III Curso de Especialização em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde
Neide Albuquerque
AVALIAÇÃO DO ACESSO A LEITOS DE UTI ATRAVÉS DA CENTRAL DE
REGULAÇÃO HOSPITALAR DO SUS EM
PE NO ANO DE 2009
NEIDE ALBUQUERQUE
AVALIAÇÃO DO ACESSO A LEITOS DE UTI ATRAVÉS DA CENTRAL DE REGULAÇÃO HOSPITALAR DO SUS EM PE NO ANO DE 2009
Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz como requisito para obtenção do grau de especialista em Gestão Hospitalar.
Orientador: Zelma de Fátima Chaves Pessôa
RECIFE 2010
Catalogação na fonte: Biblioteca do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães
Albuquerque, Neide
Avaliação do acesso a leitos de UTI através da Central de Regulação Hospitalar do SUS em PE no ano de 2009 / Neide Albuquerque. — Recife: N. Albuquerque, 2010.
47 f.
Monografia (Especialização em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde) – Departamento de Saúde Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz.
Orientadora: Zelma de Fátima Chaves Pessôa.
1. Regulação. 2. Central de Regulação. 3. Acesso. 4. UTI. I.
Pessôa, Zelma de Fátima Chaves. II. Título.
NEIDE ALBUQUERQUE
AVALIAÇÃO DO ACESSO A LEITOS DE UTI ATRAVÉS DA CENTRAL DE REGULAÇÃO HOSPITALAR DO SUS EM PE NO ANO DE 2009
Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz como requisito para obtenção do grau de especialista em Gestão Hospitalar.
Aprovado em _____/______/_______
BANCA EXAMINADORA
____________________________________
Ms. Luis Alberto Lima Prefeitura da Cidade de Recife
____________________________________
Ms. Zelma de Fátima Chaves Pessôa Secretaria Estadual de Saúde - PE
Este trabalho é dedicado A minha mãe Adeilda.
AGRADECIMENTOS
Este trabalho é fruto de muita dedicação, incentivo e cooperação de muitas pessoas.
Os primeiros agradecimentos são para Deus que me permitiu Aglutinar forças para empreender a minha jornada.
Gratidão sincera à minha família, na pessoa de Adeilda, minha mãe.
A amiga Drª Quitéria Tavares, presente em todos os momentos, por ter sido especial em tempo especial.
As minhas fiéis escudeiras “Poly” e “Margarida”, cadelinhas companheiras.
Agradeço ainda aos meus colegas de trabalho.
Aos professores do curso, pelo conhecimento que nos passaram.
À Secretaria da Saúde do Estado de Pernambuco e CRH, representados nas pessoas do Dr. Emilton Alves, Drª Cybelle Melo e Drª Simone Brandão, pelo apoio ao Curso.
A Drª. Zelma Pessôa, pela orientação no decorrer desta monografia.
Agradecimento muito especial a todos os meus amigos e familiares que tanto me incentivaram e ajudaram durante todo este processo.
Qualquer caminho é apenas um caminho e não constitui insulto algum – para si mesmo ou para os outros – abandoná-lo quando assim ordena o seu coração.
(...) Olhe cada caminho com cuidado e atenção.
Tente-o tantas vezes quantas julgar necessárias...
Então, faça a si mesmo e apenas a si mesmo uma pergunta:
Possui este caminho um coração?
Em caso afirmativo, o caminho é bom. Caso contrário, esse caminho não possui importância alguma.”
Carlos Castañeda
NEIDE, Albuquerque. Avaliação do acesso a leitos de UTI através da Central de Regulação Hospitalar do SUS em PE no ano de 2009. Monografia (Especialização em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde) – Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, 2010.
RESUMO
Fundamento: A política de atenção à média e alta complexidade, incluindo nestas a atenção em medicina intensiva, não está desvinculada da rede de assistência, uma vez que a alta demanda para aquela instancia pode refletir cuidados inadequados na atenção básica. A internação em unidades de terapia intensiva em serviços hospitalares públicos em Pernambuco ocorre mediante regulação necessitando ser avaliado se o processo atual cumpre o papel proposto na garantia do acesso a tais unidades. Objetivo: avaliar o acesso a leitos de UTI através da Central de Regulação Hospitalar de PE, no período de janeiro a dezembro de 2009. Método: a partir de dados do sistema estadual de regulação de leitos de cuidados intensivos, foi realizado estudo descritivo, do tipo corte transversal, avaliando as solicitações de leitos em unidades de terapia intensiva de janeiro a dezembro de 2009. A análise estatística utilizou o teste qui-quadrado para verificar a existência de associação entre as variáveis. Resultados: foram registradas no sistema de regulação hospitalar da Secretaria de Saúde de Pernambuco de janeiro a dezembro de 2009 10.237 solicitações em leitos de UTI, sendo 82,7% para pacientes maiores de 14 anos. O maior contingente de solicitações (74,1%) foi para leitos de UTI geral.
Obtiveram acesso à internação em unidade de cuidado intensivo 61,8% dos pacientes, havendo diferença deste percentual quando avaliado o tipo de UTI. O tempo médio de espera até a internação foi de 30 horas. Foi solicitado o cancelamento da solicitação de internação em leito de cuidado intensivo devido à melhora clínica em 10,3% dos casos e 18,9% evoluíram para o óbito sem obterem acesso à internação. Conclusão: A Central de Regulação Hospitalar de Pernambuco contribuiu para a melhoria do acesso da população a leitos de UTI da rede de saúde pública e complementar; porém, observa-se a necessidade de ampliação no número de leitos de cuidados intensivos no Estado, especialmente nas áreas de neurologia e cardiologia. O cuidado intensivo deve integrar uma linha de cuidados norteada pela atenção básica compondo uma rede de atenção à saúde regionalizada a qual a população tenha acesso de forma organizada garantindo a universalidade, integralidade e equidade no cuidado à saúde.
Palavras-chave: Regulação, Central de Regulação, Acesso, UTI
Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, 2010.
ABSTRACT
Background: The policy of attention to secondary and tertiary care to, including care in intensive care medicine, is not unrelated to the service network, since the high demand for that instance may reflect inadequate care in primary care. Hospitalization in intensive care units in public hospital services in Pernambuco occurs through the regulation needed to be evaluated if the current process complies with the proposed role in providing access to such units. Objective: To evaluate access to ICU beds by Regulation Center Hospital of PE in the period January to December 2009. Method:
Data from the state system of regulation of beds in intensive care, descriptive study was accomplished, transversal, evaluating requests for beds in intensive care units from January to December 2009. The statistical analysis used the chi-square test to verify the existence of association between variables. Results: were in hospital regulation system of the Health Department of Pernambuco from January to December of 2009 10.237 requests in ICU beds, and 82.7% for patients older than 14 years. The largest number of requests (74.1%) was for general ICU beds. Gained access to hospitalization in intensive care unit 61.8% of patients, with percentage of this difference when evaluating the type of ICU. The average waiting time to hospitalization was 30 hours. Was asked to cancel the request of hospital-bed intensive care due to clinical improvement in 10.3% and 18.9% died, without obtaining access to the hospital. Conclusion: Regulation Center Hospital of Pernambuco has contributed to improving people's access to ICU beds in the public health system and complementary, but there is a need to expand the number of beds in intensive care in the state, especially in areas of neurology and cardiology. The intensive care should incorporate a range of primary care guided by making a network of regionalized health care to which the population has access to an organized manner ensuring the universality, comprehensiveness and equity in health care.
Keywords: Regulation, Central regulation, access, ICU
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AMIB – Associação de Medicina Intensiva Brasileira BVS – Biblioteca Virtual em Saúde
CRH – Central de Regulação Hospitalar GM – Gabinete Ministerial
LILACS – Literatura Latino-americana MS – Ministério da Saúde
PE – Pernambuco
SES – Secretaria Estadual de saúde SISREG – Sistema de Regulação
SOTIPE – Sociedade de Terapia Intensiva de Pernambuco SUS – Sistema Único de Saúde
UTI – Unidade de Terapia Intensiva
Tabela 1. Perfil dos pacientes cadastrados no sistema estadual de regulação para internação em leitos de terapia intensiva, segundo sexo e faixa etária no período de janeiro a dezembro de 2009. ...26 Tabela 2. Evolução clínica dos pacientes cadastrados no sistema estadual de regulação para internação em leitos de terapia intensiva por tipo de UTI no período de janeiro a dezembro de 2009...27 Tabela 3. Perfil dos pacientes por tipo de UTI e em relação ao sexo no período de janeiro a dezembro de 2009...28 Tabela 4. Acesso a leito de terapia intensiva em unidades da rede própria e complementar no período de janeiro a dezembro de 2009...29 Tabela 5. Perfil de prioridade clínica em relação ao sexo em pacientes cadastrados no sistema estadual de regulação para internação em leitos de terapia intensiva no período de janeiro a dezembro de 2009...30 Tabela 6.Tempo médio da inserção no sistema estadual de regulação até a internação em unidade de terapia intensiva no período de janeiro a dezembro de 2009...31
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 12
2 OBJETIVOS ... 18
2.1 Objetivo geral ... 18
2.2 Objetivos específicos... 18
3 REFERENCIAL TEÓRICO- CONCEITUAL ... 19
4 MÉTODO ... 26
5 RESULTADOS ... 28
6 DISCUSSÃO ... 34
7 CONCLUSÃO ... 35
REFERÊNCIAS ... 38
APÊNDICE A - Declaração de Participação ... 41
APÊNDICE B - Declaração de Compromisso junto ao CEP/CPqAM ... 42
ANEXO A - Solicitação de Carta de Anuência ... 43
ANEXO B - Carta de Anuência ... 44
ANEXO C - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa do CPqAM/FIOCRUZ ... 45
INTRODUÇÃO
A rede de assistência do SUS, conforme descrito na Constituição de 1988, deve ser organizada de forma regionalizada e hierarquizada, garantindo os princípios de universalidade, eqüidade e integralidade da assistência.
A programação da assistência deve partir das ações básicas em saúde para compor o rol de ações de maior complexidade tecnológica, estabelecendo os patamares mínimos de demanda orientada pelos problemas e estratégias da atenção básica, não apenas na sua dimensão assistencial, como da promoção e prevenção.
A Atenção de Média Complexidade compreende um conjunto de ações e serviços ambulatoriais e hospitalares que visam atender aos principais problemas de saúde da população, cuja prática clínica demande a disponibilidade de profissionais especializados e a utilização de recursos tecnológicos de apoio diagnóstico e terapêutico, que não justifique a sua oferta em todos os municípios do país (BRASIL, 2003a).
A política de atenção à média e alta complexidade, incluindo nestas a atenção em medicina intensiva, não está desvinculada da rede de assistência, uma vez que a alta demanda para aquela instancia pode refletir cuidados inadequados na atenção básica. A demanda por um serviço de saúde será produzida tanto pela oferta desse serviço quanto pelas carências enfrentadas pelo usuário nas ofertas de serviços habitacionais, sanitários, etc.
O Sistema Único de Saúde (SUS) determina desde sua implantação a responsabilidade pela qualidade das ações de saúde nas diferentes esferas da gestão e com o Pacto pela Saúde , reafirma a co-responsabilidade dos gestores no planejamento e a importância na descentralização de modo regionalizado das ações administrativas e assistenciais de saúde.
No processo de regionalização, a divisão do território estadual é feita tendo como base as características locais, a situação de saúde da população, a oferta e o acesso aos serviços. Isto requer do poder público, o desenvolvimento de sua
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capacidade sistemática em responder às diferentes demandas de saúde em seus vários níveis e etapas do processo de assistência.
As ações e serviços de saúde que requeiram maior tecnologia ou recurso humano especializado, nas quais se incluem as UTI’s, em geral permanecem concentradas nos grandes centros urbanos que compõem as macrorregionais de saúde.
O quantitativo necessário de leitos de terapia intensiva é calculado como 4 a 10% sobre os parâmetros de necessidade de leitos hospitalares da Portaria GM/MS nº 1.101, de 12 de junho de 2002, distribuído em hospitais com mais de 100 leitos (Portaria GM/MS nº 3432/2002) (BRASIL, 2002f).
O Ministério da Saúde (MS), em parceira com as secretarias estaduais e municipais de saúde, vem realizando um grande esforço para aumentar o número de leitos de Unidades de Terapia Intensiva (UTI) disponíveis na rede pública (BRASIL, 2010d).
De 2003 a 2009, o MS credenciou 5.305 leitos de terapia intensiva (UTI) em todo o país. Isso representa um aumento de 47% do número de leitos disponíveis para a população brasileira (BRASIL, 2010d).
No mesmo período, também foi ampliada a cobertura de leitos de UTI nos estados do Pará (33,11%), Bahia (22,48%) e Pernambuco (25,60%), conforme levantamentos do MS (BRASIL, 2010d).
Pode-se observar, ainda, no Cadastro Nacional de Estabelecimentos em Saúde (CNES), uma distribuição desigual dos leitos de UTI por região: SUDESTE (48%), NORTE (5%), SUL (15%), CENTRO-OESTE (13%) e NORDESTE (19%) (BRASIL, 2010e).
A partir de 2006 Pernambuco aumentou o número de leitos de UTI de 388 para 598 em 2010, o que corresponde a uma ampliação de 54,1%, conforme gráfico abaixo.
2006 2007 / 2008 2009 2010
Públicos 258 261 318 337
Privados 130 182 227 247
120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 340 360
Quant. de Leitos de UTI / UCI
Evolução da disponibilidade de leitos de UTI / UCI de 2006 à março de 2010
Gráfico 1 – evolução da disponibilidade de leitos de uti / uci.
FONTE: Pernambuco (2010) SES/PE
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Estes leitos de UTI do estado,estão distribuídos entre as regionais de acordo com o quadro abaixo:
LEITOS DE UTI POR CLINICA OFERTADOS PELA REDE ESTADUAL DE PERNAMBUCO
Regional Gestão Estabelecimento Número de Leitos
TOTAL Adulto Pediatria Neonatologia
I - Recife
Rede Própria
HAM 16 0 15 31
HBL 14 8 8 30
HR 28 12 0 38
HGV 31 0 0 31
HM NORTE 30 0 0 30
HM SUL 23 0 0 28
HOSP C. PICANÇO 5 5
HOF 24 10 0 34
Total 171 35 23 229
Hospitais de Ensino
CISAM 0 0 7 7
HC 8 0 10 18
HOC 6 7 0 13
PROCAPE 18 8 0 26
Total 32 15 17 60
Filantrópicos
H Maria Lucinda 10 0 0 10
IMIP 10 16 18 44
H STO AMARO 10 0 0 10
HOSP MARIA VITORIA 6 0 0 6
H M GUARARAPES 21 0 30 51
H. Jesus Pequenino 10 0 0 10
HM JABOATÃO 20 0 0 20
H CÂNCER 6 0 0 6
Total 93 16 48 157
Contratados H ALFA BV 16 0 0 16
H Nª Sª DO Ó 15 0 0 15
Total 31 0 30 61
TOTAL 327 66 118 511
IV - Caruaru
Rede Própria HRA 10 0 0 10
Total 10 0 0 10
Rede Municipal H BOM JESUS 7 0 0 7
Total 7 0 0 7
TOTAL 17 0 0 17
V -
Garanhuns Contratados H PERPÉTUO SOCORRO 13 0 0 13
TOTAL 13 0 0 13
VI -
Arcoverde Rede Própria H R ARCOVERDE 6 0 0 6
TOTAL 6 0 0 6
VIII - Petrolina
Rede Própria
H DOM MALAN 5 3 7 15
Rede Municipal H TRAUMA 30 0 0 30
TOTAL 35 3 7 45
XI - Serra
Talhada Contratados H SÃO VICENTE 6 0 0 6
TOTAL 6 0 0 6
Gráfico 2 – evolução da disponibilidade de leitos de uti.
FONTE: Pernambuco (2010) SES/PE
A despeito de o Gestor Estadual ter conseguido atingir um número de leitos de UTI geral acima de 6% e em UTI Neonatal acima de 4% do estabelecido pela Portaria nº 1101/2002 GM/MS, ainda existe um déficit leitos de UTI no Estado, considerando o parâmetro máximo de 10% (Tabela 1).
A partir do reconhecimento deste déficit, a gestão estadual vem buscando estratégias para descentralizar e organizar o acesso a leitos de terapia intensiva, dentre as quais o processo de regulação hospitalar, através da Central de Regulação, que assume papel primordial na garantia do acesso organizado dos pacientes às UTI’s, de acordo com critérios clínicos tecnicamente pré-definidos.
Assim, merecem atenção os pacientes que precisam de internação em leitos existentes de terapia intensiva, visando à atenção à saúde de forma humanizada, integral e segura, surgindo o questionamento motivador do presente estudo: em Pernambuco, a Central de Regulação cumpre o papel proposto na garantia do acesso a leitos de UTI?
Avaliando as bases de dados na Literatura Latino-Americana (LILACS) e da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), no período de janeiro a março de 2010, não foram encontrados trabalhos na literatura de avaliação do acesso a leitos de UTI pelas centrais de regulação, sobretudo no que se refere à capacidade de agilizar o acesso aos serviços de terapia intensiva. Tais estudos poderiam fornecer subsídios para avaliar possíveis desigualdades no acesso dos pacientes a estes serviços, de forma a se obter um sistema mais equânime.
Políticas públicas em saúde devem se apoiar em informações objetivas respaldadas por evidências científicas. As informações oriundas de dados são fundamentais para responder as necessidades atuais da gestão do SUS.
O presente trabalho pretende descrever e comparar, mediante análise dos dados do sistema estadual de regulação do acesso a leitos de UTI, as características das internações em UTI’s, realizadas pela Central de Regulação Hospitalar (CRH)-PE, no período de janeiro a dezembro de 2009, com relação ao ciclo de internamento (solicitação, regulação, encaminhamento, admissão e alta), identificando possíveis entraves no processo.
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A opção pela análise da regulação de leitos de UTI, como modelo, justifica-se pela relevância do tema em saúde pública no país e em Pernambuco.
2 OBJETIVO
2.1 Objetivo geral
Descrever o acesso a leitos de UTI através da CRH (central de regulação hospitalar) de Pernambuco, no período de janeiro a dezembro de 2009.
2.2 Objetivos específicos
a) Descrever o perfil clínico dos pacientes no cadastro de leitos de UTI – idade, sexo e tipo de UTI;
b) Caracterizar o acesso a leitos de UTI conforme solicitação de leitos, tempo médio de espera, desfecho (óbitos, retirada por melhora, internamento), por tipo de UTI ;
c) Descrever o quantitativo de indicações inadequadas de UTI na lista.
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3 REFERENCIAL TEÓRICO-CONCEITUAL
A Constituição de 1988 assegura aos cidadãos brasileiros os princípios de universalidade e equidade do acesso aos serviços de saúde. Em seu Art. 196, garante aos cidadãos o direito à saúde e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços, para sua promoção e recuperação (BRASIL, 2003a).
Segundo Unglert (1990),
eqüidade é entendida como a igualdade no acesso à saúde e deve ser provida como um direito, de todo o cidadão. Acesso à saúde envolve aspectos que extrapolam a assistência à saúde. Neles atuam fatores socio- econômicos e culturais que interagem com aspectos intersetoriais ligados à própria estrutura política de cada país. Não se pode, todavia, deixar de enfatizar, que a acessibilidade dos serviços de saúde é um fator de fundamental importância para que essa eqüidade seja concretizada. Essa acessibilidade deve ser garantida do ponto de vista: geográfico, através do adequado planejamento da localização dos serviços de saúde; econômico, pela remoção de barreiras derivadas do sistema de pagamento ou contribuição pelo usuário; cultural, com a adequação das normas e técnicas dos serviços aos hábitos e costumes da população em que se inserem; e funcional, através de oferta de serviços oportunos e adequados às necessidades da população.
O SUS tem demonstrado muitos avanços desde sua implantação. Entretanto, o grande desafio que se coloca neste momento é a integralidade da atenção à saúde, considerando a necessidade de organização de rede hierarquizada e regionalizada de serviços. Um dos maiores objetivos é garantir a atenção à saúde da população de forma equitativa, integral, humanizada e de qualidade, por meio da formulação e implementação de políticas de saúde (BRASIL, 2003b).
Para Assis, Villa, Nascimento (2003),
conceito de saúde assegurado na legislação brasileira constitui-se como um direito da cidadania a ser garantido pelo Estado e a universalidade da atenção implica, necessariamente, a formulação de um modelo social ético e equânime norteado pela inclusão social e solidariedade humana. Nesse sentido, o impasse vivenciado com a concretização do acesso universal aos serviços de saúde requer uma luta constante pelo fortalecimento da saúde como um bem público, e da edificação de uma utopia social igualitária, tendo a saúde como direito individual e coletivo que deve ser fortalecido com o redimensionamento de uma nova prática construída a partir de uma gestão democrática e participativa.
Assis, Villa, Nascimento (2003), diz que o acesso é focalizado, ao restringir o atendimento público a determinados serviços ou programas, e a universalização da atenção se traduz em um sistema segmentado e desarticulado no âmbito interno do sistema público e na cadeia organizativa do sistema como um todo.
Segundo Travassos (2004 apud BARATA, 2008, p. 19):
o acesso e a utilização de serviços de saúde dependem de um conjunto de fatores que podem ser esquematicamente divididos em determinantes da oferta e determinantes da demanda. Pelo lado da oferta, a pré-condição mais importante é a existência dos serviços. A partir da existência física dos serviços de saúde, passam a modular a oferta aspectos relativos às acessibilidades geográfica (localização, vias de acesso, transporte público, entre outros), cultural (padrões de atendimento e normas de conduta aceitáveis ou não pela população a ser assistida), econômica (existência ou não de taxas moderadoras do uso) e organizativa (modo de funcionamento e organização da prestação, principalmente a densidade tecnológica do serviço ofertado).
Para Travassos (2004), acesso ao cuidado de saúde é um conceito complexo, variando entre autores e em relação ao enfoque adotado, sendo geralmente empregado de forma imprecisa, mudando ao longo do tempo e de acordo com o contexto.
Segundo ele, uma estratégia utilizada pelo SUS no Brasil para a garantia do acesso universal dos cidadãos aos serviços de saúde é a organização das centrais de regulação assistencial, por temas ou áreas assistenciais: obstétrica e neonatal, urgência e emergência, alta complexidade, transplantes, internações etc. As centrais fazem o elo entre as demandas existentes e o recurso disponível, de modo a oferecer a melhor resposta assistencial, de forma organizada, equânime, com qualidade e em tempo oportuno.
Tudo o que diz respeito à ordenação do acesso aos serviços de assistência à saúde no sistema público brasileiro, passa pela regulação, que está diretamente ligada á característica de descentralização do SUS (REGULAR..., 2010).
O termo Regulação aplicado ao setor saúde no País, tem diversos entendimentos, concepções e práticas (CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE, 2006).
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Regular, segundo Ferreira, A. B. H (2001), tem como significados: sujeitar as regras, dirigir, regrar, encaminhar conforme a lei, esclarecer e facilitar por meio de disposições, regulamentar, estabelecer regras para, regularizar.
Em 2006, em consonância com as diretrizes operacionais instituídas pelo Pacto pela Saúde, publicado pela portaria GM/MS nº. 1571/2007 foi proposta a implantação da Política Nacional de Regulação e a implantação de complexos reguladores, em todas as unidades federadas (BRASIL, 2007c).
Fostier (2006), refere que ao atuar como “observatório privilegiado” dos serviços de saúde, armazenando e tratando dados de demanda real do paciente, bem como o efetivo atendimento prestado, o Complexo Regulador constitui-se em poderosa ferramenta de gestão e subsídio aos gestores de saúde. Os dados que o Complexo Regulador produz estão relacionados com a resolubilidade real do SUS, informações vitais para o planejamento e para a transformação da assistência.
Ainda refere que os serviços de saúde compreendidos pelo SUS podem ser divididos em três níveis de atenção: atenção primária, responsabilidade dos municípios; atenção secundária, responsabilidade partilhada entre os governos municipal e estadual; e a atenção terciária, responsabilidade do estado. Em qualquer um dos níveis de atenção, é necessário coordenar a atuação de milhares de estabelecimentos de saúde, garantindo a cada paciente a singularidade de um atendimento adequado, segundo suas necessidades específicas. Como gerenciar tamanha rede assistencial e um conjunto tão heterogêneo de realidades regionais?
Para Nascimento (2009), a Central de Regulação é uma estrutura que compreende toda a ação por meio do processo regulatório, ou seja, é o local que recebe as solicitações de atendimento, avalia, processa e agenda, garantindo o atendimento integral de forma ágil e de qualidade aos usuários do Sistema de Saúde. Faz-se necessário o conhecimento da capacidade instalada nas unidades com a utilização de protocolos de acesso e mediação (regulação) médica para avaliação de cada demanda assistencial. Ainda ressalta que a Central de Regulação é uma ferramenta de gestão, constituindo-se em um instrumento que fortalece o papel do gestor, dando maior transparência à relação com a rede prestadora, tornando possível planejar e distribuir equitativamente os recursos de saúde de uma
região, tendo como referência sua respectiva Programação Pactuada Integrada (PPI).
Evangelista, Barreto e Guerra (2008, p. 767), refere que:
a superação das iniqüidades em saúde e em seus determinantes tem sido um grande desafio para diversos países no mundo. Políticas de saúde têm sido formuladas e implementadas tendo como princípio a eqüidade na distribuição de recursos, de bens e serviços essenciais à saúde. O SUS no Brasil tem o compromisso de prestar assistência universal e integral, de forma equânime e de boa qualidade à população em todos os níveis de atenção. As demandas crescentes por uma assistência cada vez mais complexa, sem o correspondente crescimento da oferta de serviços, aumentam os desafios para que a eqüidade seja concretizada, com o acesso da população a uma assistência de forma adequada, oportuna e de acordo com suas necessidades.
Evangelista, Barreto e Guerra (2008), reforçam em seus estudos que a regulação é um dos instrumentos de gestão que viabiliza o ordenamento da relação dos usuários com os prestadores de saúde. Na opinião do autor, a regulação da assistência à saúde é uma estratégia de serviço adequada à necessidade do usuário, de forma ordenada e qualificada, que deverá ser efetivada através de complexos reguladores, que façam congregar unidades de trabalho responsáveis pela regulação das urgências, consultas, leitos, entre outros. Desse modo, a regulação é definida como um conjunto de ações e instrumentos para organizar a oferta, conforme a necessidade da população, estabelecendo competências, fluxos e responsabilidades, a fim de garantir o acesso com qualidade e resolubilidade, em todos os níveis de atenção à saúde.
Segundo Farias (2009, p. 189),
cabe aos atores interessados em garantir o caminho da saúde para todos, inscrito na Constituição Federal e nas Leis Orgânicas da Saúde,como um direito de cidadania,tracionar o movimento no rumo à outra direção,mantendo vivos os princípios e diretrizes do SUS. Para a qualificação do processo regulatório é preciso trabalhar com a concepção ampla de regulação de todo o sistema, no qual diversas ferramentas de gestão têm o potencial de ajudar a equacionar, coordenar e melhorar a assistência.
A regulação subsidia, assim, o estabelecimento de regras claras de obrigações e deveres que se fortalecem através da assinatura de contratos de
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prestação de serviços, criando mecanismos de responsabilização e se adequando à legislação vigente em relação à compra de serviços por parte do poder público.
Norteia, assim, o processo de compra de serviços na rede privada a partir do interesse público e das necessidades assistenciais (PORTAL SISREG, 2010).
Nessa lógica, a proposta para a área de Terapia Intensiva vem sendo construída de forma a responder às dificuldades históricas, quais sejam:
superlotação dos prontos-socorros, insuficiência de leitos de retaguarda para pós- operatório, falta de alternativa de internação hospitalar para pacientes semi-críticos, precariedade da regulação de leitos, carência de recursos humanos qualificados e, ainda, processo assistencial (padronização, acompanhamento e avaliação das ações) sem a devida incorporação à prática cotidiana nessas unidades.
Barbosa (2009), refere que o tratamento em Terapia Intensiva é uma modalidade avançada e indispensável da medicina atual e deve estar accessível a todo paciente grave, após avaliação por especialista. O objetivo da UTI é prover suporte médico e tecnológico de alta complexidade, de modo temporário, para pacientes graves potencialmente recuperáveis, conforme critérios pré-estabelecidos.
O fator tempo é importante para garantir a sobrevida desses pacientes.
Segundo Castro Neto (2010), A Terapia Intensiva tem como definição oferecer cuidados a pacientes em condições graves, potencialmente recuperáveis, que se beneficiem de observação detalhada e tratamento invasivo.
Considerando que o uso inadequado desta tecnologia encarece extraordinariamente os custos e, além de não salvar vidas, torna a morte um processo prolongado, doloroso e indigno, bem como o número restrito de unidades de terapia intensiva em relação à demanda crescente por esta assistência, houve a necessidade de buscar estratégia para organização do acesso a este tipo de terapia.
Foram elaborados, assim, pela equipe técnica da Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco (SES/PE), juntamente com coordenadores das UTI´s públicas do estado e representantes da Sociedade de Terapia Intensiva de Pernambuco (SOTIPE) e Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), com base nas diretrizes desta, critérios para admissão de pacientes em leitos de UTI, levando em
conta perfil clínico, nível de instabilidade hemodinâmica e prognóstico, além da possibilidade de acompanhamento clinico fora de ambiente de UTI.
Para Barbosa (2009), alguns fatores devem ser considerados antes da admissão na UTI, como diagnóstico, co-morbidades, gravidade, idade, prognóstico;
e esta avaliação determinará o modelo de prioridades a seguir:
Prioridade 1:
Inclui os doentes críticos, instáveis, com necessidade de tratamento intensivo e/ou monitorização, que não podem ser conduzidos fora da UTI. Não há limites para extensão da terapia para esses pacientes.
Prioridade 2:
Pacientes que requerem monitorização intensiva e, talvez, intervenção. Não são estabelecidos limites terapêuticos.
Prioridade 3:
Pacientes instáveis e críticos, porém com baixa probabilidade de recuperação pelas doenças de base ou pela gravidade da doença.
Prioridade 4:
Pacientes habitualmente sem indicação de UTI, devendo a admissão ser considerada em bases individuais. Podem ser divididos em duas classes:
A - Baixo risco: poderiam permanecer em outro setor do hospital, pois não necessitam intervenções ativas. Ex: Cetoacidose diabética estável e sem complicações; pós-operatório de cirurgia vascular periférica sem complicações.
B - Doença terminal ou irreversível: morte iminente. Ex: Dano cerebral irreversível; falência de múltiplos órgãos irreversível; neoplasias metastáticas sem
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resposta terapêutica; morte encefálica sem autorização para doação de órgãos;
pacientes permanentemente inconscientes.
A sistemática adotada pela equipe médica e de enfermagem da Central de Regulação analisa qual UTI é a mais indicada ao caso clinico descrito, ponderando inúmeros dados do quadro clínico do paciente - como necessidade de suporte específico para hemodiálise, cirurgia cardíaca, cirurgia neurológica, equipamentos e equipes médicas diferenciadas, concluindo pela unidade mais adequada.
Com a implantação da regulação de leitos de UTI, os usuários do SUS conseguem a garantia de um atendimento com mais equidade no acesso, norteada pelo critério da necessidade. No entanto, é necessária a implantação de uma regulação sistematizada de leitos de UTI, viabilizando uma gestão adequada das filas de espera. A partir da regulação, consegue-se desenhar um fluxo melhor e, assim, garantir o atendimento desejado (REGULAR..., 2010).
Campos e Rates (2008), “relatam que existem dificuldades para internações de pacientes pela insuficiência de leitos de alta complexidade [...]”.
A ampliação de leitos de UTI faz parte da Política Nacional de Terapia Intensiva do Sistema Único de Saúde (SUS) (BRASIL, 2010d). Entretanto, as dificuldades pata tal implementação extrapolam os limites da aquisição de equipamentos e adequação de estrutura física, uma vez que tem relação direta com a existência de recursos humanos tecnicamente habilitados.
4 MÉTODO
Pesquisa descritiva de corte transversal com base na abordagem quantitativa que foi realizada na CRH-SES/PE, localizada na cidade de Recife, a partir dos dados do sistema estadual de regulação do acesso à internação em unidades de terapia intensiva no período de janeiro a dezembro de 2009.
Os dados foram coletados através do banco do sistema estadual de regulação do acesso a leitos de UTI. O sistema é acessado via Web opera em linguagem: JAVA tendo sido implantado em 2007 em Pernambuco. Para ter acesso ao sistema é necessário cadastro do profissional com fornecimento de senha pela CRH/SES/PE.
No estudo, foram analisadas todas as inclusões no sistema de UTI de janeiro a dezembro de 2009 conforme idade, sexo e tipo de UTI.
Foram utilizados os Softwares SPSS 13.0 para Windows e o Excel 2003;
todos os testes foram aplicados com 95% de confiança; os resultados estão apresentados em forma de tabela e/ou gráficos com suas respectivas frequências absoluta e relativa.
Foi utilizado o Teste Qui-Quadrado para verificar a existência de associação entre as variáveis categóricas;
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Categoria de análise Variáveis Descrição
Perfil clínico dos pacientes Idade < 30d
30d-14 anos
>14 anos
Sexo Masculino
Feminino Acesso a leitos de UTI Tipo de UTI Pediátrica
Geral
Cardiológica Infecto-contagiosa Obstétrica
Desfecho Óbitos antes do acesso à
UTI
Retirada da lista por melhora
Internamentos
Solicitação de leitos Nº de leitos por tipo de UTI Tempo médio de Espera Nº de dias decorridos entre
a solicitação de leitos e o internamento
Indicação Inadequada Prioridade Prioridade tipo IV
Quadro 1: Indicadores utilizados na análise da pesquisa.
Obedecendo aos preceitos éticos estipulados pela resolução nº 196/96, este estudo foi realizado dentro dos padrões de ética científica. Os bancos de dados de onde foram coletadas as informações sobre as solicitações de leitos de UTI estão na CRH/SES/PE, tendo havido anuência da Gerência da CRH/SES/PE para realização da pesquisa, não estando estes sujeitos submetidos a qualquer risco de exposição ou dano pela garantia de sigilo das informações.
Este estudo foi submetido à análise do Comitê de Ética em Pesquisa do CPqAM/FIOCRUZ, de acordo com a resolução nº 1966/96 do Conselho Nacional de Saúde do Brasil e aprovado em 07 de julho de 2010 sob o nº 15/10.
5 RESULTADOS
Tabela 1. Perfil dos pacientes cadastrados no sistema estadual de regulação para internação em leitos de terapia intensiva, segundo sexo e faixa etária no período de janeiro a dezembro de 2009
Sexo
Faixa Etária Total Masculino Feminino p-valor *
N % N % n %
< 30 dias 729 7,1 450 8,3 279 5,8 < 0,001 30 dias a 14 anos 1.041 10,2 576 10,6 465 9,7
> 14 Anos 8.467 82,7 4.399 81,1 4.068 84,5 Total 10.237 100,0 5.425 100,0 4.812 100,0 Nota: (*) Teste de Qui-Quadrado
No período estudado, houve um total de 10.237 solicitações de leitos de UTI;
destas, 8.467 (82,7%) foram de maiores de 14 anos. (Tabela 1).
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Tabela 2. Evolução clínica dos pacientes cadastrados no sistema estadual de regulação para internação em leitos de terapia intensiva por tipo de UTI no período de janeiro a dezembro de 2009
Desfecho
Tipo de UTI Total Internação Óbito Melhora
Clínica
Outros motivos
p- valor
*
N % n % n % n % n %
Geral
7577 74,1 4616 72,9 1573 80,9 686 64,9 702 78,3 <
0,001
Cardiológica 189 1,8 110 1,7 34 1,7 31 2,9 14 1,6
Infecto 212 2,1 173 2,7 19 1,0 9 0,8 11 1,2
Neonatal 719 7,0 437 6,9 126 6,5 83 7,8 73 8,1
Pediátrica 1008 9,8 496 7,8 185 9,5 238 22,5 89 9,9
Obstétrica 532 5,2 504 8,0 8 0,4 12 1,1 8 0,9
Total 10237 100,0 6336 100,0 1945 100,0 1059 100,0 897 100,0 Nota: (*) Teste de Qui-Quadrado
Dentre as solicitações, 7.577 (74,1%) foram de UTI geral, 1.008 (9,8%) de UTI pediátrica, 1.008 (9,8%) de UTI pediátrica, 719 (7%) de UTI neonatal, 532 (5,2%) de UTI obstétrica, 198 (1,8%) de UTI cardiológica e 212 (2,1%) de UTI infecto. (Tabela 2).
Das 532 solicitações para UTI obstétrica (5,2%), 504 pacientes foram internadas (Tabela 2).
Na tabela 2 observamos que houve a retirada da lista de 1.059 (10,3%) pacientes por melhora clínica, caracterizada por estabilidade hemodinâmica e/ou respiratória determinando a não necessidade por medidas intensivas de suporte.
Observamos, também, que 1.945 (18,9%) pacientes apresentaram piora do quadro clínico tendo suas solicitações canceladas por terem evoluído para o óbito. Ainda, 897(8,7%) pacientes foram retirados da lista de espera por outros motivos, tais
como: indicações inadequadas (prioridade 3-média e 4-baixa), pacientes não localizados no serviço de origem, recusa familiar e duplicidade de registro em lista.
Tabela 3. Perfil dos pacientes por tipo de UTI e em relação ao sexo no período de janeiro a dezembro de 2009.
Sexo
Tipo de UTI Total Masculino Feminino p-valor *
n % n % n %
Geral 7577 74,1 4168 76,8 3409 70,9 < 0,001
Cardiológica 189 1,8 97 1,8 92 1,9
Infecto 212 2,1 150 2,8 62 1,3
Neonatal 719 7,0 444 8,2 275 5,7
Pediátrica 1008 9,8 566 10,4 442 9,2
Obstétrica 532 5,2 0 0,0 532 11,0
Total 10237 100,0 5425 100,0 4812 100,0
Nota: (*) Teste de Qui-Quadrado
Do total de solicitações de leitos no ano estudado, 7% foi em neonatologia com 61,7% do sexo masculino. (Tabela 3).
31
Tabela 4. Acesso a leito de terapia intensiva em unidades da rede própria e complementar no período de janeiro a dezembro de 2009.
Rede
Tipo de UTI Total Própria Contratada /
Conveniada p-valor *
n % n % n %
Geral 4616 72,9 1816 71,7 2800 73,7 < 0,001
Cardiológica 110 1,7 110 4,3 0 0,0
Infecto 173 2,7 164 6,5 9 0,2
Neonatal 437 6,9 21 0,8 416 10,9
Pediátrica 496 7,8 420 16,6 76 2,0
Obstétrica 504 8,0 2 0,1 502 13,2
Total 6336 100,0 2533 100,0 3803 100,0
Nota: (*) Teste de Qui-Quadrado
Das solicitações para UTI, 6.336 pacientes obtiveram acesso via CRH a um leito de UTI sendo 3.803 (60%) em UTI’s de serviços da rede complementar. Houve diferença do percentual de internação quando se avalia o tipo solicitado de UTI.
(Tabela 4).
Entre os internados, 60,0% tiveram acesso a UTI da rede conveniada, embora haja um viés nesta análise, uma vez que não há registro no sistema atual de regulação do quantitativo de pacientes admitidos diretamente em UTI própria do hospital publico.
A situação é especialmente marcante quando se observam as admissões em UTI neonatal.
Tabela 5. Perfil de prioridade clínica em relação ao sexo em pacientes cadastrados no sistema estadual de regulação para internação em leitos de terapia intensiva no período de janeiro a dezembro de 2009.
Sexo
Prioridade Total Masculino Feminino p-valor *
n % n % n %
Máxima 9194 89,8 4914 90,6 4280 89,0 0,009
Alta 608 5,9 298 5,5 310 6,4
Média 375 3,7 192 3,5 183 3,8
Baixa 60 0,6 22 0,4 38 0,8
Total 10237 100,0 5426 100,0 4811 100,0
Nota: (*) Teste de Qui-Quadrado
Quanto ao grau de prioridade, de acordo com a classificação da AMIB, SOTIPE/SES, podemos observar que 95.7% das solicitações estão entre os graus 1- máxima e 2-alta, critérios esses indicativos para admissão em UTI (Tabela 5).
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Tabela 6.Tempo médio da inserção no sistema estadual de regulação até a internação em unidade de terapia intensiva no período de janeiro a dezembro de 2009.
Evolução n % Média em dias
Internação 6336 67,8 1d 6h
Melhora clinica 1059 11,3 11d 19h
Óbito 1945 20,8 9d 23h
Total 9340 100
O tempo médio de espera em lista para internação em leito de UTI foi de 1 dia e 6 horas (Tabela 6).
Apesar de 67,8% de pacientes internados em UTI através da CRH, ainda se observa 20,8% de óbitos sem o acesso a leitos de UTI.
Não obstante, 11,3% apresentaram melhora clínica sugerindo que os cuidados nas unidades solicitantes foram determinantes para tal desfecho.
6 DISCUSSÃO
O presente estudo avaliou o acesso de pacientes a leitos de UTI através da Central de Regulação Hospitalar de Pernambuco, no período de janeiro a dezembro de 2009.
Foram realizadas 10.237 solicitações de leitos de UTI no ano de 2009, com 61,8% de admissão em leitos de UTI, via CRH.
Apesar do tempo de latência de 1 dia e 6 horas entre a solicitação e o acesso a leito de UTI, quando este não é disponibilizado em tempo hábil, o percentual de retirada da lista por melhora clínica pode sugerir que a assistência nas unidades solicitantes tenha possibilitado a manutenção à vida desses pacientes, análise esta passível de estudos futuros.
As internações realizadas por tipo de UTI, reforça a idéia do cumprimento do papel da Central de Regulação, ao viabilizar o acesso da população referenciada para a assistência em serviços de maior complexidade, de forma organizada, de acordo com a necessidade do paciente.
No presente estudo, do total de solicitações, 5.2% foi em UTI obstétrica com 94,7% de internação. Isto pode decorrer do fato das solicitações terem sido realizadas pelo único serviço que dispõe de leitos para esta especialidade. Nas demais unidades, pacientes obstétricas que necessitem de UTI são encaminhadas para UTI geral desde a sua solicitação, alterando a real taxa de internação em UTI da demanda de obstetrícia.
Para Munnur (apud AMORIM et al., 2006), nos países desenvolvidos a necessidade de internamentos de pacientes obstétricas em UTI é baixa, por esses países terem assistência pré-natal eficiente e baixas taxas de mortalidade materna.
Em países em desenvolvimento, como a mortalidade materna é mais elevada, há estudos que mostram que até 10% das internações em unidades de terapia intensiva geral são representadas por pacientes no ciclo gravídico-puerperal.
Do total de solicitações de leitos na Central de Regulação, no ano estudado, 7% foi em neonatologia com 61,7% do sexo masculino, demonstrando o quanto o
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período neonatal é crítico e a maior probabilidade de solicitações no sexo masculino, fato que coincide com o estudo realizado por Ferreira, C (1990) onde o mesmo analisou a influência do sexo na mortalidade infantil e evidenciou vulnerabilidade masculina no período neonatal, sugerindo que a sobremortalidade masculina é maior quando mais próxima do nascimento, pois a maturidade pulmonar das crianças do sexo masculino é mais lenta durante o desenvolvimento fetal, resultando em maior fragilidade deste sexo.
Porém, não há dados no sistema atual quanto as admissões na rede própria sem intervenção da CRH, o que pode alterar o percentual de representatividade desta clínica.
Quanto à adequação das solicitações de UTI, constatou-se que 95,7% do total das solicitações foram classificadas como prioridades 1 e 2 sugerindo a correta indicação por este tipo de cuidado. Entretanto, 4,3% das solicitações foram de pacientes classificados como prioridades 3 e 4 , inadequadas, conforme os critérios da AMIB e SOTIPE/SES. Estes dados sugerem a necessidade de uma conscientização/sensibilização da equipe multidisciplinar quanto ao real propósito das Unidades de Terapia Intensiva.
7 CONCLUSÃO
O Ministério da saúde juntamente com as secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, vem realizando grande trabalho para a criação de novos leitos de unidades de terapia intensiva na rede assistencial do SUS.
Em Pernambuco, foi criada a Central de Regulação Hospitalar como forma de organização da rede e poderosa ferramenta de gestão, possibilitando armazenamento de dados reais da demanda dos pacientes, efetividade e qualidade das ações a eles ofertados.
A CRH encontra-se em atuação desde 2004, mas, a implantação do sistema de regulação do acesso a leitos de UTI só ocorreu em 2007, necessitando melhorias e atualizações para se adequar às demandas. É importante esclarecer, que todos os esforços são parciais, ou seja, ainda estão em construção. Assim, apesar de ainda ser insuficiente, quando se considera o parâmetro máximo adotado pelo MS, o número de leitos de UTI’s públicos e contratados no Estado, a média de tempo para o acesso a leito de UTI gira em torno de 24h, sugerindo que a Central de Regulação vem cumprindo seus objetivos no processo de regulação do acesso a leitos de UTI.
As contribuições da Central de Regulação Hospitalar em Pernambuco para a melhoria do acesso da população aos serviços do SUS podem ser percebidas quando simplifica o trajeto do paciente até o recurso assistencial.
A Secretaria de Saúde estuda a descentralização do atendimento, a idéia é que a assistência seja dada de forma regionalizada, onde os pacientes tenham o cuidado próximo ao domicílio. Entretanto, a necessidade de alta tecnologia e, sobretudo, a carência de recursos humanos especializados, dificulta a implantação de forma regionalizada de unidades de cuidados intensivos.
Ressaltamos que o cuidado intensivo integra uma rede de atenção norteada pela Atenção Básica, e que tem na atenção de urgência/emergência elemento importante, uma vez que a qualidade do primeiro atendimento é imprescindível para o prognóstico dos pacientes críticos. Desse modo, não só o aumento no número de
37
leitos de UTI e a organização do acesso a esses leitos determinarão impacto positivo no cuidado ao paciente.
Portanto, dentro do observado no desenvolvimento deste trabalho, os princípios da integralidade, universalidade, equidade, assim como a disponibilidade assistencial estão sendo seguidos e, dentro do quadro de mudanças, surgem aquelas que preservam a qualidade do que já temos, porém, com o objetivo de ampliar a oferta e garantir o acesso aos que não são atualmente contemplados plenamente em suas necessidades.
Este trabalho faz emergir a necessidade de outros estudos, uma vez que a literatura não registra em Pernambuco e no País, até onde a autora pode avaliar, estudos com o tema aqui abordado.
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39
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APÊNDICE A – Declaração de Participação
APÊNDICE B - Declaração de Compromisso junto ao CEP/CPqAM
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ANEXO A - Solicitação de Carta de Anuência
ANEXO B - Carta de Anuência
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ANEXO C – Parecer dp Comitê de Ética em Pesquisa do CPqAM/FIOCRUZ
DEFINIÇÃO DE TERMOS E VARIÁVEIS
· Alta complexidade: estabelecimento que tem por finalidade prestar assistência médica de urgência/emergência em regime de plantão 24 horas e internação, por um período mínimo de 24 horas, possuindo leitos, instalações apropriadas e recursos humanos e tecnológicos para assistência especializada.
· Idade: variável numérica contínua expressa em anos, determinada pelo número de anos completos do nascimento expressa em faixas etária de 0 a 29 dia ( neonatais), 30 dias a 14 anos ( Pediátricos) e acima 14 anos ( Adultos).
. Sexo: variável categórica nominal dicotômica (masculino / feminino).
. Unidade de Terapia Intensiva: local dentro do hospital destinado ao atendimento em sistema de vigilância contínua a pacientes graves ou de risco, potencialmente recuperáveis.
. Central de Regulação Hospitalar: responsável pela regulação dos leitos hospitalares dos estabelecimentos de saúde vinculados ao SUS, próprios, contratados ou conveniados.
. Critérios Clínicos: recomendações sistematicamente desenvolvidas com o objetivo de orientação de médicos e pacientes acerca de cuidados de saúde apropriados em circunstâncias clínicas e específicas.
. Universalidade: é a garantia de atenção a saúde por parte do sistema, a todo e a qualquer cidadão.
. Equidade: é assegurar ações e serviços de todos os níveis de acordo com a complexidade que cada caso requeira, more o cidadão onde morar, sem privilégios e sem barreiras.
. Integralidade: é a integração de atos preventivos, curativos, individuais e coletivos, em cada caso dos níveis de complexidade.
. Acesso: um dos elementos dos sistemas de saúde, dentre aqueles ligados à organização dos serviços, que se refere à entrada no serviço de saúde e à continuidade do tratamento. Refere-se no presente estudo à admissão do paciente em leito de terapia intensiva e o recebimento de cuidados subseqüentes.
. Latência: é o período de tempo que leva da entrada da solicitação em lista até o acesso ao leito de UTI.
. Mortalidade: quantidade de indivíduos que morrem em determinado intervalo de tempo em certa região. No presente estudo, será avaliado o quantitativo de
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pacientes que vai a óbito durante a permanência em lista, no aguardo por leito de UTI.
. Óbito: Desaparecimento definitivo de qualquer sinal de vida em qualquer momento posterior ao nascimento, ou seja, cessação das funções vitais sem possibilidade de ressuscitamento.
