EFEITOS DA ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NERVOSA TRANSCUTÂNEA ASSOCIADA À MOBILIZAÇÃO ARTICULAR VERTEBRAL NA DOR E DESEMPENHO
MUSCULOESQUELÉTICO DE INDIVÍDUOS COM DOR LOMBAR
Sarah Furlan Januário de Oliveira Rafaella Mateus Martins
Marília 2023
UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA - UNESP CURSO DE FISIOTERAPIA
CÂMPUS DE MARÍLIA
EFEITOS DA ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NERVOSA TRANSCUTÂNEA ASSOCIADA À MOBILIZAÇÃO ARTICULAR VERTEBRAL NA DOR E DESEMPENHO
MUSCULOESQUELÉTICO DE INDIVÍDUOS COM DOR LOMBAR
Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) apresentado ao Conselho de Curso de Fisioterapia da Faculdade de Filosofia e Ciências da Universidade Estadual Paulista, Campus de Marília, como parte das exigências para a obtenção do título de Fisioterapeuta
Orientador: Prof. Dr. Marcelo Tavella Navega
Marília 2023
musculoesquelético de indivíduos com dor lombar / Sarah Furlan Januário de Oliveira, Rafaella Mateus Martins. – Marília, 2023.
35 f. ; 30 cm.
Orientador: Marcelo Tavella Navega.
Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia) – Faculdade de Filosofia e Ciências, Universidade Estadual Paulista, 2023.
1. Estimulação elétrica nervosa transcutânea. 2. Dor lombar.
3. Coluna vertebral. 4. Fisioterapia. I. Martins, Rafaella Mateus. II.
Título.
CDD 615.845 Elaboração: André Sávio Craveiro Bueno
CRB 8/8211
Unesp – Faculdade de Filosofia e Ciências
Rafaella Mateus Martins
Sarah Furlan Januário de Oliveira
EFEITOS DA ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NERVOSA TRANSCUTÂNEA ASSOCIADA À MOBILIZAÇÃO ARTICULAR VERTEBRAL NA DOR E DESEMPENHO MUSCULOESQUELÉTICO DE INDIVÍDUOS COM DOR LOMBAR
24/01/2023
Ao nosso Deus, primeiramente, por sua misericórdia e por ter nos guiado em todos os momentos das nossas vidas. Sem Ele, nada seria possível.
Aos nossos pais e familiares pela paciência, apoio e amor. Especialmente às nossas mães: Célia e Claride.
Ao nosso orientador Professor Doutor Marcelo Tavella Navega, pessoa imprescindível neste projeto, pela atenção, correções e incentivo.
À professora Ângela Kazue Morita pela cooperação e aprimoramento deste trabalho.
À UNESP, seu corpo docente, direção e administração.
A todos os profissionais e pacientes do CER – Centro Especializado em Reabilitação - que nos acolheram com muito carinho durante toda a graduação.
A todos os voluntários deste projeto pela participação e esforço, vocês foram fundamentais.
Aos nossos amigos pelo apoio inabalável, conselhos e por estarem presentes durante os momentos mais desafiadores. Em especial aos amigos Mariane Vianna, Leonardo Oliveira, Juliana Godoy, Alexia Sanches, Mariana Cintra, Felipe Bueno, Heloísa Ferreira, Beatriz Bigatão e aos respectivos grupos de estágio G2 e G4.
Por fim, agradecemos ao Programa PIBIC/Reitoria pela bolsa de Iniciação Científica concedida e o incentivo à pesquisa.
RESUMO
Introdução: A dor lombar é uma queixa musculoesquelética altamente prevalente e relacionada à incapacidade funcional. Atualmente há inúmeras intervenções conservadoras para o tratamento da lombalgia que objetivam analgesia e aumento da funcionalidade. Objetivo:
Analisar se os efeitos agudos da mobilização articular vertebral + estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) se diferenciam da mobilização isolada na dor, mobilidade, força e resistência da coluna lombar. Métodos: Trata-se de um estudo quantitativo, randomizado. A amostra foi de 33 indivíduos adultos com idade entre 18 a 35 anos, de ambos os sexos, formando dois grupos: Grupo Mobilização Articular (n=16) e Grupo Mobilização Articular + TENS (n=17). Os instrumentos de avaliação foram: anamnese, IPAQ, Escala Numérica de Dor, teste de Schober, dinamometria de extensão lombar, teste de Biering-Sorensen. Após aplicação dos testes (avaliação1) foi realizado um protocolo de sobrecarga lombar para induzir a exacerbação do quadro de dor lombar, e posteriormente reavaliação (avaliação 2). Por fim, foi aplicada a intervenção de cada grupo e a última reavaliação (avaliação 3). Resultados: Após as intervenções houve diferença significativa para diminuição de dor, aumento do desempenho no teste de Schober e Biering-Sorensen para ambos os grupos. Não houve diferença significativa na força muscular e na comparação dos resultados entre os grupos. Conclusão: Os dados do presente estudo, nas condições metodológicas utilizadas, permitem concluir que o desempenho musculoesquelético de adultos com dor lombar submetidos a mobilização articular vertebral melhorou em relação à dor, mobilidade e resistência muscular lombar. A aplicação de TENS não resultou em ganhos adicionais.
Palavras-chave: Dor lombar; Manipulação da coluna; Fisioterapia; estimulação elétrica nervosa transcutânea
ABSTRACT
Introduction: Low back pain is a highly prevalent musculoskeletal complaint related to functional disability. Currently, numerous conservative interventions for the treatment of low back pain aim to provide analgesia and increased functionality. Objective: To analyze whether the acute effects of vertebral joint mobilization + transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) differ from vertebral mobilization alone on pain, mobility, strength, and endurance of the lumbar spine. Methods: This is a quantitative, randomized study. The sample consisted of 33 adult individuals aged 18 and 35 years, of both sexes, forming two groups: Joint Mobilization Group (n=16) and Joint Mobilization + TENS Group (n=17). The evaluation instruments were: anamnesis, IPAQ, Numerical Pain Scale, Schober test, lumbar extension dynamometry, and Biering-Sorensen test. After applying the tests (assessment 1), a lumbar overload protocol was performed to induce the exacerbation of low back pain, and subsequently reassessment (assessment 2). Finally, the intervention of each group and the last reassessment (assessment 3) were applied. Results: After the interventions, there was a significant difference in decreased pain, and increased performance on Schober and Biering-Sorensen test for both groups. There was no significant difference in muscle strength and comparison of results between groups. Conclusion: The data from this study, under the methodological conditions used, allow us to conclude that the musculoskeletal performance of adults with low back pain submitted to a vertebral joint mobilization improved in terms of pain, mobility, and lumbar muscle endurance. TENS application did not result in additional gains.
Keywords: lower back pain; Manipulation Spinal; Physical Therapy, transcutaneous electrical nerve stimulation
1 INTRODUÇÃO... 9
2 MATERIAIS E MÉTODOS... 10
2.1 Participantes ... 11
2.2 Critérios de inclusão e de não inclusão... 11
2.3 Randomização ... 11
2.4 Procedimentos de avaliação... 12
2.4.1 Escala Numérica de Dor (END) ... 12
2.4.2 Teste de Schober... 12
2.4.3 Dinamometria lombar... 12
2.4.4 Teste de Biering-sorensen ... 13
2.5 Procedimentos de intervenção... 14
2.5.1 Protocolo de sobrecarga lombar ... 14
2.5.2 Protocolo de mobilização articular... 14
2.5.3 Protocolo de aplicação do TENS... 15
2.6 Análise dos dados ... 15
3 RESULTADOS ... 15
4 DISCUSSÃO ... 19
5 CONCLUSÃO... 21
6 REFERÊNCIAS ... 22
7 APÊNDICES ... 27
8 ANEXOS ... 34
Artigo elaborado segundo as normas da Revista Fisioterapia e Pesquisa
EFEITOS DA ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NERVOSA TRANSCUTÂNEA ASSOCIADA À MOBILIZAÇÃO ARTICULAR VERTEBRAL NA DOR E DESEMPENHO MUSCULOESQUELÉTICO DE INDIVÍDUOS COM DOR LOMBAR
Effects of transcutaneous electrical nervous stimulation associated with vertebral joint mobilization on pain and musculoskeletal performance of individuals with low low back pain
Sarah Furlan Januário de Oliveira 1; Rafaella Mateus Martins2, Ângela Kazue Morita3; Marcelo Tavella Navega4
1. Discente do curso de Fisioterapia da UNESP – Campus de Marília, SP, Brasil.- sarah.furlan@unesp.br
2. Discente do curso de Fisioterapia da UNESP – Campus de Marília, SP, Brasil.- rafaella.martins@unesp.br
3. Doutora em Desenvolvimento Humano e Tecnologia. Fisioterapeuta do Centro de Especialidades em Reabilitação (CEES- CER II) da UNESP – Campus de Marília, SP, Brasil.- angela.morita@unesp.br
4. Livre-Docente em Fisioterapia Musculoesquelética. Docente do curso de Fisioterapia da UNESP – Campus de Marília, SP, e do Programa de Pós-graduação em Desenvolvimento e Tecnologias, Unesp- campus de Rio Claro,SP, Brasil. – marcelo.navega@unesp.br
Correspondência: Marcelo Tavella Navega
Av. Higino Muzzi Filho, 737, CEP 17525-900 Marília, SP
Parecer do Comitê de Ética: 5.502.507.
1. INTRODUÇÃO
A dor lombar (DL) é uma queixa musculoesquelética que pode ser definida como dor ou desconforto referido na parte inferior da coluna, entre a última vértebra torácica e a primeira vértebra sacral, acima da linha glútea superior, e que pode ou não irradiar para membros inferiores 1. Altamente prevalente, acomete cerca de 84% da população adulta em algum momento da vida, sendo classificada como aguda quando possui duração de até 6 semanas, subaguda quando de 6 a 12 semanas e crônica se por mais de 12 semanas 2.
A DL é um problema de saúde pública, pois está relacionada à incapacidade funcional, diminuição de qualidade de vida, prejuízos sociais e econômicos, tanto indiretos, por levar ao absenteísmo, ao afastamento das atividades laborais e/ou à aposentadoria por invalidez, quanto diretos, devido aos custos para a saúde pública com atendimentos e procedimentos médicos relacionados com a DL e suas consequências biopsicossociais 3,4.
A etiologia da dor lombar é complexa e multifatorial, podendo ser específica quando decorrente de uma patologia ou fator conhecido, e inespecífica quando as causas são inevidentes
5. No entanto, estas estão frequentemente associadas a um desequilíbrio entre o esforço exigido para realização das atividades e a capacidade insuficiente do sistema músculoesquelético para tal 6, bem como outros agentes de origem mecânica, tomando por exemplos alterações discais, articulares, musculares, ligamentares e nervosas. Ademais, existem fatores de risco relacionados à saúde e comportamento que favorecem o surgimento da DL, como idade, sedentarismo, sobrepeso, tabagismo e ocupações 7 .
Atualmente há inúmeras propostas de intervenções conservadoras para o tratamento da lombalgia que objetivam analgesia e aumento da funcionalidade. Dentre elas há aquelas que propõem agir por meio da educação do indivíduo e programas de exercícios de estabilização, fortalecimento, alongamentos e de mobilidade, como a cinesioterapia 8,9. Todavia, é possível observar uma correlação entre a dor, diminuição de amplitude de movimento (ADM) e flexibilidade, que pode ampliar a gravidade do quadro de DL, levar à fadiga dos músculos paravertebrais e limitar a funcionalidade de forma progressiva 10, dificultando a realização dos exercícios terapêuticos propostos. Dessa forma recursos como a terapia manual 11 e eletroterapia podem agir sobre sobre os sinais e sintomas, atuando de forma a reduzir a limitação física gerada pela dor, possibilitando assim a prática da cinesioterapia e outras técnicas complementares que seriam limitadas, interrompidas ou adiadas pela presença de dor 12.
A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) é caracterizada por ser uma corrente que produz impulsos elétricos de frequência, duração de pulso e intensidade
10
variáveis. Por meio do mecanismo da Teoria das Comportas, age estimulando as fibras mielinizadas do tipo A, gerando excitação dos interneurônios no corno posterior da medula espinhal e consequentemente inibindo os impulsos nociceptivos das fibras A-delta e C.
Ademais, a TENS estimula a liberação de opioides que potencializam a analgesia 8,13. Há evidências que sugerem sua capacidade de redução da dor durante e após determinado tempo de aplicação, e por essa razão é comumente utilizado na prática clínica para a DLC 8, no entanto há escassez de estudos e tão pouco consenso na literatura sobre seus efeitos na fadiga e recuperação da função14.
Dentre as técnicas de terapia manual está a mobilização articular vertebral Póstero- Anterior Central (PAC), com evidências de benefícios de sua aplicação em indivíduos com DLC 15. A PAC é uma técnica de mobilização que utiliza movimentos passivos, rítmicos, oscilatórios de baixa velocidade e baixa força, graduados em 5 níveis que tem sua variação com base na ADM disponível nas articulações. Esses movimentos tem por objetivo restaurar a artrocinemática articular, o que melhora a mobilidade nas superfícies articulares que pode resultar em diminuição do quadro álgico e maior desempenho do segmento onde a técnica é aplicada 16,17.
Por conseguinte, a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) e a mobilização articular vertebral Póstero-Anterior Central (PAC) são utilizadas de forma recorrente na prática fisioterapêutica para alívio da dor e recuperação da função segmentar a curto prazo e podem ser meios benéficos de complementação para outras intervenções terapêuticas, como a cinesioterapia. Embora muitos estudos abordam a aplicação dessas técnicas individualmente na dor lombar, poucos as associam no mesmo protocolo. Portanto, o objetivo deste estudo foi analisar se os efeitos agudos da mobilização articular vertebral Póstero-Anterior Central (PAC) combinada com a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) se diferenciam da PAC associada à TENS placebo sobre a dor, mobilidade, força e resistência da coluna lombar em indivíduos jovens adultos. A hipótese é de que associar as duas técnicas potencializaria os benefícios musculoesqueléticos.
2. MÉTODOS
Trata-se de um estudo longitudinal, quantitativo, randomizado, desenvolvido no Centro Especializado em Reabilitação (CEES – CER II) da Faculdade de Filosofia e Ciências (FFC)- UNESP, e foi submetido ao comitê de ética local, CAAE: 59134522.0.0000.5406 e aprovado conforme o parecer 5.502.507 (Apêndice 1). Todos os voluntários assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE – Apêndice 2) ao concordarem com o procedimento
e objetivo do estudo informado pelos pesquisadores, bem como esclarecimento de eventuais dúvidas.
2.1 Participantes
A amostra foi composta de 33 indivíduos adultos com idade entre 18 a 35 anos, de ambos os sexos. Foi realizado cálculo amostral utilizando os dados dos 10 primeiros voluntários. O cálculo do tamanho da amostra foi realizado por meio do software G*Power 3.1.9.7 e baseou-se nos dados obtidos na escala numéria de dor por ser o desfecho primário da pesquisa. Foi utilizado um poder de 0,80, probabilidade de erro α 0,05, tamanho do efeito de 0,48 e uma taxa de abandono de 15%, indicando amostra de15 voluntários por grupo. Foram formados dois grupos: Grupo Mobilização Articular (GMA, n=16) e Grupo Mobilização Articular com TENS (GMAT, n=17). O recrutamento e a coleta da amostra ocorreram entre os meses de agosto/2022 a novembro/2022.
2.2 Critérios de inclusão e de não inclusão
Foram incluídos participantes de ambos os sexos e com idade entre 18 a 35 anos, que possuíam capacidade de realizarem as atividades relacionadas à pesquisa, e que tivessem apresentado pelo menos um episódio de dor lombar no último ano, tendo este se tornado crônico ou não.
Foram excluídos da amostra indivíduos com Índice de Massa Corporal (IMC) acima 30 kg/m², sujeitos que tenham utilizado medicamentos analgésicos, anti-inflamatórios, miorrelaxantes ou antitérmicos até 24 horas antes do protocolo de pesquisa, ou que não conseguiram concluir todas as etapas da coleta.
Os voluntários que apresentassem sintomas neurológicos, histórico de fratura relacionadas à coluna lombar 16, comprometimento cardiovascular ou cognitivos 18, lesões na pele na região lombar e/ou implantes metálicos na coluna também não seriam incluídos na amostra 13,14. Por fim, não participariam aqueles que não assinassem o TCLE.
2.3 Randomização
A randomização foi empregada usando uma tabela de números aleatórios de 0 a 100, gerada por computador. Foi sorteado um número para cada voluntário, sendo que números pares o indicariam para o grupo GMAT e números ímpares para o grupo GMA.
12
2.4 Procedimentos de avaliação
As avaliações e intervenções foram realizadas em um único dia de coleta. Inicialmente foi realizada uma anamnese para obter dados pessoais e história clínica dos voluntários (Apêndice 3), e a aplicação do Questionário Internacional de Atividade Física (IPAC), que estima o tempo semanal gasto em atividades físicas 19, para fim de caracterização da amostra.
Em seguida, foram realizadas as seguintes avaliações, na seguinte sequência pré-estabelecida:
Escala Numérica de Dor (END), Teste de Schober, dinamometria de extensão lombar, e teste de Biering-Sorensen. Na primeira etapa, após cinco minutos da avaliação inicial, foi realizado um protocolo de sobrecarga no dinamômetro lombar. Uma segunda avaliação foi realizada cinco minutos após a sequência de sobrecarga. Na segunda etapa foi aplicado o protocolo de mobilização articular PAC para o GMA, e o protocolo de mobilização articular PAC associada à TENS para o GMAT. Ao término da intervenção uma última avaliação foi realizada.
2.4.1 Escala Numérica de Dor (END)
A END foi utilizada, sendo validada como um instrumento de avaliação simples para mensurar a percepção da intensidade da dor, de forma quantitativa. É uma escala que varia de 0 a 10 pontos, na qual “0” representa nenhuma dor, enquanto “10” representa a maior dor possível 20.
2.4.2 Teste de Schober
O Teste de Schober foi utilizado a fim de avaliar a mobilidade da coluna lombar. Com o voluntário em posição neutra foi realizada uma marcação em caneta na região lombar, tomando por referência a espinha ilíaca póstero superior. Um segundo ponto foi feito dez centímetros acima do primeiro utilizando uma fita métrica para mensuração. Instruiu-se que o voluntário flexionasse o tronco com intuito de alcançar o chão, e nesta postura foi verificada a distância entre os dois pontos. Um aumento igual ou superior a cinco centímetros na medida é considerado normal para a mobilidade da coluna lombar 21.
2.4.3 Dinamometria lombar
Para a mensuração da força da musculatura extensora da coluna lombar foi utilizado o dinamômetro lombar. O voluntário foi posicionado em ortostatismo sobre a plataforma do equipamento com extensão total de joelhos, ambas as mãos apoiadas na barra do equipamento, cotovelos em extensão, tronco em flexão, a cabeça acompanhando o prolongamento do tronco
e olhar fixado à frente. Uma vez posicionado, foi solicitado ao voluntário que realizasse a maior força possível para o movimento de extensão de tronco 22,23. Foram padronizados os comandos
“Força!” e “Mais força!” a fim de incentivar os voluntários. Este teste foi feito três vezes com a força submáxima para familiarização, e duas vezes com a força máxima, com intervalo de 1 minuto entre os testes. Para a análise dos dados foi usado o maior valor obtido.
Figura 1: Posicionamento para o teste de força no dinamômetro.
2.4.4 Teste de Biering-sorensen
O Teste de Biering-sorensen foi realizado para avaliação da resistência dos músculos extensores de tronco. O voluntário foi posicionado em decúbito ventral sobre uma caixa acima da maca, com o tronco suspenso a partir da espinha ilíaca ântero superior (EIAS) e com os membros inferiores fixos por meio de faixas de velcro nas regiões de trocânter maior do fêmur, bíceps femoral e fossa poplítea 24. Enquanto as faixas eram fixadas, os voluntários permaneciam com os antebraços apoiados em um step. Com o início do teste as mãos foram posicionadas tocando no ombro contralateral, e o tronco em suspensão. Foi solicitada a permanência nesta posição pelo máximo de tempo possível até a exaustão, com o tempo medido em segundos por um cronômetro 25,26. O Teste também seria finalizado se o participante não mantivesse o tronco
14
em posição horizontal, por cansaço e/ou dor 27. Foram padronizados os comandos “Você está indo bem!” e “Continue!” a cada 30 segundos a fim de incentivar os voluntários.
Figura 2: Posicionamento para o teste de Biering-Sorensen.
2.5 Procedimentos de intervenção 2.5.1 Protocolo de sobrecarga lombar
Em alguns estudos foram relatadas dificuldades em avaliar e interpretar o desempenho dos voluntários devido a ausência ou o baixo nível de dor apresentado inicialmente no momento da coleta 4,28. Visto que o intuito desta pesquisa é avaliar os efeitos de duas intervenções sobre, dentre outras variáveis, a dor lombar dos voluntários, foi realizada uma sequência de sobrecarga no dinamômetro dorsal, com 5 repetições de contrações sustentadas por 10 segundos, intervalos de 30 segundos entre elas, e carga mínima de 75% do valor obtido na avaliação inicial (força máxima). Desta forma, seria simulada exacerbação do quadro da DL antes da aplicação das intervenções.
2.5.2 Protocolo de mobilização articular
Para ambos os grupos (GMA e GMAT) foi aplicado o mesmo protocolo de mobilização articular vertebral Póstero-Anterior Central (PAC), grau III, em todos os níveis da Coluna Lombar. Em cada uma das vértebras, de L1 a L5, foram realizadas 3 séries de mobilização com duração de um minuto cada. Foi padronizado começar em L5 e terminar em L1 cada uma das séries.
2.5.3 Protocolo de aplicação do TENS
Para os dois grupos, os procedimentos de colocação da corrente elétrica foi idêntica, alterando somente a intensidade. Para aplicar a Estimulação Elétrica Transcutânea (TENS) foi utilizado o equipamento Neurodyn III, IBRAMED®, Brasil. No grupo GMAT utilizou-se TENS convencional com os seguintes parâmetros: modo contínuo; frequência de 100 Hz; duração de pulso de 100 µs; intensidade sensorial máxima, variável de modo que fosse tolerável ao voluntário 29 e ajustada a cada 5 minutos; sem contração muscular visível; duração total de 30 minutos. No grupo GMA foi utilizado TENS placebo, no qual os voluntários foram previamente informados que poderiam ou não sentir qualquer sensação local durante a aplicação da corrente
13. Os parâmetros foram identicos ao grupo GMAT, entretanto a intensidade foi ajustada em limiar sensorial mínimo do voluntário e, após 2 minutos, era zerado até completar os 30 minutos.
Em ambos os grupos os voluntários foram posicionados em decúbito ventral sobre a maca, e quatro eletrodos de borracha de silicone e retangulares (50x55mm) foram aplicados de forma cruzada sobre a musculatura paravertebral bilateralmente de L1 à L5, fixados com fita adesiva e com a utilização de gel condutor.
2.6 Análise dos dados
Para analisar o efeito dos protocolos de intervenção (sobrecarga lombar, mobilização PAC e mobilização PAC associada ao TENS) sobre o nível de dor, a mobilidade, força e resistência da coluna lombar, foi utilizada a Anova de Medidas Repetidas, com delineamento misto (2 grupos x 3 momentos), seguido do pos-hoc de Bonferroni. A esfericidade foi testada pelo teste de Mauchly. O nível de significância adotado foi de 5%. O tamanho do efeito foi calculado pelo eta squared (η2 < 0,06= fraco; 0,06 - 0,13= médio; η2 ≥ 0,14= grande) para as comparações da Anova 30.
3. RESULTADOS
Foram coletados 33 indivíduos separados em 2 grupos: GMA e GMAT. Os resultados apresentados na Tabela 1 caracterizam os voluntários deste estudo e demonstram que os grupos mostraram-se homogêneos quanto à antropometria.
16
Tabela 1. Caracterização dos grupos [média (desvio padrão)].
GMAT GMA P
n 17 16 -
Homens (%) 35,29% 31,25% -
Mulheres (%) 64,71% 68,75% -
Idade (anos) 22,59 (2,72) 21,81 (2,23) 0,195 A Massa corporal (kg) 68,21 (9,69) 63,97 (10,85) 0,244 B
Estatura (m) 1,70 (0,08) 1,64 (0,09) 0,070 B
IMC (kg.cm-2 ) 23,62 (2,82) 23,60 (2,83) 0,981 B
IPAC (%)
muito ativo 35,29 37,50 -
ativo 47,06 37,50 -
irregularmente ativo A 5,88 25,00 - irregularmente ativo B 11,76 0,00 -
GMAT= grupo mobilização articular associado a TENS; GMA= grupo mobilização articular;
IPAC= Questionário Internacional de Atividade Física; IMC = Índice de Massa Corporal; Kg=
quilogramas; cm = centímetros. A Teste de Mann-Whitney; B teste T para amostras independentes.
Na Tabela 2 é possível visualizar que a análise multivariada não mostrou interação significativa entre grupo e momento (F= 0,775, p= 0,628, η2= 0,205, poder = 0,275), assim como não mostrou efeito significativo do grupo (F= 0,187, p= 0,943, η2= 0,026, poder = 0,084).
Por outro lado, mostrou efeito significativo do momento (F= 12,887, p= 0,000, η2= 0,811, poder= 1) sobre as variáveis analisadas.
A análise univariada mostrou efeito significativo do momento sobre a END e os testes de Schober e Biering-Sorensen (Tabela 2).
O pos-hoc mostrou um aumento significativo do nível de dor no momento 2 (p= 0,000) e, posteriormente, uma redução significativa no momento 3 (p= 0,000). Não houve diferença significativa entre os momentos 1 e 3 (p= 0,188), o que indica que o nível de dor foi restabelecido (Figura 1A). Para o teste de Schober, mostrou aumentos consecutivos das medidas nos momentos 2 e 3, que resultou em diferenças significativas para todas as comparações (p=
0,000) (Figura 1B). Para o teste de Biering-Sorensen, mostrou redução significativa no momento 2 (p= 0,001), seguido de aumento significativo no momento 3 (p= 0,008). Não houve
diferença significativa entre os momentos 1 e 3 (p= 1,000), o que indica que o desempenho foi restabelecido (Figura 1C).
Tabela 2. Efeito dos protocolos de intervenção sobre a intensidade da dor, mobilidade, força e resistência da coluna lombar.
Variável Grupos Anova de Medidas Repetidas (ηp2)
GMAT GMA Grupo *
Momento
Grupo Momento
END 1 0,91 (1,39) 1,38 (1,86) 0,425 (0,027)
0,716 (0,004)
0,000 (0,563) END 2 A 3,38 (1,86) 3,08 (2,42)
END 3 0,44 (0,86) 0,78 (1,04) Teste de
Schober 1 B
5,33 (0,88) 5,54 (0,83) 0,755 (0,005)
0,502 (0,015)
0,000 (0,576) Teste de
Schober 2
5,41 (0,87) 5,59 (0,79) Teste de
Schober 3
5,56 (0,91) 5,77 (0,75)
Dinamometria 1
78,26 (20,73)
71,16 (22,63)
0,663 (0,012)
0,520 (0,013)
0,498 (0,021) Dinamometria
2
75,18 (23,04)
71,78 (26,21) Dinamometria
3
74,41 (24,63)
69,88 (22,56) Biering-
Soresen 1
104,12 (52,10)
105,38 (45,12)
0,381 (0,031)
0,780 (0,003)
0,001 (0,216) Biering-
Soresen 2 A
92,62 (50,24)
81,31 (31,87) Biering-
Soresen 3
102,79 (56,49)
99,56 (44,93)
END = Escala Numérica de Dor; GMAT= ; GMA= ; ηp2= tamanho do efeito.
Em itálico: diferença significativa (p < 0,05).
Pos-hoc de Bonferroni para o efeito do momento: A o momento 2 é diferente dos momentos 1 e 3 (p < 0,01); B houve diferença entre todos os momentos para o teste de Schober (p < 0,01).
18
-1 0 1 2 3 4 5 6
0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5
Escala Numérica de Dor, pontos
momento
Escala A de Dor
GMAT GMA
4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0
0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5
Teste de Schober, cm
Momento
B
GMAT GMA
20 40 60 80 100 120 140 160 180
0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5
Teste de Biering-Sorensen, s
Momento
C
GMAT GMA
*
*
▲
Figura 3. Comportamento do nível de dor (A), mobilidade (B) e resistência da coluna lombar (C) nos grupos GMAT e GMA, nos três momentos de avaliação. Efeito do momento: * o momento 2 é diferente do 1 e 3 (p < 0,01). ▲ todos os momentos diferem entre si (p < 0,01).
4. DISCUSSÃO
O objetivo deste estudo foi analisar se os efeitos agudos da mobilização articular PAC combinada com a TENS se diferenciam da PAC associada à TENS placebo sobre a dor, mobilidade, força e resistência da coluna lombar. A hipótese inicial era de que a associação das duas técnicas intensificaria os benefícios musculoesqueléticos, no entanto a mesma foi rejeitada, visto que não houve diferença significativa entre os grupos no desempenho dos voluntários nos testes. No mais, outros achados foram significativos: Queda de desempenho para os testes de resistência muscular e aumento do nível de dor após o protocolo de sobrecarga, e melhora de GMA e GMAT para as variáveis de dor, mobilidade e resistência muscular após as intervenções, sugerindo a eficácia a curto prazo da mobilização PAC na lombar.
A estimulação elétrica nervosa transcutânea vem sendo aplicada, de forma frequente, como recurso para analgesia em diferentes condições clínicas. Sua aplicação na lombalgia, no entanto, é controversa. Ao passo de que alguns estudos sugerem sua eficácia na redução de dor e, consequentemente, aumento de força, resistência muscular e maior estabilização da articulação a curto prazo 31,32 , outros questionam sua ação quando este é comparado com o efeito placebo, uma vez que não encontraram diferença significativa entre ambos 33,34, o que se assemelha aos nossos resultados.
Considerando a forma com que este estudo foi conduzido, alguns fatores podem ter influído nos resultados finais. O efeito placebo na TENS, como mencionado, pode ter influenciado e sido uma resposta à expectativa e confiança dos voluntários ao julgarem que estavam recebendo o tratamento 33,35. Outro item a ser levantado são os parâmetros adotados no protocolo, uma vez que não há um consenso na literatura sobre quais produziriam a melhor resposta 12,35, além de estudos que apontam que a escolha dos mesmos deve ser feita de forma específica para cada indivíduo, pois mesmo em condições semelhantes há fatores individuais que podem afetar o estímulo da TENS, tomando como exemplo o tipo de dor 36.
Ademais, neste estudo foi realizada somente uma sessão de mobilização PAC associada a TENS e, ainda, não houve um grupo onde a TENS foi aplicada isoladamente. Por essa razão, não é possível afirmar se os resultados permaneceriam os mesmos caso o recurso fosse utilizado de forma isolada e/ou em mais sessões, bem como seus efeitos a longo prazo.
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O objetivo na realização da sobrecarga lombar, exposto anteriormente, foi parcialmente alcançado nos resultados, uma vez que observou-se diminuição da resistência muscular e aumento do nível de dor após o protocolo. A estabilidade da coluna vertebral se deve pelo equilíbrio na ação de elementos passivos, como ligamentos, discos intervertebrais e cápsulas articulares, e ativos, representados pela musculatura 37. Quando há prejuízo na função dos componentes ativos, por meio da indução de sobrecarga muscular, ocorre exigência excessiva sobre os componentes passivos, gerando deformações estruturais e, como resultados, dor e diminuição de resistência, o que foi observado neste estudo 38.
Também era esperado, no entanto, diminuição de desempenho no teste de força muscular após o protocolo de sobrecarga, o que não ocorreu. Durante a utilização do dinamômetro dorsal como meio de avaliação da força, apesar dos ajustes de posição e familiarização pré teste, pode ocorrer ativação de músculos acessórios para o movimento solicitado e, deste modo, gerar uma transferência entre ativações musculares, tornando difícil a obtenção de diferenças significativas entre os momentos 37. Por outro lado, elementos subjetivos como medo em realizar força máxima durante a primeira avaliação também podem ter influenciado. Por fim, houve aumento significativo de mobilidade após a sobrecarga, o que pode ter ocorrido pela própria movimentação dos voluntários durante a execução dos testes posteriormente à primeira avaliação, gerando aumento de amplitude de movimento 39.
Apesar de não haver diferença significativa entre os grupos, esta foi obtida em ambos para as variáveis de mobilidade, resistência muscular e, em destaque, para nível de dor, no qual se observou alteração de 2 pontos na END após as intervenções, sendo este um resultado considerado clinicamente relevante 40. Tendo em vista que a intervenção mobilização articular PAC foi realizada em ambos grupos, sugere-se eficiência da técnica. Em indivíduos com lombalgia a redução da mobilidade articular vertebral, inibição muscular dos paravertebrais e perdas funcionais são comumente encontrados 15. À vista disso, os mecanismos de ação das mobilizações podem ser biomecânicos e/ou neurofisiológicos.
Os movimentos passivos e repetitivos alongam os tecidos contraídos, aumentam a lubrificação da cartilagem articular com a redistribuição de líquido sinovial, além de nutrição do disco intervertebral, permitindo maior amplitude e eficiência do movimento com menor dor
41. A hipoalgesia, por sua vez, pode ocorrer pelo mecanismo de comportas da dor, através da repetição de estímulos proprioceptivos na medula durante as mobilizações e/ ou liberação local de opióides endógenos 15. A literatura também aponta que a técnica pode aumentar o recrutamento muscular, ampliando a capacidade de produzir força42,43 por meio da estimulação de mecanorreceptores mediados pela medula espinhal, tendo como efeito a diminuição da
inibição muscular 44. No presente estudo foi verificada melhora dos parâmetros de mobilidade, resistência muscular e nível de dor, após a mobilização articular, o que se assemelha na literatura científica 15,42,43. No entanto, para força muscular não houve diferença significativa após uma única intervenção, o que nos sugere a necessidade de verificar em projetos futuros como essa variável se comporta após um maior número de sessões.
Os resultados obtidos neste trabalho contribuem com os relatos de investigações anteriores: Shum, Tsung e Lee (2013) 45, assim como Powers et al. (2008) 46 relataram efeitos imediatos de uma sessão de intervenção com mobilização vertebral sobre redução de dor e rigidez na coluna lombar; Shah e Kage (2016) 42, assim como Cruz e Boleli (2020)
47encontraram diferenças significativas para diminuição de dor, aumento de amplitude de movimento e de função da coluna vertebral; por fim, Navega e Tambascia (2011) 16 concluíram que a técnica foi eficaz para melhora da qualidade de vida, flexibilidade, dor e incapacidade funcional. Por outro lado, nossos achados divergem de outros estudos, como os de Thomas et al. (2020) 48 e Tavares et al. (2017) 15, que sugerem efeito placebo da mobilização articular na lombalgia crônica.
Os dados científicos publicados até o momento não são suficientes para consenso de que a mobilização articular PAC e a TENS são recursos eficazes para o tratamento de dor lombar. Sendo assim, faz-se necessários ensaios clínicos randomizados futuros, com maior número de sessões, reavaliações a longo prazo e presença de grupo controle, tanto para as técnicas de forma isolada, quanto para a associação das mesmas em um mesmo protocolo. Dado exposto, o presente estudo corrobora e acrescenta à literatura dados relevantes para o tratamento conservador da dor lombar.
5. CONCLUSÃO
Os dados do presente estudo, nas condições metodológicas utilizadas, permitem concluir que o desempenho musculoesquelético de adultos jovens com dor lombar submetidos a mobilização articular vertebral PAC melhorou em relação à dor, mobilidade e resistência muscular lombar. A aplicação adicional de TENS não resultou em maiores ganhos.
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6. REFERÊNCIAS
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APÊNDICE 1 – Parecer substanciado do CEP
28
30
APÊNDICE 2 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIMENTO
Estamos realizando uma pesquisa no Faculdade de Filosofia e Ciências – Unesp de Marília- SP, intitulada EFEITOS DA ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NERVOSA TRANSCUTÂNEA ASSOCIADA À MOBILIZAÇÃO ARTICULAR VERTEBRAL NA DOR E DESEMPENHO MUSCULOESQUELÉTICO DE INDIVÍDUOS COM DOR LOMBAR e gostaríamos que participasse da mesma. O objetivo desta é analisar os efeitos agudos da mobilização articular Póstero-Anterior Central (PAC) combinada com a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) sobre a dor, mobilidade, força e resistência da coluna, após um protocolo de sobrecarga lombar. Participar desta pesquisa é uma opção e no caso de não
aceitar participar e/ou desistir em qualquer fase da pesquisa fica assegurado que não haverá perda de qualquer benefício nesta universidade.
Caso aceite participar deste projeto de pesquisa gostaríamos que soubesse que:
A) Primeiro será realizada uma anamnese para coleta de dados, histórico de saúde e hábitos de vida. Logo após, será iniciada as avaliações; será realizada a dinamometria de extensão lombar, teste de mobilidade de Schober, teste de Biering-Sorensen para avaliar a resistência dos músculos extensores de tronco e aplicado a escala visual analógica de Dor (EVA). Em seguida será aplicado um protocolo, com uso do dinamômetro lombar, para exigir esforço muscular dos músculos do tronco. Terminado esta etapa, os voluntários serão reavaliados. Em seguida será iniciado as mobilizações articulares lombares e aplicação do aparelho TENS. Em seguida, as mesmas avaliações serão realizadas. Estes procedimentos não oferecem riscos para o voluntário, porém caso sintomas de dor lombar seja exacerbado, as avaliações serão imediatamente suspensas e será iniciado procedimentos fisioterapêuticos. Informamos que nenhuma das etapas da avaliação oferece qualquer risco grave à sua saúde, tão pouco o expõe a situações constrangedoras. Além disso, a avaliação é realizada por profissionais qualificados da área de fisioterapia, com a utilização de equipamentos e materiais que preservam a sua integridade e segurança.
B) As intervenções a serem aplicadas, Mobilização articular lombar e aparelho TENS, são seguras e utilizadas em pacientes de forma rotineira em atendimentos fisioterapêuticos.
C) A dinamometria lombar será realizada utilizando o dinamômetro de tração que avalia sua capacidade de gerar força, de forma analógica.
D) O teste de Schober é um teste simples para quantificar sua mobilidade lombar.
E) O teste de resistência dos músculos extensores de tronco avaliará quanto tempo, em segundos, cada voluntários conseguirá manter uma postura específica que exige contração da musculatura avaliada.
F) a avaliação da dor, será por meio de uma escala simples, onde o voluntário informará a intensidade de dor.
32
G)Todos procedimentos são seguros e fazem parte da rotina fisioterapêutica. Entretanto, caso sinta algum desconforto, poderá suspender as avaliações e receberá intervenções fisioterapêuticas.
H)Garantimos a confidencialidade das informações geradas e a sua privacidade na participação dessa pesquisa. Os dados serão utilizados apenas para fins acadêmicos e seu nome não será divulgado ou citado em nenhum momento. Além disso, a participação nessa pesquisa não exigirá nenhum gasto financeiro, bem como, não haverá ressarcimento por sua participação.
Eu, portador do RG_________________________________ participarei da pesquisa intitulada EFEITOS DA ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NERVOSA TRANSCUTÂNEA ASSOCIADA À MOBILIZAÇÃO ARTICULAR VERTEBRAL NA DOR E DESEMPENHO MUSCULOESQUELÉTICO DE INDIVÍDUOS COM DOR LOMBAR aser realizada na Faculdade de Filosofia e Ciências – Unesp de Marília-SP. Declaro ter
recebido as devidas explicações sobre a referida pesquisa e concordo que minha desistência poderá ocorrer em qualquer momento sem que haja quaisquer prejuízos físicos, mentais ou noacompanhamento de algum serviço que seja realizado nas
dependências da universidade.Declaro ainda estar ciente de que a participação é voluntária e que fui devidamente esclarecidaquanto aos objetivos e procedimentos desta pesquisa.
Certos de poder contar com sua colaboração, colocamo-nos à disposição para esclarecimentos, através dos telefones 14-34149533 ou 14-99774-0602 falar com Marcelo Tavella Navega.
Data: ____/____/___
_____________________________________
Assinatura do Participante
______________________________________
Assinatura do Pesquisador Responsável
APÊNDICE 3 – Anamnese
ANAMNESE Nome:
Idade:
Data de nascimento:
Ocupação:
HMA:
Hábitos de vida: atividade física, consumo de álcool e tabaco PAi: PAf:
TESTES:
Escala numérica de dor:
1: 2: 3:
Teste de Schober (centímetros):
1: 2: 3:
Dinamometria Lombar (quilogramas):
1: 2: 3:
Biering-Sorensen (segundos):
1: 2: 3:
34
ANEXO 1 – Normas da Revista Fisioterapia e Pesquisa
1 – Apresentação: O texto deve ser digitado em processador de texto Word ou compatível, em tamanho A4, com espaçamento de linhas e tamanho de letra que permitam plena legibilidade.
O texto completo, incluindo páginas de rosto e de referências, tabelas e legendas de figuras, deve conter no máximo 25 mil caracteres com espaços.
2 – A página de rosto deve conter:
a) título do trabalho (preciso e conciso) e sua versão para o inglês;
b) título condensado (máximo de 50 caracteres);
c) nome completo dos autores, com números sobrescritos remetendo à afiliação institucional e vínculo, no número máximo de 6 (casos excepcionais onde será considerado o tipo e a complexidade do estudo, poderão ser analisados pelo Editor, quando solicitado pelo autor principal, onde deverá constar a contribuição detalhada de cada autor);
d) instituição que sediou, ou em que foi desenvolvido o estudo (curso, laboratório, departamento, hospital, clínica, universidade, etc.), cidade, estado e país;
e) afiliação institucional dos autores (com respectivos números sobrescritos); no caso de docência, informar título; se em instituição diferente da que sediou o estudo, fornecer informação completa, como em “d)”; no caso de não-inserção institucional atual, indicar área de formação e eventual título;
f) endereço postal e eletrônico do autor correspondente;
g) indicação de órgão financiador de parte ou todo o estudo se for o caso; f) indicação de eventual apresentação em evento científico;
h) no caso de estudos com seres humanos ou animais, indicação do parecer de aprovação pelo comitê de ética; no caso de ensaio clínico, o número de registro do Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos-REBEC (http://www.ensaiosclinicos.gov.br) ou no Clinical Trials (http://clinicaltrials.gov).
3 – Resumo, abstract, descritores e keywords:
A segunda página deve conter os resumos em português e inglês (máximo de 250 palavras). O resumo e o abstract devem ser redigidos em um único parágrafo, buscando-se o máximo de precisão e concisão; seu conteúdo deve seguir a estrutura formal do texto, ou seja, indicar objetivo, procedimentos básicos, resultados mais importantes e principais conclusões. São seguidos, respectivamente, da lista de até cinco descritores e keywords (sugere-se a consulta aos DeCS – Descritores em Ciências da Saúde da Biblioteca Virtual em Saúde do Lilacs (http://decs.bvs.br) e ao MeSH – Medical Subject Headings do Medline (http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html).
4 – Estrutura do texto: Sugere-se que os trabalhos sejam organizados mediante a seguinte estrutura formal:
a) Introdução – justificar a relevância do estudo frente ao estado atual em que se encontra o objeto investigado e estabelecer o objetivo do artigo;
b) Metodologia – descrever em detalhe a seleção da amostra, os procedimentos e materiais utilizados, de modo a permitir a reprodução dos resultados, além dos métodos usados na análise estatística;
c) Resultados – sucinta exposição factual da observação, em seqüência lógica, em geral com apoio em tabelas e gráficos. Deve-se ter o cuidado para não repetir no texto todos os dados das tabelas e/ou gráficos;
d) Discussão– comentar os achados mais importantes, discutindo os resultados alcançados comparando-os com os de estudos anteriores. Quando houver, apresentar as limitações do estudo;
e) Conclusão – sumarizar as deduções lógicas e fundamentadas dos Resultados.
5 – Tabelas, gráficos, quadros, figuras e diagramas:
Tabelas, gráficos, quadros, figuras e diagramas são considerados elementos gráficos. Só serão apreciados manuscritos contendo no máximo cinco desses elementos. Recomenda-se especial cuidado em sua seleção e pertinência, bem como rigor e precisão nas legendas, as quais devem permitir o entendimento do elemento gráfico, sem a necessidade de consultar o texto. Note que os gráficos só se justificam para permitir rápida compreensão das variáveis complexas, e não para ilustrar, por exemplo, diferença entre duas variáveis. Todos devem ser fornecidos no final do texto, mantendo-se neste, marcas indicando os pontos de sua inserção ideal. As tabelas (títulos na parte superior) devem ser montadas no próprio processador de texto e numeradas (em arábicos) na ordem de menção no texto; decimais são separados por vírgula; eventuais abreviações devem ser explicitadas por extenso na legenda. Figuras, gráficos, fotografias e diagramas trazem os títulos na parte inferior, devendo ser igualmente numerados (em arábicos) na ordem de inserção. Abreviações e outras informações devem ser inseridas na legenda, a seguir ao título.
6 – Referências bibliográficas:
As referências bibliográficas devem ser organizadas em seqüência numérica, de acordo com a ordem em que forem mencionadas pela primeira vez no texto, seguindo os Requisitos Uniformizados para Manuscritos Submetidos a Jornais Biomédicos, elaborados pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas – ICMJE (http://www.icmje.org/index.html).
7 – Agradecimentos:
Quando pertinentes, dirigidos a pessoas ou instituições que contribuíram para a elaboração do trabalho, são apresentados ao final das referências. O texto do manuscrito deverá ser encaminhado em dois arquivos, sendo o primeiro com todas as informações solicitadas nos itens acima e o segundo uma cópia cegada, onde todas as informações que possam identificar os autores ou o local onde a pesquisa foi realizada devem ser excluídas.
