Sobrepeso e obesidade em pré-escolares: diagnóstico conforme novo padrão e normas da OMS e avaliação de alguns fatores associados

Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa

Stricto Sensu em Educação Física

Trabalho de Conclusão de Curso

SOBREPESO E OBESIDADE EM PRÉ-ESCOLARES:

DIAGNÓSTICO CONFORME NOVO PADRÃO E NORMAS DA

OMS E AVALIAÇÃO DE ALGUNS FATORES ASSOCIADOS

Brasília - DF

2009

JOSÉ FERNANDO VILA NOVA DE MORAES

SOBREPESO E OBESIDADE EM PRÉ-ESCOLARES:

DIAGNÓSTICO CONFORME NOVO PADRÃO E NORMAS

DA OMS E AVALIAÇÃO DE ALGUNS FATORES

ASSOCIADOS

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Educação Física da Universidade Católica de Brasília, como requisito para obtenção do título de Mestre em Educação Física. Orientador: Prof. Dr. Rodolfo Giugliano.

M827s Moraes, José Fernando Vila Nova de

Sobrepeso e obesidade em pré-escolares: diagnóstico conforme novo padrão e normas da OMS e avaliação de alguns fatores associados / José Fernando Vila Nova de Moraes. – 2009.

104 f. : il. ; 30 cm

Dissertação (mestrado) – Universidade Católica de Brasília, 2009. Orientação: Rodolfo Giugliano

1. Obesidade em crianças- pré-escolares. 2. Índice de massa corporal. I. Giugliano, Rodolfo, orient. II. Título.

CDU 613.25-053.5

Dissertação de autoria de José Fernando Vila Nova de Moraes, intitulada “Sobrepeso e obesidade em pré-escolares: diagnóstico conforme novo padrão e normas da OMS e avaliação de alguns fatores associados”, requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Educação Física, defendida e aprovada em 26 de novembro de 2009, pela banca examinadora constituída por:

Prof. Dr. Rodolfo Giugliano (Orientador)

Profª. Drª. Carmen Sílvia Grubert Campbell (Examinador Interno)

Profª. Drª. Vera Lúcia Vilar de Araújo Bezerra (Examinador Externo)

Prof. Dr. Jose Juan Blanco Herrera (Membro Suplente)

AGRADECIMENTOS

À toda a minha família (meu pai, Walter, minha mãe, Marise, e meus irmãos, Diego e Rodrigo) pelo apoio incondicional.

Ao professor Rodolfo Giugliano, pela oportunidade e compreensão no decorrer da elaboração deste trabalho.

Aos demais professores do Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Educação Física da Universidade Católica de Brasília pelo carinho e competência com que tratam e ensinam os alunos.

Ao professor Eduardo Sena, coordenador do Centro de Educação Física e Esportes (CEDFE) do Centro Educacional Católica de Brasília (CECB), por todo suporte dado durante a coleta de dados deste trabalho.

Aos amigos de infância, que apesar de estarem em Recife, nunca deixaram de me apoiar.

RESUMO

baixos. O trabalho destaca a elevada ocorrência de sobrepeso e obesidade e avalia a necessidade da implementação de medidas preventivas.

ABSTRACT

Obesity is a disease that has been growing and affecting different populations in different ages. Its increasing rates has been associated with the development of cardiovascular diseases such as Diabetes Mellitus type II, high blood pressure, dyslipidemia, among others. Thus, the objective of this study was to verify the prevalence of overweight and obesity in children aged 3 – 5 from a private school in Brasília – DF using the new standards developed by the World Health Organization (WHO); look for possible associations between the body mass index (BMI) and central and peripheral obesity, and environmental factors that could influence the development of childhood obesity. 206 children had their body weight, stature, waist circumference, arm circumference and triceps and subscapular skinfolds measured and evaluated using the Anthro® and Anthroplus® programs according to the WHO classification. Questionnaires were sent to the parents with the intention of gathering information about the child’s birth conditions and breastfeeding, sleep, sedentary behaviors and physical activity; and parent’s education, body weight and height, presence of cardiovascular disease in close relatives and physical activity. Prevalence of overweight and obesity was found in 24,9% (n=51) of the children. Positive correlations (p≤0,01) were found between BMI and the other anthropometric measures. Exclusive breastfeeding was negatively associated with waist circumference. Less sleep was inversely correlated with BMI and time studying in the sitting position was positively associated with waist circumference, triceps skinfold and the sum of triceps and subscapular skinfold. Obesity in brothers and uncles were associated with obesity in the children. Most of the parents of obese kids classified their children as normal weight. Parents BMI had a direct association with children’s BMI and father’s physical activity was correlated inversely with children’s BMI. Despite the low age of the children a high prevalence of overweight and obesity was found. Children breastfed exclusively during the first semester of life had less adiposity between 3 and 5 years old, with remarks to a smaller waist circumference. Less sleep favored higher adiposity and BMI, children that spend more time in the sitting position had higher body fat. Families with obese brothers and uncles are more likely to have obese children and parents with high BMI are likely to have children with high BMI. This dissertation highlights the high occurrence of overweight and obesity in preschool children and evaluates the need for the implementation of preventive measures.

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO 11

2. OBJETIVOS 14

2.1 Objetivo geral 14

2.2 Objetivos específicos 14

3. REVISÃO DE LITERATURA 15

3.1 Conceito de obesidade 15

3.2 Prevalência de sobrepeso e obesidade 16

3.3 Fatores associados à obesidade 20

3.3.1 Crescimento e obesidade 20

3.3.2 Tempo de amamentação e obesidade 23

3.3.3 Hábitos alimentares e obesidade 25

3.3.4 Família e a obesidade infantil 27

3.3.5 Tempo de sono e obesidade 29

3.3.6 Atividade física, sedentarismo e obesidade 30

3.4 Consequências da obesidade 33

3.5 Diagnóstico de obesidade 34

3.5.1 Índice de massa corporal (IMC) 34

3.5.2 Circunferência da cintura 36

3.5.3 Dobras cutâneas e circunferência do braço 38

3.5.4 Padrão da Organização Mundial de Saúde (OMS 39

4. METODOLOGIA 42

4.1 Local da pesquisa e amostra 42

4.2 Critérios de inclusão 42

4.3 Medidas antropométricas 42

4.4 Questionários 43

4.5 Submissão ao Comitê de Ética 44

4.6 Fontes de material de pesquisa 44

4.7 Análise estatística 44

5. RESULTADOS E DISCUSSÃO 46

5.2 Sobrepeso e obesidade 48

5.3 IMC e adiposidade periférica e abdominal 51

5.4 Condições de nascimento e amamentação 52

5.5 Atividades da criança e horas de sono diário 55

5.6 Antecedentes mórbidos familiares 58

5.7 Escolaridade e atividade física dos pais 60

6. CONCLUSÕES 63

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 65

ANEXO 1 – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 86

ANEXO 2 – PROTOCOLO DE MEDIDAS 87

ANEXO 3 – QUESTIONÁRIO PARA OS PAIS 88

ANEXO 4 – QUESTIONÁRIO PARA AS CRIANÇAS 89

ANEXO 5 – TABELAS DE PERCENTIS 90

1. INTRODUÇÃO

Nas últimas duas décadas a incidência de sobrepeso e obesidade na população mundial aumentou de forma significativa. Países desenvolvidos, como os Estados Unidos e Austrália, viram a prevalência de seus adultos obesos dobrar neste período (ANDERSON E BUTCHER, 2006). Um comportamento semelhante pode ser observado em países em desenvolvimento, como o Brasil, por exemplo, que segundo dados do inquérito nacional de 1997, revelaram uma incidência de obesidade em 12,4% das mulheres e 7,0% dos homens. Tais números poderiam ter sido ampliados para 39% e 38,5% para o sexo feminino e masculino, respectivamente, se fossem incluídos os indivíduos sobrepesados (REPETTO et al., 2003).

Entre as crianças e adolescentes, os números não são muito diferentes dos adultos. Dehghan et al. (2005) publicaram dados que caracterizam aumentos significativos na prevalência de sobrepeso e obesidade em diversos países de 1º mundo. Em países mais pobres, onde antigamente observava-se uma incidência alta de desnutrição infantil, agora se é possível perceber uma transição nutricional. Oliveira e Fisberg (2003) relataram uma redução na desnutrição infantil em crianças brasileiras de 19,8% para 7,6% entre o início da década de 70 e o final dos anos 80. Em contrapartida, os autores constataram um incremento no sobrepeso e obesidade de 4,1% para 13,9% em crianças e adolescentes de 6 – 18 anos das regiões nordeste e sudeste do país.

de idade esteve associado com gordura corporal, e que o ganho de peso a partir dos quatro anos de idade está relacionado com maior adiposidade na vida adulta.

Tendo consciência de que a incidência de sobrepeso e obesidade tem aumentado abruptamente em diversas localidades do mundo e em todas as faixas etárias, é preciso ter a compreensão do que é esta doença e que fatores predispõem o seu desenvolvimento. Setian et al. (2007) descreveram a obesidade com uma condição de etiologia multifatorial, resultante do desequilíbrio entre a ingestão calórica e gasto energético, podendo ser determinada por fatores genéticos, fisiopatológicos (de origem endócrina ou metabólica), ambientais (relacionados aos hábitos alimentares e atividade física) e psicológicos, proporcionando acúmulo excessivo de energia sob forma de gordura no organismo.

Conhecendo o que é a obesidade e que fatores estão relacionados ao seu desenvolvimento, faz-se necessário o estabelecimento de critérios para o diagnóstico desta doença na população. Neste sentido, o índice de massa corporal (IMC) tem sido amplamente utilizado por sua fácil aplicação e baixo custo. A Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2000, estabeleceu valores fixos para o diagnóstico de sobrepeso e obesidade em adultos, com números que variam de menos de 18,50kg/m² para magreza; entre 18,50kg/m² e 24,99kg/m² para peso adequado; de 25,00kg/m² a 29,99kg/m² para sobrepeso; e acima de 30,00kg/m² para obesidade. Nas crianças e adolescentes, porém, o diagnóstico é feito com base nos escores-z e/ou percentis da mediana da amostra de referência que compõem as curvas de crescimento, separados por sexo e idade. Nos anos de 2006 e 2007, a OMS lançou dois novos padrões de diagnóstico construídos a partir de uma amostra populacional de seis países (DE ONIS et al., 2006), estes disponibilizam curvas de crescimento de IMC por idade para crianças de 0 – 5 anos, através do programa Anthro®, e de 5 – 19 anos, com o emprego do programa Anthroplus®.

FREEDMAN et al., 1999), visto que o acúmulo de gordura visceral está relacionado com o desenvolvimento destas. Especialmente em crianças, as dobras cutâneas triciptal e subescapular e a circunferência do braço também têm sido empregadas para o diagnóstico de excesso de adiposidade corporal (GULLIFORD et al., 2001; SARDINHA et al., 1999).

As consequências do excesso de peso durante a vida adulta são bem conhecidas na literatura. Rech et al. (2007) citam o aumento da pressão arterial, dos triglicerídeos, das lipoproteínas de baixa densidade (LDL) e diminuição das lipoproteínas de alta densidade (HDL). Almeida et al. (2007) relacionam a aterosclerose, intolerância à glicose, resistência à insulina e diabetes mellitus tipo II como doenças possivelmente originadas pela adiposidade em demasia.

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral

• Verificar a prevalência de sobrepeso e obesidade e incidência de fatores associados em crianças de 3 – 5 anos de uma escola particular de Brasília – DF.

2.2 Objetivos específicos

• Verificar a prevalência de sobrepeso e obesidade em crianças de 3 – 5 anos de uma escola particular de Brasília – DF através da utilização dos novos padrões disponibilizados pela OMS;

• Associar o IMC com a obesidade periférica e abdominal (utilizando a circunferência da cintura e do braço e as dobras cutâneas triciptal e subescapular);

3. REVISÃO DE LITERATURA

3.1 Conceito de obesidade

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a obesidade é definida como um acúmulo anormal ou excessivo de gordura corporal que apresenta riscos à saúde. Tanto a obesidade como o sobrepeso são fatores de risco de extrema importância para o desenvolvimento de doenças crônico-degenerativas, incluindo diabetes, doenças cardiovasculares, câncer, entre outras. (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2009)

O Center for Disease Control and Prevention (CDC) estabelece que o sobrepeso e a obesidade são definições que identificam faixas de peso corporal que estão acima do que é geralmente considerado saudável para uma determinada estatura e aumentam a probabilidade do desenvolvimento de certas doenças e outros problemas de saúde (CDC, 2009).

Setian et al. (2007) descrevem a obesidade como uma condição de etiologia multifatorial, resultante do desequilíbrio entre a ingestão calórica e o gasto energético, podendo ser determinada por fatores genéticos, fisiopatológicos (endócrinometabólicos), ambientais (prática alimentar e atividade física) e psicológicos, proporcionando acúmulo excessivo de energia sob forma de gordura no organismo.

Fisberg (2004), diz que a obesidade pode ser considerada como um acúmulo de tecido gorduroso, regionalizado ou em todo o corpo, causado por doenças genéticas ou endócrino-metabólicas ou por alterações nutricionais. Além disso, sugere que a obesidade é uma doença geneticamente determinada, de herança múltipla e de características que mostram penetrâncias variáveis, modificada pelo meio ambiente.

3.2 Prevalência de sobrepeso e obesidade

Nos últimos vinte anos houve um aumento abrupto de sobrepeso e obesidade em várias populações do mundo de diferentes idades. Musingarimi (2009) relatou que em adultos ingleses, a prevalência de obesidade quase quadruplicou desde os anos 80 e aumentou mais de 300% e 500% entre meninos e meninas de 10 anos, respectivamente. Estima-se que no ano de 2050, 60% da população do Reino Unido pode estar com excesso de adiposidade. Anderson e Butcher (2006) expõem aumentos significativos na prevalência de obesidade em diversos países do mundo, como na Austrália, em que houve aumento de 3% a 5% na quantidade de adultos obesos entre 1980 e 1989; no Brasil e no Canadá, que entre 1975 e 1989 dobraram a quantidade de homens com excesso de peso; na Alemanha, que viu sua população de mulheres obesas aumentar de 22,2% em 1985 para 26,8% em 1992; e os Estados Unidos, que testemunharam um aumento de prevalência de obesidade de 14% para 30% da população adulta entre o início da década de 70 e o ano 2002. No Brasil, dados do inquérito nacional de 1997 mostram que a prevalência de obesidade está em torno de 12,4% para mulheres e 7,0% para homens. Estes valores aumentam para 39% para o sexo feminino e 38,5% para o masculino quando se incluem os indivíduos sobrepesados (REPETTO et al., 2003). James (2008) constatou que aproximadamente 20% dos adultos de grande parte dos países europeus estão com excesso de peso.

prevalência de obesidade em crianças australianas com quatro anos de idade de 17,3% para meninos e 21,4% para meninas. Baur (2008) observou que 31% das crianças neozelandesas entre 5 – 14 anos tinham excesso de adiposidade corporal.

McMaster et al. (2005) encontraram prevalência de sobrepeso e obesidade entre 26% e 34% de crianças irlandesas de 4 – 7 anos. Em crianças inglesas de 4 – 11 anos, Chinn e Rona (2002) observaram um aumento de 19,3% para 27,3% no sobrepeso e de 2,2% para 4,7% na prevalência de obesidade entre 1984 e 1994. Canning et al. (2004) encontraram sobrepeso e obesidade em 25% das crianças de 2 – 5 anos de duas províncias canadenses. Anderson e Butcher (2006) relataram que nos EUA, o aumento na prevalência de obesidade em crianças de 2 – 5 anos dobrou entre 1971 e 2002. Este número triplica se forem analisadas crianças entre 2 – 11 anos. Os autores ainda ressaltam que, além do aumento da obesidade, é possível observar também um incremento no valor da mediana do IMC e do percentil 95 do IMC por idade, que aumentaram de 17,7 para 18,8 e de 26,1 para 30,7, respectivamente. Isto quer dizer que as crianças obesas estão ficando cada vez mais obesas. Hampton (2008) relataram que cerca de 32% das crianças e adolescentes entre 2 – 19 anos dos Estados Unidos estão acima do percentil 85 do IMC por idade. Tudor-Locke et al. (2007) estimaram que cerca de 17 milhões de crianças norte-americanas estão sobrepesadas ou obesas. Martorell et al. (2000), também constataram aumento significativo no aumento da prevalência de sobrepeso e obesidade em outros países em desenvolvimento da América Latina, Oriente Médio, norte da África e região centro-leste da Europa.

foram encontrados por Abrantes et al. (2002). Monteiro e Conde (2000), analisando inquéritos realizados no Estado de São Paulo entre a década de 70 e 90, observaram declínio vigoroso nos déficits de altura para idade, passando de 19,5% para 2,4%. Tendências semelhantes foram observadas nos déficits de peso/altura, que diminuíram de 5,5% para 0,6% no mesmo período de tempo. Segundo os dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) realizada pelo IBGE entre 2002 e 2003, a prevalência do déficit de peso para idade diminuiu cerca de quatro vezes para crianças menores de cinco anos desde 1974, quando foi realizado o Estudo Nacional de Despesa Familiar (ENDEF). As maiores reduções ocorreram nas regiões norte e nordeste, diminuindo de 21,7% para 6,7% e de 24,9% para 5,4%, respectivamente.

Em estudo com crianças e adolescentes de uma escola particular de Recife, Balaban e Silva (2001) encontraram sobrepeso em 26,2% e obesidade em 8,5% dos estudantes avaliados. Silva et al. (2003) relataram prevalência de sobrepeso de 22,6% e obesidade de 11,3% entre pré-escolares alunos de duas escolas particulares da mesma cidade. Em escolares de 5 – 10 anos da cidade de Salvador, Souza Leão et al. (2003) observaram que a obesidade atingia 30% dos alunos de escolas particulares e 8,2% dos alunos de escolas públicas. Nas escolas públicas o sexo feminino teve maior prevalência de obesidade (61,1% vs 38,9%), enquanto que nas escolas particulares os meninos apresentaram números ligeiramente mais altos (58,7% vs 41,3%). Em crianças de 4 – 9 anos do Rio de Janeiro, Anjos et al. (2003) encontraram uma prevalência de sobrepeso de 6,3% e 7,7% para meninas e meninos, respectivamente. Nos meninos, a maior prevalência ocorreu aos 5 anos de idade (12,1%) e nas meninas aos 6 anos (11,5%). Para obesidade, os valores giraram em torno dos 5% para ambos os sexos.

habitantes nesta faixa etária. De acordo com dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) realizada em 2002/2003, foi possível observar um aumento de 4,5 vezes (3,9% para 18%) na prevalência de excesso de peso dos meninos e uma duplicação (7,5% para 15,4%) nas meninas. A obesidade também aumentou nas últimas três décadas de 0,1% para 1,8% nos adolescentes do sexo masculino e de 0,7% para 2,9% no sexo feminino.

O desenvolvimento precoce da obesidade também tem preocupado muito os pesquisadores da área, visto que estudos propõem que crianças obesas são mais propensas a permanecerem obesas no decorrer da vida. Damiani (2000) relatou que uma criança obesa nos seis primeiros meses de vida tem 2,3 vezes mais probabilidade de se tornar um adulto obeso, enquanto que adolescentes obesos dos 10 aos 13 anos têm 6,5 vezes mais probabilidade de se tornarem adultos obesos. Fisberg (2003) revelou que uma criança obesa tem 16% de chance de se tornar um adulto obeso, enquanto que um adolescente tem essa chance aumentada para 8 em cada 10. Victora et al. (2007) constataram que ganho de peso entre 4 – 9 anos de idade esteve associado com gordura corporal, e que o ganho de peso a partir dos quatro anos de idade está relacionado com maior adiposidade na vida adulta. O’Brien et al. (2007) afirmaram que crianças que se tornaram obesas durante o período pré-escolar tiveram significativamente menos interação com as mães do que as crianças que não eram obesas. Segundo os autores, mães que interagem mais com os filhos são mais propensas a realizarem atividades mais saudáveis com eles, desde fazer refeições juntos até caminhadas pelo parque.

infância ou adolescência e de desenvolverem intolerância à glicose na adolescência.

3.3 Fatores Associados à obesidade

De acordo com Gagliardi (2006), existem alguns períodos críticos para o ganho de peso corporal no decorrer da vida. São eles: os primeiros dois anos de vida; transição da infância para a adolescência; gestação; menopausa. Fisberg (2003) estabeleceu alguns fatores determinantes para o estabelecimento da obesidade durante a infância. Entre eles estão: o aumento desmedido do ganho de peso gestacional, o desmame precoce e introdução inadequada de alimentos complementares, o emprego de fórmulas lácteas inadequadamente preparadas, distúrbios do comportamento alimentar e inadequada relação familiar.

Para Marques-Lopes et al. (2004), entre 40% e 70% da variação do fenótipo associado à obesidade tem um caráter hereditário. Esta influência genética como causa de obesidade pode manifestar-se através de alterações no apetite ou no gasto energético. Estudos em modelos animais e extrapolações para humanos, além de associações e ligamentos de genes permitiram revelar a existência de cerca de 30 genes envolvidos na obesidade.

Lucas et al. (1999) levantam a hipótese do relacionamento entre a obesidade e a origem fetal das doenças adultas. Nela sugere-se que o crescimento fetal inadequado pode produzir mudanças permanentes na criança, o que levaria à maior susceptibilidade a doenças crônicas na vida adulta. Cole et al. (2004) sugere que o padrão de crescimento pode ter relação com a programação do apetite, e assim como o crescimento intra-uterino está intimamente relacionado com a mãe, existe a possibilidade de o crescimento neonatal estar relacionado com o pai.

3.3.1 Crescimento e obesidade

O peso ao nascer da criança está intimamente ligado à vida da mãe e hábitos como tabagismo, ingestão de álcool, uso de drogas, além de hipertensão arterial materna, curto intervalo interpartal, estado nutricional materno e gestação múltipla podem influenciar o peso de nascimento da criança e seu subsequente desenvolvimento (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).

Diversos estudos têm associado o baixo peso ao nascer com o desenvolvimento posterior de sobrepeso e obesidade, isto acontece devido a um crescimento compensatório sofrido nos primeiros dois anos de vida. Segundo Boersma e Wit (1997), o crescimento compensatório pode ser interpretado como um aumento do peso ou altura em uma velocidade acima dos limites estatísticos da normalidade para determinada idade em um período de tempo definido. Alguns autores (ONG et al., 2000; GOODELL et al., 2009; MONTEIRO et al., 2003; MONTEIRO e VICTORA, 2005) caracterizam o crescimento compensatório como um aumento maior ou igual a 0,67 desvio-padrão durante o período de tempo estudado, este valor é utilizado porque representa cada banda de percentil nos padrões de crescimento (do 2º ao 9º percentil, do 9º ao 25º, do 25º ao 50º e assim sucessivamente).

Goodell et al. (2009) compararam crianças nascidas com peso adequado e com baixo peso ao nascer e observaram que os infantes que sofreram crescimento compensatório até o primeiro ano de vida tiveram nove vezes mais chances de se tornarem obesas e três vezes mais chances de estarem acima do percentil 97 de IMC por idade aos três anos de idade. Ong et al. (2000) constataram que crianças que apresentaram crescimento compensatório em peso ou comprimento entre zero e dois anos eram mais pesadas e mais altas do que outras crianças aos cinco anos. Ademais, essas crianças apresentavam IMC mais elevado, maior percentual de gordura, maior gordura corporal total e distribuição central de gordura, que são marcadores biológicos para risco de doenças crônico-degenerativas na vida adulta e preditoras de obesidade adulta. Baird et al. (2005) relataram que crianças que cresceram mais rapidamente tinham maiores chances de serem obesas na infância, adolescência e vida adulta do que outras crianças.

nascer tiveram maior risco de desenvolver obesidade central. Na mesma linha de pesquisa, Holzhauer et al. (2009) citam que baixo peso ao nascer está associado com adiposidade subcutânea no tronco durante o início da infância e este efeito é ampliado pelo crescimento compensatório. Em longo prazo, isto pode favorecer o desenvolvimento de doenças como diabetes e resistência à insulina. Monteiro e Victora (2005) ressaltam que o crescimento compensatório tem sido amplamente associado com doenças crônicas em adultos, especialmente hipertensão arterial, resistência a insulina, dislipidemia e doenças coronarianas. Kuh et al. (2002) salientaram que o risco de obesidade abdominal na vida adulta ocorre em um IMC mais baixo nas crianças nascidas com baixo peso. Regan et al. (2006) observaram que crianças nascidas a pré-termo e que sofreram crescimento compensatório nos primeiros cinco anos de vida estavam associadas à resistência à insulina precoce e hipertensão na infância e adolescência. Abitbol et al. (2009) constataram que crianças obesas e nascidas prematuramente tiveram duas vezes mais chances de desenvolver doenças renais do que crianças obesas nascidas a termo, e cinco vezes mais chances do que crianças não obesas nascidas prematuramente.

Por outro lado, crianças grandes para a idade gestacional possuem maior proporção de tecido magro em relação à gordura corporal (LEDERMAN et al., 2004). Ong (2006) relata que o peso ao nascer mais elevado está positivamente associado com um IMC mais alto na infância e vida posterior, porém, esta associação é relacionada à maior quantidade de massa magra. Em contraste, Monteiro et al. (2003) citam que crianças que nascem maiores têm um risco aumentado de serem sobrepesadas ou obesas durante a adolescência. Porém, o acompanhamento individual das mesmas mostrou que metade das crianças obesas não se tornaram adolescentes obesos e apenas 20% dos adolescentes obesos tinham excesso de adiposidade na infância.

3.3.2 Tempo de amamentação e obesidade

Muitas hipóteses vêm sendo levantadas para explicar o motivo pelo qual o aleitamento materno pode proteger a criança contra a obesidade. Tais mecanismos envolveriam desde a composição do leite humano até a influência de fatores ambientais e comportamentais (SIQUEIRA E MONTEIRO, 2007).

Fisberg (2003) ressaltam que fatores como desmame precoce, introdução inadequada de alimentos, emprego de fórmulas lácteas inadequadamente preparadas, distúrbios de comportamento e inadequada relação familiar podem contribuir para o desenvolvimento da obesidade na infância.

Siqueira e Monteiro (2007), estudando crianças entre 6 e 14 anos de alto nível socioeconômico da cidade de São Paulo, observaram que crianças não amamentadas apresentaram duas vezes mais risco de desenvolver obesidade quando comparadas às que receberam leite materno. Victora et al. (2003), em estudo de coorte coletando dados no nascimento e aos 18 anos de idade em adolescentes de Pelotas-RS, observaram que a prevalência de sobrepeso era três vezes menor em participantes que haviam amamentado por apenas 3 – 5 meses. Koletzko et al. (2009) relataram que crianças que nunca amamentaram tiveram uma maior prevalência de sobrepeso e obesidade quando comparados a crianças que amamentaram. Além disso, a prevalência de obesidade diminuiu à medida que o tempo de amamentação era mais longo. Harder et al. (2005) relataram associação significativa entre duração do período de amamentação e obesidade posterior, na qual cada mês adicional de amamentação resultava em uma queda de 4% na prevalência de obesidade em idades posteriores. Shields et al. (2006) observaram que a obesidade aos 14 anos de idade foi menor entre as crianças que amamentaram até os seis meses quando comparada a outras durações, e que o excesso de adiposidade foi mais acentuado nas crianças que amamentaram menos de quatro meses.

programação de concentrações mais elevadas destas liberações. Além disso, os autores ressaltam que a amamentação tem sido associada a menores concentrações de leptina, levantando a hipótese que o aleitamento materno pode programar permanentemente menos apetite na criança. Porém, tais teorias ainda não estão bem documentadas pela literatura.

Mesmo com evidências robustas de que a amamentação possui fator protetor contra o desenvolvimento do sobrepeso e obesidade, alguns autores relatam que pesquisas mais aprofundadas devem ser realizadas. Araújo et al. (2006) ressaltam que as associações entre amamentação e as variáveis antropométricas são inconsistentes. Segundo os autores, alguns estudos não relatam efeitos da amamentação sobre a média do IMC. Adair (2009) questiona o fato de a maioria dos estudos sobre este tópico possuírem natureza observacional baseada na coleta de dados através de recordatórios. Além disso, critica o fato de variáveis como nível socioeconômico, tabagismo e educação maternal serem frequentemente levados em consideração como fatores de confundimento nos estudos, enquanto que outras variáveis como comportamentos saudáveis, dieta e atividade física tanto dos pais quanto das crianças são muitas vezes desprezadas. Cope e Allison (2008) seguem a mesma linha de raciocínio e grifam que o publication bias pode influenciar no pequeno número de publicações que não mostram associações entre amamentação e excesso de peso.

3.3.3 Hábitos alimentares e obesidade

A mudança nos hábitos alimentares da população também tem sido relacionado como um dos fatores que contribuíram para o aumento da obesidade nas últimas três décadas. O aumento da jornada de trabalho por parte dos pais e a ampliação da produção e consumo de alimentos congelados são apontados como variáveis importantes na transição dos hábitos alimentares das crianças (WARDLE E CARNELL, 2006). Além disso, alimentos fast-food e congelados tiveram um aumento de tamanho na porção de cerca de 60% nos últimos 20 anos. Newby (2007) relatou que a ingestão calórica e o tamanho das porções alimentares aumentaram consideravelmente. Segundo o autor, alimentos muito consumidos por crianças como salgadinhos, refrigerantes, hambúrgueres e batatas fritas aumentaram 93Kcal, 49Kcal, 97Kcal e 68Kcal, respectivamente. Kral et al. (2007), em estudo prospectivo com duração de 4 anos, constataram um aumento na densidade energética da dieta das crianças. Ademais, alimentos de baixo valor nutricional normalmente são mais baratos do que alimentos saudáveis, como fibras, frutas e legumes (ANDERSON E BUTCHER, 2006).

A expansão dos restaurantes fast food aumentou a frequência de refeições fora de casa por parte das famílias (ROSENKRANZ E DZEWALTOWSKI, 2008). Dados dos Estados Unidos sugerem que, em 1977, cerca de 75% da ingestão calórica era consumida dentro do domicílio familiar, este número diminuiu para 60% em 1996. Em contrapartida, neste mesmo período, houve um aumento na proporção de refeições fora de casa de 6,5% para 19,3% e o gasto com refeições em restaurantes aumentou de 25% para 40% do orçamento total com alimentação (ST-ONGE et al., 2003).

O aumento do consumo de comidas congeladas e em restaurantes de

doces, salgadinhos e pipoca contribuem em 12% do total de gordura e 8% da quantidade de gordura saturada consumida por crianças dessa faixa etária.

Schanzenbach (2009) observou, através de recordatórios alimentares, que o lanche servido nas escolas era mais calórico do que o levado de casa. Snelling et al. (2007) relataram que mesmo o cardápio escolar oferecendo opções de alimentos saudáveis, as crianças tinham uma tendência a escolher alimentos de baixo valor nutricional, como hambúrgueres e refrigerantes. Amin et al. (2008) constataram que a ausência de café da manhã em casa, refeições em restaurantes fast food, pouco consumo de frutas, verduras, derivados do leite e ingestão de doces e refrigerantes foram considerados preditores de sobrepeso e obesidade em meninos de 10 – 14 anos. St-Onge et al. (2003) expuseram que estudantes que comiam em restaurantes fast food mais de três vezes por semana tinham ingestão calórica cerca de 40% maior do que os que não frequentavam este tipo de estabelecimento. Ebbeling et al. (2004) observaram que crianças sobrepesadas entre 10 – 17 anos consumiam significativamente mais calorias numa refeição fast food do que crianças eutróficas da mesma idade.

O consumo exagerado de refrigerantes é outro fator bastante debatido na literatura. Harnack et al. (1999) relataram que em crianças de 11 – 12 anos, o consumo excessivo de refrigerantes estava associado a um aumento de 60% no risco de obesidade e a uma menor ingestão de leite. Welsh et al. (2005) constataram que crianças com risco de obesidade que consumiam este tipo de bebida três vezes por semana possuíam 80% mais chances de se tornarem obesas quando comparadas à crianças que ingeriam menos de uma vez semanalmente. Pereira (2006) relata que a literatura atual sugere uma associação temporal entre consumo individual de refrigerantes e o aumento da obesidade, porém, falta ainda uma demonstração clara de relação de causa e efeito entre o consumo dessas bebidas e o aumento da adiposidade corporal (FRENCH E MORRIS, 2006).

anos de idade, observaram que o consumo de lanche na ausência de fome aumentou em 4,6 vezes as chances de sobrepeso.

Brown e Summerbell (2009), em artigo de revisão, relataram que apenas 33% dos trabalhos encontrados relacionando intervenções nas dietas de pré-escolares e pré-escolares com sobrepeso e obesidade mostraram diminuição significativa na de IMC. O número aumentava para 45% quando a prática de atividade física era associada à dieta.

A influência do mercado de publicidade e propaganda também está presente na vida das crianças, que são vistas como consumidores pelas grandes empresas do ramo. Em 2002 a estimativa de venda anual de comida e bebida para crianças excedeu US$27 bilhões. Empresas do ramo alimentício e de refrigerantes gastaram juntas cerca de 30 bilhões de dólares na divulgação dos seus produtos. Cerca de 45% dos comerciais de TV, nos programas assistidos por crianças, eram de alimentos de baixo valor nutricional. Estima-se que aproximadamente 98% dos sites de internet destinados a crianças permitem algum tipo de propaganda externa. O personagem Ronald McDonald é reconhecido por 96% das crianças norte-americanas, ficando atrás apenas de Papai Noel (WILLETTE, 2007). O governo americano estima que cerca de 30% das escolas tiveram seu maior rendimento proveniente das máquinas de venda e lucraram mais de 125 mil dólares entre 2003 e 2004 (FLEISCHHACKER, 2007).

3.3.4 Família e a obesidade infantil

entre o IMC dos pais e seus filhos aos sete anos de idade. Ong (2006) ressalta que na infância, o padrão alimentar pode exercer maior influência no balanço energético e resposta hormonal do que o gasto de energia. Druet (2008) observou que o risco de obesidade aos 7 anos de idade era de 3 a 4 vezes maior se um dos pais fosse obeso e 10 vezes maior se ambos os pais fossem obesos. Em crianças de 6 – 12 anos, o risco de sobrepeso era de 27% maior em mães com ganho excessivo de peso (16kg ou mais) durante a gravidez quando comparados a filhos de mães com ganho menor (menos de 9kg).

Carriere (2003), em estudo com crianças e adolescentes canadenses, encontrou fortes associações entre obesidade de um dos pais e obesidade do filho. Outras similaridades entre os pais e os filhos também foram evidenciadas, como nível de atividade física, tabagismo e hábitos alimentares. Magarey et al. (2003) constataram que crianças filhas de mãe obesas tinham cinco vezes mais chances de serem sobrepesadas aos 11 anos. Se o pai fosse obeso, as chances de a criança estar acima do peso aos 11 anos era 7,3 vezes maior. Whitaker et al. (2004) encontraram forte associação entre obesidades em pré-escolares e o IMC das mães antes da gestação. De acordo com os autores, crianças que tinham genitoras obesas no primeiro trimestre de gestação apresentavam uma prevalência de obesidade 2,7 vezes maior do que infantes com mães eutróficas. Sowan e Stember (2000) associaram o tabagismo materno pré-natal ao incremento de cerca de 70% nas chances do desenvolvimento de obesidade entre os sete e 14 meses de vida. Freedman et al. (2005) relataram que 53% das meninas de 2 – 5 anos que estavam acima do percentil 95 tornaram-se adultas obesas. Este número foi de 15% para as meninas que estavam abaixo do percentil 50.

Harnack et al. (2009), em estudo com 593 crianças de 2 – 5 anos, observaram que 90,7% dos pais de filhos obesos consideravam seus filhos com peso adequado. Este percentual aumentou para 94,7% nas crianças sobrepesadas. Boa-Sorte et al. (2007) notaram que a percepção inadequada do peso dos filhos era aumentada quando havia excesso de peso. Young-Hyman et al. (2000) ressaltaram que, entre crianças negras norte-americanas de 5 – 10 anos, 54% dos genitores tiveram percepção inadequada em relação ao peso dos seus filhos. Resultados semelhantes foram descritos por Jackson et al. (1990). A falta de percepção do peso do filho pelos pais é fator preocupante, pois pais que não percebem o excesso de peso dos filhos são menos propensos a terem comportamentos que previnam o desenvolvimento da obesidade.

Em estudo com 34 clínicos gerais australianos, Gerner et al. (2006) relataram que apenas um calculava o IMC das crianças e nenhum utilizava curvas de crescimento como referência. Spurrier et al. (2006), em pesquisa com pediatras australianos, observaram uma tendência de classificar crianças sobrepesadas como eutrófcas. Além disso, os médicos não mediam regularmente as crianças eutróficas, só realizavam este procedimento em cerca de 80% das crianças sobrepesadas e poucos calculavam o IMC destas.

3.3.5 Tempo de sono e obesidade

Diversos estudos têm relatado associação negativa entre tempo de sono diário e IMC de crianças. Chen et al. (2008) apontam que menos tempo de sono do que o recomendado aumentou em 58% o risco de sobrepeso e obesidade em crianças. Além disso, crianças que dormiam muito abaixo do recomendado tinham esse risco aumentado para 92%. Os autores complementaram dizendo que para cada incremento de 1 hora de sono, o risco de as crianças se tornarem obesas era reduzido em 9%.

desenvolvimento de obesidade. Snell et al. (2007) constataram que o tempo de sono durante os fins de semana diminuiu cerca de 40 minutos entre os 3 e os 17 anos de vida e que durante os dias úteis essa diminuição foi de aproximadamente duas horas. Os autores ainda relataram que dormir uma hora mais tarde do que o habitual aumentava em 5,6% a probabilidade de ser obeso, enquanto que acordar uma hora mais tarde resultava em um decréscimo de 5,8% desta possibilidade.

Taveras et al. (2008) observaram que crianças que dormiam menos de 12 horas diárias e assistiam TV por mais de duas horas por dia tinham 17% a mais de chance de serem sobrepesadas aos três anos de idade. Snell et al. (2007) encontraram diferenças significativas entre os escores-z de IMC por idade de crianças que dormiam menos de 8 horas e aquelas que dormiam mais de 11 horas. Giugliano e Carneiro (2004) também encontraram correlação significativa negativa entre o percentual de gordura corporal e a quantidade de horas diárias de sono.

3.3.6 Atividade física, sedentarismo e obesidade

O avanço tecnológico do mundo atual trouxe consigo um aumento nos comportamentos sedentários no dia a dia dos infantes. O uso exagerado de videogame, computadores, televisão e DVD no tempo livre das crianças, combinado com fatores externos como a falta de locais adequados a prática de atividades, a dieta inadequada, a violência urbana e diminuição do tempo das aulas de educação física, tornam a prática de atividade física cada vez menos interessantes para as crianças e adolescentes (SALLIS et al., 2000; HILLS et al., 2007).

(2009) também encontraram associações positivas entre tempo de televisão e gordura corporal. Outro achado importante deste estudo foi o que crianças que assistem mais televisão são menos ativas e ingerem uma maior quantidade de alimentos de baixo valor nutricional. Manios et al. (2009), constataram que crianças que assistem mais de duas horas de TV por dia tinham entre 30% e 50% mais chances de consumirem alimentos calóricos, e que o aumento de uma hora no hábito diário de assistir televisão resultaria em um incremento de aproximadamente 12% na ingestão de alimentos não-saudáveis. Wake et al. (2003) ressaltaram que os pais possuem influência sobre os comportamentos das crianças. Levantando a hipótese de que crianças que assistem muito televisão possivelmente residem em um local onde os adultos passam tempo demasiado com a TV ligada.

Pratt et al. (2008) constataram que meninas de 12 anos permanecem aproximadamente 13 horas por dia no sedentarismo e, em 54% – 64% deste tempo assistem TV, vídeos, filmes, usam a internet ou não fazem nada. Matthews et al. (2008) relataram que crianças americanas entre 6 – 11 anos ficam sedentárias cerca de seis horas por dia, este número aumenta para 7,5 horas nos adolescentes de 12 – 15 anos e sobe para pouco mais de oito horas entre os 16 – 19 anos. Em raciocínio semelhante, Giugliano e Carneiro (2004) observaram que o percentual de gordura corporal e IMC de crianças entre 6 – 10 anos tiveram correlação direta e significativa com o tempo médio de permanência sentado.

A atividade física durante a infância, por sua vez, traz benefícios como a contribuição no crescimento e manutenção de um sistema músculo-esquelético saudável; ajuda a manter uma composição corporal adequada; ajuda a prevenir a hipertensão arterial e também a diminuí-la; auxilia no desenvolvimento motor, mental e de socialização da criança. Além disso, a atividade física e a dieta são responsáveis por 20 – 40% da variabilidade do pico de massa óssea (HILLS et al., 2007).

Schneider e Meyer (2005), estudando nadadores pré-púberes e púberes observaram que os meninos pré-púberes foram cerca de 6% e os púberes aproximadamente 8% mais altos que crianças não atletas. Entre as meninas os valores foram superiores em 10% e 5% para as pré-púberes e púberes, respectivamente, quando comparadas com não-atletas da mesma faixa etária.

McCall e Raj (2009) relataram redução do percentual de gordura e melhorias nos marcadores de resistência à insulina e marcadores inflamatórios em crianças fisicamente ativas. Watts et al. (2005) descreveram os benefícios da atividade física na composição corporal e o aumento da capacidade cardiovascular e força muscular. Faigenbaum et al. (1993) relataram um aumento médio de 74,3% de carga no teste de dez repetições máximas e diminuição de 2,3% da gordura corporal após 8 semanas de treinamento em crianças de 10 anos. Faigenbaum et al. (2003), não constataram ocorrência de lesões ao realizarem testes de uma repetição máxima em crianças entre 6 – 12 anos e concluíram que crianças saudáveis podem realizar exercícios de força desde que estejam bem instruídos e supervisionados. Yu et al. (2005) encontraram aumentos significativos na massa corporal magra e conteúdo mineral ósseo em crianças que praticaram exercícios físicos durante 6 semanas.

obesidade infantil, porém, recomendar maior tempo de atividade física não funcionará se não houver programas de educação física nas escolas.

3.4 Consequências da obesidade

Uma gama de estudos tem explicitado as graves doenças associadas ao excesso de peso tanto na infância e adolescência quanto na vida adulta. Rech et al. (2007) ressaltaram que doenças cardiovasculares são responsáveis por 31% do total de óbitos por causas conhecidas no Brasil. As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte no mundo atual e seus fatores de risco (hipertensão arterial, triglicerídeos e LDL elevados, HDL baixo, entre outros) estão associados ao sobrepeso e obesidade. Mello et al. (2004) constaram que o excesso de gordura na região visceral está associado à maior ocorrência de doenças crônico-degenerativas. Damiani (2000) ressalta que as complicações causadas pela obesidade não necessitam de muito tempo para se manifestar: hipertensão arterial, sinais clínicos de resistência a insulina, além de perfil lipídico alterado, com redução de níveis de HDL e elevação de triglicerídeos demonstram pré-disposições para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares no futuro.

Lobstein et al. (2004) e Must e Strauss (1999) listam uma série de enfermidades associadas as sobrepeso e obesidade. Entre elas estão as pulmonares (apnéia do sono e asma), ortopédicas (joelhos geno varos, pés planos, torções de tornozelo e aumento do risco de fraturas), neurológicas (hipertensão intracraniana), gástricas (esteatose hepática e refluxo gastro-esofágico), endócrinas (resistência a insulina, diabetes mellitus tipo 2, anormalidades no ciclo menstrual e síndrome do ovário policístico) e cardiovasculares (hipertensão arterial, dislipidemia e hipertrofia do ventrículo esquerdo).

deles frequentemente iniciam-se na infância e adolescência e estão relacionados com a elevação do colesterol total, do LDL, VLDL e com a diminuição do HDL. Weiss e Kaufman (2008) constataram que em crianças obesas os níveis de glicose de jejum, insulina de jejum, triglicerídeos, pressão arterial sistólica, prevalência de intolerância à glicose e diminuição das taxas de HDL aumentavam conforme o percentil de IMC por idade da criança. Cali e Caprio (2008) constataram uma relação contínua entre o aumento do escore-z de IMC por idade e os componentes da síndrome metabólica, como hipertensão arterial, aumento da glicose em jejum, presença de acanthosis nigricans e níveis de aminotransferase elevados.

Dobrow et al. (2002) relataram que, além dos transtornos fisiológicos e psicológicos, pessoas obesas estão mais susceptíveis a sofrerem transtornos alimentares de ordem psiquiátrica, como o transtorno de compulsão alimentar periódica (TCAP), a síndrome do comer noturno (SCN) e a bulimia nervosa.

O custo econômico relacionado à obesidade é outro fator preocupante para a sociedade. Estima-se que, nos EUA, os gastos anuais são de 109 bilhões de dólares em custos diretos e cerca de 75 bilhões de dólares em custos indiretos. Estudos mostram que gestantes obesas utilizam o serviço pré-natal 5 vezes mais do que gestantes de peso adequado. Nas crianças de 6 – 17 anos os custos relacionados à obesidade quadruplicaram entre 1979 – 1990 de 44 milhões de dólares para 160 milhões de dólares. Neste mesmo período os gastos relacionados à diabetes dobraram (GUYER et al, 2009). Wieting (2008) revela que se a epidemia da obesidade infantil não for combatida, pode ser que as crianças de hoje tenham uma vida mais curta e menos saudáveis do que seus pais.

3.5 Diagnóstico de obesidade

3.5.1 Índice de massa corporal (IMC)

as curvas de crescimento e são projetadas a partir da idade e sexo de cada uma delas. Os valores são expostos em escore-z e percentil da mediana da amostra de referência. A Organização Mundial de Saúde estabeleceu dois critérios distintos de classificação para crianças entre 0 – 5 anos e entre 5 – 10 anos (tabelas 2 e 3).

Tabela 1. Classificação do estado nutricional de adultos a partir de valores de IMC (WHO, 2000).

Classificação IMC

Magreza Abaixo de 18,50

Eutrófico Entre 18,50 e 24,99

Sobrepeso Entre 25 e 29,99

Obesidade Acima de 30,00

Tabela 2. Classificação do estado nutricional de crianças de 0 – 5 anos a partir de valores de escore-z e percentil do IMC por idade (WHO, 2009).

Classificação Escore-z Percentil

Magreza Abaixo de -2,00 Abaixo do 3º

Eutrófico Entre -1,99 e +0,99 Entre o 3º e o 85º Risco de Sobrepeso Entre +1,00 e +1,99 Entre o 85º e o 97º

Sobrepeso Entre +2,00 e +2,99 Entre o 97º e o 99º

Obesidade Acima de +3,00 Acima do 99º

Tabela 3. Classificação do estado nutricional de crianças de 5 – 10 anos a partir de valores de escore-z e percentil do IMC por idade (WHO, 2009).

Classificação Escore-z Percentil

Magreza Abaixo de -2,00 Abaixo do 3º

Eutrófico Entre -1,99 e +0,99 Entre o 3º e o 85º Sobrepeso Entre +1,00 e +1,99 Entre o 85º e o 97º

Obesidade Acima de +2,00 Acima do 97º

população; a correção de interpretações errôneas de pais sobre o peso das crianças; a motivação para pais e filhos adquirirem hábitos de vida saudáveis; a motivação para procura de profissionais habilitados para tratar do problema em questão; e o aumento da atenção dos administradores, professores e funcionários da escola sobre a importância do excesso de peso entre os alunos. Ademais, a escola deve deixar bem claro que está avaliando os alunos porque se preocupa com a sua saúde, e não para fazer críticas sobre sua aparência ou como os pais criam seus filhos.

Em crianças de 8 – 11 anos, Dencker et al. (2007) encontraram correlações positivas significativas entre o IMC e gordura abdominal, gordura corporal total e percentual de gordura medidos através de DEXA. Valores de r foram superiores a 0.90 em meninos e meninas. Giugliano e Melo (2004), em Brasília – DF, encontraram correlações significativas entre IMC, o percentual de gordura (calculado através de dobras cutâneas) e a adiposidade visceral (estimada a partir da circunferência da cintura) em estudo com 528 escolares de 6 – 10 anos. Freedman et al. (2005), em estudo transversal, analisando crianças de e adolescentes de 2 – 17 anos em 1973 e reavaliando-os em 1996, encontraram associação do IMC com adiposidade em adultos.

A adição de uma medida indicadora de adiposidade central tem sido sugerida para auxiliar o IMC. Neste sentido, a circunferência da cintura tem sido utilizada para indicar as crianças cujo IMC elevado pode causar maior impacto à saúde, visto que o IMC por si próprio não distingue massa corporal magra de massa gorda. Estudos prospectivos têm demonstrado um aumento maior da circunferência da cintura em relação ao IMC, levantando a hipótese de que apenas o uso do IMC pode omitir mudanças importantes na composição corporal de crianças (MUST E ANDERSON, 2006).

3.5.2 Circunferência da cintura

aumento de 10,5% para 17,4% de meninos e de 10,5% para 17,8% de meninas acima do percentil 90 nas últimas duas décadas (CHAOYANG et al. 2006). McCarthy (2006) comparou dados de crianças de 2 – 5 anos do ano de 1987 com dados atuais de crianças na mesma faixa etária e constatou que a circunferência da cintura aumentou significativamente nos últimos 20 anos.

Inúmeros estudos têm ressaltado a associação entre a circunferência da cintura e outros indicadores de adiposidade corporal. Pesquisas com Absortometria Radiológica de Dupla Energia (DEXA) confirmaram uma forte correlação entre distribuição de gordura em crianças e adolescentes e a circunferência da cintura, sofrendo pouca influência do sexo, etnia, idade e gordura corporal total (MCCARTHY, 2006). Taylor et al. (2000) encontraram associações mais robustas entre gordura abdominal (medida através de DEXA) e circunferência da cintura do que com a relação cintura/quadril e com o índice de conicidade. Correlações significativas entre percentual de gordura, medido através de pesagem hidrostática, e circunferência da cintura também foram observadas por Sarría et al. (2001). Sarni et al. (2006), em estudo com 65 pré-escolares de Santo André – SP, encontraram correlação positiva significativa entre a circunferência da cintura, IMC e escore-z de peso para altura em crianças entre 4 e 6 anos.

está relacionado com concentrações aumentadas do perfil lipídico e quantidade de insulina.

Maffeis et al. (2001), em estudo com crianças de oito anos, constataram que a circunferência da cintura é um indicador promissor na determinação da adiposidade e predição de sobrepeso na puberdade. Brunet et al. (2007) associaram significativamente de forma negativa a circunferência da cintura com a aptidão física de crianças entre 7 e 10 anos de idade. McCarthy (2006) ressalta uma forte correlação entre altura e circunferência da cintura durante o crescimento, infância e vida adulta. Porém, segundo o autor, tal associação ainda não está bem estabelecida na literatura.

Fredricks et al. (2005) constataram que o acúmulo central de gordura corporal aumentou mais do que a massa corporal total derivada do peso e estatura. Os autores citam que tal acontecimento pode ter subestimado o aumento da prevalência de sobrepeso e obesidade, medido através do IMC, visto que esta variável não faz distinção entre massa gorda e massa livre de gordura. Desta forma, diversas tabelas com percentis de circunferência da cintura têm sido elaboradas para melhor avaliação e acompanhamento da evolução desta variável em crianças e adolescentes. McCarthy et al. (2005) criaram uma tabela de percentis de circunferência da cintura para crianças britânicas entre 5 e 16.9 anos. Fredricks et al. (2005) estabeleceram parâmetros para a população holandesa entre 2 e 21 anos. Moreno et al. (1999) criaram percentis para a população espanhola entre 6 e 14.9 anos. O mesmo fizeram Zanolli e Morgese (1996) para crianças e adolescentes entre 6 e 14 anos da Itália. Fernández et al. (2004) usando crianças e adolescentes de 2 – 18 anos de diferentes raças dos EUA (brancos, hispânicos e negros) também elaboraram percentis para a circunferência da cintura.

3.5.3 Dobras cutâneas e circunferência do braço

para 90% em meninos e de 82% para 89% em meninas quando comparado ao percentual de gordura obtido pelo DEXA. Além disso, o erro de predição diminuiu em 31% e 22% para o sexo masculino e feminino, respectivamente (FREEDMAN et al., 2007).

Utilizando a ressonância magnética como padrão-ouro para determinação da gordura corporal, Chan et al. (1998), estudando crianças de 8 – 12 anos, encontraram correlações positivas significativas com as dobras cutâneas triciptal e subescapular. Michielutte et al. (1984) encontraram associação positiva significativa entre IMC e dobra cutânea triciptal em crianças de 5 – 12 anos. O mesmo resultado foi observado por Zambon et al. (2003) em crianças de 3 -10 anos.

Júlíusson et al. (2007) observaram que a prevalência de crianças norueguesas entre 4 – 15 anos acima do percentil 90 da dobra cutânea triciptal aumentou 30% para meninos e 28% para meninas desde a década de 70. Em relação à dobra cutânea subescapular, este número aumentou 26,5% e 25,9% para o sexo masculino e feminino, respectivamente. Paul et al. (1998) constataram que crianças amamentadas possuem dobra cutânea subescapular, em média, 0,6mm menor do que crianças que consumiram leite industrializado.

Em crianças de 10 – 15 anos, a dobra cutânea triciptal obteve forte associação com DEXA e foi mais confiável para triagem de sobrepeso e obesidade do que IMC e circunferência do braço. Porém, não foi descartada a utilização destas últimas, sendo elas consideradas boas opções. Almeida et al. (2003) analisaram 1090 crianças de 12 a 59,99 meses e constataram que, quando relacionada à idade, a circunferência do braço pode ser um método alternativo adequado para a identificação de sobrepeso e obesidade em crianças pré-escolares. Sardinha et al. (1999) citam a utilização desta medida como alternativa razoável para a determinação de obesidade em crianças de 10 – 13 anos.

3.5.4 Padrão da Organização Mundial de Saúde (OMS)

Brasil, Gana, Índia e Oman. Esta elaboração foi realizada através da junção de um estudo longitudinal (do nascimento aos 24 meses) e um estudo transversal (dos 18 aos 71 meses). Na etapa longitudinal, mães e recém-nascidos foram primeiramente avaliados no nascimento e visitados em casa 21 vezes (na primeira, segunda, quarta e sexta semanas; mensalmente dos 2 – 12 meses; e uma vez a cada dois meses no segundo ano). No estudo transversal, crianças entre 18 – 71 meses foram medidas apenas uma vez (DE ONIS et al., 2006).

As crianças participantes eram de nível socioeconômico que favorecia o crescimento. Os critérios de inclusão utilizados foram: nenhum fator ambiental ou relacionado à saúde que pudesse afetar o crescimento, mães que concordaram em seguir as recomendações sobre alimentação (amamentação exclusiva ou predominante até, no mínimo, os quatro meses de vida, introdução a alimentos complementares aos seis meses de vida e amamentação parcial até os 12 meses), não-tabagismo antes ou após a gestação, parto de apenas uma criança e ausência de algum fator de morbidade significativo (DE ONIS et al., 2006).

Foram coletados dados relacionados à antropometria, desenvolvimento motor, hábitos alimentares, morbidade da criança, fatores pré-natais, socioeconômicos, demográficos e ambientais (DE ONIS et al., 2006). Testes estatísticos de erro técnico de medida inter e intra-avaliador foram realizados em todos os seis países participantes do estudo. Os resultados mostraram valores de concordância acima de 0.80, considerado excelente para estudos desta natureza (WHO MULTICENTRE GROWTH REFERENCE STUDY GROUP, 2006). Todas as informações sobre como o projeto foi implementado e realizado no Brasil estão disponíveis em estudo de Araújo et al. (2004).

Este padrão, através do programa Anthro®, oferece informações sobre a estatura/comprimento por idade; peso por estatura/comprimento; peso por idade; IMC por idade; circunferência do braço por idade; circunferência da cabeça por idade; dobra cutânea triciptal por idade e dobra cutânea subescapular por idade (WHO MULTICENTRE GROWTH REFERENCE STUDY GROUP, 2006). Segundo os autores, as crianças selecionadas nos seis países tiveram desenvolvimento geral semelhantes.

Statistics (NCHS) junto com a OMS, utilizando os mesmos critérios de inclusão que o padrão para crianças de 0 – 5 anos. Foram empregadas novas técnicas estatísticas para suavizar a transição do padrão das crianças mais jovens para as de maior idade. Para isso, foram utilizados dados de crianças desde os 18 meses até os 24 anos de idade, totalizando uma amostra de 22.917 crianças. Neste padrão, através do programa Anthro Plus® é possível obter informações sobre o peso por idade; estatura por idade; e IMC por idade (DE ONIS et al., 2007).

Segundo de Onis et al. (2006), a utilização deste padrão tem uma fundamentação sólida, visto que é baseado em crianças saudáveis que vivem sob condições favoráveis para o aproveitamento total de sua capacidade de crescimento. Ademais, as mães das crianças participantes cultivam comportamentos saudáveis como amamentação e não-tabagismo.

Há algum tempo os especialistas da área esperavam a criação de um padrão de crescimento que envolvesse dados recentes, amostras de diversos países e critérios de inclusão como os previamente descritos. Pois, desta forma, seria possível analisar de forma concisa o crescimento e desenvolvimento de crianças e adolescentes (BUTTE et al., 2007). Neste sentido, alguns estudos comparativos entre os padrões da OMS e diversos outros têm sido publicados na literatura. Seal e Kerack (2007) relataram que o uso do padrão da OMS para pré-escolares pode aumentar a detecção de casos severos de desnutrição (-3 escores-z de peso por altura) quando comparado às tabelas do NCHS/WHO de 1977. de Onis et al. (2006) expuseram que o padrão da OMS acusa em média 2% a mais crianças sobrepesadas para cada idade até os cinco anos quando comparado ao NCHS/WHO de 1977.

4. METODOLOGIA

4.1 Local da pesquisa e amostra

O Centro Educacional Católica de Brasília (CECB) possui mais de 20 anos de tradição e conta com uma estrutura de aproximadamente 21.500m² de área construída, 150 professores, 90 funcionários e 3500 alunos nas diversas séries do ensino infantil, fundamental e médio. Na instituição já existe uma sala reservada para avaliação física dos alunos que possui todos os equipamentos necessários para a avaliação antropométrica. A escolha da instituição também foi motivada pela existência de um projeto de avaliação periódica do estado nutricional dos escolares envolvendo o CECB e o curso de medicina da Universidade Católica de Brasília (UCB).

Todas as famílias com crianças na faixa etária de 3 – 5 anos foram convidadas a participar do estudo e receberam o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1) para assinarem a autorização. De um total de 330 crianças de ambos os sexos na faixa etária citada, 206 (108 meninos e 98 meninas) foram autorizadas pelos pais ou responsáveis para participar da pesquisa.

4.2 Critérios de inclusão

• Crianças saudáveis sem doenças crônicas ou incapacidades físicas de locomoção;

• Assinatura do termo de consentimento livre esclarecido (Anexo 1).

4.3 Medidas antropométricas

• Massa corporal: as crianças foram pesadas com roupas leves em balança Filizola (São Paulo, Brasil), com 100g de precisão.

• Estatura: as crianças foram medidas através da utilização do estadiômetro Gofeka (Santa Catarina, Brasil) com precisão de 0,1cm. Durante o procedimento, a criança permaneceu na posição ereta, com calcanhares, panturrilhas, nádegas, escápulas e cabeça encostados na parede. A posição da cabeça acompanhou o Plano de Frankfurt e a medida foi anotada no momento da inspiração.

• Circunferência do braço: foi medida com fita antropométrica CESCORF (Rio Grande do Sul, Brasil) com precisão de 0,1cm. A circunferência do braço foi medida no lado esquerdo do corpo, no ponto médio entre o processo acromial e o olécrano do cotovelo.

• Circunferência da cintura: foi medida com fita antropométrica CESCORF (Rio Grande do Sul, Brasil) com precisão de 0,1cm. A medida foi realizada com as crianças na posição ereta, no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca.

• Dobra cutânea triciptal: foi medida com adipômetro Lange (Maryland, EUA) com precisão de 0,5mm. A medida foi realizada em triplicata, no braço esquerdo, no ponto médio entre o processo acromial e olécrano do cotovelo. O valor médio das três medidas foi utilizado na tabulação dos dados.

• Dobra cutânea subescapular: foi medida com adipômetro Lange (Maryland, EUA) com precisão de 0,5mm. A medida foi realizada, em triplicata, logo abaixo ao ângulo inferior da escápula esquerda da criança. O valor médio das três medidas foi utilizado na tabulação dos dados.

Todas as medidas foram registradas em protocolo padronizado (Anexo 2).

4.4 Questionários

doenças crônico-degenerativas e obesidade na família e nível de atividade física dos pais.

•

Estes questionários foram adaptados de um trabalho anterior realizado com escolares da mesma instituição (Giugliano e Carneiro, 2004).

4.5 Submissão ao Comitê de Ética

O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Católica de Brasília (UCB) sob o protocolo de número 155/2008.

4.6 Fontes de material de pesquisa

As pesquisas foram realizadas utilizando o acervo bibliográfico da biblioteca da Universidade Católica de Brasília, além da utilização de portais eletrônicos como o Periódicos Capes, SciElo e Ebsco, para a obtenção de artigos científicos nacionais e internacionais.

4.7 Análise estatística

contínuas e discretas, respectivamente; e teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis para testar a distribuição entre a frequência de fatores de risco dos familiares com o sobrepeso e obesidade das crianças.

5. RESULTADOS E DISCUSSÃO

5.1 Características gerais

A tabela 4 apresenta as médias das medidas efetuadas nos escolares segundo idade e sexo. ANOVA de uma entrada para amostras independentes foi calculada para observar diferenças significativas nos valores das medidas antropométricas nas diferentes idades avaliadas. Teste post hoc de Tukey detectou diferenças significativas (p≤0,05) entre todas as idades para peso e estatura e entre 3 – 4 anos e 3 – 5 anos para perímetro do braço e perímetro da cintura. No que se refere às diferenças das medidas antropométricas entre os sexos, teste-t para amostras independentes mostrou valores estatisticamente significativos entre as dobras cutâneas triciptal, subescapular e o somatório destas, com maior concentração de adiposidade nas meninas.

Tabela 4. Variáveis antropométricas analisadas de acordo com sexo e faixa etária. Valores médios e desvio padrão.

3 anos 4 anos 5 anos Meninas Meninos

Peso (kg) _{15,45 (2,99) 17,72 (2,55)}a _{20,12 (3,09)}a,b _{18,04 (3,68) 18,58 (3,09)}

Estat. (cm) _{97,80 (6,26) 104,58 (4,73)}a

112,45 (5,33)a,b 105,68 (7,86) 107,64 (7,58)

IMC (kg/m²) _{16,04 (1,75) 16,13 (1,49) 15,86 (1,72) 16,02 (1,68) 15,97 (1,61)} PB (cm) _{15,95 (1,69) 16,80 (1,63)}a

17,23 (1,66)a 16,88 (1,78) 16,77 (1,66)

PC (cm) _{50,07 (4,83) 51,75 (4,12)}a _{53,52 (4,57)}a _{52,06 (5,02) 52,35 (4,27)}

DCT (mm) _{7,76 (1,80) 8,69 (2,59) 8,46 (2,24) 9,06 (2,45)}c _{7,78 (1,98)}

DCS (mm) _{5,66 (2,06) 5,91 (2,09) 5,42 (1,77) 6,03 (2,13)}c _{5,28 (1,71)}

Σ DC (mm) _{13,42 (3,66) 14,61 (4,50) 13,88 (3,78) 15,11 (4,33)}c _{13,07 (3,50)}

Estat. (estatura); IMC (índice de massa corporal); PB (perímetro do braço); PC (perímetro da cintura); DCT (dobra cutânea triciptal); DCS (dobra cutânea subescapular); Σ DC (somatório das dobras cutâneas triciptal e subescapular).

(a) p≤0,05 para 3 anos; (b) p≤0,05 para 4 anos; (c) p≤0,05 para meninos.

variáveis antropométricas, que mostraram associação estatisticamente significante ao nível de 1% para todas as variáveis analisadas (tabela 5). Nas crianças de três anos de idade, apenas a correlação entre o IMC e a dobra cutânea triciptal apresentou coeficiente de relação menor do que 0,80. Os perímetros do braço e da cintura foram os que melhor se correlacionaram com o IMC nas crianças de quatro anos, cinco anos e nas do sexo feminino. Nos meninos, a dobra cutânea subescapular e o somatório das dobras cutâneas triciptal e subescapular foram as variáveis que melhor se correlacionaram com o índice de massa corporal com o coeficiente de relação atingindo 0,81 e 0,83, respectivamente. Na análise da amostra total, sem separação por sexo ou faixa etária, apenas a dobra cutânea triciptal teve seu coeficiente de relação menor que 0,70, enquanto que o perímetro do braço apresentou a associação mais elevada, r=0,78.

Tabela 5. Correlação entre IMC e demais variáveis antropométricas de acordo com sexo, faixa etária e total de crianças.

3 anos 4 anos 5 anos Meninas Meninos Total

IMC vs. PB 0,850** 0,804** 0,833** 0,810** 0,752** 0,781**

IMC vs. PC 0,802** 0,863** 0,785** 0,794** 0,730** 0,762**

IMC vs. DCT 0,768** 0,678** 0,680** 0,655** 0,763** 0,675**

IMC vs. DCS 0,879** 0,754** 0,740** 0,768** 0,810** 0,771**

IMC vs. Σ DC 0,872** 0,742** 0,750** 0,749** 0,829** 0,759**

IMC (índice de massa corporal); PB (perímetro do braço); PC (perímetro da cintura); DCT (dobra cutânea triciptal); DCS (dobra cutânea subescapular); Σ DC (Somatório das dobras cutâneas triciptal e subescapular).

**p≤0,01

Diversos estudos corroboram com nossos resultados. Basaldúa e Chiquete (2008), em estudo com crianças mexicanas de 6 – 12 anos, encontraram diferenças significativas entre o percentual de gordura de meninos e meninas, com mais adiposidade no sexo feminino. Os autores atribuíram tal fato ao maior nível de sedentarismo entre as crianças deste sexo.

abdominal em crianças de 8 – 11 anos. Giugliano e Melo (2004) observaram uma relação significativa entre o IMC, percentual de gordura e adiposidade visceral em escolares de 6 – 10 anos. Taylor et al. (2000) revelaram fortes associações entre gordura abdominal (medida por DEXA) e circunferência da cintura. Sárria et al. (2001) verificaram correlações significativas entre percentual de gordura corporal e circunferência da cintura.

Michielutte et al. (1984) e Zambon et al. (2003) encontraram associação positiva significativa entre o IMC e a dobra cutânea triciptal em crianças de 5 – 12 anos e 3 – 10 anos, respectivamente. De acordo com Freedman et al. (2007), em crianças de 5 – 18 anos, o uso conjunto dos valores das dobras cutâneas triciptal e subescapular ao IMC aumentou o poder de predição de gordura corporal em cerca de 8% quando comparado aos valores obtidos através de DEXA. Balaban e Silva (2001) relataram um coeficiente de correlação de 0,64 entre o IMC e dobra cutânea triciptal em crianças e adolescentes. Sardinha et al. (1999) observaram associações positivas significativas entre IMC, dobra cutânea triciptal e circunferência do braço ao utilizarem DEXA como padrão-ouro.

5.2 Sobrepeso e obesidade