1. INTRODUÇÃO
Além das atividades tradicionais como a dispensação e as análises clínicas, o farmacêutico pode atuar em diversas áreas dentro do SUS, assumindo cargos de gestão, de gerenciamento de serviços ou de informações, ou ainda na vigilância sanitária.
Os farmacêuticos envolvidos com a compra de medicamentos para o SUS realizam diversas atividades, entre as quais: levantamento dos itens e do quantitativo a serem adquiridos; discussão, na equipe multidisciplinar, para fazer a padronização e a seleção dos medicamentos; elaboração de parecer técnico, com análise da documentação, o que inclui certificado de Boas Práticas de Fabricação por linha de produção, alvará sanitário atualizado, registro do produto e certificado, carta de credenciamento do fabricante para o fornecedor (http://www.crfmg.org.br/JORNAL/RevistaDez05/assistencia.htm).
Há que se considerar todo o contexto histórico da Reforma Sanitária Brasileira e as lutas pela construção e consolidação do Sistema Único de Saúde Brasileiro que determinam o modelo de atenção para o desenvolvimento da prática da atenção farmacêutica no nosso país.
Modelo de atenção pode ser entendido como “a forma como se concebem, organizam e concretizam as ações de saúde, segundo um determinado contexto histórico, em determinado local e com determinado conceito de saúde. Envolve as concepções dos sujeitos, as práticas de saúde e as relações que se estabelecem neste processo, particularmente as relações de poder entre os vários atores, a utilização das tecnologias e a gestão do sistema e do processo de trabalho”.
Já existem experiências pioneiras da inserção do farmacêutico na atenção à saúde. No entanto há necessidade de que estas experiências sejam ampliadas. O documento “Política Nacional de Medicamentos” estabelece como uma de suas prioridades, o desenvolvimento de
recursos humanos para a reorientação da Assistência Farmacêutica (BRASIL, 1998). Existem diferentes interpretações sobre os conceitos de Atenção e Assistência Farmacêutica e a operacionalização e inter-relação dos mesmos. Neste sentido, é fundamental refletirmos sobre algumas questões: Que prática farmacêutica estamos exercendo/promovendo? Ela tem acompanhado a reorientação do modelo de atenção à saúde e a consolidação do SUS, de acordo com a agenda sanitária do país? Podemos promover a melhoria da qualidade de vida dos usuários e da comunidade em geral com a adoção da prática da Atenção Farmacêutica?
●Os farmacêuticos e os números do SUS
Uma pesquisa realizada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), em 71 países, com o objetivo de traçar o perfil dos seus sistemas públicos de saúde, revelou algo preocupante: a dificuldade de acesso ao medicamento atinge 78% da população brasileira. O problema revela o descumprimento de um preceito constitucional, segundo o qual o acesso à saúde é um direito de todos e dever do Estado. Ora, medicamento é um item indispensável na prevenção e recuperação da saúde.
A pesquisa, realizada, de janeiro a setembro de 2003, envolveu cinco mil famílias brasileiras de todas as regiões do País e de todas as classes sociais. Constatou, ainda, que 74%
dos brasileiros são totalmente dependentes do Sistema Único de Saúde (SUS), ou seja, não dispõem de nenhum plano privado de saúde. Para essas pessoas, a falta de acesso aos medicamentos é o principal motivo de sua insatisfação com a assistência ambulatorial pública.
Quando o Ministério da Saúde, com o apoio do Conselho Nacional de Saúde, realizou, em setembro de 2003, a 1ª Conferência Nacional de Medicamentos e Assistência Farmacêutica, os participantes do evento (gestores do SUS, profissionais de saúde, em maior
número farmacêuticos, e usuários do SUS), discutiram, votaram e aprovaram, na plenária, várias propostas focadas no problema do acesso aos medicamentos.
Uma delas merece destaque. É a que pede o acesso do usuário e das administrações municipais a medicamentos seguros, eficazes, produzidos com qualidade, de acordo com a necessidade local, com regularidade, suficiência e orientação para o uso correto.
Segundo esta proposta, para garantir o acesso, são necessárias a implantação e a organização dos serviços farmacêuticos, a contratação e a capacitação de pessoal necessário aos serviços. São necessários, também, a educação do usuário, o desenvolvimento científico e tecnológico e o financiamento, inclusive para a estruturação dos serviços.
É impressionante como todas e quaisquer pesquisas feitas sobre o SUS apontam para o mesmo resultado: os medicamentos e os serviços farmacêuticos são os itens que mais afligem a população usuária do Serviço. Acontece que quase 80% dos brasileiros têm no SUS o único meio para resolver os seus problemas de saúde. E quando saem do médico com a receita à mão, esbarram no vazio representado pela falta de medicamentos e dos serviços prestados pelo farmacêutico. O Governo precisa ficar mais atento ao que revelam as pesquisas. Esses não são números frios. Eles retratam o desespero da maioria da população brasileira. Está muito claro que às autoridades de saúde não interessa mais que encontrar meios que possam colocar o medicamento diretamente na mão do paciente. E só.
Ora, o que é o medicamento sem a correspondente orientação do farmacêutico? O que é um sistema público de saúde sem os diversos serviços farmacêuticos? Não cabe mais a idéia de que o farmacêutico seja prescindível ao serviço público, ou que ele custa caro ao Serviço.
Caros são os desperdícios de medicamentos, a não adesão ao tratamento por falta de orientação (o fato gera o retorno dos pacientes ao médico, muitas vezes com o quadro agravado, necessitando de internação). Caro é, ainda, o uso abusivo (e não racional) do medicamento. Dizer que o SUS, qualquer que seja o motivo, pode funcionar sem a assistência
do farmacêutico, é uma estapafúrdia, um atraso tão grande quanto os prejuízos que a sua ausência tem gerado (VIEIRA, 2006; http://www.cff.org.br/revistas/43/numerosdossus.pdf).
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1. Futuro da Profissão Farmacêutica
O mercado de trabalho para farmacêuticos é muito promissor. A indústria farmacêutica e cosmética cresceu muito na última década e hoje é um dos setores com melhores perspectivas em termos de mercado de trabalho. Segundo o Conselho Federal de Farmácia, existem atualmente aproximadamente 67 mil farmacêuticos registrados no país e a cada ano se formam cerca de 8 mil profissionais. A demanda por profissionais em farmácias e drogarias vem aumentando dramaticamente devido à exigência legal da presença de farmacêuticos em todos os estabelecimentos, para combater fraudes de medicamentos. A promulgação da lei dos genéricos em 2000 gerou investimentos das indústrias na produção destes medicamentos abrindo novas vagas para farmacêuticos. Por sua vez, as farmácias também foram obrigadas pela lei a ter em seu quadro um profissional habilitado a prestar informações sobre os genéricos e fornecer indicações de produtos. Há oportunidades também em áreas novas como laboratórios de análise e pesquisa de poluição atmosférica e de tratamento de dejetos industriais; além disso, pesquisas sobre tratamento e controle de águas para consumo humano e para uso industrial tendem a crescer em função da maior preocupação da sociedade com o meio ambiente. A saúde pública é uma área muito carente, necessitando de grandes volumes de investimentos por parte dos governos federal, estaduais e municipais, que se forem efetivamente feitos criarão ainda mais oportunidades para profissionais da área de farmácia. O setor de produção de medicamentos de homeopatia também tem oferecido boas oportunidades ( http://www.identidadeprofissional.com/Farmacia/farmacia.htm ).
2.2. O papel do farmacêutico ao longo do século XX
Hepler & Strand (1990) realizaram uma análise sobre os três períodos que consideram mais importantes da atividade farmacêutica no século XX, definindo-os como: o tradicional, o de transição e o de desenvolvimento da atenção ao paciente. O papel tradicional foi desenvolvido pelo boticário que preparava e vendia os medicamentos, fornecendo orientações aos seus clientes sobre o uso dos mesmos. Era comum prescrevê-los.
Conforme a indústria farmacêutica começou a se desenvolver este papel do farmacêutico paulatinamente foi diminuindo. Começa assim o período de transição. As atividades farmacêuticas voltaram-se principalmente para a produção de medicamentos numa abordagem técnico-industrial. Os países do Primeiro Mundo concentraram-se no desenvolvimento de novos fármacos e o Brasil que possui um parque industrial farmacêutico predominantemente multinacional, trabalhou a tecnologia farmacêutica adaptando as fórmulas às condições climáticas do país.
A publicação da Lei 5.991/73 (BRASIL, 1973), que ainda está em vigor, conferiu às atividades farmacêuticas um enfoque mercantilista. Qualquer empreendedor pode ser proprietário de uma farmácia ou drogaria, desde que conte com um profissional farmacêutico que se responsabilize tecnicamente pelo estabelecimento (ZUBIOLI, 1992). Este é o marco da perda do papel social desenvolvido pela farmácia. O estabelecimento comercial farmacêutico voltou-se para o lucro e o farmacêutico começou a perder autonomia para o desempenho de suas atividades. O profissional passou a atuar como mero empregado da farmácia ou drogaria, perdeu o respeito da sociedade e refugiou-se em outras atividades, distanciando-se de seu papel de agente de saúde. Com isto, ampliaram-se os espaços para a obtenção de lucros desenfreados através da “empurroterapia” (BARROS, 1995) e da propaganda desmedidas (LEXCHIN, 1997).
O medicamento passou a ser visto com uma solução “mágica” para todos os problemas humanos, assumindo o conceito de bem de consumo em detrimento ao de bem social. Mas enfim, o farmacêutico em meio a uma grave crise de identidade profissional, iniciou sua reação fazendo nascer nos anos 60 a prática da farmácia clínica (ZUBIOLI, 2001).
Passou a se conscientizar do seu papel para a saúde pública. A prática farmacêutica orienta-se para a atenção ao paciente e o medicamento passa a ser visto como um meio ou instrumento para se alcançar um resultado, seja este paliativo, curativo ou preventivo. Ou seja, a finalidade do trabalho deixa de se focalizar no medicamento enquanto produto farmacêutico e passa a ser direcionada ao paciente, com a preocupação de que os riscos inerentes à utilização deste produto sejam minimizados.
O lamentável desastre ocorrido em 1962, em virtude do uso da talidomida por gestantes ocasionando uma epidemia de focomelia, desencadeou um novo olhar sobre o uso dos medicamentos e foi o marco para o surgimento das ações de farmacovigilância (SES-SP, 2002). Passou-se então ao período de desenvolvimento da atenção ao paciente.
Os países começaram a se preocupar com a promoção do uso racional dos medicamentos (OPAS, 2002), motivados pela publicação de documentos pela Organização Mundial da Saúde. O primeiro passo neste sentido foi a introdução do conceito de medicamentos essenciais em 1977 (LAING, 2003).
No Brasil, a partir de meado dos anos 1990 a presença marcante das ações dos conselhos de farmácia e vigilância sanitária em estabelecimentos comerciais farmacêuticos está mudando o panorama nacional. A exigência da presença do farmacêutico no setor privado está trazendo-o para o desempenho de suas funções em farmácias e drogarias.
O mesmo está ocorrendo no serviço público, embora de forma muito mais lenta. Hoje, mais do que nunca, é possível encontrar farmacêuticos desempenhando funções dentro das secretarias municipais da saúde, mas o número de profissionais está muito aquém das reais
necessidades. Ainda não está garantida a sua presença em todas as unidades básicas de saúde, mesmo existindo dispositivo legal que determine isto (BRASIL, 1973). No entanto, temos que refletir que mudanças estão ocorrendo e que acenam para a melhora dos serviços oferecidos à população.
No sentido da necessidade de fomento à qualidade da assistência farmacêutica, em 1990 Hepler e Strand expuseram sua preocupação com os problemas que os medicamentos podem causar em relação à diminuição da qualidade de vida do paciente. Identificaram oito categorias de problemas relacionados aos medicamentos. Este foi o impulso inicial para o surgimento de uma nova prática, a atenção farmacêutica.
O conceito proposto de atenção farmacêutica pelos autores citados difundiu-se mundialmente:
“é a provisão responsável do tratamento farmacológico com o propósito de alcançar resultados concretos que melhorem a qualidade de vida do paciente”.
Em 1993 a Organização Mundial da Saúde (OMS) publicou o documento conhecido como “Declaração de Tóquio” (OMS, 1993), resultado do trabalho do grupo que se reuniu nesta cidade para discutir o papel do farmacêutico no sistema de atenção à saúde. Abre-se espaço sem precedentes para a ampliação da prática farmacêutica.
Este novo modo de pensar a atenção ao paciente pelo farmacêutico tem se difundido com rapidez e tem sido debatido com relação às potencialidades para a saúde pública.
O farmacêutico está voltando a cumprir o seu papel perante a sociedade, co- responsabilizando-se pelo bem estar do paciente e trabalhando para que este não tenha sua qualidade de vida comprometida por um problema evitável, decorrente de uma terapia farmacológica. Este é um compromisso de extrema relevância, já que os eventos adversos a medicamentos são considerados hoje uma patologia emergente (OTERO & DOMINGUEZ- GIL, 2000) e são responsáveis por grandes perdas sejam estas de ordem financeira ou de vida.
No Brasil, a Organização Pan Americana da Saúde (OPAS) comandou uma oficina de
trabalho para discutir a atenção farmacêutica. O grupo constituído para este fim produziu o documento “Proposta de Consenso Brasileiro de Atenção Farmacêutica” (OPAS, 2002) que tem por objetivo uniformizar os conceitos e a prática profissional no país.
A proposta de consenso defende que a prática da atenção farmacêutica deve estar orientada para a educação em saúde, orientação farmacêutica, dispensação, atendimento e acompanhamento farmacêutico, registro sistemático das atividades, mensuração e avaliação dos resultados. O propósito da atenção farmacêutica é reduzir a morbimortalidade relacionada aos medicamentos.
2.3. Reorientação do serviço de farmácia
Estudo realizado em farmácias e drogarias sobre o manejo da diarréia utilizando a terapia de re-hidratação oral concluiu que estes estabelecimentos podem se tornar postos avançados de saúde quando bem utilizados (OSHIRO & CASTRO, 2002). Este potencial acena para o desempenho de um importante papel para a saúde pública, diferente da prática rotineira até então observada.
Nos últimos 30 anos, a farmácia privativa e as drogarias decifraram receitas (aqui está feita referência às letras de difícil leitura) e entregaram aos usuários do serviço os produtos correspondentes, quase sempre sem qualquer tipo de orientação sobre o uso dos mesmos. A manipulação de fórmulas também não fugiu a esta regra.
Em relação aos serviços públicos, os governos e dirigentes discutem a questão do abastecimento de medicamentos e as estratégias de financiamento, mas poucos reconhecem que os medicamentos são apenas um instrumento da prestação de um serviço e geralmente não se preocupam com a estruturação e a organização deste serviço (MARIN, 2002). A maioria das farmácias de unidades básicas de saúde funciona porque um leigo ou profissional
com parcos conhecimentos sobre medicamentos atua na dispensação (auxiliares de enfermagem, auxiliares administrativos, de cozinha, entre outros).
Em meio a inúmeras necessidades e demandas, os serviços de farmácia não são considerados prioritários na disputa por recursos nos orçamentos da saúde. Talvez a sua importância ainda não esteja explicitada para a maioria dos gestores. Isto é possível constatar pelas condições físicas e de recursos humanos em que se encontram, embora estudos sobre o tema sejam necessários. Dentro da estrutura das unidades de saúde, a farmácia geralmente ocupa pequenos espaços, muitas vezes sem as condições mínimas necessárias para o armazenamento adequado de medicamentos. Ainda é possível encontrar farmácias em que há grades separando o usuário do serviço e o profissional que faz o atendimento. Além disso, falta pessoal qualificado. Assim, não há condições apropriadas para que este serviço desempenhe a sua função e para que de fato as relações sejam mais humanizadas.
Vale lembrar que a ausência de serviço de farmácia adequado, que zele pelo uso racional de medicamentos em parceria com os demais serviços e profissionais do sistema de saúde, constitui um problema importante de saúde pública e, para chegarmos a esta conclusão, lembremos apenas das informações que tratam da morbimortalidade relacionada a medicamentos nos EUA, país em que todas as farmácias possuem farmacêuticos, e façamos um paralelo com a situação descrita anteriormente.
Faz-se necessário atentar para o uso racional dos medicamentos, de forma que os pacientes recebam os medicamentos para a indicação apropriada, nas doses, via de administração e duração apropriadas; que não existam contra-indicações; que a probabilidade de ocorrência de reações adversas seja mínima; que a dispensação seja correta e que haja aderência ao tratamento (SOBRAVIME, 2001).
Os serviços farmacêuticos de atenção primária contribuem para a diminuição da internação ou do tempo de permanência no hospital, à assistência aos portadores de doenças
crônicas, à prática de educação em saúde e, para uma intervenção terapêutica mais custo- efetiva (MARIN, 2003). Dentro desta lógica, o serviço de farmácia deve assumir papel complementar ao serviço médico na atenção à saúde. O paciente que sai do consultório com uma receita terá maior resolução de seus problemas se tiver acesso ao tratamento prescrito e se a prescrição atender à racionalidade terapêutica. Mas não só isto. Também é necessário avaliar os fatores que potencialmente podem interferir em seu tratamento, como: hábitos alimentares, tabagismo, histórico de reações alérgicas, uso de outros medicamentos ou drogas, outras doenças, etc, ou até mesmo a falta de adesão. Esta avaliação, com a possibilidade de intervenção visando à efetividade terapêutica, pode ser alcançada com a implantação da atenção farmacêutica.
O farmacêutico, via de regra, é o último profissional de saúde que tem contato direto com o paciente depois da decisão médica pela terapia farmacológica (FERRAES &
CORDONI, 2003). Desta forma torna-se co-responsável pela sua qualidade de vida. Tanto o usuário quanto o profissional devem ser vistos na totalidade do seu ser e por isso os conceitos de pessoa, responsabilidade, respeito, verdade, consciência, autonomia, justiça, etc, devem ser interiorizados para modelar a conduta profissional (MARTINS, 2002).
A humanização do serviço de farmácia passa por todos estes aspectos e também abrange questões relativas ao ambiente de atendimento. É necessário que haja instalações adequadas o suficiente para causar bem-estar e confiança. Que o farmacêutico possa atendê-lo em sala reservada para este fim, garantindo privacidade.
Assim, a estruturação das ações de atenção farmacêutica dentro do serviço de farmácia constitui uma abordagem imprescindível para a promoção da saúde.
2.4. Incentivo à ação comunitária
Incentivar a ação comunitária reforça todas as medidas adotadas para a promoção da saúde. A comunidade passa a ser um forte aliado com vista à utilização racional de medicamentos, identificando os problemas mais freqüentes e compartilhando com o farmacêutico a responsabilidade pela divulgação da informação para todos os indivíduos.
Medidas para incentivar à ação comunitária
● Estabelecimento de prioridades de temas para a educação em saúde juntamente com a
comunidade;
● Participação ativa de membros da comunidade em palestras que tratem sobre o
medicamento, como exemplo, uso racional de medicamentos ou automedicação (utilizando espaços que estejam próximos à comunidade, como, sociedades amigos do bairro, igrejas, associações, sindicatos, etc);
● Estímulo a que a comunidade participe de campanhas de saúde, como as de combate à dengue, vacinação de animais contra raiva, vacinação de crianças e adultos, orientação a que gestantes façam o pré-natal, etc, bem como atue apoiando e informando os membros da comunidade sobre os perigos das drogas de abuso, como os cigarros, álcool, cocaína, maconha, anfetaminas, entre outras;
● Estímulo à discussão sobre hábitos saudáveis de vida: alimentação, exercícios físicos, etc;
● Participação conjunta para desenvolver ações de prevenção das doenças.
A profissão farmacêutica, do século XX até os dias de hoje, passou por vários momentos difíceis inclusive experimentando a perda da identidade. Com a prática da atenção farmacêutica e a carência da população de um farmacêutico mais atuante em defesa do uso
racional dos medicamentos, surge uma oportunidade ímpar para o desempenho de seu papel perante a sociedade.
Faz parte de suas atribuições a promoção da saúde, principalmente através da disposição de um serviço de farmácia com qualidade (e neste aspecto incluem-se a orientação e o acompanhamento farmacêutico) e, da educação em saúde, de fácil acesso à população.
O uso irracional de medicamentos é um importante problema de saúde pública, portanto, é preciso considerar o potencial de contribuição do farmacêutico e efetivamente incorporá-lo às equipes de saúde a fim de que se garanta a melhoria da utilização dos medicamentos, com redução dos riscos de morbimortalidade e que seu trabalho proporcione meios para que os custos relacionados à farmacoterapia sejam os menores possíveis para a sociedade (http://www.abrasco.org.br/cienciaesaudecoletiva/artigos/artigo_int.php?id_artigo=52).
2.5. Atenção Farmacêutica
2.5.1.Conceitos e Evolução da Atenção Farmacêutica
A primeira publicação em que se mencionou o termo Atenção Farmacêutica foi escrita por Mikeal em 1975, que definiu o conceito como a “atenção que dado paciente requer e recebe com garantias de um uso seguro e racional dos medicamentos”.
Em 1987, Charles Hepler descreveu Atenção Farmacêutica como uma relação conveniente entre o farmacêutico e o paciente, na qual o farmacêutico realiza as funções de controle sobre o uso dos medicamentos (com apropriado conhecimento e habilidade), guiado por sua consciência e compromisso com os interesses do paciente.
Em 1990, Charles Hepler e Linda Strand definiram Atenção Farmacêutica como a oferta responsável da terapia farmacológica com a finalidade de atingir resultados definidos na saúde que melhorem a qualidade de vida do paciente.
A Associação Norte-Americana de Farmacêuticos de Hospital e Sistema de Saúde - ASHP, em 1992, estabeleceu que Atenção Farmacêutica é a direta e responsável provisão de cuidados relacionados com a medicação, com o propósito de alcançar resultados que sirvam para melhorar a qualidade de vida do paciente.
No Brasil, o aumento das demandas na área de saúde, tem evidenciado a necessidade de que se estabeleça uma política de medicamentos em que o farmacêutico deve ser o elemento essencial na promoção da saúde e do uso racional dos medicamentos. Alguns estabelecimentos farmacêuticos privados, percebendo esta demanda, têm substituído progressivamente a prática tradicional de dispensação de medicamentos, ou seja, a simples entrega do produto, pela prestação de serviços que incorporam, através da Atenção Farmacêutica, um diferencial competitivo no mercado (ALBERTON, 2001).
Dispensação é o ato profissional farmacêutico de proporcionar um ou mais medicamentos a um paciente, geralmente como resposta a apresentação de uma receita elaborada por um profissional autorizado. Neste ato o farmacêutico informa e orienta o paciente sobre o uso adequado do medicamento. São elementos importantes da orientação, entre outros, a ênfase no cumprimento da dosagem, a influência dos alimentos, a interação com outros medicamentos, o reconhecimento de reações adversas potenciais e as condições de conservação dos produtos (ALBERTON, 2001).
O termo Atenção Farmacêutica significa o processo pelo qual o farmacêutico atua com os profissionais e com o paciente na planificação, implementação e monitorização de uma farmacoterapêutica que produzirá resultados específicos. O aconselhamento ao paciente é um dos instrumentos essenciais para a realização da Atenção Farmacêutica, sendo imprescindível
o desenvolvimento das habilidades de comunicação, para assegurar a boa relação farmacêutico – usuário (LYRA JR. et al., 2000).
A Atenção Farmacêutica baseia-se, justamente, na capacidade do farmacêutico de assumir novas responsabilidades relacionadas aos medicamentos e aos pacientes, através da realização de um acompanhamento sistemático e documentado com o consentimento dos mesmos. Nesta perspectiva, a preparação de futuros farmacêuticos habilitados para o desempenho, com destreza, conhecimentos técnicos e compromisso social de suas atribuições, exige do ensino de farmácia e das suas universidades uma ênfase no desenvolvimento de todas as habilidades necessárias para a formação de profissionais pautados pela qualificação e excelência. Exige também um visão e uma postura interdisciplinar, integradora, informadora (ALBERTON, 2001).
Na Atenção Farmacêutica os farmacêuticos devem dispor do tempo necessário para determinar os desejos, as preferências e as necessidades do paciente relacionadas com a sua saúde, comprometer e continuar a atenção uma vez iniciada (PERETTA E CICCIA, 2000).
Ainda segundo os autores a Atenção Farmacêutica é o que faz o farmacêutico quando:
a) Avalia as necessidades do paciente relacionadas com os medicamentos;
b) Determina se o paciente tem um ou mais problemas reais ou potenciais (CLAUMANN, 2003).
A Atenção Farmacêutica, a parte mais pulsante do que se denomina farmácia clínica, é um broto novo que dá sinais vigorosos de crescimento no Brasil. Embora seja parte da farmácia clínica, a Atenção Farmacêutica confunde-se com ela. A farmácia clínica nasceu nos anos 60, nos Estados Unidos. O seu polo irradiador foi um grupo de professores e estudantes da Universidade de São Francisco na Califórnia. O fenômeno industrial roubou o espaço dos farmacêuticos que, antes não só eram os proprietários das farmácias, como também atuavam
manipulando e até produzindo princípios ativos. Com a massificação da produção, o farmacêutico passou a ser visto pela sociedade como um mero dispensador de medicamentos.
Os professores e estudantes da Universidade de São Francisco encontraram na Atenção Farmacêutica a resposta para a questão que inquietava a categoria farmacêutica (MENEZES, 2000).
A profissão farmacêutica está, historicamente, entre as mais antigas atividades profissionais e desenvolveu-se como parte integrante da sociedade, com o objetivo de servi-la, tem, ao longo de sua existência, prestado relevantes serviços à humanidade. A atividade profissional deve emanar da aplicação do conhecimento formal, algumas vezes, de forma altamente modificada por tarefas complexas ou, ainda, para dar resposta a uma necessidade imediata Contudo, o profissional não pode ir além daquilo que o seu conhecimento formal, perícia e experiência permitem para a sua atividade específica, estabelecidos no âmbito profissional e regulamentados pelo código de ética profissional e pelo poder público. Neste contexto, cada grupo profissional necessita de conhecimento formal básico e específico (formação acadêmica) que o habilite ao exercício as sua profissão e possa distingui-lo dos leigos. Esse conhecimento formal apenas se concretiza, se for ampliado pela pesquisa e criatividade do raciocínio teórico. A profissão farmacêutica, como todas as outras profissões, vem sofrendo transformações ao longo do tempo.
Entre outros fatos, pode-se considerar o desenvolvimento e mecanização da indústria farmacêutica, aliado à padronização de formulações para a produção de medicamentos em larga escala, à descoberta de novos fármacos, cada vez mais potentes, resultado da pesquisa farmacêutica de alta complexidade e a evolução de formas farmac6euticas remodelando ações terapêuticas de fármacos (FREITAS et al., 2002).
Os medicamentos estão se sofisticando, e as suas reações adversas ampliam-se na mesma proporção, exigindo mais humanidade do farmacêutico (REYES, 2000).
A atuação do profissional de farmácia vem se expandindo e incorporando serviços como prevenção de doenças. Esse novo paradigma foi um dos temas do Congresso Mundial de Ciências Farmacêuticas, que aconteceu de 31 de agosto a 5 de setembro de 2002, em Nice, na França. O evento for realizado pela Federação Farmacêutica Internacional - FIP. A participação de profissionais farmacêuticos na prevenção de doenças como AIDS, diabetes, hipertensão, colesterol, é uma tendência mundial e já vem ocorrendo em países do primeiro mundo. Trata-se da atenção primária à saúde. Essa postura é a que mais tem repercutido dentro da Organização Mundial de Saúde – OMS e do Fórum Farmacêutico das Américas, por ser considerada a farmácia lugar propício para os primeiros cuidados com a saúde.
A atenção primária é a mais barata, a mais eficaz e a mais ágil ferramenta de saúde, porque é a que chega primeiro ao cidadão, evitando quase sempre que ele adoeça, ou se já estiver desenvolvendo uma doença, que não tenha o seu estado agravado. No caso do Brasil, a atividade prestada pelo farmacêutico irá ajudar a desafogar o sistema único de saúde e reduzir os custos.
No Congresso Mundial de Ciências Farmacêuticas, a FIP apresentou programas que foram encaminhados à Organização Pan-americana de Saúde - OPAS e às autoridades sanitárias dos países das Américas do Sul e Central, bem como da África e Ásia, a fim de sensibilizá-las, no sentido de adotarem políticas que estimulem as ações do farmacêutico na prevenção de doenças, dentro das farmácias. Esse é um papel social importante e um momento crucial para a saúde.
A profissão farmacêutica vem ampliando o espectro de suas ações. O objetivo dessa expansão é atender aos apelos da Organização Mundial de Saúde - OMS e de uma ordem mundial, segundo os quais os povos precisam voltar a sua atenção primária para a saúde. O farmacêutico que atua nas farmácias pode oferecer, dentro de Atenção Farmacêutica, esse
cuidado e assim, deixar de ser apenas o profissional do medicamento, para se tornar, também, o profissional do paciente usuário do medicamento.
O farmacêutico apresenta-se como um profissional que possui uma visão ampla da realidade da saúde. Ele conhece as doenças mais prevalentes, entende dos medicamentos que as curam, sabe sobre a terapêutica medicamentosa e deve estar facilmente disponível nos estabelecimentos. Ele é o profissional de saúde mais acessível, no mundo inteiro, está preparado para oferecer a Atenção Farmacêutica, e os seus serviços são gratuitos àqueles que o procuram na farmácia (SANTOS, 2002d; http://www.opas.org.br/medicamentos/docs/rot- atencao-farmaceutica.pdf ).
2.5.2. A filosofia da atenção farmacêutica
A filosofia da atenção farmacêutica inclui diversos elementos. Começa com uma afirmação de uma necessidade social, continua com um enfoque centrado no paciente para satisfazer esta necessidade, tem como elemento central a assistência a outra pessoa mediante o desenvolvimento e a manutenção de uma relação terapêutica e finaliza com uma descrição das responsabilidades concretas do profissional (CIPOLLE et al., 2000).
No desenvolvimento da atenção farmacêutica o profissional se encarrega de reduzir e prevenir a morbimortalidade relacionada a medicamentos. O farmacêutico satisfaz esta necessidade social atendendo individualmente as necessidades dos pacientes (FAUS &
MARTINEZ,1999; LEE & RAY,1993).
A primeira premissa da filosofia da atenção farmacêutica é que a responsabilidade essencial do farmacêutico consiste em contribuir para satisfazer a necessidade que tem a sociedade de um tratamento farmacológico adequado, efetivo e seguro (CIPOLLE et al., 2000).
Para satisfazer de maneira eficiente a necessidade social é essencial que o farmacêutico desenvolva ações centradas no paciente. Um enfoque centrado no paciente implica que todas as demandas relativas a farmacoterapia sejam contempladas como responsabilidade do profissional, e não só as necessidades que correspondem a uma determinada classe farmacológica ou estado patológico concreto (CIPOLLE et al., 2000;
FAUS & MARTINEZ,1999).
A atenção farmacêutica se baseia em um acordo entre o paciente e o farmacêutico. O profissional garante ao paciente compromisso e competência. Estabelece-se um vínculo que sustenta a relação terapêutica, identificando as funções comuns e as responsabilidades de cada parte e a importância da participação ativa. Na realidade é um pacto para trabalhar a favor da resolução de todos os problemas relacionados com medicamentos, reais ou potenciais. O problema é real quando manifestado, ou potencial na possibilidade de sua ocorrência.
(CIPOLLE et al., 2000 ; POSEY,1997).
Em síntese, uma relação terapêutica é uma aliança entre o profissional e o paciente e se forma com a finalidade específica de satisfazer as necessidades de assistência a saúde do paciente. É um ato de cuidado na integralidade bio-psico-social do indivíduo e não apenas na visão reducionista de um estado patológico (CIPOLLE et al., 2000).
O exercício da atenção farmacêutica busca resolver o importante problema social da morbimortalidade relacionada com os medicamentos empregando um processo de cuidado centrado no paciente e uma responsabilidade profissional claramente definida (CIPOLLE et al., 2000 ; POSEY, 1997; LEE & RAY 1993).
O profissional se responsabiliza pela necessidade, segurança e efetividade da farmacoterapia do paciente. Isto se consegue mediante a identificação , resolução e prevenção dos problemas relacionados com medicamentos. O problema relacionado com medicamentos, é um problema de saúde, vinculado o suspeito de estar relacionado à farmacoterapia que
interfere nos resultados e na qualidade de vida do usuário (OPAS, 2002b). Ao prestar atenção farmacêutica o profissional se responsabiliza de garantir que o paciente pode cumprir os esquemas farmacoterápicos e seguir o plano de assistência, de forma a alcançar resultados positivos (LEE & RAY, 1993).
2.5.3. Impacto da atenção farmacêutica
A primeira investigação sobre o impacto das ações de atenção farmacêutica foi realizado nos Estados Unidos utilizando os dados do Projeto Minnesota de Atenção Farmacêutica. Os resultados mostraram que após um ano aumentou o número de pacientes que alcançaram resultado terapêutico positivo. A resolução dos problemas relacionados a medicamentos reduziu a complexidade da demanda farmacoterápica. Em síntese observou uma relação custo-benefício favorável (PHARMACEUTICAL, 1997; TOM ECHKO et al 1995).
A melhoria da qualidade de vida em pacientes com insuficiência cardíaca, diabetes, hipertensão e dislipidemia em virtude da atenção farmacêutica tem sido demonstrada em vários estudos (VARMA et al.,1999 ; SKAER et al., 1993 ; JABER et al., 1996 ; VAN VEDHUIZEN et al.,1995).
Hepler et al. 1999 desenvolveram o projeto de pesquisa TOM (Therapeutic Outcomes Monitoring) para avaliar a atenção farmacêutica usando a asma como protótipo. Na Europa também foram realizados diversos trabalhos mostrando o impacto positivo da atenção farmacêutica na asma (GRAINGER ROUSSEAU et al. 1997; HERBORG et al., 2000b;
NARHI et al., 2000; MORCK , 1996 e GOURLEY et. al,1998).
A provisão de atenção farmacêutica a idosos foi avaliada em um estudo multicêntrico na Europa. Verificou-se redução de custos e aumento da qualidade de vida. Os pacientes do
grupo intervenção manifestaram melhor controle da doença e alto nível de satisfação. A opinião dos médicos e farmacêuticos foi favorável a atenção farmacêutica (BERNSTEN, 2001).
Na Espanha foi realizado o estudo TOMCOR que tinha como objetivo comparar os efeitos da atenção farmacêutica em pacientes coronarianos em relação aos efeitos do modelo tradicional. Era um estudo prospectivo com aleatorização das farmácias aos grupos investigação e controle . Os resultados clínicos evidenciaram uma diminuição da taxa anual de novos infartos no grupo de investigação e uma menor utilização dos serviços de saúde.
Melhoria da qualidade de vida foi identificada, verificou-se um aumento do conhecimento sobre os fatores de risco da doença coronariana e da satisfação com o serviço (ALVARES TOLEDO et al., 2001).
Weidle et al. (1999), descreveram as ações de intervenção farmacêutica de um programa de atenção farmacêutica em um hospital universitário. No hospital estudado 90%
das ações estavam diretamente relacionado com o processo terapêutico e 10% com a otimização do custo assistencial. Os autores desenvolveram uma classificação com 11 categorias de intervenção farmacêuticas no âmbito hospitalar e as respectivas ações a serem implementadas. As categorias são baseadas na classificação de problemas relacionados a medicamentos de Hepler & Strand.
Salvia et al (1999), relataram os resultados da implantação de um programa de atenção farmacêutica em um hospital espanhol. As ações foram desenvolvidas através da identificação, prevenção e resolução de problemas relacionados a medicamentos. Os autores agruparam as intervenções em 3 classes: otimização da farmacoterapia, ação farmacêutica preventiva e ação farmacêutica educativa. Realizou uma valorização dos problemas relacionados a medicamentos, baseado nas diretrizes de Schneider et al., 1995. Os autores
concluíram que a intervenção farmacêutica melhora os resultados clínicos e exerce influencias nos custos assistenciais.
Os estudos relatados acima mostram um impacto favorável da atenção farmacêutica sobre a efetividade, qualidade de vida e custos assistenciais. Portanto é importante a realização e publicação de pesquisas bem delineadas analisando a relevância da atenção farmacêutica para os sistemas de saúde.
2.5.4. Atenção Farmacêutica e uso Racional de Medicamentos
Os esforços para a readequação de atividades e práticas farmacêuticas objetivando o uso racional dos medicamentos é essencial numa sociedade que os fármacos constituem o arsenal terapêutico mais utilizado (LIPTON et al., 1995).
No Brasil, além da garantia do acesso aos serviços de saúde e a medicamentos de qualidade, é necessário a implantação de práticas assistenciais que promovam o uso racional de medicamentos propiciando resultados que influenciam diretamente os indicadores sanitários (OPAS 2002a).
Ao farmacêutico moderno é essencial. conhecimentos , atitudes e habilidades que permitam ao mesmo integrar-se à equipe de saúde e interagir mais com o paciente e a comunidade , contribuindo para a melhoria da qualidade de vida , em especial , no que se refere à otimização da farmacoterapia e o uso racional de medicamentos(MARIN, 2002)
O envolvimento do farmacêutico no processo de atenção à saúde é fundamental para a prevenção dos danos causados pelo uso irracional de medicamentos (BATES, 1995).
As ações do farmacêutico, no modelo de atenção farmacêutica, na maioria das vezes, são atos clínicos individuais. Mas as sistematizações das intervenções farmacêuticas e a troca de informações dentro de um sistema de informação composto por outros profissionais de
saúde pode contribuir para um impacto no nível coletivo e na promoção do uso seguro e racional de medicamentos. (OPAS 2002c).
A atenção farmacêutica contribui para o uso racional de medicamentos, na medida que desenvolve um acompanhamento sistemático da terapia medicamentosa utilizada pelo indivíduo buscando avaliar e garantir a necessidade, a segurança e a efetividade no processo de utilização de medicamentos. Satisfaz as necessidades sociais ajudando os indivíduos a obter melhores resultados durante a farmacoterapia (FAUS & MARTINEZ-ROMERO, 1999).
2.6. SUS
2.6.1 Antecedentes
Antes da criação do Sistema Único de Saúde (SUS) a assistência à saúde no País tinha uma estreita vinculação com as atividades previdenciárias, e o caráter contributivo do sistema existente gerava uma divisão da população brasileira em dois grandes grupos (além da pequena parcela da população que podia pagar os serviços de saúde por sua própria conta):
previdenciários e não previdenciários.
Essa divisão, profundamente injusta do ponto de vista social, separava a população brasileira em cidadãos de 1ª e de 2ª classe. Os de 1ª classe, representados pelos contribuintes da previdência, tinham, mesmo com as dificuldades inerentes ao sistema de então, um acesso mais amplo à assistência à saúde dispondo de uma rede de serviços e prestadores de serviços ambulatoriais e hospitalares providos pela previdência social por meio do INAMPS. Os de 2ª classe, representados pelo restante da população brasileira, os não-previdenciários, tinham um acesso bastante limitado à assistência à saúde – normalmente restrito às ações dos poucos hospitais públicos e às atividades filantrópicas de determinadas entidades assistenciais.
Esta lógica de estruturação e financiamento das atividades de atenção e assistência à saúde, além das evidentes discriminações dela decorrentes, determinava uma lógica de divisão de papéis e competências dos diversos órgãos públicos envolvidos com a questão de saúde.
Dessa forma, o Ministério da Saúde (MS) e as Secretarias de Saúde dos Estados e municípios desenvolviam, fundamentalmente, ações de promoção da saúde e prevenção de doenças, com destaque para as campanhas de vacinação e controle de endemias. A atuação desses entes públicos na prestação de assistência à saúde era bastante limitada, restringindo-se às ações desenvolvidas por alguns poucos hospitais próprios e pela Fundação de Serviços Especiais de Saúde Pública (FSESP) e dirigidas à população não-previdenciária – os chamados indigentes.
Estes Os indigentes tinham ainda, por uma atividade caritativa, acesso a serviços assistenciais de saúde prestados por instituições de caráter filantrópico como as chamadas Santas Casas.
Já na assistência à saúde, a grande atuação do poder público se dava pela Previdência Social – inicialmente pelo Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) e depois do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), autarquia do Ministério da Previdência e Assistência Social. As ações desenvolvidas pelo INAMPS – que tinham caráter contributivo – beneficiavam apenas os trabalhadores da economia formal, com
“carteira assinada”, e seus dependentes, os chamados previdenciários. Não havia, portanto, caráter universal na atuação desta autarquia. O INAMPS aplicava nos Estados, por intermédio de suas Superintendências Regionais, recursos para a assistência à saúde de modo mais ou menos proporcional ao volume de beneficiários existente e a assistência prestada se dava por meio de serviços próprios (Postos de Assistência Médica e Hospitais próprios) e uma vasta rede de serviços, ambulatoriais e hospitalares, contratados para a prestação de serviços.
Toda esta situação – a desarticulação dos serviços de saúde então existente e os evidentes prejuízos à saúde da população decorrentes do modelo vigente naquela época – começou gerar no seio da comunidade de profissionais da saúde, de sanitaristas e da própria
sociedade brasileira, um movimento na direção de uma reforma sanitária e de uma transformação dos paradigmas do sistema de saúde. Dentro deste processo e como prenúncio das profundas mudanças que estavam por vir, o INAMPS adotou uma série de medidas que aproximam sua ação de uma cobertura universal de clientela, dentre as quais se destaca o fim da exigência da carteira do INAMPS para o atendimento nos hospitais próprios e conveniados da rede pública.
Esse processo evoluiu com a instituição do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), implementado por meio da celebração de convênios entre o INAMPS e os Governos Estaduais. Na verdade, o SUDS já era uma tentativa de se fazer o SUS ainda sem as necessárias definições constitucionais e de uma lei complementar. Como sua implementação se dava por meio da celebração de convênio, a participação da Secretaria Estadual de Saúde, ou seja, do Governo do Estado, era opcional. Caso o Estado não concordasse em participar do SUDS, o INAMPS continuaria executando suas funções. Se por um lado, isto significou um grande avanço, principalmente pelo fato de iniciar um sistema de saúde de caráter universal, por outro, parece ter criado uma certa confusão entre SUDS e SUS, que viria logo a seguir, e de entendimento sobre as verdadeiras regras legais que constituem o SUS.
Por fim, todo esse processo culminou com a criação do SUS e a consagração de seus princípios e diretrizes na Constituição Federal de 1988 e em toda a legislação que regulamenta o sistema.
Vivemos hoje um processo de consolidação do SUS. Embora com inúmeros avanços ocorridos nos últimos anos, existem ainda grandes desafios a serem enfrentados por todos os gestores do SUS para tornar todos os princípios e diretrizes definidos para o sistema plena realidade para toda a população brasileira.
2.6.2 O Processo de Implantação do SUS
A partir das definições legais estabelecidas pela Constituição Federal de 1988 e da Lei Orgânica de Saúde, se iniciou o processo de implantação do Sistema Único de Saúde (SUS), sempre de uma forma negociada com as representações dos Secretários Estaduais e Municipais de Saúde.Esse processo tem sido orientado pelas Normas Operacionais do SUS, instituídas por meio de portarias ministeriais. Estas normas definem as competências de cada esfera de governo e as condições necessárias para que Estados e municípios possam assumir as novas posições no processo de implantação do SUS.
As Normas Operacionais definem critérios para que Estados e municípios voluntariamente se habilitem a receber repasses de recursos do Fundo Nacional de Saúde para seus respectivos fundos de saúde. A habilitação às condições de gestão definidas nas Normas Operacionais é condicionada ao cumprimento de uma série de requisitos e ao compromisso de assumir um conjunto de responsabilidades referentes à gestão do sistema de saúde.
Desde o início do processo de implantação do SUS, foram publicadas três Normas Operacionais Básicas (NOB/SUS 01/91, NOB/SUS 01/93 e NOB/SUS 01/96). Em 2001 foi publicada a primeira Norma Operacional da Assistência a Saúde (NOAS/SUS 01/01) que foi revista e publicada em 2002, a qual se encontra atualmente em vigor (NOAS/SUS 01/02).
Embora o instrumento que formaliza as Normas seja uma portaria do Ministro da Saúde, o seu conteúdo é definido de forma compartilhada entre o Ministério e os representantes do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS). No item 2 da NOB/SUS 01/93 relativo ao gerenciamento do processo de descentralização, foram criadas, como foros de negociação e deliberação, as Comissões Intergestores. No âmbito nacional, funciona a Comissão Intergestores Tripartite (CIT), integrada paritariamente por representantes do Ministério da Saúde, do CONASS e do CONASEMS. No âmbito estadual, funciona a Comissão
Intergestores Bipartite (CIB), integrada paritariamente por dirigentes da Secretaria Estadual de Saúde e do órgão de representação dos Secretários Municipais de Saúde do Estado.
Dessa forma, todas as decisões sobre medidas para a implantação do SUS têm sido sistematicamente negociadas nessas comissões após amplo processo de discussão. Esse processo tem funcionado desse modo ao longo dos últimos 12 anos de vigor da Lei 8.080, contribuindo para que se venha a alcançar a plena implantação do Sistema Único de Saúde.
2.6.3 O Financiamento do SUS
O financiamento do SUS é uma responsabilidade comum dos três níveis de governo.
Recentemente, em setembro de 2000, foi aprovada a Emenda Constitucional nº 29, que determina a vinculação de receitas dos três níveis para o sistema. Os recursos federais que correspondem a mais de 60% do total, progressivamente vêm sendorepassados a Estados e municípios, por meio de transferências diretas do Fundo Nacional de Saúde aos fundos estaduais e municipais, conforme mecanismo instituído pelo decreto nº 1.232, de 30 de agosto de 1994.
A intensa habilitação de municípios e Estados gerou um expressivo aumento das transferências diretas de recursos do Fundo Nacional de Saúde para os fundos municipais e estaduais, fazendo com que em dezembro de 2002, a maior parte dos recursos da assistência já fosse transferida nessa modalidade, em contraposição à predominância de pagamento federal direto aos prestadores de serviços.
2.6.4 Principais Definições Legais do Sus
A Constituição Federal de 1988 redefine o conceito de saúde, incorporando novas imensões. Para se ter saúde é preciso ter acesso a um conjunto de fatores, como alimentação, moradia, emprego,lazer, educação, etc.
Conforme a Constituição Federal de 1988 as ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada, e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
• Descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
• Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;
• Participação da comunidade.
A Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, dispõe sobre as condições para a promoção, proteçãoe recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes. Esta Lei regula em todo o território nacional as ações e serviços de saúde, executados isolada ou conjuntamente, em caráter permanente ou eventual, por pessoas naturais ou jurídicas de direito público ou privado. A Lei 8.080/90 instituiu o Sistema Único de Saúde, constituído pelo conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo poder público. A iniciativa privada participa do Sistema Único de Saúde em caráter complementar.
A Lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990, dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área de saúde.O SUS conta em cada esfera de governo com as seguintes instâncias colegiadas:
(a) a Conferência de Saúde; e
(b) o Conselho de Saúde.
A Lei 8.142/90 trata da alocação dos recursos do Fundo Nacional de Saúde, do repasse de forma regular e automático para os Municípios, Estados e Distrito Federal. Para o recebimento destes recursos Municípios, Estados e Distrito Federal devem contar com:
(a) Fundo de Saúde;
(b) Conselho de Saúde;
(c) Plano de Saúde;
(d) Relatório de Gestão;
(e) Contrapartida de recursos para a saúde no respectivo orçamento;
(f) Comissão de elaboração do Plano de Carreira, Cargos e Salários (PCCS).
A Norma Operacional Básica do SUS 01/91 (NOB/SUS 01/91) foi editada pela da Resolução do INAPMS nº 258, de 7 de janeiro de 1991, e reeditada com alterações pela resolução do INAMPS nº273, de 17 de julho de 1991, publicadas no Boletim de Serviço daquele Instituto.Os principais pontos da NOB/SUS 01/91 são:
• Equipara prestadores públicos e privados, no que se refere à modalidade de financiamento que passa a ser, em ambos os casos, por pagamento pela produção de serviços;
• Centraliza a gestão do SUS no nível federal (INAMPS);
• Estabelece o instrumento convenial como forma de transferência de recursos do INAMPS para os Estados, Distrito Federal e Municípios.
• Considera como “municipalizados” dentro do SUS, os municípios que atendam os requisitos básicos:
(a) criação dos Conselhos Municipais de Saúde;
(b) criação do Fundo Municipal de Saúde;
(c) Plano Municipal de Saúde aprovado pelos respectivos Conselhos;
(d) Programação e Orçamentação da Saúde (PROS) como detalhamento do Plano de Saúde;
(e) Contrapartida de recursos para a saúde do seu orçamento;29 conass . progestores
(f) Constituição de Comissão de Elaboração do Plano de Carreira, Cargos e Salários (PCCS) com o prazo de dois anos para a sua implantação.
• Instituiu a Unidade de Cobertura Ambulatorial (UCA) destinada a reajustar os valores a serem repassados aos Estados, Distrito Federal e Municípios. A cobertura ambulatorial anual é obtida da multiplicação do valor da UCA pela população de cada unidade da federação;
• Modifica o sistema de pagamento aos prestadores de serviços (entidades filantrópicas, hospitais universitários, entidades contratadas e conveniadas) com a implementação do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS).
A Norma Operacional Básica do SUS 01/93 (NOB/SUS 01/93) foi editada pela da portaria GM/MSnº 545, de 20 de maio de 1993. Formalizou os princípios aprovados na 9ª Conferência Nacional de Saúde (realizada em 1992), que teve como tema central “a municipalização é o caminho”, e desencadeou um amplo processo de municipalização da gestão com habilitação dos municípios nas condições de gestão criadas (incipiente, parcial e semiplena). Os principais pontos da Norma Operacional Básica são:
• Cria transferência regular e automática (fundo a fundo) do teto global da assistência para municípios em gestão semiplena;• Habilita municípios como gestores;
• Define o papel dos Estados de forma frágil, mas esses, ainda assim, passam a assumir o papel de gestor do sistema estadual de saúde;
• São constituídas as Comissões Intergestores Bipartite (de âmbito estadual) e Tripartite (nacional) como importantes espaços de negociação, pactuação, articulação, integração entre gestores.
O êxito das mudanças promovidas com a NOB/SUS 01/93 desencadeou uma ampla discussão no setor saúde e levou à construção de uma nova Norma Operacional Básica que representasse um salto de qualidade na oferta dos serviços e ações desenvolvidas pelo SUS em todo o País.
A NOB/SUS 01/96 promoveu um avanço no processo de descentralização, criando novas condições de gestão para os municípios e Estados, caracterizando as responsabilidades sanitárias do município pela saúde de seus cidadãos e redefinindo competências de Estados e municípios.
Os objetivos gerais da Norma Operacional Básica 01/96 foram:
• Promover e consolidar o pleno exercício por parte do poder público municipal, da função de gestor da atenção à saúde de seus habitantes com a respectiva redefinição das responsabilidades dos Estados, Distrito Federal e União.
• Caracterizar a responsabilidade sanitária de cada gestor, diretamente ou garantindo a referência, explicitando um novo pacto federativo para a saúde;
• Reorganizar o modelo assistencial, descentralizando aos municípios a responsabilidade pela gestão e execução direta da atenção básica de saúde;
• Aumentar a participação percentual da transferência regular e automática (fundo a fundo) dos recursos federais a Estados e municípios, reduzindo a transferência por remuneração de serviços produzidos;
• Fortalecer a gestão do SUS, compartilhada e pactuada entre os governos municipais, estaduais e federais, por meio das Comissões Intergestores Bipartite e Tripartite como espaços permanentes de negociação e pactuação entre gestores;
Entre as principais características observadas na NOB/SUS 01/96 temos:
• Transfere aos municípios habilitados como Plena da Atenção Básica, os recursos financeiros com base per capita relativos a esta responsabilidade, criando o PAB (Piso Assistencial Básico), repassado fundo a fundo de forma regular e automática, e com base em valor nacional per capita para a população coberta;
• Reorganiza a gestão dos procedimentos de média complexidade ambulatorial (Fração Ambulatorial Especializada - FAE);
• Reorganiza a gestão dos procedimentos de alta complexidade ambulatorial com a criação da Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade/Custo (APAC);
• Incorpora as ações de Vigilância Sanitária, criando o Incentivo para as ações básicas de Vigilância Sanitária;
• Incorpora as ações de Epidemiologia e Controle de Doenças;
• Promove a reorganização do modelo de atenção, adotando-se como estratégia principal a ampliação de cobertura do Programa de Saúde da Família e Programa de Agentes Comunitários de Saúde, com a criação de Incentivo financeiro;31
• Aprimora o planejamento e define a elaboração da Programação Pactuada e Integrada (PPI);
• Define as responsabilidades, prerrogativas e requisitos das Condições de Gestão Plena da Atenção Básica e Plena de Sistema Municipal de Saúde para os municípios, e Avançada do Sistema Estadual e Plena de Sistema Estadual para os Estados.
A Norma Operacional de Assistência à Saúde NOA/SUS 01/2001. O período de implementação do NOB/SUS 01/96 compreendido entre os anos de 1998 e 2000 foi marcado por uma série de importantes avanços no processo de descentralização do Sistema Único de Saúde.Em dezembro de 2001, segundo a Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde(SAS/MS), mais de 99,21% dos municípios brasileiros (5.516) se habilitaram a uma das condições de gestão previstas na referida Norma, sendo 89% em Gestão Plena da Atenção
Básica (4.952) e10,14% em Gestão Plena de Sistema Municipal (564). A maior parte destas habilitações ocorreu em 1998, no primeiro ano de implementação da NOB/SUS 01/96.
Em relação à habilitação dos Estados, em dezembro de 2001, cinco Estados estavam habilitados na Condição de Gestão Avançada do Sistema Estadual e sete na condição de Gestão Plena de Sistema Estadual. (NOAS/SUS 01/01), instituída pela portaria GM/MS nº 95, de 26 de janeiro de 2001.
O objetivo da NOAS/SUS 01/01 é “promover maior eqüidade na alocação de recursos e no acesso da população às ações e serviços de saúde em todos nos níveis de atenção”.
Estabelece o processo de Regionalização como estratégia de hierarquização dos serviços de saúde e de busca de maior eqüidade. Institui o Plano Diretor de Regionalização (PDR) como instrumento de ordenamento do processo de regionalização da assistência em cada Estado e no Distrito Federal,baseado nos objetivos de definição de prioridades de intervenção coerentes com a necessidade da população e garantia de acesso dos cidadãos a todos os níveis de atenção à saúde. Cabe às secretarias de Saúde dos Estados e do Distrito Federal a elaboração do PDR, em consonância como Plano Estadual de Saúde, devendo o mesmo ser aprovado pela Comissão Intergestores Bipartit e pelo Conselho Estadual de Saúde.
O PDR deve ser elaborado na perspectiva de garantir o acesso aos cidadãos, o mais próximo possível de sua residência, a um conjunto de ações e serviços vinculados a:
(a) assistência pré-natal, parto e puerpério;
(b) acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil;
(c) cobertura universal do esquema preconizado pelo PNI para todas as faixas etárias;
(d) ações de promoção da saúde e prevenção de doenças;
(e) tratamento de intercorrências mais comuns na infância;
(f) atendimento de afecções agudas de maior incidência;
(g) acompanhamento de pessoas com doenças crônicas de alta prevalência;
(h) tratamento clínico e cirúrgico de casos de pequenas urgências ambulatoriais;
(i) tratamento dos distúrbios mentais e psicossociais mais freqüentes;
(j) controle de doenças bucais mais comuns;
(k) suprimento e dispensação dos medicamentos da farmácia básica.
A Norma Operacional da Assistência à Saúde 01/02 (NOAS/SUS 01/02) foi instituída pela portaria GM/MS nº 373, de 27 de fevereiro de 2002. É o resultado dos encaminhamentos estabelecidos n a reunião da Comissão Intergestores Tripartite realizada em 22 de novembro de 2001. Naquela data,foi firmado um acordo entre o CONASS e CONASEMS contemplando propostas relativas a o comando único sobre os prestadores de serviços de média e alta complexidade e fortalecimento da gestão dos Estados sobre as referências intermunicipais, notadamente no que diz respeito à explicitação e mecanismos de acompanhamento dos recursos federais referentes ao atendimento da população não-residente que busca atendimento no município de referência.
As principais modificações na NOAS/SUS 01/01 introduzidas pela NOAS/SUS 01/02 foram:
• O município-sede de módulo assistencial pode estar habilitado em Gestão Plena de Sistema Municipal quando em situação de comando único municipal ou em Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada (GPABA) quando em situação de comando único estadual;
• Estabeleceu que o Limite Financeiro da Assistência de cada Estado, assim como do DF no que couber, independente de sua condição de gestão, deverá ser programado e apresentado da seguinte forma:
(a) Relação de todos os municípios da UF, independentemente da sua condição de gestão;
(b) Condição de gestão do município ou nível de governo responsável pelo comando único de média e alta complexidade;
(c) Parcela de recursos financeiros para o atendimento da população residente sob gestão municipal;
(d) Parcela de recursos financeiros para atendimento das referências intermunicipais;
(e) Parcela de recursos financeiros para atendimento da população residente sob gestão estadual;37
(f) Outros recursos sob gestão estadual, alocados nos municípios ou na SES;
(g) Limite Financeiro Global da UF, somas dos itens C,D, E, e F.
Estabeleceu que cabe aos Estados a gerência de unidades públicas de hemonúcleos/hemocentros e de laboratórios de referência para controle de qualidade, Vigilância Sanitária e Vigilância Epidemiológica e gestão sobre o sistema de hemonúcleos/hemocentros (públicos e privados) e laboratórios de saúde pública.
Foi estabelecida como prerrogativa dos Estados habilitados na NOAS/SUS 01/02 a transferência regular e automática dos recursos correspondentes ao financiamento per capita do conjunto mínimo de serviços de média complexidade M1 em regiões ou microrregiões qualificadas, nos casos em que o município-sede do módulo assistencial estiver habilitado em GPABA. A Nota Técnica do CONASS número 2, de 20 de março de 2002, apresentou um detalhamento das principais alterações introduzidas pela NOAS/SUS 01/02.
3. JUSTIFICATIVA
A maioria das falhas da farmacoterapia pode ser atribuída a uma má utilização dos medicamentos por parte dos pacientes. A solução para este importante problema é a implantação de programas de Atenção Farmacêutica a nível ambulatorial, com o objetivo de assegurar uma farmacoterapia apropriada, segura e efetiva para todos os pacientes( FAUS &
MARTINEZ, 1999).
Existem vários motivos para a não adesão do paciente ao tratamento. Conforme Hardon e Legrand apud Correia Junior (1997) encontram-se entre estes motivos: as características das drogas em si; a percepção do paciente; e a relação entre o paciente e os profissionais de saúde. Ressalta ainda um sério problema que pode induzir a não adesão e que se refere ao próprio indivíduo. O autor mencionado se refere à quebra de rotina do paciente, com supressão de hábitos (fumar, beber, etc), alteração de alguns (horários de refeições, dormir e acordar) e inclusão de outros (tomar remédios),como grande obstáculo à adesão ao tratamento medicamentoso. Contudo, na prática, percebe-se que estes aspectos poderão ser corrigidos ou melhorados quando o profissional farmacêutico estiver inserido na equipe de saúde e quando houver as orientações adequadas sobre o uso racional do medicamento (http://www.ccs.uel.br/espacoparasaude/v4n1/doc/farmacia.doc).
É objetivo da atenção farmacêutica melhorar a qualidade de vida dos pacientes mediante resultados definidos, que podem ser traduzidos de maneira genérica como:
1. Cura da doença do paciente;
2. Eliminação ou redução de uma sintomatologia do paciente;
3. Segurando ou diminuindo o progresso de uma doença;
4. Prevenção de uma doença ou de uma sintomatologia.
A atenção farmacêutica é fundamental para reduzir os gastos dos governos com saúde publica, para desafogar a assistência medica, para melhorar a compreensão do uso adequado de drogas por parte dos pacientes. Enfim, para fazer evoluir a saúde. E o provedor da Atenção Farmacêutica é exclusivamente o farmacêutico (CLAUMANN, 2003). Tendo em vista que a prefeitura de Alfenas e os ambulatórios não dispõem de farmacêuticos em numero suficiente e, diante de tantas realizações da Saúde Publica em Alfenas no ano de 2005 (que estão listadas abaixo), destaca-se algumas que seriam melhores administradas se tivesse a frente o profissional farmacêutico, são elas:
1. Nas realizações do programa saúde da família, onde foram selecionados 162 profissionais da área de saúde, para futuras contratações, o farmacêutico não está incluído.No entanto, diante de tal projeto, fica clara a importância e a necessidade do profissional farmacêutico no âmbito da saúde.
2. O aumento do numero de exames e do numero de consultas de especialidades, mostra que a população que procura tais serviços é cada vez maior, o que pode estar relacionado ao não cumprimento adequado do tratamento ou, uso incorreto dos medicamentos prescritos ou ainda abando do tratamento, devido à falta de informações quanto às reações adversas, efeitos colaterais, dose correta, horários, interações com outros medicamentos e alimento.Todas estas orientações poderiam ser dadas pelo farmacêutico.
3. Na saúde mental, mais especificamente no CAPS, a atuação do farmacêutico também é de grande necessidade e importância, uma vez que os medicamentos usados por tais pacientes são controlados e só podem ser dispensados sob responsabilidade de um farmacêutico.
