Instilação Única pós-rtu-v. Peter Kronenberg - Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, Amadora, Portugal

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Peter Kronenberg - Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, Amadora, Portugal

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Peter Kronenberg - Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, Amadora, Portugal

Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V

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• 4.º neoplasia mais frequente

(após próstata/mama, pulmão, colorectal)

• Incidência anual de 23/100000 na UE

• Relação ♂:♀ 3:1

Epidemiologia

• Relação ♂:♀ 3:1

• Maior prevalência na UE, EUA, Canada e Egipto

• Tumores superficiais mais frequentes

• Tratamento cirúrgico, quimioterapia local e sistémica, imunoterapia, radioterapia,…

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Quimioterapia Intravesical

• Terapêutica adjuvante mais frequente

Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V

• Mitomicina-C é o fármaco mais utlizado

• Outros: epirubicina, pirarubicina, docetaxel, gencitabina, thiotepa

• Aplicação local vs sistémica

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• Pesquisa de antibióticos (estreptomicetos)

Descoberta e desenvolvimento da Mitomicina-C

• Mitomicina A e B descobertas em 1956

• Efeito anti-tumoral

Wakaki S, Marumo H, Tomioka K, et al: Isolation of new fractions

of antitumor mitomycins. Antibiot Chemother 8:228-240, 1958 Toju Hata

(1908-2004)

Mitomicina-C

• Actividade antitumoral muito superior

• pH superiores e a substância C

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Dados Históricos

• 1961 Terapêutica intravesical com Thiotepa

Descoberta e desenvolvimento da Mitomicina-C

• 1974 Aprovação pela FDA para cancro do

• 1967 Primeira instilação intravesical de mitomicina

Shida K: Treatment of the bladder cancer with instillation of mitomycin C (first report). Jpn J Clin Urol 21:1075–1077, 1967.

• 1974 Aprovação pela FDA para cancro do estômago e do pâncreas

• 1995 ????

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Actividade anti-tumoral da Mitomicina-C

Neoplasias

• Bexiga (intravesical)

• Cólon e recto

• Estômago

• Pescoço

• Mama

• Colo do útero

• Pulmão

• Pancreas

• …

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Modo de Acção

Onde é que actua?

(9)

• Alquilação do ADN de células tumorais

Como é que actua?

• Destruição e inibição da síntese de ADN

• Criação de ligações inter e intra-cadeias de ADN

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Modo de Acção

Como é que actua?

(11)

(12)

1476 doentes 3103 doentes A Evidência Existente

9405 Doentes

2548 doentes 2278 doentes

9405 Doentes

(13)

9405 Doentes

(14)

A Evidência Existente

Instilação imediata

9405 Doentes

59 %

Instilação imediata após RTU-V

45 %

Taxa de recidiva aos 5 anos

após RTU-V

Taxa de recidiva aos 5 anos

Redução da taxa de recidiva em 14 % (NNT = 7 aos 5 anos)

(15)

Quem beneficia?

Tumores de baixo risco

• Tumor primário

• Tumor único

• Baixo grau

• < 3 cm

• Sem CIS presente

• Menos de uma recidiva por ano

• Score de recidiva da EORTC < 5

Instilação Imediata e Única é suficiente como terapêutica adjuvante

(sem necessidade de tratamentos adicionais)

+

(16)

(17)

Quem beneficia?

Instilação Imediata e Única é suficiente como terapêutica adjuvante

(sem necessidade de tratamentos adicionais)

Instilações suplementares

em esquema

(até um ano)

+

(18)

Quem beneficia?

Tumores de risco intermédio Instilações

suplementares

+

=

^Benefício^{para o}

doente

Bouffioux, C., et al. Intravesical adjuvant chemotherapy for superficial transitional cell bladder Bouffioux, C., et al. Intravesical adjuvant chemotherapy for superficial transitional cell bladder carcinoma: results of 2 European Organization for Research and Treatment of Cancer randomized trials with mitomycin C and doxorubicin comparing early versus delayed instillations and short- term versus long-term treatment. European Organization for Research and Treatment of Cancer Genitourinary Group. J Urol, 1995. 153: 934.

Kaasinen, E., et al. Factors explaining recurrence in patients undergoing chemoimmunotherapy regimens for frequently recurring superficial bladder carcinoma. Eur Urol, 2002. 42: 167.

Sylvester, R.J., et al. The schedule and duration of intravesical chemotherapy in patients with non-muscleinvasive bladder cancer: a systematic review of the published results of randomized clinical trials. Eur Urol, 2008. 53: 709.

(19)

Quem beneficia?

+

=

^Benefício^{para o}

doente

Tumores de risco intermédio

+

= ideal para ^Benefício

o doente

(20)

Quem beneficia?

Tumores de alto risco

(21)

Quem beneficia?

«…despite level 1 evidence and published guidelines, the results are simply not robust enough to justify perioperative chemotherapy in every patient.»

(22)

Quem beneficia?

J Natl Compr Canc Netw2013;11:477-484

«The proportions of patients with tumor risk factors (T1, high- grade, multifocal, or recurrent)

were not associated

with IVC efficacy.»

(23)

• Mitomicina, epirubicina e pirarubicina são todas eficazes na sua actividade anti-tumoral.

• Faltam estudos comparativos

(24)

Prepração e Administração do Fármaco

Exemplo da Mitomicina-C

• Diluição do pó da ampola em 20 – 40 ml de SF

• ( Algaliação)

• Esvaziamento vesical

• Administração intravesical do fármaco

• Deixar fármaco actuar idealmente 1 a 2 horas

• Doente deverá alterar a sua posição de 15/15 mins (decúbito dorsal, lateral, ventral...)

• Drenar fármaco da bexiga (esvaziar bexiga)

(25)

• Libertação de gases e pós nocivos durante reconstituição

• Dificuldade no acesso imediato ao fármaco

• Atraso na administração

(26)

Dificuldades na Prepração do Fármaco

Objectivo:

Agilizar e preparar o fármaco com toda a segurança

(27)

Objectivo:

Agilizar e preparar o fármaco com toda a segurança

(28)

Aumentar a Eficácia da Instilação

(29)

• Iniciar rapidamente (recobro, sala OP)

• Uma hora de instilação é mais eficaz que 30 minutos de instilação.

Medidas operacionais

2 horas

• Concentração poderá ser mais importante que duração do tratamento.

(30)

Aumentar a Eficácia da Instilação

• Ajustar pH urinário (pH > 5.5), alcalinização

• Preparação do fármaco com tampão fosfato

• Diminuir a produção de urina (falar com anestesista)

Medidas relacionadas com o doente

• Preparação do fármaco com tampão fosfato

(31)

• Hipertermia por microondas

Medidas experimentais

• Electromotive drug administration

(32)

Contra-indicações

• Suspeita de perfuração vesical (extra ou intraperitoneal)

• Hematúria com necessidade lavagem contínua

• Ressecção extensa

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Locais: Cistite, hematúria, esclerose vesical, obstrução ureteral, dermatite de contacto, calcificações vesicais.

Sistémicas: Mielossupressão

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Complicações

• Dor pélvica crónica

• Retenção urinária

• LUTS

• Pélvis congelada

Todos os doentes referiram dor durante a instilação

Doentes nunca foram informados de potenciais complicações

(35)

Linhas de orientação da EAU

(36)

Conclusões

(37)

(38)

Conclusões

(39)

(40)

Conclusões

(41)

(42)

Peter Kronenberg

Quimioterapia Intravesical

Imediata após RTU-V

(43)

(44)

(45)

Quem beneficia?

Doentes de baixo risco (pop up tabela)

Tumores de baixo risco

• Tumor primário

• Tumor único

• Baixo grau

• < 3 cm

• Sem CIS presente

EORTC score <5, taxa recidiva menor que 1x/ano. E supostamente basta,e dá para parar aqui STOP com apenas esta

• Menos de uma recidiva por ano

e

• Score de recidiva da EORTC < 5

TERAPÊUTICA ADJUVANTE Instilação Imediata e Única

(46)

Quimioterapia intravesical

A evidencia existente

Instilação Única após RTU-V

A evidencia existente e a

(47)

Onde é que actua?

Instilação Única pós-rtu-v. Peter Kronenberg - Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, Amadora, Portugal

Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V

9405 Doentes

9405 Doentes

9405 Doentes

9405 Doentes

+

+

+

=

+

=

+

= ideal para Benefício

o doente

were not associated

e

= ideal para ^Benefício