UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRÃO PRETO
ALTAIR SEABRA DE FARIAS
Perfil dos doentes de tuberculose no município de Manaus –
Amazonas (2007)
ALTAIR SEABRA DE FARIAS
Perfil dos doentes de tuberculose no município de Manaus –
Amazonas (2007)
Dissertação apresentada à Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem em Saúde Pública.
Linha de Pesquisa: Práticas, saberes e políticas de saúde.
Orientador: Prof. Dr. Pedro Fredemir Palha
Ribeirão Preto
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL E PARCIAL DESTE TRABALHO POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDOS E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
FICHA CATALOGRÁFICA
Altair Seabra de Farias
Perfil dos doentes de tuberculose no município de Manaus – Amazonas (2007).
74 f. il., 30 cm.
Dissertação de Mestrado, apresentada à Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
Área de concentração: Enfermagem em Saúde Pública.
Orientador: Prof. Dr. Pedro Fredemir Palha
FOLHA DE APROVAÇÃO
Altair Seabra de Farias
Perfil dos doentes de tuberculose no município de Manaus – Amazonas (2007)
Dissertação apresentada à Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem em Saúde Pública.
Aprovado em:______/______/______.
Banca Examinadora
Prof. Dr. ____________________________________________________________
Instituição:______________________________Assinatura:____________________
Prof. Dr. ____________________________________________________________
Instituição:______________________________Assinatura: ___________________
Prof. Dr. ____________________________________________________________
Prevenção... Promoção...
Por Antônio Ruffino Netto
Importante em qualquer processo são seus resultados:
Se benéficos, objetivos altruístas planejamento adequado desempenho eficaz processo eficiente projeto beneficente.
Se maléficos tudo deverá ser revisto reprogramado
refeito.
Não querer mudar o resultado mas sim o que antecede ao mesmo.
No processo da doença mais importante que a cura é sua prevenção;
No processo da saúde mais importante que prevenção é sua promoção.
"Não, não tenho caminho novo,
o que tenho de novo é o jeito de caminhar."
Dedicatória
Aos meus pais,
Altair Maia e Heragos Seabra
por me ensinarem o melhor caminho
para as conquistas...
Aos meus irmãos,
pelo apoio em todos os momentos...
Aos meus tios Ana e Benedito
Agradecimento Especial
Ao meu orientador
Prof. Dr. Pedro Fredemir Palha,
por abrir as portas a um desconhecido
e não ter hesitado em orientar este estudo.
Obrigado pela orientação profícua,
pela confiança...
durante todo esse processo.
Obrigado por me acolher desde
o primeiro contato e por me incentivar
a seguir este caminho
com ética, humildade, serenidade e alteridade.
Agradecimento Especial
À Profa. Dra. Tereza Cristina Scatena Villa (Tite)
pela oportunidade de realização deste estudo
junto ao GEOTB...
Por compartilhar seus conhecimentos,
por ser fonte de inspiração,
pela cooperação, incentivo e apoio
para a realização deste trabalho.
Agradecimento Especial
À Profa. Dra. Lúcia Marina Scatena
por compreender minhas limitações,
pela competência e participação
decisiva na análise estatística
deste estudo.
Agradecimento Especial
Ao admirável Prof. Dr. Antônio Ruffino Netto,
por ter aceitado participar da minha
banca de qualificação e de defesa.
Obrigado por seus ensinamentos inestimáveis
Agradecimentos
Ao ser superior que rege os homens...
À Profa. Dra.Ana Maria de Almeida pela atenção e presteza com que me recebeu.
Ao Prof. Dr. Ricardo Alexandre Arcêncio pela sua disposição e contribuição.
À Profa. Dra. Aline Monroe pela sua generosidade, otimismo e apoio.
Aos docentes e funcionários da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto.
Ao Jair Pinheiro e toda sua equipe do Programa de Controle da Tuberculose de Manaus,
obrigado pela amizade, disposição, atenção e colaboração neste estudo.
À Diretora da Policlínica Cardoso Fontes, Irineide Assumpção Antunes, pelo apoio.
Aos amigos Manoel Luiz Netto, Carolina Scarpel, Jaqueline Garcia, Laiane Ribeiro, Diane
Yamamoto, Carol Campos, pelos momentos de superação, descontração e por poder sempre
contar com vocês.
À Rúbia Laine pela importante colaboração na versão para o exame de qualificação.
À Patrícia Góes pela atenção, presteza e constante dedicação ao grupo.
Aos professores, Dra. Maria das Dores Machado, Dra. Valdelize Elvas Pinheiro e
Dr. José Camilo Hurtado Guerrero, da Universidade do Estado do Amazonas, que sempre me
incentivaram a buscar novos horizontes.
À Profa. Dra. Joana D´Arc Ribeiro (in memorian) por ter me inserido e instruído a seguir esta
longa caminhada...
Aos alunos do Programa de Educação Tutorial e de Iniciação Científica que acompanho nas
suas respectivas atividades.
Aos membros do Grupo de Estudos Epidemiológico-Operacionais em Tuberculose de todas as
regiões do Brasil.
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Amazonas pela bolsa de estudo.
RESUMO
FARIAS, AS. Perfil dos doentes de tuberculose no município de Manaus – Amazonas (2007). 74 f. [Dissertação] – Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2010.
No Brasil, o Amazonas tem se destacado pela elevada incidência de tuberculose e a capital Manaus chama atenção por diagnosticar mais de 70% dos casos de todo o estado. Este estudo teve o objetivo de analisar o perfil de doentes de tuberculose no município de Manaus – AM, no ano de 2007, considerando as situações de encerramento, óbito por tuberculose, abandono do tratamento, cura e as variáveis sócio-demográficas e clínico-epidemiológicas. Trata-se de um estudo epidemiológico, descritivo, tipo levantamento, tomando como fonte de informação, os casos de tuberculose notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). A coleta de dados ocorreu entre 01 a 30 de julho de 2009, no Departamento de Epidemiologia da Secretaria Municipal de Saúde de Manaus. A população do estudo constituiu dos casos de tuberculose que evoluíram para óbito por tuberculose, abandono do tratamento e cura. Para caracterização sócio-demográfica dos doentes foram consideradas as variáveis, sexo, idade, raça/cor, escolaridade, procedência, zona de moradia e se possuíam telefone. Dentre as variáveis clínico-epidemiológicas foram consideradas a forma clínica da tuberculose, o tipo de entrada, o tipo de tratamento e os agravos associados à tuberculose. Na análise estatística utilizaram-se técnicas descritivas contemplando frequência, média, mediana e desvio padrão. O teste qui-quadrado foi utilizado na análise de associação entre os grupos. A variável idade foi analisada em relação à situação de encerramento dos doentes utilizando ANOVA (análise de variância) e teste de comparação múltipla (teste de Tukey). O nível de significância adotado foi de 5% (p<0,05) para todos os testes. A análise estatística foi realizada com auxílio do
software Statistica 8.0. Em 2007, foram notificados 1.952 casos de tuberculose no
município de Manaus. Para o estudo foram selecionados 83 casos de óbitos por TB, 229 que abandonaram o tratamento e 1.268 que tiveram alta por cura, totalizando 1.580 casos. A maioria, 938 (59,4%) indivíduos era do sexo masculino, predominantemente da cor parda, residentes na zona urbana. Em relação à forma clínica, tipo de entrada e tipo de tratamento, verificou-se predominância da forma pulmonar em 1.230 casos (77,6%), 1.362 (86,2%) casos novos e 1.373 (92%) pacientes que realizaram o tratamento auto-administrado. A maioria dos casos, 1.007(63,73%) foi diagnosticada nas unidades de referência e a cobertura do tratamento supervisionado foi de apenas 8,0% dos casos. O agravo associado à tuberculose mais prevalente foi HIV/aids (11,3%) seguido do alcoolismo (9,6%). A idade média entre os doentes foi 37,5 anos e a mediana de 33,7 anos. O estudo mostra a importância da utilização do sistema de informação como ferramenta de avaliação e monitoramento das ações de controle da tuberculose. Nesse sentido, revelou importantes associações no perfil dos doentes de tuberculose e aponta necessidades do fortalecimento da atenção básica para o diagnóstico da tuberculose e o incremento do tratamento supervisionado no controle da tuberculose, assim como maior articulação do Programa de Controle do Trabalho com outros programas.
ABSTRACT
FARIAS, AS. Profile of tuberculosis patients in Manaus - Amazonas (2007). 74 f. [Dissertation] - School of Nursing of Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2010.
In Brazil the State of Amazon has been highlighted by the high incidence of tuberculosis and its capital, Manaus, calls attention to diagnose more than 70% of cases across the State. This study aimed to analyze the profile of tuberculosis patients in Manaus - AM, in 2007, considering the circumstances of termination, death from tuberculosis, patient dropouts, cure and socio-demographic and clinical-epidemiologic variables. This is an clinical-epidemiological, descriptive, survey type study taking as a source of information, cases of tuberculosis reported in the Information System for Notifiable Diseases (SINAN). Data collection took place from 01 to 30 July 2009, on the Department of Epidemiology of the Municipal Health Department of Manaus. The studied population consisted of tuberculosis cases those evolutes to death, interruption of treatment and cure. For socio-demographic characterization of patient were considered the variables: sex, age, race, education, place, area of residence and if had phone. Among the clinical and epidemiological variables were considered the clinical form of tuberculosis, the entry type, the type of treatment and the damages associated with tuberculosis. The statistical analysis used descriptive techniques gazing frequency, mean, median and standard deviation. The chi-square test was used to analyze the association among the groups. The variable age was analyzed in relation to the situation of closure of patients using ANOVA (analysis of variance) and multiple comparison tests (Tukey test). The level of significance adopted was 5% (p <0.05) for all tests. Statistical analysis was performed using the software Statistica 8.0. In 2007, there were 1.952 reported cases of tuberculosis in the city of Manaus. For the study were selected 83 cases of deaths with tuberculosis, 229 who patient dropouts and 1.268 patients who were discharged after being cured, totaling 1.580 cases. The majority, 938 (59.4%) subjects were male, predominantly brown, living in urban areas. Regarding clinical form, input type and type of treatment, there was a predominance of pulmonary tuberculosis in 1.230 cases (77.6%), 1.362 (86.2%) new cases and 1.373 (92%) patients who underwent self-administered treatment. Most cases, 1.007 (63.73%) was diagnosed in referral units and the coverage of supervised treatment was only 8.0% of cases. The disease associated with tuberculosis most prevalent was HIV/AIDS (11.3%) followed by alcohol (9.6%). The mean age of patients was 37.5 years and median of 33.7 years. The study shows the importance of using the information system as a tool for evaluating and monitoring the actions of tuberculosis control. In this sense, was revealed important associations in the profile of tuberculosis patients and points needs to the strengthening of primary care for diagnosis of tuberculosis and the increase of supervised treatment for tuberculosis control, as well as greater coordination of the Tuberculosis Control Program with other programs.
RESUMEN
FARIAS, AS. Perfil de los enfermos de tuberculosis en el municipio de Manaus – Amazonas (2007). 74 h. [Tesis] – Escuela de Enfermería de Ribeirão Preto, Universidad de São Paulo, Ribeirão Preto, 2010.
En Brasil, Amazonas se ha destacado por la elevada incidencia de tuberculosis y la capital de Manaus llama la atención por diagnosticar más de 70% de los casos en todo el estado. Este estudio tuvo como objetivo analizar el perfil de enfermos de tuberculosis en el municipio de Manaus - AM, en el año de 2007, considerando las situaciones de cierre, muerte pro tuberculosis, abandono del tratamiento, cura y las variables socio-demográficas y clínico-epidemiológicas. Se trata de un estudio epidemiológico, tipo levantamiento descriptivo, tomando como fuente de información los casos de tuberculosis notificados en el Sistema de Información de Daños de Notificación (SINAN). La colecta de datos ocurrió entre 01 a 30 de julio de 2009, en el Departamento de Epidemiología de la Secretaría Municipal de Salud de Manaus. La población del estudio fue constituida por los casos de tuberculosis que evolucionaron para muerte por tuberculosis, abandono de tratamiento y cura. Para la caracterización socio-demográfica de los enfermos fueron consideradas las variables, sexo, edad, raza/color, escolaridad, procedencia, zona de residencia y pose de teléfono. Entre las variables clínico-epidemiológicas fueron consideradas la forma clínica de la tuberculosis, tipo de entrada, tipo de tratamiento, y los daños asociados a la tuberculosis. Para el análisis estadístico fueron utilizadas técnicas descriptivas contemplando frecuencia, media, mediana y desviación standard. El test chi-cuadrado fue utilizado para el análisis de la asociación entre los grupos. La variable edad fue analizada en relación a la situación de cierre de los enfermos utilizando ANOVA (análisis de variancia) y Test de comparaciones múltiples (Test de Tukey). El nivel de significancia adoptado fue de 5% (p<0,05) para todos los tests. El análisis estadístico fue realizado mediante tulización del Software Statistica 8.0.
En 2007, fueron notificados 1.952 casos de tuberculosis en el municipio de Manaus. Para el estudio fueron seleccionados 83 casos de muertes por TB, 229 casos por abandono del tratamiento y 1.268 que tuvieron alta por cura, totalizando 1.580 casos. La mayoría, 983 (59,4%) individuos era del sexo masculino, predominantemente mestizos, residentes en la zona urbana. En relación a la forma clínica, tipo de entrada y tipo de tratamiento, se verificó predominancia de la forma pulmonar en 1.230 casos (77,6%), 1.362 (86,2%) casos nuevos y 1.373 (92%) pacientes que realizaron el tratamiento auto-administrado. La mayoría de los casos, 1.007 (63,73%) fue diagnosticada en las unidades de referencia y la cobertura del tratamiento supervisionado fue de apenas 8,0% de los casos. El daño asociado a la tuberculosis más prevalente fue HIV/SIDA (11,3%) seguido del alcoholismo (9,6%). La edad media entre los enfermos fue 37,5 años y la mediana de 33,7 años. El estudio muestra la importancia de la utilización del sistema de información como herramienta de evaluación y monitoreo de las acciones de control de la tuberculosis. En este sentido, reveló importantes asociaciones en el perfil de los enfermos de tuberculosis y apunta necesidades de fortalecimiento de la atención básica para el diagnóstico de la tuberculosis y el incremento del tratamiento supervisionado en el control de la tuberculosis, así como mayor articulación del PCT con otros programas.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Mapa do município de Manaus dividido por zonas geográficas ...40
LISTA DE GRÁFICOS
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Casos notificados de tuberculose segundo desfecho do tratamento e variáveis sócio-demográficas, Manaus, 2007...49
Tabela 2: Casos notificados de tuberculose segundo desfecho do tratamento e agravos associados à doença, Manaus, 2007. ...50
Tabela 3: Casos notificados de tuberculose segundo desfecho do tratamento e variáveis clínico-epidemiológicas, Manaus, 2007...51
LISTA DE ABREVIATURAS
ACS – Agente Comunitário de Saúde
CAIC – Centro de Atenção Integral à Criança CAIMI – Centro de Atenção ao Idoso
CAPS – Centro de Atenção Psicossocial
CEMA – Central de Medicamentos
CEPRA – Centro Regional em Profilaxia da Raiva DOTS – Directly Observed Therapy Short-Course
ESF – Equipe de Saúde da Família
FAPEAM – Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado do Amazonas FCECON – Fundação Centro de Controle de Oncologia do Amazonas FHAJ – Fundação Hospital Adriano Jorge
FHEMOAM – Fundação de Hematologia e Hemoterapia do Amazonas FMTAM – Fundação de Medicina Tropical do Amazonas
FUAM – Fundação Alfredo da Matta FUNAI – Fundação Nacional do Índio FUNASA – Fundação Nacional de Saúde
FVS/AM – Fundação de Vigilância em Saúde do Amazonas
GEOTB – Grupo de Estudos Epidemiológico-Operacionais em Tuberculose IDH-M – Índice de Desenvolvimento Humano Municipal
ONU – Organização das Nações Unidas
OMS – Organização Mundial de Saúde
OPAS – Organização Pan-Americana de Saúde
PIM – Pólo Industrial de Manaus
PNCT – Plano Nacional de Controle da Tuberculose
PNUD – Programa das Nações Unidas para Desenvolvimento REDE TB – Rede Brasileira de Pesquisa em Tuberculose
SIM – Sistema de Informação em Mortalidade SINAN – Sistema Nacional de Agravos de Notificação
SIS – Sistemas de Informação em Saúde
SNCD – Sistema de Notificação Compulsória de Doenças SPA – Serviços de Pronto Atendimento
TB-MDR – Tuberculose Multi-Droga Resistente
UBS – Unidade Básica de Saúde
UDH – Unidade de Desenvolvimento Humano
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO ...22
1. INTRODUÇÃO ...26
2. DELINEAMENTO DO OBJETO DE ESTUDO...30
2.1 A tuberculose no cenário nacional ...30
2.2 A tuberculose na Amazônia...31
2.3 Os sistemas de informação em saúde ...34
3. OBJETIVOS...37
3.1 Geral ...37
3.2 Específicos ...37
4. MATERIAIS E MÉTODOS ...39
4.1 Tipo de estudo...39
4.2 Caracterização do cenário...39
4.3 Fonte de dados ...41
4.4 Variáveis do estudo...42
4.4.1 Sócio-demográficas...42
4.4.2 Clínico-epidemiológicas...42
4.5 Situações de encerramento consideradas no estudo...44
4.6 População, critérios de inclusão e exclusão...44
4.7 Coleta de dados ...44
4.8 Análise estatística ...45
4.9 Aspectos éticos ...45
5. RESULTADOS...47
6. DISCUSSÃO ...54
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS ...61
REFERÊNCIAS...64
21
Apresentação | 22
APRESENTAÇÃO
O interesse por este estudo surgiu inicialmente quando exerci de 1999 a 2003, os cargos de Gerente de Sistemas de Informação em Saúde e Gerente Administrativo e Financeiro no município de São Paulo de Olivença (AM), onde frequentemente se internavam pacientes com tuberculose com quadros clínicos avançado da doença.
Durante o curso de enfermagem na Universidade do Estado do Amazonas (UEA), de 2003 a 2007, na disciplina de Saúde Indígena tive a oportunidade de conhecer o fluxo de referência e contra-referência da Casa de Saúde do Índio de Manaus, instituição que serve de apoio para diversas etnias indígenas da Amazônia Legal. Além de estagiar, na Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, referência para pacientes co-infectados TB/HIV.
Nesse mesmo período, desenvolvi pesquisas de Iniciação Científica em municípios da região metropolitana de Manaus, com financiamento da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Amazonas (FAPEAM), atuando nos seguintes temas: medicina tradicional, plantas medicinais, etnoepidemiogia, modo de vida de populações rurais.
Em 2008, quando exerci o cargo de Coordenador de Vigilância Epidemiológica no município de São Paulo de Olivença (Região de Tríplice Fronteira/Brasil, Colômbia e Peru) constantemente se observava a notificação de casos e óbitos por tuberculose entre os indígenas de diferentes grupos etários procedentes das aldeias. No período de 2008 a 2009, tive a oportunidade de realizar um curso de especialização de Saúde Pública, na Faculdade de Pós-Graduação da Serra (FASE) e para a monografia apresentei um estudo sobre “A situação da tuberculose em populações indígenas do Amazonas: revisão integrativa”, o qual revelou a escassez de estudos dessa natureza, limitando-se a apenas cinco estudos focalizados em determinada região, em uma série histórica de mais de uma década.
Apresentação | 23
programas de excelência, recomendado pela CAPES. No mestrado, inicialmente havia uma proposta de estudo para a investigação da tuberculose em populações indígenas, no entanto, em razão do tempo institucional para conclusão do mesmo, houve necessidade de um recorte no objeto de estudo. Nesse sentido, investiguei o perfil de doentes de tuberculose no município de Manaus – AM.
Concomitante ao estudo do mestrado, em setembro de 2010 fui aprovado no Curso de Especialização em Saúde Indígena, na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) que conta com parceria do Sistema Universidade Aberta do Brasil (UAB), oferecido na modalidade à distância, via internet (Moodle) e com apoio de pólos presenciais, mediado por professores e tutores. O curso tem como objetivo formar profissionais para atuarem na saúde indígena, com competências antropológicas, políticas, epidemiológicas e de saúde pública.
Em 2009 e 2010, participei do Programa de Aperfeiçoamento ao Ensino (PAE) nas disciplinas de Políticas e Organização dos Serviços de Saúde / Organização e Gestão em Saúde e Enfermagem na Atenção Básica, onde tive a oportunidade de ministrar palestras para os alunos do Bacharelado e Licenciatura em Enfermagem, abordando a Política Nacional de Saúde Indígena no Brasil e sua articulação com o Sistema Único de Saúde (SUS).
Durante o período do mestrado, inseri-me no Grupo de Estudos Epidemiológico-Operacionais em Tuberculose (GEOTB), contribuindo na construção de indicadores de saúde e na análise dos dados empíricos relativos aos projetos multicêntricos em desenvolvimento junto ao mesmo. O referido grupo realiza estudos epidemiológicos e operacionais relacionados à avaliação de serviços de saúde que desenvolvem ações de controle da tuberculose. E se articula com docentes, pesquisadores, alunos de graduação e pós-graduação de universidades estaduais e federais de diversas regiões do Brasil além de organizações nacionais e internacionais interessados no controle da TB.
Apresentação | 24
25
Introdução | 26
1. INTRODUÇÃO
A tuberculose (TB) acompanha o homem, provavelmente, desde o início da civilização. Alguns relatos descrevem que múmias egípcias de 3.000 anos antes de Cristo apresentavam claras evidências de lesões ósseas de origem tuberculosa (CAPONE; JANSEN; LOPES et al., 2006). Portanto, a TB é uma das enfermidades mais antigas e conhecidas no mundo, mas não é uma doença do passado, durante o século XX ficou conhecida como uma calamidade negligenciada, chegando ao século XXI como um grave problema de saúde pública não solucionado (RUFFINO-NETTO, 2002; WHO, 2006).
Nesta perspectiva, convém ressaltar que doenças negligenciadas são aquelas que não só prevalecem em condições de pobreza, mas também contribuem para a manutenção do quadro de desigualdade, já que representa forte entrave ao desenvolvimento dos países. Por outro lado, embora exista financiamento para pesquisas relacionadas a essas doenças, esse conhecimento produzido ainda não tem se revertido em avanços terapêuticos, principalmente pelo baixo interesse da indústria farmacêutica, justificado pelo reduzido potencial lucrativo tendo em vista que a maioria, da população atingida pelas doenças negligenciadas, é de países em desenvolvimento (BRASIL, 2010).
Atualmente, o Brasil ocupa a 19a posição entre os 22 países responsáveis por
80% da carga de TB do mundo (BRASIL, 2010). Para essa situação, contribuem principalmente os bolsões de pobreza, grupos de risco (co-infectados TB/HIV positivos, moradores em situação de rua, população carcerária, indígenas, população albergada, entre outros) e a não execução das ações de controle com qualidade e garantia de acesso, somados à baixa adesão do tratamento, por diversos fatores envolvidos (HIJJAR et al., 2007). Dentre eles, Porto (2007) destaca que embora tenha cura, a tuberculose está fortemente associada ao estigma e preconceito até os dias atuais. Nesse sentido, o autor reforça que falar sobre tuberculose provoca incômodo, por ser expressão de algo que é socialmente digno de censura e por representar o último estágio de miséria humana.
Introdução | 27
marginalizadas são atingidas de forma intensa e desproporcional pelas doenças, dentre elas a TB, que tem se estabelecido nos países menos favorecidos de forma assustadora. Para se ter uma idéia, o Brasil e o Peru juntos albergam 50% dos casos de tuberculose na América Latina. Por outro lado, Formiga & Lima (2009) chamam a atenção que com o advento da aids, a TB deixou de ser caracterizada como específica de pessoas pertencentes a classes socioeconômicas menos favorecidas, que vivem em condições sub-humanas de moradia e alimentação, tornando assim a primeira enfermidade infecciosa a causar mortes no mundo em todo o ciclo de vida humano e atingindo indivíduos de todas as classes sociais.
A distribuição espacial da TB se dá de forma heterogênea nas diferentes regiões geopolíticas, observando-se estreita relação entre taxas de morbimortalidade e condições sócio-econômicas. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que ocorra anualmente 1,9 milhões de mortes por tuberculose, 98% delas em países em desenvolvimento. No Brasil, dos cerca de 85.000 casos notificados anualmente, em torno de 6.000 pessoas morrem da doença. A mortalidade tem sido atribuída à quimioterapia irregular ou inadequada, na demora ao diagnóstico, multirresistência às drogas e co-infecção com o HIV. Além desses pacientes, muitos outros com TB ativa não são identificados até o óbito (OLIVEIRA; MARIN-LEON; CARDOSO, 2004).
No Estado do Amazonas, a tuberculose é uma doença endêmica, e segundo o Sistema de Informações de Agravos de Notificação (SINAN), o coeficiente estadual de incidência superou a média nacional entre 1995 e 2004. As taxas mais altas atingem principalmente os municípios de São Gabriel da Cachoeira, Santa Isabel do Rio Negro e Tabatinga, que têm elevados contingentes populacionais indígenas. Entretanto, São Gabriel da Cachoeira chama atenção por apresentar os maiores coeficientes do país, acima dos 350 casos por 100 mil habitantes (LEVINO; OLIVEIRA, 2007).
Segundo a Fundação de Medicina Tropical do Amazonas (2005), a cidade de Manaus concentra mais de 70% dos casos de tuberculose do Amazonas, pois em todas as zonas urbanas apresenta incidência próxima ou acima de 100 casos por 100.000 habitantes.
Introdução | 28
29
Delineamento do Objeto de Estudo | 30
2. DELINEAMENTO DO OBJETO DE ESTUDO
2.1 A tuberculose no cenário nacional
Seguramente a tuberculose foi introduzida no Brasil pelos portugueses e missionários jesuítas, a partir do ano de 1500 (RUFFINO-NETTO, 1999), alastrando-se ao longo dos séculos com transcendente impacto, principalmente nos finais do século XIX e início do XX, quando morriam metade dos indivíduos acometidos pela doença (HIJJAR et al., 2007).
Atualmente, o país apresenta um cenário bastante diverso, devido às dimensões continentais e às desigualdades econômicas e sociais, diferenças essas encontradas não somente entre regiões, mas também em micro regiões e territórios, com diferenças intra-urbanas, sobretudo nas grandes cidades brasileiras (BRASIL, 2005; MACHADO, 2004).
A doença possui estreita relação com as condições de vida das pessoas mais vulneráveis, algo que contribui para que o Brasil esteja entre os países com alta carga de tuberculose no mundo. Estudos o apontam ainda como o país de maior desigualdade de renda na América Latina (BID, 1999). Essas desigualdades econômicas são acompanhadas por grandes disparidades sociais, com as quais estão associadas, e que se combinam para causar discrepâncias no estado de saúde das populações, em parte relacionadas com iniqüidades no acesso aos de serviços de atenção à saúde e na sua utilização, bem como na qualidade dos mesmos (PAES DE BARROS; HENRIQUES & MENDONÇA, 2000; DACKS, et al., 2002; DACKS; BAMBAS & CASAS, 2005).
O Plano Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) tem como meta diagnosticar pelo menos 92% dos casos esperados, e tratar com sucesso no mínimo 85% deles. Visando atingir essa meta, desde 1993, a OMS passou a recomendar a estratégia DOTS (Directly Observed Therapy Short-Course) que se alicerça
Delineamento do Objeto de Estudo | 31
monitoramento e avaliação confiáveis das ações de controle e; (5) Tratamento Supervisionado (TS), este último com status de medida principal. Nesse sentido, tais medidas foram propostas principalmente pelo recrudescimento da doença nos países desenvolvidos, onde se previa que estivesse sob controle, e à expansão nos continentes asiático e americano (SASSAKI et al. 2006; WHO, 2008).
Ainda sobre a estratégia DOTS, o Brasil tem apresentado dificuldades na implantação e implementação, o que remete à necessidade de se rever os mecanismos para sua expansão. Além disso, o PNCT chama a atenção para a necessidade do envolvimento de organizações não-governamentais e de parcerias com organismos de combate à TB, nacionais (universidades, grupos de pesquisas, Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia) e internacionais (Coalizão Global de TB, Stop TB, União Internacional Contra a Tuberculose e Enfermidades
Respiratórias, United States Agency for Internacional Development– USAID, OMS,
OPAS), buscando o sinergismo e a multiplicação do impacto de suas ações (HIJJAR et al., 2007). Algo que já se observou no 3rd Stop TB Partners Forum em março de
2009 no Rio de Janeiro, com a participação expressiva da sociedade civil organizada.
Outra medida importante ocorreu em 2009, quando o Ministério da Saúde instituiu um novo sistema de tratamento, aos doentes de TB com mais de 10 anos de idade que consiste na alteração das dosagens de pirazinamida e hidrazida, introdução do etambutol nos dois primeiros meses de tratamento e na formulação de 4 drogas num único comprimido, a dose fixa combinada. Essa mudança no esquema de tratamento agrega ainda benefícios que merecem destaque, tais como, redução do número de comprimidos a ser ingerido pelo doente; impossibilidade de tomada das drogas e simplificação da gestão farmacêutica em todos os níveis (SÃO PAULO, 2010).
2.2 A tuberculose na Amazônia
inter-Delineamento do Objeto de Estudo | 32
étnicos, consolidadas no entrecruzamento das principais matrizes presentes no processo de formação do povo brasileiro (RIBEIRO, 1995).
Nesse cenário, a Amazônia brasileira é a região onde se observa o maior risco de infecção por tuberculose, na qual os coeficientes de incidência são os mais elevados do país (ESCOBAR et al, 2001). Nessa região, onde vive cerca de 60% da população indígena do Brasil, a incidência média da tuberculose atingiu 75,1 casos por 100.000 habitantes no período 1980 a 2000, a mais elevada dentre as regiões geopolíticas brasileiras (BASTA, 2005). Atingindo níveis preocupantes, nessa parcela da população, a tuberculose é um fator de morbimortalidade importante, pois os escassos dados epidemiológicos disponíveis indicam taxas de incidência altíssimas, superiores em muito àquelas encontradas entre populações não indígenas do país. Podem ser citados, por exemplo, os seis mil casos registrados pela Fundação Nacional de Saúde (1996) nos índios Yanomami de Roraima; também foi registrada alta incidência entre os indígenas Pakaánova/Wari´ (Escobar & Coimbra, 1998) e os xavantes (Amarante; Porto; Silva, 1996), dentre outros. A magnitude epidemiológica da tuberculose é aproximadamente cinco vezes superior entre os povos indígenas, quando comparados à população geral do país, as causas que tornam essa população mais vulnerável são pouco esclarecidas (BASTA, 2004).
Estudo realizado por Garnelo et. al (2003) analisaram notificações de tuberculose de 19 Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI) das regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste do país, que apresentaram coeficientes médios de incidência entre 286,8 a 326,8/100.000 habitantes, para 2000 e 2001, respectivamente.
Nesse sentido, dados da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) chamam atenção para os elevados índices de incidência e prevalência da TB nessa região. Algo que pode ter sido influenciado pelo contato permanente com os não indígenas, tornando-os mais suscetíveis a algumas doenças, incluindo a tuberculose (GARNELO; MACEDO; BRANDÃO, 2003).
Delineamento do Objeto de Estudo | 33
propósito é garantir aos povos indígenas o acesso à atenção integral à saúde, de acordo com os princípios e diretrizes do SUS, contemplando a diversidade social, cultural, geográfica, histórica e política de modo a favorecer a superação dos fatores que tornam essa população mais vulnerável aos agravos à saúde de maior magnitude e transcendência entre os brasileiros, reconhecendo a eficácia de sua medicina e o direito desses povos à sua cultura (BRASIL, 1999; BRASIL, 2002; MONTENEGRO; STEPHENS, 2006). Essa política de saúde apóia as ações de controle da tuberculose por meio do Agente Indígena de Saúde, que poderá contribuir significativamente com a realização do tratamento supervisionado, e também no sentido de diminuir as barreiras sócio-culturais e melhorando a compreensão de como os indígenas percebem e interpretam os modelos explicativos do processo saúde/doença/cuidado dos diversos grupos étnicos envolventes.
Entretanto, mesmo com todos esses avanços, Garnelo & Buchillet (2006) enfatizam que ainda existem alguns entraves na prestação dos serviços de saúde a esta parcela da população, porque há uma barreira potencial e à utilização, pelos índios, que reside no desconhecimento e/ou nas percepções negativas dos profissionais de saúde em relação às representações socioculturais e aos povos que as colocam em prática, sendo que muitas vezes são tratados como ignorantes, promíscuos e resistentes às intervenções médico-sanitárias.
Menéndez (2003); Garnelo e Langdon (2005) reforçam que rotineiramente os profissionais de saúde não estão habilitados para reconhecer e analisar os processos socioculturais subjacentes aos modos de vida dos indígenas, e nem para neles intervir. Alguns deles podem ser capazes de reconhecer uma influência dos aspectos culturais e sociais sobre os agravos que são chamados a resolver, mas raramente desenvolvem habilidades de transformar essa percepção genérica em estratégias operativas de apoio à intervenção social.
Delineamento do Objeto de Estudo | 34
2.3 Os sistemas de informação em saúde
Os Sistemas de Informação em Saúde (SIS) é um dos componentes do sistema de saúde, e é constituído por vários subsistemas específicos, tem o propósito de facilitar a formulação e avaliação das políticas, planos e programas de saúde, subsidiando o processo de tomada de decisões, e contribuindo para a melhoria da situação de saúde da população (BRASIL, 2004). Esses sistemas produzem uma grande quantidade de dados que representam fontes importantes que podem ser utilizados cotidianamente em estudos epidemiológicos e na vigilância de doenças e agravos à saúde.
A vigilância da tuberculose por meio de Sistemas de Informação em Saúde (SIS) tem por objetivo o conhecimento dos casos da doença que ocorrem na população, permitindo a adoção de medidas que visam à interrupção da sua transmissão para indivíduos susceptíveis. Entretanto, os casos diagnosticados e notificados pelos serviços de saúde podem representar apenas uma proporção dos casos de tuberculose (BRAGA, 2007; NOGUEIRA et al, 2009).
Sem dúvida alguma, a fase de planejamento das ações de controle da TB, implica na existência de indicadores adequados que traduzam a magnitude do problema em pauta (RUFFINO-NETTO, 2007). Pois o registro dos casos diagnosticados e de sua evolução são essenciais para o acompanhamento das metas traçadas e para a implementação de ajustes necessários.
No Brasil, o Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN) e o Sistema de Informação em Mortalidade (SIM) são os sistemas oficiais de informação das doenças de notificação compulsória, inclusive da tuberculose e de óbitos, respectivamente (BRASIL, 2003; FAÇANHA, 2005; DOMINGOS; CAIAFFA; COLOSIMO, 2008).
Delineamento do Objeto de Estudo | 35
fluxos e software foram redefinidos, bem como as estratégias para imediata
implantação em todo o território nacional (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE, 2002).
O sistema é alimentado, principalmente, pela notificação e investigação de casos de doenças e agravos que constam da lista nacional de doenças de notificação compulsória (Portaria GM/MS Nº 2325 de 08 de dezembro de 2003), mas é facultado a estados e municípios incluir outros problemas importantes e de interesse local. Sua utilização efetiva permite a realização do diagnóstico dinâmico da ocorrência de um evento na população; podendo fornecer subsídios para explicações causais dos agravos de notificação compulsória, além de indicar riscos aos quais as pessoas estão sujeitas, contribuindo assim, para a identificação da realidade epidemiológica de determinada área geográfica. O seu uso sistemático, de forma descentralizada, contribui para a democratização da informação, permitindo que todos os profissionais de saúde tenham acesso à informação e as tornem disponíveis para a comunidade. É, portanto, um instrumento relevante para subsidiar o planejamento da saúde, definir prioridades de intervenção, além de permitir que seja avaliado o impacto das intervenções (LAGUARDIA et al., 2004).
O SIM é o mais antigo dos SIS, foi desenvolvido e implantado no Brasil pelo Ministério da Saúde em 1975, envolvendo alguns estados que já coletavam essas informações. Essa iniciativa estava inserida no conjunto definido como básico e essencial para a criação de um sistema de vigilância epidemiológica para o país. É uma das mais importantes fontes de informação para o planejamento e avaliação das ações de saúde (BRASIL, 2001).
36
Objetivos | 37
3. OBJETIVOS
3.1 Geral
• Analisar o perfil dos doentes de tuberculose no município de Manaus – AM, no
ano de 2007.
3.2 Específicos
• Analisar os grupos de doentes considerando as situações de encerramento, óbito
por tuberculose, abandono do tratamento e cura, segundo características sócio-demográficas;
• Analisar os agravos associados à tuberculose entre os grupos de doentes
38
Materiais e Métodos | 39
4. MATERIAIS E MÉTODOS
Esta pesquisa faz parte do projeto multicêntrico “Retardo no diagnóstico da tuberculose: análise das causas em diferentes regiões do Brasil” - Edital MCT/CNPq/CT Saúde/MS/SCTIE/DECIT 30/2008 – Doenças Negligenciadas – Processo n. 575386/2008-8.
4.1 Tipo de estudo
Trata-se de um estudo epidemiológico descritivo1, do tipo levantamento, realizado no município de Manaus – AM, tomando como fonte de informação, os casos de tuberculose notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) referente ao ano de 2007.
4.2 Caracterização do cenário
A cidade de Manaus possui uma população estimada em 1.738.641 habitantes (IBGE, 2009) e está incluída entre os municípios brasileiros prioritários para o controle da TB. É considerada a principal cidade da Região Norte do país, onde está instalada a Zona Franca de Manaus (ZFM), conhecida pelo modelo de desenvolvimento econômico e social alinhada à proteção e conservação ambiental. Está em uma posição geográfica estratégica em termos de mercados mundiais, tendo vista em sua localização central em relação aos blocos econômicos: Comunidade Andina, Caricon, Mercosul e Nafta, o que a torna um diferencial competitivo para as exportações. O Pólo Industrial de Manaus (PIM) é considerado
1 * Nota: Estudos epidemiológicos descritivos objetivam informar sobre a distribuição de um evento,
Materiais e Métodos | 40
um dos mais importantes da América Latina, com aproximadamente 600 empresas nacionais e multinacionais dos mais diversos segmentos; é a base de sustentação para o modelo ZFM, com faturamento mensal médio superior a US$ 2,647 bilhões. Em 2008, o Estado do Amazonas teve a maior taxa de crescimento econômico do país (10,2%) e o 4º maior PIB (SUFRAMA, 2009).
A capital do Amazonas divide-se geograficamente em seis zonas (Figura 1): Norte, Sul, Centro-Sul, Leste, Oeste e Centro-Oeste, que se conformam em 5 regiões administrativas que compõem os Distritos Sanitários: Norte, Sul, Leste, Oeste e Rural (SEMSA, 2009).
Fonte: www.webbusca.com.br/pagam/manaus/mapa_manaus.jpg, 2010
Figura 1: Mapa do município de Manaus dividido por zonas geográficas.
De acordo com os dados da Secretaria de Saúde do município e da Secretaria de Estado da Saúde do Amazonas, o Sistema Público de Saúde em Manaus, possui 6 fundações de referência para a região norte e que também atende países amazônicos vizinhos: Fundação de Medicina Tropical do Amazonas (FMT-AM), Fundação Hospital Adriano Jorge (FHAJ), Fundação de Hematologia e Hemoterapia do Amazonas (FHEMOAM), Fundação Centro de Controle de
Zona Norte
Zona Leste Zona
Centro-Sul
Zona Sul Zona
Centro-Oeste
Materiais e Métodos | 41
Oncologia do Estado do Amazonas (FCECON), Fundação Alfredo da Matta (FUAM) e Fundação de Vigilância em Saúde do Amazonas (FVS-AM); 8 hospitais (Hospital Universitário Getúlio Vargas, Hospital 28 de Agosto, Hospital Dr. João Lúcio, Hospital Pronto Socorro da Criança Zona Leste, Hospital Pronto Socorro da Criança Zona Sul, Hospital Chapot Prevost, Hospital Universitário Francisca Mendes, Hospital Dr. Platão Araújo); 2 unidades de saúde prisional (Hospital de Custódia e Unidade Prisional Puraquequara); 3 unidades de referência para Tuberculose (Policlínica Cardoso Fontes; Ambulatório Araújo Lima e FMT-AM); 6 Unidades Básicas de Saúde e Pronto Atendimento (UBS-PA); 47 Unidades Básicas de Saúde (UBS); 9 Serviços de Pronto Atendimento (SPA); 1 hospital de referência para atendimento psiquiátrico (Centro Psiquiátrico Eduardo Ribeiro); 5 maternidades; 1 Centro de Atenção Psicossocial (CAPS); 3 Centros de Atenção ao Idoso (CAIMI); 11 Centros de Atenção Integral à Criança (CAIC); 163 de Equipes de Saúde da Família (ESF); 3 unidades de apoio [Laboratório Central, Central de Medicamentos (CEMA) e Centro Regional em Profilaxia da Raiva (CEPRA)]; e conta com o Centro de Diagnóstico em Tuberculose voltado exclusivamente para o sistema prisional.
No que se refere ao Programa de Controle da Tuberculose do município de Manaus, durante várias décadas o atendimento dos casos de tuberculose esteve centralizado na Policlínica Cardoso Fontes, centro de referência para a doença. O processo de descentralização teve início da década de 90, mas somente no ano de 2003, as ações de controle da tuberculose foram expandidas para a rede básica de saúde (MARREIRO et al., 2009).
Em 2010, o Programa de Controle da Tuberculose de Manaus, tem intensificado as ações de controle da TB, visando maior impacto nos indicadores do município. Nesse sentindo, foi executado um cronograma de qualificação sobre a estratégia DOTS e o novo tratamento para todos profissionais (ACS, nível médio e superior) da rede básica de saúde dos 5 distritos sanitários de Manaus.
4.3 Fonte de dados
Materiais e Métodos | 42
registros dos óbitos por tuberculose extraídos do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) no ano de 2007 para certificação da existência de óbitos por TB não atualizados no SINAN.
4.4 Variáveis do estudo
Neste estudo foram consideradas as seguintes variáveis.
4.4.1 Sócio-demográficas
• Sexo: masculino e feminino;
• Idade: por tratar-se de uma variável contínua, extraiu-se a média e a
mediana nos grupos estudados;
• Raça/cor: parda e não parda;
• Escolaridade: 0 a 8 anos e acima de 8 anos;
• Telefone: esta variável foi categorizada em sim ou não, quando os
indivíduos possuíam qualquer modalidade de telefonia (fixo ou móvel).
• Procedência: Manaus e outros municípios;
• Zona de moradia: urbana e não urbana.
4.4.2 Clínico-epidemiológicas
• Forma clínica de tuberculose: quanto à forma clínica foram considerados
Materiais e Métodos | 43
Para fins de análise, denomina-se caso de tuberculose pulmonar, o doente que apresenta resultados de baciloscopia ou cultura positivos ou imagem radiológica suspeita e achados clínicos importantes e sugestivos ou outros exames complementares que permitam o diagnóstico de tuberculose pulmonar. A
tuberculose extrapulmonar é classificada segundo sua localização anátomo-patológica, tomando como base o resultado bacteriológico ou achados clínicos, radiológicos e histopatológicos (BRASIL, 1999).
• Tipo de entrada: foram considerados como caso novo quando o paciente
nunca se submeteu à quimioterapia anti-tuberculosa, fez por menos de 30 dias ou há mais de cinco anos. Considera-se caso de recidiva o doente com tuberculose em atividade que já se tratou anteriormente e recebeu alta por cura, desde que o intervalo entre a data da cura e a data do diagnóstico da recidiva não ultrapassem cinco anos e caso de reingresso após abandono quando o doente retorna após o tratamento e ter deixado de tomar os medicamentos por mais de 30 dias consecutivos. Caso de
transferência é aquele em que o doente é transferido para outra unidade de saúde do mesmo município de diagnóstico ou ainda para outros municípios ou estados.
• Tipo de tratamento: supervisionado e auto-administrado.
O tratamento supervisionado (TS) constitui uma mudança na forma de administrar os medicamentos, sem mudanças no esquema terapêutico: o profissional treinado passa a observar a tomada da medicação do doente desde o início do tratamento até a sua cura. No TS o doente pode ir ao serviço de saúde para receber a medicação, ou o profissional do serviço pode ir ao domicílio. No tratamento auto-administrado o próprio doente é o responsável pela ingestão dos medicamentos (BRASIL, 2010).
• Agravos associados: foram considerados aids, alcoolismo, diabetes,
Materiais e Métodos | 44
4.5 Situações de encerramento consideradas no estudo
Na pesquisa foram considerados como situações de encerramento ou desfechos, a saber:
• Óbito por tuberculose: por ocasião do conhecimento da morte do paciente,
durante o tratamento tendo causa básica da morte a tuberculose.
• Abandono do tratamento: quando o paciente deixou de tomar os
medicamentos por mais de 30 dias consecutivos.
• Alta por cura: dada ao paciente quando conclui o tratamento independente
da confirmação por baciloscopia de escarro, tomando como base os critérios clínicos e radiológicos para definição da alta.
4.6 População, critérios de inclusão e exclusão
Em 2007, foram notificados 1.952 casos de TB no SINAN-TB do município de Manaus. Para este estudo foram considerados os doentes com situações de encerramento óbito por tuberculose, alta por abandono do tratamento, alta por cura, representando 83, 229, 1.268 doentes respectivamente.
Atendendo os critérios de exclusão, foram eliminados deste estudo os casos duplicados e aqueles que apresentaram como situações de encerramento, transferência, óbito por outras causas, mudança de diagnóstico, TB multirresistente e os casos ignorados.
4.7 Coleta de dados
Materiais e Métodos | 45
4.8 Análise estatística
Para a caracterização sócio-demográfica dos doentes do estudo, utilizaram-se técnicas de estatística descritiva contemplando freqüência, média, mediana e desvio padrão.
Na caracterização clínica dos doentes, as variáveis foram analisadas também a partir de técnicas descritivas, utilizando-se freqüência. Utilizou-se o teste Qui-quadrado para análise de associação entre os doentes com situação de encerramento óbito por tuberculose, abandono do tratamento e alta por cura, em que na interpretação deste teste foi realizada análise de resíduos.
A variável idade foi analisada em relação à situação de encerramento entre os grupos de doentes utilizando ANOVA (análise de variância) e teste de comparação múltipla (teste de Tukey). O nível de significância estatística adotado foi de 5% (p<0,05) para todos os testes.
A análise estatística foi realizada com o auxílio do programa Statistica 8.0
(STATSOFT, 2008).
4.9 Aspectos éticos
46
Resultados | 47
5. RESULTADOS
Foram selecionados para o estudo 1.580 (80,94%) doentes de tuberculose, notificados no município de Manaus (AM), no ano de 2007. Desta população, 938 (59,4%) indivíduos eram do sexo masculino, sendo predominantemente de cor parda e residentes na zona urbana de Manaus. Em relação à forma clínica, tipo de entrada e tipo de tratamento, verificou-se predominância da forma pulmonar 1.230 (77,6%), 1.362 (86,2%) casos novos e 1.373 (92%) pacientes realizaram o tratamento auto-administrado. Em relação aos modelos de atenção responsáveis pela notificação dos casos de TB, a maioria foi diagnosticada em unidades de referência2 (Gráfico 1).
Fonte: MS/SINAN-TB/SIM, Manaus, 2009.
Gráfico 1: A porta de entrada dos doentes para o diagnóstico da tuberculose nos serviços de saúde de Manaus, 2007.
No que se refere ao tratamento supervisionado, observou-se apenas uma cobertura de 8,0% na população estudada. O agravo associado à TB mais prevalente foi HIV/aids (11,3%) seguido do alcoolismo (9,6%). A idade média foi 37,5 anos e a mediana de 33,7 anos, verificando-se diferenças entre os grupos de doentes de tuberculose.
2 Foram consideradas unidades de referência para a tuberculose a Policlínica Cardoso Fontes, o
Resultados | 48
A tabela 1 traz as associações entre os grupos de doentes, que tiveram como desfecho óbito por TB, abandono ou cura, levando em consideração as variáveis sócio-demográficas. Quando analisadas as proporções, verifica-se na variável sexo associação estatística significante entre os grupos, especificamente entre o grupo de doentes do sexo masculino com desfecho óbito por TB (72,3%) ou abandono (67,3%) com aqueles doentes que obtiveram cura (57,1%).
Outra variável com associação estatística significante foi a escolaridade, em que a maior proporção nos grupos óbito por TB e abandono apresentaram tempo de escolaridade inferior a 8 anos, sendo 74,6% e 73,3%, respectivamente. Verificam-se nítidas diferenças entre estes grupos de doentes quando comparados aos que tiveram cura, cuja proporção nesta faixa de escolaridade foi de 58,7%.
Ainda na tabela 1, identificou-se associação entre os grupos na variável local de moradia, em que no grupo óbito por TB encontrou-se maior proporção de indivíduos que residiam na zona urbana, diferentemente do grupo com desfecho cura, cuja proporção foi de praticamente 1%. A mesma diferença é observada quando comparados os grupos abandono e cura, sendo respectivamente 3,9% e 1,1%.
Resultados | 49
Tabela 1: Casos notificados de tuberculose segundo desfecho do tratamento e variáveis sócio-demográficas, Manaus, 2007.
Grupos estudados
Óbito por TB Abandono Cura
Variáveis
N(%) N(%) N(%)
Total N (%) Sexo Feminino Masculino Total 23 (27,7)
60 (72,3)b
83 (100,0)
75 (32,7)
154 (67,3)b
229 (100,0)
544 (42,9)
724 (57,1)a
1268 (100,0) 642 (40,6) 938 (59,4) 1580 (100,0) Raça/Cor Parda Não Parda Total 61 (74,4) 21 (25,6) 82 (100,0) 169 (74,1) 59 (25,9) 228 (100,0) 977 (77,3) 287 (22,7) 1264 (100,0) 1207 (76,7) 367 (23,3) 1574 (100,0) Escolaridade
0 a 8 anos
Acima de 8 anos
Total
47 (74,6)b
16 (25,4)
63 (100,0)
148 (73,3)b
54 (26,7)
202 (100,0)
675 (58,7)a
475 (41,3) 1150 (100,0) 870 (61,5) 545 (38,5) 1415 (100,0) Procedência Manaus Outros Total 79 (95,2) 4 (4,8) 83 (100,0) 219 (95,6) 10 (4,4) 229 (100,0) 1254 (98,9) 14 (1,1) 1268 (100,0)
28 ( 1,8)
1552 (98,2) 1580 (100,0) Telefone Sim Não Total 67 (80,7)
16 (19,3)a
83 (100,0)
167 (72,9)
62 (27,1)b
229 (100,0)
1102 (86,9)
166 (13,1)a
1268 (100,0) 1336 (84,5) 244 (15,5) 1580 (100,0) Zona de moradia Urbana Não Urbana Total 78 (93,9)
5 (6,0)b
83 (100,0)
220 (96,1)
9 (3,9)b
229 (100,0)
1253 (98,9)
14 (1,1)a
1267 (100,0)
1551 (98,2)
28 (1,8)
1579 (100,0)
Letras diferentes a, b significam associação estatística significante entre as proporções (p < 0,05) utilizando teste Qui-quadrado com análise de resíduo.
Resultados | 50
A tabela 2 mostra as associações entre os grupos de doentes de TB com desfecho óbito por TB, abandono do tratamento e cura com os agravos, aids, alcoolismo, diabetes, doença mental e outros agravos. Observou-se associação estatística significante entre óbito por TB e a variável aids (54,7%) e entre as variáveis “alcoolismo” e “doença mental” com abandono (17,7% e 4,8%, respectivamente).
Tabela 2: Casos notificados de tuberculose segundo desfecho do tratamento e agravos associados à doença, Manaus, 2007.
Grupos Estudados
Óbito por TB Abandono Cura
Variáveis
N(%) N(%) N(%) Total N (%) AIDS Sim Não Total
41 (54,7)b
34 (45,3)
75 (100,0)
13 (7,7)a
156 (92,3)
169 (100,0)
88 (8,7)a
926 (91,3) 1014 (100,0) 142 (11,3) 1116 (88,7) 1258 (100,0) Alcoolismo Sim Não Total
7 (10,1)a
62 (89,9)
69 (100,0)
31 (17,7)b
144 (82,3)
175 (100,0)
84 (8,2)a
939 (91,8) 1023 (100,0) 122 (9,6) 1145 (90,4) 1267 (100,0) Diabetes Sim Não Total 4 (5,6) 67 (94,4) 71 (100,0) 10 (5,8) 162 (94,2) 172 (100,0) 59 (5,8) 962 (94,2) 1021 (100,0) 73 (5,8) 1191 (94,3) 1264 (100,0) Doença mental Sim Não Total
1 (1,4)a
69 (98,6)
70 (100,0)
8 (4,8)b
160 (95,2)
168 (100,0)
12 (1,2)a
1001 (98,8) 1019 (100,0) 21 (1,7) 1236 (98,3) 1257 (100,0) Outros agravos Sim Não Total 5 (7,1) 65 (92,9) 70 (100,0) 12 (7,2) 155 (92,8) 167 (100,0) 61 (6,1) 944 (93,9) 1005 (100,0) 78 (6,3) 1164 (93,7) 1242 (100,0)
Letras diferentes a, b significam associação estatística significante entre as proporções
(p < 0,05) utilizando teste Qui-quadrado com análise de resíduo.
Resultados | 51
A tabela 3 apresenta as associações entre os grupos de doentes de TB com desfecho óbito por TB, abandono do tratamento e cura com as variáveis, forma clínica, tipo de entrada e tipo de tratamento. Observou-se associação estatística significante entre óbito por TB e as formas “extrapulmonar” (25,3%) e “pulmonar+extrapulmonar” (15,7%), entre abandono e a forma pulmonar (86,0%) e entre cura e a forma extrapulmonar (19,1%). Os dados mostram que não houve associação estatística significante (p>0,05) entre os grupos de doentes e a realização do tratamento supervisionado.
Tabela 3: Casos notificados de tuberculose segundo desfecho do tratamento e variáveis clínico-epidemiológicas, Manaus, 2007.
Grupos Estudados
Óbito por TB Abandono Cura Variáveis
N(%) N(%) N(%) Total N (%) Forma Clínica Pulmonar Extrapulmonar
Pulmonar + Extra
Total
49 (59,0)b
21 (25,3) a
13 (15,7) a
83 (100,0)
197 (86,0)a
23 (10,1)b
9 (3,9) b
229 (100,0)
984 (77,6)b
242 (19,1) a
42 (3,3) b
1268 (100,0) 1230 (77,8) 286 (18,1) 64 (4,1) 1580 (100,0) Tipo de Entrada Caso Novo
Recidiva + Reingresso
Transferência
Total
68 (81,9)a
14 (16,9) b
1 (1,2) a
83 (100,0)
178 (77,7)b
44 (19,2) a
7 (3,1) b
229 (100,0)
1116 (88,0)b
80 (6,3) a
72 (5,7) b
1268 (100,0) 1362 (86,2) 138 (8,7) 80 (5,1) 1580 (100,0) Tipo de tratamento Supervisionado Auto-administrado Total 4 (5,6) 67 (94,4) 71 (100,0) 20 (9,3) 194 (90,7) 214 (100,0) 96 (7,9) 1112 (92,1) 1208 (100,0) 120 (8,0) 1373 (92,0) 1493 (100,0)
Letras diferentes a, b significam associação estatística significante entre as proporções (p < 0,05) utilizando teste Qui-quadrado com análise de resíduo.
Resultados | 52
A tabela 4 apresenta a média de idade dos doentes de tuberculose em relação ao desfecho do tratamento. Observou-se que os doentes que foram a óbito por TB apresentaram idade média superior (valores médios entre 40,8 e 47,2 anos) aos doentes com desfecho abandono do tratamento e cura (valores médios entre 37,1 e 37,3 anos), mostrando-se com associação estatística significante.
Tabela 4: Casos notificados de tuberculose segundo idade média e desfecho do tratamento. Manaus, AM, 2007.
Desfecho do tratamento Média
Desvio-padrão
Intervalo de confiança (95,00%)
N(=)
1 – cura 37,1b 17,0 36,1 – 38,0 1245
2 – abandono 37,3b 16,1 35,1 – 39,4 224
3 – óbito por TB 45,3a 20,4 40,8 – 49,7 82
Total 37,5 17,1 36,7– 38,4 1551
Letras diferentes significam médias diferentes: a,b Situação de encerramento 3 difere de 1 e 2 ( p < 0,05). Fonte: MS/SINAN-TB/SIM, Manaus, 2009.
No que se refere à mediana das idades, de acordo com a figura 1, observou-se no grupo de doentes com desfecho cura, uma proporção considerável de indivíduos com idade inferior a 33,4 anos, contrastando com o grupo que evoluiu para óbito por tuberculose, cuja mediana se aproximou dos 40 anos de idade.
Mediana Min-Max 33,40 34,37 39,55 33,40 34,37 39,55
Alta por cura Alta por abandono Óbito por TB
0 20 40 60 80 100 Idad
e em an
os
33,40 34,37
39,55
Fonte: MS/SINAN-TB/SIM, Manaus, 2009.
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6. DISCUSSÃO
No município de Manaus, observa-se que a tuberculose possui estreita relação com os pacientes do sexo masculino, economicamente ativos, provedor do núcleo familiar e com baixa escolaridade, o que corrobora com outros estudos (NEEDHAM et al., 2004; SELIG, et al, 2004; BIERRENBACH et al, 2007a; MOREIRA et al, 2008; LOW et al, 2009; PRADHAN et al, 2010).
Nesse contexto, existem fatores relacionados ao doente e aos serviços de saúde que dificultam tanto o acesso ao diagnóstico quanto a adesão ao tratamento adequado. A baixa escolaridade dos doentes contribui para os elevados índices de óbitos por tuberculose e abandono do tratamento, tendo em vista a dificuldade de compreensão das orientações dadas sobre a tuberculose, dessa forma, os doentes tendem a possuir menor grau de percepção da doença. Um estudo realizado em Cuiabá mostrou maior risco de abandono do tratamento para tuberculose entre os doentes do sexo masculino (FERREIRA et al., 2005).
Outro fator agregado ao doente refere-se ao abandono do tratamento da TB, pois muitos pacientes sentem-se em bom estado geral e sem sintomas clínicos da doença ao final do primeiro e inicio do segundo mês de tratamento, isso implica no aumento do risco de abandono, porque esses acreditam que já estão curados, uma vez que se encontram assintomáticos. Nesse sentido, o conhecimento do mês de ocorrência do abandono é um indicador importante para a efetivação do tratamento. (COSTA et al., 1998; FERREIRA et al., 2005; RODRIGUES et al., 2010).
Em relação ao contexto dos serviços de saúde, considera-se que a porta de entrada para o diagnóstico da tuberculose, na atenção primária à saúde, é um elemento que concorre para o não acesso, uma vez que a maioria desses serviços não dispõe de horários alternativos para o atendimento dos trabalhadores. Em estudo realizado no município de Campinas revelou que a eliminação das barreiras de acesso nas unidades básicas de saúde da Estratégia Saúde da Família foram superadas pela flexibilidade e ampliação do acesso nos três turnos e aos sábados (ESCOREL et al., 2007).
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relacionado aos fatores sócio-culturais daquela sociedade, onde a mulher desempenha um papel mais atrelado as tarefas domésticas e ao cuidado da prole do que da força laboral. Esses elementos possivelmente justificam a baixa procura das mulheres pelos serviços primários de saúde.
Em relação à raça/cor, a freqüência de pardos como predominantes no estudo pode estar relacionada ao perfil da população de Manaus, quanto à etnicidade e, não necessariamente, a qualquer predisposição étnica. Desse modo, essa característica não deve ser considerada um fator de risco para o desenvolvimento da doença.
No presente estudo, a variável utilizada como indicador da condição sócio-econômica dos pacientes foi a de possuir ou não telefonia fixa ou móvel. De acordo com as informações obtidas no SINAN do município de Manaus, a maioria dos doentes que foram a óbito por tuberculose (80,7%), abandonaram o tratamento (72,9%) e tiveram alta por cura (86,9%), possuíam pelo menos uma das duas modalidades de telefonia.
Essa variável na comparação dos grupos de doentes de tuberculose apresentou associação estatística significante com o abandono do tratamento entre os pacientes que não possuíam telefonia fixa ou móvel. O que pode estar relacionado com os doentes de tuberculose em situação de rua, que vivem em logradouros públicos ou que pernoitam em instituições, tais como, albergues, abrigos, casas de apoio, e que se encontram em situação de exclusão social, vulnerabilidade e em constante migração.
Nesse contexto, existem dificuldades do serviço de saúde em monitorar e efetivar o controle da doença, dado as características e mobilidade das pessoas que vivem em situação de rua. Da mesma forma, embora em situação oposta, as pessoas privadas de liberdade (PPL) também não têm sido monitoradas adequadamente em relação à tuberculose. Nesse sentido, segundo o SINAN, os presidiários contribuíram com 5% dos casos da doença notificados no Brasil, no ano de 2008. E se caracterizam sendo uma população jovem, predominante masculina, com baixa escolaridade, usuários de drogas, com antecedentes criminais, oriunda de classes sociais menos favorecidas e com barreiras de acesso aos serviços de saúde (BRASIL, 2010).
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utilizadas no tratamento da tuberculose em presidiários, assim como para a população em situação de rua.
Como perspectiva para dirimir essa problemática em relação à população carcerária, o município de Manaus, em 2009, por meio de uma parceria entre o Projeto Fundo Global Tuberculose Brasil, o Governo do Estado do Amazonas e a Prefeitura Municipal de Manaus deu origem ao primeiro Centro de Diagnóstico em Tuberculose voltado exclusivamente para atender as necessidades do sistema prisional no município, facilitando o acesso, diagnóstico e tratamento da tuberculose.
Essas condições relacionadas ao doente e aos serviços de saúde, bem como, as pessoas privadas de liberdade e as em situação de rua requerem um melhor acompanhamento para o efetivo controle da doença. Esse estudo revelou a incipiência do tratamento supervisionado de uma forma geral. O que colabora para os altos índices de abandono do tratamento e óbitos (BERGEL & GOUVEIA, 2005; NOGUEIRA et al., 2006; QUEIROZ; BERTOLOZZI, 2010).
Em um cenário mais amplo, apresentamos alguns indicadores sociais, em relação à população de Manaus, para melhor compreensão dos aspectos que podem interferir no processo de adoecimento por tuberculose.
Na última década, o Programa das Nações Unidas para Desenvolvimento (PNUD) avaliou por meio do Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M)3
as condições de vida nas 81 Unidades de Desenvolvimento Humano (UDH) do município de Manaus. Se por um lado o estudo revelou que das 24 UDH apresentaram índices em torno de 0,943 semelhante aos de países europeus, por outro, 13 unidades estavam em condições semelhantes a países subdesenvolvidos como o Vietnã (ATLAS DO DESENVOLVIMENTO HUMANO DE MANAUS, 2006).
Segundo a Organização das Nações Unidas (ONU) essa diferença nos indicadores afeta diretamente o Índice de GINI4, que em Manaus foi de 0,64 mostrando alta concentração de renda entre os ricos, evidenciando elevada desigualdade.
Em relação à moradia, quase a totalidade dos doentes de tuberculose do estudo residiam na zona urbana. Tomando como referência um estudo realizado por
3 O IDH-M tem por objetivo representar a complexidade de um município em termos do
desenvolvimento humano. Para tanto, são considerados três componentes: educação, longevidade e
renda.
4 Índice de GINI é uma medida utilizada para calcular a desigualdade renda de uma população.
Consiste em um valor entre 0 e 1, sendo que o 0 significa uma distribuição mais eqüitativa e o 1 seria
