Redes de convívio domiciliar com sobreposição de casos de hanseníase: análise de recorrência intergeracional baseada em genograma

Texto

(1)1. UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE FARMÁCIA, ODONTOLOGIA E ENFERMAGEM DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM. MARIA ANGÉLICA GOMES CARNEIRO. REDES DE CONVÍVIO DOMICILIAR COM SOBREPOSIÇÃO DE CASOS DE HANSENÍASE: ANÁLISE DE RECORRÊNCIA INTERGERACIONAL BASEADA EM GENOGRAMA. FORTALEZA 2019.

(2) 2. MARIA ANGÉLICA GOMES CARNEIRO. REDES DE CONVÍVIO DOMICILIAR COM SOBREPOSIÇÃO DE CASOS DE HANSENÍASE: ANÁLISE DE RECORRÊNCIA INTERGERACIONAL BASEADA EM GENOGRAMA. Monografia apresentada ao Programa de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Ceará como requisito parcial à obtenção do título de Enfermeira. Orientador: Prof. Dr. Alberto Novaes Ramos Jr.. FORTALEZA 2019.

(3) 3.

(4) 4. MARIA ANGÉLICA GOMES CARNEIRO. REDES DE CONVÍVIO DOMICILIAR COM SOBREPOSIÇÃO DE CASOS DE HANSENÍASE: ANÁLISE DE RECORRÊNCIA INTERGERACIONAL BASEADA EM GENOGRAMA. Trabalho de Conclusão de Curso da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial à obtenção do título de Bacharel em Enfermagem. Aprovada em: 17/06/2019.. BANCA EXAMINADORA. ________________________________________ Prof. Dr. Alberto Novaes Ramos Junior (Orientador) Universidade Federal do Ceará (UFC) _________________________________________ Prof. Dra. Jaqueline Caracas Barbosa Universidade Federal do Ceará (UFC) _________________________________________ Me. Anderson Fuentes Ferreira Universidade Federal do Ceará (UFC).

(5) 5. RESUMO INTRODUÇÃO: A hanseníase é uma condição infecciosa crônica que acomete, essencialmente, as funções dermatoneurológicas com potencial evolução para danos definitivos. Necessita de um contato prolongado para sua transmissão, estando os contatos sob maior risco de adoecimento. As Redes de Convívio Domiciliar (RCD) são formadas por contatos intra e extradomiciliares. No Brasil, ainda é desafiador traçar estratégias para o cuidado longitudinal com ações efetivas e direcionadas para as pessoas que compõem essas redes. O genograma é uma ferramenta gráfica que permite o mapeamento familiar, viabilizando o desenvolvimento de hipóteses acerca de problemas em saúde. OBJETIVO: Analisar a recorrência intergeracional da hanseníase em RCD com sobreposição de casos de hanseníase por meio de genogramas familiares. MÉTODOS: Trata-se de estudo transversal, com abordagens descritiva e analítica, desenvolvido a partir dos dados coletados nos seguintes projetos: “Dimensões de vulnerabilidade de Redes de Convívio Domiciliar com sobreposição de casos de hanseníase e seus padrões de distribuição espacial e temporal” e “Padrões epidemiológicos, sociodemográficos, clínicos e operacionais da sobreposição de casos de hanseníase em Redes de Convívio Domiciliar em municípios das regiões Norte e Nordeste do Brasil”, ambos sob a coordenação da Universidade Federal do Ceará. As 60 RCD analisadas são constituídas por Casos Referência (CRs) residentes na Bahia, nos municípios de Vitória da Conquista e Tremedal; no Piauí, Floriano e Picos; e em Rondônia, Cacoal. RESULTADOS: Entre as 60 RCD analisadas, foram identificadas 263 pessoas com hanseníase, 12,1% do total de membros das famílias analisadas. A densidade de gerações acometidas pela hanseníase correspondeu à 60,5% das gerações analisadas. Houve maior ocorrência de CR com classificação operacional MB e do sexo feminino concentrados na segunda geração. Destaca-se a maior proporção de Casos Co-Prevalentes (CCPs) com vínculo sanguíneo com o CR, totalizando 163 pessoas, 62,0% dos casos. Evidenciou-se maior número de casos entre irmãos, filhos e pais, respectivamente, 48 (18,3%), 32 (12,2%) e 23 (8,8%). O parentesco por afinidade/relação social teve nos cônjuges os mais atingidos, 12 (4,56%) casos. DISCUSSÃO: Os contextos analisados de sobreposição de casos de hanseníase demonstraram elevada densidade de gerações acometidas, sobretudo em municípios hiperendêmicos do Piauí e Rondônia. O reconhecimento desse padrão de sobreposição, dentro das gerações das RCD, pode ser utilizado como indicador sentinela de gravidade epidemiológica e operacional para a vigilância em saúde, principalmente em contextos de maior vulnerabilidade para a doença. As questões hereditárias contribuem para a susceptibilidade dos contatos ao adoecimento. Contudo, contatos em outras posições na.

(6) 6. família, diferentes do agregado familiar, também estão sob risco. CONCLUSÃO: A sobreposição de casos de hanseníase em RCD traduz potencial risco acrescido, sendo um evento relevante em contextos hiperendêmicos. A identificação da densidade de casos por geração de uma mesma família amplia a capacidade de reconhecimento de contextos a serem priorizados no território da atenção básica. Esse estudo traz uma proposta inovadora para a vigilância, ao integrar a análise dos genogramas familiares. Torna-se, portanto, um instrumento essencial para o conhecimento da estrutura interna familiar, o que possibilita o planejamento integral das ações de vigilância. Palavras-chave: Redes de Convívio Domiciliar; Hanseníase; Genograma; Epidemiologia.

(7) 7. ABSTRACT. INTRODUCTION: Leprosy is a chronic infectious condition that mainly affects dermatoneurological functions with high potential evolution for definitive damages. The transmission needs prolonged contact so leprosy contacts have greater risk of becoming ill. Home-contact networks (HCN) are formed by intra- and extra-community leprosy contacts. In. Brazil, it is still difficult to trace strategies for longitudinal care with effective and targeted actions for people that belong to these networks. The genogram is a graphical tool that allows family mapping, enabling the development of hypotheses about health problems. OBJETIVE: To analyze the intergenerational recurrence of leprosy in HCN with cases of leprosy by family genograms. METHODS: A cross-sectional study with descriptive and analytical approach, based on data collected in the following projects: "Vulnerability in Domiciliary Networking with overlapping cases of leprosy in municipalities in the states of Piauí and Rondônia" and " Epidemiological, sociodemographic, clinical and operational patterns of the leprosy case overlap in Domiciliary Care Networks in municipalities in the North and Northeast of Brazil ", both under coordination of the Federal University of Ceará. The 60 HCNs analyzed were composed by Reference Cases (RCs) residing in the state of Bahia, in municipalities of Vitória da Conquista and Tremedal, also in the state of Piauí, Floriano and Picos, and in the state of Rondônia, Cacoal. RESULTS: Among the 60 HCNs analyzed, 263 cases with leprosy were identified, 12.1% of the family members analyzed. The density of generations affected by leprosy corresponded to 60.5% of the generations analyzed. There was a higher occurrence of female RC with multibacillary (MB) operational classification, concentrated in the second generation. The highest proportion of Co-Prevalent Cases (CCPs) with blood connection to the RC, totaling 163 (62.0%) cases. There were more cases among siblings, children and parents, respectively, 48 (18.3%), 32 (12.2%) and 23 (8.8%). Relative affinity / social relationship had the most affected spouses, 12 (4.56%) cases. DISCUSSION: The analyzed contexts of overlapping cases of leprosy have demonstrated a high density of generations affected, especially in hyperendemic municipalities of Piauí and Rondônia. The recognition of this overlapping pattern within the HCN generations can be used as a sentinel indicator of epidemiological and operational severity for health surveillance, especially in contexts of greater vulnerability disease. Hereditary issues contribute to the susceptibility of contacts to illness. However, contacts and other relatives in the family than the household, are also at risk. CONCLUSION: The overlapping of leprosy cases in HCN represents a potential increased risk, being a relevant event in hyperendemic contexts. The identification of density cases per.

(8) 8. generation of the same family extends the capacity of recognition contexts to be prioritized in the territory of basic care. This study presents an innovative proposal for surveillance when integrating the analysis of family genograms. It is, therefore, an essential instrument for the knowledge of the internal family structure, which makes possible the integral planning of the surveillance actions. Keywords: Home-contact networks (HCN); Leprosy; Genogram; Epidemiology.

(9) 9. LISTA DE ILUSTRAÇÕES Gráfico 1 - Tendência do número (em milhares) de casos novos de hanseníase detectados, por região da OMS, 2008-2017 ...................................................................................................... 13 Gráfico 2 - Taxa média de detecção de casos novos de hanseníase (por 100 mil habitantes) segundo a região do Brasil, 2012 a 2016 .................................................................................. 14 Figura 1- Distribuição mundial do número de casos novos de hanseníase, 2018 ................... 13 Figura 2 - Locais dos 10 clusters de hanseníase mais prováveis (regiões amarelas) e conselhos municipais (pontos), Brasil, 2005–2007 .................................................................. 15 Figura 3 - Municípios do estudo.............................................................................................. 21 Figura 4 - Fluxograma das etapas de seleção das RCD para o estudo .................................... 25 Figura 5 - Genograma familiar Bahia – Gêmeos de 8 anos com hanseníase (MB) ................ 34 Figura 6 - Genograma familiar Bahia – Alta densidade de casos na segunda geração ........... 35 Figura 7 - Genograma familiar Rondônia – Hanseníase em pessoas sem relação de parentesco com o CR .................................................................................................................................. 36 Figura 8 - Genograma familiar Rondônia – Hanseníase em filha adotada do CR .................. 37 Figura 9 - Genograma familiar Picos – Caso referência de 15 anos ....................................... 38 Tabela 1- Caracterização dos municípios ................................................................................ 23 Tabela 2 - Caracterização das gerações acometidas, por município ........................................ 27 Tabela 3 - Classificação operacional dos casos referência, por município de residência ........ 27 Tabela 4 - Caracterização dos membros da RCD por sexo e geração acometida .................... 28 Tabela 5 - Relação classificação operacional por sexo referente aos CR ................................ 30 Tabela 6 - Relações de parentesco com o CR por geração acometida ..................................... 31 Tabela 7 - Faixa etária por município ...................................................................................... 32 ANEXO I – COMITÊ DE ÉTICA (PROJETO 1)............................................................... 53. ANEXO II – COMITÊ DE ÉTICA (PROJETO 2)............................................................. 57.

(10) 10. LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS. APS. Atenção Primária de Saúde. CCP. Caso Co-Prevalente. CEP. Comitês de Ética em Pesquisa. CN. Casos Novos. CNS. Conselho Nacional de Saúde. CR. Caso Referência. DTNs. Doenças Tropicais Negligenciadas. IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. MB. Multibacilar. MS. Ministério da Saúde. OMS. Organização Mundial da Saúde. OPAS. Organização Pan-Americana da Saúde. PBF. Programa Bolsa Família. RCD. Redes de Convívio Domiciliar. SINAN. Sistema de Informação de Agravos de Notificação. UFC. Universidade Federal do Ceará. WHO. World Health Organization.

(11) 11. SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................... 12 1.1 Doenças Tropicais Negligenciadas e Hanseníase ........................................................... 12 1.2 A hanseníase no Brasil .................................................................................................... 14 1.3 Redes de Convívio Domiciliar ....................................................................................... 16 1.4 Genograma familiar ........................................................................................................ 17 1.5 Justificativa ..................................................................................................................... 18 2. OBJETIVOS ......................................................................................................................... 19 2.1 Objetivo Geral ................................................................................................................ 19 2.2 Objetivos Específicos ..................................................................................................... 19 3. METODOLOGIA ................................................................................................................. 20 3.1 Tipo de Estudo ................................................................................................................ 20 3.2 Local de estudo ............................................................................................................... 20 3.3 Análise de dados ............................................................................................................. 24 3.4 Etapas de seleção das RCD ............................................................................................ 24 3.5 Aspectos éticos ............................................................................................................... 26 4. RESULTADOS ..................................................................................................................... 27 5. DISCUSSÃO ........................................................................................................................ 39 6. CONCLUSÃO ...................................................................................................................... 42 7. REFERÊNCIAS ................................................................................................................... 43 ANEXO I – COMITÊ DE ÉTICA (PROJETO 1) .................................................................... 53 ANEXO II - COMITÊ DE ÉTICA (PROJETO 2) ................................................................... 57.

(12) 12. 1 INTRODUÇÃO 1.1 Doenças Tropicais Negligenciadas e Hanseníase As doenças tropicais compreendem as afecções, sobretudo infecciosas, que se desenvolvem em climas quentes e úmidos, característico das regiões tropicais (OLIVEIRA, V. M.; VILA NOVA, M. X.; ASSIS, C. R. D., 2012). O termo Doenças Tropicais Negligenciadas (DTN) diz respeito ao grupo de doenças tropicais, infecciosas e parasitárias, que são endêmicas em populações vivendo em condições de pobreza (OPAS, 2012). Ademais, essas doenças são assim denominadas porque os investimentos em pesquisa geralmente não revertem em desenvolvimento e ampliação do acesso a novos medicamentos, testes diagnósticos, vacinas e outras tecnologias para sua prevenção e controle (OLIVEIRA, V. M.; VILA NOVA, M. X.; ASSIS, C. R. D., 2012, apud WERNECK et al., 2011).. Dentre as 17 doenças descritas no primeiro relatório da Organização Mundial de Saúde (OMS), sobre DTN, destaca-se a hanseníase como uma doença de origem milenar que tem assolado a humanidade há séculos (OPAS, 2012). A hanseníase é uma condição infecciosa causada pelo Mycobacterium leprae, bacilo intracelular obrigatório, acometendo, essencialmente, as funções dermatoneurológicas com potencial evolução para danos definitivos. Apresenta um processo reprodutivo lento, por meio de divisão binária (MACIEIRA, 2000). Desse modo, desenvolve-se em um longo período de incubação, o que configura um cenário de empecilhos clínicos e operacionais para seu diagnóstico precoce (RAMOS JR et al., 2014). Uma vez não tratada de forma efetiva, a hanseníase pode evoluir para incapacidade física progressiva e permanente (BRASIL, 2016; LOCKWOOD, 2002). A OMS elenca a hanseníase como um problema de saúde pública, em virtude, entre outros fatores, do seu elevado poder incapacitante alusivo à sua predileção por células do tecido nervoso e ao seu estigma social relacionado ao enquadramento histórico (WHO, 2005). A distribuição mundial de casos da hanseníase em 2018 está representada na Figura 1. A taxa de detecção refere-se ao número de casos novos confirmados de hanseníase por um determinado número de habitantes, tempo e espaço geográfico (BRASIL, 2005)..

(13) 13. Figura 1- Distribuição mundial do número de casos novos de hanseníase, 2018. Fonte: Organização Mundial de Saúde, 2018 (WHO, 2018). As Américas, com 27.356 casos, ocupam o segundo lugar no ranking mundial de novos casos de hanseníase, ficando atrás somente da região do Sudoeste Asiático (WHO, 2016). Houve uma redução na incidência de Casos Novos (CN) em todos os continentes. No entanto, ressalta-se que a partir de 2010 essa tendência decrescente cessou, retornando a ascender em 2012 (Gráfico 1). Gráfico 1 - Tendência do número (em milhares) de casos novos de hanseníase detectados, por região da OMS, 2008-2017. Fonte: Organização Mundial da Saúde, 2018 (WHO, 2018)..

(14) 14. 1.2 A hanseníase no Brasil O Brasil ocupa a segunda posição no ranking mundial no tocante ao número de CN, com um total de 25.218 (11,7% dos casos do mundo), além de ser o primeiro país das Américas (WHO, 2017). Destarte, foi inserido no grupo chamado “países prioritários globais” para hanseníase. Esse grupo é constituído por países de diferentes áreas da OMS em que, juntos, identificaram 205.304 CN de hanseníase, o equivalente à 95,0% da carga global de CN em 2016 (WHO, 2016). A OMS propôs a Estratégia Global 2016-2020, que visa fortalecer as coordenações e as parcerias com os governos, para elaboração e execução de planos que exerçam o controle da hanseníase com maior agilidade (WHO, 2016). A distribuição da hanseníase, no Brasil, é multiforme nas mais diversas regiões do país com tendências à apresentação focal de CN, sobretudo, em áreas com contexto socioeconômico desfavorável (ALENCAR et al., 2012; FREITAS; DUARTE & GARCIA, 2014; PENNA, OLIVEIRA & PENNA, 2009). Dados do Boletim Epidemiológico do País apontam que entre 2012 e 2016 (Gráfico 2) houve 151.764 CN de hanseníase no país, o que confere uma taxa de detecção média de 14,97 CN por 100 mil habitantes (BRASIL, 2018). No que concerne aos índices de detecção por macrorregiões, no período investigado, a região Centro-Oeste apresentou 37,27/100 mil habitantes, seguida das regiões Norte (34,26/100 mil hab.) e Nordeste (23,42/100mil hab.) que, juntas, expressaram as maiores taxas médias de detecção geral no período analisado, valores considerados de muito alta endemicidade (BRASIL, 2018). Gráfico 2 - Taxa média de detecção de casos novos de hanseníase (por 100 mil habitantes) segundo a região do Brasil, 2012 a 2016. Taxa de detecção geral (/100 mil hab.). 45 37,27 34,26 30 23,42. 15. 5,31. 3,75. 0. Centro-Oeste. Nordeste. Fonte: Elaborado pelo autor (BRASIL, 2018). Norte. Sudeste. Sul.

(15) 15. Mesmo após avanços na redução dos coeficientes de prevalência e de detecção de CN, o Brasil ainda apresenta aglomerados (clusters) de CN de hanseníase, com padrões de hiperendemicidade, que contribuem significativamente para a continuidade da transmissão da doença (ROMANHOLO et al., 2018; BRASIL, 2012). O estudo realizado por Penna et al. (2009), Figura 2, demonstrou a presença de 10 clusters de maior relevância, responsáveis por 53,3% dos CN notificados no Brasil (BRASIL, 2010; PENNA, OLIVEIRA & PENNA, 2009). Figura 2 - Locais dos 10 clusters de hanseníase mais prováveis (regiões amarelas) e conselhos municipais (pontos), Brasil, 2005–2007. Fonte: (PENNA; OLIVEIRA & PENNA, 2009). No que diz respeito à situação epidemiológica por macrorregião, entre 1994-2016, as regiões Centro-Oeste, Norte e Nordeste denotam as maiores taxas médias de detecção geral, com valores de 30,02/100 mil hab.; 28,7/100 mil hab. e 19,3/100 mil hab., respectivamente (BRASIL, 2017). Por conseguinte, essas regiões apresentam também as maiores taxas de detecção para população de crianças menores de 15 anos, variando de 5,78/100.000 hab. na região Nordeste a 8,92/100.000 hab. na região Norte (BRASIL, 2017). Essa taxa, especialmente nessa população, é um indicador significativo de foco ativo da doença e reforça a transmissibilidade recente da endemia. Com isso, é uma importante ferramenta de.

(16) 16. acompanhamento e de controle das ações de vigilância epidemiológica (BRASIL,2014; SCHNEIDER; FREITAS, 2018). O termo contato diz respeito a toda e qualquer pessoa que habite ou tenha habitado com um CN de hanseníase nos últimos cinco anos, anteriores ao diagnóstico da doença (BRASIL, 2010). Em 2016, o MS ampliou o conceito de contato domiciliar, passando a considerar como toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido com um acometido pela hanseníase, independente da classificação operacional e do tempo de convívio. Similarmente, criou o conceito de contato social, que se refere a qualquer pessoa que conviva ou tenha convivido, com ou sem vínculos familiares, de forma prolongada e próxima, com um caso não tratado (BRASIL, 2016; ROMANHOLO et al., 2018). Dentre as principais características da hanseníase, pontua-se a necessidade de um contato prolongado para sua transmissão, estando, desse modo, os contatos em maior risco de adoecimento (BRASIL, 2016). Evidências sugerem que as pessoas com a classificação multibacilar (MB), cuja forma clínica é dimorfa ou virchowiana, sem tratamento, representam a principal fonte de infecção (FINE et al., 1997; BARTON, 1974; DAVEY, 1974). Atualmente, estima-se um risco de 5 a 10 vezes maior de um contato intradomiciliar de caso MB apresentar a doença, se comparado a população geral (FINE et al., 1997; VAN BEERS, HATTA & KLATSER, 1999; SMITH & AERTS, 2014). 1.3 Redes de Convívio Domiciliar. As particularidades dos contatos, associadas às características inerentes à hanseníase, ora apresentadas, justificam a relevância da abordagem dessa população como instrumento de análise, haja vista a participação fundamental desse público para a persistência da endemia. O Ministério da Saúde do Brasil (MS) ampliou as ações de vigilância para os contatos intradomiciliares e extradomiciliares, assumindo que essa população tem risco acrescido em relação à população geral. Dentre essas estratégias estão a busca ativa dos contatos, as ações de educação em saúde, a imunoprofilaxia para os contatos intradomiciliares e o exame dermatoneurológico (BRASIL, 2016). Nesse contexto, surge o conceito de Redes de Convívio Domiciliar (RCD), formadas pelos contatos intra e extradomiciliares (BOIGNY, R.N, 2018). No Brasil, ainda se constitui como um grande desafio traçar estratégias para o cuidado longitudinal com ações efetivas e direcionadas para as pessoas que compõem essas RCD. Esses empecilhos são identificados nos estudos que abordam os contextos familiares, tendo em vista a ocorrência de sobreposição de.

(17) 17. casos da doença, no espaço de convívio domiciliar, com diferentes gerações acometidas (ANDRADE, A.R; GROSSI, M.A; BUHRER-SEKULA, S.A, 2008; SMITH, W.C; AERTS, A, 2014; WHO, 2016). Nesse sentindo, pontua-se a necessidade de ampliar a análise da composição familiar a fim de compreender a sobreposição intergeracional da hanseníase no contexto das RCD. 1.4 Genograma familiar O Genograma Familiar, também nomeado de Genetograma, é uma ferramenta gráfica que permite a visualização do desenho e do mapeamento familiar (MCDANIEL, S.H.; HEPWORTH, J.; DOHERTY, W.J, 1994). Esse instrumento é importante para elucidação dos padrões de composição e da dinâmica familiar (WENDT, N.C.; CREPALDI, M. A. A, 2008). Ademais, é capaz de reconstruir as histórias transgeracionais (KRÜGER, L.L; WERLANG, B.S.G, 2008). Desse modo, permite idealizar a conformação da familia, sobretudo, as informações sobre os sujeitos do grupo familiar, bem como suas relações abrangidas. Ressalta-se a relevância de adotar, no mínimo, três gerações para análise, a fim de ampliar a compreensão dos mais variados problemas clínicos familiares e do percurso transgeracional. (NOGUEIRA et al., 2017; COSTA, R.P, 2013). Atualmente, o genograma tem sido usado na Atenção Primária à Saúde (APS) como ferramenta clínica. Baseando-se, em princípio, na história familiar, é possível determinar padrões recorrentes em mais de uma geração, sejam eles favoráveis ou não para o contexto clínico. Destarte, os profissionais da APS podem traçar estratégias para detectar, prevenir e/ou resolver determinados problemas, de forma singular, para cada membro da família (NOGUEIRA et al., 2017). Em suma, esse instrumento representativo expõe o sistema familiar ao longo das etapas do ciclo familiar no decurso das gerações. Simultaneamente, viabiliza o desenvolvimento de hipóteses acerca dos problemas clínicos envoltos na conjuntura familiar (MCGOLDRICK, M; GERSON R, 1995; WENDT, N.C.; CREPALDI, M. A. A, 2008). Outra ferramenta que permite potencializar a análise da rede familiar é o Ecomapa. Ademais, possibilita uma visão gráfica do sistema ecológico de uma família, por meio da elucidação das suas relações com o meio social (COSTA et al., 2017). Desse modo, usa diversas representações gráficas para estabelecer a força e os tipos de vínculos formados na rede social, envolvendo a família, os serviçoes de saúde, os amigos, entre outros (COSTA et al., 2017;.

(18) 18. CHIAVERINI, 2011). Logo, o emprego do genograma associado ao ecomapa torna perceptível e compreensível o modo de organização familiar e por conseguinte, das RCD, auxiliando, desse modo, os serviços e os profissionais da saúde no esclarecimento das respostas efetivas para os cuidados em saúde (SOUZA et al., 2016). 1.5 Justificativa No contexto das RCD com sobreposição de casos de hanseníase, uma abordagem partindo do caso referência (CR) viabilizará conhecer e avaliar as demais pessoas, da rede domiciliar, que se tornaram casos de hanseníase ou que estão inseridas num contexto de vulnerabilidade. Assumindo-se, portanto, a hipótese de que a recorrência da hanseníase nessas RCD se comporta como risco acrescido e como indicador de vulnerabilidade. Desse modo, os achados deste estudo poderão auxiliar no direcionamento dos serviços de saúde para o planejamento e a implantação de ações estratégias de vigilância dos contatos. Salienta-se, ainda, a relevância da vigilância dos contatos para a quebra da cadeia de transmissão da doença. Em vista disso, assimilar a dinâmica das RCD com casos de hanseníase se configura como uma medida tática, especialmente, quando considerados os aspectos de vulnerabilidade, fortemente envoltos nesses contextos (DEPS et al., 2006; WESTPHAL et al., 2006; SMITH; AERTS, 2014). Todavia, há um desconhecimento quanto à magnitude e aos padrões de ocorrência da hanseníase dentro das RCD, nas mais diferentes conjunturas do País, inclusive no que concerne ao número de gerações de uma mesma parentela atingida. Nesse sentido, a pergunta norteadora deste estudo é: a recorrência da hanseníase, dentro das RCD, está associada ao maior número de gerações acometidas?.

(19) 19. 2. OBJETIVOS 2.1 Objetivo Geral Analisar a recorrência intergeracional da hanseníase em Redes de Convívio Domiciliar com sobreposição de casos de hanseníase por meio de genogramas familiares. 2.2 Objetivos Específicos •. Caracterizar o perfil clínico e sociodemográfico de casos referência de hanseníase em Redes de Convívio Domiciliar;. •. Caracterizar gerações familiares, sexo e faixa etária mais acometidas dentro das Redes de Convívio Domiciliar;. •. Caracterizar os municípios do estudo quanto à densidade de casos e às gerações acometidas;. •. Verificar as relações de parentesco mais recorrentes entre Casos Co-Prevalentes e Casos Referência..

(20) 20. 3. METODOLOGIA 3.1 Tipo de Estudo Trata-se de um estudo transversal, com abordagem analítica e descritiva, desenvolvido a partir dos dados coletados nos seguintes projetos:. 1.. DIMENSÕES. DE. VULNERABILIDADE. DE. REDES. DE. CONVÍVIO. DOMICILIAR COM SOBREPOSIÇÃO DE CASOS DE HANSENÍASE E SEUS PADRÕES DE DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL E TEMPORAL. O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UFC, sob o número 2.796.055, CAAE 90338518.5.0000.5054 de 02 de Agosto de 2018, e da UFPI, sob o número 1.115.818 de 17 de julho de 2015 (Anexo I).. 2.. PADRÕES EPIDEMIOLÓGICOS, SOCIODEMOGRÁFICOS, CLÍNICOS E OPERACIONAIS DA SOBREPOSIÇÃO DE CASO DE HANSENÍASE EM REDES DE CONVÍVIO DOMICILIAR EM MUNICÍPIOS DAS REGIÕES NORTE E NORDESTE DO BRASIL. O projeto foi submetido e aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do Ceará (UFC), sob o número 2.365.953, CAAE 72571517.4.0000.5054 de 06 de novembro de 2017 (Anexo II). Os projetos estão vinculados à pesquisa nomeada INTEGRAHANS Norte-Nordeste,. coordenada pela Universidade Federal do Ceará (UFC) e pela pesquisa operacional INTEGRAHANS-Piauí, coordenada pela Universidade Federal do Piauí (UFPI), com a parceria da UFC. Os CRs que compuseram o estudo foram identificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). Para seu desenvolvimento, partiu-se dos CRs diagnosticados e notificados no período de 2001 a 2014, residentes nos estados de Rondônia, Bahia e Piauí. 3.2 Local de estudo. As RCD analisadas são constituídas por CRs residentes nos Estados da Bahia, nos municípios de Vitória da Conquista e Tremedal (Figura 2C); do Piauí, nos municípios de Floriano e Picos (Figura 2D) e de Rondônia, no município de Cacoal (Figura 2B)..

(21) 21. Figura 3 - Municípios do estudo. Fonte: Adaptado IBGE, 2010. Entre os cinco municípios do estudo, Picos é o maior em população (137,3 habitantes/km²) e Tremedal o menor (10,14 habitantes/km²). Vitória da conquista, Floriano e Cacoal possuem densidade populacional de 91,41 habitantes/km2, 16,92 habitantes/km2 e 20,72 habitantes/km2, respectivamente (IBGE, 2010). Dados do Sistema de Informações de Agravos de Notificação (SINAN-MS), referente ao ano de 2015 para Tremedal e 2017 para os demais municípios, revelaram que as taxas de detecção de casos novos para hanseníase, no município de Floriano, foi a maior entre os municípios estudados, com 69,53/100.000 hab.; seguido por Picos, com 44,2/100.000 hab.;.

(22) 22. tornando-os, portanto, classificados como regiões hiperendêmicas. Nos demais municípios, essa taxa foi de: 38,5/100 mil.hab. em Tremedal; 25,99/100 mil hab. em Cacoal e 10,32/100 mil hab. em Vitória da Conquista; valores que classificam, os dois primeiros, como muito alta e o último como alta endemicidade (BRASIL, 2017). Dentre os municípios do estudo, Cacoal, Vitória da Conquita e Floriano possuem maior área territorial com aproximadamente 3.8 mi.km², 3.7 mi.km² e 3.4 mi.km², respectivamente. No entanto, o município de Picos apresenta a maior densidade populacional com 137,3 habitantes/km² seguido por Vitória da Conquista com 91,41 habitantes/km². Em relação à cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF), Tremedal e Picos apresentaram 100% de cobertura em detrimento de Vitória da Conquista que possui menos da metade de cobertura (48,87%). Destaca-se também que cerca de um quarto (24,25%) da população de Tremedal vive em condições de extrema pobreza, de acordo com o Programa de Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD). A caracterização geral dos municípios quanto às variáveis socioeconômicas, demográficas e econômicas, bem como aos aspectos relativos à cobertura dos serviços de saúde e à classificação das taxas de detecção da hanseníase, estão dispostos na Tabela 1. Os valores da taxa detecção de CN encontram-se segundo o município de residência..

(23) 23. Tabela 1- Caracterização dos municípios BAHIA. RONDÔNIA. PIAUÍ. Caracterização Vitória da. Tremedal. Cacoal. Floriano. Picos. 3.704.018. 2.018.716. 3.792.948. 3.409.649. 577.304. 338.885. 16.608. 84.813. 59.840. 78.002. Densidade demográfica (habitantes/km²), 2010. 91,41. 10,14. 20,72. 16,92. 137,3. Cobertura de ESF (% - 02/2019). 48,87. 100. 65,08. 92,25. 100. Índice de Gini (2010). 0,55. 0,48. 0,57. 0,55. 0,56. Índice de Desenvolvimento Humano Municipal - IDHM. 0,678. 0,528. 0,718. 0,7. 0,698. (2.481°). (5.408º). (1.362º). (1.904º). (1.969º). 5,6. 24,25. 5,97. 6,92. 6,56. 10,32. 38,5*. 25,99. 69,53. 44,2. Alto. Muito alto. Muito Alto. Hiperendêmico. Hiperendêmico. conquista Território (km²) População (estimada 2018). (2010) e posição no país (entre 5.565 municípios) Pessoas em extrema pobreza (%) (PNUD) Taxa Detecção de CN por 100.000 habitantes, 2017 Classificação (Taxa de Prevalência e Detecção de Casos Novos). Fonte: Elaborado pelo autor (BRASIL, 2019; IBGE, 2019; FIRJAN, 2018; PNUD/IPEA/FUNDAÇÃO JOÃO PINHEIRO, 2018). ESF: Estratégia Saúde da Família; CN: Caso novo; PNUD: Programa de Nações Unidas para o Desenvolvimento; km²: Quilômetro quad rado; *Referente a 2015, não houve casos novos notificados no SINAN em 2017..

(24) 24 3.3 Análise de dados As variáveis sociodemográficas e clínicas contidas neste estudo incluem: sexo, faixa etária, número de pessoas por RCD, grau de parentesco com o CR, estado de residência, classificação operacional do CR e número de Casos Co-Prevalentes (CCPs), que correspondem aos contatos (intra e/ou extra domiciliares) que se tornaram casos de hanseníase, com data anterior ou posterior ao caso referência determinado inicialmente. Para esse estudo, definiu-se como CR o primeiro caso de hanseníase notificado em uma RCD, que é representada pelo convívio domiciliar entre os CRs e CCPs, seguindo a definição de contatos do MS, ou seja, vinculados ao CRs por relações extra ou intradomiciliar. No que diz respeito às relações de parentesco, denomina-se parentes em linha reta todas as pessoas que descendem diretamente entre si, tais como avô, pai e filho. Considera-se parentes em linha colateral as pessoas que não descendem uma das outras, mas que tenham um ancestral em comum como por exemplo os irmãos, tios e primos. Definiu-se para esse estudo que todos os membros com relações de parentesco em linha reta e em linha colateral são ligados por vínculo sanguíneo. Os demais membros sem laços sanguíneos, mas com vínculos proximais, tais como sogro, cônjuge, cunhados, enteados e adotados, foram considerados parentes por afinidade. Por fim, os membros que não se enquadraram nas classificações supracitadas foram considerados sem relação de parentesco com o CR. Para entrada e análise dos dados, foi utilizado o software Epi-info 7.2.2.6 e Stata 11.2 (Stata Corporation, College Station, USA). Foi usado o software Genopro 2016 para a representação da composição familiar das RCD. Os dados descritivos foram apresentados por meio de tabelas com frequências absolutas e relativas. 3.4 Etapas de seleção das RCD Foram selecionadas, inicialmente, 181 RCD referentes aos cinco municípios do estudo. Elencaram-se três critérios de inclusão: possuir genogramas feitos, ter três ou mais gerações e apresentar três ou mais casos de hanseníase na mesma rede. Após a aplicação desses critérios, foram selecionadas 60 RCD para o estudo, sendo distribuídas da seguinte forma: Cacoal (14); Tremedal (5); Vitória da Conquista (12); Floriano (9) e Picos (20). As etapas do percurso metodológico estão detalhadas na Figura 3..

(25) 25. Figura 4 - Fluxograma das etapas de seleção das RCD para o estudo. 60 RCD (33,2%).

(26) 26 3.5 Aspectos éticos O presente estudo foi desenvolvido conforme os princípios de ética na pesquisa que envolve seres humanos, estabelecidos pelas resoluções n° 466, de 2012 e n° 510 de 2016 do Conselho Nacional de Saúde do Brasil. Todo o processo de análise envolveu dados já coletados, aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do Ceará (UFC) sob o número 544.962, de 28 de fevereiro de 2014 e 2.365.953, CAA 72571517.4.0000.5054, de 06 de novembro de 2017, da Universidade Federal do Piauí (UFPI), sob o número 1.115.818 de 17 de julho de 2015 e da (UFC)..

(27) 27 4. RESULTADOS Das 60 RCD incluídas no estudo, constataram-se 223 gerações, totalizando 2.173 pessoas. A densidade de gerações acometidas pela hanseníase correspondeu a 60,5% das gerações analisadas, nas quais estão 263 indivíduos acometidos. No que concerne às gerações por municípios, Tremedal apresentou maior densidade de gerações acometidas, com 82,4%; seguida por Floriano, com (68,6%); e Picos, com (58,3%). Os demais municípios estão representados na Tabela 2. Tabela 2 - Caracterização das gerações acometidas, por município Município. Vitória da. Floriano. Cacoal. Total de gerações. 35. 59. 40. 17. 72. 223. Gerações acometidas. 24. 32. 23. 14. 42. 135. 68,6. 54,2. 57,5. 82,4. 58,3. 60,5. Total de Pessoas. 346. 640. 333. 223. 631. 2.173. Pessoas acometidas. 41. 59. 46. 39. 78. 263. 11,9. 9,2. 13,8. 17,5. 12,4. 12,1. % Total de gerações / Gerações acometidas. % Total de Pessoas / Pessoas acometidas. Conquista. Tremedal Picos TOTAL. As RCD apresentaram maior ocorrência de casos referência, com classificação operacional MB presente em 38 casos (63,3%). Ressalta-se que, em Tremedal, todos os CRs eram MB e que nos demais municípios essa classificação foi predominante (Tabela 3). Não houve associação significativa entre o município de residência e a classificação operacional (p-valor=0,311 no teste exato de Fisher). Tabela 3 - Classificação operacional dos casos referência, por município de residência Município de Residência Classificação operacional. Cacoal Floriano Picos Tremedal. Vitória da. p-. conquista valor. Total. Paucibacilar. 7. 4. 8. 0. 3. 22 (36,7%). Multibacilar. 7. 5. 12. 5. 9. 38 (63,3%). Total. 12. 9. 20. 5. 12. 0,311. 60.

(28) 28 Os padrões de distribuição da hanseníase expressaram, de modo geral, maior ocorrência no sexo feminino, na primeira geração. A segunda geração apresentou maior percentual de homens acometidos, exceto no município de Floriano, que manteve maior índice de mulheres com hanseníase (20,4%). As demais gerações apresentaram distribuição heterogênea nessas variáveis. Ressalta-se que, todos os municípios evidenciaram maior densidade de casos na segunda geração. No entanto, o município de Tremedal manteve os percentuais de acometidos acima de 10% na terceira e na quarta geração. Não houve casos de hanseníase na quinta geração. De forma geral, o percentual de adoecimento dos membros das RCD foi de 12,1%. Foram encontradas, no máximo, 5 gerações por RCD (Tabela 4). Tabela 4 - Caracterização dos membros da RCD por sexo e geração acometida Total Município Geração Sexo. membros RCD. G1. Floriano/PI. G2. G3. G4. G5. Cacoal/RO. G1. G2. G3. G4. Membros Acometidos. % Total membros RCD / Membros Acometidos. Fem. 9. 5. 55,56. Mas. 10. 2. 20,00. Fem. 54. 11. 20,37. Mas. 56. 10. 17,86. Fem. 73. 7. 9,59. Mas. 72. 2. 2,78. Fem. 38. 1. 2,63. Mas. 31. 3. 9,68. Fem. 2. 0. 0,00. Mas. 1. 0. 0,00. Fem. 14. 5. 35,71. Mas. 14. 3. 21,43. Fem. 96. 10. 10,42. Mas. 108. 21. 19,44. Fem. 130. 9. 6,92. Mas. 150. 9. 6,00. Fem. 56. 1. 1,79. Mas. 58. 1. 1,72.

(29) 29. G5. Vitória da Conquista/BA. G1. G2. G3. G4. G5. G1. Tremedal/BA. G2. G3. G4. G5. G1. Picos/PI. G2. G3. G4. G5 Total. Fem. 4. 0. 0,00. Mas. 10. 0. 0,00. Fem. 16. 6. 37,50. Mas. 15. 5. 33,33. Fem. 79. 13. 16,46. Mas. 82. 15. 18,29. Fem. 73. 3. 4,11. Mas. 61. 4. 6,56. Fem. 5. 0. 0,00. Mas. 2. 0. 0,00. Fem. 0. 0. -. Mas. 0. 0. -. Fem. 6. 3. 50,00. Mas. 5. 2. 40,00. Fem. 30. 2. 6,67. Mas. 33. 11. 33,33. Fem. 41. 4. 9,76. Mas. 32. 5. 15,63. Fem. 25. 4. 16,00. Mas. 33. 8. 24,24. Fem. 8. 0. 0,00. Mas. 10. 0. 0,00. Fem. 22. 8. 36,36. Mas. 22. 7. 31,82. Fem. 114. 20. 17,54. Mas. 122. 24. 19,67. Fem. 135. 9. 6,67. Mas. 137. 7. 5,11. Fem. 39. 0. 0,00. Mas. 38. 3. 7,89. Fem. 2. 0. 0,00. Mas. 0. 0. -. 2173. 263. 12,10.

(30) 30 Ao analisar a distribuição dos casos referência por sexo e classificação operacional, foi notório maior frequência de casos paucibacilares (PB) em mulheres, enquanto que na classificação MB, ambos os sexos apresentaram o mesmo percentual de acometimento. Não houve associação significativa entre as variáveis classificação operacional e sexo (p-valor=0,190, no teste chi2 de Fisher), Tabela 5. Tabela 5 - Relação classificação operacional por sexo referente aos CR Paucibacilar. Multibacilar. p-valor. Feminino. 15 (68,2%). 19 (50,0%). 34 (56,7%). Masculino. 7 (31,8%). 19 (50,0%). 26 (43,3%). Total. 22. 38. 0,190. Total. 60. Foi verificada maior densidade de CRs na segunda geração, com 32 casos (mais de 50% das RCD analisadas). A primeira e a terceira geração expressaram a mesma quantidade de CRs (13 casos cada). De modo geral, os CRs representaram 22,81% do total de indivíduos com hanseníase nas redes. No que concerne às relações de parentesco, destaca-se maior índice de CCPs com vínculo sanguíneo com o CR, totalizando 163 pessoas, que constitui 61,98% dos casos. Outrossim, foi evidenciado maior número de casos nos irmãos, filhos e pais, contabilizando 48 (18,25%), 32 (12,17%) e 23 (8,75%) casos, respectivamente. No que diz respeito aos parentes por afinidade, os cônjuges foram os mais atingidos, totalizando 12 casos (4,56%), seguidos dos cunhados, com 10 casos (3,80%) e genros/noras, com 4 casos (1,52%). Houve 9 (3,42%) casos de pessoas sem nenhuma relação de parentesco com o CR. A segunda geração apresentou maior densidade de pessoas acometidas, com 137 casos (52,09%), seguida pela terceira e primeira geração, com 58 (22,05%) e 46 (17,49%) casos, nessa ordem (Tabela 6)..

(31) 31 Tabela 6 - Relações de parentesco com o CR por geração acometida GERAÇÕES ACOMETIDAS. RELAÇÃO DE. AFINIDADE. PARENTESCO POR. VÍNCULO SANGUÍNEO. PARENTESCO. G1. G2. G3. G4. TOTAL. %. CR. 13. 32. 13. 2. 60. 22,81. Pai/mãe. 16. 7. 0. 0. 23. 8,75. Filho(a). 0. 17. 13. 2. 32. 12,17. Avô(ó). 7. 2. 0. 0. 9. 3,42. Neto(a). 0. 0. 5. 11. 16. 6,08. Irmã(o). 0. 43. 3. 2. 48. 18,25. Meio-irmã(o). 0. 2. 0. 0. 2. 0,76. Tio(a). 0. 12. 0. 0. 12. 4,56. Tio-avô(ó). 0. 1. 0. 0. 1. 0,38. Sobrinho(a). 0. 0. 11. 0. 11. 4,18. Sobrinho(a)-neto(a). 0. 0. 0. 2. 2. 0,76. Bisneto(a). 0. 0. 0. 1. 1. 0,38. Primo(a). 0. 0. 5. 1. 6. 2,28. Total. 23. 84. 37. 19. 163. 61,98. Enteado(a). 0. 0. 1. 0. 1. 0,38. Primo(a) adotivo(a). 0. 0. 1. 0. 1. 0,38. Sogro(a). 1. 0. 0. 0. 1. 0,38. Esposo(a). 8. 4. 0. 0. 12. 4,56. Padrasto/madrasta. 1. 0. 0. 0. 1. 0,38. Filho(a) adotivo(a). 0. 1. 0. 0. 1. 0,38. Genro/nora. 0. 3. 1. 0. 4. 1,52. Cunhado(a). 0. 10. 0. 0. 10. 3,80. Total. 10. 18. 3. 0. 31. 11,79. Sem parentesco. 0. 3. 5. 1. 9. 3,42. Total. 46. 137. 58. 22. 263. (%). (17,49). (52,09). (22,05). (8,37). (100). Quase metade da população do estudo, 87 pessoas (42,65%), está inclusa na faixa etária de 41 a 60 anos e 64 (31,37%) na de 16 a 40 anos. Esse padrão foi recorrente em todos os municípios, excetuando-se em Picos, cuja faixa etária predominante foi de 16 a 40 anos. Ressalta-se a ocorrência de 4 casos (1,85%) em crianças de até 15 anos: 2 em.

(32) 32 Vitória da Conquista, 1 em Tremedal e 1 em Picos (Tabela 7). Não foi possível obter a idade de 59 CCPs, em virtude do viés de memória ou por não terem sido abordados no estudo. Tabela 7 - Faixa etária por município MUNICÍPIO GERAÇÕES. FAIXA ETÁRIA (anos) ≤15. 16-40. 41-60. >60. G1. 0. 0. 0. 6. G2. 0. 1. 11. 4. G3. 0. 7. 1. 1. G4. 0. 1. 2. 1. Total. -. 9 (25,71%). 14 (40%). 12 (34,29%). G1. 0. 0. 3. 3. G2. 0. 3. 16. 7. G3. 0. 10. 2. 1. G4. 0. 2. 0. 0. Total. -. G1. 0. 0. 5. 5. Vitória da. G2. 0. 10. 12. 1. Conquista/BA. G3. 2. 3. 2. 0. G4. 0. 0. 0. 0. Total. 2 (5%). 13 (32,5%). 19 (47,5%). 6 (15%). G1. 0. 0. 2. 1. G2. 1. 2. 7. 1. G3. 0. 1. 2. 2. G4. 0. 4. 5. 0. Total. 1 (3,57%). 7 (25%). 16 (57,14%). 4 (14,29%). G1. 0. 0. 0. 12. G2. 0. 7. 13. 4. G3. 0. 10. 4. 0. G4. 1. 3. 0. 0. Floriano/PI. Cacoal/RO. Tremendal/BA. Picos/PI. Total Total. 15 (31,91%) 21 (44,68%). 11 (23,4%). 1 (1,85%) 20 (37,04%) 17 (31,48%) 16 (29,63%) 4 (1,96%) 64 (31,37%) 87 (42,65%) 49 (24,02%).

(33) 33 Na análise dos genogramas, foi possível constatar que 2 desses 4 casos de hanseníase em menores de 15 anos ocorreram em gêmeos bivitelinos de 8 anos, residentes no estado da Bahia, sendo os únicos da mesma família a apresentarem a doença. Ademais, ambos expressaram a forma MB, mas não possuíam nenhuma relação de parentesco com o CR (PB) da rede (Figura 5). Além disso, a figura 6 expõe outra RCD da Bahia em que ocorreu uma elevada densidade de casos em filhos de pais acometidos pela hanseníase. Cinco (45,5%), dos onze filhos, membros da segunda geração, a expressaram. O CR dessa rede foi classificado como PB. Não houve casos da doença na geração seguinte (terceira). No estado de Rondônia, duas pessoas da terceira geração, sem vínculo sanguíneo com o CR (segunda geração), apresentaram hanseníase. Os mesmos eram genros da irmã do CR, também acometida pela doença. Nessa família, apenas a sogra e os genros desenvolveram a hanseníase. O caso referência da RCD foi categorizado como PB (Figura 7). No mesmo estado, uma RCD de 4 gerações apresentou a hanseníase nos 2 progenitores da família (primeira geração). Dos seus 4 filhos (segunda geração), somente a filha adotiva desenvolveu a hanseníase. Na terceira geração, apenas a neta, descendente da filha adotiva do CR, teve a doença (Figura 8). Além disso, em Picos/PI, um adolescente de 15 anos foi sinalizado como o primeiro caso encontrado na rede (CR). O mesmo foi o único membro acometido na quarta geração, com a classificação operacional paucibacilar. Não houve casos na terceira geração, retomando a ocorrência da doença na segunda geração (1 avó e 2 tios-avôs) e na primeira (2 bisavós), Figura 9..

(34) 34. Figura 5 - Genograma familiar Bahia – Gêmeos de 8 anos com hanseníase (MB). MB 1990. 1991. 1993. 1996. 2000. 29. 28. 26. 23. 19. MB. 2011. 2011. 8. 2017 1. 2012 2014 2015 7. 5. 4. 2014. 2016. 5. 3. 12 / 2014. PB. MB. 1987. 8. 10/ 2004. 1989 30. 2004 2005 15. 14. 1998. 2007 2013 2015. 21. 12. 6. 4. 03 / 2015. MB. LEGENDA: HOMEM MULHER CASO REFERÊNCIA. FILHO ADOTIVO. MB MULTIBACILAR. CCP. FALECIDO. PB. CÂNCER. PAUCIBACILAR. 34. 55. 32. 04/ 2015. 1985. 1964. 1987. 32. GÊMEOS BIVITELINOS. 2006. 2003. 13. 16.

(35) 35. Figura 6 - Genograma familiar Bahia – Alta densidade de casos na segunda geração 83. 74. PB. 17. 6. 3. LEGENDA: HOMEM MULHER CASO REFERÊNCIA. FILHO ADOTIVO. MB MULTIBACILAR. CCP. FALECIDO. PB. CÂNCER. PAUCIBACILAR. GÊMEOS BIVITELINOS.

(36) 36. Figura 7 - Genograma familiar Rondônia – Hanseníase em pessoas sem relação de parentesco com o CR. PB 51. 43. 1967. 1988. 52. 31. 0404/ 2006 / 2006. 1973. 1985. 03 /46 2004. 34. 1977 42. 09/ 12 / 2004. ?. 2005 14. 2012 2012 1988 1992 7. 7. 31. 27. 2001 2002 18. 17. 2010 2011 2015 9. 8. 4. 1995. 1998. 24. 21. 2005 2007 2010 14. 12. 06 / 2007. 9. 2010 2017 9. 1. 2005 14. LEGENDA: HOMEM MULHER CASO REFERÊNCIA. FILHO ADOTIVO. MB MULTIBACILAR. CCP. FALECIDO. PB. CÂNCER. PAUCIBACILAR. GÊMEOS BIVITELINOS. 2000 2007 2005 19. 12. 14. 2012. 2015. 2005. 7. 4. 14.

(37) 37. Figura 8 - Genograma familiar Rondônia – Hanseníase em filha adotada do CR. PB 60. 69. 47. 29. 27. 25. 40. 39. 19. 14. 12. 9. 18. 37. 20. 18. 3. LEGENDA: HOMEM MULHER CASO REFERÊNCIA. FILHO ADOTIVO. MB MULTIBACILAR. CCP. FALECIDO. PB. CÂNCER. PAUCIBACILAR. GÊMEOS BIVITELINOS.

(38) 38. Figura 9 - Genograma familiar Picos – Caso referência de 15 anos. PB 15. LEGENDA: HOMEM MULHER CASO REFERÊNCIA. FILHO ADOTIVO. MB MULTIBACILAR. CCP. FALECIDO. PB. CÂNCER. PAUCIBACILAR. GÊMEOS BIVITELINOS.

(39) 39 5. DISCUSSÃO A sobreposição de casos de hanseníase apresentou elevada densidade de gerações acometidas, sobretudo, nos municípios hiperendêmicos. Ademais, as diferentes parentelas atingidas, da mesma família, alinhadas à alta densidade de casos nas RCD, são recorrentes nos diferentes contextos analisados. Esses achados, correlacionados aos diferentes cenários de endemicidade, apontam não somente para os aspectos clínicoepidemiológicos, pois revelam situações eminentes de vulnerabilidade social. Essa perspectiva de alta endemicidade, nas diversas regiões do Brasil, tem sido associada, em diferentes estudos, à distribuição e à disseminação da endemia. Esse fato ratifica a relação da hanseníase com contextos de pobreza, baixo nível de escolaridade e aglomeração domiciliar (LANA, 2007; CORRÊA, 2012; REIS, 2019). As RCD do estudo apresentaram maior ocorrência de casos referência com classificação operacional multibacilar. Indivíduos MB, sem o tratamento, representam a principal fonte de infecção (FINE et al., 1997; BARTON, 1974; DAVEY, 1974). Além disso, aumentam consideravelmente o risco de disseminação do bacilo para os seus contatos, especialmente em parentes de primeiro grau com laços consanguíneos (MONTEIRO et al., 2018; SWAIN, J.P, MISHRA, S, JENA, S, 2004). Esses achados fortalecem a necessidade de ações que busquem localizar os focos de transmissão do bacilo, a fim de atuar na prevenção, no controle da doença e na promoção da saúde (MONTEIRO et al., 2018). Os padrões de distribuição da hanseníase expressaram, de modo geral, maior ocorrência no sexo feminino. Atribui-se esse achado à menor barreira para o diagnóstico e/ou à exposição atual a diferentes contextos sociais desse público (SOUZA et al.,2018; MARCIANO et al.,2018; MARTINS, TORRES, OLIVEIRA, 2008; SOUSA, GOMES, BEZERRA, 2010). Outro fator evidenciado foi a maior frequência de casos paucibacilares (PB) em mulheres. No entanto, a classificação MB exibiu-se de forma equitativa em ambos os sexos, fato que corrobora com alguns estudos, cujos resultados revelam não haver diferenças significativas na distribuição da classificação operacional por sexo (DURÃES et al.,2010; LIMA et al.,2010; MARCIANO et al.,2018). Esse achado sinaliza a necessidade de aperfeiçoar as estratégias de vigilância, objetivando o diagnóstico precoce, o aumento do número de contatos avaliados e a redução da prevalência oculta (SOUZA et al.,2018; MARCIANO et al.,2018)..

(40) 40 A população do estudo encontra-se, sobretudo, na fase economicamente ativa, representando um fato relevante, uma vez que evidencia possíveis riscos de exclusão da cadeia produtiva, dado o alto poder incapacitante da hanseníase (BATISTA et al., 2011). Incrementa-se ainda o estigma, a rejeição e o abandono da família e dos amigos; além da perda do emprego, da qualidade de vida e da saúde em geral. Todas essas situações impostas pela doença geram profundas transformações no cotidiano do acometido (BAIALARDI, 2007; REIS 2019) A ocorrência de casos em menores de 15 anos sugere contágio ainda nos primeiros anos de vida (BATISTA et al., 2011), tornando-se um importante indicador de fonte ativa de transmissão, essencialmente intradomiciliar, e de endemia oculta no município, indicando fragilidades operacionais dos programas de saúde (FREITAS, DUARTE & GARCIA, 2014; MARCIANO et al.,2018; SCHNEIDER, FREITAS, 2018). Os genogramas de todos os municípios evidenciaram acometimentos em quatro gerações. Esse achado reafirma dados já constatados em um estudo realizado no Rio de Janeiro, com 107 famílias, revelando que 68 famílias tiveram duas gerações acometidas e 8 famílias tiveram três gerações (DURÃES et al., 2010). Destaca-se maior densidade de casos na segunda geração e nesta se concentra o maior percentual de CR. O reconhecimento desse padrão de sobreposição, dentro das gerações das RCD, pode ser utilizado como indicador sentinela de gravidade epidemiológica e operacional para a vigilância em saúde, principalmente, em contextos de maior vulnerabilidade para hanseníase (BOIGNY et al., 2019). O município de Tremedal expressou peculiaridades significativas, tais como: a alta densidade de gerações acometidas, a classificação operacional MB em todos os CRs e a sustentação de casos, acima de 10%, na terceira e na quarta geração. Isso reforça o caráter de apresentação focal da hanseníase no território, haja vista que a maior densidade de casos em uma RCD não teve, necessariamente, relação com áreas de maior endemicidade. (REIS, 2019; BOIGNY, 2018) A ocorrência da doença é predominante nos CCPs com vínculo sanguíneo em relação ao CR. Ressalta-se que nos parentes em linha reta, houve prevalência nos pais e filhos, e em linha colateral, nos irmãos. A literatura aponta que as questões hereditárias contribuem para a susceptibilidade dos contatos ao adoecimento (SMITH & AERTS, 2014), tendo em vista que os fatores genéticos dizem respeito à evolução clínica da hanseníase, assim como aos diversos graus de resistência/suscetibilidade ao bacilo (LOMBARDI, 1990; SAUER et al.,2015; SURYADEVARA et al.,2013)..

(41) 41 Uma pesquisa realizada em 2010, por Durães e colaboradores, revelou que os parentes de primeiro grau possuíam 2,05 vezes maior probabilidade de adoecimento quando comparados às outras relações de parentesco. A mesma pesquisa reafirmou maior vulnerabilidade para o adoecimento em CCPs consanguíneos (DURÃES et al., 2010; BOIGNY, 2018). Os genogramas também demonstraram a ocorrência de hanseníase em pessoas sem vínculo sanguíneo com o CR. Evidências têm sinalizado que os contatos encontrados em outros lugares diferentes do agregado familiar (exemplo, vizinhos e contatos sociais) também estão sob risco de desenvolver hanseníase (MOURA et al., 2013). Acredita-se que a maior intensidade de contato e a pequena distância física estão associados diretamente ao risco (SMITH, AERTS, 2014). Como limitações deste estudo, ressaltam-se o uso de dados secundários, que levaram a perdas iniciais, como também o longo período dos cortes temporais do estudo, contribuindo para ocorrência de viés de memória. O fato do estudo adotar critérios de inclusão, com a existência mínima de casos e de gerações acometidas, pode, de algum modo, ter contribuído para resultados piores, quando se consideram contextos mais gerais. Outrossim, no que concerne às relações de convívio com o CR, a não utilização do genograma em associação ao ecomapa restringiu a análise..

(42) 42 6. CONCLUSÃO A sobreposição de casos de hanseníase em Redes de Convívio Domiciliar (RCD) traduz potencial risco acrescido, sendo um evento prevalente nos contextos hiperendêmicos. A identificação da densidade de casos por geração, de uma mesma família, amplia a capacidade de reconhecimento de contextos a serem priorizados no território da APS. Esse evento deve ser considerado como sentinela para a definição de prioridades das ações de vigilância de contatos nos territórios, considerando a hanseníase como condição crônica e transmissível. Reforça-se ainda, a necessidade de ampliar a cobertura e a qualidade das ações de vigilância dos contatos intradomiciliares e extradomiciliares. Esse estudo traz uma proposta inovadora, no que diz respeito à abordagem das Redes de Convívio Domiciliar com sobreposição de casos a partir da análise dos genogramas familiares. As evidências deste estudo permitirão reconhecer a importância de se desenvolver ações diferenciadas de vigilância dos contatos, apoiando-se numa abordagem centrada no CR. A utilização do genograma fortalece a evidência do padrão focal da hanseníase, ao ilustrar o acometimento de diferentes membros e gerações de uma RCD. Ademais, possibilita evidenciar estruturas familiares com predomínio da doença nas diferentes relações de parentesco com o CR. Torna-se, portanto, um instrumento essencial para o conhecimento da estrutura interna familiar, o que possibilita o planejamento integral das ações de vigilância. Nesse contexto, recomenda-se a ampliação dos estudos centrados nessa temática, com enfoque na abordagem familiar e nas suas dinâmicas de interação social, utilizando, desse modo, o genograma alinhado ao ecomapa..

(43) 43 7. REFERÊNCIAS ALENCAR, C.H.M.; RAMOS JR, A.M.; BARBOSA J.C.; KERR, L.R.; OLIVEIRA, M.L.W & HEUKELBACH, J. Persisting leprosy transmission despite increased control measures in an endemic cluster in Brazil: the unfinished agenda. Lepr Rev , v. 83, n. 4, p. 344-53, 2012 [acesso em 28 dez 2018] ANDRADE, A.R.; GROSSI, M.A.; BUHRER-SEKULA, S.A. Seroprevalence of ML Flow test in leprosy contacts from State of Minas Gerais, Brazil. Rev Soc Bras Med Trop. 2008;41:56–9. BAIALARDI K.S. O estigma da hanseníase: relato de experiência em grupo com pessoas portadoras. Hansen Int. 2007;32(1): 27-36.. BARTON, R. P. A clinical study of the nose in lepromatous leprosy. Lepr.Rev., v. 45, p. 135-144, 1974. BATISTA, E.S.; CAMPOS, R.X.; QUEIROZ, R.C.G.; SIQUEIRA, S,L.; PEREIRA, S.M.; PACHECO, T.J.; PESSANHA, T.O.; FERNANDES, T.G.; PELLEGRINI, E.; MENDONÇA, S.B. Perfil sócio-demográfico e clínico-epidemiológico dos pacientes diagnosticados com hanseníase em Campos dos Goytacazes, RJ. Rev Bras Clin Med, São Paulo, v. 2, n. 9, p.101-106, 2011.. BOIGNY, R. N. Padrões epidemiológicos, sociodemográficos, clínicos e operacionais da sobreposição de caso de hanseníase em redes de convívio domiciliar em municípios das regiões Norte e Nordeste do Brasil. 2018. 180 f. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) - Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, 2018.. BOIGNY, R. N.; SOUZA, E. A.; ROMANHOLO, H. S. B.; ARAÚJO, O. D.; ARAÚJO, T. M. E.; CARNEIRO, M. A. G.; GRIJÓ, M. D. F.; HENZ, N. L. F. B.; REIS, A. S.; PINTO, M. S. A. P.; BARBOSA, J. C.; RAMOS JR., A. N. Persistência da hanseníase em redes de convívio domiciliar: sobreposição de casos e vulnerabilidade.

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