14. TERAPÊUTICA FETAL INVASIVA - CIRURGIA FETAL
Com o desenvolvimento dos equipamentos de ultra-sonografia tornou-se possível o diag-nóstico intra-útero de grande número de anomalias fetais, entretanto, o tratamento ante-natal só pode ser considerado para um grupo ainda restrito de malformações.
Na última década, muitas patologias fetais foram tratadas pelos especialistas em medici-na fetal ainda no leito intra-uterino, e o que o tempo nos revelou foi que realmente muitos destes casos não se beneficiaram da intervenção.
Nos últimos anos, após a observação da evolução de inúmeras patologias tratadas, pas-samos a ser mais criteriosos nas indicações de cirurgia fetal em cada caso específico. Podemos dizer seguramente que alguns procedimentos foram praticamente abandonados tendo em vista a pobreza de resultado pós-natal, principalmente no campo das drenagens cerebrais de hidrocefalia e algumas patologias renais já em estado avançado onde o parênquima renal já tinha sido comprometido.
Mesmo que sejam paliativas, muitas condições fetais anormais devem ser submetidas à correção cirúrgica intra-uterina com o intuito de preservar o órgão atingido, necessitando porém de complementação definitiva na vida pós-natal.
A cirurgia fetal nos acena nos dias de hoje com a possibilidade de inúmeros procedimen-tos que ainda estão em fase de experimentação nos centros universitários, não estando portanto, disponíveis para a sua utilização na rotina diária como é o caso da cirurgia a céu aberto, com correções de defeitos de fechamento do tubo neural e hérnia diafragmática, entre outros.
No entanto, dispomos de inúmeros procedimentos já consagrados e que realizamos há alguns anos, sobre os quais procuraremos nortear este texto (tabela 1).
A terapêutica fetal, didaticamente pode ser dividida em: terapêutica fetal não invasiva (medicamentosa) e terapêutica fetal invasiva (cirurgia fetal), sendo esta última o objetivo deste capítulo.
96
Tabela 1 - Principais procedimentos em terapêutica invasiva
Em cirurgia fetal, antes de se indicar qualquer procedimento deveremos atentar para alguns pré-requisitos fundamentais para a realização do ato cirúrgico (tabela 2).
Tabela 2 - Pré-requisitos em cirurgia fetal
14.1. Transfusão intravascular intra-uterina (TIV)
A obtenção direta de sangue fetal puro através da cordocentese, tornou a espectrofotometria do líquido amniótico método de segunda opção na avaliação do grau de anemia fetal nos casos de doença hemolítica perinatal. Na TIV, administramos diretamente na circulação fetal, através da cordocentese, concentrado eritrocitário que eleva rapidamente a taxa de hemoglo-bina fetal, necessitando de um menor número de procedimentos invasivos quando comparada à transfusão intraperitoneal. O volume a ser transfundido depende da idade gestacional e do grau de anemia fetal (ver capítulo 19).
P R I N C I P A I S P R O C E D I M E N T O S E M T E R A P Ê U T I C A I N V A S I V A
Transfusão intravascular intra-uterina (sangue, papa de hemácias, concentrado de plaquetas, albumina)
Derivações e drenagens
Amniocentese descompressiva (capítulo 16) Amnioinfusão (capítulo 16)
C I R U R G I A F E T A L - P R É - R E Q U I S I T O S
Exclusão de outras anomalias fetais associadas (ultra-som morfológico) Exclusão de cariopatia fetal (aneuploidia)- estudo citogenético fetal. Tratamento cirúrgico compatível com expectância de recém-nascido razoavelmente saudável.
Melhor prognóstico fetal da cirurgia in útero, do que no período neonatal (piora progressiva em presença de grande imaturidade fetal)
97
A desvantagem da TIV reside no risco de sobrecarga cardíaca quando estamos frente a anemias severas e com necessidade de transfusão de maiores volumes, risco este que pode ser contornado quando optamos pela exsangüineotransfusão, procedimento este indicado principalmente nos casos de anemia grave que cursa com hidropisia fetal.
14.2. Derivações e drenagens
As principais situações que podem necessitar de derivações intra-uterina (shunts) ou dre-nagens são:
Obstrução do sistema urinário fetal Hidrotórax fetal
Cisto abdominal volumoso Higroma cístico
Ascite
Obstrução do Sistema Urinário Fetal
Em cirurgia fetal, as patologias que mais nos interessam são aquelas que cursam com obs-trução do sistema urinário fetal, pela possibilidade de colocação de shunts descompressivos. O diagnóstico precoce da obstrução e a subseqüente cirurgia para a correção do defei-to são necessários para assegurar a boa função renal no futuro.
Uma das causas mais comuns de hidronefrose congênita é a obstrução da junção urete-ropélvica (JUP), que tem caráter progressivo no período antenatal. Mais rara é a obstru-ção ureterovesical (JUV), tipicamente devido à duplicaobstru-ção renal, uni ou bilateral, com dois sistemas coletores e ureteres.
A obstrução da porção terminal da bexiga é encontrada na válvula de uretra posterior (VUP), na atresia uretral e na síndrome de regressão caudal. Em cada caso pode haver enchimento retrógrado, dilatação da bexiga, ureteres e pelves renais; a bexiga pode ainda apresentar paredes espessadas.
Na VUP, anomalia predominante de fetos do sexo masculino, as pregas membranosas redundantes da uretra posterior levam à obstrução do sistema urinário em graus variáveis. Tipicamente há bexiga dilatada (megabexiga) e oligodramnia acentuada; a hidronefrose acentuada não é comum. VUP incompleta ou transitória pode não determinar lesão renal, ao revés, atresia uretral completa é similar a VUP grave, evidência sonográfica de megabe-xiga, ureteres dilatados, hidronefrose bilateral, oligodramnia e displasia renal cística.
98
Fetos femininos com megabexiga podem ter a síndrome de regressão caudal, com atre-sia anal, cloaca persistente, obstrução da bexiga e do intestino.
A principal indicação de cirurgia fetal do sistema urinário é na obstrução uretral; devemos colocar o shunt vésico-amniótico antes da ocorrência da displasia renal, quando ainda é normal a função dos rins, para protegê-lo e restaurar o volume de líquido amniótico, e assim assegurar o desenvolvimento dos pulmões fetal (tabela 3).
Tabela 3 - Shunt vésico-amniótico
Hidrotórax fetal
O acúmulo de líquido no espaço pleural (derrame pleural) é facilmente identificado pela ultra-sonografia, uma vez que existe adequado contraste entre o líquido e o tecido adja-cente. Pode estar associado a uma grande variedade de etiologias, a maioria resultante de retenção generalizada de fluido em casos de hidropisia não imune. Outra causa comum é o derrame quiloso ou quilotórax.
S H U N T V É S I C O - A M N I Ó T I C O Objetivos
Descompressão do sistema urinário fetal Evitar a exclusão funcional renal (displasia) Restaurar o volume de líquido amniótico
Pré-requisitos
Ausência de outra malformação fetal associada Cariótipo fetal normal
Gestação < 32 semanas
Rim fetal ainda viável (funcionante)
a. Avaliação sonográfica: ausência de hiperecogenicidade (displasia) b. Avaliação bioquímica da urina fetal: sódio < 100 mEq/l
cloro < 90 mEq/l cálcio < 1,8 mmol/l
osmolaridade < 210mosmol/l
Seguimento
Ultra-sonografia semanal para se verificar o funcionamento do shunt Restauração do volume do líquido amniótico e desaparecimento da megabexiga
99
O derrame pleural também pode progredir para hidropisia não imune como resultado da obstrução da veia cava, de compressão cardíaca ou falência cardíaca. Outra complicação que pode estar associada é a hipoplasia pulmonar, em decorrência da compressão dos pul-mões em desenvolvimento, principalmente entre 17 e 24 semanas (fase canalicular), com elevadíssimas taxas de mortalidade perinatal.
De etiologia múltipla e variada a taxa de mortalidade média no período neonatal associa-da ao derrame pleural é de 25%, variando entre 15% (para derrames isolados) e 95% (quando associado à hidropisia), sendo as causas mais comuns de morte a hipoplasia pul-monar e a prematuridade. A polidramnia quando associada piora o prognóstico. Não há evidência científica segura que estabeleça a melhor conduta antenatal. Nos casos não complicados a conduta conservadora pode ser adotada, mantendo acompanhamen-to ultra-sonográfico a cada duas ou três semanas. Havendo aumenacompanhamen-to poderá ser feita a toracocentese. Se o pulmão se expandir, mas tornar a ocorrer o derrame pleural pode se lançar mão da derivação tóraco-amniótica com uso de shunt. O cateter deverá ser clam-peado imediatamente após o parto para prevenir o pneumotórax.
A toracocentese prévia ao parto é útil pois o comprometimento respiratório é menor, faci-litando a assistência na sala de parto.
Faz-se necessário a pesquisa de TORCH e parvovírus além do cariótipo fetal e ecocar-diograma fetal.
Vários autores têm revisado a literatura sobre derrame pleural, considerando-se a ta pré-natal. No momento atual entretanto, não existe conclusão quanto à melhor condu-ta, uma vez que os dados disponíveis não permitem análises estatísticas significativas. A principal controvérsia é sobre o uso do shunt ou da toracocentese para descompressão em casos isolados de derrame pleural.
Weber and Philipson em revisão de literatura sobre derrame pleural identificaram indica-dores de prognóstico fetal. Eles concluíram que a ocorrência de parto antes de 32 sema-nas de gestação, a presença de hidropisia e nenhuma intervenção antenatal indicam prog-nóstico desfavorável.
A principal causa de morte de neonatos com esta patologia é a hipoplasia pulmonar, sendo que a descompressão intratorácica realizada preferencialmente no segundo trimes-tre de gestação parece preveni-la.
A decisão por tratamento, pela antecipação do parto ou pelo seguimento do feto com der-rame pleural primário é difícil. Após a exclusão de malformações e de anomalias cromos-sômicas, a conduta vai depender da idade gestacional, evidência de progressão ou regressão e o desenvolvimento de hidropisia. Em qualquer feto com derrame pleural pri-mário, que tenha sido tratado ou não intra-útero, o parto deve se dar em um centro espe-cializado para a assistência ao concepto.
