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15/08/15
Lesão de Alto Grau
Quando o tratamento destrutivo pode ser uma boa opção?
Maria José de Camargo
CERVIX www.cervixcolposcopia.com.br
20 min
15/08/15
Estudos durante a última década têm demonstrado impacto dos tratamentos
excisionais sobre a fertilidade:
Parto prematuro
Baixo peso ao nascer
15/08/15
The risk of preterm birth following treatment for precancerous changes in the cervix: a systematic review and meta-analysis
FJ Bruinsma,a MA Quinnb. www.bjog.org March 2011.
Tratamento Excisionais: conização por lâmina fria, laser e EZT (LLETZ, CAF)
Destrutivos (ablatives): criocauterização, vaporização por laser, diatermia radical, “cold coagulation.
15/08/15
Objetivo do tratamento destrutivo da lesão
precursora do câncer do colo do útero: destruir a zona de transformação atípica do colo uterino, onde se localiza a doença intraepitelial
escamosa.
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q
Eletrocauterização
q
eletrodo em bola ou espátula que se tornava aquecido e vermelho ( 200˚ a 800˚C) com a passagem da corrente
q
Início do século XX: tratamento de “cervicite crônica”, “erosão”
q
Baixa eficácia terapêutica para o tratamento das NICs
• Richart and Sciarra, 1968; Deigan, 1986;
Wright, Richart, Firenczy, 1992
Histórico das técnicas destrutivas
15/08/15
Zona de Transformação com epitélio displásico:
orifícios glandulares espessados e pontilhado. Cartier, 1974
TRATAMENTOS DESTRUTIVOS DAS LESÕES PRECURSORAS
A destruição da Zona de Transformação deve ter uma profundidade de 7 mm para atingir a base das glândulas
Anderson , Hartley, 1980; Jordan, 1985
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q
Cold coagulation “coagulação a frio”
q
Semm, 1966: eletrocoagulação a 50˚ – 70˚C
Tratamentos destrutivos para a
Neoplasia Intraepitelial Cervical
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q
Cold coagulation “ coagulação a frio”
q
Critérios para tratamento
q Colposcopia com multiplas biópsias (2-4)
q ZT totalmente visualizada
q Nenhuma suspeita de microinvasão ou AIS
q Ausência de tratamento prévio da ZT
q
Eficácia terapêutica
q
Abordagem ver e tratar , para NIC I e NIC II com 95% sucesso terapêutico
q
Sucesso terapêutico descrito ≥ 90% para tratamento NIC II e NIC III
q Duncan, 1995; Williams,1993; Smart,1987; Farquarson,1987
15/08/15
15/08/15
Conclusões dos autores
Catherine Sauvaget, Richard Muwonge, Rengaswamy Sankaranarayanan
•
Taxas de cura para NIC na “cold coagulation” são comparáveis a outros métodos destrutivos ou excisionais
•
“Cold coagulation” é indicada para todos os graus de NIC
• Método seguro, rápido e aceitável.
•
Mais relevante para uso em locais com recursos limitados
Críticas
M Kyrgiou, M Arbyn, E Paraskevaidis
•
Revisão sistemática incluiu apenas estudos observacionais
•
Nenhum estudo em países em desenvolvimento
•
Impacto obstétrico ainda não bem estudado
Destruições extensas X destruições menores
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Eletrocoagulação Diatérmica
Radical Diathermy, descrita em 1971
Eletrocoagulação difusa da ZT +
inserção de um eletrodo em agulha repetidas vezes até a profundidade de 7 mm
Chanen descreveu um sucesso terapêutico de 98%
em 2990 pacientes tratadas, com 2/3 delas
apresentando NIC III (seguimento de 12 meses a 10
anos)
15/08/15
Criocauterização
Crisp, 1967
Congelamento do epitélio cervical a -20˚C Cristalização e ruptura das células
Várias sondas
Congelamento em 2 tempos (Creasman, 1973)
Gás: óxido nitroso – ponto máximo de congelamento -90 ˚C dióxido de carbono - 60 ˚C
COLPOSCOPY AND TREATMENT OF CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA: A BEGINNER'S MANUAL, Edited by J.W. Sellors and R. Sankaranarayanan
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Criocauterização
Critérios de seleção para tratamento
•
Lesão ectocervical (zona de transformação)sem extensão endocervical e/ou vaginal
•
Lesão (ZT)completamente visível até no máximo 2-3mm no canal
•
A lesão (ZT) deve ser totalmente recoberta pela ponteira de
crioterapia utilizada.
•
NIC confirmada por colposcopia/biópsia
•
Sem evidências de câncer invasor
•
Ausência de doença glandular. O canal endocervical é normal.
•
A mulher não está grávida
•
Tempo mínimo de três meses pós-parto
•
Nenhuma evidencia de doença inflamatória pélvica
•
Consentimento informado, por escrito para realização do
tratamento.
Colposcopy and Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia: A Beginners’ Manual.
John W. Sellors, M.D. R. Sankaranarayanan, M.D.
IARC (International Agency for Research on Cancer)
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Criocauterização
v
Sucesso terapêutico
v
fatores:
v
Tamanho da lesão
v
Gravidade
v
Localização (3 e 9 h mais difícil tratamento)
v
Tipo de sonda utilizada
v
Duplo congelamento
v
Complicações
v
Raras:
v
Infecção
v
Sangramento
v
Estenose
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VIA e crioterapia
•
Proposta para locais com poucos recursos
•
Exame e tratamento em consulta única
•
Inspeção visual do colo uterino após aplicação do ácido acético 5%
•
Mulher deve preencher os critérios de seleção para tratamento:
• DOENÇA ECTOCERVICAL
• SEM SINAIS DE INVASÃO
•
Menor custo em função de abordagem única e da tecnologia utilizada
15/08/15Monaghan, 1995
Ablação por laser
LASER: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation feixe paralelo de luz , comprimento uniforme de ondas
Mais utilizado: laser de dióxido de carbono
15/08/15
Ablação por laser
v
Critérios para tratamento
v
Colposcopia prévia
v
Zona de transformação completamente visível
v
Sem suspeita para invasão ou microinvasão
v
Ausência de doença glandular
v
Complicações
v
Dor durante o procedimento
v
Sangramento pós-operatório
v
Infecção
v
Estenose
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Cauterização por laser comparada com excisão eletrocirúrgica
Doença residual
Meta-análise de 3 ensaios clínicos ( Alvarez 1994 ; Dey 2002 ; Mitchell 1998 ),
911 participantes: pequena diferença no risco de doença residual
RR 1.15, 95% (CI 0.59 to 2.25)
TRATAMENTOS DESTRUTIVOS DAS LESÕES PRECURSORAS
Surgery for cervical intraepithelial neoplasia . Martin-Hirsch Pierre PL, Paraskevaidis Evangelos, Bryant Andrew, Dickinson Heather O, Keep Sarah L . Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 07, 2012
15/08/15
Criocauterização X Cauterização por laser (Laser ablation)
•
Meta-análise de 6 ensaios clínicos randomizados, incluindo 935 participantes.
( Berget 1987 ; Jobson 1984 ; Kirwan 1985 ; Kwikkel 1985 ; Mitchell 1998 ; Townsend 1983 )
•
Sem diferenças significativas entre os dois tratamentos
(RR 1.13, 95% CI 0.73 to 1.76)
15/08/15
Não há diferenças em termos de doença residual
• Criocauterização apresenta melhor resultado quando feita em dois tempos e deveria ser usada desta forma.
•
A cauterização por laser parece ser mais eficaz no tratamento da NIC III, porém com resultados sem diferenças estatisticamente significantes.
•
Não foi observada diferença no tratamento das NIC I e NIC II, entre as duas técnicas.
Criocauterização X Cauterização por laser
15/08/15
Criocauterização X Cauterização por laser (Laser ablation)
•
Efeitos colaterais:
•
Na cauterização por laser foram menos observados:
•
Reações vasomotoras
•
Secreção vaginal fétida no pós-operatório
•
Não houve diferença em relação a outros efeitos colaterais avaliados,
embora dor e sangramento per-operatório parecem ser mais frequentes
na cauterização por laser
15/08/15
• Não há técnica cirúrgica superior para o tratamento das NIC.
• A crioterapia parece ser um tratamento efetivo para doença de baixo grau, mas não para a de alto grau.
• A escolha do tratamento para as lesões ectocervicais deve ser baseada no custo / efetividade.
• Os tratamentos excisionais permitem avaliação histológica mais confiável do que as biópsias dirigidas pela colposcopia obtidas antes dos tratamentos destrutivos
Evidência extraida dos 29 ensaios clínicos
15/08/15
TRATAMENTOS DESTRUTIVOS DAS LESÕES PRECURSORAS
Crit érios de seleção para t écnicas dest rut ivas
q
Colposcopia criteriosa
q
Com provação hist ológica de NIC (biópsia)
q
ZT com pletam ent e visível incluindo t oda a lesão
q
Ausência de doença glandular
q
Sem suspeit a cit ológica ou colposcópica de invasão ou m icroinvasão
q
Critérios rígidos para uso do equipam ent o: crio, laser, etc.
q
Colpocit ologia endocervical negativa
( ou curet agem endocervical, onde ut ilizada)15/08/15
Zona de Transformação com epitélio displásico:
orifícios glandulares espessados e pontilhado. Cartier, 1974
TRATAMENTOS DESTRUTIVOS DAS LESÕES PRECURSORAS
A destruição da Zona de Transformação deve ter uma profundidade de 7 mm para atingir a base das glândulas
Anderson , Hartley, 1980; Jordan, 1985
15/08/15
ZT e tipos de excisão
Excisão tipo 1 Excisão tipo 2 Excisão tipo 3 (cone)
Tratamentos
destrutivos
15/08/15
A Federação Internacional de Colposcopia e Patologia Cervical (IFCPC) em colaboração com a Associação Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia
(ABPTGIC) convidam:
Curso de colposcopia à distancia
AULAS TEÓRICAS: site IFCPC Curso prático
:FIOCRUZ – Instituto Fernandes Figueira (Rio de Janeiro, Brasil) UFF - Universidade Federal Fluminense (Rio de Janeiro, Brasil) USP – Universidade de São Paulo (São Paulo, Brasil)
UFPR – Universidade Federal do Paraná (Paraná, Brasil)
INSCRIÇÕES - SITE IFCPC
http://www.ifcpc.org/en/education/ifcpc-courses
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