Secretaria de Estado da Saúde Coordenadoria de Controle de Doenças
Instituto Adolfo Lutz
Curso de Especialização
Vigilância Laboratorial em Saúde Pública
Lívia Cavalcanti de Morais Gama
Rastreamento de câncer do colo do útero: comparação de protocolos entre cinco países
São Paulo 2020
Trabalho de conclusão de curso de
especialização apresentado ao
Instituto Adolfo Lutz- Unidade do Centro de Formação de Recursos Humanos para o SUS/SP-Doutor Antônio Guilherme de Souza como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Vigilância Laboratorial em Saúde Pública
Orientador: Mestre Sandra Lorente
Rastreamento de câncer do colo do útero: comparação de
protocolos entre cinco países
São Paulo 2020
Lívia Cavalcanti de Morais Gama
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pelo Centro de Documentação – Coordenadoria de Controle de Doenças/SES-SP
©reprodução autorizada pelo autor, desde que citada a fonte Gama, Lívia Cavalcanti de Morais
Rastreamento de câncer do colo do útero: comparação de protocolos entre cinco países/ Lívia Cavalcanti de Morais Gama – São Paulo, 2020.
32 f. il
Trabalho de Conclusão de Curso (Especialização-Vigilância Laboratorial em Saúde Pública)-Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, CEFOR/SUS-SP, Instituto Adolfo Lutz, São Paulo, 2020.
Área de concentração: Citologia Oncótica Orientação: Prof. Mestre. Sandra Lorente
1 Câncer de colo do útero, 2 Diagnóstico, 3 Programas de rastreamento
RESUMO
O câncer do colo do útero é o quarto tipo mais frequente entre as mulheres, e o segundo mais comum nas que vivem em regiões menos desenvolvidas do mundo. A correlação entre a infecção ativa e persistente pelo papilomavírus humano (HPV), geralmente de alto risco oncogênico e o câncer do colo uterino está bem estabelecida como causa necessária, mas não suficiente para o desenvolvimento deste câncer. Seu longo período de desenvolvimento possibilitou a implementação e adoção de programas de rastreamento competentes, que tem a finalidade de detectar lesões pré-cancerosas tratáveis e câncer em estágio inicial, minimizar o excesso de tratamento, reduzir a mortalidade e a morbidade relacionada ao tratamento. Como resultado destes programas, houve redução significativa da mortalidade e incidência deste tipo de câncer nos últimos 50 anos. O objetivo deste trabalho foi estudar as semelhanças e diferenças entre diretrizes de rastreamento entre cinco países, sendo eles: Brasil, Austrália, Estados Unidos, China e Índia. Foi desenvolvido com base em 25 artigos em sua maioria pesquisados na plataforma Pubmed, 4 relatórios, 16 sites e as diretrizes de cada país. Os dados coletados foram pesquisados no período de 2000 a 2019. Dentre os países estudados foram observadas diferenças nas faixas etárias recomendadas de início e fim do rastreamento. Além disso todos os países, exceto o Brasil, introduziram o teste de detecção de HPV em suas diretrizes. A Austrália mostrou a menor incidência de câncer do colo do útero, enquanto a China mostrou a maior incidência. Entretanto a maior mortalidade se apresentou na Índia. Desta forma, as diferenças socioeconômicas, a adoção da vacina contra o HPV, os aspectos do rastreamento adotado, a presença ou não de um sistema de saúde público, o rastreamento oportunístico ou organizado, a extensão territorial e as diferenças culturais entre os países estudados parecem refletir no cumprimento e organização dos programas de rastreamento impactando em suas taxas de incidência e mortalidade.
ABSTRACT
Cervical cancer is the fourth most common type among women and the second most common in women living in less developed regions of the world. The correlation between an active and persistent human papillomavirus (HPV) infection, often of high oncogenic risk, and cervical cancer, is well established as a necessary cause, but not enough for the development of this cancer. Its long period of development has enabled the implementation and adoption of competent screening programs, which aims to detect precancerous lesions and early-stage cancer, minimize overtreatment, and reduce mortality and morbidity treatment-related. Because of these programs, there has been a significant reduction in mortality and incidence of this cancer in the last 50 years. Our objective was to study similarities and differences between the guidelines of the five countries: Brazil, Australia, the United States, China, and India. We developed this study based on 25 articles searched on the Pubmed platform, 4 reports, 16 websites and guidelines of each country. The collected data were searched in the period from 2000 and 2019. Among the countries studied, differences were observed in the recommended age range for the start and end of the screening. Besides, all countries except Brazil use HPV detection test in their guidelines. Australia had the lowest incidence of cervical cancer, while China had the highest incidence. However, India exhibited the highest mortality. Thus, socioeconomic differences, adoption of HPV vaccine, aspects of the screening adopted, the presence or absence of a public health system, opportunistic or organized screening, territorial extension and cultural differences among the studied countries seems to reflect the fulfillment and organization of screening programs affecting incidence and mortality rates.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 – Visão simplificada das condutas de acordo com as diretrizes
brasileiras...14
FIGURA 2 – Recomendações das diretrizes dos EUA para mulheres de 21 a 29
anos...16
FIGURA 3 – Recomendações das diretrizes dos EUA para mulheres de 30 a 65
anos...16
FIGURA 4 – Esquema dos procedimentos de tratamento e diagnóstico segundo as
diretrizes chinesas...17
FIGURA 5 – Algoritmo para seleção dos testes de rastreio mais apropriados de
acordo com os recursos pelas diretrizes indianas...20
FIGURA 6 – Fluxograma das diretrizes da Austrália que tem como método primário o
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – Relação dos indicadores de saúde do câncer do colo uterino dos cinco
países...23
LISTA DE SIGLAS
ASC-US – Células Escamosas Atípicas de Significado Indeterminado ASC-H – Células Escamosas Atípicas, Não É Possível Excluir HSIL LSIL – Lesão Intra-Epitelial Escamosa de Baixo Grau
HSIL – Lesão Intra-Epitelial Escamosa de Alto Grau HSIL-SI – HSIL com Características Suspeitas de Invasão CEI – Carcinoma escamoso invasor
AGC-SOE – Células Endocervicais Atípicas, Sem Outras Especificações AGC-NEO – Células Endocervicais Atípicas, Possivelmente Neoplásicas AIS – Adenocarcinoma Endocevical in Situ
SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO...10 2. OBJETIVOS...10 3. REFERENCIAL TEÓRICO...10 4. MATERIAL E MÉTODOS...13 5. RESULTADOS E DISCUSSÃO...13 5.1. Brasil...13 5.2. Estados Unidos...15 5.3. China...17 5.4. Índia...18 5.5. Austrália...21 6. CONCLUSÃO...27 7. REFERÊNCIAS...27
1. INTRODUÇÃO
O câncer do colo do útero continua sendo um dos mais comuns em mulheres, com alta prevalência mundial, principalmente em países de média e baixa renda. Dados da OMS confirmam grandes reduções na mortalidade por este tipo de câncer nos países nórdicos, Canadá e Estados Unidos da América (EUA), que iniciaram programas de rastreamento organizados na década de 1960, embora programas organizados ainda não existam na América do Norte. No entanto, em muitos países em desenvolvimento o câncer do colo do útero mudou pouco em incidência, exceto nos países que se industrializaram.
Para organizar e manter um programa de rastreio eficaz, é necessário haver vontade política para prosseguir, com apoio e financiamento do Ministério da Saúde. Embora possam inicialmente se basear no apoio de doadores externos, eles nunca se tornarão autossustentáveis. Ou seja, a implementação deve ser planejada para que seja consistente com o desenvolvimento da infraestrutura de saúde do país.
Deve haver uma população-alvo definida e meios para identificar, convidar, filtrar e acompanhar essa população. Essas mulheres devem ser educadas a fim de entender a importância do rastreamento, e os profissionais de saúde que as atendem precisam de educação e treinamento.
2. OBJETIVOS
O objetivo do atual trabalho consiste na realização de análise comparativa das diretrizes de rastreamento do câncer do colo do útero entre cinco países, sendo eles: Brasil, Austrália, Estados Unidos, China e Índia.
3. REFERENCIAL TEÓRICO
O câncer do colo do útero é o quarto tipo de câncer mais frequente entre as mulheres, e o segundo mais comum nas que vivem em regiões menos desenvolvidas no mundo. Em 2018, foram contabilizados aproximadamente 570 mil casos novos, e estimadas 311 mil mortes. Aproximadamente 85% dessas mortes ocorrem em países de baixa e média renda. (OPAS/OMS Brasil, 2019)
Atualmente a correlação entre a infecção ativa e persistente pelo papilomavírus humano (HPV), geralmente de alto risco oncogênico e o câncer do colo uterino está
bem estabelecida. (BOSCH; MUÑOZ, 2002; RONCO; GIORGI ROSSI, 2018) No entanto, diversos cofatores também estão associados à progressão da doença, como: genética, resposta imunológica, tabaco, multiparidade, número de parceiros sexuais ao longo da vida, uso prolongado de anticoncepcionais hormonais e fatores
nutricionais. (INTERNATIONAL COLLABORATION OF EPIDEMIOLOGICAL
STUDIES OF CERVICAL CANCER, 2006a, 2006b, 2007, 2009) Existem 12 tipos de HPVs bem estabelecidos como agentes causadores deste câncer, (BURK; CHEN; VAN DOORSLAER, 2009) sendo o HPV16 o mais frequentemente detectado, causando aproximadamente 60% dos casos, seguido pelo HPV18 que causa aproximadamente 15%. (GUAN et al., 2012)
O pico de incidência de infecções por HPV geralmente ocorrem entre 16 e 25 anos, início da atividade sexual, e aos 30 anos ou mais há maior probabilidade do desenvolvimento de lesões pré-invasivas pois as infecções se tornam persistentes. (SELLORS et al., 2000; CASTLE et al., 2005) O câncer tende a ocorrer entre 35 a 50 anos, com o pico aos 47 anos. (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2019; BURD, 2003; GATTOC et al., 2015; INCA, 2019) O padrão-ouro para diagnóstico consiste em colposcopia com confirmação da biópsia. (WHO, 2002) No entanto, a biópsia é um teste dispendioso e invasivo, e assim, protocolos utilizando técnicas de rastreamento começaram a ser aplicados para a triagem das mulheres que devem ser direcionadas a estes exames. (SCHIFFMAN et al., 2016) Nos últimos 50 anos houve significante redução da mortalidade e incidência deste tipo de câncer graças à adoção dos protocolos e programas de rastreamento organizados. (FRANCO; DUARTE-FRANCO; FERENCZY, 2001) O objetivo destes programas consiste em detectar lesões pré-cancerosas tratáveis e câncer em estágio inicial, minimizar o excesso de tratamento e reduzir a mortalidade e a morbidade relacionada ao tratamento. (IARC, 2005)
O exame de Papanicolaou ou citologia oncótica foi a primeira técnica aplicada para o rastreio e prevenção do câncer do colo uterino, desenvolvida por George Nicholas Papanicolaou em 1940 (CESAR et al., 2011) e consiste na avaliação microscópica de células esfoliadas da cérvix uterina. (INCA, 2016) Além da citologia, dois outros testes de rastreamento são utilizados: a detecção do DNA ou RNA dos tipos de HPV de alto risco e a Inspeção Visual com Ácido Acético (VIA). Há ainda o
uso concomitante da citologia e do teste de HPV, sendo este denominado co-teste. (SCHIFFMAN et al., 2016)
Há um consenso na literatura de que a citologia de alta qualidade é um teste altamente específico, com estimativas da ordem de 98 a 99%. Porém, para alcançar essa especificidade são necessários intervalos menores do que o teste de HPV e o co-teste. Há menor concordância quanto à sensibilidade, que varia entre 50 a 75%. (WHO, 2002) O rastreamento utilizando o teste de detecção de HPV (através do DNA ou RNA) de tipos virais de alto risco oncogênico é comparável à citologia através de vários ensaios clínicos randomizados e demonstra detecção precoce de pré-câncer e número reduzido de cânceres durante o acompanhamento, acarretando intervalos maiores entre testes. O exame permite alcançar uma redução nos encaminhamentos para colposcopia/biópsia, e sua sensibilidade é cerca de 10% maior do que a citologia. (WHO, 2002) A VIA envolve a visualização não ampliada do colo uterino embebido em 3 a 5% de ácido acético. Estudos indicam que a VIA é pelo menos tão sensível quanto a citologia convencional na detecção de lesões de alto grau, mas que sua especificidade é menor. Este teste é uma alternativa à citologia em países de baixa renda. (WHO, 2002)
Adicionalmente ao rastreio os países também passaram a utilizar a vacina para o HPV como estratégia de prevenção primária. Os EUA, a Austrália, o Canadá e o Reino Unido foram os primeiros a introduzir a vacina contra o HPV em seus programas nacionais de imunização. Atualmente três vacinas são licenciadas: a bivalente Cervarix pela GSK (contra os tipos 16 e 18), a quadrivalente Gardasil (contra os tipos 6, 11, 16 e 18) e a nonavalente Gardasil9 (contra os tipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 e 58) ambas pela Merck; todas com excelente segurança, eficácia e perfis de efetividade. Evidências atuais apoiam a recomendação de um cronograma de duas doses com espaçamento adequado entre a primeira e a segunda em meninas entre 9 a 14 anos. (GAVI, 2019; MARKOWITZ et al., 2012; WHO, 2017)
Apesar de diversos avanços na área, as taxas relacionadas ao câncer do colo do útero ainda refletem as condições socioeconômicas. Por este motivo, foram escolhidos para comparação e análise cinco países representativos de cada hemisfério e com diferentes taxas de IDH: Brasil – 79º lugar IDH 0,761 (América do Sul), Austrália – 6º lugar IDH 0,938 (Oceania), Estados Unidos – 15º lugar IDH 0,920
(América do Norte), China – 85º lugar IDH 0,758 (Ásia Oriental) e Índia – 129º lugar IDH 0,647 (Sul da Ásia). (UNITED NATIONS DEVELOPMENT PROGRAMME, 2019) As escolhas também foram limitadas pela presença de diretrizes estabelecidas, tendo em vista que diversos países não possuem programas de rastreamento, ou estas ainda se encontram em desenvolvimento.
4. MATERIAL E MÉTODOS
O trabalho de revisão foi desenvolvido com base em 25 artigos pesquisados na plataforma Pubmed, 4 relatórios, 16 sites e uma diretriz de cada país. Os dados coletados foram pesquisados no período de 2000 a 2019.
Foram utilizados os descritores “cervical cancer screening”, “hpv vaccine”, “hpv test”, “hpv”, “cervical cancer”, “cervical cancer guidelines”, “United States guidelines”, “China’s guidelines”, “India’s guidelines” e “Australia’s guidelines”. As diretrizes foram coletadas de seus respectivos sites sendo o do Brasil o Instituto Nacional de Câncer (INCA), dos Estados Unidos a American Cancer Society (ASCCP), da China o Beijing Institute for Cancer Research, da Índia a Federation of Obstetric and Gynaecological Socities of India (FOGSI) e da Austrália o Australian Institute of Health and Welfare (AIHW).
As informações de incidência, mortalidade, vacina e cobertura foram coletados do site HPV Centre.
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO 5.1. Brasil
No Brasil a classificação dos serviços de saúde prestados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) é de acordo com o grau de complexidade e densidade tecnológica assistencial. No país o rastreamento é uma estratégia de atenção básica, que visa realizar não só o exame citopatológico, mas também promover prevenção por meio de ações de educação em saúde e vacinação, devendo estar o mais próximo possível do local de moradia ou trabalho dos indivíduos. (INCA, 2016)
A unidade de atenção secundária deve confirmar o diagnóstico e tratar ambulatoriamente as lesões precursoras pela realização de colposcopias, biópsia e excisão. As atenções secundária e terciária devem servir de referência para um
conjunto de unidades de atenção básica e disponibilizar atendimento mediante encaminhamento por meio de sistemas logísticos. Dessa forma, a atenção especializada é responsável pela oferta de consultas e exames especializados e podem ou não estar localizadas na estrutura de um hospital e unidades ambulatoriais. (INCA, 2016)
Muitas mulheres são reencaminhadas para as unidades básicas, após diagnóstico ou tratamento, para seguimento citológico. Para isso, os profissionais da atenção secundária e terciária devem fazer o reencaminhamento formal, com um resumo da história clínica, diagnóstico e tratamentos realizados e orientar os profissionais da atenção básica quanto ao seguimento. (INCA, 2016)
As condutas irão variar segundo os achados citológicos (Figura 1). Em caso de ASC-US e LSIL, independentemente da idade se a repetição for anormal, ir para a colposcopia. Já para ASC-H e piores, ir direto para a colposcopia independentemente da idade e se houver achado anormal, realizar biópsia. (INCA, 2016)
Estudos mostram que em casos de ASC-US o seguimento com teste de HPV oncogênico diminui o risco de não se fazer o diagnóstico de lesões mais graves. (LEE et al., 2014; NISHIMURA et al., 2015) Entretanto, essa proposta implica em uso de tecnologia ainda não disponível pelo SUS.
Figura 1 – Visão simplificada das condutas de acordo com as diretrizes brasileiras.
< 25 anos Interpretações da citologia LSIL ASC-H/HSIL/HSIL-SI/CEI AGC-NEO/AGC-SOE/AE ASC-US Achado anormal/sugestivo de invasão <25 anos Novo resultado anormal Colposcopia Colposcopia Biópsia Novo resultado anormal Repetir em 3 anos
Colposcopia Colposcopia Avaliação endometrial Repetir em 6 meses 25-29 anos ≥ 30 anos Repetir em 12 meses Achado anormal/sugestivo de invasão Biópsia ≥ 25 anos Repetir em 3 anos Repetir em 6 meses
Fonte: Adaptado de INCA, 2016.
5.2. Estados Unidos
Os Estados Unidos são a maior potência econômica mundial medida em termos de produto interno bruto (PIB) e o quarto maior em área. Entretanto, destacam-se de muitos países por não oferecer cobertura universal de saúde. O acesso aos médicos e a serviços de saúde, particularmente em comunidades rurais e fronteiriças ou em centros urbanos desfavorecidos geralmente é limitado. Muitos americanos contam com os departamentos de emergência para cuidados agudos, crônicos e até mesmo preventivos. (NATIONAL RESEARCH COUNCIL; INSTITUTE OF MEDICINE, 2013)
De forma a melhorar este cenário o Afforadable Care Act (ACA) ou “Obamacare” foi sancionado em 2010, exigindo que a maioria dos planos de saúde privados cobrissem alguns serviços preventivos recomendados e imunizações recomendadas pela Comunidade Consultiva para Práticas de Imunização do CDC (ACIP) - um órgão independente de especialistas que emite as recomendações de imunização dos EUA - sem custos a mais do contratante do plano de saúde. Dentro da legislação, é mencionado que os planos devem abranger a vacina contra o HPV para as populações recomendadas, testes de Papanicolaou e de HPV para as mulheres. (WOMEN’S HEALTH POLICY, 2018)
A vacina contra o HPV está disponível desde 2006 e a partir de então ela protege contra mais cepas de HPV, seu uso foi estendido para homens, a dose caiu de três para duas e o custo é totalmente coberto por seguros privados e programas públicos. As taxas de vacinação variam de acordo com os Estados, sendo por exemplo 29% no Mississipi e 78% em Washington, DC. (WOMEN’S HEALTH POLICY, 2018)
Atualmente é utilizada a citologia isolada para mulheres abaixo de 30 anos e o co-teste para mulheres com 30 anos ou mais (Figuras 2 e 3). Independentemente da idade há condutas diferentes para o resultado da citologia - aceitáveis e preferíveis para a citologia ASC-US e LSIL - enquanto para ASC-H ou pior o caminho é ir direto à colposcopia. (MASSAD et al., 2013)
Figura 2 – Recomendações das diretrizes dos EUA para mulheres de 21 a 29 anos.
Fonte: Traduzido e adaptado de ALI et al., 2010; MASSAD et al., 2013; SASLOW et al., 2012.
Figura 3 – Recomendações das diretrizes dos EUA para mulheres de 30 a 65 anos.
Repetir citologia e teste de HPV em 3 anos - Sem teste de HPV Teste de HPV - Teste de HPV + Colposcopia Aceitável Preferível 21-29 anos Citologia isolada ASC-US Repetir co-teste em 1 ano ASC-H/HSIL/qualquer categoria de AGC/AIS Colposcopia Repetir citologia Colposcopia Teste de HPV (preferível) Se ≥ ASC LSIL Resultado Negativo Retornar ao rastreamento + 16/18 - Colposcopia Repetir co-teste em 1 ano Repetir co-teste em 3 anos Repetir co-teste em 1 ano Genotipagem Teste de HPV - Teste de HPV + Sem teste de HPV Colposcopia Aceitável Preferível 30-65 anos HPV - Co-teste (citologia + HPV) + ASC-US Repetir co-teste em 1 ano ASC-H/HSIL/qualquer categoria de AGC/AIS Colposcopia Repetir citologia em 1 ano (aceitável) ou 16/18 + Teste de HPV (preferível) LSIL Citologia negativa Retornar ao rastreamento HPV + -
Fonte: Traduzido e adaptado de ALI et al., 2010; MASSAD et al., 2013; SASLOW et al., 2012.
5.3. China
A China é o maior de todos os países asiáticos e tem a maior população mundial. A incidência do câncer do colo do útero ocupa o segundo lugar no ranking de malignidades femininas no país, de forma que seus ~106.430 casos novos anuais equivalem a 28% do número total de novos casos de câncer do colo do útero em todo o mundo. (HEALTH COMMISSION OF PRC, 2019)
Segundo as diretrizes descritas pela Comissão Nacional de Saúde da República Popular da China, a idade para o diagnóstico desta doença ocorre entre 40 a 60 anos, entretanto o início da doença ocorre em mulheres cada vez mais jovens, e o Centro de Informações sobre HPV prediz de 30 a 59 anos. (HPV INFORMATION CENTRE, 2019) As estratégias de tratamento atuais são influenciadas por uma combinação de equipamento hospitalar, técnica e condição do paciente. (WANG et al., 2015)
Para realizar o diagnóstico de maneira geral são realizadas análise dos sintomas, exames auxiliares, exames de imagem e avaliação dos marcadores tumorais. (vide Figura 4)
Figura 4 – Esquema dos procedimentos de tratamento e diagnóstico segundo as
diretrizes chinesas.
Acompanhamento
Determinação do diagnóstico e estadiamento
Sangramento irregular ou leucorréia anormal
Clínica de ginecologia Exame ginecológico Exame de imagem Citologia, Histopatologia e colposcopia quando necessário Detecção de marcadores tumorais Diagnóstico de exclusão Acompanhamento contínuo Pacientes avançadas Cirurgia ou tratamento abrangente com base em
cirurgia
Quimioterapia concomitante Pacientes precoces
Fonte: Traduzido de HEALTH COMMISSION OF PRC, 2019.
No momento o teste de rastreamento pela citologia em meio líquido thinprep é o método de escolha. Sua combinação com o teste de HPV ajuda a aumentar a precisão. (HEALTH COMMISSION OF PRC, 2019)
Para o diagnóstico de neoplasias intraepiteliais do colo do útero e câncer do colo uterino, biópsias devem ser realizadas e avaliadas. Se a lesão não for óbvia a olho nu, deve-se usar o teste de iodo. Usando ácido acético a 3% ou 5%, os locais de biópsia podem ser observados a olho nu ou pela colposcopia. (HEALTH COMMISSION OF PRC, 2019)
O exame patológico das biópsias da cérvice após colposcopia ou VIA é o padrão-ouro para o diagnóstico final. Para tipos patológicos difíceis ou raros, a imuno-histoquímica deve ser realizada para identificar o tumor ou determinar o diagnóstico. Esses tipos de diagnóstico devem ser realizados em hospitais especializados, com laboratórios de diagnóstico clínico adequado. (HEALTH COMMISSION OF PRC, 2019)
A GlaxoSmithKline anunciou a aprovação da cervarix em 2016 pela Administração de Medicamentos e Alimentos da China (CFDA). Seu lançamento ocorreu no ano seguinte para ser administrada de 9 a 45 anos, adotando um programa de três doses dentro de 6 meses. (GSK, 2016, 2017, 2019)
Mais recentemente, a Associação de Cuidados de Saúde Materno-Infantil da China e o Centro de Pesquisa em Inteligência Artificial da Universidade Wuhan lançou em abril de 2019 a primeira plataforma de diagnóstico de inteligência artificial na nuvem para rastreamento de câncer do colo do útero. Após 17 anos, o centro de pesquisa estabeleceu um sistema único que usa um software citopatológico de inteligência artificial e hardware robótico da empresa Landing. (LANDING MEDICAL, 2019)
5.4. Índia
A Índia é um país vasto com ampla diversidade social, cultural e práticas religiosas, o que leva a diferenças nas práticas clínicas e ao acesso ao atendimento médico. Os centros de tratamento e rastreamento não estão disponíveis de forma
homogênea, além de haver escassez de ginecologistas, patologistas, laboratórios e colposcopistas, limitando o estabelecimento de um programa de rastreamento eficaz. Desta forma, foram desenvolvidas Boas Práticas de Recomendações Clínicas (GCPR) que se baseiam em evidências aplicáveis para todas as situações clínicas. Todos os programas de rastreamento devem incorporar tratamento adequado e acompanhamento de cada caso positivo. Essas recomendações levaram em consideração os recursos disponíveis, condições clínicas, preferências populacionais e evidências de pesquisas no contexto indiano. (FOGSI GYNAECOLOGIC ONCOLOGY COMMITTEE, 2018)
As GCPR da Federação de Sociedades de Obstetrícia e Ginecologia da Índia (FOGSI) estratifica os sistemas de saúde em duas categorias principais: unidades com bons recursos e unidades com recursos limitados. Baseado na disponibilidade de recursos e nas preferências individuais, a mulher pode escolher a modalidade de rastreio e tratamento. Em unidades com bons recursos não faltam instalações e estrutura, incluindo médicos treinados, laboratórios e equipamentos. Unidades com recursos limitados podem ter falta de equipamento adequado, tecnologia ou funcionários para realizar e interpretar os resultados. A FOGSI recomenda o uso do teste de HPV como o melhor método para rastreamento do câncer do colo do útero, isolado ou junto com a citologia (Figura 5). Entretanto, centros com um programa de citologia bem estabelecido com indicadores de boa qualidade podem continuar a realizar a citologia. A VIA é um teste de sensibilidade comparável à citologia e adequado para uso em unidades com recursos escassos. Sempre que possível, a colposcopia deve ser usada para guiar a biópsia, entretanto, em sua ausência a biópsia pode ser guiada pela VIA. Em certas regiões com poucos recursos, lesões pequenas de LSIL podem ser encaminhadas para o rastreamento e tratamento sem confirmação da biópsia. (FOGSI GYNAECOLOGIC ONCOLOGY COMMITTEE, 2018)
Figura 5 – Algoritmo para seleção dos testes de rastreio mais apropriados de acordo
com os recursos pelas diretrizes indianas.
Fonte: Adaptado e traduzido de FOGSI GYNAECOLOGIC ONCOLOGY COMMITTEE, 2018.
Mulheres devem ser rastreadas preferencialmente com o teste de HPV ou o co-teste (citologia + HPV) a cada 5 anos. Se a qualidade do co-teste de HPV possuir validação duvidosa, o co-teste é preferível ao teste de HPV isolado. Nos casos em que o teste de HPV não está disponível, a citologia sozinha ou a VIA são modalidades aceitas e devem ser repetidas a cada 3 anos. (KULASINGAM et al., 2011) Em situações de recursos escassos, o Ministério da Saúde e o Bem-estar da Família recomenda um rastreio anual com a VIA até os 65 anos. Espera-se que este grupo de mulheres irão ter acesso ao rastreamento pelo menos de uma a três vezes ao longo de suas vidas. Portanto, a citologia a cada três anos ou o teste de HPV a cada cinco anos é ideal para se obter o máximo de benefícios. (GOLDIE; KIM; WRIGHT, 2004)
Além disso, na Índia estão disponíveis desde 2008 as vacinas gardasil e cervarix. Mulheres com teste de HPV positivo devem ser rastreadas com citologia, genotipagem do HPV ou VIA, dependendo da disponibilidade do serviço. Em relação à VIA usada como rastreamento primário, se for positivo, as mulheres devem ser encaminhadas à colposcopia/biópsia ou será realizada a estratégia de ver e tratar. Se for negativo devem retornar ao rastreamento em cinco anos. Este teste não deve ser VIA positiva VIA negativa VIA Estratégia “ver e tratar” Retornar em 5 anos Colposcopia e biópsia Citologia (onde não há teste de HPV confiável) Repetir co-teste Teste de HPV Colposcopia/ biópsia ASCUS/ LSIL Bons recursos (25-65 anos) Poucos recursos (30-65 anos) Repetir co-teste ASC-H/HSIL Co-teste Genotipagem HPV 16/18 Retornar em 5 anos HPV -
continuado em mulheres com mais de 50 anos, especialmente em pós-menopausa devido à dificuldade de visualização da zona de transformação. (FOGSI GYNAECOLOGIC ONCOLOGY COMMITTEE, 2018)
5.5. Austrália
A Austrália é um país altamente desenvolvido, o rastreamento do câncer do colo do útero faz parte da atenção primária à saúde e todas as mulheres que se submetem ao rastreio, independentemente do prestador de cuidados à saúde, farão parte do Programa Nacional de Rastreio Cervical (NCSP). Esse programa prevê o acesso a laboratórios padronizados. (AIHW, 2018). Em razão da Austrália ter sido um dos primeiros países a implementar um programa nacional de vacinação contra o HPV de financiamento público e do NCSP, o cenário atual mostra a diminuição drástica das taxas deste tipo de câncer. Segundo a Sociedade Internacional de Papilomavírus Humano, o país poderá ser o primeiro a erradicar o câncer do colo do útero. (BRAD JONES, 2018) Desde 2018 a Austrália começou a utilizar a nova vacina nonavalente Gardasil9, substituindo a vacina quadrivalente e a dose foi reduzida de três para duas (espaçada de 6 a 12 meses). Um estudo recente sugeriu que mais de 93% dos cânceres de colo do útero na Áustrália estão associados com tipos de HPV cobertos pela nova vacina. (Brotherton et al. 2017)
A partir de 2017, o NCSP passou a preconizar o rastreamento pelo teste primário de HPV com genotipagem parcial para mulheres de 25 a 69 anos, e um teste de HPV para encerramento do rastreamento em mulheres com 70 a 74 anos, o que resultaria em uma redução de 13 a 22% de mortalidade. Mulheres que ainda estão realizando a citologia devem fazer seu primeiro teste de HPV após o intervalo do rastreio. Mulheres sexualmente ativas devem fazer um teste de a cada cinco anos. (AIHW, 2018) A figura 6 ilustra o direcionamento de mulheres submetidas ao rastreamento na Austrália.
Figura 6 – Fluxograma das diretrizes da Austrália que tem como método primário o
teste de HPV.
Fonte: Traduzido de CANCER COUNCIL AUSTRALIA CERVICAL CANCER SCREENING GUIDELINES WORKING PARTY, 2017.
ASC-H/HSIL
Voltar ao exame de rotina em 5 anos
Amostra coletada para o teste de rastreio e enviada ao laboratório de patologia
Teste de HPV oncogênico com genotipagem parcial
HPV detectado
(não 16/18) HPV 16/18 detectado insatisfatórioTeste HPV não
detectado
Repetir em 6-12 semanas Citologia em meio
líquido reflexo Citologia em meio líquido reflexo
Insatisfatório Negativo ASC-US/LSIL
Refazer citologia em apenas 6-12 semanas Repetir teste de HPV em 12 meses HPV não detectado HPV detectado (qualquer tipo) Citologia em meio líquido Voltar ao exame de rotina em 5 anos Colposcopia Qualquer resultado ou insatisfatório Colposcopia
Risco de desenvolver precursores do câncer do colo uterino dentro dos próximos 5 anos:
Baixo
Intermediário
Os cinco países apresentam diferenças visíveis entre a cobertura, vacinação, taxas de incidência (bruta ou não) e mortalidade. (Tabela 1)
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que a alta cobertura, em torno de 80% da população em risco deste tipo de câncer, é um fator importante para um programa de rastreamento bem-sucedido. (WHO, 2014) Entretanto, em países de alta renda com taxas de cobertura brutas iguais ou maiores do que 90%, a proporção de mulheres efetivamente examinadas varia muito. (GAKIDOU; NORDHAGEN; OBERMEYER, 2008)
Segundo o critério da OMS apenas o Brasil, a Austrália e os Estados Unidos, dentre os países avaliados neste estudo, estariam dentro da cobertura desejada. Mas é observado, por exemplo, que no Brasil o padrão predominante de rastreamento é oportunístico, ou seja, há um contingente de mulheres superrastreadas e outro sem rastreamento algum pois as mulheres acabam realizando a citologia quando procuram os serviços de saúde por outros motivos; além disso, 20% a 25% dos exames não são realizados dentro da idade e nem do intervalo recomendados. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013) Este padrão se equipara à Índia, em que a cobertura é infinitamente inferior (3.1%), e as taxas de cobertura efetiva são uniformemente baixas tanto para mulheres ricas (6%) quanto para mulheres pobres (4%) (GAKIDOU; NORDHAGEN; OBERMEYER, 2008) e é também comparável à China, que se observa uma cobertura
Tabela 1 – Relação dos indicadores de saúde do câncer do colo uterino dos cinco países.
Países Brasil Austrália EUA China Índia
Cobertura 81.5% (rastreadas a cada 3 anos, de 25-64 anos. SISCAN/SISCOLO) 70.3% (rastreadas a cada 3 anos, de 20-69 anos. AIHW 2012-2013) 80.5% (rastreadas a cada 3 anos, de 21-65 anos. NHIS 2013) 20.7% (todas ≥18 anos. Wang 2015) 3.1% (rastreadas a cada 3 anos, de 25-64 anos. WHS 2003) Vacina gardasil quadrivalente desde 2014 gardasil quadrivalente desde 2007; gardasil9 a partir de 2018 gardasil quadrivalente em 2006; gardasil9 a partir de 2017 cervarix bivalente lançada em 2017 gardasil quadrivalente e cervarix bivalente desde 2008 Incidência bruta/100.000 15.2 7.4 8.5 15.4 14.9 Incidência (proporcional à população em risco) 16.298 (2018) Pop. Em risco: 84, 5 milhões (2018) 924 (2018) Pop. Em risco: 10.1 milhões (2018) 14.065 (2018) Pop. Em risco: 134.6 milhões (2018) 106.430 (2018) Pop. Em risco: 561.8 milhão (2018) 96.922 (2018) Pop. Em risco: 469.1 milhão (2018) Mortalidade 8.079 (2018) 331 (2018) 5.266 (2018) 47.739 (2018) 60.078 (2018)
Fonte: Traduzido de AIHW, 2018; FOGSI GYNAECOLOGIC ONCOLOGY COMMITTEE, 2018; GSK, 2019; HPV INFORMATION CENTRE, 2019; INCA, 2016; WOMEN’S HEALTH POLICY, 2018.
baixa (20.7%), e os serviços de rastreamento estão disponíveis em todas as províncias, mas a cobertura é altamente variável entre as regiões. (WANG et al., 2015) Também é perceptível que os EUA não possui um programa homogêneo pois apesar de sua alta taxa de cobertura (80.5%) cerca de oito milhões de mulheres entre 21 e 65 anos não foram rastreadas entre 2009 a 2014; mais da metade dos novos casos do câncer do colo uterino ocorre nas que nunca ou raramente foram examinadas. (CDC, 2014) Em 2009, 45% da população total não possuía cobertura de planos de saúde. (OECD, 2011)
Seguindo este raciocínio, apenas a Austrália possui um programa de rastreamento mais homogêneo, tendo em vista que em 2015 a 2016 foram observadas taxas pareadas de adesão entre os menores grupos socioeconômicos (50,4%) e os mais altos (62,1%); as faixas etárias mais jovens tiveram uma participação significativa, e a maior participação com cerca de 87% a 88% foi entre 30 a 34 anos e 40 a 49 anos. (AIHW, 2018)
A literatura mostra que taxas brutas e efetivas de cobertura começam a declinar para mulheres acima de 45 anos nos países em desenvolvimento e acima de 55 anos nos desenvolvidos. As idades de declínio na cobertura efetiva correspondem à idade em que as taxas de incidência e mortalidade pelo câncer do colo uterino aumentam bruscamente. (WHO, 2014)
Todos os países analisados neste estudo já administram a vacina contra o HPV como prevenção primária ao câncer do colo do útero. A Austrália e os EUA foram os primeiros a incluí-la e atualmente utilizam a gardasil9. A China começou a utilizar a cervarix em 2017, o Brasil utiliza a quadrivalente gardasil desde 2014, e por fim a Índia utiliza a cervarix e a gardasil, desde 2008. A Austrália e o Brasil realizam a vacinação pelo setor público de saúde. Na China e na Índia a vacinação é realizada pelo setor privado, enquanto nos EUA é uma mescla dos dois. (AIHW, 2018; CHINADAILY, 2018; FOGSI GYNAECOLOGIC ONCOLOGY COMMITTEE, 2018; INCA, 2016; NAYANTARA NARAYANAN, 2018; WOMEN’S HEALTH POLICY, 2018)
A incidência do Brasil, da China e da Índia se encontram equiparadas. Apenas a Austrália e os Estados Unidos estão muito abaixo. A Austrália evidentemente possui a menor incidência, seguido dos Estados Unidos, Brasil, Índia e China. A Austrália se
destaca por possuir também a menor taxa de mortalidade, seguido pelos Estados Unidos, Brasil, China e Índia.
Apesar do Brasil, Índia e China serem países geograficamente e historicamente divergentes, apresentam condições socioeconômicas e desigualdades sociais semelhantes que são refletidas em seus indicadores epidemiológicos. Todos possuem em comum o rastreamento oportunístico: mesmo o Brasil e a Índia tendo um sistema de saúde público, e a China tendo uma mistura de sistema público e particular todos demonstram atendimento privilegiado de uns em detrimento de outros que não podem ter acesso a planos privados ou às unidades com bons recursos.
A tabela 2 mostra um resumo dos testes e intervalos utilizados em cada país, assim como as faixas etárias preconizadas para início e término de inclusão em seus programas.
Tabela 2 – Listagem das recomendações gerais dos protocolos dos países.
Países Brasil Austrália EUA China Índia
Faixa etária 25-64 anos 25-74 anos 21-65 anos 30-59 anos
25-65 anos (bons recursos) 30-65 anos (poucos
recursos)
Rastreamento Citologia Teste de HPV oncogênico - Citologia: <30 anos - Co-teste (preferível): >30 anos - Citologia - Co-teste (cito+HPV) - VIA: zona rural de 25-65 anos
Bons recursos: teste de HPV (primário/co-teste), citologia (onde não tem teste de HPV confiável), colposcopia e biópsia, VIA
Recursos limitados: VIA, colposcopia ± biópsia Intervalo Se houver 2 citologias negativas: a cada 3 anos Se o teste de HPV for negativo: retornar em 5 anos - Citologia: a cada 3 anos - Co-teste: a cada 5 anos. - HPV negativo e ASC-US devem ser seguidos
com co-teste em 3 anos e não 5 anos.
- Citologia: a cada 3 anos - Co-teste: -
- VIA: -
-Citologia: a cada 3 anos -Teste de HPV ou co-teste:
a cada 5 anos. -VIA: a cada 5 anos (pelo
menos 1-3x na vida) Colposcopia Se a repetição do ASC-US e LSIL continuar atípica, ASC-H e mais graves Positivas para o HPV 16/18 e positivas para HPV não 16/18; ASC-H/HSIL Positivas para HPV de alto risco oncogênico; se a repetição do ASC-US continuar atípica ou
pior; LSIL, ASC-H e mais grave Citologia anormal; pacientes sem lesões visíveis ou infectadas com HPV16/18 que possuem HSIL ASCUS/LSIL (25-29 anos) repetido por dois anos
consecutivos; ASCUS (30-64 anos) e se o
próximo der ASCUS/LSIL; LSIL (30-64 anos); ASC-H, HSIL (≥ 30 anos) e mais graves; Teste positivo
para HPV; VIA positivo Fonte: Traduzido e adaptado de CANCER COUNCIL AUSTRALIA CERVICAL CANCER SCREENING GUIDELINES WORKING PARTY, 2017; FOGSI GYNAECOLOGIC ONCOLOGY COMMITTEE, 2018; HEALTH COMMISSION OF PRC, 2019; INCA, 2016; MASSAD et al., 2013.
A Austrália e o Brasil apresentam a mesma idade de início de inclusão nos protocolos de rastreamento (25 anos), assim como a China e a Índia (30 anos). Os Estados Unidos é o único país que tem início a partir de 21 anos, pois nessa faixa etária são comuns anormalidades cervicais, porém há incidência de câncer muito baixa (1 ou 2 casos por milhão).
Na Índia, o número de casos de câncer abaixo dos 30 anos é muito baixo e em idade inferior aos 25 anos é insignificante. Estas últimas não devem ser rastreadas independentemente da idade de início sexual ou quaisquer outros fatores de risco, a não ser que apresentem sintomas. (CASTLE; CARREON, 2010)
Dentre os cinco países, apenas o Brasil utiliza o exame citopatológico exclusivamente para rastreamento. Já a Austrália utiliza apenas o teste de HPV. Enquanto isso, os Estados Unidos utilizam a citologia e o co-teste e da mesma forma ocorre com a China, porém ela utiliza também o teste VIA, já na Índia os testes utilizados dependem dos recursos de cada unidade.
Os intervalos da citologia nos países que a utilizam são a cada três anos, desde que dois resultados anteriores sejam negativos. Já o intervalo do teste de HPV é a cada cinco anos nos países que a adotam. Nas unidades de atendimento da Índia que utilizam a VIA, o intervalo consiste em cinco anos; já na China não há informação disponível em sua diretriz sobre este intervalo.
O rastreamento organizado ainda é um desafio a ser vencido para se obter a melhor relação custo-benefício com alta cobertura populacional, a fim de prevenir, diagnosticar precocemente e curar o maior número possível de mulheres e assim assegurar uma longa sobrevivência e boa qualidade de vida através de programas de rastreamento organizados. Além disso, estes programas deveriam priorizar populações com menor probabilidade de acesso ao rastreamento e utilizar estratégias com infraestrutura compatível de atendimento à saúde.
Para alcançar este objetivo, muitos países terão que reorganizar as suas formas de rastreamento existentes para alcançar um sucesso. É evidente que estas transformações são visadas a longo prazo e necessitam de esforços e investimentos estatais no sistema de saúde público.
6. CONCLUSÃO
Dentre os países estudados foram observadas diferenças nas faixas etárias recomendadas de início e fim do rastreamento. Além disso todos os países, exceto o Brasil, introduziram o teste de detecção de HPV em suas diretrizes. A Austrália mostrou a menor incidência de câncer do colo do útero, enquanto a China mostrou a maior incidência. Entretanto a maior mortalidade se apresentou na Índia. Desta forma, as diferenças socioeconômicas, a adoção da vacina contra o HPV, os aspectos do rastreamento adotado, a presença ou não de um sistema de saúde público, o rastreamento oportunístico ou organizado, a extensão territorial e as diferenças culturais entre os países estudados parecem refletir no cumprimento e organização dos programas de rastreamento impactando em suas taxas de incidência e mortalidade.
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