Protocolo de exercícios para pacientes com câncer de mama em tratamento oncológico

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“ Protocolo de exercícios para ²⁰ pacientes com câncer de mama em tratamento oncológico

Érika Kinosita Jacobucci Mayara Laís de Sousa Nunes Emília Cardoso Martinez

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Palavras-chave: Câncer de Mama, Fisioterapia, Exercício.

RESUMO

Objetivo: Propor protocolo de exercícios que promova melhora na qualidade de vida de pacientes em tratamento adjuvante. Método: Levantamento bibliográfico relacionando câncer de mama com fisioterapia e exercícios, de publicações de janeiro de 2000 a setembro de 2017, nas plataformas Scielo, PubMed, Lilacs e Pedro. Resultados: Exercício de resistência pode aumentar número e atividade de células NK periféricas em indivíduos com peso normal, exercício aeróbio aumenta NK 35% mais em mulheres, classificando HIIT como uma estratégia de alto potencial terapêutico. O método Pilates tem sido defendido para reabilitação de sobreviventes de câncer devido aos benefícios em condições relacionadas à saúde. Propomos protocolo de exercícios para pacientes de Câncer de Mama. Conclusão: Protocolo de exercícios simples de ser aplicado e praticado parece ser uma ferramenta de grande valia para manutenção do estado físico geral e da qualidade de vida em pacientes em tratamento do Câncer de Mama.

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INTRODUÇÃO

O Câncer de Mama é o tipo de câncer mais comum nas mulheres no mundo e no Brasil, respondendo por cerca de 20% dos casos a cada ano. Estima-se um número de 11 milhões de sobreviventes de câncer em 2020, número que representa um aumento de 42%

em apenas 10 anos (2010 a 2020) (ICESP 2017 ; PARRY C, et al. 2011).

Tratamentos anticâncer promovem vários efeitos colaterais críticos, podendo afetar ou impossibilitar os pacientes em suas atividades da vida diária ( MAYER, E. 2013 ).

A radioterapia pode causar danos como a diminuição da mobilidade articular e, em longo prazo, alterações posturais. (CASLA, S. et al 2014)

A fadiga relacionada ao câncer é um sintoma de grande impacto em sobreviventes de câncer de mama, gerando stress, problemas de sono e levando o indivíduo à inatividade e consequentemente a um descondicionamento físico e desequilíbrio emocional.

Durante muitos anos, pacientes com câncer de mama, eram orientados a permanece- rem em repouso, sem carregar peso ou exercícios repetitivos sendo também proibidas as tarefas domésticas. Hoje, felizmente esse quadro mudou e a atividade física é fortemente recomendada, porém, ainda não é uma realidade em todos os serviços e entre todos os profissionais de saúde deste país.

Inúmeros estudos mostram os benefícios que a atividade física pode trazer em qualquer momento do tratamento e, inclusive suas adaptações de acordo com os efeitos que cada um pode gerar, desde o estado físico até as condições psicológicas, emocionais e sociais. Limitações, necessidades específicas, níveis de dor e segurança individuais devem ser respeitados. Daí, a importância da realização de avaliação fisioterapêutica em diversos momentos do tratamento desde o diagnóstico até o final do tratamento, pois o modo, a intensidade, frequência e outros parâmetros relacionados ao exercício devem ser monitorados e modificados pelo fisioterapeuta sempre que necessário (MARX, A.; FIGUEIRA, P 2017).

OBJETIVO

Propor um protocolo de exercícios que promova a melhora na qualidade de vida de pacientes em fase pré-cirúrgica e a elaboração de uma cartilha de exercícios orientados a pacientes, possibilitando uma intervenção acessível em diversos locais (casa, trabalho, locais públicos etc), considerando-se todas as dificuldades existentes no Brasil.

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MATERIAIS E MÉTODOS

Foi realizado levantamento de informações nas plataformas Scielo, PubMed, Lilacs e PEdro com os seguintes descritores: câncer de mama, fisioterapia, exercícios, quimioterapia e radioterapia.

Foram levantados trabalhos realizados de janeiro de 2000 a setembro de 2017. Os artigos incluídos deveriam relacionar câncer de mama com fisioterapia e/ou exercícios. Baseado nas fontes citadas desenvolveu-se um protocolo de exercícios direcionados a pacientes portadores de câncer de mama pré-cirúrgico.

Critérios de inclusão:

• Pacientes com câncer de Mama;

• Estágio I da doença;

• Sem alterações neurológicas / musculoesqueléticas prévias que impeçam a movimentação ativa;

• Cognitivo preservado;

• Em tratamento adjuvante;

• Pré-cirúrgico;

• Sem cirurgias recentes;

Critérios de exclusão:

• Pacientes com problemas secundários ao câncer de mama de limitem movimentação ativa;

• Presença de inflamação ou edema em abdome, virilha e extre- midades superiores e inferiores;

• Pacientes que apresentam metástases ósseas e osteoporose (SCHMITZ, K. H. et al. 2010);

RESULTADOS

A obesidade constitui um fator de risco para o desenvolvimento de várias doenças, incluindo o câncer em mulheres (ALLOTT, E. H. et al. 2015). Estudos mostram que o Índice de massa corporal relaciona-se diretamente com a apoptose das células NK e inversa- mente com o número de células NK em mulheres. Além disso, indivíduos obesos têm re- duzida a circulação de Citocina Interleucina (IL 15), vital para o desenvolvimento das cé- lulas NK (LYNCH, L. A. et al. 2009; BARRA, N. G. et al. 2010). O exercício de resistência é uma possível intervenção oncológica que pode aumentar o número e a atividade de

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células NK periféricas em indivíduos com peso normal, e o exercício aeróbio pode aumentar o número de células NK 35% mais em mulheres do que em homens, classificando o HIIT como uma estratégia de alto potencial terapêutico na mama feminina de pacientes com câncer. Ou seja, o HIIT pode mitigar o crescimento do câncer associado à obesidade, su- gerindo-o como uma opção terapêutica promissora no benefício de pacientes obesos com câncer de mama (TIMMONS, B. W. 2006).

O método Pilates tem sido defendido para reabilitação de sobreviventes de câncer de mama, apesar de pouca evidência científica, várias publicações citam os benefícios do método em condições relacionadas à saúde (dor nas costas, reabilitação, fibromialgia e qualidade de vida em adultos mais velhos) (ALTAN, L. et al 2009). Um estudo examinou a viabilidade de um programa de Pilates em sobreviventes de câncer de mama pós-mas- tectomia e o impacto em parâmetros físicos e psicológicos, onde as medidas de resultado foram viabilidade e adesão, ou seja, aceitabilidade do tratamento. Os resultados expressos foram, no geral, positivos em todos os aspectos, com uma ressalva para linfedema, que deve ser melhor investigado. Este estudo mostra que um programa estruturado de exercícios do método Pilates é interessante clinicamente por ter boa adesão, baixo atrito, melhoras significativas na mobilidade do ombro, parâmetros psicológicos, tais como qualidade de vida, humor e imagem corporal (LEVINE, B. 2009). Com base nesses achados, propomos o seguinte protocolo/cartilha de exercícios para pacientes de Câncer de Mama pré-cirúrgico em tratamento adjuvante:

Protocolo

1. Exercícios respiratórios para ativação de musculaturas intrínsecas (core – diafragma, assoalho pélvico, transversos espinhais, oblíquo interno e transverso do abdome).

2. Posicionamento da pelve e da coluna lombar (posição neutra e compensatória) 3.

Exercícios conscientizadores da contração da musculatura abdominal e sua rela- ção com a caixa e coluna torácica.

3. Estabilização da cintura escapular – movimentos escapulares (adução, abdução, rotação para cima e para baixo, elevação e depressão).

4. Posicionamento da cabeça e da coluna cervical – movimentos crânio-vertebrais (flexão, extensão, rotação e inclinação) de exercícios.

Exercícios Aquecimento (10 repetições)

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1. Exercícios respiratórios para ativação de musculatura intrínseca (core – diafragma, assoalho pélvico, transversos espinhais, oblíquo interno e transverso do abdome).2 2. Posicionamento da pelve e da coluna lombar (posição neutra e compensatória) 3.

Exercícios conscientizadores da contração da musculatura abdominal e sua rela- ção com a caixa e coluna torácica.

3. Estabilização da cintura escapular – movimentos escapulares (adução, abdução, rotação para cima e para baixo, elevação e depressão).

4. Posicionamento da cabeça e da coluna cervical – movimentos crânio-vertebrais (flexão, extensão, rotação e inclinação)

Figura 1. exercício nº1

Fonte: Érika Kinosita Jacobucci Figura 2. exercício nº2

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Parte Principal (10 repetições) Em decúbito dorsal

1. Com joelhos flexionados na largura dos quadris e com pés apoiados ao solo, flexão da coluna cervical e torácica na expiração, iniciando pelo aceno da cabeça na ins- piração Na mesma posição, flexão com rotação

2. Flexão de um quadril e joelho a 90º, realizar círculos no sentido horário e anti-ho- rário;

3. Ponte articulada, iniciando a articulação pela transição da posição neutra para a compensatória (pelve) e prosseguindo a articulação dos segmentos lombares e parte da torácica. Estabilização na posição elevada da pelve, executando seis ci- clos respiratórios;

Em decúbito lateral

4. Pernas flexionadas e aduzidas, com quadril ligeiramente flexionado. Realizar rota- ção lateral do fêmur, mantendo os pés em contato. Na sequência, estender a mesma perna e realizar a abdução em rotação lateral e, finalmente, extensão de quadril. Posteriormente, poderá ser realizado com uma miniband em volta dos joelhos.

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Em sedestação:

5. Bola suíça acoplada entre o banco e a parede, paciente com uma distância de um palmo da pelve para a bola, realiza rolamento da coluna, iniciando da pelve e sequenciando para a lombar, torácica e cervical, com uma extensão da coluna apoiando-se na bola, e retorno iniciando a flexão pelo aceno da cabeça, finalizando com a flexão da coluna lombar e retorno a posição neutra.

6. Segurando uma faixa elástica, com os braços em flexão de ombro a 90º, cotovelos destravados, realizar mobilização de escápula (adução), remadas, bíceps braquial alternado e simultâneo, rotação externa com os braços em abdução de 90º e flexão de ombro de 90º para 180º.

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Treino intervalado Exercício Estático (10 repetições)

1. Em ortostatismo, afastamento antero-posterior de membros inferiores, segurando uma faixa elásticas em ambas as mão com posicionamento de 90º de flexão de ombros, realizar afundos com abdução dos ombros tracionando a faixa simultaneamente. Após as repetições, isometria no afundo com 8 rotações da coluna vertebral para o lado do membro que está a frente.

2. Mobilização de escápulas em quatro apoios 3. Agachamento estático

4. Sentado na bola suíça, realizar flexão lateral de coluna vertebral alternando os lados. 5. Sentado na bola suíça, com uma extremidade da banda elástica embaixo de um dos pés e a outra extremidade da mão contralateral, realizar abduções de ombro em rotação externa em uma diagonal com posterior rotação da coluna vertebral.

Figura 9. exercício estático nº1

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Exercício Funcional (10 repetições)

1. Seguindo a mesma estrutura do exercício 1 estático, realizar avanços (afundo com deslocamento anterior), trocando as pernas, realizando passos e abduções com a faixa elástica. Ao final do oitavo passo, posicionar-se em isometria de afundo e realizar as rotações de tronco.

2. Descarga de peso em prancha pronada com extensão de um quadril, alternado.

3. Agachamento com salto

4. Em decúbito lateral, realizar flexão lateral da coluna, elevando membros inferiores e coluna cervical e torácica.

5. Em afastamento antero-posterior de membros inferiores, realizar abduções de ombro em rotação externa em uma diagonal com posterior rotação da coluna vertebral.

Aeróbio

(Tempo: 20 segundos) 1. Hope

2. Flexão de braço 3. Polichinelo

4. Deslocamento lateral tocando o solo com uma as mãos após o terceiro passo, al-

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ternando os lados.

5. Saltos em afastamento anteroposterior de membros inferiores alternadamente realizando simultaneamente torções da coluna vertebral para o lado contralaterais

DISCUSSÃO

O tratamento adjuvante torna melhor a sobrevida e reduz o risco de recorrência do câncer de mama (EBCTCG 2012). Porém, o tratamento está relacionado a efeitos colaterais consideráveis que pioram a qualidade de vida relacionada à saúde de um indivíduo.

(BARBARIC, M. et al. 2010; .BOWER, J. E. 2014). A fadiga é normalmente citada como a mais debilitante de todos os sintomas experimentados durante a quimioterapia (BOWER, J. E.

2014; VAN VULPEN, J. K. et al. 2016).

A prática de exercícios pelo paciente com Câncer de Mama é, ainda hoje, tratada com certo temor por parte, não somente do próprio paciente, mas também por alguns médicos e fisioterapeutas. Por outro lado, sabe-se, comprovadamente, que o tratamento de câncer de mama prejudica o condicionamento cardiorrespiratório, levando o indivíduo à fadiga, fraqueza muscular, perda de densidade óssea dentre outros. O fortalecimento muscular associado ao trabalho aeróbio está relacionado a uma melhora da condição física, além de modificar alguns marcadores biológicos como citocinas, resistência à insulina, hormônios sexuais, marcadores inflamatórios como a proteína C Reativa, níveis de insulina no sangue e, além disso, há evidências de que aspectos do estilo de vida como peso corporal, alimentação e atividade física regular, podem modificar os índices metabólicos, alterando o estado de saúde de um indivíduo, até mesmo na prevenção do câncer (MARX, A.; FIGUEIRA, P 2017).

Para reduzir ou eliminar a fadiga provocada pelo câncer e otimizar a qualidade de vida relacionada à saúde, o treinamento físico mostra-se uma boa ferramenta a ser utilizada, com eficácia e segurança, sendo melhor comparado às intervenções farmacológicas e psicológi- cas (MUSTIAN, K. M. et al. 2017). As diretrizes de exercícios específicos do câncer sugerem que pacientes com câncer de mama realizem uma combinação de exercícios aeróbicos e resistidos (SCHMITZ, K. H. et al. 2010).

Há um crescimento de evidências que destacam os benefícios de picos mais curtos de exercícios de alta intensidade para populações clínicas (TJONNA, A. E. et al. 2008 ; WISLOFF, U. et al. 2007). Os estudos não só comprovam melhorias na aptidão cardiorres- piratória em comparação com o treinamento aeróbio de intensidade moderada, mas também na qualidade de vida (JAUREGUIZAR, K.V. et al. 2016), no humor (THUM, J. S., et al. 2017;

(OUERGHI, N. et al. 2016 ) , na saúde Cognitiva (DRIGNY, J. et al. 2014) e potencializam

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Esse estudo apresenta como limitações a não aplicação do protocolo em pacientes e, em decorrência, a não identificação de adaptações comuns necessárias aos exercícios, além das individuais que sempre devem ser verificadas e realizadas. Sugerimos que o protocolo de exercícios proposto seja testado em ensaio clínico randomizado em nova oportunidade utilizando um grupo controle para comprovar sua eficácia.

CONCLUSÃO

A falta de conhecimento sobre os benefícios que a atividade física pode representar na qualidade de vida do paciente com câncer de mama converge inicialmente para o próprio paciente, que se posiciona defensivamente com falsas crenças, medo e insegurança sobre essa prática. É necessário um aprimoramento no relacionamento profissional/paciente, seja ele um médico, fisioterapeuta ou qualquer outro profissional da saúde. Outra dificuldade a ser considerada é a falta de acesso a um serviço onde haja um fisioterapeuta especializado em Oncologia ou até mesmo um espaço físico planejado para tal finalidade. Ao se considerar outras possibilidades, parques, praças, centros comunitários, locais públicos ou até mesmo em casa é, por vezes, a única opção desses pacientes (MARX, A.; FIGUEIRA, P 2017).

Por isso, um protocolo de exercícios simples de ser aplicado e praticado parece ser uma ferramenta de grande valia para manutenção do estado físico geral e da qualidade de vida em pacientes em tratamento do Câncer de Mama.

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