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Quando o tratamento destrutivo pode ser uma boa opção?

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Academic year: 2021

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15/08/15

Lesão de Alto Grau

Quando o tratamento destrutivo pode ser uma boa opção?

Maria José de Camargo

CERVIX www.cervixcolposcopia.com.br

20 min

(2)

15/08/15

Estudos durante a última década têm demonstrado impacto dos tratamentos

excisionais sobre a fertilidade:

Parto prematuro

Baixo peso ao nascer

(3)

15/08/15

The risk of preterm birth following treatment for precancerous changes in the cervix: a systematic review and meta-analysis

FJ Bruinsma,a MA Quinnb. www.bjog.org March 2011.

Tratamento Excisionais: conização por lâmina fria, laser e EZT (LLETZ, CAF)

Destrutivos (ablatives): criocauterização, vaporização por laser, diatermia radical, “cold coagulation.

(4)

15/08/15

Objetivo do tratamento destrutivo da lesão

precursora do câncer do colo do útero: destruir a zona de transformação atípica do colo uterino, onde se localiza a doença intraepitelial

escamosa.

(5)

15/08/15

q

Eletrocauterização

q

eletrodo em bola ou espátula que se tornava aquecido e vermelho ( 200˚ a 800˚C) com a passagem da corrente

q

Início do século XX: tratamento de “cervicite crônica”, “erosão”

q

Baixa eficácia terapêutica para o tratamento das NICs

Richart and Sciarra, 1968; Deigan, 1986;

Wright, Richart, Firenczy, 1992

Histórico das técnicas destrutivas

(6)

15/08/15

Zona de Transformação com epitélio displásico:

orifícios glandulares espessados e pontilhado. Cartier, 1974

TRATAMENTOS DESTRUTIVOS DAS LESÕES PRECURSORAS

A destruição da Zona de Transformação deve ter uma profundidade de 7 mm para atingir a base das glândulas

Anderson , Hartley, 1980; Jordan, 1985

(7)

15/08/15

q

Cold coagulation “coagulação a frio”

q

Semm, 1966: eletrocoagulação a 50˚ – 70˚C

Tratamentos destrutivos para a

Neoplasia Intraepitelial Cervical

(8)

15/08/15

q

Cold coagulation “ coagulação a frio”

q

Critérios para tratamento

q Colposcopia com multiplas biópsias (2-4)

q ZT totalmente visualizada

q Nenhuma suspeita de microinvasão ou AIS

q Ausência de tratamento prévio da ZT

q

Eficácia terapêutica

q

Abordagem ver e tratar , para NIC I e NIC II com 95% sucesso terapêutico

q

Sucesso terapêutico descrito ≥ 90% para tratamento NIC II e NIC III

q Duncan, 1995; Williams,1993; Smart,1987; Farquarson,1987

(9)

15/08/15

(10)

15/08/15

Conclusões dos autores

Catherine Sauvaget, Richard Muwonge, Rengaswamy Sankaranarayanan

Taxas de cura para NIC na “cold coagulation” são comparáveis a outros métodos destrutivos ou excisionais

“Cold coagulation” é indicada para todos os graus de NIC

Método seguro, rápido e aceitável.

Mais relevante para uso em locais com recursos limitados

Críticas

M Kyrgiou, M Arbyn, E Paraskevaidis

Revisão sistemática incluiu apenas estudos observacionais

Nenhum estudo em países em desenvolvimento

Impacto obstétrico ainda não bem estudado

Destruições extensas X destruições menores

(11)

15/08/15

Eletrocoagulação Diatérmica

Radical Diathermy, descrita em 1971

Eletrocoagulação difusa da ZT +

inserção de um eletrodo em agulha repetidas vezes até a profundidade de 7 mm

Chanen descreveu um sucesso terapêutico de 98%

em 2990 pacientes tratadas, com 2/3 delas

apresentando NIC III (seguimento de 12 meses a 10

anos)

(12)

15/08/15

Criocauterização

Crisp, 1967

Congelamento do epitélio cervical a -20˚C Cristalização e ruptura das células

Várias sondas

Congelamento em 2 tempos (Creasman, 1973)

Gás: óxido nitroso – ponto máximo de congelamento -90 ˚C dióxido de carbono - 60 ˚C

COLPOSCOPY AND TREATMENT OF CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA: A BEGINNER'S MANUAL, Edited by J.W. Sellors and R. Sankaranarayanan

(13)

15/08/15

Criocauterização

Critérios de seleção para tratamento

Lesão ectocervical (zona de transformação)sem extensão endocervical e/ou vaginal

Lesão (ZT)completamente visível até no máximo 2-3mm no canal

A lesão (ZT) deve ser totalmente recoberta pela ponteira de

crioterapia utilizada.

NIC confirmada por colposcopia/biópsia

Sem evidências de câncer invasor

Ausência de doença glandular. O canal endocervical é normal.

A mulher não está grávida

Tempo mínimo de três meses pós-parto

Nenhuma evidencia de doença inflamatória pélvica

Consentimento informado, por escrito para realização do

tratamento.

Colposcopy and Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia: A Beginners’ Manual.

John W. Sellors, M.D. R. Sankaranarayanan, M.D.

IARC (International Agency for Research on Cancer)

(14)

15/08/15

Criocauterização

v

Sucesso terapêutico

v

fatores:

v

Tamanho da lesão

v

Gravidade

v

Localização (3 e 9 h mais difícil tratamento)

v

Tipo de sonda utilizada

v

Duplo congelamento

v

Complicações

v

Raras:

v

Infecção

v

Sangramento

v

Estenose

(15)

15/08/15

VIA e crioterapia

Proposta para locais com poucos recursos

Exame e tratamento em consulta única

Inspeção visual do colo uterino após aplicação do ácido acético 5%

Mulher deve preencher os critérios de seleção para tratamento:

DOENÇA ECTOCERVICAL

SEM SINAIS DE INVASÃO

Menor custo em função de abordagem única e da tecnologia utilizada

(16)

15/08/15Monaghan, 1995

Ablação por laser

LASER: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation feixe paralelo de luz , comprimento uniforme de ondas

Mais utilizado: laser de dióxido de carbono

(17)

15/08/15

Ablação por laser

v

Critérios para tratamento

v

Colposcopia prévia

v

Zona de transformação completamente visível

v

Sem suspeita para invasão ou microinvasão

v

Ausência de doença glandular

v

Complicações

v

Dor durante o procedimento

v

Sangramento pós-operatório

v

Infecção

v

Estenose

(18)

15/08/15

Cauterização por laser comparada com excisão eletrocirúrgica

Doença residual

Meta-análise de 3 ensaios clínicos ( Alvarez 1994 ; Dey 2002 ; Mitchell 1998 ),

911 participantes: pequena diferença no risco de doença residual

RR 1.15, 95% (CI 0.59 to 2.25)

TRATAMENTOS DESTRUTIVOS DAS LESÕES PRECURSORAS

Surgery for cervical intraepithelial neoplasia . Martin-Hirsch Pierre PL, Paraskevaidis Evangelos, Bryant Andrew, Dickinson Heather O, Keep Sarah L . Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 07, 2012

(19)

15/08/15

Criocauterização X Cauterização por laser (Laser ablation)

Meta-análise de 6 ensaios clínicos randomizados, incluindo 935 participantes.

( Berget 1987 ; Jobson 1984 ; Kirwan 1985 ; Kwikkel 1985 ; Mitchell 1998 ; Townsend 1983 )

Sem diferenças significativas entre os dois tratamentos

(RR 1.13, 95% CI 0.73 to 1.76)

(20)

15/08/15

Não há diferenças em termos de doença residual

Criocauterização apresenta melhor resultado quando feita em dois tempos e deveria ser usada desta forma.

A cauterização por laser parece ser mais eficaz no tratamento da NIC III, porém com resultados sem diferenças estatisticamente significantes.

Não foi observada diferença no tratamento das NIC I e NIC II, entre as duas técnicas.

Criocauterização X Cauterização por laser

(21)

15/08/15

Criocauterização X Cauterização por laser (Laser ablation)

Efeitos colaterais:

Na cauterização por laser foram menos observados:

Reações vasomotoras

Secreção vaginal fétida no pós-operatório

Não houve diferença em relação a outros efeitos colaterais avaliados,

embora dor e sangramento per-operatório parecem ser mais frequentes

na cauterização por laser

(22)

15/08/15

Não há técnica cirúrgica superior para o tratamento das NIC.

A crioterapia parece ser um tratamento efetivo para doença de baixo grau, mas não para a de alto grau.

A escolha do tratamento para as lesões ectocervicais deve ser baseada no custo / efetividade.

Os tratamentos excisionais permitem avaliação histológica mais confiável do que as biópsias dirigidas pela colposcopia obtidas antes dos tratamentos destrutivos

Evidência extraida dos 29 ensaios clínicos

(23)

15/08/15

TRATAMENTOS DESTRUTIVOS DAS LESÕES PRECURSORAS

Crit érios de seleção para t écnicas dest rut ivas

q

Colposcopia criteriosa

q

Com provação hist ológica de NIC (biópsia)

q

ZT com pletam ent e visível incluindo t oda a lesão

q

Ausência de doença glandular

q

Sem suspeit a cit ológica ou colposcópica de invasão ou m icroinvasão

q

Critérios rígidos para uso do equipam ent o: crio, laser, etc.

q

Colpocit ologia endocervical negativa

( ou curet agem endocervical, onde ut ilizada)

(24)

15/08/15

Zona de Transformação com epitélio displásico:

orifícios glandulares espessados e pontilhado. Cartier, 1974

TRATAMENTOS DESTRUTIVOS DAS LESÕES PRECURSORAS

A destruição da Zona de Transformação deve ter uma profundidade de 7 mm para atingir a base das glândulas

Anderson , Hartley, 1980; Jordan, 1985

(25)

15/08/15

ZT e tipos de excisão

Excisão tipo 1 Excisão tipo 2 Excisão tipo 3 (cone)

Tratamentos

destrutivos

(26)

15/08/15

 A Federação Internacional de Colposcopia e Patologia Cervical (IFCPC) em colaboração com a Associação Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia

(ABPTGIC) convidam:

Curso de colposcopia à distancia

 AULAS TEÓRICAS: site IFCPC  Curso prático

:

FIOCRUZ – Instituto Fernandes Figueira (Rio de Janeiro, Brasil) UFF - Universidade Federal Fluminense (Rio de Janeiro, Brasil) USP – Universidade de São Paulo (São Paulo, Brasil)

UFPR – Universidade Federal do Paraná (Paraná, Brasil)

 

INSCRIÇÕES - SITE IFCPC

http://www.ifcpc.org/en/education/ifcpc-courses

     

 

 

 

(27)

15/08/15

Objetivos

Prover formação básica para início da prática da colposcopia ao ginecologista.

Capacitar ginecologistas, que já tenham uma formação básica em

colposcopia para diagnosticar e tratar a mulher portadora de doença pré- maligna do colo uterino e do trato genital.

Estimular a formação de centros de diagnóstico e tratamento em patologia cervical.

INSCRIÇÕES - SITE IFCPC

http://www.ifcpc.org/en/education/ifcpc-courses

Curso de colposcopia à distancia IFCPC / ABPTGIC

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