Medida da cavidade glenoidal de
ombros normais e com instabilidade por meio da tomografia axial
computadorizada com reconstrução tridimensional
Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Medicina
São Paulo
2010
Medida da cavidade glenoidal de
ombros normais e com instabilidade por meio da tomografia axial
computadorizada com reconstrução tridimensional
Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Medicina
Área de Concentração em Ciências da Saúde Orientador: Prof. Dr. Sérgio Luiz Checchia
São Paulo
2010
Dedico este trabalho aos meus pais, pelos seus ensinamentos e formação que me propiciaram
as grandes oportunidades na minha carreira.
À minha esposa Celina e aos meus filhos, Renan, Henry e Mauren,
que são a razão e inspiração da minha vida, pelo tempo que abdicaram de minha companhia
para que eu pudesse concretizar este trabalho.
O importante é continuar aprendendo, desfrutar os desafios e tolerar a ambiguidade pois, em definitivo, não existem certezas.
Marina Horner
AGRADECIMENTOS
À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, na pessoa do seu DD.
Provedor Dr. Kalil Rocha Abdalla, por ter proporcionado os meios indispensáveis na execução deste trabalho.
À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, na pessoa de seu DD.
Diretor Prof. Dr. Ernani Geraldo Rolin, pela oportunidade de participar no curso de pós- graduação.
Ao Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Pavilhão “Fernandinho Simonsen” representado pelo seu DD. Diretor Prof. Dr. Osmar Avanzi, onde tive minha formação em ortopedia e traumatologia.
À coordenação do curso de pós-graduação em Ciências da Saúde Prof. Dra. Yvoty Alves dos Santos Sens, pela oportunidade concedida de participar deste curso.
Aos Profs. Drs. Waldemar de Carvalho Pinto Filho e José Soares Hungria Filho, in memorian, pelas suas personalidades marcantes e de liderança que tive como exemplo na minha formação.
Ao Prof. Dr. Sérgio Luiz Checchia, orientador desta tese, que permitiu total liberdade em conduzi-la, pela sua orientação, credibilidade, toda a minha admiração e gratidão.
Ao Prof. Dr. Carlo Milani, Titular da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina do ABC, que sempre compartilha com nosso progresso e é um constante incentivador de nossas publicações.
Ao Prof. Dr. Edison Noboru Fujiki, Professor Adjunto de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina do ABC, pelos seus conselhos e apoio na minha carreira acadêmica.
Ombro e Cotovelo da Faculdade de Medicina do ABC pela amizade e coesão que mantemos no grupo.
À Sra. Sheila Solla, pela sua paciência e pelo intenso trabalho despendido em toda revisão deste manuscrito.
À Sra. Mirtes Dias de Souza, Secretária do Curso de Pós-Graduação, pela presteza na busca de informações e soluções referentes à conclusão do curso.
À Dra Ting Hi Ghing, Professora Assistente de Bioestatística do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelas orientações indispensáveis para a realização deste estudo.
Ao Dr. Rogério Ruscitto do Prado, Estatístico do Departamento de Moléstias Infecciosas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, pela organização, análise e finalização dos dados estatísticos.
À Prof.ª Débora Cardoso, pela tradução, revisão e correção do texto em inglês.
Às Bibliotecárias Sônia Regina Fernandes Arevalo e Sadia Hussein Mustafá pela preciosa ajuda na pesquisa bibliográfica.
Aos Estagiários do Grupo de Ombro e aos Residentes da Faculdade de Medicina do ABC e do Hospital Ipiranga, que são um estímulo constante do meu desenvolvimento médico e científico.
ABREVIATURAS
cm Centímetro
D Direito
Dp Desvio padrão
E Esquerdo
F Feminino
Fig Figura
gl Grau de liberdade
IC Intervalo de confiança IN Intervalo de normalidade
mm Milímetro
M Masculino
n Número de amostra
No Número
p Probabilidade
r Coeficiente de correlação RMN Ressonância magnética nuclear
Rx Radiografia
Seg Segmento
SV Segmento vertical
Tab Tabela
TAC Tomografia axial computadorizada
TAC3D Tomografia axial computadorizada com reconstrução tridimensional
Vmax Valor máximo
Vmin Valor mínimo
SUMÁRIO
1 - INTRODUÇÃO... 1
1-1 - Revisão da literatura... 5
2 - OBJETIVO... 33
3 - CASUÍSTICA E MÉTODOS... 35
3.1 - Exame tomográfico... 37
3.2 - Análises estatísticas... 39
4 - RESULTADOS... 43
5 - DISCUSSÃO... 56
6 - CONCLUSÕES... 70
7 - ANEXOS... 72
8 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 87
FONTES CONSULTADAS... 93
RESUMO... 95
ABSTRACT... 97
LISTAS... 99
1- INTRODUÇÃO
A instabilidade do ombro pode ser considerada como uma das mais desafiadoras afecções dentre todas que acometem a articulação do ombro, pela sua freqüência, variedade de alterações anatomopatológicas e, principalmente, pela possibilidade de suceder a sua recidiva, mesmo após o tratamento cirúrgico. Este índice de falha cirúrgica pela via de acesso aberta (“via aberta”), devido à recidiva da instabilidade do ombro, que até há pouco tempo era considerada como o “padrão ouro” para o tratamento desta afecção, varia entre 2% e 11%, nas diferentes publicações, segundo descrição de Tauber et al (2004). Com o objetivo de minimizar a morbidade da cirurgia por “via aberta” e melhorar os resultados funcionais do tratamento, desenvolveu-se a técnica cirúrgica por “visão artroscópica”. Este método foi realizado inicialmente por Johnson em 1982 que utilizava grampos metálicos para a realização da reinserção do complexo cápsulo-labial, contudo seus resultados apresentavam índices maiores de recidiva (Johnson, 1993).
Posteriormente, com o desenvolvimento de novos materiais e instrumentais, conjuntamente com novas técnicas cirúrgicas artroscópicas, houve uma evolução e melhora destes resultados com a diminuição das recidivas, equiparando-se ao tratamento por “via aberta”. Porém, o tratamento cirúrgico, tanto por “via aberta” como por “visão artroscópica”, é um procedimento que ainda não deixa o cirurgião totalmente confortável com os seus resultados, pela possibilidade de ocorrer recidiva da instabilidade, apesar do seu baixo índice.
Isto é o que motiva os cirurgiões a buscarem os fatores que propiciam a falha do tratamento cirúrgico (Tauber et al, 2004; Boileau et al, 2006).
Com os estudos biomecânicos de Turkel et al (1981), o tratamento da instabilidade do ombro passa a ser baseado na reconstrução dos mecanismos estabilizadores. A restauração destes fatores de equilíbrio da articulação do ombro e do seu arco de movimento é um aspecto importante para o retorno das atividades funcionais, principalmente nos pacientes jovens que praticam atividades esportivas (Chen et al, 2005).
Dentre as alterações anatomopatológicas na instabilidade do ombro temos:
destacamento do lábio glenoidal, denominado lesão de Bankart (1923); lesão na porção póstero-lateral da cabeça do úmero, conhecida como lesão de Hill-Sacks (1940); lesão ou frouxidão do complexo cápsulo-ligamentar; fraturas e erosões da borda anterior da cavidade glenoidal que, pelos sucessivos episódios de luxação do ombro, levam à incongruência articular e contribuem para a instabilidade do anterior ombro (Turkel et al, 1981; Levine, Flatow, 2000).
Portanto, a erosão da borda anterior da cavidade glenoidal é considerada como um dos fatores de recorrência da instabilidade do ombro e deve ser diagnosticada e tratada adequadamente, segundo Bigliani et al (1998).
Para a correção desta lesão, utiliza-se o enxerto ósseo que pode ser retirado tanto do processo coracóide, técnica de Bristow, descrita por Helfet (1958) e de Latarjet (1954), quanto do osso ilíaco, técnica de Eden (1918) e Hybbinette (1932). Estes procedimentos foram inicialmente descritos para o tratamento das instabilidades do ombro. Passaram a ser utilizados para o tratamento das instabilidades associadas à erosão da borda ântero-inferior da cavidade glenoidal, utilizando-se do enxerto ósseo para o preenchimento desta falha (Neer, 1990).
Entretanto, não há um consenso, entre os autores, com relação a um método para mensurar estas falhas ósseas e nem quanto às dimensões que a erosão deve ter para justificar a sua correção com a utilização de enxerto ósseo (Chiang et al, 1995; Bigliani et al, 1998;
Gerber, Nyffeler, 2002; Burkhart et al, 2002; Itoi et al, 2003, Sugaya et al, 2003).
Na literatura, encontramos diferentes índices e valores para a indicação do tratamento da erosão da borda anterior da cavidade glenoidal, baseado no seu tamanho, indicado em percentual, tomando-se como referência a área da superfície articular, a largura ou a altura da cavidade glenoidal (Chiang et al, 1995; Ungersböck et al 1995; Bigliani et al, 1998; Burkhart, De Beer, 2000; Itoi et al, 2000, Gerber, Nyffeler, 2002).
Na realidade, temos dificuldade em avaliar e quantificar o grau de erosão da cavidade glenoidal, de forma visual e direta (Miyazaki et al, 2002), ou mesmo por visão por “visão artroscópica” (Aigner et al, 2004; Kralinger et al, 2006; Huijsmans et al, 2007).
O que nos motivou a realizar este trabalho foi a inexistência de um padrão único para medir e avaliar a erosão da borda anterior da cavidade glenoidal, previamente ao procedimento cirúrgico. Na tentativa de auxiliar no estudo das falhas ósseas, utilizamos o método descrito em trabalho anterior, realizado em peças anatômicas de escápulas desidratadas (Ikemoto et al, 2005) e, seguindo esta mesma linha de pesquisa, determinamos o valor da aplicação das medidas e cálculos, por meio da tomografia axial computadorizada com reconstrução tridimensional.
1.1 - Revisão da literatura
Eden (1918) é um dos primeiros autores que apresentam um método para o tratamento da instabilidade do ombro abordando a região anterior da cavidade glenoidal. Descreve sua técnica utilizando um bloco ósseo cortico-esponjoso da tíbia. A técnica consiste na aposição de um enxerto ósseo laminar na face anterior do colo da escápula com a finalidade de preencher o espaço vazio criado nesta região devido aos sucessivos deslocamentos da cabeça do úmero e de construir um obstáculo ao seu deslocamento anterior.
Hybbinette (1932) expõe a sua técnica cirúrgica para o tratamento da instabilidade do ombro, à semelhança do método de Eden (1918). Na sua série de 22 pacientes operados durante o período de 1915 a 1930, encontra alterações no lábio glenoidal, destacamento da cápsula do rebordo glenoidal e a presença de uma falsa cavidade na região anterior e ântero- inferior da cavidade glenoidal. O procedimento foi inicialmente descrita com a colocação de enxerto ósseo da tíbia e posteriormente a utilização da crista ilíaca dentro da bolsa periosteal, anterior à borda da cavidade glenoidal. O enxerto é posicionado nesta bolsa anterior e fixado com o fechamento da cápsula contra a parede anterior da cavidade glenoidal.
Latarjet (1954) propõe uma técnica cirúrgica para o tratamento da instabilidade anterior do ombro, com o propósito de suprimir o espaço vazio subperiostal do colo da escápula, à semelhança da técnica e do conceito de Eden (1918) e Hybbinette (1932). Nesta técnica utiliza-se o processo coracóide que é transposto juntamente com os tendões da cabeça curta do bíceps braquial e do músculo coracobraquial, posicionado na borda anterior da
cavidade glenoidal e fixado com um parafuso. Destaca a vantagem da utilização deste enxerto por ser pediculado e com uma boa vascularização, o que facilita a sua consolidação.
Helfet (1958) publica a técnica idealizada por Bristow1, 19 anos antes, e que, desde então, a utiliza para o tratamento da instabilidade do ombro. A técnica consiste na transferência do processo coracóide para a borda anterior da cavidade glenoidal fixando-o juntamente com a sutura do tendão do músculo subescapular. Descreve-a como sendo um procedimento lógico e de fácil execução, com a vantagem de ser mais efetiva na posição em abdução e rotação lateral, quando o enxerto ósseo e o tendão conjunto reforçam a parte deficiente da articulação. Dos 30 pacientes operados por esta técnica, somente um deles apresenta recidiva da luxação devido à avulsão do enxerto ósseo.
D’Angelo (1970) mostra os resultados obtidos com a técnica por ele denominada de
“Bristow-Latarjet” para o tratamento da instabilidade do ombro, à qual acrescenta a transferência do músculo subescapular para a borda externa do sulco intertubercular juntamente com o tendão do músculo peitoral maior. Atribui a esta técnica uma ação dinâmica da musculatura no bloqueio do deslocamento anterior da cabeça do úmero e também a capacidade de ampliação da cavidade glenoidal. A freqüência encontrada de erosões da borda anterior da cavidade glenoidal nesta série de 29 pacientes é de 31%, mas não cita a dimensão destas lesões.
Kummel (1970) relata dois casos de luxação anterior do ombro em que as fraturas da borda anterior da cavidade glenoidal não são diagnosticadas no primeiro atendimento, pois,
1 Bristol WR apud Helfet AJ. Coracoid transplantation for recurring dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg Br. 1958;40(2):198-202.
no exame radiográfico, a cabeça do úmero sobreposta sobre a borda anterior da cavidade glenoidal dificulta a sua visibilização. Após a redução, persistindo a instabilidade devido à fratura, o ombro re-luxa, tornando-se uma luxação inveterada. Portanto, recomenda a incidência em “perfil axilar” para uma melhor avaliação desta região, pois, na incidência ântero-posterior, devido à sobreposição com a cabeça do úmero, e na incidência transtorácica, pela sobreposição com as costelas, a fratura da borda anterior da cavidade glenoidal pode passar despercebida.
Rokous et al (1972) descrevem uma incidência radiográfica denominada “perfil axilar”
modificada (popularizada como incidência de “West Point”, pelo local em que foi criada) que visibiliza tangencialmente a borda anterior da cavidade glenoidal. Ressaltam a frequência com que as alterações ósseas da borda anterior da cavidade glenoidal podem ser demonstradas em pacientes com instabilidade do ombro, por meio de uma incidência radiográfica apropriada para abordar esta região. Em 53 dos 63 pacientes com subluxação recorrente encontram anormalidades ósseas na borda anterior da cavidade glenoidal. Cinquenta e um destes pacientes são submetidos ao tratamento cirúrgico. Com exceção de um caso, em todos os outros, confirmam a presença das alterações na área da borda da cavidade glenoidal.
Consideram que estas alterações são sinais patognomônicos da instabilidade anterior do ombro e auxiliam no seu diagnóstico.
Rowe et al (1978) estudam 161 pacientes (162 ombros) operados com instabilidade do ombro com a reparação da lesão de Bankart. Encontram em 85% dos casos separação da cápsula da borda anterior da cavidade glenoidal; lesão de Hill-Sacks na cabeça do úmero em 77% e lesões na borda anterior da cavidade glenoidal em 73%. São os primeiros a quantificar
o tamanho das erosões da borda anterior da cavidade glenoidal, das quais 56% com aspecto ebúrneo ou com erosão e 44% com fraturas. Este último grupo apresenta comprometimento da cavidade glenoidal em proporções diferentes: 35% têm 1/6 de sua cavidade afetada, 51%
têm 1/4 e os restantes 14% com perda de 1/3 da cavidade. Referem recidiva da instabilidade em cinco pacientes (3,5%), sendo que um destes encontra-se entre aqueles com comprometimento de 1/4 da cavidade glenoidal. Em nenhum de seus casos mencionados, utilizam enxerto ósseo. Inferem que a fratura da borda anterior da cavidade glenoidal não aumenta o risco de recidivas da instabilidade.
Turkel et al (1981) estudam, com detalhes, a anatomia do ombro a fim de identificar quais estruturas e de que forma contribuem para a sua estabilidade. Utilizam, em 36 ombros de cadáveres, marcadores radiopacos posicionados em vários pontos no ombro, para demonstrar, radiograficamente, a posição, a tensão e frouxidão do músculo subescapular, do ligamento glenoumeral médio e inferior durante a posição em abdução e em vários graus de rotação do membro superior. Referem que, a 0º e a 45º de abdução, o deslocamento é prevenido pela combinação de efeitos do músculo subescapular, do ligamento glenoumeral médio e das fibras superiores do ligamento glenoumeral inferior. Em 90º de abdução, é o ligamento glenoumeral inferior que bloqueia o deslocamento. Seus achados sugerem que, no tratamento da instabilidade do ombro, é possível identificar o defeito com mais precisão e realizar a reparação de forma mais seletiva, sacrificando menos a rotação lateral, diminuindo, em muito, a morbidade pós-operatória.
Ferreira Filho (1984) verifica, em sua casuística de 37 ombros operados com a técnica, por ele denominada de “Bristow-Latarjet”, graus variados de eburneação do colo anterior da
escápula e erosão da borda anterior da cavidade glenoidal em maior ou menor extensão. A incidência destas lesões, de origem traumática, guarda relação com o número de recidivas, pois 36 pacientes apresentam cinco ou mais episódios. Relata, ainda, que em dois casos encontrou uma fratura da borda anterior da cavidade glenoidal. Os seus resultados em longo prazo mostram 63% de pacientes com limitação da rotação lateral, em média de 15º. Vinte e quatro por cento dos pacientes apresentam artrose leve e 2% artrose moderada. Considera que a presença da artrose seja, provavelmente, consequente à limitação da rotação lateral.
Hawkins, Hawkins (1985) avaliam 46 pacientes nos quais houve falhas no tratamento cirúrgico da instabilidade do ombro, considerando estas como: recidiva da instabilidade, dor pós-operatória ou perda da amplitude articular. Trinta e um casos apresentam recidiva da instabilidade do ombro. Em 11, não há uma correção adequada da lesão o que leva à recidiva.
Dentre as lesões constatadas nas reoperações encontram: destacamento da cápsula da borda anterior da cavidade glenoidal, frouxidão da cápsula articular anterior e deficiência da borda anterior da cavidade glenoidal. Ressaltam a importância de identificar as alterações anatômicas e corrigi-las.
Pavlov et al (1985), em um estudo retrospectivo de 83 pacientes com instabilidade do ombro, avaliam as projeções radiográficas e as correlacionam com as lesões ósseas encontradas. Verificam a presença da “lesão óssea de Bankart” (fratura ou formação ectópica óssea na borda anterior da cavidade glenoidal), isolada em quatro casos (5%) e a presença de lesão conjunta de Bankart e Hill-Sacks em 13 casos (16%). Concluem que as melhores
incidências radiográficas para visibilizar a lesão óssea da borda anterior da cavidade glenoidal são as de “West Point” e “Didiee”2.
Howell, Galinat (1989), em estudo anatômico de 25 peças anatômicas de ombros obtidas de cadáveres de indivíduos adultos, avaliam o efeito da superfície articular e do lábio glenoidal na profundidade da cavidade glenoidal. Observam que a superfície articular da cavidade e o lábio glenoidal se combinam para dar profundidade à cavidade glenoidal. No sentido súpero-inferior conferem uma profundidade de aproximadamente 9mm e, no sentido ântero-posterior, de aproximadamente 5mm. Na secção súpero-inferior e na secção ântero- posterior inferior, a superfície óssea contribui em 50% e o lábio nos outros 50% da profundidade da cavidade. Portanto, a superfície articular juntamente com o lábio glenoidal formam o soquete da articulação do ombro, importante fator para a estabilidade articular.
Concluem que a perda do lábio ou de parte da superfície articular seria uma causa importante na instabilidade anterior do ombro.
Neer (1990), em seu livro texto, descreve a técnica para o tratamento da instabilidade anterior do ombro denominada de reparo capsular com reforço cruciforme associada à reinserção do lábio, quando necessário. Recomenda que, em raras situações em que haja um desgaste e uma inclinação da borda anterior da cavidade glenoidal, seja realizada a transferência do processo coracóide abaixo do tendão do músculo subescapular com a reinserção do enxerto fora da cápsula articular.
2 Incidência de Didiee para visibilizar a lesão da cabeça do úmero e da borda da cavidade glenoidal, descrita por Didiee J. (1938) apud Pavlov H, Warren RF, Weiss CB Jr, Dines DM. The
roentgenographic evaluation of anterior shoulder instability. Clin Orthop Relat Res. 1985;(194):153-8.
Iannotti et al (1992) estudam a anatomia de 140 ombros normais, sendo 96 ombros de 49 cadáveres conservados e 44 ombros de 44 pacientes submetidos à ressonância magnética nuclear. Mensuram as dimensões súpero-inferior e ântero-posterior da porção superior e inferior da cavidade glenoidal. Não constatam diferença estatisticamente significante entre os valores mensurados nas peças de ombros de cadáveres e nas ressonâncias magnéticas nucleares. A média do segmento súpero-inferior é de 39 ± 3,7mm, com variação de 30 a 49mm, e a média do segmento ântero-posterior da porção inferior é de 29 ± 3,1mm, variando de 21 a 35mm O segmento ântero-posterior superior tem como média 23 ± 2,7mm, com variação de 19 a 30mm. Verificam a razão entre o segmento ântero-posterior da porção inferior e da superior que é de 1/0,8 ± 0,01, a razão do segmento súpero-inferior com o segmento ântero-posterior da porção inferior da cavidade que foi de 1/0,7 ± 0,02 e, em última análise, a razão do segmento súpero-inferior com o segmento ântero-posterior da porção superior que é de 1/06 ± 0,06.
Mallon et al (1992) realizam um estudo radiográfico em peças anatômicas de escápulas, a fim de mensurar as dimensões exatas da escápula e definir a sua geometria, pois, consideram ser a anatomia geométrica da escápula um fator importante na etiologia de várias afecções do ombro como: lesões do manguito rotador, artrose e instabilidade do ombro.
Realizam radiografias na incidência de frente absoluta, perfil e perfil axilar. Encontram, dentre as várias dimensões mensuradas da cavidade glenoidal, valores da altura correspondentes a 35 ± 4,1mm, variando entre 28,5 e 43,2 mm sendo a maior largura antero- posterior de 24 ± 3,3mm com variação de 16 a 29,9mm.
Lippitt et al (1993), em sua investigação sobre o efeito estabilizador da “Compressão- Concavidade” na articulação do ombro, desenham um estudo no qual produzem uma força de compressão da cabeça do úmero contra a cavidade glenoidal. Avaliam a força necessária para deslocar a cabeça do úmero anteriormente em ombros com a presença do lábio e após a sua ressecção. Demonstram que, com uma força de compressão de 50 Newtons, a força necessária para o deslocamento anterior é de 32 Newtons e, quando aplicam uma força de 100 Newtons, a força necessária para o deslocamento passa para 56 Newtons. Após a retirada do lábio, observam que a efetividade da estabilidade dada pela força de compressão diminui aproximadamente 20%. Concluem que a concavidade da cavidade glenoidal é um fator importante na estabilidade articular e que a sua perda, como ocorre nos casos com lesão de Bankart ou nas perdas ósseas da borda anterior da cavidade, pode estar associada à instabilidade do ombro.
Chiang et al (1995) descrevem dois casos de pacientes com instabilidade do ombro com lesão da borda anterior da cavidade glenoidal maior que 30% da superfície articular, tratados com enxerto do osso ilíaco e reinserção dos ligamentos e cápsula a este enxerto. Os pacientes evoluem sem dor e sem apreensão, porém com uma limitação de 5º a 10º na rotação lateral do ombro em 90º de abdução. Os autores indicam a reconstrução com enxerto ósseo em pacientes com lesões superiores a 30% da superfície articular.
Hutchinson et al (1995) relatam a experiência adquirida no tratamento de 14 pacientes (17 ombros) epiléticos, portadores de instabilidade anterior do ombro, associada a defeito ósseo da borda anterior da cavidade glenoidal e à fratura compressão da cabeça do úmero causadas por uma vigorosa força de contração muscular durante as crises convulsivas. Estes
pacientes são submetidos à cirurgia com a utilização de enxerto óssea tri-cortical retirado do ilíaco com 4cm de largura e 3cm de profundidade. O intuito é aumentar a superfície articular, pois as radiografias pré-operatórias mostram que, em todos os casos, há uma diminuição de 1/3 ou mais no tamanho da cavidade glenoidal. Apontam ser este defeito ósseo a causa da recidiva da instabilidade. Todos os pacientes evoluem sem recidiva da instabilidade, apesar de terem sofrido novas crises convulsivas, sem dor, porém com perda da rotação lateral de 16º com o membro superior aduzido e 26º em 90º de abdução.
Ungersböck et al (1995), com o objetivo de correlacionar os achados anatômicos com os resultados clínicos dos pacientes com instabilidade do ombro, avaliam 42 ombros de 40 pacientes tratados pela “técnica de Bankart modificada”. Classificam as lesões da borda anterior da cavidade glenoidal em menores ou maiores e iguais a 3mm. Nesta série de casos, encontram 29 pacientes com alteração da borda anterior da cavidade glenoidal, dentre os quais três com lesões maiores que 3mm. Um destes casos com erosão maior que 3mm evolui com recidiva da instabilidade. Concluem que, embora exista um pequeno número de pacientes com lesões da borda anterior da cavidade glenoidal maiores que 3mm, a integridade da borda anterior da cavidade glenoidal tem um papel importante na estabilidade do ombro.
Bigliani (1996) refere que, na patogênese da instabilidade do ombro, deve-se incluir, como uma das causas, a deficiência óssea da borda anterior da cavidade glenoidal decorrente de fraturas ou de desgaste, consequente aos repetidos episódios de instabilidade. A necessidade da reparação desta lesão depende da sua localização e do seu tamanho. Indica a sutura do lábio glenoidal na borda da cavidade em lesões menores que 20% da superfície articular e, se a lesão for maior que 20%, recomenda a reparação com a reinserção do
fragmento ósseo, caso este esteja presente, ou com enxertia do processo coracóide. Menciona que o enxerto deve ser posicionado na borda articular, evitando formar um degrau maior que 2mm, o que pode ocasionar uma sub-luxação. Ressalta, ainda, que os procedimentos para o tratamento da instabilidade do ombro devem ser versáteis para corrigir as possíveis alterações encontradas durante o ato operatório.
Lazarus et al (1996) realizam um estudo biomecânico com cinco ombros de cadáveres frescos e congelados. As peças são montadas em um equipamento acoplado a um transdutor de força e movimento. A cabeça do úmero é submetida a uma força de compressão contra a cavidade glenoidal de 50 Newtons e a uma força perpendicular gradativa, com o intuito de transladar a cabeça do úmero nos vários sentidos. Os testes são realizados em ombros normais, após a criação de um defeito na região da borda anterior da cavidade glenoidal e após a sua reparação. As lesões são criadas na posição entre três horas e seis horas, considerando a cavidade glenoidal direita. Mensuram a força necessária para transladar a cabeça do úmero sobre a cavidade glenoidal e a correlacionam com o seu grau de deslocamento. Relatam que, com a criação do defeito anterior, há a perda da altura da cavidade em 80% e a diminuição da relação de estabilidade em 65% e observam que, após a reconstrução, há a restauração da estabilidade articular. Concluem que defeitos do lábio, da cartilagem articular ou do rebordo ósseo levam à perda da concavidade da cavidade glenoidal e podem ser responsáveis pela instabilidade do ombro.
Doneux et al (1997) mostram os resultados obtidos em 13 pacientes com instabilidade do ombro associada à erosão da borda anterior da cavidade glenoidal. Em três dos casos, o enxerto foi tri-cortical do ilíaco e o restante, do processo coracóide. Após um seguimento
médio de 22,6 meses, todos evoluem com resultado satisfatório, entretanto com uma limitação na rotação lateral, em média de 15º. Referem que, somente em 41% dos casos, as incidências radiográficas para avaliação da erosão da borda anterior da cavidade glenoidal mostram, com clareza, a lesão encontrada durante a cirurgia, porém a indefinição da borda da cavidade, achado frequente no exame radiográfico, não é decisão para utilização do enxerto no momento da cirurgia. Inferem que a indicação da utilização do enxerto é baseada na experiência do cirurgião, pois não há uma padronização na literatura para tal indicação.
McPherson et al (1997), em um estudo antropométrico de ombros normais, realizam exames radiográficos com aparelhos de alta resolução em 93 peças anatômicas de ombros de cadáveres, na incidência “ântero-posterior” e “perfil axilar”. As imagens dos exames são digitalizadas e, com a utilização de um programa de computação, mensuram várias dimensões da cabeça do úmero e da cavidade glenoidal com o objetivo de estabelecer os valores de normalidade destas estruturas ósseas. Na incidência ântero-posterior, encontram valores de 33,9 ± 3,9mm para a altura da cavidade glenoidal e, na incidência em perfil axilar, verificam valores de 28,6 ± 3,8mm para a dimensão da largura da cavidade glenoidal. Todos os parâmetros encontrados apresentam uma distribuição normal do tipo Gaussiana e, segundo os autores, dados coincidentes com os descritos na literatura.
Prescher, Klümpen (1997) estudam a prevalência da incisura acetabuli3 na margem anterior da cavidade glenoidal. Avaliam 236 peças anatômicas de escápulas coletadas no laboratório de anatomia da sua instituição. O estudo mostra que 129 peças (55%) tinham esta
3 A incisura da cavidade glenoidal denominada Incisura Acetabuli por Von Langer (1882) (apud Prescher A, Klümpen T. The glenoid notch and its relation to the shape of glenoid cavity of the scapula. J Anat. 1997;190(Pt 3):457-60) não está descrita na nomenclatura anatômica da Sociedade Brasileira de Anatomia filiada à Federative Committee on Anatomical Terminology
incisura, o que dá uma conformação de uma pera à cavidade glenoidal. Em 107 peças (45%) a incisura está ausente, o que dá uma forma oval à cavidade. Não observam diferença estatisticamente significante quanto à presença da incisura, quando correlacionaram os gêneros, porém constatam que 77 pares de escápulas (65%) apresentam simetria da cavidade entre os lados direito e esquerdo e que, em 41 pares (35%), elas eram assimétricas.
Bigliani et al (1998) descrevem a lesão da borda anterior da cavidade glenoidal como sendo uma fratura aguda ou uma erosão óssea da borda da cavidade associada à instabilidade crônica. Com o objetivo de desenvolver um sistema de classificação das lesões da borda anterior da cavidade glenoidal, avaliar as técnicas radiográficas para o diagnóstico destas lesões e analisar os resultados do tratamento cirúrgico, estudam 25 ombros de pacientes com instabilidade associada a lesões da borda anterior da cavidade, onde utilizam enxerto do processo coracóide. Indicam a cirurgia com enxerto nos casos em que ocorre uma erosão acima de 25% da superfície articular. Propõem uma classificação com três tipos: tipo I, com um fragmento não consolidado e fixo ao lábio glenoidal destacado; tipo II, com o fragmento não consolidado e destacado do lábio glenoidal; tipo IIIA, com deficiência da cavidade glenoidal inferior a 25%; e tipo IIIB, com deficiência da cavidade glenoidal acima de 25%.
Conseguem identificar com precisão o tipo de lesão em 12 casos em que utilizam a artrotomografia. Relatam que em 88% dos casos o resultado é satisfatório sem recidiva da instabilidade.
Burkhart, De Beer (2000) analisam 194 reparações da lesão de Bankart por “visão artroscópica” em pacientes com instabilidade anterior do ombro traumática. Observam 21 recidivas das luxações, das quais 14 apresentam defeito ósseo significante. Destas lesões, três
são as de Hill-Sacks (lesões que se encaixam na borda anterior da cavidade glenoidal em abdução e rotação lateral) e as restantes, 11 lesões da borda anterior da cavidade glenoidal (com aspecto de “pera invertida4” da cavidade glenoidal, na visibilização artroscópica). Os autores concluem que, nos pacientes que apresentam uma lesão importante da borda da cavidade, ou seja, com a conformação em “pera invertida”, há a necessidade do uso de enxerto ósseo, para o qual adotam a técnica de Latarjet.
Checchia et al (2000) analisam 19 ombros operados por instabilidade em pacientes convulsivos e avaliam os resultados do seu tratamento. Encontram, na sua casuística, erosões da borda anterior da cavidade glenoidal em 21% dos casos. Citam que não existe uma padronização na literatura quanto ao tamanho da lesão óssea a partir da qual o uso do enxerto ósseo estaria indicado. Os autores referem que têm dúvida quanto à colocação rotineira do enxerto nos pacientes convulsivos com instabilidade anterior do ombro, pois a sua colocação pode evoluir para degeneração articular, em longo prazo. Porém citam um caso em que não foi utilizado, em um paciente com uma “lesão importante”, e que evoluiu para uma subluxação fixa e consequente artrose.
Ebraheim et al (2000) realizam um trabalho para avaliar a anatomia quantitativa da escápula. Utilizam 30 peças anatômicas para mensurar com detalhes as suas várias dimensões.
Os parâmetros avaliados da cavidade glenoidal são a sua altura e os comprimentos ântero- posteriores no ápice, no quarto superior, no meio e nos três quartos da base, e na base.
Encontram valores de 34,4 ± 3,4mm na altura, 10,2 ± 1,9mm no ápice, 16,5 ± 1,8mm no
4 O aspecto em “pera invertida” ocorre quando a largura da porção inferior da cavidade glenoidal torna-se menor que a da porção superior.
quarto superior, 23,6 ±2,3mm no meio, 23,3 ±2,7mm nos três quartos e 15,3 ± 2,9mm na sua base. Descrevem que seus achados são semelhantes aos descritos na literatura.
Itoi et al (2000), em estudo biomecânico de ombros de cadáveres congelados, reproduzem defeitos de 9%, 21%, 34% e 46% na porção ântero-inferior da cavidade glenoidal e testam a resistência à translação da cabeça do úmero. Observam que a estabilidade diminui quanto maior o defeito na cavidade glenoidal e que ocorre uma limitação na rotação lateral em 25º a cada 1cm de defeito ósseo com a reparação da lesão cápsulo-labial. Concluem que defeitos maiores que 21% do comprimento vertical da cavidade glenoidal (6,8mm) podem causar instabilidade e limitam o arco de movimento, quando reparada a lesão de Bankart na borda da erosão.
Levine, Flatow (2000) realizam uma revisão da literatura sobre a anatomia do ombro normal e da anatomia patológica encontrada no ombro instável. Descrevem que houve uma evolução na compreensão das estruturas anatômicas responsáveis pela estabilidade desta articulação e que pesquisas em ciências básicas direcionadas para estudos dos ligamentos glenoumerais, assim como avaliações dos resultados clínicos, proporcionam avanços significativos na identificação dos fatores etiológicos da instabilidade do ombro. Com o advento da cirurgia artroscópica, houve, também, uma melhora na avaliação e no tratamento da instabilidade do ombro.
Bühler, Gerber (2002), com o intuito de caracterizar melhor as instabilidades e as lesões estruturais causadas nos ombros devido a crises convulsivas em pacientes epiléticos, revisam 34 ombros de 26 pacientes, das quais 17 ombros (13 pacientes) com instabilidade
anterior. Consideram lesões importantes quando o comprometimento da borda anterior da cavidade glenoidal é maior que 1cm no sentido crânio-caudal. Nos pacientes com instabilidade anterior, encontram cinco casos com lesões importantes da borda anterior da cavidade glenoidal e 12 casos com lesões sem relevâncias ou ausentes. Observam 47% de recidiva da instabilidade nos pacientes com instabilidade anterior, porém não correlacionam o tipo de tratamento realizado com índice de recidiva. Concluem que as lesões ósseas são características em ombros de pacientes convulsivos e está indicada a sua reconstrução para restabelecer a estabilidade articular.
Burkhart et al (2002), com o objetivo de estabelecer uma metodologia consistente para se quantificar a perda óssea da borda anterior da cavidade glenoidal durante o procedimento artroscópico, avaliam 56 ombros de sujeitos sem instabilidade e dez peças de ombros de cadáveres frescos. Relatam que a distância da borda anterior ao ponto central varia de 9 a 12mm e do ponto central à borda posterior de 9 a 12mm. O mesmo ocorre na mensuração das peças cadavéricas. Demonstram que a área denominada bare spot, isto é, a região central da cavidade glenoidal, sem cobertura de cartilagem, pode ser utilizada como ponto de referência para quantificar a perda óssea e ser considerada como o centro do círculo que é definido pelas bordas articulares abaixo da incisura acetabuli.
Gerber, Nyffeler (2002) descrevem um sistema de classificação para as instabilidades do ombro dividindo-as em: instabilidades estáticas, dinâmicas e voluntárias. Referem que as instabilidades dinâmicas podem estar associadas à perda óssea da borda anterior da cavidade glenoidal, porém a avaliação do tamanho de tais lesões é difícil de ser determinada. Citam um estudo biomecânico, realizado em sua instituição, no qual demonstram que, quando a
extensão do tamanho desta perda óssea é maior que a metade do comprimento ântero- posterior da cavidade, há uma perda da resistência ao deslocamento da cabeça do úmero com relação à cavidade glenoidal, maior que 30%, quando comparado a uma articulação normal.
Nestas condições, somente o reparo de partes moles não compensa esta perda óssea, que é um fator de instabilidade do ombro. Dividem as instabilidades dinâmicas em: a) com lesão óssea, quando o comprimento da borda da perda óssea é maior que a metade do comprimento ântero- posterior da cavidade glenoidal e b) sem lesão óssea, quando não alcança este valor, definindo, assim, um método para indicar a utilização do enxerto ósseo nos casos de instabilidade com erosões da borda anterior da cavidade glenoidal.
Greis et al (2002) investigam o efeito da perda progressiva do lábio glenoidal e da borda óssea ântero-inferior da cavidade glenoidal, com relação à área de contato e à pressão entre a cabeça do úmero e a cavidade glenoidal. Realizam testes biomecânicos em oito peças anatômicas de ombros com progressivas ressecções do lábio, de 10%, 20% e 30% do diâmetro do quadrante ântero-inferior da cavidade glenoidal. As áreas de contato e as pressões com cabeça do úmero são avaliadas com o sensor tátil e flexível Tekscan®. Observam que a área de contato diminui e a pressão de contato aumenta com a perda progressiva da porção ântero-inferior da cavidade e estes valores são substanciais a partir de 20% de perda óssea.
Também mostram que a pressão de contato aumenta principalmente no quadrante ântero- inferior. Concluem que estas informações são importantes para delinear o papel das lesões na borda ântero-inferior da cavidade glenoidal, tanto como causa da instabilidade, como causa da artrose do ombro.
Miyazaki et al (2002) analisam a capacidade do ortopedista de definir o grau de erosão da borda anterior da cavidade glenoidal. Confeccionam moldes de escápulas em gesso, com diferentes graus de erosão da sua borda anterior e realizam uma pesquisa de opinião em dois grupos de ortopedistas, um especializado e outro não especializado em cirurgia de ombro e cotovelo. Concluem que tanto os cirurgiões especializados em ombro como os especializados em outras articulações não são capazes de definir, com precisão, o grau de erosão da borda anterior da cavidade glenoidal nos modelos de gesso. Referem, em seu trabalho, que a cavidade glenoidal possui um formato geométrico irregular, o que dificulta o cálculo da área de erosão existente na superfície articular.
Griffith et al (2003) realizam um estudo para quantificar a perda óssea da cavidade glenoidal em pacientes com instabilidade anterior do ombro. Utilizam a tomografia axial computadorizada com reconstrução tridimensional em 80 ombros de 40 pacientes com instabilidade do ombro. Realizam, também, exames tomográficos em dez sujeitos sem história prévia de instabilidade, dor crônica ou sintomas no ombro, totalizando, com isto, 100 ombros examinados, sendo 46 com instabilidade e 54 sem alterações prévias de instabilidade.
Mensuram a largura da cavidade glenoidal no corte axial e a altura, a largura e a área total no plano sagital. Os resultados mostram que não há diferença estatisticamente significante entre os lados nos ombros dos dez indivíduos considerados saudáveis e que há uma diminuição do tamanho ântero-posterior, no corte sagital, nos ombros com instabilidade, em relação ao lado normal. A medida do aplanamento da borda anterior da cavidade glenoidal mostra uma correlação entre freqüência de episódios de instabilidade com o aplanamento da borda anterior da cavidade glenoidal. Concluem que a comparação da largura da cavidade glenoidal do ombro com instabilidade com a do ombro contralateral, quando a instabilidade é unilateral,
apesar de não ser precisa, pode constituir um método para avaliar o grau da erosão da borda anterior da cavidade glenoidal.
Itoi et al (2003) realizam um estudo experimental e comparativo em peças anatômicas entre as incidências radiográficas em “perfil axilar”, de “West Point” e da tomografia axial computadorizada. Realizam osteotomias simulando os defeitos ósseos com 9%, 21%, 34% e 46% do comprimento da cavidade glenoidal, baseados em seu trabalho publicado previamente. Notam que lesões de 21% do comprimento vertical da cavidade são visibilizadas na incidência de “perfil axilar” como 2,5%, na incidência “West Point” como sendo de 20% e na tomografia axial computadorizada como 51% do comprimento ântero-posterior. Concluem que a incidência de “West Point” é uma boa forma para a avaliação pré-operatória de defeitos ósseos da borda anterior da cavidade glenoidal e a tomografia deve ser adicionada a esta incidência quando existe dificuldade em realizá-la.
Sugaya et al (2003) estudam a morfologia da cavidade glenoidal em pacientes com instabilidade anterior do ombro. Avaliam 100 ombros de pacientes com esta afecção e 20 ombros de indivíduos sadios, por meio da tomografia axial computadorizada com reconstrução tridimensional, sobrepondo o desenho de um círculo sobre a borda da cavidade glenoidal na sua porção inferior e calculam a razão entre a área total deste círculo e a área do fragmento ósseo da fratura da sua borda ou da área de erosão. Classificam os defeitos em:
grandes (maiores que 20% da superfície total do círculo inferior); médios (entre 5% e 20%) e pequenos (menores que 5%). Observam que a configuração morfológica das cavidades glenoidais dos ombros dos indivíduos normais não apresenta diferenças entre os lados. Nos pacientes com instabilidade observam: 50% com presença de fragmento ósseo de tamanho
variável; 40% com erosões ou fratura compressão; e 10% sem alterações. Durante o tratamento cirúrgico por “visão artroscópica” encontram o fragmento ósseo em 45 casos dentre os 50 casos diagnosticados previamente pela tomografia axial computadorizada. Nas lesões pequenas, não conseguem visibilizar os fragmentos, pois elas ficam encobertas por partes moles. Concluem que a avaliação da morfologia da cavidade glenoidal e a quantificação do defeito ósseo por meio da tomografia axial computadorizada com a reconstrução tridimensional, apesar de não ser precisas, por ser parcialmente “operador dependente”, fornecem informações úteis para definir a melhor conduta pré-operatória para o tratamento das instabilidades do ombro.
Aigner et al (2004) fotografam 20 peças anatômicas de escápulas no plano da face da cavidade glenoidal e transferem estas imagens para um micro-computador. Localizam a área da bare spot e mensuram as distâncias entre bordas anterior, posterior e inferior da cavidade glenoidal e centro desta área. Verificam que a distância do centro da bare spot à margem anterior da cavidade glenoidal é de 10,88 ± 1,23mm, variando entre 9,13 e 13,79mm, à margem posterior é de 13,71 ± 1,85mm, variando entre 11,30 e 19,60mm e à margem inferior é de 9,70 ± 1,64mm, variando entre 6,51 e 13,73mm Todos estes valores apresentam diferenças estatisticamente significantes. Concluem que a área bare spot não pode ser considerada como o centro da porção inferior da cavidade glenoidal e esta, na grande maioria dos casos, apresenta um formato oval.
De Wilde et al (2004), em seu estudo, fotografam 98 escápulas na sua face sagital e com um programa gráfico, desenham coordenadas verticais e horizontais e 11 pontos na borda da cavidade glenoidal que definem um semicírculo sobre os quadrantes inferiores da cavidade
glenoidal. Observam que as bordas periféricas dos quadrantes inferiores da superfície articular da cavidade glenoidal estão localizadas em um semicírculo com raio de curvatura de 12,8mm. A média da distância do ponto mais cranial e mais inferior é de 35,6mm e a média da distância do ponto mais posterior ao ponto mais anterior é de 25,8mm. Neste mesmo estudo, avaliam, por meio de tomografia computadorizada, dez peças anatômicas formalizadas, onde projetam um círculo na porção inferior da cavidade glenoidal e em cortes sucessivos localizam o tubérculo de Assaki5 e encontram que o centro do círculo está localizado na área deste tubérculo.
Lo et al (2004), com o objetivo de determinar a perda óssea da borda anterior da cavidade glenoidal necessária para produzir a configuração em “pera invertida”, avaliam este déficit em 53 pacientes submetidos à cirurgia artroscópica para o tratamento da instabilidade do ombro e em seis peças de cadáveres frescos e congelados. Constatam a presença de sinais de alguma perda óssea em 72% dos pacientes com instabilidade. Observam nas peças de cadáveres que a largura normal da cavidade glenoidal na sua parte inferior é de 26mm ± 2,4mm. Durante o procedimento artroscópico, verificam que ocorre perda de 8,6mm, ou 36%
do comprimento ântero-posterior, para que haja a configuração em “pera invertida”. Nas escápulas de cadáveres frescos e congelados, essa perda é de 7,5mm ou 28,8% da largura da cavidade glenoidal.
Tauber et al (2004), com o objetivo de analisar as causas de falha do reparo cirúrgico da instabilidade anterior do ombro, avaliam 41 sujeitos com recidiva da instabilidade após o
5Tubérculo de Assaki é um espessamento do osso sub-condral da cavidade glenoidal, descrito por Paturet (1951) apud De Wilde LF, Berghs BM, Audenaert E, Sys G, Van Maele GO, Barbaix E. About the variability of the shape of the glenoid cavity. Surg Radiol Anat. 2004; 26(1):54-9.
procedimento cirúrgico. Nas cirurgias de revisão, encontram defeito ósseo na borda anterior da cavidade glenoidal em 56%, cápsula redundante em 22% e lesão lateral na cápsula em 5%
dos casos. Nos casos em que há defeito ósseo, realizam a reconstrução com enxerto ósseo do ilíaco e obtiveram, em todos os casos, a estabilização do ombro. Relatam que, pela incidência de aproximadamente 50% de defeitos na borda anterior da cavidade glenoidal, a falta da reconstrução da falha óssea é um fator importante na recidiva da instabilidade do ombro.
Chen et al (2005), em um artigo de atualização do tratamento da instabilidade do ombro associada à erosão óssea da cavidade glenoidal, afirmam que este continua a ser um desafio para aqueles que tratam este tipo de afecção. Os objetivos atuais incluem o retorno às atividades habituais, esportivas ou competitivas semelhantes ao estado anterior à lesão. O planejamento cirúrgico deve enfatizar a restauração da mobilidade, força e retorno funcional das atividades. Para tal, devem-se reconhecer as alterações anatômicas e conhecer todas as opções terapêuticas disponíveis.
Ikemoto et al (2005), a fim de estabelecer parâmetros para mensurar erosões da cavidade glenoidal que ocorrem nas instabilidades traumáticas do ombro, analisam 93 peças anatômicas de escápulas humanas. A face da cavidade glenoidal das peças é fotografada e as imagens são transferidas para um computador. Mensuram as áreas, segmentos lineares pré- estabelecidos para o estudo e as razões dos valores encontrados. O valor observado do segmento superior da cavidade é de 18,27mm; os do segmento médio e inferior são de 23,97 mm e 23,96mm, respectivamente. A razão entre o segmento superior e o inferior é de 0,76 e a razão entre as áreas total e parcial é de 0,08. Concluem que a razão verificada de 0,76 entre o
segmento superior e o inferior pode ser considerada como um padrão de normalidade e pode ser utilizada para mensurar as erosões da cavidade glenoidal.
Kwon et al (2005), com o objetivo de comprovar a hipótese de que a tomografia computadorizada com reconstrução tridimensional reproduz a anatomia da escápula de uma forma precisa, obtêm as mensurações morfométricas do ângulo de versão da cavidade glenoidal, o seu maior comprimento e a sua maior largura, de 12 peças anatômicas de ombros de cadáveres e de seus respectivos exames tomográficos com a reconstrução tridimensional. A média da medida do seu maior comprimento na peça é de 37,8 ± 5,3mm e no exame tomográfico é de 39,1±5,7mm e com o limite de 95% de confiança das diferenças menor que 2,12mm. A média do máximo valor da largura é de 26,8 ± 5mm nas peças e de 25,2 ± 4,7mm no exame tomográfico e com o limite de confiança de 95% das diferenças menor que 2,51mm. Constatam que os valores encontrados na mensuração correspondem àqueles descritos na literatura e que não há diferença estatisticamente significante entre os valores medidos nas peças e os obtidos pelo exame tomográfico, mostrando que a tomografia computadorizada tridimensional representa a real anatomia da escápula.
Montgomery et al (2005), em um estudo anatômico com quatro peças de ombros de cadáveres frescos, criam defeitos ósseos na porção ântero-inferior da cavidade glenoidal de 21% de sua altura. Realizam a reconstrução do defeito com enxertos ósseos de 8mm de espessura com e sem reconstituição do contorno da cavidade glenoidal, com 6mm, 4 mm e 2mm, estes últimos três, com reconstituição do contorno da cavidade. Testam a estabilidade de deslocamento de uma esfera colocada sobre a superfície da cavidade glenoidal, estabilidade esta denominada “Balanço de Estabilidade Angular”. Observam que a melhor
estabilidade é encontrada com a utilização do enxerto de 8mm com reconstrução do contorno da cavidade. Concluem que a criação do defeito, de 21% da altura da cavidade glenoidal, da borda ântero-inferior resulta em uma significante perda da estabilidade e que ela pode ser re- estabelecida com a utilização de um apropriado enxerto ósseo que também preserva a posição central da cabeça do úmero na fossa da cavidade glenoidal.
Saito et al (2005), em um estudo retrospectivo para avaliar a localização e a extensão do defeito ósseo da borda anterior da cavidade glenoidal, revisam as imagens de tomografias axiais computadorizadas com reconstrução tridimensional de 123 pacientes com instabilidade anterior traumática do ombro e que apresentam defeito ósseo na cavidade glenoidal. Nas imagens do corte sagital da cavidade glenoidal e tomando como referência um círculo que passa pelo ponto mais superior e mais inferior da cavidade glenoidal, observam que o defeito ósseo apresenta em média uma extensão de 106,7º ± 27,1º, e a sua orientação, em 80% das vezes, é entre as duas horas e trinta minutos e as quatro horas e vinte minutos.
Huysmans et al (2006) estudam a anatomia da porção inferior da cavidade glenoidal em 40 peças anatômicas das quais é fotografada a face da cavidade glenoidal e mensurada a distância entre a área central, denominada bare spot, e a borda cartilaginosa anterior, posterior e inferior. Não conseguem identificar a bare spot em cinco das 40 escápulas (12,5%); em dois casos, pela degeneração da cartilagem e, em três, pela própria ausência desta área. Encontram diferença estatisticamente significante nas mensurações entre a distância posterior e a anterior e a posterior e a inferior. Em todos os casos, exceto em um, o círculo inferior preenche a porção inferior da cavidade glenoidal, com falhas menores que 1%. Apesar de os valores encontrados apresentarem diferenças estatisticamente significantes, consideram a bare spot o
centro do círculo da porção inferior da cavidade glenoidal, pois as diferenças entre as distâncias são pequenas, entre 1 e 2mm. Concluem, porém, que ela não pode ser usada como uma medida exata.
Kralinger et al (2006) dissecam 20 articulações de ombros de cadáveres frescos com média de idade de 81,6 anos. As peças são fotografadas na face da cavidade glenoidal com demarcação da área central denominada bare spot para as mensurações diretas. Realizam, também, tomografias computadorizadas com demarcação da área central com pino de titânio.
Mensuram as distâncias entre a área central e a borda anterior, borda posterior e inferior da cavidade glenoidal para confirmar se esta área central é equidistante das bordas da cavidade glenoidal. Encontram que, na mensuração direta, a distância à borda anterior é de 9,7mm, à borda posterior é de 13,7mm e à borda inferior é de 10,9mm. Na tomografia computadorizada, a distância à borda anterior é de 15,1mm, à posterior é de 16,4mm e, à inferior, de 13,9mm. Todos os valores apresentam diferenças estatisticamente significantes.
Ressaltam, também, que, em muitas das articulações dissecadas, não é possível determinar esta área central. Concluem que a área central denominada bare spot não pode ser considerada como centro do semicírculo formado pela borda inferior da cavidade glenoidal.
Boileau et al (2006) avaliam o resultado do tratamento da instabilidade traumática anterior e recidivante do ombro com a reparação da lesão de Bankart pela “visão artroscópica” em 91 pacientes. Quatorze (15,3%) apresentam recidiva da instabilidade, em média, após 17,6 meses. A recidiva está relacionada principalmente com a presença da erosão da borda anterior da cavidade glenoidal (definida como perda de 25% da superfície articular)
e com a frouxidão capsular inferior. Estes fatores associados são responsáveis por um índice de recidiva de 75%.
Warner et al (2006) utilizam o enxerto ósseo da crista ilíaca para reconstrução da cavidade glenoidal em 11 pacientes com instabilidades anteriores recidivantes do ombro e grande perda óssea. No período de três anos, encontram uma incidência de 4% de erosões da cavidade glenoidal numa população de 262 indivíduos com instabilidade. A suspeita de erosões importantes da cavidade glenoidal é levantada quando: ocorre um alto número de recidivas; uma diminuição da força necessária para luxar o ombro e quando acontecem falhas nos reparos de partes moles. Para quantificar o grau de erosão, baseiam-se na tomografia computadorizada com reconstrução tridimensional, utilizando-se do método descrito por Gerber, Nyffeler (2002). Indicam a utilização do enxerto ósseo quando o comprimento da lesão ultrapassa a metade do comprimento ântero-posterior. O comprimento das erosões varia entre 18 a 35mm e as mensurações realizadas na tomografia computadorizada com reconstrução tridimensional, correspondem às realizadas no momento da cirurgia. Consideram que o método para quantificar a erosão é de grande utilidade clínica para a indicação do uso do enxerto ósseo no pré-operatório e para a orientação do paciente.
Burkhart et al (2007) aplicam a técnica de Latarjet modificada nos casos de instabilidade do ombro com importante erosão óssea da cabeça do úmero e/ou da borda anterior da cavidade glenoidal, baseados no fato da ocorrência de altos índices de recidiva, quando submetidos à reparação da lesão de Bankart, por “visão artroscópica” (Burkhart, De Beer, 2000). Realizam 102 cirurgias, porém o seguimento pós-operatório com exame físico é feito em somente 47 casos. A quantificação da erosão óssea é realizada por visibilização
artroscópica, previamente ao procedimento aberto. A superfície inferior do processo coracóide é alinhada com a superfície da cavidade glenoidal e a cápsula é reinserida na borda da erosão com a utilização de mini-âncoras. Observam um ganho na elevação de 2,4º e uma perda de 5,1º na rotação lateral com o braço ao lado do tronco. Não é constatado caso de recidiva da instabilidade, dentre os 47 casos analisados. Concluem que a técnica é eficiente para restaurar a estabilidade nos casos de lesões ósseas significantes (cavidade glenoidal em forma de “pera invertida” e lesão de Hill-Sacks “encaixada” na borda anterior da cavidade glenoidal).
Griffith et al (2007) investigam a acurácia da tomografia axial computadorizada para avaliar as erosões da borda anterior da cavidade glenoidal. Utilizam a mensuração da cavidade glenoidal durante o procedimento por visão artroscópica como “padrão ouro” para estudar a sensibilidade, a especificidade e os valores preditivos para o exame da tomografia para determinar a presença e o grau da erosão da borda anterior da cavidade glenoidal.
Analisam o exame tomográfico de 50 indivíduos com instabilidade traumática previamente ao procedimento cirúrgico. Referem que a tomografia axial computadorizada tem uma alta sensibilidade e especificidade no diagnóstico destas lesões. Comentam que este método, como é comparativo com o lado contralateral, não pode ser utilizado em pacientes com instabilidade bilateral e, também, pode levar a erros, pois existe uma diferença natural entre os lados na dimensão da largura da cavidade. Consideram, também, que a cirurgia por visão artroscópica não é o padrão ideal para mensurar estas lesões, pois toma como base a bare spot que, eventualmente, não é bem evidente; os portais, por onde se introduzem as réguas para mensuração, podem não estar angulados perpendicularmente ao maior eixo da cavidade; e a mensuração é visual e pode ser distorcida pelo ângulo de visibilização da ótica.
Huijsmans et al (2007) avaliam 14 peças anatômicas para quantificar o defeito da cavidade glenoidal pela tomografia axial computadorizada tridimensional e pela ressonância magnética nuclear. Produzem um defeito na porção anterior e ântero-inferior da cavidade glenoidal e as peças são fotografadas no plano sagital da escápula e submetidas ao exame de tomografia computadorizada tridimensional e à ressonância magnética nuclear. Para calcular a perda óssea, utilizam o método preconizado por Sugaya et al (2003) que sobrepõe um círculo na porção inferior da cavidade glenoidal e utiliza a seguinte fórmula: área da falha/ área total do círculo x 100%. Observam que não há diferença estatisticamente significante entre as duas técnicas de imagens utilizadas e que ambas podem ser realizadas com o método proposto por Sugaya et al (2003). Também relatam que o método de mensuração utilizado é simples e o defeito da cavidade glenoidal pode ser determinado no período preoperatório, sem a necessidade de utilizar o ombro contralateral para comparação.
Pagnani (2008) avalia 112 pacientes com instabilidade traumática do ombro, tratados com reparação capsular, com seguimento mínimo de dois anos. Estes indivíduos são submetidos, previamente ao procedimento cirúrgico aberto, a uma avaliação artroscópica para investigar a presença de lesões ósseas, tanto da cabeça do úmero, como da borda anterior da cavidade glenoidal. A mensuração da erosão é realizada pelo método descrito por Burkhart et al (2002). Refere que a tomografia axial computadorizada é dispensável para análise, conduta e reabilitação destes casos de instabilidade do ombro. Nesta série, 14% apresentam erosão da borda anterior da cavidade glenoidal, dentre os quais em 4% o defeito é maior que 20%, classificados como graves, e o maior defeito não ultrapassa a 30% do comprimento ântero- posterior da cavidade glenoidal. Não observa recidiva, porém encontra limitação na rotação lateral, em média de 7º, nos pacientes com erosão da borda anterior da cavidade glenoidal.
Naqueles casos com lesão maior que 20% a perda foi em média de 12º. Conclui que os pacientes submetidos à capsuloplastia não apresentam recidivas na série apresentada e considera desnecessária a utilização de enxertos ósseos nestes casos.
Yamamoto e al (2009), baseados em publicações recentes que demonstram ser a erosão da borda da cavidade glenoidal localizada na região anterior e não na região ântero- inferior (Griffith et al, 2003; Saito et al, 2005), estudam o efeito de lesões nesta região com relação à estabilidade do ombro. Realizam osteotomias na borda anterior da cavidade glenoidal, paralelas ao seu maior eixo, de 2mm, 4mm, 6mm e 8mm. Estudam a razão da estabilidade (Força de Translação / Força de Compressão x 100) e as correlacionam com as diferentes lesões produzidas. Referem que a menor razão de estabilidade se encontra entre 80º e 100º, considerando a face da cavidade glenoidal direita. Os defeitos maiores que 6mm, que correspondem a 20% do comprimento ou 26% da largura da cavidade glenoidal, levam a um aumento da razão da estabilidade, isto é, a uma maior instabilidade, com valores estatisticamente significantes.
2 - OBJETIVOS
Baseados nos dados de estudo anterior (Ikemoto et al, 2005), tivemos como objetivos aplicar o método descrito em ombros de sujeitos sem afecções prévias da articulação do ombro e em sujeitos com instabilidade anterior e traumática, pelo exame de tomografia axial computadorizada com reconstrução tridimensional, a fim de verificar a confiabilidade das medidas e dos cálculos realizados e descrever os valores de normalidade para quantificar o tamanho da erosão da borda anterior da cavidade glenoidal nos pacientes com ombros instáveis.
3 – CASUÍSTICA E MÉTODOS
A mensuração da cavidade glenoidal por meio da tomografia axial computadorizada, com reconstrução tridimensional, foi realizada em dois grupos distintos, provenientes do Ambulatório de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Ipiranga.
O primeiro grupo, denominado Grupo I, foi composto de 50 sujeitos (100 ombros). Os sujeitos incluídos neste grupo não apresentavam afecções prévias na articulação do ombro. A média da idade foi de 28,58 anos, variando de 18 a 44 anos. Trinta e quatro sujeitos eram do gênero masculino e 16 do gênero feminino. Quarenta eram destros e 10 sinistros (Tab. 1).
O segundo grupo, denominado Grupo II, foi composto de 23 sujeitos (23 ombros) com diagnóstico de instabilidade anterior traumática, o qual foi estabelecido pela história clínica com um primeiro episódio traumático e com exame clínico sem sinais de frouxidão cápsuloligamentar, com dados e exames realizados pelo autor. Realizamos exames radiográficos na incidência de “frente corrigida”, “perfil de escápula”, “perfil axilar” e de
“Bernageau” (Bernageau et al, 1976), não sendo identificadas, por meio destas incidências, fraturas ou erosões na borda anterior da cavidade glenoidal. A média da idade deste grupo foi de 23 anos, variando de 19 a 51 anos. Vinte e um sujeitos eram do gênero masculino e dois do feminino. Vinte e um eram destros e dois sinistros. Em oito sujeitos, o ombro comprometido foi o do lado direito e, em 15, o comprometimento foi do lado esquerdo. Somente em seis casos, o lado comprometido foi do lado dominante direito. Apresentavam, no momento da avaliação, em média 9,9 episódios de instabilidade, variando de dois a 40 episódios (Tab. 1).
TABELA 1. Distribuição dos grupos I e II com relação à idade, gênero e dominância
n
Média da idade
Gênero M/F
Dominância D/E
Lado Acometido D/E
No.
Episódios Grupo I 50 28,58 (18-44) 38M/16F 40D/10E
Grupo II 23 23,00 (19-51) 21M/02F 21D/02E 08D/15E 9,9 (2-40)
D: Direito E: Esquerdo F: Feminino M: Masculino n: Número da amostra No: Número
3.1 - Exame tomográfico
Realizamos os exames tomográficos dos ombros direito e esquerdo de todos os sujeitos, tanto daqueles com ombros normais, como daqueles com instabilidade. Os indivíduos foram posicionados em decúbito dorsal horizontal, com os membros superiores junto ao tronco e em rotação neutra do braço.
O aparelho de tomografia utilizado em todos os exames foi o da marca Toshiba®, modelo Asteion TSX – 021B (2K201065E*B). O programa usado para a reconstrução e mensuração dos dados foi o A series V1.76*R002, Alato – STD, CTO 10ª, Option key - Realview. (Fig. 1).
