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VALIDAÇÃO DO TESTE DE HABILIDADE DE MISTURA COM GOMA DE MASCAR DE DUAS CORES PARA AVALIAÇÃO DA PERFORMANCE MASTIGATÓRIA EM USUÁRIOS DE PRÓTESES TOTAIS

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS FACULDADE DE ODONTOLOGIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA

LORRANY CÂNDIDO DA SILVA

VALIDAÇÃO DO TESTE DE HABILIDADE DE MISTURA COM GOMA DE MASCAR DE DUAS CORES PARA AVALIAÇÃO DA PERFORMANCE MASTIGATÓRIA EM USUÁRIOS DE PRÓTESES

TOTAIS

GOIÂNIA

2017

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LORRANY CÂNDIDO DA SILVA

VALIDAÇÃO DO TESTE DE HABILIDADE DE MISTURA COM GOMA DE MASCAR DE DUAS CORES PARA AVALIAÇÃO DA PERFORMANCE

MASTIGATÓRIA EM USUÁRIOS DE PRÓTESES TOTAIS

GOIÂNIA 2017

Dissertação submetida ao Programa de Pós- Graduação em Odontologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás para obtenção do Título de Mestre em Odontologia, área de concentração Clínica Odontológica.

Linha de Pesquisa: Perspectivas em odontologia clínica

Orientador: Prof. Dr. Cláudio Rodrigues Leles

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DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho, primeiramente, a Deus pelo olhar contínuo nos meus passos, sempre me guiando nos melhores caminhos.

Aos meus pais Márcio Antônio Cândido (in memorian) e Sônia da Silva Oliveira Cândido pelos exemplos e valores legados.

Aos meus queridos irmãos, Priscilla e Alexsander, que sempre estiveram presentes e me

apoiaram nesta caminhada.

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AGRADECIMENTOS

A minha família, por sempre apoiar as minhas decisões na minha vida acadêmica e profissional e por entender a minha ausência em alguns momentos familiares. Vocês são a base para o meu sucesso. Amo vocês!

Ao meu orientador, professor Cláudio Rodrigues Leles, agradeço por sua disponibilidade, incentivo, dedicação, ensino, confiança e colaboração em todas as etapas deste trabalho. Meus sinceros agradecimentos e carinho!

À Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás, docentes, técnicos- administrativos e discentes por me acolher desde a graduação até o mestrado. São 7 anos de muitas histórias, alegrias, ensinamentos e dedicação nessa casa.

Ao Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás e todo o corpo docente, na pessoa da coordenadora Profª. Dra. Rejane Faria Ribeiro-Rotta.

A secretária do Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás, Gláucia Terra e Silva, pela dedicação com o corpo docente e discente do programa.

À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Goiás (FAPEG), pela concessão da bolsa de mestrado.

Aos participantes deste estudo pela confiança depositada na equipe, pela assiduidade nas consultas agendadas, pelo carinho e, sobretudo, pela convivência harmônica. Muito Obrigada!

Ao professor Martin Schimmel da Faculdade de Odontologia da University of Bern,

na Suíça pela disponibilidade em querer participar do estudo e colaborar cientificamente.

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Aos professores do Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Danilo Rocha e Larissa Vilanova, pela contribuição na avaliação do exame de qualificação.

As professoras, Érica Miranda de Torres e Juliê Marra, pela avaliação e contribuição no exame de defesa. Sem dúvida, a discussão entre nós sobre esse assunto fortaleceu muito este exemplar.

Ao doutorando Túlio Eduardo Nogueira pelos ensinamentos e conselhos durante essa caminhada. A sua dedicação com o Programa de Pós-Graduação e a Faculdade de Odontologia mostra o grande professor que irá se tornar no futuro.

As alunas de iniciação científica Laís, Ana Luíza, Fernanda, Gabriela e Denise por toda dedicação, responsabilidade, assiduidade e comprometimento com as pesquisas da Equipe do professor Cláudio Leles. Sempre dispostas a ajudar!

Aos queridos companheiros do Programa de Pós-Graduação pela verdadeira amizade que criamos, pelos momentos vivenciados com muito bom humor, alegrias e risadas.

Obrigada por tudo e desejo-lhes todo sucesso.

Aos meus dois grandes amigos, Fernanda Tenório e Pedro Carvalho, pelos 7 anos de amizade, desde a graduação até o mestrado. Meus sinceros agradecimentos pelo companheirismo e por todos os conselhos compartilhados.

A todos que participaram dessa caminhada e que contribuíram para a concretização dela. Obrigada!

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RESUMO

Objetivo: Testar a validade e a confiabilidade de um método para mensurar a performance mastigatória de usuários de próteses totais convencionais, empregando um teste de habilidade de mistura de goma de mascar de duas cores por meio de análise visual e opto- eletrônica. Material e Métodos: Uma amostra de 75 participantes foi selecionada entre os pacientes que receberam próteses totais convencionais em uma clínica da Universidade Federal de Goiás. Os testes mastigatórios foram realizados, em ordem aleatória, usando uma goma de mascar de duas cores que foi mastigada por 5, 10, 20, 30 e 50 ciclos mastigatórios. O nível de mistura das duas cores da goma mastigada foi avaliada visualmente por dois avaliadores independentes, com base em uma escala ordinal de 5 categorias. Em seguida, os espécimes foram achatados em uma lâmina de 1 mm de espessura, escaneados em ambos os lados e salvos como imagem digital. Cada par de imagens foi submetida à uma análise colorimétrica usando um software customizado (ViewGum©, Dhal Software, Greece). A variância circular da matiz (VCM) foi usada como a medida do nível de mistura das cores.

Quanto menor foi o VCM, maior foi a mistura e, consequentemente, melhor a performance

mastigatória. No desenho deste estudo, um número variável de ciclos mastigatórios simulou

diferentes níveis de performance mastigatória em um indivíduo. A concordância intra e inter-

examinador para a análise visual foi mensurada por meio do coeficiente de correlação

intraclasse e do Kappa ponderado. A confiabilidade da análise VCM foi avaliada por meio do

gráfico Bland-Altman. Resultados: A concordância geral inter e intra-examinador na análise

visual foi 64% e 68%, respectivamente (quase 99% dos escores variaram dentro de ±1). O

Kappa ponderado geral foi >0,80 e o coeficiente de correlação intraclasse foi de 0,91. Um

aumento proporcional do nível de mistura ocorreu com o aumento do número de ciclos

mastigatórios, tanto pela análise visual quanto pela análise colorimétrica (p<0,001). Da

mesma forma, os valores de VCM e a análise visual foram altamente correlacionados (r= -

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0.89; p<0,001). O gráfico Bland-Altman revelou concordância excelente e erro sistemático extremamente baixo entre as mensurações VCM duplicadas. Conclusão: O teste com a goma de mascar de duas cores é um método válido e confiável para avaliação da performance mastigatória em usuários de próteses totais convencionais usando tanto a análise visual quanto a análise colorimétrica.

Palavras-chave: Mastigação. Prótese Total. Goma de mascar. Boca edêntula.

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ABSTRACT

VALIDATION OF MIXING ABILITY TEST WITH TWO-COLOUR CHEWING GUM TO ASSESS MASTICATORY PERFORMANCE IN COMPLETE DENTURE

WEARERS

Objective: To test the validity and reliability of a method to measure the masticatory

performance of complete denture wearers employing a two-colour gum mixing ability test

through visual and opto-electronical analysis. Material and Methods: A sample of 75

subjects was selected from patients who received new conventional tissue-supported complete

dentures in a clinic at the Federal University of Goiás. Masticatory tests were performed using

a two-colour chewing gum that was masticated for 5, 10, 20, 30 and 50 chewing cycles,

performed in a random order. The mixing level of the two colours of the chewed gum was

assessed visually by two independent raters based on a 5-point ordinal scale. Then, the

specimens were flattened into a 1 mm width wafer, scanned and saved as a two-sided digital

image. Each pair of images was submitted to a colourimetric analysis using a custom-made

software (ViewGum©, Dhal Software, Greece). The circular variance of hue (VOH) was used

as a measure of the level of the colour mixture. The lower is the VOH, the greater is the

mixture and, consequently, the masticatory performance. In the current study design, a

varying number of chewing cycles simulated different levels of masticatory performance in

one subject. The intra and inter-examiner agreement for the visual analysis was measured by

the intraclass correlation coefficient and the weighted Kappa. The reliability of VOH analysis

was assessed using the Bland-Altman plots. Results: Overall inter and intra-rater agreement

in visual analysis was 64% and 68%, respectively (almost 99% of scores ranged within ±1

point). Overall weighted kappa was >0.80 and intraclass correlation coefficient was 0.91. A

proportional increase in the level of mixture occurred with increased number of chewing

cycles for both the visual and colourimetric analysis (p<0.001). Similarly, VOH and the visual

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analysis were highly correlated (r= -0.89; p<0.001). Bland-Altman plots revealed excellent agreement and extremely low systematic error between duplicated VOH measures.

Conclusion: The two-colour chewing gum test is a valid and reliable method for assessment of the masticatory performance in complete denture wearers using both the visual and electronic colourimetric analysis.

Keywords: Mastication. Denture complete. Chewing gum. Edentulous mouth.

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Goma de mascar de duas cores (Vivident Fruitswing Karpuz/Asai Üzümü, Perfetti van Melle, Turkey). Observar a presença de uma camada verde e uma camada violeta no mesmo espécime. --- 37

Figura 2 Exemplos das diferentes categorias de avaliação visual para a goma mastigada.

As colunas da esquerda para a direita representam as categorias de 1 a 5.--- 39 Figura 3 Uso do software ViewGum© (dHAL Software, Greece, www.dhal.com) após o carregamento de duas imagens da goma mastigada para 20 ciclos mastigatórios. --- 41

LISTA DE FIGURAS DO ARTIGO

Figure 1 Images of the chewed gum samples scored from 1 to 5 in visual analysis (VA

score), the specimens prepared (flattened) for the electronic colourimetric analysis (the two-

sided scanned specimen is shown), and their corresponding VOH values measured using the

ViewGum software. --- 64

Figure 2 Bland-Altman plot for the agreement between the duplicated measurements of

the mixture of the chewing gum using the ViewGum software. --- 65

Figure 3 Mean VOH according to the number of chewing cycles. Results show a linear

trend for greater mixture of the chewing gum with greater number of cycles.--- 66

Figure 4 Distribution of colourimetric measurements according to the mean values of the

paired ratings of the two raters, showing that the higher is the level of the mixture of the two-

couloured gum (lower VOH values) the higher is the score obtained by the visual analysis. 67

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LISTA DE TABELAS DO ARTIGO

Table 1 Values obtained from the subjective analysis, according to raters and number of chewing cycles. --- 62 Table 2 Measures of the inter- and intra-rater agreement between raters #1 (R1) and # (R2) for the subjective analysis. --- 63

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LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS EM PORTUGUÊS FO/UFG Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UF Unidade de fração

VCM Variância Circular da Matiz

LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLO EM INGLÊS HSI Hue, saturation and intensity

ICC Intraclass correlation coeficient

VOH Variance of hue

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO...17

2 REVISÃO DE LITERATURA...22

3 OBJETIVOS... 34

3.1 OBJETIVO GERAL...34

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS...34

4 MATERIAL E MÉTODO...35

4.1 TIPO E LOCAL DO ESTUDO...35

4.2 AMOSTRA DO ESTUDO... 35

4.3 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS... 36

4.4 AVALIAÇÃO DA PERFORMANCE MASTIGATÓRIA...36

4.4.1 ALIMENTO TESTE... 36

4.4.2 PROTOCOLO DO TESTE...37

4.4.3 AVALIAÇÃO VISUAL...38

4.4.4 ANÁLISE DIGITAL DAS IMAGENS...39

4.5 ANÁLISE DOS DADOS...42

5 ARTIGO...43

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS...68

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...70

APÊNDICES...75

ANEXOS...83

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1 INTRODUÇÃO

A mastigação é um processo fisiológico complexo que inicia quando o indivíduo coloca o alimento no interior da cavidade bucal e finaliza com a deglutição. Durante esse processo, o alimento ingerido vai ser fragmentado em partículas menores com o objetivo de formar um bolus alimentar coesivo que possa ser facilmente deglutido (WODA et al., 2011).

Como qualquer outro evento do organismo, a mastigação pode ser influenciada por alguns fatores. Dentre eles, podemos citar a dentição do indivíduo, força máxima de mordida, quantidade e composição da saliva, controle neuromuscular da mastigação e deglutição e a percepção subjetiva do indivíduo com a sua mastigação. Assim, uma pessoa com dentição comprometida e força de mordida baixa pode apresentar dificuldade para triturar e fragmentar o alimento antes da deglutição e como consequência pode ter alterações nas percepções de gosto, odor e textura dos alimentos (PEREIRA & VAN DER BILT, 2016).

Alguns parâmetros mastigatórios são aplicados para avaliar a eficiência mastigatória como, por exemplo, o número de ciclos mastigatórios, duração da sequência mastigatória e a frequência mastigatória (FEINE et al., 1994). Alguns estudos vêm demonstrando que a mastigação saudável é caracterizada pela capacidade de adaptar a atividade mastigatória ao aumento da dureza dos alimentos, formando uma mistura reduzida para ser deglutida (PEYRON et al., 2002; WODA et al., 2011) . Quando o indivíduo apresenta deficiência no processo mastigatório, duas situações estratégicas podem ocorrer na maioria dos casos. A primeira delas é o indivíduo aumentar o número de ciclos mastigatórios para conseguir formar um bolus alimentar antes da deglutição. E a segunda estratégia é engolir o alimento sem mastigar e ou rejeitar alguns tipos de alimentos como alimentos crocantes e saudáveis (WODA et al., 2006).

Os indivíduos desdentados totais apresentam prejuízo severo na eficiência

mastigatória. Isso pode ser explicado em parte pelo fato da dentição ser responsável pela

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funcionalidade de 50% do processo mastigatório, sendo que vários estudos demonstraram que a função mastigatória é significativamente reduzida quando comparada com indivíduos dentados (VAN DER BILT, 2011; VAN DER BILT et al., 2012). Entre as estratégias de tratamento para o indivíduo desdentado total, podemos citar as próteses totais convencionais mucossuportadas e as próteses implantossuportadas. Atualmente, a opção de tratamento mais realizada nos serviços odontológicos é a prótese total convencional (CRITCHLOW & ELLIS, 2010). Entretanto, apesar de demonstrar satisfação com as suas próteses convencionais, uma parcela significativa dos pacientes reabilitados com esse tipo de tratamento apresenta queixas quanto à retenção, função e estética, principalmente em relação à prótese inferior (RAGHOEBAR et al., 2000; CRITCHLOW & ELLIS, 2010). Dessa forma, a falta de retenção e estabilidade da prótese inferior ocasiona menor eficiência mastigatória e, consequentemente, impacto negativo na qualidade de vida do indivíduo (SUN et al., 2014).

Além disso, esse impacto funcional no paciente desdentado pode acabar ocasionando uma compensação comportamental na seleção do alimento tal como a eliminação de alimentos que requerem força de mordida superior àquela conseguida com a prótese total convencional, resultando em uma alteração na ingestão e nos padrões alimentares (BRADBURY et al., 2006; MULLER et al., 2008). Entretanto, é necessário ressaltar a complexidade dos padrões alimentares individuais, que podem ser influenciados por questões sócio-econômicas, culturais e psicológicas (SANCHEZ-AYALA et al., 2010).

A função mastigatória pode ser avaliada de forma objetiva por meio de testes clínicos

para obter a eficiência mastigatória ou ser avaliada de forma subjetiva por meio de

questionários para quantificar a habilidade mastigatória (SCHIMMEL et al., 2007). O método

do peneiramento é considerado como método padrão-ouro para quantificar a eficiência

mastigatória (MOWLANA et al., 1994; BORETTI et al., 1995). Esse método consiste em

separar o alimento teste por uma peneira, após a mastigação por um determinado período de

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tempo e, em seguida, realizar o processamento de imagem por um computador para analisar o tamanho das partículas provenientes da mastigação do alimento teste (BORETTI et al., 1995;

CARLSSON et al., 2012). Normalmente, como alimento teste são usados alimentos naturais como amendoim, amêndoas e cenoura crua ou Optosil como alimento teste artificial, tornando esse teste dependente da força de mordida máxima que o indivíduo apresenta (OLTHOFF et al., 1984; FONTIJIN-TEKAMP et al., 2000). Como alternativa para indivíduos desdentados totais, o alimento teste artificial Optosil passou por algumas modificações na sua composição para formar o Optocal, um alimento teste artificial que poderia ser mais facilmente fragmentado em virtude de ter menos resistência a deformação e ser menos elástico (SLAGTER et al., 1993). No entanto, alguns estudos sugerem que o teste de trituração parece ser inadequado a indivíduos com prejuízo na função oral, principalmente usuários de próteses totais convencionais (SPEKSNIJDER et al., 2009), visto que a força de mordida necessária para fragmentar o alimento teste no método do peneiramento é superior àquela apresentada por esses indivíduos (VAN KAMPEN et al., 2004).

Um grupo de pesquisadores desenvolveu o teste de habilidade de mistura com o

intuito de avaliar a performance mastigatória. Nesse método, Liedberg et al. (1995) utilizaram

como alimento teste uma goma de mascar de duas cores que foi mastigada por um

determinado número de ciclos mastigatórios pelos participantes e avaliaram como indicador

da performance mastigatória a formação do bolus e o grau de mistura das duas cores por meio

de avaliação visual em indivíduos dentados (LIEDBERG & OWALL, 1995). Posteriormente,

ao perceber que o método de Liedberg avaliava o bolus apenas de forma subjetiva, Prinz

(1999) desenvolveu uma técnica de processamento da imagem digital para avaliar o grau de

mistura das duas cores. Após o escaneamento das imagens das gomas mastigadas, o software

customizado realizava cálculos matemáticos para fornecer dados quantitativos do grau de

mistura das duas cores (PRINZ, 1999). Com o intuito de otimizar esse teste para o ambiente

(20)

clínico, Halazonetis et al. (2013) desenvolveram e validaram um software para avaliar a mistura de cores das imagens escaneadas provenientes da aplicação do teste com a goma de mascar. De uma maneira mais objetiva, esse software avalia a matiz, saturação e intensidade, resultando em representações gráficas da goma de mascar misturada que serão utilizadas para mensurar o nível da performance mastigatória (HALAZONETIS et al., 2013).

Os termos eficiência e performance mastigatória são entendidos por muitos autores como sinônimos. No entanto, alguns autores estão sugerindo que esses dois termos apresentam diferenças conceituais. Em diversos estudos, a eficiência mastigatória é entendida como a capacidade de trituração e fragmentação dos alimentos (MOWLANA et al., 1994;

BORETTI et al., 1995). Em outros, como o número de ciclos mastigatórios necessários para redução do tamanho das partículas do alimento-teste a um determinado tamanho (CARLSSON, 1984; BORETTI et al., 1995) . Para Schimmel et al. (2015), o termo performance mastigatória refere-se a capacidade do indivíduo de misturar o alimento e formar o bolus alimentar (SCHIMMEL et al., 2015). Para outros, o índice de performance é obtido pela análise da distribuição do tamanho das partículas do alimento-teste mastigado durante um número fixo de ciclos mastigatórios (CARLSSON, 1984; BORETTI et al., 1995).

O teste de habilidade de mistura com goma de mascar de duas cores, apesar de

apresentar poucos estudos quando comparado com o método padrão-ouro (SPEKSNIJDER et

al., 2009; VAN DER BILT et al., 2010), tem aplicabilidade clínica para avaliar a performance

mastigatória, segundo alguns autores que recomendam, no mínimo, um ciclo de 20

movimentos para discriminar diferenças na fisiologia de uma pessoa dentada para uma pessoa

desdentada (SCHIMMEL et al., 2007; ENDO et al., 2014; SCHIMMEL et al., 2015). Alguns

estudos sugerem que o teste de habilidade de mistura com goma de mascar de duas cores

parece ser mais adequado para discriminar a perfomance mastigatória em pessoas com

(21)

comprometimento da função oral do que o teste de trituração pelo método do peneiramento

(SPEKSNIJDER et al., 2009; VAN DER BILT et al., 2010).

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2 REVISÃO DE LITERATURA

Esta seção apresenta a evidência científica disponível a respeito do teste de habilidade de mistura, incluindo estudos que abordam o método propriamente dito; a validação do mesmo em determinados grupos de indivíduos; a relação desse método com as condições clínicas do indivíduo; e a avaliação da performance mastigatória por meio desse teste em indivíduos com a função oral prejudicada.

Sato et al. (2003) com o objetivo de investigar a validade e a confiabilidade do teste de

habilidade de mistura para uso clínico selecionaram 3 grupos de participantes: grupo A

formado por indivíduos dentados; grupo B por usuários de prótese parcial removível com

extensão distal superior ou inferior; grupo C por usuários de prótese parcial removível com

extensão distal superior e inferior. A avaliação da validade ocorreu por meio da correlação do

teste de habilidade de mistura com um tablet de cera de parafina (cores vermelha e azul) com

o teste de trituração de 2 g de porção do alimento teste artificial. A avaliação da

confiabilidade do teste de habilidade de mistura foi mensurada por meio de 4 ocasiões

separadas: consistência inter-examinador (3 examinadores realizaram o teste 3 vezes

sucessivamente com 3 sujeitos); consistência intra-examinador (1 examinador realizou o teste

3 vezes sucessivamente com 3 sujeitos); consistência teste-reteste (1 examinador realizou o

teste 2 vezes com intervalo de 1 semana com 3 sujeitos); consistência da mensuração (3

amostras foram mensuradas 3 vezes por 1 examinador). O coeficiente de correlação

Spearman’s entre o índice de habilidade de mistura da cera e o índice de habilidade de

trituração foram significativos para os 3 grupos de participantes (r=0,66; r=0,72; r=0,56 para

os grupos A, B, e C, respectivamente), demonstrando que o teste de habilidade mistura é

válido para avaliar a performance mastigatória. O índice de habilidade mistura aumentou à

medida que aumentou o número de ciclos mastigatórios, tendo em vista que diferenças

significativas foram observadas entre os grupos, permitindo diferenciar a condição dentária

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por meio do teste. Por fim, o coeficiente de correlação intra-classe para a consistência inter- examinador, intra-examinador, teste-reteste e mensuração foram 0,94; 0,98; 0,89 e 0,99, respectivamente, provando a confiabilidade do teste de habilidade de mistura para indivíduos usuários de próteses parciais removíveis (SATO et al., 2003).

Ishikawa et al. (2007) avaliaram a performance mastigatória de usuários de próteses totais convencionais por meio de goma de mascar e outros métodos avaliativos. 26 pacientes desdentados com próteses totais antigas realizaram quatro avaliações: teste com a goma de mascar (Lotte Co., Ltd., Saitama, Japan), teste com amendoim pelo método da peneira, questionário de satisfação do paciente com as próteses e questionário alimentar. Foram confeccionadas novas próteses e, após o período de adaptação funcional sem nenhuma queixa do paciente (em média de 1 mês), as quatro avaliações foram realizadas novamente. Todos os métodos, com exceção do método da peneira, mostraram uma tendência de resultados mais elevados com novas próteses totais, mas não apresentaram diferenças significativas. Não houve correlação significativa entre os valores encontrados pelo método da goma de mascar e pelo método da peneira. Por outro lado, houve correlação positiva entre os resultados com a goma de mascar, a experiência subjetiva alimentar e a satisfação com as próteses. Dessa forma, os autores concluem que alterações pós-inserção da performance mastigatória mensurada pelo método com a goma de mascar em usuários de próteses totais é mais associado com a avaliação subjetiva do que a performance mastigatória mensurada pelo método da peneira. No entanto, sugerem que mais investigações sejam realizadas em pacientes com diferentes status dental, por exemplo, pacientes usuários de prótese parcial removível e de próteses suportadas por implantes (ISHIKAWA et al., 2007).

Schimmel et al. (2007) realizaram um estudo com 20 indivíduos dentados para

investigar diferentes métodos de avaliação do teste de habilidade de mistura de goma de

mascar de duas cores para a performance mastigatória e determinar se é válido para um

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ambiente clínico. Todos os indivíduos mastigaram a goma Hubba-Bubba Tape Gums® no seu lado preferido de mastigação por 5, 10, 20, 30 e 50 ciclos mastigatórios. O bolus não processado foi avaliado duas vezes em ordem aleatória por dois avaliadores independentes com intervalo de pelo menos 24 horas, de acordo com uma escala ordinal de 5 categorias.

Posteriormente, as gomas foram achatadas e avaliadas novamente pelos mesmos avaliadores.

A análise colorimétrica foi realizada pelo software Adobe Photoshop® para quantificar a unidade de fração não misturada (UF). A análise da avaliação eletrônica permitiu afirmar que os valores de UF diminuíram significativamente à medida que aumentou o número de ciclos mastigatórios, demonstrando que o teste parece ser confiável para avaliar o desempenho mastigatório. Embora o método de análise colorimétrica é fácil de aprender, os cálculos matemáticos e a contagem dos pixels pelo software Adobe Photoshop® são irrealistas em um ambiente clínico. Em geral, a avaliação visual do bolus e da lâmina foram menos precisas do que a avaliação eletrônica, no entanto, os autores concluíram que pode ser útil no rastreio de deficiências mastigatórias em um ambiente clínico. A concordância inter-examinador da avaliação visual foi moderada para 20 e 30 ciclos mastigatórios. Talvez, isso pode ser explicado pelo fato de não ter ocorrido calibração prévia dos examinadores (SCHIMMEL et al., 2007).

Speksnijder et al. (2009), ao pensar na hipótese que o teste de habilidade de mistura

poderia ser melhor do que o teste de trituração para detectar diferenças na performance

mastigatória em usuários de próteses, realizaram esses dois testes em três grupos de

participantes: um grupo com indivíduos com dentição natural, um grupo com usuários de

próteses convencionais superior e inferior e outro grupo com usuários de prótese

convencional superior e overdenture mandibular. O alimento teste para o teste de habilidade

de mistura foi um tablet de cera de duas cores (vermelho e azul) e para o teste de trituração foi

o Optocal. A partir dos resultados, constataram que os participantes dentados apresentaram

(25)

melhor performance mastigatória com o teste de trituração quando comparados com os usuários de próteses. No entanto, nenhuma diferença estatística significante entre os grupos com as próteses foi encontrada. Ao contrário, o teste de habilidade de mistura com o tablet de cera demonstrou diferença significativa entre os dois grupos com prótese convencional inferior e overdenture mandibular para 15 e 20 ciclos mastigatórios, tendo em vista que usuários de overdenture mandibular apresentaram melhor performance mastigatória. Assim, o teste de habilidade de mistura de duas cores provou ser mais adequado para discriminar a performance mastigatória em participantes com comprometimento da função oral, quando comparado com o teste de trituração (SPEKSNIJDER et al., 2009). Talvez, isso pode ser explicado pelo fato dos cubos de Optocal requererem uma manipulação mais precisa com força de mordida superior àquela que os usuários de próteses conseguem desempenhar (SLAGTER et al., 1993).

Van der Bilt et al. (2010) compararam os resultados obtidos pelo teste de trituração de um alimento teste artificial com os resultados obtidos pelo teste de habilidade de mistura com goma de mascar. O primeiro grupo de participantes foi composto por indivíduos dentados que realizaram três testes mastigatórios com goma de mascar de duas cores (Bang- Bang, cola-lime, Joyco Group, Spain), Optosil e Optocal. O segundo grupo, composto por idosos usuários de próteses totais convencionais, realizaram o teste apenas com a goma de mascar e o Optocal. Ao analisar os resultados, os autores encontraram diferenças significativas na performance mastigatória entre os dois grupos por meio dos dois métodos.

No entanto, maiores diferenças foram encontradas com o alimento teste Optocal, indicando que o teste de trituração parece ser mais adequado para detectar diferenças na performance entre os dois grupos. Correlações significativas entre o teste de trituração e o teste de habilidade de mistura foram observadas no grupo de idosos, mas não no grupo de dentados.

Assim, os autores sugerem que o teste de habilidade de mistura com a goma de mascar parece

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ser o método mais adequado para avaliar a performance mastigatória em indivíduos com comprometimento da função oral, enquanto que para indivíduos com boa performance mastigatória o mais recomendado seria o teste de trituração (VAN DER BILT et al., 2010).

Van der Bilt et al. (2012) realizaram um estudo com 60 indivíduos divididos em três grupos de dentição natural, de próteses totais convencionais e de overdenture mandibular. Os participantes mastigaram um tablet de cera de duas cores (vermelha e azul) para 5, 10, 15 e 20 ciclos mastigatórios. Posteriormente, o bolus foi achatado até formar uma lâmina para ser escaneada. As imagens digitais foram avaliadas visualmente em cinco categorias por cinco avaliadores independentes e cegos para a condição clínica do participante. Em seguida, a análise colorimétrica foi realizada pelo software Adobe Photoshop CS3 extended. Os autores concluíram que houve uma forte correlação positiva entre os escores observados na avaliação visual com o índice de mistura obtido pela análise digital. O método digital conseguiu discriminar os três grupos para qualquer ciclo mastigatório. Já na analise visual ocorreu essa discriminação entre os 3 grupos só a partir de 20 ciclos mastigatórios. Por outro lado, os examinadores detectaram diferenças significativas entre os participantes com dentição natural e usuários de overdenture mandibular (VAN DER BILT et al., 2012).

Halazonetis et al. (2013), ao avaliar os estudos de Prinz et al. (1999) e Schimmel et

al. (2007), observaram que nenhum dos softwares utilizados permitia análises das misturas

em representações gráficas, o que facilitaria a visualização dos resultados e permitiria a

avaliação de um potencial prejuízo na performance mastigatória. Dessa forma, testaram a

validade de um novo software para avaliação da mistura de cor de imagens escaneadas

derivadas da aplicação do teste de habilidade de mistura de duas cores com goma de mascar

em 20 indivíduos dentados. O software ViewGum© desenvolvido por esse grupo de

pesquisadores permite avaliar a mistura das duas cores, um processo que modifica

principalmente a matiz. Usando a ferramenta HSI, o software permite separar a matiz da

(27)

intensidade e da saturação e obter uma mensuração mais representativa da mistura pela concentração de apenas do componente matiz. Dessa forma, a variância circular da matiz (VOH) é considerada como a mensuração da mistura, sendo representada no software como Ch 0 St. Dev SDHue. Ao analisar a confiabilidade das mensurações repetidas pelo software, os autores observaram erros sistemáticos extremamente baixos e correlação estatisticamente significante entre os valores de VOH e os números de ciclos mastigatórios, concluindo que o software é confiável para aplicação clínica com o teste de habilidade de mistura (HALAZONETIS et al., 2013).

Weijenberg et al. (2013) realizaram três experimentos para investigar a confiabilidade e a eficácia do teste de habilidade de mistura com goma de mascar de duas cores. No primeiro experimento, 14 participantes com dentição completa mastigaram seis gomas para 5, 10, 15, 20, 25 e 30 ciclos mastigatórios. No segundo experimento, 10 participantes (sendo sete participantes do experimento 1) mastigaram uma goma por 20 segundos e, após uma hora, mastigaram uma segunda goma por 20 segundos. O último experimento foi composto por 13 participantes que mastigaram 3 cubos de cera de duas cores por 10 ciclos cada um e, posteriormente, mastigaram 2 gomas de mascar por 20 segundos cada uma. A análise colorimétrica da goma de mascar foi realizada pelo software Wolfram Research, Champaign, IL, USA, no qual por meio de cálculos matemáticos forneceu dados quantitativos representados pelo Diffpix, que varia de 0 a 1. Quanto maior o valor de Diffpix, menor foi a mistura e, consequentemente, pior é a performance mastigatória. Os resultados do experimento 1 mostraram uma correlação negativa entre os valores de Diffpix e os ciclos mastigatórios. Já nos resultados do experimento 2, a comparação dos valores Diffpix para o teste e reteste apresentaram uma confiabilidade boa a excelente, com valor de ICC de 0,714.

Por fim, o experimento 3 mostrou nenhuma correlação significante entre o teste de habilidade

de mistura com a goma de mascar e o teste com o cubo de cera. Segundo os autores, o valor

(28)

do coeficiente de correlação de Pearson (r=0,429) para ter sido significativo necessitaria de uma amostra de 22 indivíduos. Dessa forma, ao analisar todos os dados encontrados, os pesquisadores concluem que o protocolo com a goma de mascar para o teste de habilidade de mistura é confiável e adequado para avaliar a performance mastigatória (WEIJENBERG et al., 2013).

Endo et al. (2014) desenvolveram um estudo para comparar os métodos de avaliação

objetiva (análise colorimétrica) e subjetiva (análise visual) do teste de habilidade de mistura

com goma de mascar de duas cores e investigaram se esses métodos são capazes de

discriminar a performance mastigatória entre homens e mulheres. Como alimento teste, foi

utilizada a goma de mascar Lotte TM (Tokyo, Japan; Distribuidor Oral Care, Tokyo, Japan)

para 31 indivíduos dentados (16 homens e 15 mulheres) mastigarem para 5, 10, 20, 30 e 50

ciclos mastigatórios. A avaliação visual foi realizada por dois avaliadores independentes a

partir de uma escala ordinal de cinco categorias. A análise computadorizada ocorreu pelo

software Adobe Photoshop CS3 por dois avaliadores. Nas avaliações visuais, todas as gomas

mastigadas para 5 ciclos mastigatórios foram classificadas pelos avaliadores na categoria 1

(goma de mascar não misturada, impressões de cúspides ou dobrado uma vez), sugerindo que

o teste com a goma para 5 ciclos mastigatórios não é válido para discriminar a performance

mastigatória. Além disso, a avaliação visual e a avaliação pelo software Adobe Photoshop

permitiram discriminar a performance mastigatória entre homens e mulheres, no entanto, a

avaliação digital demonstrou ser melhor para discriminar. Outro dado importante é que

nenhum erro sistemático significativo das mensurações digitais da concordância intra e inter-

examinador foi encontrado para 20 ciclos mastigatórios. Dessa forma, os autores concluíram

que 20 ciclos mastigatórios é confiável para avaliação da performance mastigatória usando o

teste de habilidade de mistura com goma de mascar. Por fim, os pesquisadores sugeriram que

(29)

a concordância intra e inter-examinador necessita ser investigada, quando outras marcas de goma de mascar são utilizadas para fins de pesquisa clínica (ENDO et al., 2014).

Hama et al. (2014) desenvolveram e investigaram as propriedades básicas de uma goma de mascar para avaliação da performance mastigatória (Masticatory Performance Evaluation Gum Xylitol, Lotte Co., Ltd, Tóquio, Japão) para diferentes tipos de status dental.

Essa goma apresenta na sua composição corantes vermelho, amarelo e azul; ácido cítrico e xilitol. O corante vermelho é sensível ao pH, perdendo a sua cor sob a condição ácida. O pH dentro da goma de mascar é mantido baixo pelo ácido cítrico, enquanto a goma de mascar apresenta a cor inicial amarelo-verde antes da mastigação. Quando a goma de mascar é misturada com a saliva, ocorre o aumento de pH no interior da goma como resultado da dissolução do ácido cítrico, ocasionando com que a cor da goma de mascar transforme de amarelo-verde para vermelho. Ao avaliar essa goma em dois grupos de dentados e desdentados para 20, 40, 60, 80, 100, 120, 160 e 200 ciclos mastigatórios, os pesquisadores constataram que o nível da cor vermelha aumentou à medida que o número de ciclos mastigatórios aumentou. Os valores do coeficiente de correlação intraclasse foram maiores que 0,70 entre 60 e 160 ciclos mastigatórios, sugerindo que para essa goma 60 ciclos é uma condição ótima para realizar o teste de habilidade de mistura. Além disso, os autores encontraram diferenças significativas entre os dois grupos, sugerindo que o método pode ser útil na detecção de diferenças da performance mastigatória em indivíduos com diversos status dental (HAMA et al., 2014).

Bae et al. (2015) investigaram a função mastigatória e a satisfação de indivíduos com

comprometimento na função oral. Oito indivíduos usuários de próteses totais convencionais

superior e inferior mastigaram um cubo de cera no seu lado preferido de mastigação para 10

ciclos mastigatórios. Esse cubo de cera era composto por camadas vermelha e verde,

formando um único cubo de 12 x 12 x 12 mm. Em seguida, foram instalados dois implantes

(30)

na mandíbula, transformando a prótese total inferior em overdenture mandibular. Após 2 meses de adaptação funcional, os testes mastigatórios com o cubo de cera foram realizados novamente. Além disso, os pesquisadores aplicaram uma escala visual analógica para avaliar o nível de satisfação dos pacientes com as suas próteses. A medida de avaliação da função mastigatória foi o índice de habilidade de mistura. Ao analisar os resultados, sete indivíduos apresentaram melhora no índice de habilidade de mistura com a overdenture mandibular. Os valores médios da função mastigatória para a overdenture mandibular foram de 0,03 enquanto que para avaliação com as próteses totais foi de 2,10. Além disso, os valores da escala visual analógica demonstraram que os indivíduos estavam mais satisfeitos com a overdenture mandibular. Assim, os autores sugerem que o cubo de cera pode ser utilizado como alimento teste em avaliações da função oral em indivíduos com prejuízo na função oral, por ter viscosidade relativamente alta, quando comparado com alimentos como cenoura e amendoim (Bae et al., 2015).

Schimmel et al. (2015) realizaram um estudo de validação e aplicação da técnica colorimétrica para a avaliar a função mastigatória usando espécimes de goma de mascar de duas cores. Investigaram duas gomas de mascar para o teste de habilidade de mistura e avaliaram a aplicabilidade do software ViewGum©. Foram envolvidos no estudo dois grupos de participantes: um grupo constituído por indivíduos dentados e o outro grupo formado por indivíduos usuários de prótese total convencional superior e overdenture mandibular retida por dois implantes. Como controle, a goma de mascar ‘‘Hubba-Bubba Tape Gum’’ (The Wrigley Company Ltd., England) foi selecionada. As duas gomas investigadas são das seguintes marcas comerciais: LotteTM, Tokyo e Vivident Fruitswing ‘‘Karpuz/Asai U¨

zu¨mu¨ ’’ (Perfetti van Melle, Turkey). Na primeira série de experimentos, os participantes do

grupo dentado mastigaram as três gomas por 5, 10, 20, 30 e 50 ciclos mastigatórios. Na

segunda série de experimentos, os indivíduos do grupo dentado e grupo overdenture

(31)

mandibular mastigaram as duas gomas investigadas por 20 ciclos mastigatórios. Todos os espécimes foram avaliados visualmente e digitalmente com o software ViewGum© por dois avaliadores independentes e cegos para a condição clínica do paciente. Concluíram na primeira série de experimentos que a concordância intra e inter-examinador foi alta para as duas gomas investigadas, principalmente para 20 ciclos mastigatórios, sugerindo, assim, a aplicação do teste de habilidade de mistura com um número mínimo de 20 ciclos mastigatórios. A segunda série de experimentos revelou que o status dental pode ser discriminado pela análise visual e análise colorimétrica do software ViewGum©, haja vista que concluíram que o software parece ser muito mais robusto em termos de confiabilidade intra e inter-examinador permitindo avaliações de follow-up por diferentes operadores. Além disso, ressaltaram que as duas gomas investigadas são adequadas para realizar o teste de habilidade de mistura de duas cores, no entanto, a goma ideal ainda precisa ser localizada e investigada (SCHIMMEL et al., 2015).

Vaccaro et al. (2016) realizaram um estudo comparativo dos principais softwares utilizados até o momento para a análise digital, com o intuito de elucidar qual seria o principal critério de seleção que o pesquisador deve avaliar no momento da escolha do software. Os principais softwares utilizados foram: Adobe Photoshop Elements®, ViewGum©, Adobe Photoshop® CS3 extended, Wolfram Mathematica®. A partir de 2000 imagens obtidas por 250 participantes dentados, os autores concluíram que a análise da variação na matiz deve ser a principal abordagem do software escolhido para análise de imagens provenientes de goma de mascar de duas cores. Por outro lado, os dados provenientes do software ViewGum©

(VOH) mostraram baixa correlação com o número de ciclos mastigatórios. Isso pode ser

explicado pelo fato do estudo usar como alimento teste a goma Trident® nas cores vermelha e

branca, disponíveis comercialmente em dois tablets que foram unidos antes do teste por um

operador treinado (VACCARO et al., 2016). Schimmel et al. (2015) descreveram em seu

(32)

estudo algumas especificações que a goma de mascar deve apresentar para ser utilizada no teste de habilidade de mistura associado com o software ViewGum©: a combinação de cores deve apresentar uma grande expansão em valores de matiz (por exemplo, azul e vermelho); as cores não devem incluir a cor branca, já que o seu valor de matiz não é bem definido; a goma deve ter duas cores, de preferência já combinadas em uma única peça, dentre outras especificações (SCHIMMEL et al., 2015).

Tarkowska et al. (2017) realizaram uma revisão sistemática sobre os estudos que avaliaram a performance mastigatória por meio da goma de mascar com cor mutável produzida no Japão (Masticatory Performance Evaluation Gum Xylitol, Lotte Co., Ltd, Tóquio, Japão). Todos os estudos avaliados nessa revisão demonstraram que o teste de habilidade de mistura com a goma de mascar com cor mutável foi capaz de demonstrar o sucesso de tratamentos reabilitadores e a evolução do desempenho mastigatório após intervenções cirúrgicas. Os autores afirmam que esse teste é um método adequado, válido e reproduzível, podendo ser rotineiramente aplicado na prática odontológica como método de diagnóstico (TARKOWSKA et al., 2017). No entanto, um fator que poderia ser limitante para a aplicação rotineira seria a fabricação e a comercialização dessa goma apenas no Japão.

Kubota et al. (2017) realizaram um estudo em dez adultos dentados para investigar

uma possível associação entre o fluxo salivar sob os efeitos de atropina e a capacidade de

mistura avaliada pela goma de mascar com cor mutável. Os participantes do estudo receberam

1 mg de atropina oral para diminuir o fluxo salivar. Durante 120 minutos, os indivíduos

mastigaram a goma por 60 segundos a uma taxa constante de 60 ciclos por minuto, com

intervalo de 10 minutos até atingir 2 horas após a administração de atropina. O fluxo salivar

estimulado pela mastigação apresentou uma diminuição significativa de 50 a 120 minutos

após a administração de atropina. Houve uma diminuição na alteração de cor da goma de

(33)

mascar com a diminuição do fluxo salivar, demonstrando que há uma associação entre a capacidade de mistura e o fluxo salivar.

Com base na literatura disponível, nota-se que os estudos que abordam o teste de habilidade de mistura com goma de mascar de duas cores sugerem aspectos positivos na avaliação da performance mastigatória. O teste de habilidade de mistura parece ser mais adequado para indivíduos com comprometimento da função oral, quando comparado com o método da peneira. O protocolo do teste validado para indivíduos dentados é relativamente rápido, simples e com custos mínimos, podendo ser aplicado em qualquer ambiente clínico por qualquer membro da equipe de saúde previamente treinado.

Assim, são necessários estudos adicionais sobre a validação e a aplicabilidade do

teste de habilidade de mistura com goma de mascar de duas cores em indivíduos com

comprometimento da função oral como, por exemplo, usuários de próteses totais

convencionais, abordando a análise visual e a análise colorimétrica pelo software

ViewGum©. Dessa forma, os resultados poderão confirmar a validade e a reprodutibilidade

desse método, permitindo que o mesmo seja aplicado em outros estudos que envolvam grupos

de participantes com prejuízo da função oral. Além disso, mensurações por meio deste

método poderão permitir uma avaliação objetiva dos resultados do tratamento com próteses

convencionais e, até mesmo, com próteses sobre implantes.

(34)

3 OBJETIVOS 3.1 Objetivo Geral

 Testar a validade e a confiabilidade do teste de habilidade de mistura para avaliar a performance mastigatória em usuários de próteses totais, com base na capacidade de mistura de cor de uma goma de mascar de duas cores, medida por um método visual e digital.

3.2 Objetivos Específicos

 Aplicar e testar um método visual (qualitativo) e computadorizado (quantitativo) para mensuração da performance mastigatória com alimento teste (goma de mascar).

 Testar a concordância inter e intra-examinador do método visual para avaliação da performance mastigatória em indivíduos com comprometimento da função oral.

 Testar a reprodutibilidade do software ViewGum© na avaliação da performance

mastigatória em indivíduos com comprometimento da função oral.

(35)

4 MATERIAL E MÉTODO

4.1 TIPO E LOCAL DO ESTUDO

Trata-se de um estudo transversal realizado no período entre março de 2015 a outubro de 2016 na Clínica de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás (FO/UFG).

Este estudo transversal faz parte de um estudo maior intitulado “Custo-efetividade do uso de implantes para o tratamento do edentulismo mandibular”, que tem como objetivo principal analisar a relação de custo-efetividade e custo-utilidade entre o tratamento com prótese fixa sobre implantes e overdenture retidas por 1 e 2 implantes. Em um primeiro momento desse estudo, os participantes da pesquisa receberam novas próteses totais convencionais superior e inferior e, após o período de 4 a 17 meses de uso, ocorreu a randomização da amostra para determinar qual tipo de prótese sobre implante o participante iria receber. Os dados referentes à avaliação da performance mastigatória obtidos no período inicial (baseline) deste estudo foram utilizados para a análise de validade e confiabilidade do método para desdentados totais usuários de próteses totais convencionais.

4.2 AMOSTRA DO ESTUDO

A população-alvo do estudo é representada por indivíduos desdentados totais com

idade igual ou superior a 45 anos. O protocolo da pesquisa foi previamente aprovado pelo

Cômite de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Goiás dentro do contexto desse

estudo maior mencionado anteriormente (CAAE 37596114.2.0000.5083). Após a aprovação

ética, o recrutamento dos participantes para este estudo transversal foi iniciado após o período

de adaptação funcional das novas próteses totais convencionais confeccionadas para os

participantes.

(36)

A amostra do estudo foi constituída por indivíduos que se enquadravam nos critérios de inclusão e exclusão estabelecidos para a pesquisa. Como critérios de inclusão, os participantes deveriam apresentar as seguintes características: ser desdentado total; ser usuário de próteses totais convencionais novas com padrão oclusal até o primeiro molar superior e inferior; apresentar capacidade de cooperação com as avaliações; e ausência de sinais provenientes de disfunção temporomandibular. Os participantes foram excluídos do estudo de acordo com as seguintes características: presença de distúrbios psiquiátricos e ou neurológicos; presença de distúrbio comportamental como, por exemplo, o alcoolismo; e presença de doenças locais que influenciem diretamente na estabilidade, retenção e adaptação das próteses tais como: alterações ou deformações anatômicas dos maxilares, alterações da mucosa causada por fungos e bactérias, alterações tumorais e xerostomia.

4.3 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

Um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foi elaborado pelo pesquisador responsável com linguagem acessível ao entendimento dos indivíduos que eram convidados a participar da pesquisa. Para todos os participantes, o TCLE foi lido e explicado com clareza e, após a concordância com a pesquisa, o indivíduo assinou ou utilizou impressão dactiloscópica em duas vias. Uma via foi arquivada com o pesquisador responsável e a outra entregue ao participante. É importante ressaltar que os indivíduos tiveram o livre arbítrio de escolher participar ou não da pesquisa e foi assegurado o sigilo dos dados pessoais de cada participante.

4.4 AVALIAÇÃO DA PERFORMANCE MASTIGATÓRIA 4.4.1 Alimento Teste

O alimento teste escolhido foi a goma Vivident Fruitswing “Karpuz/Asai Uzumu”

(Perfetti van Melle, Turkey). Essa goma de mascar é composta por duas camadas de duas

(37)

cores – verde (sabor melancia) e violeta (sabor uva) - com dimensões 43 mm x 12 mm x 3 mm. Os critérios utilizados para a seleção desta goma para o estudo foram: goma com duas cores, idealmente combinadas em uma única peça; capacidade de não aderir na resina acrílica das próteses totais convencionais; espécime relativamente fácil para mastigar (com média de dureza de 67,4 para o lado verde e de 58,4 para o lado violeta mensuradas pelo Shore durometer- Shore Scale, 1,11 N); e não apresentar açúcar na sua composição (SCHIMMEL et al., 2015).

Figura 1. Goma de mascar de duas cores (Vivident Fruitswing Karpuz/Asai Üzümü, Perfetti van Melle, Turkey). Observar a presença de uma camada verde e uma camada violeta no mesmo espécime.

4.4.2 Protocolo do Teste

Os participantes foram convidados a sentar em posição confortável em uma cadeira

odontológica. Inicialmente, o operador do teste realizava uma explicação breve sobre a

finalidade e os procedimentos da avaliação para o paciente. Cada participante foi instruído a

mastigar a goma no seu lado preferido de mastigação. Foram realizados 5 testes para 5, 10,

20, 30 e 50 ciclos mastigatórios. Entre cada teste, foi realizada uma pausa de 1 minuto para

(38)

evitar que ocorresse fadiga muscular. Quando completasse 50 ciclos mastigatórios consecutivos, a pausa era realizada por 2 minutos. A ordem das cinco sequências de ciclos mastigatórios foi determinada aleatoriamente por meio de um instrumento eletrônico que gerou um conjunto de números aleatórios (https://www.randomizer.org/). Antes de cada avaliação a ser iniciada, a sequência dos ciclos era divulgada para o operador e para o participante. O operador realizou a contagem dos ciclos mastigatórios e, quando completasse o número determinado de ciclos, solicitava ao participante para abrir a boca e removia a goma mastigada do interior da cavidade oral.

Posteriormente, ambos os lados da goma foram fotografados por uma câmera digital com uma lente macro 100 milímetros com 1:3 de ampliação em uma distância de foco de 35 centímetros fixo. As imagens foram salvas em formato JPEG. Após as fotografias, as gomas eram colocadas em um saco plástico transparente e enumeradas por um código de identificação.

4.4.3 Avaliação Visual

Dois avaliadores independentes, anteriormente calibrados em um estudo piloto, realizaram de maneira aleatória a avaliação visual do bolus em cinco categorias (SCHIMMEL et al., 2015), que são descritas a seguir e exemplificadas na Figura 2:

 Categoria 1: Goma mastigada não misturada, impressões de cúspides ou dobrado uma vez

 Categoria 2: Grandes partes da goma mastigada não misturadas

 Categoria 3: Bolus ligeiramente misturados

 Categoria 4: Bolus bem misturado, mas cor não uniforme

 Categoria 5: Bolus perfeitamente misturado e com cor uniforme

(39)

Figura 2. Exemplos das diferentes categorias de avaliação visual para a goma mastigada. As colunas da esquerda para a direita representam as categorias de 1 a 5. A linha superior mostra a classificação do bolus, enquanto a linha inferior representa a classificação da lâmina. Todos os espécimes foram mastigados por 20 ciclos mastigatórios (SCHIMMEL et al., 2015).

Para a análise da concordância intra-examinador, 30 % das gomas mastigadas foram avaliadas em um segundo momento pelos dois avaliadores independentes por meio das fotografias digitais.

4.4.4 Análise Digital das Imagens

Para realizar a análise digital, cada goma mastigada foi achatada em uma lâmina de 1

mm de espessura por meio de prensagem com placas de vidro. Nas extremidades de uma

placa de vidro foi adaptada uma tira de cera nº07 com espessura de 1 mm, que determinou a

espessura da lâmina. A goma mastigada foi colocada no centro da placa e com outra placa de

vidro foi realizado uma compressão até que houve contato com as tiras de cera. É importante

ressaltar que essa prensagem com as placas de vidro foi realizada com a goma mastigada no

interior do saco plástico transparente. Em seguida, ambos os lados da lâmina foram

escaneados usando o Scanner HP Photosmart 4700 (HP Photosmart Scanner C4780, Hewlett

Packard Corp., Brasil) com resolução de 300 dpi. Cada par de imagens escaneadas de ambos

os lados da goma foram juntadas em um único arquivo no formato JPEG e colocadas em um

(40)

tamanho máximo de 1000 pixels na direção vertical ou horizontal. Cada arquivo recebeu o mesmo código dado no momento do teste dos ciclos mastigatórios.

Os arquivos em formato JPEG foram importados para o software ViewGum©

(dHAL Software, Greece, www.dhal.com). Esse software é disponível gratuitamente e foi desenvolvido especificamente para avaliar a performance mastigatória de indivíduos (HALAZONETIS et al., 2013). Por meio do processamento da imagem, o software transforma a imagem no espaço HSI (do inglês hue, saturation e intensity), permitindo analisar separadamente a matiz, a saturação e a intensidade. As análises digitais foram realizadas por dois avaliadores independentes de forma aleatória.

Para iniciar as avaliações, cada arquivo de imagem foi segmentado em um primeiro plano (contendo a imagem da goma) e em um plano de fundo por um algoritmo de segmentação do software. Essa segmentação foi realizada por meio de traços a mão-livre com o mouse em áreas no primeiro plano e no plano de fundo (marcadores amarelo e vermelho, respectivamente). É necessário colocar no espaço reservado o número de ciclos mastigatórios (Figura 3). Após a segmentação, foram calculadas a matiz, a saturação e a intensidade de cada goma no espaço de cor HSI. O principal objetivo dessa análise é avaliar a mistura das duas cores na goma mastigada, um processo que modifica principalmente a matiz. Através do espaço de cor HSI presente no software, espera-se separar a matiz da intensidade e da saturação e obter uma mensuração mais representativa da mistura por concentração apenas do componente matiz. Quando a mistura é adequada, as duas cores tendem a aproximar-se e fundir em uma cor única numa posição intermediária entre as cores originais num eixo de tonalidade. A variação do componente matiz foi considerada a medida da mistura das duas cores da goma de mascar.

Após os cálculos no espaço HSI, os dados foram enviados ao programa Excel para

armazenamento. O dado de interesse para a análise da performance mastigatória é o desvio-

(41)

padrão da matiz, representado no software como Ch 0 St. Dev. e computado como sendo a raiz quadrada da variância circular direcional da matiz (VOH, or SD_Hue) e pode variar de 0 a 1. Quanto menor o valor de VOH, melhor a goma foi misturada. Dessa forma, pode-se inferir que quanto maior o valor de VOH, pior é a performance mastigatória do indivíduo.

Esse método de análise digital das imagens pelo software View-Gum© foi originalmente descrito por Halazonetis et al. (HALAZONETIS et al., 2013) e os procedimentos passo a passo para a segmentação das imagens e a análise da VOH está detalhado no material suplementar do estudo por Schimmel et al. (SCHIMMEL et al., 2015).

Figura 3. Uso do software ViewGum© (dHAL Software, Greece, www.dhal.com) após o carregamento de duas imagens da goma mastigada para 20 ciclos mastigatórios. Desenhos dos traços nas

imagens. Pontos amarelos: primeiro plano; pontos vermelhos: plano de fundo. Após o cálculo da área segmentada, os resultados foram apresentados do lado direito. A variação da matiz (Variance of Hue - VOH) foi

utilizada como medida do grau de mistura das 2 cores.

(42)

4.5 ANÁLISE DOS DADOS

Estatística descritiva foi realizada para os dados ordinais da análise visual e para os dados numéricos da análise colorimétrica (valores VOH). As avaliações dos dois examinadores foram comparadas por meio de testes não-paramétricos (teste Wilcoxon Signed-Ranks e Friedman). Concordância intra e inter-examinador para a análise visual foi mensurada usando os seguintes parâmetros: porcentagem da concordância absoluta;

coeficiente de correlação intraclasse (ICC do inglês Intraclass Correlation Coeficient) para os dados de categoria ordenada, medindo a concordância absoluta entre as classificações; e o Kappa ponderado para mensurar diferenças extremas. A análise da concordância intra- examinador da análise subjetiva foi realizada em uma subamostra aleatória de 30% com base na avaliação inicial usando a análise visual direta e uma segunda avaliação cega pelos dois avaliadores das fotografias digitais de ambos os lados da goma mastigada.

A confiabilidade da análise VOH foi avaliada por meio do gráfico Bland-Altman. As

diferenças entre as mensurações duplicadas foram comparadas com a média das respectivas

leituras para determinar o padrão da confiabilidade e para avaliar qualquer diferença

sistemática, através do cálculo da diferença entre a média e os limites de concordância das

mensurações (±1,96 x desvio padrão). Diferenças em VOH de acordo com o número de ciclos

mastigatórios foram analisadas usando o teste Anova para testar os efeitos intra-sujeitos para

um único fator do estudo. Para ter significância estatística foi considerado o valor de p<0,05

para todos os testes de hipóteses. A análise dos dados foi realizada pelo software MedCalc

versão 16.1 (MedCalc Software, Ostend, Bélgica).

(43)

5 ARTIGO

Validation of a two-colour chewing gum test to assess masticatory performance in complete denture wearers

Lorrany C. Silva

1

; Túlio E. Nogueira

1

; Martin Schimmel

2

; Cláudio R. Leles

1

1

Department of Oral Prevention and Rehabilitation, School of Dentistry, Federal University of Goias, Brazil.

2

Division of Gerodontology and Removable Prosthodontics, Dental University

Clinic, University of Geneva, Switzerland. Division of Gerodontology, School of Dental

Medicine, University of Bern, Switzerland.

(44)

Abstract

The aim of this clinical study was to test the validity and reliability of a method to measure the masticatory performance of complete denture wearers employing a colour- mixing ability test and assessment by visual and opto-electronical colourimetric analysis. A sample of 75 subjects was selected from patients who received new conventional tissue- supported complete dentures in a university clinical setting. Masticatory tests were performed using a two-colour chewing gum that was masticated for 5, 10, 20, 30 and 50 chewing cycles, performed in a random order. The mixing level of the two colours of the chewed gum was assessed visually by two independent raters based on a 5-point ordinal scale. Then, the specimens were flattened into a 1 mm width wafer, scanned and saved as a two-sided digital image. Each pair of images was submitted to a colourimetric analysis using a custom-made software (ViewGum©, Dhal Software, Greece). The circular variance of hue (VOH) was used as a measure of the level of the colour mixture. The lower is the VOH, the greater is the mixture and, consequently, the masticatory performance. In the current study design, a varying number of chewing cycles simulated different levels of masticatory performance in one subject. Overall inter and intra-rater agreement in visual analysis was 64% and 68%, respectively (almost 99% of scores ranged within ±1 point). Overall weighted kappa was

>0.80 and intraclass correlation coefficient around 0.90. A proportional increase in the level

of mixture occurred with increased number of chewing cycles for both the visual and

colourimetric analysis (p<0.001). Similarly, VOH and the visual analysis were highly

correlated (r= -0.89; p<0.001). Bland-Altman plots revealed excellent agreement and

extremely low systematic error between duplicated VOH measures. It was concluded that the

two-colour chewing gum test is a valid and reliable method for assessment of the masticatory

performance in complete denture wearers using both the visual and electronic colourimetric

analysis.

Referências

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