Literacia para a saúde em países de renda baixa ou média:
uma revisão sistemática
Health literacy in low- and middle-income countries:
a systematic review
Resumo Literacia para a Saúde (LS) relaciona-se às capacidades individuais de acesso, compre-ensão, avaliação e aplicação das informações de saúde, a fim de se tomar decisões na vida diária, para manter ou melhorar a saúde. O objetivo des-te artigo é revisar os estudos sobre LS conduzidos nos países de renda baixa ou média, com ênfase na definição utilizada para LS. Revisão sistemá-tica nas bases de dados Medline, Embase, Sco-pus, LILACS e SciELO. Foram incluídos estudos que apresentavam a definição de LS, estudos em países de economias de renda baixa ou média e estudos latino-americanos. Inicialmente foi feita leitura dos títulos e/ou resumos. Dois avaliado-res independentes realizaram a leitura do texto completo. Discordâncias foram discutidas por consenso. Foram encontradas 6.025 referências e selecionadas 36 para a amostra final. A maioria dos estudos (58,3%) era de países do continente asiático, seguidos pelos estudos em países da Amé-rica do Sul (27,8%), incluindo o Brasil. A maior parte (58,3%) avaliou a dimensão funcional da LS (LFS). As definições mais frequentes foram do Instituto de Medicina dos Estados Unidos e da Or-ganização Mundial de Saúde. Aproximadamente 30% dos estudos que avaliaram a LFS utilizaram como referencial teórico definições mais abran-gentes de LS.
Palavras-chave Revisão, Saúde, Alfabetização, Saúde pública
Abstract Health literacy (HL) is linked to indi-vidual capacities of access, understanding, asses-sment and application of health information to make decisions in everyday life, in order to main-tain or improve health. The scope of this article is to review studies on HL conducted in low- and middle-income countries, with an emphasis on the definition used for HL. It involved a syste-matic search in the Medline, Embase, Scopus, LI-LACS and SciELO databases. It included studies that showed the definition of HL, studies in cou-ntries with low- and middle-income economies and Latin American studies. Initially, a selection of studies was made by reading the titles and/or abstracts. Two independent evaluators conducted the reading of the full text. Disagreements were discussed by consensus. A total of 6,025 referen-ces were located and 36 were selected for the final sample. Most studies (58.3%) were from coun-tries on the Asian continent, followed by studies from South American countries (27.8%), inclu-ding Brazil. Most studies (58.3%) evaluated the functional dimension of the HL (FHL). The most frequent definitions were from the Institute of Me-dicine and from the World Health Organization. Approximately 30% of the studies that evaluated FHL used broader definitions of HL as theoretical frameworks.
Key words Review, health, literacy, Public health Ana Luiza Braz Pavão (http://orcid.org/0000-0002-4122-1796) 1
Guilherme Loureiro Werneck (https://orcid.org/0000-0003-1169-1436) 2
1 Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde, Fundação Oswaldo Cruz. Av. Brasil 4.365 Pavilhão Haity Moussatché, Manguinhos. 21040-900 Rio de Janeiro RJ Brasil. ana.pavao@icict.fiocruz.br 2 Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro RJ Brasil.
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introdução
O conceito de Literacia para a saúde (LS) vem ganhando importância, tanto no âmbito da pes-quisa, como da prática clínica e, sobretudo, no campo da saúde pública1. Diversos estudos vêm
evidenciando sua associação com determinan-tes sociais em saúde, aspectos comportamentais e desfechos em saúde, uso de serviços de saúde, barreiras de acesso, qualidade dos sistemas de saúde e até mortalidade precoce2-6. A
Organiza-ção Mundial de Saúde (OMS) definiu LS como a representação das habilidades sociais e cognitivas que determinam a motivação e as experiências dos indivíduos em obter acesso, compreender e usar as informações de forma que promovam ou mantenham a sua saúde7. Segundo este conceito,
LS significa muito mais do que ser capaz de ler rótulos, panfletos ou anotações de saúde. Ao pro-mover o acesso das pessoas à informação sobre saúde e, ao capacitá-las a utilizar essa informação de forma eficiente, torna-se uma ferramenta de empoderamento dos indivíduos7,8.
A pesquisa sobre literacia para a saúde ga-nhou força nas últimas décadas, sobretudo nos países desenvolvidos, como Estados Unidos da América, Canadá, Austrália, Reino Unido, Japão, Holanda, Suíça9-14 e vem sendo considerado tema
prioritário em ações de saúde estratégicas, tanto nos Estados Unidos, como na Europa. Apesar de sua importância para a saúde pública, esse tema ainda é pouco explorado em países em desenvol-vimento. Tendo em vista a sua associação com di-versos desfechos em saúde, quando em situação de baixo nível de literacia, como o menor uso de serviços preventivos, aumento nas barreiras de acesso aos serviços de saúde, aumento nas inter-nações hospitalares, menor adesão a tratamentos, mudanças nos comportamentos de saúde, e até influências nos determinantes sociais de saúde e na mortalidade precoce, considera-se que esse é um campo que merece especial atenção por parte dos pesquisadores da área da saúde, pois, além de ser um importante indicador, é uma ferramenta de empoderamento dos indivíduos em relação a sua saúde15.
Como a grande maioria dos estudos sobre LS conduzidos até o momento foram realizados no contexto de países desenvolvidos e, diante da existência de diferentes definições e abordagens para o construto da LS, o objetivo do presente es-tudo é realizar uma revisão sistemática dos estu-dos que analisaram a LS nos países de renda bai-xa ou média, com ênfase na definição conceitual utilizada para o construto da LS nesses países.
metodologia
O desenho do presente estudo é o de uma revi-são sistemática. Para atingir ao objetivo proposto, foram realizadas duas buscas em cinco bases de dados: Medline (Pubmed), Embase, Scopus, LI-LACS e SciELO.
As buscas foram realizadas entre julho e se-tembro de 2017 e a data-limite de inclusão dos estudos foi 31 de julho de 2017. Foram incluídos na busca todos os estudos publicados antes dessa data. Não foram utilizados limites relacionados à idade da população do estudo.
estratégia de busca
A primeira busca (BUSCA 1) teve por obje-tivo captar os estudos que abordassem a defini-ção conceitual de LS. A estratégia utilizada para a base Pubmed encontra-se abaixo:
((Definition OR concept OR conceptual fra-mework OR taxonomy) AND (“health literacy” OR “health competence” OR “health literacy” [MeSH Terms]))
Para as demais bases de dados, a estratégia de busca (BUSCA 1) foi a mesma acima, exceto pela não inclusão do termo MeSH.
A segunda busca (BUSCA 2) teve como ob-jetivo ampliar a captação de estudos conduzidos sobre o tema da LS em países menos desenvol-vidos e/ou países latino-americanos e de estudos que utilizassem outras traduções para o termo LS. Utilizou-se a seguinte estratégia de busca, para as bases de dados Pubmed, Embase e SciE-LO:
“connaissances en matiére de santé” OR “al-phabétisme en matiére de santé” OR “littéracie en matiére de santé” OR “littératie en santé” OR “literacia em saúde” OR “educação em saúde” OR “alfabetização em saúde” OR “letramento em saúde” OR “instrucción sanitária” OR “alfabeti-zación en salud” OR “compétence en santé”
Para as demais bases (Scopus e LILACS), a mesma estratégia acima foi utilizada (BUSCA 2), porém foi necessário realizar várias buscas sepa-radamente devido à limitação de espaço no cam-po de busca dessas bases.
As palavras-chave selecionadas para a cons-trução das estratégias de busca foram baseadas em uma breve revisão feita pela pesquisadora principal de estudos prévios sobre o tema da LS, dentre eles uma revisão sistemática conduzida em países desenvolvidos16, além de consulta feita
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A primeira seleção foi feita pela pesquisado-ra principal, com base na leitupesquisado-ra dos títulos e/ ou resumos. A segunda seleção foi feita por dois avaliadores independentes, com a leitura do tex-to completex-to. As discordâncias foram discutidas buscando-se consenso.
O Quadro 1 apresenta as estratégias de busca utilizadas para cada base de dados.
Critérios de seleção
Foram aplicados critérios de seleção dos estu-dos, tanto na primeira como na segunda seleção. Em relação a esses critérios, foram utilizados os seguintes critérios de inclusão e exclusão:
Critérios de inclusão
- Estudos que tratavam do tema da LS e que traziam de forma clara o seu conceito ou defini-ção;
- Estudos conduzidos em países de econo-mias de renda baixa ou média, segundo o critério do Banco Mundial17 e estudos latino-americanos.
Segundo a classificação do Banco Mundial, para o ano fiscal de 2018, são considerados países com economias de renda baixa àqueles com PIB per capita igual ou abaixo de U$ 1.005 em 2016, países com economias de renda média inferior com PIB per capita entre U$ 1.006 e U$ 3.955, países com economias de renda média alta com PIB per capita entre U$ 3.956 e U$ 12.235 e países com economias de renda alta àqueles com PIB
per capita igual ou superior a U$ 12.236.
Além dos estudos conduzidos em países de renda baixa e média, foram incluídos os estudos em países latino-americanos, pois, segundo o critério do Banco Mundial, um desses países foi classificado como renda alta (Chile).
Critérios de exclusão:
- Estudos que não possuíam resumo e/ou tex-to completex-to disponível;
- Estudos cujo texto completo estivesse em outro idioma diferente de: português, espanhol, inglês e francês;
- Estudos de revisão (ex: revisões, revisões sis-temáticas ou meta-análises);
- Estudos que não apresentavam de forma clara o conceito de LS utilizado, ou que versavam sobre outro tema, ou estudos em que o foco prin-cipal não era a LS ou que citaram muito pouco esta definição;
- Estudos que não se enquadravam na lista de países com economias de renda baixa ou média, segundo o critério do Banco Mundial17, exceto se
países latino-americanos;
- Estudos repetidos (duplicatas).
A literatura cinzenta também foi incorpora-da nesta revisão, mediante a consulta a especia-listas no tema da LS (nacionais e internacionais) e através da busca em diferentes bases de dados, especialmente Embase e Scopus, que trouxeram publicações oriundas de congressos científicos, dentre outras.
Após a realização da busca, os arquivos gera-dos nas diferentes bases de dagera-dos foram expor-tados para o software online de gerenciamento de referências Endnote web, o qual foi utilizado no processo de seleção dos estudos (primeira e segunda seleções) e no compartilhamento de referências entre os avaliadores, após a remoção das duplicidades. O software também permitiu a leitura dos resumos e o direcionamento para o texto completo na maioria dos casos.
Os estudos selecionados na revisão foram avaliados em relação às seguintes características: país de origem, ano de publicação, tipo de
publi-Quadro 1. Estratégias de busca utilizadas (BUSCA 1 e BUSCA 2), segundo as bases de dados.
Base de dados estratégia de busca
Medline (Pubmed) BUSCA 1
((Definition OR concept OR conceptual framework OR taxonomy) AND (“health literacy” OR “health competence” OR “health literacy” [MeSH Terms]))
Embase, Scopus, LILACS e SciELO
BUSCA 1
((Definition OR concept OR conceptual framework OR taxonomy) AND (“health literacy” OR “health competence”
Medline (Pubmed), Embase, Scopus, LILACS e SciELO
BUSCA 2
“connaissances en matiére de santé” OR “alphabétisme en matiére de santé” OR “littéracie en matiére de santé” OR “littératie en santé” OR “literacia em saúde” OR “educação em saúde” OR “alfabetização em saúde” OR “letramento em saúde” OR “instrucción sanitária” OR “alfabetización en salud” OR “compétence en santé”
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cação, desenho do estudo, questionário de ava-liação da LS utilizado, dimensão da LS avaliada e definição utilizada para LS no estudo (referencial teórico).
Após a realização das buscas 1 e 2 nas bases de dados Pubmed, Embase, Scopus, LILACS e SciE-LO, foi encontrado um total de 6.025 referências. Destas, 560 (9,3%) eram oriundas do Pubmed, 3.743 (62,1%) do Scopus, 821 (13,6%) da base Embase, 114 (1,9%) do SciELO e 787 (13,1%) do LILACS (Quadro 2).
Inicialmente, foram removidas, no software
Endnote web, 327 duplicidades, restando-se 5.698
referências para avaliação na primeira seleção. Após a aplicação dos critérios de seleção pela pesquisadora principal, foram selecionadas para a segunda fase 257 referências. Ou seja, foram ex-cluídas 5.441 referências na primeira seleção, pela análise do título e/ou resumo. Na segunda etapa da seleção, as duas avaliadoras independentes se-lecionaram, um total de 36 estudos que atendiam os critérios de seleção. Houve oito divergências que foram dirimidas por consenso. Das 257 re-ferências, portanto, 221 ainda foram eliminadas após a aplicação dos critérios de seleção e leitura do texto completo pelas duas avaliadoras inde-pendentes, pelos seguintes motivos: 131 estudos por terem sido conduzidos no contexto de países de renda alta, ou seja, fora da lista do Banco Mun-dial; 52 por não apresentarem de forma clara o conceito de LS utilizado ou por não terem como foco principal do estudo a temática da LS; 23 por se tratarem de estudos de revisão; 11 por serem estudos cujo texto completo se encontrava em idioma diferente de português, inglês, espanhol ou francês; e quatro por serem estudos repetidos. O fluxograma, a seguir, descreve as etapas de sele-ção e o número de estudos excluídos e incluídos, até a amostra final de 36 estudos selecionados18-53.
(Figura 1).
Resultados
Características gerais dos estudos selecionados
Dos 36 estudos selecionados para a amostra final, nove (25%) eram provenientes da China, oito (22,2%) de Taiwan, sete (19,4%) do Brasil, três (8,3%) do Irã, dois (5,6%) da Argentina, dois (5,6%) da Turquia, dois (5,6%) da Sérvia, um (2,8%) do Chile, um (2,8%) da Tailândia e um (2,8%) das Ilhas Marshall. Ou seja, mais da me-tade dos estudos, 21 (58,3%), eram provenientes de países do continente asiático, dez (27,8%) es-tudos eram provenientes de países da América do Sul, quatro (11,1%) eram oriundos de países europeus e um (2,8%) da Oceania. Os estudos foram publicados entre os anos de 2009 e 2017. O ano de 2017 foi o que apresentou maior nú-mero de publicações, com dez publicações no total (27,8%). Em seguida, vieram os anos de 2016, 2015 e 2012, com cinco publicações cada
figura 1. Fluxograma do processo de seleção dos
estudos.
Fonte: Elaborado pelos autores. Total de referências encontradas nas 5 bases de dados(n=6.025) Referências analisadas na 1ª seleção, pela leitura do título e/ou
resumo (n = 5.698) Referências analisadas na 2ª seleção, por dois avaliadores independentes (n = 257) Referências incluídas na revisão (n = 36) Remoção das duplicidades (n = 327) Referências excluídas após a leitura dos títulos e/
ou resumos (n = 5.441) Referências excluídas após a leitura do texto completo (n = 221)
Quadro 2. Total de referências encontradas nas buscas
1 e 2, segundo as bases de dados.
Bases de dados total de referências encontradas (BUsCA 1 + BUsCA 2) – n (%) MEDLINE (Pubmed) 560 (9,3%) Scopus 3.743 (62,1%) Embase 821 (13,6%) LILACS 787 (13,1%) SciELO 114 (1,9%) Total 6.025 (100%)
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(13,9%), seguidos pelos anos de 2013 e 2014, com 4 publicações cada (11,1%). Os anos de 2009, 2010 e 2011 tiveram uma publicação cada (2,8%).
Em relação ao tipo de publicação, somente um estudo era um resumo de congresso científi-co. Os demais (35; 97,2%) eram artigos originais. Em relação ao desenho de estudo, a maioria dos estudos (16; 44,4%) eram estudos transversais que envolviam a aplicação de algum instrumento de aferição. Nove estudos eram de validação de questionários (25%) e sete (19,4%) descreviam os processos de desenvolvimento e validação de instrumentos de aferição. Entre os nove estudos sobre validação de questionários, um também envolveu a tradução do instrumento. Dois es-tudos (5,6%) eram descritivos: um relatava as etapas relacionadas ao desenvolvimento de um questionário e o outro consistia no relato sobre o desenvolvimento de uma cartilha educativa que serviu de base para a elaboração de um questio-nário. Outros dois estudos (5,6%) eram estudos qualitativos, que também envolviam a realização de entrevistas com os participantes do estudo.
Dos 36 estudos selecionados na amostra fi-nal, 35 (97,2%) envolviam o desenvolvimento, a validação ou a aplicação de algum questionário. Somente um (2,8%) estudo descrevia o desenvol-vimento de um material educativo, uma cartilha educativa para indivíduos portadores de doença renal crônica. Em cinco dos 35 estudos (14,3%), o instrumento era o Test of Functional Health
Literacy (TOFHLA), em sua versão original ou
abreviada; em outros cinco (14,3%), o instru-mento era o Short Assessment of Health Literacy
for Spanish Speaking Adults (SAHLSA) ou o Short Assessment of Health Literacy for Portuguese Spe-aking Adults (SAHLPA), instrumentos derivados
do Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine (REALM)69. Três estudos (8,6%) avaliaram o
Newest Vital Sign (NVS) ou o REALM e um
estu-do (2,9%) avaliou o Short-Form Health Literacy
Questionnaire (HL-SF12), derivado do European Health Literacy Assessment tool (HLS-EU-Q). Os
demais estudos (21; 60%) envolviam questioná-rios voltados para populações específicas, como adolescentes (dois; 5,7%), pacientes diabéticos (dois; 5,7%) ou com infarto agudo do miocár-dio (um; 2,9%), estudos sobre temas específicos, como doenças infecciosas (três; 8,6%), odonto-logia ou saúde bucal (três; 8,6%), alimentação ou nutrição (um; 2,9%) e estudos que utilizaram outras escalas de avaliação da literacia relaciona-da à saúde, elaborarelaciona-da pelos autores, por órgãos governamentais dos seus países de origem ou
ba-seadas em escalas publicadas em estudos prévios (nove; 25,7%).
O Quadro 3 ao final da seção apresenta as ca-racterísticas gerais dos estudos selecionados.
Dimensão da Literacia avaliada nos estudos e as principais definições
Nutbeam, em sua publicação de 20007,
pro-pôs três dimensões para a LS: a funcional ou bá-sica, a interativa ou comunicativa e a crítica. A LS funcional ou básica diz respeito às habilidades básicas de leitura e escrita, que capacitam os in-divíduos para lidarem de forma efetiva nas dife-rentes situações do dia a dia. A LS interativa ou comunicativa refere-se a habilidades cognitivas e de literacia mais avançadas que podem ser usadas pelos indivíduos para participar ativamente nas atividades diárias, extrair informações e derivar significado das diferentes formas de comunica-ção e aplicar novas informações para mudar as circunstâncias. A LS crítica, por sua vez, repre-senta as habilidades cognitivas mais avançadas que podem ser aplicadas para analisar informa-ções e usá-las para exercer maior controle sobre diferentes eventos e situações da vida.
Partindo-se dessa avaliação multidimensio-nal do construto da LS, proposta por Nutbeam, os 36 estudos foram analisados com relação ao domínio da LS que foi abordado. Os estudos que se basearam na primeira dimensão de LS pro-posta por Nutbeam, a LS funcional ou básica, ou simplesmente Literacia Funcional em Saúde (LFS), foram aqueles que majoritariamente uti-lizaram instrumentos de aferição de habilidades individuais relacionadas à leitura, escrita, com-preensão da linguagem escrita e numeramen-to, tais como: o REALM, o NVS, o TOFHLA, o SAHLSA, o SAHLPA, o Short-Form health literacy
scale (SHEAL), o Mandarin Health Literacy Sca-le (MHLS), o Teste de Avaliação do Letramento
em Saúde (TALES) e um instrumento elaborado para avaliar a LFS no contexto de doenças infec-ciosas respiratórias. No total, 18 (50%) estudos avaliaram a LFS, ou seja, a primeira dimensão da LS (funcional ou básica).
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ou saúde bucal e a literacia relacionada à alimen-tação ou nutrição. Os três estudos que avaliavam a literacia oral em saúde ou a literacia aplicada à odontologia utilizavam o conceito da LFS, ou seja, a primeira dimensão da LS. Já o estudo que tratou da literacia relacionada à alimentação ou nutrição, captou o construto multidimensional da LS propriamente dita. Ao contabilizarmos es-ses estudos, o percentual de estudos que se con-centrou na dimensão funcional ou básica da LS seria de 58,3% (N=21), enquanto que o percen-tual de estudos que conseguiu capturar as demais dimensões da LS aumentaria para 41,7% (N=15).
Em relação ao referencial teórico ou à defi-nição utilizada pelos autores para o construto da LS, nos 36 estudos selecionados para a revisão sistemática, a maioria (13; 36,1%) utilizou a defi-nição do Instituto de Medicina dos Estados Uni-dos (IOM), de 2004, segundo a qual LS é definida como o grau com que indivíduos possuem a
ca-pacidade de obter, processar e compreender infor-mações básicas sobre saúde, bem como os serviços necessários para se tomar decisões apropriadas em saúde54. Em segundo lugar (sete; 19,4%), veio a
definição da OMS55, de 1998, que define LS como
as habilidades cognitivas e sociais que determinam
a motivação e a capacidade de os indivíduos ob-terem acesso a, compreenderem e usarem infor-mações de forma a promover e manter uma boa saúde. Em seguida, esteve a definição proposta
por Sorensen16, citada em cinco estudos (13,9%),
segundo a qual LS representa o conhecimento, a
motivação e as competências dos indivíduos para acessarem, compreenderem, avaliarem e aplicarem as informações sobre saúde, a fim de fazer julga-mentos e tomar decisões na vida diária, relaciona-das aos cuidados de saúde, à prevenção de doenças e à promoção de saúde, para manter ou melhorar a sua qualidade de vida durante o curso da vida.
As definições da Associação Médica Americana (1999)56 e dos estudos de Nutbeam2,7 foram
men-cionadas por dois estudos cada (5,6%). Houve um estudo (2,8%) que mencionou a definição do estudo de Kwan57 para LS, segundo a qual é o
grau com que ou as habilidades individuais para acessar, compreender, avaliar e comunicar a in-formação de modo a promover, manter e melho-rar a saúde em vários cenários ao longo do curso da vida. Em seis estudos (16,7%) houve mais de uma referência citada para a definição de LS.
Ao considerarmos o total de citações por re-ferencial teórico para as definições de LS usadas nos 36 estudos (sexta coluna do Quadro 3), hou-ve 41 citações, ao serem incluídos também os es-tudos que citaram mais de uma referência para a
definição de LS. Em ordem decrescente, portan-to, considerando o total de citações, aquelas mais frequentes foram: definição do IOM (2004) – 16 citações (39%), da OMS (1998) – dez citações (24,4%), a do estudo de Sorensen (2012) – seis citações (14,6%), dos estudos de Nutbeam – qua-tro citações (9,8%) da Associação Médica Ameri-cana (AMA, 1999) e do estudo de Kwan (2006) – duas citações cada (4,9%) e do estudo de Parker (1995)58 – uma citação (2,4%).
Observa-se que, em seis estudos (28,6%), dos 21 que avaliaram a dimensão funcional da LS (LFS), incluindo os que analisaram a LFS no contexto da saúde bucal, os autores descreveram como definições para LS àquelas mais relacio-nadas à multidimensionalidade deste construto, como as definições de: Sorensen16, OMS55, Kwan57
e Nutbeam2,7. Os demais estudos que avaliaram a
LFS descreveram mais comumente a definição do IOM para LS55 (11; 52,4%), ou ainda, com menor
frequência, a definição da AMA56 e a de Parker58.
Por outro lado, entre os 15 estudos que avaliaram o construto da LS em suas múltiplas dimensões, os autores mais frequentemente relataram (14; 93,3%) as definições dos estudos de Sorensen16,
OMS55, Kwan57 e Nutbeam2,7. Apenas um estudo
deste tipo34 (6,7%) citou a definição do IOM.
Ainda em relação às definições utilizadas para LS, mais precisamente sobre a nomenclatu-ra utilizada, observa-se que, entre os dez estudos conduzidos em países latino-americanos (Brasil, Argentina e Chile), que utilizam o idioma por-tuguês ou espanhol, utilizaram-se as seguintes terminologias para representar o construto da LS ou da LFS: alfabetização em saúde (ou
“alfabeti-zación en salud”) nos dois estudos conduzidos na
Argentina, no único estudo conduzido no Chile e em um estudo brasileiro (quatro; 40%);
alfabetis-mo em saúde em um estudo brasileiro (10%); le-tramento em saúde, em quatro estudos brasileiros
(40%) e literacia em saúde em um estudo brasi-leiro (10%). Os demais estudos utilizaram os ter-mos em inglês “health literacy”, em sua maioria, “functional health literacy”, conforme o caso. Ao considerarmos apenas os sete estudos conduzi-dos no Brasil, a maioria (quatro; 57,1%) utilizou o termo “letramento em saúde” e os três estudos restantes utilizaram termos diferentes entre si, como: alfabetização em saúde, alfabetismo em saúde e literacia em saúde (um;14,3% cada um, respectivamente).
aúd e C ole tiv a, 26(9):4101-4114, 2021 Quadr o 3. C ar ac te ríst icas g er ais d os 36 est ud os se le cio na dos (au to r, ano e t ip o d e pub licação , o rig em/lo cal d o est ud o, o bje ti vo , d ese nho , lit er acia e d efinição u tiliza da p elos au to res). A u to r (ano) t ip o d e pub licação/ Dese nho d o estud o Or ig em d o estud o (lo cal) O b je ti vo Lit er acia a valiada Definição d e L s usada p elos au to res D uo ng (2017) 33 A rt ig o cie ntífic o/ Est ud o d e validação d e q uest io nár io Tai wan V alidar um q uest io nár io c onc eit ual d e lit er acia par a a saúd e d e 12 it ens (HL -SF12) e m amost ras d e pa cie nt es Lit er acia par a a saúd e D efinição d e S or ense n (2012) C or de ir o (2017) 34 A rt ig o cie ntífic o/ Est ud o tr ansv er sal B rasil A valiar asso ciações e nt re le tr ame nt o e m saúd e b ucal, c ons umo alime ntar e p rese nça d e lesões o rais d e us uár ios d o SUS at endid os e m um se rv iço d e o do nt olo gia Lit er acia o ral e m saúd e, lit er acia e m saúd e aplica da à o do nt olo gia. Os au to res u tilizar am o t er mo “L et rame nt o e m saúd e b ucal” . D efinição d e S or ense n (2012) Sant os (2017) 35 A rt ig o cie ntífic o/ Est ud o tr ansv er sal B rasil V er ificar a le gib ilida de d e um p rosp ec to fa cilita do r da ap re ndizag em e o nív el d e le tr ame nt o funcio nal e m saúd e de indi víd uos c om mar capasso e se há c or re lação e nt re a le gib ilida de e le tr ame nt o. Lit er acia funcio nal e m saúd e. Os au to res u tilizar am o t er mo “L et rame nt o e m saúd e” . D efinição IOM (2004) Liao (2017) 36 A rt ig o cie ntífic o/ Est ud o qualitat iv o Tai wan A valiar e d escr ev er as hab ilida des d e lit er acia par a a saúd e e m esc olar es Lit er acia par a a saúd e D efinição da OMS (1998)
e também citam o est
ud o de N u tb eam (2008). Sun (2013) 37 A rt ig o cie ntífic o/ Est ud o d e dese nv ol vime nt o e v alidação d e quest io nár io C hina D ese nv ol ve r e v alidar um mo de lo d e LS ao nív el indi vid ual q ue possa me lho r e xplicar os d et er minant es da LS e a s ua asso ciação co m háb it os d e v ida e esta do d e saúd e. Lit er acia funcio nal e m saúd e D efinição IOM (2004) D oust -mohamma dian (2017) 38 A rt ig o cie ntífic o / Est ud o d e dese nv ol vime nt o e v alidação d e quest io nár io Ir ã D ese nv ol ve r um q uest io nár io válid o e c onfiáv el par a a valiar a lit er acia r ela cio na da à alime ntação e n u tr ição e m cr ianças da esc ola fundame ntal na cida de d e T ehr an. Lit er acia r ela cio na da à alime ntação e n u tr ição . D efinição/M od elo N u tb eam (2008) Sant os (2017) 39 A rt ig o cie ntífic o/ Est ud o descr it iv o so br e o dese nv ol vime nt o d e uma car tilha e ducat iv a B rasil D escr ev er os p ro cessos e nv ol vid os na cr iação da C ar tilha “V ocê co nhe ce a D oe nça R enal C rônica?” , q ue c onst it ui o t ext o base par a o um inst rume nt o cr ia do e v alida do no B rasil par a a valiar a LS (o T est e d e A valiação d o L et rame nt o e m S aúd e - T ALES). Lit er acia funcio nal e m saúd e. Os au to res u tilizar am a exp ressão “L et rame nt o em saúd e” . D efinição d e S or ense n (2012) Le ung (2012) 40 A rt ig o cie ntífic o/ Est ud o d e dese nv ol vime nt o e v alidação d e quest io nár io . C hina D ese nv ol ve r e t estar as p ro pr ie da des psic omét ricas d o C hinese H ealth Lit er
acy Scale par
Pa vão ALB , W er A u to r (ano) t ip o d e pub licação/ Dese nho d o estud o Or ig em d o estud o (lo cal) O b je ti vo Lit er acia a valiada Definição d e L s usada p elos au to res Tse ng (2017) 60 A rt ig o cie ntífic o/ Est ud o t ransv er sal Tai wan A valiar o pap el d o c onhe cime nt o e d os estág ios d e m udança co mo me dia do res da r elação e nt re LFS e c ont role g licêmic o. Lit er acia funcio nal e m saúd e D efinição d o IOM (2004) T ian (2016) 61 A rt ig o cie ntífic o/ Est ud o d e d ese nv ol vime nt o e validação d e q uest io nár io . C hina D ese nv ol ve
r uma escala par
a me dir a LS esp ecífica par a d oe nças inf ec ciosas e t estar s uas p ro pr ie da des psic omét ricas. Lit er acia par a a saúd e D efinição d e R enk er t & N u tb eam (2001) W ei (2014) 62 A rt ig o cie ntífic o/ Est ud o t ransv er sal Tai wan D et er minar a asso ciação e nt re LFS, mot iv os par a b usca p or inf or mações d e saúd e e as f ont es d e inf or mação usa das p elos ad ult os d e T ai wan. Lit er acia funcio nal e m saúd e D efinição da OMS (1998) e d e S or ense n (2012). H uang (2015) 63 A rt ig o cie ntífic o/ Est ud o d e v alidação d e quest io nár io . Tai wan V alidar uma v er são e m mandar im d o Sho rt-F or m health lit er
acy scale (SHEAL),
aúd e C ole tiv a, 26(9):4101-4114, 2021 Discussão
O presente estudo teve como objetivo conduzir uma revisão sistemática dos estudos de avalia-ção da LS em países menos desenvolvidos, tendo como base a classificação do Banco Mundial para países de economias de renda baixa ou média17, e/
ou em países latino-americanos, a fim de se iden-tificar: a definição conceitual considerada pelos autores para o construto da LS; a metodologia empregada e o questionário ou o instrumento de avaliação utilizado; e se há diferenças na for-ma como os países menos desenvolvidos estão avaliando este construto, comparativamente aos países desenvolvidos, usando como referência a revisão sistemática realizada por Sorensen16.
Dos 6.025 estudos captados inicialmente nas buscas realizadas em 5 bases de dados (Medline, Scopus, Embase, LILACS e SciELO), foram sele-cionados para a amostra final 36 estudos. Destes, a maioria (58,3%) era proveniente de países do continente asiático (China, Taiwan, Irã e Tailân-dia), seguidos pelos estudos provenientes de pa-íses da América do Sul, como Brasil, Argentina e Chile (27,8%). Apenas 11 estudos (11,1%) eram provenientes de países europeus, como Turquia e Sérvia e 1 estudo era da Oceania (2,8%). Da amostra final, os países com maior número de publicações foram: China (25%), seguida por Taiwan (22,2%) e Brasil (19,4%).
Em relação do desenho do estudo, a grande maioria (97,2%) envolvia o desenvolvimento, a validação ou a aplicação de algum questionário. Somente um estudo (2,8%) descrevia o desenvol-vimento de um material educativo, uma cartilha educativa para indivíduos portadores de doença renal crônica. Os questionários mais frequente-mente utilizados nos estudos foram: o TOFHLA, em sua versão original ou abreviada, o SAHLSA ou o SAHLPA, o NVS e o REALM. Todos são ins-trumentos que medem a dimensão funcional ou básica da LS. Também foram observados estudos que utilizavam questionários voltados para po-pulações específicas, áreas temáticas específicas, outras escalas de avaliação deste construto e es-tudos qualitativos.
Em relação à dimensão da LS que foi abor-dada, percebe-se, ainda, que a maior parte dos estudos (50% dos estudos selecionados nesta re-visão) ainda se concentra na dimensão funcional ou básica da LS, a LFS. No entanto, já se observa, na literatura, um esforço no sentido de serem desenvolvidos instrumentos e outras formas de mensuração das demais dimensões da literacia propostas por Nutbeam, ou seja, a LS
propria-mente dita, visto que, quase 40% dos estudos selecionados para a amostra final (14; 38,9%) avaliaram a LS. Se considerarmos que, dos qua-tro estudos que tratavam de literacia aplicada a outros domínios mais específicos da saúde, como a odontologia ou a alimentação e nutrição, este último abordou o conceito multidimensional da LS e os outros três trataram da sua primeira di-mensão - a LFS -, o percentual de estudos que se concentrou na dimensão funcional ou básica da LS seria de 58,3%, enquanto que o percentual de estudos que conseguiu capturar as demais di-mensões da LS seria de 41,7%.
Em relação à definição conceitual considera-da pelos autores para o construto considera-da LS, as mais frequentemente citadas nos estudos foram, em ordem decrescente: a definição do IOM, de 2004 (36,1%)54, a definição da OMS, de 1998 (19,4%)55
e a definição do estudo de Sorensen, de 2012 (13,9%)16. Na revisão sistemática realizada por
Sorensen e colaboradores16, em países
desenvol-vidos, as definições para LS mais frequentemente citadas foram as do IOM (2004), da OMS (1998) e da AMA (1999)56. No presente estudo, a definição
da AMA teve um percentual menor (5,6%), com-parativamente às demais definições. Provavel-mente isto se deveu ao Sorensen ter selecionado mais estudos provenientes dos Estados Unidos, por ter avaliado somente países desenvolvidos, diferentemente do presente estudo, que avaliou apenas países de economias de renda baixa ou média ou países latino-americanos. Ainda assim, verificou-se que, tanto nos países desenvolvidos, como naqueles com economias de rendas baixa ou média, as definições do IOM e da OMS para o construto da LS as mais frequentemente cita-das. Além disso, nesta revisão, observou-se que a definição de LS proposta pelo modelo teórico desenvolvido no estudo de Sorensen16 também
apresentou um grande número de citações. Observa-se que, em seis estudos (28,6%), dos 21 que avaliaram a dimensão funcional da LS, in-cluindo os que analisaram a LFS no contexto da saúde bucal, os autores descreveram como defini-ções para LS àquelas mais relacionadas à multidi-mensionalidade deste construto, como as defini-ções de: Sorensen16, OMS55, Kwan57 e Nutbeam2,7.
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que utilizam como referencial teórico a definição mais abrangente e multidimensional da LS.
Em relação às nomenclaturas utilizadas para LS, dos dez estudos conduzidos em países latino -americanos, que utilizam o idioma português ou espanhol, utilizaram-se as seguintes termi-nologias para representar o construto da LS ou da LFS: alfabetização em saúde, alfabetismo em saúde, letramento em saúde e literacia em saúde, no Brasil, e alfabetización en salud, nos estudos conduzidos na Argentina e no Chile. Os demais estudos utilizaram o termo em inglês health
lite-racy. Ao considerarmos apenas os estudos
con-duzidos no Brasil, observa-se que houve certa preferência (57,1%) pelo termo letramento em saúde. No entanto, em estudo recentemente pu-blicado (2017), já foi usada a expressão literacia em saúde. Nos outros dois estudos brasileiros fo-ram usados termos semelhantes aos dos demais estudos latino-americanos, que usaram a expres-são alfabetização em saúde.
O presente estudo verificou que o maior nú-mero de publicações existentes na literatura até o momento sobre LS, em países de economias de renda baixa ou média e em países
latino-ameri-canos, é oriunda de países como China, Taiwan e Brasil. No Brasil, o percentual de estudos publica-dos sobre o tema foi de aproximadamente 20%, bem mais alto que o dos demais países da Améri-ca do Sul, mostrando um crescente interesse pela temática da LS. Os estudos publicados em países menos desenvolvidos, da mesma forma que o ob-servado na revisão sistemática de Sorensen16,
uti-lizaram mais frequentemente as definições para LS do IOM54 e da OMS55. A maioria dos estudos
publicados (58,3%) avalia apenas a LFS, a dimen-são funcional ou básica da LS2, mas já há um
per-centual considerável de estudos (41,7%) que vêm buscando captar a multidimensionalidade deste construto. É interessante notar que quase 30% dos estudos que tiveram como objetivo avaliar a LFS utilizaram como referencial teórico as de-finições mais abrangentes de LS, indicando que, mesmo considerando a multidimensionalidade do construto, ainda é mais frequente na literatura a opção por avaliar a LFS. Também se observou uma carência de discussão sobre as limitações de se captar apenas uma dimensão da LS, principal-mente nos estudos que utilizaram como referen-cial teórico a definição multidimensional da LS.
Colaboradores
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Artigo apresentado em 04/05/2019 Aprovado em 19/07/2020
Versão final apresentada em 21/07/2020
Editores-chefes: Romeu Gomes, Antônio Augusto Moura da Silva
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