Estudo clinico comparativo entre duas drogas de ação antinflamatoria (dexametasona e meloxicam) no controle do endema e Trismo apos exodontia de terceiros molares inferiores inclusos

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Texto

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EIDER GUIMARÃES BASTOS

CIRURGIÃO- DENTISTA

ESTUDO CLÍNICO COMPARATIVO ENTRE DUAS

DROGAS DE AÇÃO ANTIINFLAMATÓRIA

(DEXAMETASONA E MELOXICAM) NO CONTROLE

'

DO EDEMA E TRISMO APOS EXODONTIA DE

TERCEIROS MOLARES INFERIORES INCLUSOS

Dissertação apresentada à F acuidade de

Odontologia de Piracicaba - Universidade

Estadual de Campinas para a obtenção do grau de Mestre em Clínica Odontológica: Área de Cirurgia Bnco - Maxila - Facial.

PIRACICABA

1998

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EIDER GUIMARÃES BASTOS

CIRURGIÃO-

DENTISTA

ESTUDO CLÍNICO COMPARATIVO ENTRE DUAS

DROGAS DE AÇÃO ANTIINFLAMATÓRIA

(DEXAMETASONA E MELOXICAM) NO CONTROLE

DO EDEMA E TRISMO APÓS EXODONTIA DE

TERCEIROS MOLARES INFERIORES INCLUSOS

Dissertação apresentada à Faculdade de

Odontologia de Piracicaba - Universidade Estadual de Campinas para a obtenção do grau de Mestre em Clínica Odontológica: Área de Cirurgia Buco - Maxilo - Facial.

Orientador: Prof. Dr. Renato Mazzonetto FOP - UNICAMP

PIRACICABA

1998

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lt' cr:., ______ . ___ ... - ,~-~---B297e Ficba Catalográfica

Bastos, Eider Guimarães.

Estudo clínico comparativo entre duas drogas de ação

antiinflamatória (dexamet.asona e meloxicam) no controle do edema

e trismo após exodontia de terceiros moláres inferiores inclusos. I

Eider Guimarães Bastos.- Piracicaba, SP: [s.n.], 1998. !29f: íL

Orientador: Prof Dr. Renato Mazzonetto.

Dissertação (Mestrado)- Universidade Estadual de Campinas,

Faculdade de Odontologia de Piracicaba.

L Drogas. 2. Antiin:flamatórios. 3. Corticosteróides. 4. Edema.

5. Dentes - Extração. 6. Molares. I. Mazzonetto, Renato. H. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Odontologia de Piractcaba. Jll Título.

Ficha Catalográfica ElaOOrada pela Bibliotecária Marilene Girello CRB I 8 - 6159, da Bib.!ioteca da Faculdade de Odontologia de Piracicaba I UNICAMP.

(4)

UNfCAMP

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA

A Comissão Julgadora dos trabalhos de Defesa de Tese de MESTRAD01 em

sessão pública realizada em 09 de Dezembro de 1998, considerou o candidato EIDER GUIMARÃES BASTOS aprovado.

(5)
(6)

Aos meus prus, Maria Lindalva e Francisco de Assis, pela educação, respeito, dignidade e união deixadas aos seus filhos, quando em vida,

À todos os meus irmãos, Ana, Francy, Alberto, Assis e Mruy, pela força da nossa união,

À minha esposa, Ana Claudia, por mostrar-se sempre ao meu lado em todos os momentos, exemplo de runor e companheirismo,

Aos meus cunhados e cunhadas, Anapolino e Benedito, Ademildes e Mara, por se mostrarem verdadeiros irmãos na frunília,

À todos os meus sobrinhos, por proporcionarem sempre momentos de alegria dentro da família,

À minha sogra, Ilza e toda sua família, Argentina, Helena, Carminha e Graça pelo apoio e confiança,

À todos os amigos, que mesmo distante, deraru-me apoio.

Ao Prof. Dr. Renato Mazzonetto, pela orientação, competência, e muito mais que isso, compreensão e amizade sincera contribuídas para a realização deste trabalho.

(7)

Ao Prof. Dr. Luís Augusto Passeri, pela formação, competência e seriedade transmitidas em seus ensinamentos.

Ao Prof. Dr. Eduardo Dias de Andrade, pelas orientações e a sugestão para a realização deste trabalho.

Aos Professores Márcio de Moraes e Roger William Fernandes Moreira, exemplos de trabalho, competência, dedicação e companheirismo.

Ao Prof. Dr. José Ricardo de Albergaria Barbosa, pela paciência e disponibilidade durante este perfodo de convívio.

Ao Prof. Dr. Alexandre Augusto Zaia pela sua participação nas correções durante o exame de qualificação.

Ao Prof. Paulo Maria Santos Rabêlo e farullia, pelo apmo e incentivo na minha vida profissional.

Aos professores da disciplina de cirurgia da FO-UFMA, Josimar Camêlo, Luis Raimundo Serra Rabêlo, Paulo Maria Santos Rabêlo Júnior e Antônio José Duarte Júnior, pela nossa união e dedicação prestada a esta instimição.

(8)

Aos amigos de curso, Luis Rabêlo, Robson, Laureano, Edmur, Alexandre, Dínho, Cândida e Marcelo, pela confiança e solidariedade dedicadas.

Aos amigos maranbenses que aqui convivem, pelos momentos de alegria proporcionados.

Às amigas Sueli e Alda pela dedicação, paciência e compreensão, durante o desenvolvimento deste trabalho.

Aos amigos Rubens e Elísio pela ajuda nas cirurgias.

A todos os pacientes que contribuíram para a realização deste trabalho.

Ao Engenheiro Agrônomo Marcelo Corrêa Alves do Setor de Informática da Escola Superior de Agricultura "Luiz de Queiroz" pelos resultados estatísticos deste trabalho.

Ao laboratório Boehringer De Angeli Qu!mica Farmacêutica Ltda, pelo fornecimento de materiais literários, necessários para a realização deste trabalho.

(9)

À DEUS, pela vida, força e coragem para persistir naquilo a que me propus realizar.

(10)

SUMÁRIO

LISTAS

LISTA DE TABELAS

LISTA DE FIGURAS E GRÁFICOS LISTA DE ABREVIATURAS RESUMO L INTRODUÇÃO 2. REVISÃO DA LITERATURA 2.1. As inclusões dentais 2.2. Os antiiflamatórios

2.2.1. Os antiiuflamatórios não esteroidais 2.2.2. Os antiinflamatórios esteroidais

3. PROPOSIÇÃO

4. MATERIAL E MÉTODOS 4.1. Seleção dos pacientes

4.2. Determinação dos grupos experimentais 4.3. Procedimento cirúrgico

4.4. Métodos de análise do edema e trismo pós-operatório 4.4.1. Análise do edema (variação do volume facial)

4.4.2. Mensuração seguindo pontos de referência na face 4.4.3. Análise do trismo 1 2 4 6 8 11

16

17 28 28 39 45 47 48 49 49 51 51 51 52

(11)

4.4.4. Análise estatística

5. RESULTADOS

5.1. Medida ângulo mandibular- tragos

5.1.1. Teste de Tukey para comparações múltiplas das médias de tempo

5.2. Medida ângulo mandibular - canto do olho 5.2.1. Teste t para droga dentro de cada tempo 5.2.2. Teste t para tempo dentro de cada droga 5.3. Medida ângulo mandibular- asa do nariz

5.3.1. Teste de Tukey para comparações múltiplas das médias de tempo

5.4. Medida ângulo mandibular - comissura bucal 5.4.1. Teste t para droga dentro de cada tempo 5.4.2. Teste t para tempo dentro de cada droga 5.5. Medida ângulo mandibular- pogônio mole

5.5.1. Teste de Tukey para comparações múltiplas das médias de tempo

5.6. Medida da distância interincisal

5.6.1. Teste de Tukey para comparações múltiplas das médias de tempo 6. DISCUSSÃO 7. CONCLUSÃO 53 55 56

57

59 59 61 64 65 67 67 69 72 73 75 75 77 86

(12)

APÊNDICES 88

SUMMARY 108

(13)
(14)

LISTA DE TABELAS

Tabela l - Análise de variância dos valores da medida ângulo mandibular -tragos.

Tabela li - Teste de Tukey ao mvel de 5% de signilicância para as médias da medida ângulo mandibular- tragos nos tempos O, 24 e 48 horas.

Tabela Ili - Análise de variância dos valores da medida ângulo mandibular - cauto do olho.

Tabela JV -Teste t de Student para comparação das médias da medida

ângulo mandibular - canto do olho da interação das drogas dentro de cada tempo (DROGA/TEMPO).

Tabela V - Teste t de Student para comparação das médias da medida ângulo mandibular - canto do olho da interação do tempo dentro de cada droga (TEMPO/DROGA).

Tabela VI - Análise de variãocia dos valores da medida ângulo mandibular - asa do nariz.

Tabela VII - Teste de Tukey ao nível de 5% de significância para as médias da medida ângulo mandibular- asa do nariz nos tempos O, 24 e

56 57 59 60 62 64

(15)

48 horas.

Tabela VIII - Análise de variância dos valores da medida ângulo mandibular - comissura bucal.

Tabela IX - Teste t de Student para comparações das médias da medida ângulo mandibular - comissura bucal da interação das drogas dentro de cada tempo (DROGA/TEMPO).

Tabela X - Teste t de Student para comparações das médias da medida ângulo mandibular - comissura bucal da interação dos tempos dentro de

65

67

68

cada droga (TEMPO/DROGA). 70

Tabela XI - Análise de variância dos valores da medida ângulo mandibular - pogônio mole.

Tabela XII - Teste de Tukey ao nível de 5% de siguificãncia para as médias da medida ângulo mandibular - pogônio mole nos tempos de O,

24 e 48 horas.

Tabela XIII - Análise de variância dos valores da medida da distância interincisal.

Tabela XIV- Teste de Tukey ao nível de 5% de siguificãncia para as

72

73

75

(16)

LISTA DE FIGURAS E GRÁFICOS

Figura 1 - Relação entre os caminhos que levam à síntese de prostaglandínas via COX- 1 e COX- 2.

Figura 2 -Pontos de referência na face seundo NEUPERT et ai. (1992) para a mensuração do edema (linhas de referência seguindo ângulo mandibular - tragos; ângulo mandibular - canto externo do olho; ângulo mandibular - asa do nariz; ângulo mandibular - comissura bucal; ângulo mandibular- pogôuio mole).

Fi!,'Ufa 3 - Mensuração do grau de limitação de abertura bucal, através do compasso de Will!S.

Figura 4 - Diferença entre o mecanismo de ação da Dexametasona e do Meloxicam.

Gráfico I Quantificação das médias da medida ângulo mandibular -tragos obtidas nos tempos O, 24 e 48 horas.

Gráfico 2 Quantificação das médias da medida ângulo mandibular -canto do olho obtidas da interação das drogas dentro de cada tempo (DROGA!fEMPO). 31 52 53 85 58 61

(17)

Gráfico 3 Quantificação das médias da medida ângulo mandibular -canto do olho obtidas da interação dos tempos dentro de cada droga (TEMPO/DROGA).

Gráfico 4 Quantificação das médias da medida ângulo mandibular -asa do nariz obtidas nos tempos O, 24 e 48 horas.

Gráfico 5 Quantificação das médias da medida ângulo mandibular -comíssura bucal obtidas da interação das drogas dentro de cada tempo (DROGA/TEMPO).

Gráfico 6 Quantificação das médias da medida ângulo mandibular -comíssura bucal obtidas da interação dos tempos dentro de cada droga (TEMPO/DROGA).

Gráfico 7 Quantificação das médias da medida ângulo mandibular -pogõnio mole obtidas nos tempos O, 24 e 48 horas.

Gráfico 8 - Quantificação das médias da medida da distância

intetincisal obtidas nos tempos O, 24 e 48 horas.

63 66 69 71 74 76

(18)

LISTA DE ABREVIATURAS

% =porcentagem

AINES = Antiínflamatório não esteróide

COX = enzima cicloxigenase

COX - 1 = enzima cicloxigenase 1

COX - 2 = enzima cicloxigenase 2

EV = Via Endovenosa

L T = Leucotrienos

mg =miligrama

ml = mililitros

mm = milímetros

(19)

PG ~ prostaglandina

PGE2 ~ prostaglandina E2

PGI2 ~ prostaciclina h

PGs ~ prostaglandinas

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RESUMO

A tentativa

de

se encontrar meios para a redução do desconforto pós-operatório nas cirurgias de terceiros molares, como a dor, o edema e o trismo tem sido objetivo de muitos estudos na literatura odontológica, onde a avaliação de novas drogas anestésicas, analgésicas ou antiinflamatórias, tem sido realizada com este propósito. O objetivo deste trabalho foi comparar, clinicamente, a eficácia de duas drogas de ação antiinflamatória ( dexametasona e meloxicam), administradas em dose única pré-operatória, no controle do edema e trismo, após exodontia de terceiros molares inferiores inclusos. Foram selecionados 16 pacientes adultos, com idade variando entre 15 e 27 anos, sem nenhum comprometimento local ou sistêmico, com indicação de exodontia de terceiros molares inferiores inclusos, bilateralmente e em posições similares. As drogas foram administradas, na primeira ou segunda cirurgia, aleatoriamente de forma duplo-cega Fez-se avaliação do edema através da variação de pontos de referências faciais, e do trismo através da variação da distância interincisal. As mensurações foram registradas nos periodos pré-operatório e pós-operatório de 24 e 48 horas, sendo que os valores obtidos em cada avaliação receberam

(22)

análise estatística. De acordo com os resultados, concluiu-se que não houve diferença significativa na limitação de abertura bucal, quando se compararam os tratamentos com o meloxicam ou dexametasona. Já em relação ao edema a dexametasona mostrou uma maior eficácia.

Palavras chaves: Antíinflamatórios, Dexametasona, Meloxicam, Edema, Trismo, Terceiros molares inclusos, Cirurgia.

(23)
(24)

INTRODUÇÃO

O mecanismo de defesa natural do organismo contra injúrias ou morte celular

e

denominado inflamação. Esta resposta é manifestada pelo rubor, calor, dor e edema na área afetada. Quando ocorre nm dano ao tecido, maior quantidade de bistamina, bradicinina, serotonina e outros mediadores químicos são liberados para esta área, provocando importantes reações teciduais, caracterizadas por vasodilatação local, anmento da permeabilidade dos capilares com extravasamento de grande quantidade de líquido para os espaços intersticiais, migração de grande número de granulócitos, monócitos, e pela intnmescência das células

(GUYTON, 1 1992).

O processo inflamatório é útil e necessário para o organismo. Portanto, os objetivos de se controlar o fenômeno inflamatório são diminuir ou evitar a dor, edema de grande extensão, facilitar a reparação permitindo melhor nutrição sangüínea aos tecidos, evitar grande quantidade de exsudato e permitir que o paciente retorne rapidamente a sua vida familiar, profissional e social (TORTAMAN0,2 1995).

A reação inflamatória está presente em todas as lesões produzidas no organismo hnmano (FERRREIRA & W ANNMACHER,' 1995).

(25)

No trauma ou na infecção não parece racional antagollizar a inflamação, componente indispensável à reparação tecidnal, no primeiro caso, e à defesa do organismo, no segundo. O tratamento, então, deve ser direcionado especificamente à gênese do problema. Freqüentemente, no entanto, se observa boa resposta clínica aos antiinflamatórios em fraturas, lesões de tecidos moles pós-traumáticas e dor com limitação funcional da face e pescoço. Nesses casos, a eficácia dos antiinflamatórios está associada à sua propriedade analgésica e deve ser comparada com a dos analgésicos comuns e a das medidas sintomáticas não farmacológicas: repouso ou exercício moderado, calor ou frio locais,

fisioterapia (W ANNMACHER,4 1992; KOENER & TAYLOR,5 1994).

Para FERREIRA & WANNMACHER3 (1995) os antiinilamatórios

estão indicados quando a morbidade da reação inflamatória suplanta os benefícios de sua ocorrência, ou seja, nos processos em que os sinais e sintomas (edema e dor) levam à disfunção e incapacitação das estruturas bucais.

A redução do desconforto pós-operatório nas cirurgias de terceiros molares inclusos, tem sido bastante estudada através da utilização de drogas como antiinflamatórios esteroidais e não-esteroidais (AlNES).

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Os antünflamatórios esteroidais têm sido particulannente bem estudados, por sua potente ação antiinflamatória. HOOLEY &

FRANCIS6 (1969) mostraram que a betametasona administrada oralmente reduziu dor, edema e trismo após cirurgias de terceiros molares inclusos. HUFFMAN7 (1977) também encontrou redução com o uso de metilpredniso1ona, e WARE et al.8 (1963) com a dexametasona.

Estudos sobre redução da dor, edema e trismo por administração de dexametasona nas cirurgias de terceiros molares inclusos, têm demonstrado profundo efeito sobre a rápida recuperação do paciente (PEDERSEN & MAERSK-MOLLER,9 1985; BEIRNE &

HOLLANDER,10 1986).

Os AINES também controlam dor, edema e trismo. A dor pós-operatória pode ser reduzida controlando a extensão do processo inflamatório (SISK & BONNINGTON/1 1985). A eficácia de AINES, como o diclofenaco, tem sido demonstrada em muitos estudos (HENRJKSON et al.,12 1985; WUOLIJOKI et al.," 1987).

Em relação ao edema, os AINES o reduzem, bloqueando a sintese de prostaglandinas. Têm a vantagem sobre os esteróides, em não interferirem no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.

(27)

O meloxicarn é mna nova droga antiinflamatória não-esteroidal, que tem demonstrado uma atividade antiinf!arnatória combinada com baixa irritação tecidual gástrica local em estudos animais (ENGELHARDT et al.,14 1996).

Após a observação do comportamento de várias drogas de ação antiinflarnatória através da literatura, e sabendo do grande desconforto pós-operatório causado pelas cirurgias de terceiros molares inferiores inclusos; achamos de grande valor mn estudo comparativo entre mn

novo AINE ( meloxicarn) e um antiinflamatório esteroidal

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(29)

REVISÃO DA LITERATURA

2.1. As inclusões dentais

É teoricamente possível que alguns dentes em seu trajeto eruptivo, tomem-se inclusos dentro do processo alveolar, ou em casos remotos em posições heterotópicas, como as cavidades nasal e sinusal, o ramo mandibular, ou o bordo inferior da mandíbula. Por essa razão, é prudente se realizar mn completo exame clínico e obtenção de radiografias adequadas quando dentes não aparecerem de acordo com sua erupção normal (ALLING & CATONE,15 1993).

A princípio, os autores tentaram explicar as causas das inclusões dentais visualizando principalmente as causas locais, no entanto, não justificavam todos os casos, motivo pelo qual passou-se a pesquisar problemas de ordem sistêmica ou hereditárias que as pudessem explicar. Existem inúmeras doenças sistêmicas que estão relacionadas à

ocorrência de inclusão dental, e de um modo geral, todos os estados patológicos que interferem sobre o desenvolvimento somatório do individuo durante a fase de crescimento são passíveis de causar inclusões dentais (GREGOR1,16 1996).

(30)

Mais frequentemente a inclusão dos terceiros molares inferiores é causada por um desenvolvimento insuficiente do esqueleto maxilofucial ou uma baixa correlação entre o desenvolvimento do esqueleto maxilofacial e a maturação do terceiro molar em direção à falta de espaço entre o segundo molar e o ramo mandibular (CORRUCCINI, 17 1984; SATO & MITANI,18 1990).

A inclusão de dentes também pode resultar de impedimentos biomecãnícos secundários a trauma dentoalveolar e maxilofacial em crianças, cirurgia reconstrutiva do esqueleto fucial, mal posicionamento de dentes adjacentes ou espessura excessiva de tecido ósseo e mole. Desordens sistêmícas pré e pós-natal, doenças e síndromes também podem causar inclusões dentais (ALLING & CATONE,15 1993).

BJORK et aJ-'9 (1956) mostraram que o terceiro molar inferior incluso, se deve a um tipo de deformidade dento-esquelética envolvendo mna deficiência dento-alveolar da mandíbula. Observaram ainda, que o espaço entre o ramo e a distai do segundo molar era reduzido com alta possibilidade de inclusão do terceiro molar quando: o crescimento condilar é vertical; o comprimento condilar da mandíbula é pequeno; erupção retardada dos dentes e matmação retardada do terceiro molar.

(31)

RICHARDSON et al20 (1984) notaram que a erupção do terceiro molar está mais relacionada com a largura do terceiro molar e a falta de espaço, se comparada somente com a fhlta de espaço. Eles observaram que em certos casos, havia inclusão mesmo com espaço adequado. O espaço para o terceiro molar inferior, é provido tanto pela reabsorção do raruo, quanto pelo movimento anterior dos dentes (RICHARDSON,21 1977).

Segundo GRABER & KAINEG22 (1991) é impossível prever o espaço para o terceiro molar, em idade juvenil.

A explicação da incidência de dentes retidos que parece mms lógica é a redução evolutiva gradual do tamanho dos maxilares (ARCHER,23 1967).

O problema da inclusão dental é antes de tudo, um problema mecànico. O dente que está destinado a fazer sua erupção normal encontra em seu caminho um obstáculo que impede a realização do trabalho normal de erupção (CENTEN0,24 1968).

A dieta moderna não requer wn esforço mastigatório que estimule adequadamente os maxilares a acomodar os terceiros molares, razão pela qual os mesmos permanecem inclusos. Esta teoria é fortalecida pelo exame efetuado nos maxilares e dentes de antigos egípcios, e modernos

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beduínos, esquimós do norte e índios do México, demonstrando que estes povos não tinham dentes ínclusos (NODINE,25 1943).

Diante dessa exposição, devem ser feitos dois questionamentos: Quais são os riscos para o paciente de manter os dentes inclusos? Qual é a proporção entre risco e beneficio da extração desses dentes? Estas duas questões obtêm o fator principal do desenvolvimento claro das índicações e contra-índicações, para a extração ou preservação dos dentes inclusos ( MERCIER & PREC10US,26 1992 ).

O N!H ( National lnstitute of Health )27 em 1979 promoveu uma conferência e chegaram a um consenso para a extração dos terceiros molares nos seguintes pontos:

1. Os critérios para a extração dos terceiros molares são infecção, cáries não restauráveis, cistos, tumores, destruição de dentes adjacentes e osso.

2. Foi concordante de que há uma redução da morbidade, mais resultante da extração em pacientes jovens a adultos de idade avançada.

3. O crescimento dos estudos não foram suficientes para formar bases em que a ação clínica pudesse ser justificada.

Seguodo MERCIER & PRECIOUS26 (1992) muitas controvérsias envolvem a prática da remoção profilática dos terceiros molares ínclusos

(33)

somente para prevenção de apinhamentos de dentes anteriores. SHANLEY28 (1962) instituiu que o terceiro molar inferior não tem influência uo apinhamento dos incisivos inferiores. Já STEPHENS et al29 (!989) relataram que a remoção dos terceiros molares inferiores em erupção para prevenção de apinhamento dos incisivos inferiores, falta suporte científico.

BERGSTROM & JENSEN30 (1961) examinaram 30 arcos dentais com aplasia de terceiro molar inferior unilateral, e observaram que houve mais apinhamento anterior sobre o lado com o terceiro molar presente comparado com o outro lado.

Em 75 casos estudados por VEG031 (1962) maior apinhamento foi encontrado, também do lado em que o terceiro molar incluso estava presente.

SCHWARZE32 (1974) mostrou que a germectomia do terceiro molar, foi associada com a diminuição do movimento anterior do primeiro molar e diminuição de apinhamento de dentes anteriores, quando comparado com o grupo de pacientes em que o terceiro molar foi deixado para o seu desenvolvimento.

Há várias explanações para o apinhamento dos dentes inferiores anteriores, visto que esses dentes estão localizados em posições

(34)

instáveis no rebordo alveolar, entre a língua e lábios, e podem também estar sujeitos a forças oclusais causando deslocamentos (LASKIN,33

1971 ).

LINDQVIST & TillLANDER34 (1982) extrairam o terceiro molar unilateralmente e observou a diminuição do apínhamento dental no lado extraído, comparado com o outro lado, na íncidência de 70% dos casos.

Os terceiros molares inclusos em posição horizontal e mesioangular podem causar danos às raízes dos dentes adjacentes, resultando em reabsorções patológicas e desvitalízação (LASKIN,33 1971 ).

NORDENRAM et al.35 (1987) num estudo controlado sobre indicação para remoção de 2.630 terceiros molares inferiores, encontraram rnna incidência de 4, 7% de reabsorção radicular do segundo molar. Já STANLEY et a!36 (1988) examinaram 1!.598 radiografias panorâmicas e obtiveram uma incidência de 3,05%. Uma baixa incidência de menos de 1% de reabsorção do segundo molar, foi reportada com pacientes de média de idade de 38 anos, pelo mesmo método de avaliação (LINDQVIST & THILANDER,34 1982).

ELIASSON et a137 (1989) avaliaram radiograficamente 1211 terceiros molares inclusos em pacientes de meia idade e revelaram uma

(35)

reabsorção radicular do segundo molar numa incidência de l% na maxila e I ,5% na mandibula.

Outro problema que pode ser encontrado, quando da não remoção do terceiro molar incluso, é mna reabsorção periodontal na distai do segundo molar. ASH et al.38 (1962) encontraram alta incidência de bolsa periodontal na distai ao segundo molar tanto antes como após a remoção do terceiro molar. Porém, VON WOWERN & NIELSEN39 (1989) não acharam sinais ou sintomas de bolsas periodontaís após remoção desses dentes.

SZMYD & HESTER40 (1963) mensuraram a profundidade de bolsa em 75 casos de extração de terceiro molar inferior, e observaram mna redução pós-cirúrgica em relação a pré-cirúrgica.

KUGELBERG et al41 (1991), em estudo com 176 pacientes,

concluíram que a extração precoce dos terceiros molares inclusos que apresentam mna grande angulação e proximidade com o segundo molar,

favorece a manutenção de mn periodonto saudável nesta região.

LASKJN33 ( 1971) relatou ser a pericoronarite a condição

patológica mais commn que envolve o terceiro molar inferior, sendo que

MACGREGOR42 (1985) a descreveu como mna condição patológica

(36)

LEONE et al43 (1986) relataram que a posição vertical do terceiro molar inferior parcialmente coberto por tecido mole ou osso, é a mais susceptível à infecção.

Já BRUCE et al.44 (1980) mostraram que a pericoronarite é a mais frequente razão ( 40%) para a extração dos terceiros molares inferiores inclusos em diferentes idades. NITZAN45 (1983) estudando idade e incidência, encontrou que a pericoronarite ocorreu mais entre as idades de 20 e 29 anos, e muito raramente na idade de 40 anos. NORDENRAM et ai35 (1987) observaram um pico de incidência nesta mesma idade, porém também observou presença em pacientes velhos.

GURALN1CK46 (1984) relatou que em casos de infecção pericoronária aguda, os dentes devem ser extraidos, e que em geral há poucas indicações para exposição cirúrgica (ulectomia) e muito mais para extração.

STEPHENS et aL29 (1989) relataram que o largo espaço compreendido pelo saco pericoronário, não deve ser confimdido com o desenvolvimento de cisto dentigero, especialmente em indivíduos em crescimento. Eles atributram erros em trabalhos que mostraram espaços maiores que 2,5mm, representando todos probabilidade de cisto. Questionaram ainda, o valor de avaliação através de radiografias

(37)

panorâmicas, que mostrou maior valor de distorção linear, especialmente no plano horizontal.

Dados na literatura mostram qne a incidência de formação cística

varia de 0,001% a 11% (DACHI & HOWELL,47 1961; MOURSHED,'8

1964; SHEAR & SINGH,49 1978; NORDENRAM et al.,35 1987) e para

ameloblastoma de 0,0003% até 2% (SHEAR & SINGH,'9 1978;

REGEZI et al.,50 1978; WEIR et al.,51 1987).

Relatos de incidência de alteração nervosa sensorial causada pela extração de terceiros molares variam de I a 6%. Entretanto, é necessário examinar a literatura mínunciosamente para evitar conclusões errôneas. Por exemplo, estndo nos quais a idade da população é jovem, relatam uma baixa incidência dessas alterações. Não somente é a idade, por si só um fator, porém este tem muita evidência reduzida de outros riscos como, ímpacção profunda e proximidade das raizes dentais com o nervo alveolar inferior. Além disso, o potencial de restabelecimento neural em pacientes jovens é muito maior (MERCIER & PRECIOUS,26 1992).

Já a incidência de alveolite após extração dos terceiros molares geralmente varia de 0,5% a 16,6% (BELINFANTE et al.,52 1973;

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AL-KATiffiEB et al.54 (1991) realizaram um estudo, onde foram extraídos 642 terceiros molares impactados, e mostraram que a incidência foi muito mais alta (21%) quando os dentes foram extraídos por razões terapêuticas, do que profilática (7, I%).

Outros fatores como hemorragias, fraturas alveolares, deslocamento dos dentes para espaços anatômicos adjacentes e tramnatismos á dentes adjacentes são complicações que também podem ocorrer (WINKLER & WOWERN,55 1977; BRUCE et al.,44 1980; GOLDBERG et al.,56 1985; OBERMAN et al.,57 1986; MERC!ER &

PRECIOUS,26 1992).

Todavia tentando-se evitar as complicações associadas com a intervenção cirúrgica, a não intervenção pode gerar ao paciente uma grande possibilidade para permitir o total crescimento e desenvolvimento dos dentes e dos maxilares. A erupção total e a posição funcional do terceiro molar (com saúde periodontal), permite o máximo contato oclusaL Além disso, esses dentes inclusos podem funcionar futmamente, como transplantes em caso de perda prematura de outros dentes (MERCJER & PRECIOUS,26 1992).

A remoção precoce dos terceiros molares como forma preventiva é largamente conhecida, porque muitos estudos têm demonstrado uma

(39)

direta correlação entre idade e incidência de complicações (BRUCE et al.44 1980; OSBORN et al. 58 1985).

Todos os estudos mostram que quando as extrações dos terceiros molares são realizadas em pacientes jovens, há menor morbidade (MERCIER & PRECIOUS,26 1992).

Nrnn estudo das indicações para a remoção de 870 terceiros molares inferiores realizado por L YSELL & ROHLIN59 (1988) em pacientes com média de idade de 27 anos, encontraram que 27% foram por razões profiláticas, 25% por pericoronarite, 14% por razões ortodônticas, 13% por cáries ou pulpites, e entidades patológicas como cistos, tumores e reabsorção radicular menos que 3% cada. Sendo estas últimas mais freqüentes em pacientes de 40 anos de idade ou idosos.

RANT ANEN60 (1961) relatou que a melhor época para a extração dos terceiros molares é entre 15 e 19 anos, devido 1/3 a 2/3 das raizes já estarem formadas e a tuberosidade maxilar se encontrar em total formação, não havendo perda ou tàlta de formação dessa estrntura.

A remoção profilática dos terceiros molares em pacientes entre 16 e 17 anos de idade, onde o tempo de crescimento dos maxilares tem sido completado, é rnn procedimento muito menos complicado do que em pacientes idosos (LASKIN,33 197l ).

(40)

Para CHIAPASCO et al.61 (1995) o aumento das complicações relacionadas à remoção dos terceiros molares inferiores, està diretamente relacionado a pacientes com mais de 24 anos de idade. Portanto, quando indicações prévias não são evidentes, a extração profilática desses dentes deve ser cuidadosamente avaliada e preferivelmente adiada até aos 17 a 24 anos de idade.

2. 2. Os antiinflamatórios

2. 2. l. Os antiinflamatórios não esteroidais

Os antiinflamatórios não esteroidais (AINES) são drogas de ação reversível, que são utilizadas largamente com ação analgésica, antiinflarnatória e antipirética, geralmente bem tolerados, embora causem efeitos adversos gastrointestinais. Nos últimos anos, um grande número de AINES têm sido produzido com efeitos não superiores aos mais antigos; como aspirina, indometacina e fenilbutazona. Porém, com melhor tolerabilidade a nível de efeitos adversos (DA Y et al.,"2 1987).

A reversibilidade de ação dos AINES està na manutenção com seu maior modo de ação, isto é, a reversibilidade de inibição da cicloxigenase (COX), o complexo enzimático envolvido na síntese de prostaglandinas e outros prostanóides.

(41)

A aspirina é o único AINE que é mn inibidor irreversível da COX por acetilação. Porém, esta inibição não é constantemente demonstrada nos seus efeitos clínicos, contudo pode ser detectada pela presença de inibição prolongada da função plaquetária. A toxicidade da aspirina no estômago pode ser também devido a acetilação da COX ou outros constituintes da mucosa gástrica (RAINSFORD & BRUNE,03 1976).

O mecanismo de ação dos AINES foi inicialmente proposto por V ANE, 64 em 1971. Ele pressupunha que as drogas do tipo aspirina inibiam a liberação de prostaglandinas (PGs ), possivelmente por competirem com ácido aracdônico pelo sítio ativo de enzima cicloxigenase (COX). Desde esse tempo, então, tem sido mostrado bastante interesse na pesquisa das interações entre drogas do tipo aspirina e COX. Além disso, isto levou à compreensão de que existe um mecanismo commn ligando os perfis de eventos adversos e terapêuticos dos AINES, pois os prostanóides desempenham um papel importante na

inflamação e em importantes funções homeostáticas. Como

conseqüência deste achado, passou a ser cogitado o fato de que mna

melliora na atividade antiinflamatória sena sistematicamente

(42)

FU et al65 (1990) e MASFERRER et al66 (1990) descobriram que a atividade da COX era aumentada substancialmente por endotoxinas bacterianas em monócitos humanos in vitro e em macrófagos peritoniaís de camundongo in vivo, respectivamente. Um ano após esta descoberta, foi identificada uma forma induzível de COX (COX-2), pennitindo uma reinterpretação e refinamento das vias iniciais da COX (XIE et al. 67

1992).

PAIRET & ENGELHARDT"8 (1996) demonstraram as diferenças na estrutura, distribníção e regnlagem da COX-1 e da COX-2.

V ANE69 (1994) propôs uma nova teoria para explicar as diferenças nos perfis de eventos adversos de vários AINES (Figura 1). A nova teoria propunha que, como a COX-2 é induzida nas células migratórias e outras através de estimulas inflamatórios e citocinas, a ação antiinflamatória das dro!,>aS do tipo aspirina seria devida à inibição da COX-2 e os efeitos adversos dos AINES decorrentes da inibição da COX-1. As repercussões geradas por esta hipótese indicam que os AINES com seletividade pela COX-2 devem exibir melhor perfil de tolerahilidadde em comparação com os AINES clàssicos, que, quando muito, são equiseletivos para COX-1 e COX-2.

(43)

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Fig 1. Relação entre os caminhos que levam à formação de prostaglandinas via COX-1 ou COX-2 (Vane JR: Towards a better aspírin. Nature 367: 215, 1994).

Os AINES podem trazer prejuízos gastrointestinais, decréscimo na função renal e podem estar associados ao aumento no risco de hemorragia pós-operatória. Contndo, efeitos adversos gasrointestinais, corno dispepsia com tendências para ulcerações e erosões gástricas, são os principais prejuízos trazidos pelos AINES. Lesões do trato gastrointestinal não são previamente detectadas, e todos os AINES são indiscriminados pela extensão destas lesões (CASHMAN & McNULTY, 70 1995).

(44)

Efeitos adversos gastrointestinais são reações comuns dos AINES e constituem nm grande risco à saúde. A dosagem e a dnração do tratamento, bem como a história de úlcera péptica, são mníto importantes para avaliarmos o tranma da mucosa gástrica (DRUG THERAPY BULLETIN,71 1978). Desta maneira, o grau de inibição enzimàtica de muitos AINES esta relacionado com sua capacidade de causar erosões em mucosa gástrica (CARSON et al., 72 1987). O efeito da medicação na mucosa gástrica é resultante de nma ação irritante local direta e sistêmica dos AINES (SOLL et

a1}

3 1991 ). O uso de preparações para administração retal ou parenteral podem produzir algum efeito local entre 20 a 30% (CASHMAN & McNULTY,70 1995). Contudo, os efeitos adversos gástricos estão relacionados com o nível de metabólitos circulantes. Desde a descoberta da COX-2, vários sistemas de testes foram desenvolvidos para medir o perfil da iníbição da COX-2 e COX-1 de mnítos AINES. Com base nesses dados, pretende-se classificar os AINES com ampla fimdamentação na seletividade para a COX-2. Isto pode ser usado como ferramenta eficaz no prognóstico da intensidade dos efeitos adversos gástricos e renais. Já existem evidências, segnodo estudos relatados, de que os compostos que demonstram seletividade para a COX-1 (indometacina e píroxicam)

(45)

apresentam maior nsco de efeitos adversos gastrointestinais do que aqueles que não são seletivos para COX-1 (diclofenaco e naproxeno).

Num estudo realizado por DISTEL et al74 (1996) foi demonstrado que o meloxicam apresenta inibição seletiva para COX-2, com significativamente menor efeito adverso gástrico que o prrmocam, o diclofenaco e o naproxeno. W ALAN et al75 (1989) comparando omeprazole ou rartitidina em tratamento de pacientes com úlcera gástrica, incluíram um subgrupo que continuou a fazer uso dos AINES durante o trabalho. O uso continuado de AINES com omeprazole não

.

interferiu no processo de cura da úlcera. Segundo LANZA et al76 (1979) em terapias de curto tempo, tem se mostrado, em resultado à endoscopia, lesões detectáveis de mucosa gástrica. Contudo, sérias complicações como sangramentos e perfurações não foram observadas. Observaram também, que administração de curto tempo e doses baixas de ibuprofeno e naproxeno não induziram lesões, mas a indometacina e a aspirina causaram estas lesões gástricas.

JNGHAM & PARTENOY77 (1993) avaliaram o resultado da

administração de AINES por longo tempo e mostraram que há maior risco com o uso de píroxicam do que com a utilização de aspirina, ibuprofeno, indometacina ou naproxeno.

(46)

As prostaglandinas têm a capacidade de influenciar todos elementos da função renal, mas sob condições normais, a síntese de prostaglandínas tem pouca influência sobre a função renal. A maioria dos estudos clínicos não têm mostrado algum efeito significante sobre a hemodínàmica dos rins (HARRIS," 1992). A administração dos AINES reduz a taxa de filtração glomerular, podendo causar isquernia renal e

progredir para insuficiência renal aguda (HARRIS/8 1992;

O'CALLAGHAN et al}9 1994). Os AlNES como a indometacína,

diminuem a taxa de filtração glomerular e fluxo renal plasmático quando há distúrbios de função renal (V ANE et ai., 80 1992). Em pessoas idosas pode ocorrer uma alta concentração de AlNES, pela redução de depuração plasmática, em aplicação crescente da droga sobre grandes

áreas da pele (delgada em idosos) (O'CALLAGHAN et al}9 1994).

O meloxicam é um novo AINE, que apresenta atividades antiinflarnatória, analgésica e antipirética, inicialmente caracterizado, em modelos animais in vivo, antes que se soubesse da existência da COX-2 (ENGELHARDT et al., 81 1995b ).

Trabalhos em ratos foram desenvolvidos para investigar os efeitos do meloxicam na exsudação e na migração celnlar em edema induzido por carragenina e canlim. Os resultados mostraram que houve um efeito

(47)

antiinflamatório do meloxicam mais prolongado e sustentável no edema induzido por carragenina, do que o piroxicam, naproxeno e tenidap. Isto pode ser devido, à meia vida mais longa do meloxicam em ratos (BUSCH et

a1.,'

2 !994). Além disso o meloxicam foi eqüipotente ao píroxicam, à indometacina e ao diclofenaco no controle do edema induzido por caulim (ENGELHARDT et

a1.,'

1 l995b ). Sob condições usuais de administração (dosagem única, oral, diária), tem mais do que três vezes a potência antiinflamatória do píroxicam, da indometacina e do diclofenaco, e cerca de I 00 vezes a do naproxeno, no rato. Com base nesses valores, o alcance terapêutico do meloxicam é 6 a 20 vezes maior do que o de todos os AINES testados (ENGELHARDT et

a1.,

83 1995a).

Em estudos animais in vivo ENGELHARDT et

a1

81 (1995b) acharam um efeito analgésico mais prolongado do meloxicam, em relação ao diclofenaco, indometacina, naproxeno e tenidap. Contudo, o meloxicam, assim como os outros AINES testados, foi ineficaz contra o calor e a dor mecanicamente induzida no camundongo on dor visceral no rato macho. O meloxicam demonstrou significativa resposta antipirética dependente da dose em ratos (ENGELHARDT et al}1 1995b) e gatos (JUSTUS & QUIRKE,84 1995) em comparação com o placebo. Esse efeito foi parcialmente acentuado no gato. O meloxicam, tal como outros

(48)

AINES não exerceu influência na temperatura corporal de mamíferos normotérmico.

O meloxicam é quase que totalmente absorvido após administração oral, com biodisponibilidade de 89% após dose única de 30mg (TÜRCK et al.,85 1996a).

Estudos em pacientes com insuficiência renal moderada,

demonstraram que esta condição não exerce efeito relevante na farmacocinética do meloxicam. Com base nesse fato, não são necessários ajustes de dosagem ao administrar-se o meloxicam a esses pacientes (BOUL TON - JONES et ai., 86 1997). Nos demais estudos com pacientes portadores de insuficiência renal em estágio final, o meloxicam tem perfil fànnacocinético similar ao de outros AINES altamente ligados à proteína (TÜRCK et al.,87 1996b). Contudo devido à elevada concentração plasmática não ligada à proteína, recomenda-se a dose de 7 ,5mg nesses pacientes.

A fannacocinética do meloxicam oral também não demonstrou efeito relevante em pacientes com função hepática alterada (BUSCH et a1.,'8 1996).

A idade avançada pode alterar as funções excretórias, resultando em acúmulo da droga (TÜRCK et

a1.,'

5 1996a). A farmacocinética do

(49)

meloxicam em pacientes idosos que sofrem de artrite reumatóide toi comparada com a farmacocinética em pacientes mais jovens do sexo masculino e feminino, e os resultados demonstraram que não houve diferença entre a farmacocinética de pacientes jovens e idosos do sexo masculino, mas a comparação com pacientes jovens do sexo feminino revelou que existe evidente redução na depuração do meloxicam em pacientes idosos do sexo feminino. Uma redução de 37% na depuração foi encontrada com uma diferença de idade de 29 anos (SANDER et

al., 89 1995).

LEMMEL et a!.'){) (1994) avaliaram em estudo duplo-cego de 468 pacientes, controlado por placebo, com duração de 3 semanas, usando doses de 7,5mg e 15mg de meloxicam em pacientes com artrite reumatóide, e obtiveram como melhor resultado a dose de 15mg em comparação com a de 7 ,5mg ou placebo, no controle do processo inflamatório. A melhor eficácia do meloxicam 15mg também foi encontrada num estudo de 423 pacientes com artrite reumatóide pelo período de 3 semanas, utilizando-se as doses de 7 ,5mg e 15mg oralmente (REGlNSTER et al.,91 1996).

Em outro estudo comparando 15mg de meloxicam com piroxicam 20mg em 272 pacientes, também portadores de artrite reumatóide,

(50)

tratados oralmente, uma vez ao dia, por três semanas observaram a eficácia idêntica entre as duas drogas (HUSKISSON et

aJ.!

2 1994).

Em 397 pacientes, com 6 meses de avaliação, comparando o

meloxicam 7,5mg e o naproxeno 750mg, WOJTULEWSKI et a]93

(1996) encontraram resultados equivalentes. (HUSKISSON et al., 94

1996) mantendo a dose de 15mg, em 357 pacientes sem estudo comparativo, por um período mais prolongado de 18 meses, observaram uma melhora na eficácia do tratamento.

LUND et al.95 (1998) em estudo duplo-cego, controlado por placebo, com duração de três semanas, comparando meloxicam 15mg e 7 ,5mg com placebo, em 441 pacientes, observaram eficácia das duas doses no tratamento da osteoartríte do joelho em comparação com o placebo.

Em uma comparação de 15mg de meloxicam com 20mg de piroxicam, em 455 pacientes por 6 meses, HOS!E et al96 (1996) observaram igual eficácia das duas drogas no tratamento de osteoartríte de quadril. Em outro estudo não comparativo, realizado pelo mesmo autor, por um período de 12 meses; a dose de 15mg de meloxicam foi eficaz no tratamento da osteoartríte do quadril ou joelho durante longos períodos.

(51)

Em um estudo realizado durante 7 dias, com 95 pacientes com

meloxicam 15mg por VIa intramuscular, em comparação com o

. .

prrmacam 20mg por VIa intramuscular. Em outro estudo com administração única, em 114 pacientes, o meloxicarn 15mg se mostrou eficaz no tratamento da ciática, tanto em administração oral como intramuscular (GHOZLAN et aL,97 1996).

CARRABA et aL98 (1995) através de administração diária de supositório de meloxicam 15mg ou piroxicam 20mg, durante 3 semanas, em 325 pacientes, observaram igualdade de eficácia no tratamento da osteoartrite do quadril ou joelho.

2. 2. 2. Os antiinflamatórios esteroidais

A ação autiinflamatória dos corticosteróides foi primeiramente descoberta por HENCH et al99 (1949) no tratamento de artrite reumatóide. Durante a década de 50, várias pesquisas demonstraram que a hidrocortisona pôde prevenir a inflamação em cirurgia bucal (ROSS &

WHITE,100 1958; STEWART & CHILTON,101 1958).

Os corticosteróides têm numerosos efeitos na função corporal. Eles têm influência no metabolismo dos carbohidratos, proteínas, lipídeos e

(52)

purma; no balanço hidroeletrolítico; e na função dos sistemas cardiovascular, renal, músculo-esquelético, nervoso e outros orgãos e tecidos. Uma

das

mais importantes ações dos corticosteróides é a supressão ou prevenção da inflamação por interferência com di1ataçào capilar, formação de edema, deposição de fíbrina, migração de leucócitos e fagócitos (GILMAN et al.,102 !990).

Em condições normais, o organismo produz aproxilnadamente !5mg a 30mg de hidrocortisona por dia. Durante o estresse, esta situação pode chegar a 300mg de hidrocortisona (AXELROD, 103 1976). Para que a inflamação seja suprida, deve ser administrado corticóides com dose excedendo a produção do organismo em condições normais (AXELROD,104 1979). Contudo, é necessário conhecer o valor equipotente da dose entre os corticóides mais comumente usados. Por exemplo, 20mg de hidrocortisona eqnivale a 0,75mg de dexametasona (OLIN, 105 1990).

De adicional interesse com uso de corticóídes são o desenvovimento da Síndrome de Cushing e supressão bipotalãmica-pituitária-adrenal. Geralmente para que se desenvolva supresão adrenal, é necessário que haja administração de 20mg diário de hidrocortisona ou seu equivalente, por um período de no mínimo um mês (LITTLE &

(53)

F ALACE, 106 1988). Outros efeitos adversos associados ao uso de

corticóides inclui cataratas subcapsular posterior, glaucoma, rupertensão,

miopatia, osteoporose, alteração no modo ou personalidade, psicose,

fragilidade cutânea e diminuição de cicatrização de feridas

(AXELROD,104 1979).

A administração sistêmica ou tópica tem suas contra-indicações

absolutas em pacientes com tuberculose ativa, curada ou

incompletamente curada; herpes simples ocular, glaucoma primário ou

psicose aguda. As ·contra-indicações relativas incluem, diverticu)jtes,

anastomose intestinal recente, úlcera péptica ativa ou latente, síndrome

de Custllng, insuficiência renal, hipertensão, osteoporose, diabetes

mellitus, miastenia grave, tendências psicóticas e infecção aguda ou

crônica (HOOLEY & HOHL, 107 1974).

Por mais de 30 anos, tem-se avaHado esteróides para a redução da

dor, edema e trismo após exodontia de terceiros molares (ROSS &

WHITE,100 1958;HUFFMAN,7 1977).

BElRNE & HOLLANDER10 (1986) utilizaram metilprednisolona

125mg comparada com placebo, e acharam redução significante no

edema e dor com a metilprednisolona nas cirurgias dos terceiros molares. Em outro estudo também com metilprednisolona (HUFFMAN,7

(54)

1977) mostrou significante redução do edema neste tipo de cirurgia. SJSK & BONNINGTON" (1985) avaliaram metilprednisolona, flurbiprofeno e placebo no controle da dor edema e trismo nas cirurgias de terceiros molares, e concluíram que a metilprednisolona apresentou mellior eficácia no controle do edema, porém, tiveram menor efeito analgésico que o flurbiprofeno.

Num estndo clínico em mais de 5000 pacientes, após injeção de dexametasona no músculo masséter em complemento à extração dental de terceiro molar, (MESSER & KELLER,108 1975) observaram uma previsível diminuição do edema, dor e trismo, em comparação com pacientes que não receberam a droga.

Num estudo duplo-cego, controlado por placebo, em 51 pacientes para remoção de terceiros molares inferiores, usando doses de 9mg e 13 ,5mg de dexametasona por um periodo de três dias, avaliando o edema e o trismo; WARE et al8 (1963) observaram que a dexametasona, de fato, diminuiu o edema e o trismo. Contudo, estatísticamente, não houve siguificante diferenças entre o placebo e os grupos de dexametasona.

Em estudo comparando a duração do edema e trismo após remoção cirúrgica de terceiros molares inferiores, em 5 pacientes com aplicação

(55)

de gelo e 8 pacientes com gelo e dexametasona 6mg associados por dois dias, foi observado que a média de duração uo grupo controle do edema e trismo pós-operatório foi de 5,8 e 6,4 dias, respectivamente. No grupo com dexametasona não houve presença de edema em 7 dos 8 pacientes e em 6 de 8 pacientes, não houve trismo (LINENBERG,109 1965).

Em outro estudo com remoção dos terceiros molares inferiores inclusos bilaterahnente em 8 pacientes, foi utilizado somente gelo em um lado, com dexametasona 6mg no lado contralateral. No lado controle, a média de duração para o tratamento convencional para o edema foi 7,5 dias e para o trismo foi 9,1 dias. No lado contralateral, onde foi administrado dexametasona, a duração do edema pós-operatório foi de 5,3 dias, com 5 pacientes sem sofrer edema. A média de duração do trismo em pacientes com dexametasona foi de 4,6 dias, porém., 3

pacientes não tiveram nenhum trismo (LINENBERG, 109 1965).

NEUPERT et al110 (1992) num estudo com duplo-cego, em 60 pacientes do sexo masculino com terceiros molares inclusos simétricos bilaterahnente, avaliaram a dose de 4mg de dexametasona por via endovenosa 5 a 1 O minutos antes da cirurgia comparada com o lado controle sem o uso de dexametasona, no controle do edema, dor e trismo, através de dados coletados no pré-operatório e pós-operatório de

(56)

4 dias consecutivos e com 1 semana. Os resultados mostraram que nenhuma diferença significante de edema e dor diária foi notada no grupo experimental e grupo controle, porém, o trismo e dor global foi significantemente diminuída quando a dexametasona foi usada.

(57)
(58)

PROPOSIÇÃO

O propósito deste trabalho foi comparar, clinicamente, a eficácia de duas drogas de ação antiinflamatória, a dexametasona e o meloxicam, no controle do edema e trismo após a exodontia de terceiros molares inferiores inclusos.

(59)
(60)

MATERIAL E MÉTODOS

4.1. Seleção dos pacientes

Foram selecionados 16 pacientes, de ambos os sexos (13 mulheres e 3 homens) com idade variando entre 15 e 27 anos, (média de 18,5 anos), com indicação para exodontía de terceiros molares inferiores inclusos, em posições similares bilaterais e sem nenhuma manifestação de ordem local ou sistêmica. Os pacientes que estiveram de acordo com o estudo, assinaram (ou o responsável pelo mesmo) um documento de informação e consentimento e, desta maneira, passaram a integrar o grupo experimental. A individualização destes pacientes foi realizada através da classificação de PELL & GREGORlm (1937) para terceiros molares inclusos, ut11izando-se das radiografias necessárias para cada caso (periapicais e panorâmicas). Através da anamuese foram

constatadas ausência de alterações sistêmicas, bem como, foram

excltúdos os pacientes que estivessem sob qualquer medicação sistêmica.

(61)

4.2. Determinação dos grupos experimentais

Foi fornecida ao paciente, aleatoriamente, uma hora antes da cirurgia, uma das seguintes drogas, embaladas e codificadas mantendo a condição duplo-cego e cruzado do experimento, a saber:

Grupo 1- DEXAMETASONA1 4mg (1 comprimido) Gmpo 2- MELOXICAM2 15mg (1 comprimido)

4.3. Procedimento cirúrgico

Como medidas pré-operatórias realizou-se anti-sepsia intra-bucal com digluconato de clorexidina3 a 0,12% e anti-sepsia extra-bucal com solução alcoólica de polivinilpirrolidona-iodo4 Em seguida foi colocado sobre o paciente, para cobrir as áreas de contato com o profissional, um campo fenestrado, previamente autoclavado, ficando apenas a região peribucal e nasal exposta para a realização da cirurgia.

A técnica anestésica de escolha foi a troncular do nervo alveolar inferior e lingual, com complementação do nervo bucal, usando em

1

Decadron. Prodome Quimica Farmacêutica.

2

Movatec. Boehringer De Angeli Química Farmacêutica Ltda 3

Dígluconato de Clorexidina a O, 12%, Farmácia de Manipulação Prodemta. 4

(62)

média 1,5 tubetes de 1,8 ml com cloridato de lidocaína 2% com norepinefrina5 (1 :50.000).

Em seguida, após decorrido o tempo de latência, com lâmina de bisturi6 número 15, montada em cabo número 3, foi realizada uma incisão de acordo com a proposta por A VELLANALm (1946) para exposição da área anatômica de interesse cirúrgico. Para ostectomia e odontosecção foram utilizadas brocas tronco-cônicas 7 número 702 (Steribur) montadas em caneta de alta rotação, esterilizada em autoclave, sob irrigação com solução fisiológica" 0,9% estériL Após a extração do terceiro molar foi feito a regularização óssea e a limpeza da loja cirúrgica, irrigação com solução fisiológica a 0,9% estéril, e sutura com pontos interrompidos a fio de seda9 4-0. Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados pelo mesmo cirurgião. A seguir, o paciente foi orientado para os devidos cuidados pós-cirúrgicos e realizada a remoção da sutura no 7° dia de pós-operatório.

O intervalo mínimo de tempo entre as cirurgias, foi determinado previamente, em 20 dias.

5 Xylestesín 2% com Norepinefrina

" BecktonMDickinson, Industrias Cirúrgicas Ltda.

' Steribur

~ GlioolaOOr. Cloreto de Sódío a 0,9% !1 seda 4-0. Ethicon- Johnson & Johnson

(63)

4.4. Métodos de análise do edema e trismo pós-operatório

4.4.1. Análise do edema (variação do volume facial)

A variação do volume facial pós-operatório foi quantificado através de medidas lineares da distância de pontos de referências faciais.

4.4.2. Mensnração seguindo pontos de referência na fuce conforme descrito por NEUPERT et alno (1992) (Fig. 2).

Antes da cirurgia foram feitas marcações com "caneta

dermográfica" nas segointes regiões da face: ãogulo mandibular, tragos, lateral ao canto externo do olho, asa do nariz, contissnra bucal e pogõnio mole. Tomando o ponto do ãogulo mandibular como base e usando um fio de sutura10, medimos a distãocia linear aos outros pontos. Novas

mensnrações foram realizadas com 24 e 48 horas pós-operatório através destes mesmos pontos previamente determinados.

(64)

Fig. 2-Pontos de referências na face segundo NEUPERT et ai. liO (1992) para

a mensuração do edema (linhas de referência seguindo ângulo mandibular - tragos;

ângulo mandibular -canto externo do olho; ângulo mandibular -asa do nariz; ângulo mandibular- comissura bucal; ângulo mandibular- pogônio mole).

4.4.3. Aná1ise do trismo segundo AGERBERG1 13 (1974) (Fig. 3}.

A extensão e limüação de abertura bucal foram obtidas pelas medidas das distâncias interincisal súpero-inferior através de paquímetro. Foram usados como ponto de referência a incisal dos incisivos centrais inferiores e superiores esquerdos. Esta distância foi medida no pré-operatório e pós-operatório com 24 e 48 horas.

(65)

Fig. 3 - Mensuração do grau de limitação de abertura bucal, através do

compasso de WILLIS

4. 4. 4. Análise estatística

O experimento foi planejado e recebeu o tratamento adequado para

um experimento em parcelas sub-divididas casualizado em blocos. Para os

(66)

comparações múltiplas de médias com nível alfa de significância de 5%. A análise de variâncía foi calculada através do software SAS/STAT11.

Quando detectou-se a necessidade do desdobramento das

comparações múltiplas de médias foi utilizado o teste t de Student.

O desenvolvimento teórico da análise de variância dependeu de formulações de pressuposições as qnais devem ser razoáveis para aplicação eficiente dos testes e garantia dos níveis de significância adotados. As pressuposições foram testadas através do SAS!LAB 11•

(67)
(68)

RESULTADOS

5. 1. Medida ângulo mandibular- tragos

Tabela I- Análise de variància dos valores da medida ângulo mandibular- tragos. Variável dependente: T TRAGOS (ângulo tragos)** 3,4

Causa de variação GL Soma de Quadrados Quadrados Médios Valor F Pr > F PACIENTE 15 1882227.85981745 !2548L85732116 DROGA I 1668.98268879 166898268879 0.03 0.8578~ Resíduo (A) 15 753207.25413578 50213.8!694239 TEMPO 2 28357.69042992 14178.84521496 33.25 o.oooC DROGA*TEMPO 2 2529.47247129 1264.73623565 2.97 0.059lw Residuo (B) 60 25588.97252696 426.48287545 Total Corrigido 95 2693580.23207019 R-Quadrado CV 09905(){) 4.861541

Da tabela de aoálise de variância apresentada aoteriormeote pode-se concluir que há diferença estatística significativa decorrente da variação do tempo. Conclui-se, dessa forma, que há diferença na medida entre pelo menos dois dos tempos avaliados. Com isso, há necessidade da comparação das médias de tempo através do teste de Tukey.

Não há indícios de que a droga ou a interação droga/tempo afetem significativamente o valor observado (ângulo maodibular-tragos).

As estatísticas R-quadrado (0,99) indicam um excelente ajuste dos dados ao modelo. O valor de R -quadrado varia de O a I e quaoto mais próximo de I , maior é a porcentagem da variação que pode ser

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explicado através do modelo. Menos de I% da variação ocorreu por causas desconhecidas (erros).

O

valor do coeficiente de variação é igualmente baixo, e revela haver pouco erro em relação à média dos dados, o que indica que haverà uma boa discriminação pelos testes de comparações de médias.

5. 1. 1. Teste de Tukey para comparações múltiplas das médias de tempo.

A análise de variància fornece indicios de que pelo menos, dois dentre os tempos estudados diferem entre si, não fornecendo, todavia, subsídios para se afirmar quais são esses tempos diferentes, o que é feito pelo teste de comparações múltiplas de médias de Tukey.

Tabela II- Teste de Tukey ao nível de 5% de signíficância para as médias da medida ângulo mandibular - tragos nos tempos O, 24 e 48 horas.

Grupos de Tukey B A A Média 400.721 433.911 439.745 N 32 32 32 TEMPO o 24h 48h

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O teste de Tukey fornece indícios de que há diferença estatística

significativa entre a média das medidas obtidas no tempo O e nos demais

tempos (24h e 48h) que não diferem entre si. Tal efeito é ilustrado no

seguinte gráfico: A 5,00 5,85 ~ 5,80 OI <a ... 'õ 5,75 :; Ol ..i 5,70 5,ffi 5,00 Oh 24h 48h Tempo

Gráfico 1. Quantificação das médias da medida ângulo mandibular - tragos obtidas

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5. 2. Medida ângulo mandibular - canto do olho

Tabela lii - Análise de variância dos valores da medida ângulo mandibular- canto do olho.

Variável dependente: CANT OLH Canto do Olho

Causa de variação GL Soma de Quadrados Quadrados Médios Valor F Pr > F

PACIENTE 15 21.17891111 l.4ll92741 DROGA I 0.00052641 0.00052641 0.00 0.9763'" Resíduo (A) 15 8.65135556 0.57675704 TEMPO 2 2.53705735 1.26852867 47.13 0.000!"" DROGA'TEMPO 2 0.20103584 0.10051792 3.73 0.0297" Resíduo (B) 59 1.58788889 0.02691337 Total Corrigido 94 35.95936842 R-Quadrado C. V. 0.955842 1.693841

Da tabela de análise de variància apresentada anterionnente, pode-se concluir que há diferença estatística significativa decorrente da variação do tempo. Todavia, também há indícios da existência de efeito significativo da interação entre tempo e droga (DROGA!fEMPü), o que exige que as comparações de médias sejam feitas a partir de um desdobramento dos dados de sorte, onde será estudado o efeito das drogas em cada tempo e o efeito dos tempos após o tratamento com cada uma das drogas.

5. 2. 1. Teste t para droga dentro de cada tempo.

Como a análise de variància fornece indícios de que há diferença causada pela interação de droga e tempo, os testes de comparação de

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médias devem comparar as drogas dentro de cada um dos tempos, já que são esperados efeitos diferenciados da droga em cada um dos tempos.

Tabela IV - Teste t de student para comparações das médias da medida ângulo mandibular - canto do olho da interação das drogas dentro de cada tempo

(DROGA/TEMPO).

DROGA TEMPO CANT_OLH

LSMEAN GRUPOS 1 o 9.52500000 A 2 o 9.40000000 B 1 2411 9.73583333 A 2 24h 9.80000000 A 48h 9.80000000 A 2 48h 9.87500000 A

Médias com letras iguais não são significativamente diferentes entre si.

obs; Droga 1 (Dexametasona); Droga 2 (meloxicam)

A tabela anteriormente apresentada, não traz indícios de diferenças no efeito das drogas no tempo O, mas sim, uma diferença incomum das medidas pré-operatórias realizadas nos pacientes, não podendo, portanto ter influência das drogas neste tempo.

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O seguinte gráfico ilustra o comportamento comentado anterionnente. 9,90 9,80 9,70 o J: õ 9,00 .g 9,50 o ~ 9,-«> o 9,3:1 9,20 9,10 1 o 2 24 Droga(Ternpo) 2 48

Obs: Droga 1 (Dexametasona); Droga 2 (Meloxicam)

2

Barras de mesma cor com letras iguais não diferem estatisticamente entre si pelo teste t

com nível alfa (a) de significância de 5%.

Gráfico 2. Quantificação das médias da medida ângulo mandibular - canto do olho obtidas da interação das drogas dentro de cada tempo (DROGA/TEMPO).

5. 2. 2. Teste t para tempo dentro de cada droga

Como a análise de variância fornece indícios de que há diferença

causada pela interação de droga e tempo, os testes de comparação de

médias devem comparar os tempos dentro de cada uma das drogas

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Tabela V - Teste t de student para comparações das médias da medida ângulo mandibular - canto do olho da interação dos tempos dentro de cada droga (TEMPO/

DROGA).

DROGA TEMPO CANT_OLH

LSMEAN GRUPOS 1

o

9.52500000 B 1 24h 9.73583333 A 48h 9.80000000 A 2

o

9.40000000 B 2 24h 9.80000000 A 2 48h 9.87500000 A

Médias com letras iguais não são significativamente diferentes entre si. Obs: Droga 1 (Dexametasona); Droga 2 (Meloxicam)

A tabela anterior pennite concluir que quando se aplica a droga 1 há indícios para se afirmar que todos os tempos díferem entre si. Por outro lado, quando se aplica a droga 2, somente há diferença entre o tempo O que apresenta valor significativamente menor que os tempos de 24 e 48h, que por sua vez são iguais entre si.

O efeito da interação, nesse caso, é chamado de potencialização. Pode ser visto qne com a droga 2 a díferença entre o tempo O e os demais tempos é bem superior à diferença observada na droga 1.

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Referências

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