CASOS CLÍNICOS EM PEDIATRIA

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CASOS

CLÍNICOS EM

PEDIATRIA

Bruno Bastos Godoi

Autor e organizador:

Nathália da Costa Sousa

Revisora:

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CASOS

CLÍNICOS EM

PEDIATRIA

Bruno Bastos Godoi

Autor e organizador:

Nathália da Costa Sousa

Revisora:

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Autores

Autor e organizador:

BRUNO BASTOS GODOI

Acadêmico de medicina da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri; Bolsista do programa de Iniciação Científica da Fundação de Amparo à Pesquisa de Minas Gerais (FAPEMIG). Membro do Grupo de Estudos em Biologia Celular, Endocrinologia e Reprodução - UFVJM e do Grupo de Pesquisa em Neu- rologia e Neurocirurgia, com as seguintes linhas de pesquisa: Endocrinologia e Reprodução, Acidente Vascular Encefálico: Sinais, Sintomas e Fatores de Risco e Neurocirurgia. Atuação em iniciação à docência como Monitor de Anatomia e Embriologia Médicas. Atuou como membro efetivo e presidente da Liga Acadê- mica de Neurociências (NEUROLIGA - UFVJM), coordenador geral da Liga Aca- dêmica de Semiologia Médica (LASEM - UFVJM), coordenador discente do Con- selho de Ligas (COLIG - UFVJM) e Diretor Regional de Minas Gerais da Associa- ção Brasileira de Ligas Acadêmicas de Medicina (ABLAM). Atuação como organizador da segunda edição do livro "100 Casos Clínicos em Medicina" e como autor-colaborador do livro "50 Casos Clínicos em Neurocirurgia e Neurociências".

Possui interesse e atuação acadêmica nas áreas de Neurologia, Neurocirurgia, Epidemiologia, Endocrinologia e metabolismo. Tendo também atuado como re- visor de periódicos científicos.

Revisora:

NATHÁLIA DA COSTA SOUSA

Formada pela Faculdade de Medicina do ABC. Residência em pediatria e pneumologia Pediátrica pela Universidade de São Paulo (USP). Título de especialista em pediatria pela Associação Médica Brasileira (AMB) e Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Certificado de área de atuação em Pneumologia Pediátrica pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT).

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Sumário

Prefácio ______________________________________________________ 9 Modelo de apresentação dos casos clínicos ________________________ 11 01 Glomerulonefrite pós-estreptocócica complicada com encefalopatia

hipertensiva _______________________________________________ 13 02Abscesso cerebral gigante em paciente pediátrico ________________ 21 03Pneumonia neonatal _______________________________________ 31 04Tetralogia de Fallot _________________________________________ 41 05Agitação __________________________________________________ 51 06 Autismo __________________________________________________ 61 07Sífilis congênita ____________________________________________ 69 08 Pneumonia congênita _______________________________________ 75 09Cavernoma cerebral ________________________________________ 83 10 Craniofaringioma ___________________________________________ 91 11 Gengivoestomatite herpética __________________________________ 99 12 Microcefalia ______________________________________________ 107 13 Fibrose cística _____________________________________________ 115 14 Epilepsia rolândica ________________________________________ 127 15Insuficiência ventricular esquerda ____________________________ 135 16 Atresia das vias biliares com cirrose ___________________________ 149 17 Pâncreas anular ___________________________________________ 159 18 Diarreia e anemia megaloblástica _____________________________ 169 19Eventos paroxísticos de origem neurocardiogênica _______________ 181 20 Síndrome de Miller Fisher ___________________________________ 193 21 Fibrose cística _____________________________________________ 201 22 Insuficiência cardíaca direita devido à anomalia de Ebstein _______ 209 23 Epidermólise bolhosa ______________________________________ 221

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24 Recém nascido de gestante DMG _____________________________ 231 25Infecção do trato urinário ___________________________________ 237 26Pneumonia ______________________________________________ 249 27Aspiração de corpo estranho ________________________________ 255 28 Convulsão febril __________________________________________ 261 29 Síndrome Treacher Collins __________________________________ 269 30 Transtorno do espectro autista ______________________________ 279 31 Derrame pleural por dengue _________________________________ 287 32 Doença de graves em idade atípica ___________________________ 297 33 Trombose venosa central ___________________________________ 305 34 Coqueluche ______________________________________________ 315 35 Síndrome alcoólica fetal ___________________________________ 327 36 Transtorno obsessivo-compulsivo na infância __________________ 337 37 Síndrome de Jeune ________________________________________ 347 38 Síndrome de regressão caudal em paciente neonato _____________ 357 39 Doença de Kawasaki _______________________________________ 365 40 Púrpura de Henoch-Schonlein _______________________________ 375 41 Epidermólise bolhosa ______________________________________ 387 42 Zika vírus neonatal e síndrome de West _______________________ 395 43 Estado de mal epiléptico refratário ___________________________ 403 44 Intussuscepção ___________________________________________ 415 45 Apendicite aguda _________________________________________ 421 46 Ingestão de corpo estranho _________________________________ 433 47 Volvo do sigmoide _________________________________________ 439 48 Recém-nascido com CIA + CIV + hidrocele ______________________ 447 49 Criança com troncus arteriosus tipo 1 + CIA + CIV + dilatação de VD _ 457 50 Coréia de Sydenham _______________________________________ 469 51 Osteomielite ______________________________________________ 479 52 Laringomalácia ___________________________________________ 491 53 Doença do refluxo gastroesofágico ___________________________ 501

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Prefácio

O livro Casos Clínicos em Pediatria foi pensado para ser um instrumento de fácil acesso, conciso e de rápida leitura para estudantes medicina e até mesmo para profissionais já formados que querem lecionar ou rever temas importantes da pediatria.

Esta obra tem como objetivo proporcionar ao leitor uma leitura diferencia- da de diversas patologias, por meio da apresentação de casos clínicos, os quais possuem dados reais, a fim de demonstrar que a medicina vai muito além dos livros, guidelines e artigos, ou seja, a prática clínica possui nuances que nem sempre são direcionadas por critérios diagnósticos rígidos. Queremos demonstrar que a arte médica deve ser aprendida tanto com o conhecimento dos livros base, quanto por intermédio de casos clínicos, pois, como disse um dos grandes exemplos dentro da Medicina, William Osler, "A medicina é aprendida à beira do leito e não nos anfiteatros". É baseado nessa máxima que o Casos Clínicos em Pediatria foi desenvolvido, com o intuito de demonstrar que a prática clínica e a apresentação das diversas patologias pediátricas devem ser individualizadas para cada paciente.

Portanto, leve esta obra como um guia em sua prática clínica, contudo não deixe de lado o conhecimento preconizado pelos guidelines mais atualizados, pois o conhecimento associado à vivência clínica é de fundamental importância para o desenvolvimento do raciocínio clínico de excelência.

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Modelo de apresentação dos casos clínicos

Esse livro é composto por casos clínicos voltados à pediatria. Todos os casos são apresentados de acordo com a seguinte organização:

Número do caso: referência numérica única que identifica cada caso, facili- tando a sua busca e consulta.

Título do caso: além do número, cada caso recebe um título que o identifica, mostrando a que área da farmacologia ele pertence.

Autores: cada caso clínico é assinado por um ou mais autores, orientados por um profissional com formação e experiência na área, responsáveis pela escrita do capítulo.

História clínica: de forma resumida, é apresentada a história clínica do pacien- te com os dados essenciais para direcionar o raciocínio clínico para o correto diag- nóstico.

Questões para orientar a discussão: nessa sessão encontram-se questiona- mentos para reflexão em relação a pontos cruciais do caso clínico. É uma forma de conduzir e instigar o leitor a extrair e tirar conclusões sobre a história clínica, o exame físico e os exames complementares apresentados. Essa etapa precede a discussão, pois é uma forma de exercitar o raciocínio clínico antes de ler o ra- ciocínio elaborado pelos autores. Se estiver lendo esse livro sozinho, pare nesse ponto, reflita e tente responder a estas questões antes de prosseguir com a leitura. Se estiver usando esse livro com seus alunos ou em um grupo de estudo, apresente o resumo da história clínica e use as questões para orientar a discus- são. Fique à vontade para explorar e ir além do que foi proposto no caso, de mo- do a atender às suas necessidades.

Discussão: essa é uma revisão sobre o caso. Essa etapa visa responder os questionamentos levantados anteriormente, bem como discutir a condição clí- nica do paciente. Sem dúvidas é um dos pontos mais importantes desse livro, pois ajudará o leitor a responder os questionamentos propostos anteriormente com maior segurança.

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Diagnósticos diferenciais principais: principais doenças que se apresen- tam de maneira semelhante, cuja sintomatologia pode ser confundida e pesqui- sada na tentativa de afastar ou se aproximar de outros possíveis diagnósticos.

Objetivos de aprendizado/competências: pontos que possam ser estuda- dos com base no caso clínico e/ou aprofundados com base na literatura. Aqui deve-se observar quais competências ou habilidades podem ser treinadas e apren- didas com o caso em questão dando-se ênfase a questões práticas e incentivan- do o estudo e a prática para o desenvolvimento desses temas propostos.

Pontos importantes: visão do dia-a-dia em que pese a experiência prática do médico e que possa auxiliar em condutas na vida do profissional/estudante bem como em provas práticas e na formação em geral.

Referências: essa sessão engloba o referencial teórico que embasou a dis- cussão.

As condutas clínicas não devem ser baseadas naquelas apresentadas nos casos deste livro. Existem nuances da prática clínica que perpassam guidelines , livros e artigos e as decisões são sempre tomadas frente ao caso real e a estrutu- ra disponível. É de extrema importância sempre consultar a literatura mais atua- lizada e os tratados médicos para embasar a sua conduta.

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CASO

p e d i a t r i a

13 LAPED – Liga Acadêmica de Pediatria

AUTORES: Rebeca Vilaça Faria, Bruno Bastos Godoi e Simone dos Santos Caixeta Alves ORIENTADOR: Filipe Augusto Pereira dos Anjos (Médico de Família e Comunidade e Emergencista)

INSTITUIÇÃO: Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri, Campus JK – Diamantina

GLOMERULONEFRITE PÓS-

ESTREPTOCÓCICA COMPLICADA COM ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA

01 História clínica

M.L.N.A., 10 anos, feminino, apresentou quadro de cefaleia, vômitos in- coercíveis e dor abdominal, sendo me- dicada com metoclopramida para ces- sar os vômitos por três dias seguidos.

Negou febre, diarreia, tosse ou coriza.

No quarto dia, apresentou sinais e sintomas de síndrome extrapiramidal por excesso de metoclopramida. Foi sus- penso o medicamento e feitos corti- costeroides para melhora dos vômitos.

Encaminhada então para o centro de referência, onde apresentou, na entra- da, ataxia, quadro agudo de disartria, rigidez em membros com dificuldades para deambular e rigidez nucal, tendo sido isolada com suspeita de me- ningoencefalite. Evoluiu com rebaixa- mento do nível de consciência, convul- sões tônico-clônica generalizadas, me- dicada com 1 bolus de midazolan. Foi administrada ceftriaxona 1 g duas ve-

zes por dia e foi solicitada avaliação da Neurologia.

História pregressa: nascida de parto vaginal sem intercorrências. Nega inter- nações, cirurgias prévias ou alergia me- dicamentosa, e intolerância alimentar.

História familiar: pais hipertensos e irmãos hígidos.

História psicossocial: reside com a família, zona urbana, com boas condi- ções de saneamento básico. Sem ani- mais de estimação.

História do desenvolvimento neu- ropsicomotor: frequenta escola no 5º ano com bom desempenho e boa inte- ração com colegas.

Exame físico

Geral: criança em Glasgow 11; aber- tura ocular: 3, resposta verbal: 3 e resposta motora: 5.

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Sinais vitais: FC: 86 bpm; FR: 40 ir- pm; PA: 100 x 70 mmHg, Temperatura:

36,2°C.

Pulmonar: tórax atípico, eupneico, sem esforço respiratório e com expansi- bilidade preservada bilateralmente. Frê- mito toracovocal uniformemente palpá- vel bilateralmente. Som claro atimpâni- co à percussão. Murmúrio vesicular uni- versalmente audível, com roncos difu- sos e grosseiros.

Cardíaco: ictus impalpável. Ritmo cardíaco regular em dois tempos com bulhas normofonéticas. Ausência de sopros, atritos e estalidos. Ausência de tur- gência jugular. Pulsos arteriais periféri- cos simétricos, sincrônicos e com boa amplitude.

Abdome: abdome plano com dis- tensão discreta, simétrico, cicatriz um- bilical em linha mediana, lesões erite- matosas em hipogástrio. Ausência de abaulamentos, retrações, circulação co- lateral ou herniações. Pulsação de aorta abdominal visível. Peristalse presente e normal nos quatro quadrantes e ausên- cia de sopros abdominais. Hepatimetria de 8 cm (lobo direito). Espaço de traube livre. Hipertimpanismo difuso. Fígado e baço impalpáveis. Abdome com resis- tência e hipersensibilidade à palpação superficial e profunda no quadrante in- ferior direito. Ausência de visceromega- lias. Sinal de Blumberg e sinal de Psoas positivo. Sinais de Rovsing negativo.

• Manchas cicatriciais sugestivas de impetigo foram notadas em membros inferiores.

• Medidas sucessivas da PA foram feitas identificando crises hiper- tensivas.

• Medidas sucessivas da PA:

• 134 x 73 mmHg (2º dia de inter- nação);

• 142 x 88 mmHg (3º dia de inter- nação);

4º dia a criança apresentava picos hipertensivos.

Exames complementares

Feito bacterioscopia e EAS, ambos os exames realizados por meio da aná- lise da urina, com o seguinte resultado:

ausência de bactérias na urina, pre- sença de corpos cetônicos (+/++++), hemoglobina 4+/4 e hemácias 16 por campo. Solicitou-se então outros exames complementares, cujos resulta- dos importantes são: VHS: 23 mm/1 hora. Glicose em jejum: 125 mg/dl. Cál- cio: 2,3 mmol/l. Fósforo: 5,5 mg/dl. Mg:

2,0 mg/dl. K: 3,8 mEq/l. Na: 140 mEq/l.

PCR: não reagente. ASLO não reagente. Hemácias 3,8 milhões de hemácias/

ml; hemoglobina 10,7 g/dl; hematócri- to 33,0; leucócitos 17300/mm³; neutró- filos total 85%; bastonetes 8% e seg- mentados 77. Houve queda da fração C3 do complemento; C3: 57 (VR: 90 – 180 mg/dl).

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TC de crânio: sem alterações visua- lizadas.

Raio X de tórax

Figura 1. Raio X de tórax evidenciando aumento discreto de área cardíaca

QUESTÕES PARA ORIENTAR A DISCUSSÃO

1. Com base no exame clínico e nos exames complementares, qual é o diagnóstico mais provável?

2. Qual a parte do néfron é acometida por essa doença?

3. Quais as possíveis complicações?

4. Qual a conduta apropriada?

5. Quais os principais diagnósticos diferenciais?

6. Qual o prognóstico para esse caso?

?

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Discussão

Apesar de ainda ser considerada o protótipo da glomerulonefrite aguda, a glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNPE) tornou-se doença rara nos paí- ses desenvolvidos. Essa observação foi acompanhada por um aumento na in- cidência de glomerulonefrite “pós-in- fecciosa” não-estreptocócica ou glomerulonefrite “relacionada à infecção”

(GNRI). Essas entidades cursam mais co- mumente com insuficiência renal aguda (IRA) ou síndrome nefrótica do que com a típica síndrome nefrítica aguda asso- ciada à GNPE, afetando primariamen- te pacientes idosos do sexo masculino com comorbidades associadas signifi- cativas – em especial diabetes, infecção por HIV e malignidade^1,2,3.

A GNPE caracteriza-se por ser doen- ça aguda, com resolução espontânea na maioria dos pacientes. Surge entre 1 a 2 semanas pós-faringite (mais comum no inverno) ou 3 a 6 semanas após infecções da pele (mais comuns no verão) por cepas nefritogênicas do estreptococo beta hemolítico do grupo A de Lancefield. Manifesta-se com hematúria macroscópica, oligúria e in- suficiência renal aguda, levando à ati- vação do sistema renina-angiotensina aldosterona que retém sódio e água, o que, por conseguinte, gera um quadro de hipervolemia que cursa com ede- ma e hipertensão arterial. A presença desse estresse agudo (hipervolemia)

e da hipertensão arterial podem levar a uma insuficiência cardíaca aguda, o que é compatível com o achado radio- gráfico no exame da paciente. Costuma haver proteinúria não nefrótica asso- ciada geralmente abaixo de 50 gramas por quilo por dia. A resolução espontâ- nea do quadro clínico costuma ser rá- pida: a diurese retorna ao normal em uma a duas semanas; a creatinina séri- ca volta ao seu valor de base em quatro semanas; a hematúria costuma resol- ver-se em até seis meses e a queda do C3 em 12 semanas. Porém a proteinú- ria não nefrótica pode persistir em 15%

dos pacientes por até três anos e por mais de 10 anos em 2% dos casos. Ra- ramente cursa com proteinúria na faixa nefrótica^4,5,6.

A GNPE pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum entre os 6 e 15 anos. Cerca de 90% dos casos são subsequentes à infecção de vias aé- reas superiores ou de pele pelo S. pyo- genes. O depósito de componentes es- treptocócicos nos glomérulos estimula a produção de anticorpos pelo hospe- deiro, formando complexos imunes in situ que alteram a permeabilidade da membrana basal, permitindo a subse- quente deposição de imunocomplexos pré-formados^3,4.

Mecanismos imunes diversos devem estar envolvidos na gênese da lesão renal pós-estreptocócica, e podemos citar a reação imune cruzada de anticorpos antiestreptococos contra a laminina e o

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CASO

p e d i a t r i a

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ANEURO – Liga Acadêmica de Neurologia e Neurocirurgia

AUTORES: Juliana Bueno de Souza, Rodrigo Seixas Dourado e Iasmin Murta

ORIENTADOR: José Gilberto de Brito Henriques (Neurocirurgião Pediátrico, Professor de Medicina)

INSTITUIÇÃO: Universidade José Rosário Vellano – Unifenas/Belo Horizonte

História clínica

Paciente do sexo masculino, oito anos, com encefalopatia crônica não- -progressiva. Desde o nascimento apresentou hidrocefalia cuja causa não foi definida. O tratamento instituído à épo- ca foi a derivação ventrículo-peritoneal (DVP). Aos quatro anos de idade evoluiu com quatro episódios sequenciais de ventriculites, que demandaram an- tibioticoterapia hospitalar por 21 dias e substituição das DVP em cada evento.

Na última ventriculite foi utilizada de- rivação ventricular externa (DVE), que permitiu o controle da infecção por an- tibioticoterapia intraventricular (utili- zando-se o cateter da DVE). Após o tratamento o paciente manteve-se está- vel, mas apresentava importante atraso cognitivo-motor e epilepsia com ictus parciais complexos que eventualmente se generalizavam. O paciente veio à con-

ABSCESSO CEREBRAL GIGANTE EM PACIENTE PEDIÁTRICO

02

sulta neurocirúrgica para controle, sem queixas específicas e boa aceitação da medicação. Estava em acompanhamen- to com a fisioterapia, terapia ocupacio- nal e fonoaudiologia.

Exame físico

Geral: Paciente alerta, emitia sons e não atendia aos comandos. Interagia com a mãe com muitas dificuldades.

Afebril.

Sinais vitais: FC: 92 bpm. PA: 100/60 mmHg.

Neurológico: Espasticidade, hiper- tonia e hiperreflexia generalizadas. Ma- crocrania. Perímetro cefálico: 62 cm (medida estável). Fundo de olho sem sinais de papiledema. Trajeto da DVP ade- quado e sem sinais flogísticos.

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22 Radiografia de Tórax PA e Perfil: sem alterações

Tomografia computadorizada (TC):

mostrou coleção intraventricular suges- tiva de abscesso de grande volume mas sem exercer efeito de massa ou indicar si-

nais de hipertensão intracraniana (figuras 1 e 2).

Ressonância magnética (RM): foi soli- citada para detalhamento do quadro e de- cisão terapêutica. Houve confirmação da hipótese diagnóstica (figuras 3 e 4).

Exames complementares

Exame cardiovascular Resultado

Ecocardiografia Sem alterações

Eletrocardiograma Sem alterações

Exames laboratoriais Resultado

Hemocultura Negativa

Urocultura Negativa

Figura 1. TC de crânio em corte axial. Setas mostram limites da lesão.

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Figura 2. TC de crânio em corte com reconstrução sagital. Setas mostram limites da lesão.

Figura 3. Ressonância magnética do encéfalo em corte axial evidenciando diferentes níveis do abcesso, que se encontra centralizado e em ambos os hemisférios devido ao grande volume.

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Figura 4. Ressonância magnética de crânio em corte sagital. Seta indica a lesão.

QUESTÕES PARA ORIENTAR A DISCUSSÃO 1. Como o abscesso cerebral se desenvolve?

2. A inserção do DVP como tratamento da hidrocefalia pode ter contribuído para a evolução do abscesso cerebral no paciente?

3. Existem critérios clínicos para a avaliar esse quadro?

4. Qual a importância de se avaliar hemocultura do paciente?

5. Quais as indicações de tratamento cirúrgico do abscesso cerebral?

6. Os princípios bioéticos de beneficência e não maleficência foram respeitados na situação clínica?

?

Discussão

Pelo quadro clínico do paciente, op- tou-se por tratamento conservador. Ne- nhuma medida invasiva foi tomada devido ao quadro clínico basal do paciente (que era muito limitado cognitiva-

mente) e ao tamanho do abscesso, que, mesmo se fosse drenado, reduziria de maneira importante o volume intracra- niano. Essa redução poderia causar san- gramentos, coleções que seriam poten- cialmente piores para o paciente. Es- te foi acompanhado semanalmente por