingestão de Alimentos Quanto ao Questionário de Frequência
A necessidade de controlar o potássio nas refeições é essencial para melhor bem estar e para evitar manifestações clínicas como coceira, náuseas e vômitos. Portanto a quantidade e a freqüência com que estes alimentos são consumidos é que são importantes (MARTINS; RIELLA, 2001).
Quadro 2– Consumo de Verduras Ricas em Potássio por Pacientes Submetidos à Hemodiálise em uma Clínica de Nefrologia de Araranguá – Santa Catarina, 2009.
Alimento/Bebida Não comi nos último s sete dias 1 dia nos último s sete dias 2 dias nos último s sete dias 3 dias nos último s sete dias 4 dias nos último s sete dias 5 dias nos último s sete dias 6 dias nos último s sete dias Todos os 7 último s dias 1.Verduras e legumes muito ricos em potássio. ¹ 3 45,5 36,4 6,1 9,1 2.Verduras e legumes ricos em potássio. ² 9,1 33,3 18,2 9,1 3 3 24,2 3.Verduras e legumes médios em potássio. ³ 6,1 18,2 18,2 15,2 3 3 6,1 30,3
¹ (repolho chinês, batata cozida ou assada, abobora).
² (beterraba, aipim, tomate, aspargo, etc. Purês de batata ou de tomate).
