GEORGE ROSEN, M.D., PH.D.
Profesor de Educación Sanitaka, Escuela de Salud Ptiblica y Medicina Administrativa,
Universidad de Columbia, Estados Unidos
A lo largo de la historia se ha reconocido siempre que entre las funciones del médico figura la de informar y orientar sobre mate- rias sanitarias. Este aspecto de su labor se ha visto afectado en diversas formas por los adelantos médicos y de otra naturaleza que, en los tiempos que corren, tienen especial relieve. En los últimos treinta años se ha presenciado, entre otras cosas, la aparición de importantes medios t’écnicos de comunica- ción, tales como la radio y la televisión. Al mismo tiempo, los periódicos y revistas idea- ron formas de atraer al gran público, a medida que se extendía la alfabetización en los países industrializados y económicamente avanzados. Resultado de esto es que, en países tales como Estados Unidos, Gran Bretaña y otros de similar nivel de desarrollo, los médicos se encuentran, cada vez más, con pacientes que, en mayor o menor grado, poseen cierta información sanitaria y que desean obtener más. Por último, en estos países, los planes de atención médica de pago voluntario previo o sostenidos con recursos fiscales, ofrecen servicios médicos a un nú- mero de personas mayor que nunca. Por consiguiente, los médicos están en creciente medida en contacto con pacientes de distin- tos niveles sociales.
Así pues, el médico se ve obligado por las circunstancias a enfrentarse con problemas de educación sanitaria dentro de una estruc- tura social de gran complejidad. A la luz de estas tendencias, jcómo puede el médico cumplir mejor su vieja y const’ante función de enseñar, orient’ar y aconsejar en materia * Extracto de un trabajo presentado al Comité de Expertos de la OMS sobre Formación del Personal de Salud Pública en Educación Higiénica del Público.
f Publicado en inglés en The Health Education Journal, mayo, 1958.
de salud? En primer lugar, hay que señalar que la instrucción individual oral es el medio más eficaz para con la mayoría de los pacien- tes. El contacto personal y la oportunidad de preguntar y de contestar entrañan una mayor fuerza de convicción. La mayoría de los médicos continúan desempeñando esta función de una manera más o menos cons- ciente. Dowling y Shakom (1) hicieron una encuesta entre un grupo de médicos, gene- rales e internistas, de Washington, D. C., y observaron que éstos dedicaban aproximada- mente de una quinta parte hasta la mitad de su tiempo a informar y orientar en cuestiones de salud a los pacientes y a sus familiares. En el campo de la pediatría y de la obstetri- cia este aspecto de la profesión es todavía más destacado.
Muchos médicos reconocen que la ense- ñanza de los pacientes puede resultar mucho más eficaz y efectiva si se lleva a cabo de una manera organizada. Estos médicos no re- sienten la natural curiosidad y ansiedad de los pacientes y han comprobado que un pa- ciente “educado” es con suma frecuencia un paciente satisfecho.
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informados y los tocólogos menos abrumados de trabajo. Todos los miércoles por la noche, durante diez meses del año, se reúnen una veintena de mujeres embarazadas, y a veces más, en la sala de espera de los tocólogos. Esas mujeres, que van acompañadas de sus esposos, aprenden lo que significa tener un hijo. El “curso” de cada grupo consta de seis sesiones. En esta enseñanza se dan charlas, se dedica tiempo a preguntas y respuestas y se proyectan películas (3).
No obstante, independientemente de cuál sea la int’ención del médico, en la práctica entra por lo general en contacto con los pacientes principalmente y con sus fami- liares. Rara vez tiene ocasión de enseñar a gentes que gozan de buena salud, en especial si se dedica al ejercicio privado de la profe- sión. Ciertos avances recientes en la organi- zación de la atención médica permiten a los médicos ejercer funciones de educaci6n sani- taria fuera del consultorio, Por ejemplo, la TTnión Soviética ha desarrollado un sistema de educación sanitaria que es probable- mente el más coordinado de los existentes. De acuerdo con este sistema, los médicos llevan a cabo, como parte de sus funciones, actividades de educación sanitaria de per- sonas que gozan de buena salud (4). En Estados Unidos, los planes de grupos de atención médica de previo pago y los progra- mas sanitarios de sindicat,os han llevado a mayor grado la incorporación de la educación a programas amplios de atención médica. Esta tendencia se ha desarrollado plena- mente en el programa de educación sanitaria del “Health Insurance Plan of Greater New York” (5).
El “Health Insurance Plan” (HIP) es un plan de atención médica patrocinado por la colectividad y de carácter voluntario que proporciona amplios servicios de at,ención médica (preventivos, de diagnóstico y cura- tivos) a más de 500.000 personas por medio de 32 equipos de médicos. En este plan, la educaci6n sanitaria se considera como parte de la atención médica preventiva. El pro- grama educativo, que se desarrolla y adminis- tra a través de la División de Medicina
Preventiva y Educaci6n Sanitaria, se apoya en dos premisas fundament’ales. La primera es que no basta simplemente con propor- cionar amplios servicios de at’ención médica sobre una base de pago por adelantado. Los cuidados médicos preventivos eficaces re- quieren, no sólo la eliminación de las barreras económicas entre el paciente y el médico y la provisión de servicios adecuados, sino tam- bién un programa bien organizado de orien- tación sanitaria. Los miembros del Plan, tanto enfermos como sanos, deben recibir información y adquirir conocimientos sobre la salud y las enfermedades. Asimismo, deben aprender a reconocer sus necesidades sanitarias y la mejor manera de atenderlas mediante los servicios facilitados por los grupos médicos afiliados. La segunda es que el sistema de grupos de pago por adelantado ofrece una oportunidad única de ampliar las tradicionales relaciones entre el médico y el paciente con doctores que forman parte de equipos médicos. La inmensa mayoría de las personas que ingresan en el HIP están acos- tumbradas a una relación con un médico particular y, por consiguient,e, deben recibir orientación y ayuda para establecer una relación similar dentro de la estructura del sistema de equipos médicos. No sería realist,a separar los conocimientos sobre enferme- dades y hábitos sanitarios de la comprensión y utilización eficaz de los servicios médicos.
gresos de la medicina, el cuidado de los ojos, la reproducción humana, los problemas sani- tarios de la mujer, la insuficiencia de peso, el exceso de peso, y la cirugía moderna. Otro de los medios es la organización de discu- siones, en pequeño grupo, sobre los proble- mas de ciertas edades y cuestiones sanitarias específicas. Una de estas series se refirió a las niñas pre-adolescentes y a sus madres, otra se dedicó a pacientes de alergias, y otra tuvo lugar con padres de niños menores de seis meses. Igualmente, varios grupos han ofre- cido clases para futuros padres.
Estas actividades están a cargo de los mis- mos médicos que prestan los servicios de aten- ción médica. Sin embargo, los médicos que empiezan a explorar las posibilidades y po- tencialidades de la educación sanitaria se lanzan, en la mayoría de IOS casos, a una em- presa compleja y, para muchos de ellos, no planeada. Por consiguiente, necesitan aliento, ayuda y orientación. El personal de la Divi- sión coopera con los médicos sugiriéndoles ciertos planes y ayudándoles a mejorar su habilidad docente.
Puesto que las actividades educativas tienen por objeto atender a las necesidades de los miembros y de los médicos interesados, se utilizan varios medios para descubrir estas necesidades. Entre ellos figuran las entrevistas con los médicos, el empleo de cuestionarios para los miembros del plan, las preguntas y observaciones en las reu- niones, la creación de comités de pacientes y médicos para facilitar la continuidad de estas actividades y el conocimiento de los problemas sanitarios por la colectividad en general. Los educadores sanitarios de la División colaboran con los equipos médicos en la planificación de sus reuniones y de grupos de discusión. Asimismo ayudan a los grupos a obtener y evaluar películas, folletos y otros recursos que puedan ser necesarios. Por último, informan sobre los aciertos y los puntos débiles de las reuniones y hacen indi- caciones para mejorarlas, así como para el desenvolvimiento del programa educativo completo.
Los equipos médicos patrocinan boletines
trimestrales de educación sanitaria dedicados a temas referentes a la salud y a asuntos administrativos de los equipos. Se procura que estos grupos empleen medios educativos, tales como exposiciones, folletos y otro mate- rial impreso, y se les proporciona ayuda a este respecto. También se organizan reu- niones especiales, cuando se estima necesario, para orientar a nuevos grupos de miembros. Este programa desarrollado por el HIP y sus equipos médicos pone de manifiesto la labor que se puede realizar a base de planificación.
De todo lo anterior se deduce que los médicos pueden dedicarse a las actividades educativas en una gran diversidad de cir- cunstancias, es decir, en el consultorio, en el hospital, en el centro de salud, en un plan de atención médica de previo pago, Por ejemplo, poco a poco se va reconociendo la necesidad de la educación en hospitales (6). Para que esta tendencia se desarrolle plenamente se necesitan ciertos requisitos previos. En primer lugar, el médico debe estar al corriente de las posibilidades edu- cativas que ofrece una más estrecha rela- ción entre el médico y el paciente. Para los médicos muy ocupados en el ejercicio de su profesión esta tarea no es fácil, pero siempre hay alguna manera de resolver el problema de la escasez de tiempo, como lo indican los ejemplos antes mencionados. Xo cabe duda que la solución resulta más fácil cuando se trata de médicos organizados en un sist,ema de equipo. Para este fin, un hospital puede rendir buenos servicios como centro del programa educativo de una comunidad o de un pequeño grupo. En Estados Unidos, varios hospitales han emprendido activi- dades de esta naturaleza. Las sociedades médicas han organizado también discusiones públicas en las que grupos de médicos res- ponden a las preguntas que se les plantean sobre determinados temas. En general, es probablemente cierto que no ha habido un intento sistemático de encontrar los mejores métodos educativos en el ejercicio de la medicina.
orientación del paciente. Además debiera si6n tienen también sus propias necesidades. darse cuenta de la influencia de los factores En cualquier caso, nada de eso servirá mien- culturales en la asimilación de conocimientos. tras el médico considere al paciente como Incluso ocurre, con mucha frecuencia, que, un objeto, un caso, y no como una persona, a pesar de que el médico dedica cierto tiempo un ser humano de carne y hueso. A este a explicar algo al paciente, este no comprende respecto los médicos pueden recibir ayuda, su lenguaje (7). Igualmente importante es In hasta ciert,o punt’o, de otro personal: enfer- cuestión del estado social y su repercusión en meras, trabajadores sociales, educadores las relaciones entre el médico y el paciente. sanitarios, etc.
Este factor puede afectar considerablemente
la función del médico como maestro y la del SUMARIO
paciente como discípulo. Finalmente, el 1. Los médicos llevan a cabo actividades médico ha de tener cierto conocimiento de de educación sanit’aria, muchas veces sin un cómo se enseña. Por ejemplo, no basta con verdadero conocimiento de la función que hablar a la gente, sino que hay que tener desempeñan y siguiendo métodos inapropia- cierta idea de lo que capta el que aprende y dos.
de lo que le incitó a aprender y, al mismo 2. IJna minoría de médicos han recono- tiempo, saber relacionar las propias necesi- cido la importancia de la educación sani- dades del médico con el proceso de enseñar. taria en función de sus propias necesidades
Evidentemente, todo esto constituye un y están tratando de contribuir a resolver esfuerzo considerable y puede resultar difícil este problema.
de llevar a cabo por parte de los médicos que 3. Todos los médicos realizarían una labor ejercen la profesión particularmente y a los mejor si comprendieran la función que están que ~610 se puede llegar con dificultad. Es, desempeñando.
indudablemente, más lógico empezar con los 4. A los médicos se les puede preparar estudiantes de medicina y los médicos j6- sobre educación sanitaria dentro de una venes de los hospit,ales. Se debiera enseñar al est,ructura organizada, por ejemplo, un plan estudiante de medicina cómo hablar a las de atenci6n médica, una clínica o un hospital. gentes, a los pacientes y 3, sus familiares y, 5. Acaso lo mejor es poner de relieve de esta manera, cómo conseguir que éstos le durante la carrera de medicina la necesidad hablen a él. Desde hace casi diez años se ha de la educación sanitaria del público. venido llevando a cabo un programa de esta 6. Hay que efectuar investigaciones sobre naturaleza en la Escuela de Medicina de la la mejor manera de llever a cabo la educación IJniversidad del Estado, en Brooklyn, Nueva sanitaria durant,e el ejercicio de la profesión York, bajo la dirección de Irving S. Shapiro. médica.
Si el ambiente fuera favorable se podría 7. Además de hacerles conscientes de la reforzar en el hospital un programa como misión que desempeñan en cl campo educa- Bste. Los hospitales de Estados TJnidos han tivo, se debería enseñar a los médicos, y empezado a examinar los elementos que especialmente a los estudiantes de medicina, satisfacen al paciente y qué les complace 0 ccimo se aprende y, las repercusiones que en desagrada en los métodos habituales del este proceso tienen los factores sociales y hospital. Actividades de esta clase, debida- culturales y otros aspectos afines.
mente dirigidas, pueden convert’irse en pro- 8. Los actuales organismos profesionales, gramas educativos en gran escala, en los que tales como las sociedades médicas, pueden estén comprendidos los médicos y otro per- participar en las actividades de educación sonal de hospitales. Cualquier tentativa de sanitaria.
abordar este problema deberá tener en 9. La importancia de los medios colec- cuenta, naturalmente, el hecho de que el tivos de comunicación (prensa, radio y tele- estudiante de medicina, el médico de hospital visión) debe tenerse en cuenta en la labor y el médico que ejerce en orivado su mofe- de educación sanitaria que desempeña el
médico, pero los contactos personales y la 10. Es evidente que el médico debe recibir influencia directa son, con todo, los instru- el apoyo de otros profesionales (enfermeras, mentos más eficaces de estas enseñanzas. educadores sanitarios, trabajadores sociales).
REFERENCIAS
(1) Dowling, Harry F., y Shakow, David: Jour. (5) Rosen, George: Health Education and Pre- Am. Med. Assn., 149:7 (junio) 1952. ventive Medicine-“New” Horizons in (2) Schafer, William B.: Your Office Needs a
Lending Library, Med. Economics, mayo, Medical Care, Am. Jour. Pub. Health,
1957. 12:687, 1952.
(3) Sherwood, Hugh C. : How to Educate Patients (6) Relatives in Hosnital: Lancet. Londres, 272: to Parenthood, Med. Economics, abril, 1957.
(4) Burton, J.: Integrated Health Education in 975 (11 mayo) 1957.
the Soviet Union, Health Ed. Jour., 16:l (7) Redlich, F. D.: The Patient’s Language, Yale
