revisão Tratamento após primeiro episódio de luxação traumática do ombro: revisão da literatura

Gustavo Gonçalves Arliani ¹ Diego da Costa Astur ¹ Carina Cohen ¹

Benno Ejnisman ² Carlos Vicente Andreol ³ Alberto Castro Pochini ² Moises Cohen ⁴

1. Membro do Centro de Traumatologia do Esporte - Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo.

2. Médico assistente do Centro de Traumatologia do Esporte e doutor pelo Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo.

3. Chefe do Centro de Traumatologia do Esporte e doutor pelo Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo.

4. Professor adjunto, livre-docente e chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo.

Trabalho realizado no Centro de

Traumatologia do Esporte - Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo - SP - Brasil (DOT-UNIFESP/EPM)

Tratamento após primeiro

episódio de luxação traumática do ombro: revisão da literatura

Treatment after a first traumatic anterior dislocation of the shoulder: literature review

Unitermos: tratamento primário; luxação do ombro.

Uniterms: primary treatment, shoulder dislocation.

Resumo

Objetivo: O objetivo desta revisão é descrever os achados publicados sobre o manejo no tratamento de pacientes após primeiro episódio de luxação trau- mática anterior do ombro. Métodos: Elaboramos uma busca ampla na litera- tura por meio de filtros e estratégia de associação boleana dos termos “pri- meiro episódio luxação ombro” e “tratamento para a identificação de estudos”.

Incluímos as bases de dados LILACS e Medline. A partir da identificação consensual dos estudos, procedeu-se a leitura integral de todos os artigos selecionados e subsequente análise dos estudos. Resultados: Através da busca sistematizada nas bases de dados previamente citadas foram encon- trados 262 estudos com os termos selecionados. Destes, foram utilizados no desenvolvimento deste artigo de revisão 66 estudos, sendo 64 da base Medline e 2 trabalhos pertencentes a LILACS. Conclusão: A literatura disponível su- porta o tratamento cirúrgico precoce após o primeiro episódio de luxação trau- mática do ombro para jovens atletas do sexo masculino envolvidos em ativi- dades físicas altamente exigentes. No entanto, novos ensaios clínicos de boa qualidade, comparando o tratamento cirúrgico versus não cirúrgico de lesões bem definidas, são necessários, especialmente para as categorias de pacien- tes que têm um menor risco de recorrência.

Summary

Objective: The aim of this review is to describe the data published on management of patients after the first episode of traumatic anterior shoulder dislocation. Methods: We developed an extensive literature search by using filters and boolean combination strategy of the terms “first episode shoulder dislocation” and “primary treatment” processing for identification of studies.

We included the databases LILACS and Medline. After the identification of the studies, we proceeded to complete reading of all selected articles and subse- quent analysis of them. Results: After the systematic search in previously mentioned databases, 262 studies were found using the selected terms. Sixty six of these papers were used in this review article, 64 from MEDLINE and 2 from LILACS database. Conclusion: The available literature supports early surgical treatment for young male athletes engaged in highly demanding physi-

Correspondência:

Gustavo Gonçalves Arliani Rua Borges Lagoa,783 - 5º andar Vila Clementino

CEP 04038-032 - São Paulo - SP

E-mail: ggarliani@hotmail.com

cal activities after the first episode of traumatic dislocation of the shoulder. However, further clinical trials of good quality comparing surgical versus nonsurgical treatment for well-de- fined lesions are needed, especially for categories of patients who have a lower risk of recurrence.

Introdução

A articulação do ombro tem a maior amplitude de movi- mento do corpo humano. Como resultado desta característa é particularmente suscetível à luxação e subluxação

.

A estabilidade funcional da articulação glenoumeral é alcançada através de estabilizadores estáticos e dinâmicos

. Os estabilizadores estáticos incluem a pressão intra-arti- cular negativa, o tamanho, a forma e a orientação da fossa glenoidal e a presença estabilizadora do complexo capsulola- bral. Já os estabilizadores dinâmicos incluem os músculos do manguito rotador e o tendão da cabeça longa do bíceps

.

As luxações ocorrem com mais frequência quando o bra- ço é forçado em uma posição de abdução e rotação externa máxima, como resultado da alavancagem da cabeça do úmero anteriormente para fora da articulação

.

Após um primeiro episódio de luxação do ombro, uma combinação de lesões podem levar a uma instabilidade crô- nica, particularmente a lesão envolvendo o ligamento gleno- umeral inferior, que é o mais importante estabilizador passivo da articulação do ombro

.

A luxação anterior traumática do ombro é um problema comum enfrentado pelo cirurgião ortopédico

.

Esta articulação é a mais comumente envolvida em epi- sódios de luxação, apresentando uma taxa de 11,2 por 100.000 por ano e uma prevalência na população estimada em 2%

.

A principal causa da luxação primária do ombro é a trau- mática com quase 95% dos primeiros episódios de luxação sendo oriundos de uma colisão forte, queda com o braço es- tendido ou um súbito e violento movimento do ombro

.

Rowe identificou um distribuição bimodal destas luxações com picos na segunda e sexta décadas de vida

.

Com isso, jovens e idosos têm uma incidência compará- vel de luxação primária do ombro. No entanto, a incidência de luxação recidivante é altamente dependente da idade e ocor- re com muito mais frequência na população adolescente.

Luxação recidivante foi relatada em 66% a 100% das pes- soas com idade de 20 anos ou menos, 13% a 63% das pes- soas com idade entre 20 e 40 anos e em 0% a 16% das pes- soas com mais de 40 anos

.

A alta incidência de luxação recidivante do ombro na ado- lescência pode ser explicada, em parte, pelo perfil de coláge- no existente na cápsula e demais tecidos do ombro nesta população. O maior teor de colágeno elástico (tipo 3) nos ten- dões e ligamentos podem ajudar a explicar a maior propen- são de pessoas mais jovens a luxação recidivante do ombro quando comparadas com pessoas mais idosas

.

O manejo no tratamento de pacientes após primeiro epi- sódio de luxação anterior do ombro é assunto ainda contro- verso

.

Embora estas lesões tenham sido tradicionalmente trata- das conservadoramente com imobilização seguida por um programa de reabilitação, taxas de recorrência que chegam a 100% em pacientes esqueleticamente imaturos e 96% nos adolescentes foram observadas em alguns estudos

. Recentemente, ensaios clínicos randomizados mostraram uma diminuição das taxas de instabilidade recorrente e melhores resultados em pacientes jovens tratados com a estabilização cirúrgica

.

O objetivo desta revisão é descrever os achados publica- dos sobre o manejo no tratamento de pacientes após primei- ro episódio de luxação traumática anterior do ombro.

Material e métodos

Com o objetivo de mapear as evidências existentes sobre o assunto, elaboramos uma estratégia de busca sistematiza- da para identificar estudos sobre o manejo no tratamento de indivíduos após primeiro episódio de luxação traumática an- terior do ombro.

Elaboramos uma busca ampla por meio de filtros e estra- tégia de associação boleana dos termos “primeiro episódio luxação ombro” e “tratamento para a identificação destes es- tudos”. Incluímos as bases de dados LILACS ( Literatura Lati- no-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde- em: http:/

/bases.bvs.br ) e Medline . Diante dos trabalhos identificados na estratégia de busca inicial, dois pesquisadores indepen- dentes (G.G.A. e D.C.A.) realizaram a identificação manual de todos os artigos que potencialmente poderiam ser incluí- dos no racional desta revisão.Utilizou-se para esta identifica- ção a leitura dos títulos dos estudos e seus resumos estru- turados. Em situações em que a leitura inicial destes não for- neceram informações suficientes para a decisão de inclusão ou exclusão do mesmo, a sua leitura integral foi realizada. Em situações em que não houve consenso entre os avaliadores

A alta incidência de luxação

recidivante do ombro na ado-

lescência pode ser explicada,

em parte, pelo perfil de colá-

geno existente na cápsula e

demais tecidos do ombro nes-

ta população. O maior teor de

colágeno elástico (tipo 3) nos

tendões e ligamentos podem

ajudar a explicar a maior pro-

pensão de pessoas mais jo-

vens a luxação recidivante do

ombro quando comparadas

com pessoas mais idosas

sobre a inclusão ou não de um artigo, um terceiro avaliador (M.C.) auxiliou na decisão.

A partir da identificação consensual dos estudos, proce- deu-se a leitura integral de todos os artigos selecionados e subsequente análise dos estudos.

Resultados

Através da busca sistematizada nas bases de dados pre- viamente citadas foram encontrados 262 estudos com os ter- mos selecionados. Destes, 260 estudos pertenciam à base de dados Medline e 2 trabalhos à LILACS. Foram considera- dos para análise final 74 estudos da base de dados Medline e da base de dados LILACS . Após leitura integral dos artigos, dez estudos da Medline e um artigo da LILACS foram excluí- dos por não fazerem parte do escopo desta revisão. Desta maneira, foram utilizados no desenvolvimento deste artigo de revisão 66 estudos, sendo 64 da base Medline e 2 trabalhos pertencentes à LILACS.

Discussão

Vários métodos de tratamento como imobilização, repou- so e reabilitação fisioterápica surgem como opções no mane- jo não operatório após primeiro episódio de luxação anterior traumática do ombro

.

Em relação ao posicionamento do membro superior du- rante o período de imobilização, estudos em cadáveres e em pacientes, utilizando ressonância magnética e artroscopia, mostraram uma melhor aproximação entre a lesão de Bankart e a glenoide com o úmero posicionado em adução e rotação externa

.

Itoi apresentou recentemente os resultados de um ensaio clínico prospectivo comparando imobilização do ombro em rotação interna versus 10 graus de rotação externa durante três semanas. Os autores descobriram que imobilização em rotação externa reduz significativamente o risco de recorrên- cia em comparação com o método convencional de imobiliza- ção

.

Um outro estudo prospectivo, no entanto, mostrou que a imobilização em rotação externa pode não ser tão eficaz como anteriormente relatada na prevenção da luxação recidivante anterior do ombro

.

Apesar de alguns estudos defenderem o tratamento con- servador por meio de imobilização em rotação externa, um estudo desmonstrou que esta não foi bem tolerada pelos pa- cientes durante o período de tratamento

. Por outro lado, outro estudo mostrou que a imobilização do membro superior com braço em posição de rotação externa é bem aceito pela grande maioria dos pacientes

.

O tratamento conservador com imobilização do membro em rotação externa ainda também não é bem aceito pelos ortopedistas de maneira geral. Em um estudo realizado re- centemente no Reino Unido, 93% dos ortopedistas inquiridos defenderam a imobilização em rotação interna no tratamento não cirúrgico após primeiro episódio de luxação do ombro

. Uma revisão sistemática sobre o assunto concluiu que há

uma falta de evidência de ensaios clínicos randomizados para informar as opções de tratamento conservador após redução fechada da luxação anterior traumática do ombro. Neste es- tudo não houve diferença estatisticamente significativa entre a imobilização pós-redução com o braço em rotação externa ou interna quando avaliados o nível de retorno ao esporte e incidência de instabilidade pós-traumática do ombro

.

O tempo de imobilização após primeiro episódio de luxação traumática do ombro também é assunto controverso.

A maioria dos autores concluiu que a duração da imobili- zação não influencia a taxa de recidiva

.

Hovelius, em um estudo prospectivo, não encontrou dife- renças nas taxas de recidiva entre o tratamento com mobili- zação precoce do ombro e imobilização pelo período de 3 a 4 semanas

.

Outros estudos realizados retrospectivamente não encon- traram nenhum efeito benéfico nos resultados encontrados no tratamento conservador com imobilização por um período superior a seis semanas

.

Um trabalho com 116 pacientes (com idade entre 14 e 96 anos) relatou uma taxa total de recidiva de 33%, sem diferen- ça na reincidência em função do período de imobilização en- tre 0 e 6 semanas

.

No mesmo estudo, 82% dos atletas com idade até 30 anos sofreram novo episódio de luxação enquanto somente 30%

dos não atletas de mesma idade recidivaram.

Embora o tempo de imobilização do ombro não tenha in- fluenciado a taxa de recorrência, resultados significativamen- te melhores foram relatados por pacientes com seis a oito semanas de restrição da atividade em comparação com re- pouso menor que seis semanas de duração

.

Já outros autores encontraram que a ausência de imobili- zação teve um efeito negativo sobre a taxa de recorrência comparado com um período de três semanas de imobiliza- ção

.

Da mesma forma, Kiviluoto et al. encontraram uma dife- rença na taxa de reluxação de acordo com a duração do pe- ríodo de imobilização, com o período de três semanas de imo- bilização apresentando taxas inferiores de reincidência quan- do comparado com apenas uma semana de imobilização

. Maeda et al. constataram que, em jogadores de rugby, o período entre o primeiro e o segundo episódio de luxação foi maior quando o ombro ficou imobilizado por quatro semanas ou mais comparado com outro grupo similar imobilizado por menos de três semanas

.

Existem poucos estudos apresentando os resultados com o tratamento não cirúrgico baseado na reabilitação fisioterá- pica

.

Em um estudo prospectivo com 20 pacientes do sexo masculino (faixa etária 18-22 anos), Aronen e Regan relata- ram um retorno irrestrito aos esportes em 75% dos casos com um programa de reabilitação que enfatizava o fortaleci- mento dos músculos adutores e rotadores internos do om- bro

.

Outro estudo com 104 pacientes relatou uma taxa de su-

cesso de 83% com tratamento não operatório com seis se-

manas de regime de exercícios com abdução limitada.

Estes estudos suportam a restrição de atividade e reabili- tação fisioterápica na gestão não cirúrgica após primeiro epi- sódio de luxação anterior traumática do ombro. No entanto, trabalhos científicos adicionais são necessários para esclare- cer a eficácia da fisioterapia no tratamento desta entidade ortopédica

.

Em relação ao tratamento cirúrgico, o mais recente e bem- sucedido procedimento utilizado na instabilidade unidirecional do ombro visa restabelecer a posição do labrum e ligamentos glenoumerais associada com pouca lesão das demais estru- turas do ombro (reparo de Bankart)

.

Este procedimento cirúrgico pode ser realizado através de estabilização aberta ou mais recentemente artroscópica.

O advento da artroscopia e avanço em seus equipamen- tos e técnicas tornaram esta técnica a mais comumente utili- zada atualmente

.

Esta tem sido descrita utilizando uma variedade de técni- cas de fixação, incluindo suturas transglenoidais, grampos e âncoras bioabsorvíveis

.

As âncoras se tornaram recentemente a metodologia pre- ferida para fixação, pois permitem uma estabilização mais anatômica posicionando novamente o labrum em torno da borda da glenoide através de uma fixação segura

.

Um estudo recente, comparando suturas transglenoidais e âncoras de sutura, concluiu que âncoras de sutura são su- periores, levando a taxas significativamente inferiores de rein- cidência

.

Um estudo mostrou que o tipo de sutura utilizada, absorvível ou não absorvível, não influenciou o resultado fun- cional do tratamento artroscópico da instabilidade traumática anterior do ombro

.

Alguns autores recomendam a estabilização aberta em detrimento da artroscópica para pacientes jovens e esporti- vas de alto nível devido a garantia de uma taxa de recorrência baixa nestes indivíduos submetidos a este tipo de tratamen-

to

. Outro estudo, no entanto, demonstrou que o tratamento

artroscópico para a instabilidade anterior do ombro após o primeiro episódio de luxação apresentou bons resultados e deve ser oferecido como opção de tratamento para atletas jovens

.

Apesar do reparo de Bankart ser o procedimento mais realizado no tratamento cirúrgico da instabilidade glenoumeral, um ensaio clínico, com período de acompanhamento de dois anos, comparando lavagem artroscópica e tratamento con- servador convencional mostrou que este procedimento cirúr- gico reduzia o risco de recorrência após primeiro episódio de luxação traumática do ombro

.

Comparação tratamento conservador X cirúrgico

O manejo após primeiro episódio de luxação glenoumeral anterior traumática é tema controverso.

Segundo vários autores que defendem o tratamento cirúr- gico, a maioria dos pacientes que sustentam uma luxação traumática anterior do ombro apresentam uma lesão por avulsão da borda anterior do labrum no momento da cirur-

gia

. Visto que o complexo capsulolabral anterior é o gran-

de estabilizador passivo do ombro, a elevada taxa de recor-

rência observada com uso do tratamento conservador pode- ria ser atribuída à falha do labrum para cicatrizar em uma posição anatômica. O reparo artroscópico do ombro, por ou- tro lado, pode abordar diretamente esta estrutura, ao contrá- rio do tratamento não cirúrgico

.

Os defensores do tratamento cirúrgico após primeiro epi- sódio de luxação argumentam também que as chances de recidiva são grandes e, portanto, a cirurgia deve ser realizada antes da sua ocorrência

.

Já alguns autores defendem que o tratamento cirúrgico é exigente e a recidiva ou outras complicações, tais como a rigidez e dor após a cirurgia, ainda estão presentes

.

Além destes fatores, um estudo demonstrou que o trata- mento cirúrgico da luxação recidivante do ombro pode res- taurar a função e estabilidade do ombro para valores próxi- mos do normal, no entanto, há um significativo comprometi- mento da qualidade de vida e desempenho na atividade es- portiva no período de dois anos após a cirurgia, inclusive com redução da atividade e força muscular

.

Outros autores argumentam que nem todos os casos de luxação recidivante do ombro exigirão intervenção cirúrgica, visto que alguns pacientes são capazes de lidar com o pro- blema sem uma redução significativa no nível e tipo de ativi- dades realizadas com o ombro afetado.

Nenhum estudo demonstrou que a cirurgia realizada de- pois de uma luxação primária produz melhores resultados do que depois de uma recorrência. Dados epidemiológicos indi- cam que a aplicação uma política de cirurgia primária pode levar a um número significativo de cirurgias desnecessári- as

.

No estudo de West Point, 20% das cirurgias após um pri- meiro deslocamento traumático, mesmo entre atletas, seriam desnecessárias e um adicional de 14% das cirurgias seriam mal sucedidas

.

Pacientes jovens e praticantes de esportes de alto impac- to estão mais propensos a novos episódios de luxação após evento inicial. Entretanto, apenas cerca de 50% destes ne- cessitarão de cirurgia, sendo que esta quando realizada pre- cocemente após primeiro episódio de luxação não pode ser justificada, presumindo novas luxações, diminuição da quali- dade de vida e função do ombro

.

Neste sentido, seria útil a utilização de ferramentas espe- cíficas para predizer o risco de recidiva após primeiro episó- dio de luxação traumática do ombro. Com estas ferramentas, os pacientes com risco elevado para reluxação poderiam ser identificados e submetidos a cirurgia primária, diminuindo assim o risco de recidiva.

Um estudo mostrou que o teste de apreensão realizado entre 6 e 9 semanas após o primeiro episódio de luxação não é uma arma definitiva para prever o risco de recidiva. No en- tanto, é instrumento importante na categorização dos pacien- tes como sendo de alto ou baixo risco para recorrência

.

Por outro lado, a presença de fraturas do tubérculo maior e fraturas da borda da glenoide são considerados bons predi- tores para estabilidade e função do ombro após episódio de luxação traumatica do ombro

.

Outro fator importante na escolha do método de tratamento

é o fato de pacientes com luxação recidivante do ombro apre- sentam uma prevalência significativamente maior de lesão ântero-inferior do labrum e lesões ósseas em comparação com pacientes avaliados após primeiro episódio de luxação

.

Na tentativa de determinar a melhor opção de tratamento após primeiro episódio de luxação traumática do ombro, al- guns ensaios clínicos randomizados foram realizados

. Os resultados encontram-se na Tabela 1.

Estes mesmos estudos mostraram melhores resultados funcionais para pacientes submetidos ao tratamento cirúrgi- co e não apresentaram diferença na avaliação do arco de movimento do ombro entre os pacientes dos dois grupos.

Uma revisão sistemática concluiu que existe limitada evi- dência disponível defendendo a cirurgia primária para jovens adultos, geralmente do sexo masculino, envolvidos em ativi- dades físicas altamente exigentes após primeira luxação trau- mática do ombro. Porém, não há dados disponíveis para de- terminar se o tratamento não cirúrgico não deva continuar sendo a principal opção de tratamento para outras categorias de pacientes. Por isso, novos estudos de boa qualidade e ensaios clínicos comparando tratamento cirúrgico versus tra- tamento conservador para lesões bem definidas são neces- sários, em especial, para as categorias de pacientes que apre- sentam menor risco de recorrência

.

Conclusão

Como os dados disponíveis comparando as opções de tratamento cirúrgico e não cirúrgico são limitadas, a necessi- dade de mais estudos de qualidade é evidente. Principalmen- te trabalhos comparando o tratamento cirúrgico versus trata- mento conservador para lesões bem definidas e envolvendo as categorias de pacientes que apresentam menor risco de recorrência.

A literatura disponível apoia o tratamento cirúrgico preco- ce no tratamento de jovens atletas após primeiro episódio de luxação traumática do ombro. Isto em função dos melhores resultados funcionais e menor taxa de recorrência obtidas com este tipo de tratamento nesta população. No entanto, acredi-

tamos que o tipo de modalidade esportiva, o período da tem- porada na qual ocorreu a lesão, bem como as expectativas do atleta em relação a cirurgia são fatores de grande impor- tância no momento da escolha do tratamento e devem ser discutidos com o paciente.

Disclosure

Os autores não relatam nenhum conflito de interesse nes- te trabalho.

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n (sexo) Idade (anos) População Cirurgia % % Follow-up

recidiva recidiva (meses) Tratamento Tratamento

conservador cirúrgico

Bottoni, 24 (24 M) 18-26 Militares e Artroscópica 75 11,1 16-56

2002 (média 22.4 anos) familiares (média

36m) Kirkley, 40 (35 M e 5 F) < 30 Pacientes de Artroscópica 47 15,9 51-102

2005 (média 22.4 anos) 2 prontos-socorros (média

universitários 79m)

Jakobsen, 76 (62 M e 14 F) 15-39 Pacientes de 13 Aberta 54 3 24

2007 (média 21.5 anos) prontos-socorros

62 9 120

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