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Dependência Química
CONCEITOS BÁSICOS
Unidade 1:
Módulo 4:
Cocaína e Crack
UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO Reitor – Natalino Salgado Filho
Vice-Reitor – Antonio José Silva Oliveira
Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação – Fernando de Carvalho Silva CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE - UFMA
Diretora – Nair Portela Silva Coutinho COMITÊ GESTOR - UNASUS/UFMA
COORDENADORA GERAL
Ana Emília Figueiredo de Oliveira
COORDENADOR ADJUNTO
Eurides Florindo Castro Jr.
COORDENADORA DO CURSO
Christiana Leal Salgado
COORDENADOR DE COMUNICAÇÃO
João Carlos Raposo Moreira
COORDENADOR DE DESIGN
Hudson Francisco de A. C. Santos
COORDENAÇÃO DE TECNOLOGIAS E HIPERMÍDIAS
Rômulo Martins
COORDENADORA PEDAGÓGICA
Patrícia Maria Abreu Machado
COORDENADORA TUTORIA
Maiara Marques
COORDENADORA EXECUTIVA
Fátima Gatinho
PRODUÇÃO
REVISÃO ORTOGRÁFICA
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REVISÃO TÉCNICA
Christiana Leal Salgado
DESIGN INSTRUCIONAL
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DESIGN GRÁFICO
Douglas Brandão França Junior
ORGANIZADORES
Ana Emília Figueiredo de Oliveira Christiana Leal Salgado
Hermano Tavares Patrícia Maria Abreu Machado
Raissa Bezerra Palhano Ricardo Abrantes do Amaral
Rodrigo da Silva Dias
São Luís - MA / 2013
ANDRÉ BROOKING NEGRÃO
Copyright @ UFMA/UNASUS, 2013
TODOS OS DIREITOS RESERVADOS À UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO.
Universidade Federal do Maranhão - UFMA Universidade Aberta do SUS - UNASUS
Praça Gonçalves Dias No 21, 1º andar, Prédio de Medicina (ILA) da Universidade Federal do Maranhão – UFMA
Site: www.unasus.ufma.br
Adaptação:
Patrícia Maria Abreu Machado
Normalização:
Bibliotecária Eudes Garcez de Souza Silva. CRB 13ª Região Nº Registro – 453.
Universidade Federal do Maranhão. UNASUS/UFMA
Cocaína e crack: módulo 4/André Brooking Negrão (Org.). - São Luís, 2013.
17f. : il.
1. Drogas. 2. Cocaína. 3. Crack. 4. Drogas - efeitos. 5. UNASUS/
UFMA. I. Oliveira, Ana Emília Figueiredo de. II. Salgado, Christiana Leal. III. Tavares Hermano. IV. Machado, Patrícia Maria Abreu. V.
Palhano, Raissa Bezerra. VI. Abrantes, Ricardo Amaral do. VII. Dias, Rodrigo da Silva. VIII. Título.
CDU 613.83
André Brooking Negrão
Médico psiquiatra pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Doutorando do Departamento de Psiquiatria da FMUSP. Pesquisador do Programa de Genética e Farmacogenética do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP
Autor
Apresentação
A Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS) é um programa desenvolvido pela Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES), do Ministério da Saúde (MS), que cria condições para o funcionamento de uma rede colaborativa de instituições acadêmicas e serviços de saúde e gestão do SUS, destinada a atender as necessidades de formação e educação permanente do Sistema Único de Saúde seguindo um modelo de programa interfederativo. A Universidade Federal do Maranhão – UFMA, por meio da UNA-SUS, e em parceria com o Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-FMUSP), estão associando as tecnologias educacionais interativas e os recursos humanos necessários para disponibilizar a este curso ferramentas educacionais de alta qualidade, que auxiliem e enriqueçam o dinamismo do ensino e da aprendizagem.
Este livro faz parte do Curso de Capacitação em Dependência Química, disponibilizado no modelo Ensino a Distância (EaD), destinado aos profissionais de saúde que atuam no CAPS, PSF, NASF e nos demais dispositivos da Rede de Assistência a Saúde Mental do SUS. É uma iniciativa pioneira que abrange diversas áreas da Saúde Mental, utiliza tecnologias educacionais como ferramentas de aprendizado para disponibilizar um programa de qualificação profissional, contribuindo, no exercício de sua prática, novas habilidades e competências adequadas as novas demandas profissionais.
A rede colaborativa, proposta pela UNA-SUS, é uma rede compartilhada de apoio presencial e a distância, responsável pelo processo de aprendizagem em serviço e intercâmbio de informações acadêmicas que objetiva a certificação educacional compartilhada. Dessa forma, é possível levar a cada profissional de saúde oportunidades de novos aprendizados com a utilização de material auto-instrucional, cursos livres e de atualização, cursos de aperfeiçoamento, especialização e até mesmo mestrados profissionais. Esperamos que você, leitor, aprecie este material que foi elaborado visando, especialmente, o seu aperfeiçoamento profissional. Vamos juntos construir uma nova era de Saúde Mental.
Seja bem-vindo a este curso!
Ana Emília Figueiredo de Oliveira, Ph.D.
Coordenadora Geral UNA-SUS/UFMA
Christiana Leal Salgado, MSc
Coordenadora dos Cursos- Saúde Mental UNA-SUS/UFMA
SUMÁRIO
1 CONCEITOS BÁSICOS ...9
2 COCAÍNA E CRACK ...10
2.1 Formas de uso ...10
2.2 Farmacocinética e farmacodinâmica ...10
2.3 Fatores de risco ...11
3 Correlação da Neurobiologia com a clínica do dependente de cocaína ...11
3.1 Dependência de cocaína ...12
3.2 Padrão de uso... ...12
3.3 Doença crônica... ...13
3.3.1 Déficits neurocognitivos. ...13
REFERÊNCIAS ...14
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COCAÍNA E CRACK
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1 CONCEITOS BÁSICOS
No mundo, considera- se que de 0,3% a 0,4%
da população adulta faça uso de cocaína e parece haver uma ten- dência de queda no número de usuários, relacionada a uma diminuição do consumo na América do Norte.
Apesar de ser um mercado em declínio, os EUA representam 36% do consumo mundial de cocaí- na. No Brasil, cerca de 3% da população já fez uso de cocaína e 0,7% referiram o uso de crack. O uso está concentrado na população do sexo masculi- no, na faixa etária dos 25-34 anos. Houve um au- mento no consumo de cocaína, comparando-se 2001 a 2005, com frequência de uso de 2,3% no levantamento anterior.
O I Levantamento Nacional sobre o uso de Álcool, Tabaco e outras Drogas entre Universitários das 27 capitais brasileiras mostrou maior frequência de uso de cocaína nessa população, quando com- parada à população geral, com 7,7% para cocaína e 1,2% para o crack. O uso nos últimos 12 meses foi de 3% para cocaína e de 0,2% para o crack e o uso nos últimos 30 dias, de 1,8% para a cocaína e de 0,2% para o crack. A identificação dos pri- meiros casos de uso de crack, a forma fumada do hidrocloreto de cocaína, remonta aos estudos do perfil de dependentes químicos acompanhados em ambulatórios especializados em instituições de ensino (DUNN et al., 1996; PECHANSKY et al., 2000).
O perfil deste usuário era de um homem adulto, muitas vezes desempregado, vivendo na casa dos pais, que migrou do uso injetável da cocaína, por conta do medo da epidemia da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), para a forma fumada.
Deste momento em diante, o uso da cocaína disse- minou-se para além das capitais e atingiu os extre- mos dos estratos sociais, como mostram os levan- tamentos epidemiológicos em cidades brasileiras com mais de 200 mil habitantes quando as preva- lências do uso de crack/cocaína subiram, respecti- vamente, de 0,4%/2,3% em 2001 para 0,7%/2,9%
em 2005(GALDUROZ et al., 2005; FONSECA et al., 2010). Paralelamente, observou-se um crescimen- to no número de serviços especializados e de pu- blicações específicas(FERREIRA FILHO et al., 2003;
GUINDALINI et al., 2006b; GUIMARAES et al., 2008).
Os prejuízos associados ao uso de crack e cocaína também foram foco de estudos no nosso meio em pacientes ambulatoriais. Usuários de cocaína em tratamento nas regiões Sul e Sudeste tiveram uma maior expressão de comportamentos impulsivos, como envolvimento com o crime e taxas de soro- positividade para o vírus da imunodeficiência hu- mana e da hepatite C, quando comparados com a população geral (FERREIRA FILHO et al., 2003; VON DIEMEN et al., 2009; PECHANSKY et al., 2003).
A presença de cocaína em amostras de cabelo de adolescentes grávidas e a detecção de cocaína no mecônio pontuam o risco do uso da cocaína para além daqueles achados iniciais no final dos anos 1990 (Cunha et al., 2001; MITSUHIRO et al., 2007).
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COCAÍNA E CRACK
Finalmente, numa amostra de seguimento por cin- co anos de usuários de cocaína na cidade de São Paulo, a taxa de mortalidade observada foi sete ve- zes mais alta do que aquela registrada na popula- ção geral ajustada para idade e sexo (RIBEIRO et al., 2004).
O panorama atual do problema dos usuários de crack e cocaína no nosso país é a soma do conheci- mento crescente a partir das publicações científicas e o reconhecimento pela sociedade civil da gravi- dade dos prejuízos associados (DUAILIBI et al., 2008;
CONFEDERAÇÃO NACIONAL DOS MUNICÍPIOS, 2010). O resultado deste panorama é uma postura
mais efetiva do poder público em prol da melho- ria de vida dos dependentes químicos, através da capacitação dos profissionais da saúde e de ações em âmbito nacional. São exemplos desta postura a criação do Instituto Nacional de Políticas Públicas do Álcool e Drogas e a incorporação do tema das dependências químicas ao currículo da Universida- de Aberta do SUS (LARANJEIRA; MITSUHIRO, 2011).
Uma vez que a forma inalada da cocaína e do crack são substâncias químicas com o mesmo princípio ativo, o termo cocaína será usado no texto para de- signar as duas formas de uso.
2 COCAÍNA/CRACK
A cocaína, derivada da planta Erythroxylum coca, foi usada por centenas de anos em comunidades nos An- des como estimulante, ou seja, um psicofár- maco com proprieda- des de aliviar a fadiga e manter o alerta e o desempenho. Até hoje seu uso na forma de folhas mascadas é feito livremente por popula- ções residentes nos Andes com esta finalidade.
Desde o final do século XIX, ela era vendida na forma de tônicos ou usada na Medicina por suas propriedades como anestésico local. No início do século XX, ela passa a ter sua venda e consumo restritos e penalizados pelos gover- nos, embora não fosse tida como um problema de saúde.
É só nos anos 1980, nos EUA, que a cocaína é reconhecida como um problema de saúde pública, por conta dos problemas médicos de- correntes de intoxicações agudas e da consta- tação de que ela era uma substância com alto poder de dependência (PETERSEN, 1977).
2.1 Formas de uso
O hidrocloreto de cocaína é a apresentação em pó que é aspirada e absorvida pela superfície da mucosa nasal. A administração endovenosa é feita pela diluição do hidrocloreto de cocaína.
A forma mais barata e potente é feita a partir da mistura do hidrocloreto de cocaína com bicarbo- nato de sódio e água. Esta solução é aquecida até que se forme uma pedra, que tem as proprieda- des químicas de uma base, cujos fragmentos são fumados em pequenos cachimbos, o crack. Outra forma de base, a merla, também pode ser fuma- da (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA, 2002).
O impacto do crack se deve ao fato de ele ser fumado, o que faz com que a superfície de ab- sorção da cocaína passe a ser o território alveo- lar pulmonar, fazendo com que os efeitos sobre o sistema nervoso sejam praticamente imediatos e tão intensos como os da cocaína endovenosa (HATSUKAMI; FISCHMAN, 1996).
2.2 Farmacocinética e farmacodinâmica Farmacocinética
Uma vez absorvida, a cocaína é rapidamente trans- formada em dois metabólitos principais: a benzoi- lecgonina (BE), principal metabólito da degradação
Fonte: www.altoona.psu.edu.
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da cocaína e o cocaetileno. O usuário de cocaína frequentemente faz uso de álcool e, do ponto de vista das ações farmacológicas da cocaína, isto tem importância na medida em que o etanol aumenta e prolonga o efeito da cocaína. Isto se dá por um aumento das concentrações da cocaína, pela redu- ção nas concentrações de BE e pela produção de um metabólito ativo, o cocaetileno, de eliminação mais lenta que a cocaína (PARKER; LAIZURE, 2010).
A cocaína permanece presente na urina por um pe- ríodo de 24 a 72 horas depois do uso e pode ser de- tectada por meio de testes rápidos no consultório (PRESTON et al., 1997).
Farmacodinâmica
No que diz respeito à farmacodinâmica, a cocaí- na liga-se aos transportadores de noradrenalina, dopamina e serotonina, elevando a quantidade disponível destes neurotransmissores na fenda sináptica no SNC (GLOWINSKI; AXELROD, 1965).
Os efeitos agudos do uso de cocaína refletem seu mecanismo de ação, uma descarga adrenérgica intensa, acompanhada de euforia, bem-estar, aumento da autoestima, tremor leve e dilatação pupilar.
Em doses maiores, podem ocorrer: bruxismo, comportamento violento, arritmias, acidose me- tabólica, rabdomiólise, convulsões, infarto agu- do do miocárdio, acidentes vasculares cerebrais e agitação psicomotora. São frequentes também nas intoxicações agudas, os ataques de pânico e quadros psicóticos (LEITE; ANDRADE, 1998).
2.3 Fatores de risco
Apenas uma parcela das pessoas que iniciam o uso de uma substância irá progredir para um uso frequente ou, num grau mais intenso, para uma dependência química (FALCK et al., 2008). Rea- lizado entre 1990 e 1992, um estudo de levan- tamento comunitário mostrou que, nas cidades
americanas, a taxa de transição do uso inicial para a depen- dência de cocaína foi de 17%, ou seja, de cada seis pessoas que usaram cocaína uma vez na vida, uma delas progre- diu para a depen- dência no intervalo de dois anos (AN- THONY et al., 1994). O mesmo grupo de pesquisa mostrou, numa amostra maior, de quase 90 mil sujeitos entrevistados entre 1995 e 1998, que 927 sujeitos fizeram uso pela primeira vez de cocaína e/ou crack por 12 meses antes do estudo. O risco individual de pertencer a um modelo revelado pela análise de classes latentes compatível com os critérios de dependência química variou de 6% a 9%, sendo que o modelo mais parcimonio- so oriundo da análise revelou um risco próximo a 6% em 24 meses(REBOUSSIN; ANTHONY, 2006).
Ainda neste estudo, o fato de iniciar o uso de co- caína na forma de crack aumentou o risco para a transição da dependência. Uma estimativa para além de dois anos a partir do início do uso reve- la que, em dez anos do início do uso de cocaína, 16% dos participantes de outra amostra comuni- tária fizeram a transição para a dependência de cocaína (WAGNER; ANTHONY, 2002). Não temos estudos comunitários no nosso meio sobre a questão da transição do uso para a dependência de cocaína. Destes estudos, pode ser inferido que fatores de risco que vão além da neurobiologia da cocaína contribuem para a susceptibilidade à sua dependência.
3 CORRELAÇÃO DA NEUROBIOLOGIA COM A CLÍNICA DO DEPENDENTE DE COCAÍNA Do ponto de vista experimental, o paradigma da
auto estimulação pode ser representado como um
dos comportamentos verificados no dependente químico, ou seja, a perda de controle sobre o uso.
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COCAÍNA E CRACK
Após a administração aguda de cocaína, as concen- trações do neurotransmissor dopamina aumentam rapidamente, coincidindo com os estados de hu- mor do usuário, de intensa euforia ou de reforço à recompensa. Ou seja, a ação sobre os receptores dopaminérgicos na região mesolímbica cerebral é o efeito farmacológico responsável pelo efeito esti- mulante e reforçador da cocaína (DACKIS; O’BRIEN, 2001). Postula-se que, no curso da doença, ocorram alterações neuroadaptativas abrangentes, que irão perpetuar tanto os mecanismos de recompensa, como o estado motivacional do indivíduo, mesmo após períodos longos de interrupção do uso, man- tendo a condição de abuso e dependência (KOOB et al., 1998). Esta neuroplasticidade é o embasa- mento neurobiológico que explica as recaídas.
Alguns autores postulam também que a depen- dência instalada é um ponto novo de ajuste da homeostasia associada a estados motivacionais e controle do estresse do indivíduo. No curso da de- pendência, o paciente migra seu uso da substância pelos seus efeitos eufóricos para um uso que visa reequilibrar seu psiquismo para desempenhar tare- fas corriqueiras e evitar os sintomas de abstinência ou fissura (KOOB; LE, 1997).
3.1 Dependência de Cocaína
A dependência química é um evento distinto que marca a transição do uso ocasional ou limitado para o uso compulsivo e repetitivo. Diferentemente do uso não problemático, a adição a drogas é ca- racterizada por:
Diferentemente do que ocorre em outras áreas na Medicina, não há exames laboratoriais para auxiliar o diagnóstico da dependência química. Existem es- calas, como a Escala de Gravidade de Dependência, que podem auxiliar na quantificação da gravidade dos prejuízos associados à dependência e, desta forma, ser úteis no planejamento da abordagem terapêutica(McLELLAN et al., 1980; KESSLER et al., 2010; DUNN; LARANJEIRA, 2000).
1) compulsão na procura e uso da droga;
2) perda do controle após o uso;
3) aparecimento de estados emocionais negati- vos ( disforia, ansiedade, irritabilidade) quando o acesso à droga é impedido. Os critérios diagnós- ticos para a dependência química são os desdo- bramentos comportamentais ao longo do tem- po dos ajustes neuroadaptativos sobre o siste- ma de recompensa e outros sistemas cerebrais.
3.2 Padrão de uso
Grosso modo, pode-se dizer que cada droga de abuso tem seu ritmo, seu padrão de uso. A pessoa dependente de cocaína não mantém um padrão de uso diário como é visto na dependência do ál- cool. O padrão mais comum é de dias consecutivos de uso, denominados “binges”, seguidos de para- das breves que antecipam uma nova sequência de dias de uso intenso. A cada dose administrada, segue-se uma euforia intensa, seguida em minutos por um desejo incontrolável por mais uma dose, a fissura, até que a quantidade adquirida para aquele momento se acabe. Horas depois, há uma disforia grande acompanhada de nova fissura e procura por mais cocaína. Este ciclo se repete até a exaus- tão física do indivíduo, que pode ficar por alguns dias sem fazer uso, dormindo horas seguidas, ali- mentando-se em excesso, sem disposição alguma (anedonia), até que a vontade de resgatar o efeito da euforia retorna e inicia-se um novo período de busca e uso ou “binge” (GAWIN; KLEBER, 1986).
Como já foi dito, é comum o uso associado de ál- cool e cocaína, sendo que, muitas vezes, os usuá- rios de cocaína procuram atenuar os sintomas de hiperatividade durante o efeito agudo, ou mesmo os sintomas de disforia, com o álcool. De modo se- melhante, o usuário de cocaína faz uso frequente de maconha, sendo que há relatos de que o efeito da maconha tornaria mais suportáveis os momen- tos de fissura pela cocaína, embora não exista com- provação desta relação (RIBEIRO et al., 2010; GUIN- DALINI et al., 2006b).
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3.3 Doença crônica
Em nosso meio, observaram-se déficits cogniti- vos, particularmente na função executiva, em usuários de crack e cocaína, internados num pro- grama de desintoxicação. Os déficits persistiram após duas semanas de abstinência, ainda duran- te a internação. Discute-se o quanto os déficits são primários ou secundários ao uso crônico da cocaína. O fato é que, diante da frequência com que eles estão presentes, são importantes tanto uma avaliação formal como uma atenção aos graus de comprometimento cognitivo (CUNHA et al., 2011).
O tempo necessário para o desenvolvimento da dependência química e os primeiros problemas associados ao uso é de aproximadamente cinco anos para a forma inalada da cocaína, três anos para a forma fumada, sendo que estes períodos são menores do que o tempo entre o início do uso de álcool até o seu uso problemático, entre oito a dez anos (GORELICK, 1992).
3.3.1 Déficits neurocognitivos
Os déficits neurocognitivos são, cada vez mais, mo- tivos de investigação em pacientes dependentes químicos. Isso se deve ao fato de que as dificulda- des cognitivas, tanto nos períodos de uso quanto na fase de abstinência, são comuns, atingido 70%
de uma amostra de usuários de cocaína e heroína (FERNANDEZ-SERRANO et al., 2010; CUNHA et al., 2011). A importância de ordem prática desses dé-
ficits cognitivos se dá na hora de instituir as estra- tégias de tratamento, ou seja, é bom saber quais e quanto estão preservadas ou não as funções cog- nitivas, por exemplo, ao se pensar em fazer racio- cínios abstratos ou propor tarefas que demandem uma função executiva intacta (SEVERTSON et al., 2010).
Finalmente, pode ser útil demonstrar ao usuário de cocaína as deficiências cognitivas que ele apresen- ta através de exemplos do dia a dia ou mesmo com suporte do resultado de testes neurocognitivos.
Isto muitas vezes serve como um índice de com- prometimento pelo uso da droga e pode ajudar no reconhecimento, por parte do paciente, da presen- ça de fato e da extensão da sua doença.
Em nosso meio, observaram-se déficits cognitivos, particularmente
na função executiva, em usuários de crack e cocaína, internados num programa de desintoxicação.
Os déficits persistiram após duas semanas de abstinência, ainda durante a internação. Discute-se o quanto os déficits são primários
ou secundários ao uso crônico da cocaína. O fato é que, diante da frequência com que eles estão
presentes, são importantes tanto uma avaliação formal como uma atenção aos graus de comprometimento cognitivo
(CUNHA et al., 2011).
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COCAÍNA E CRACK
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