U UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
SABRINA HUNDERTMARCH PAZ
EFETIVIDADE DE MÉTODOS PREVENTIVOS À CÁRIE
DENTÁRIA:
ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO E RANDOMIZADO
PIRACICABA 2018
SABRINA HUNDERTMARCH PAZ
EFETIVIDADE DE MÉTODOS PREVENTIVOS À CÁRIE
DENTÁRIA:
ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO E RANDOMIZADO
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba, da Universidade Estadual de Campinas, como parte dos requisitos para obtenção do Título de Doutora em Odontologia na Área de Saúde Coletiva.
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Orientador: Prof. Dr Francisco Carlos Groppo
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELA ALUNA SABRINA HUNDERTMARCH PAZ E ORIENTADA PELO PROF. DR. FRANCISCO CARLOS GROPPO
PIRACICABA 2018
Dedico este trabalho aos meus pais JANE MIRIAN e JOÃO HEITOR, à minha irmã BRUNA, ao meu
companheiro DIÓGER PAZ que sempre apoiaram-me e motivaram-me a seguir com fé, gratidão e muita força de vontade. E à luz dos meus dias, minha amada filha, MARIA EUGÊNIA.
AGRADECIMENTOS
À Universidade Estadual de Campinas, na pessoa de seu Magnífico Reitor, o Prof. Dr. MARCELO KNOBEL.
Ao Diretor da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, o Prof. Dr. GUILHERME ELIAS PESSANHA HENRIQUES, e ao Diretor Associado, o Prof. Dr. FRANCISCO HAITER NETO.
À Profa. Dra. KARINA GONZALES SILVÉRIO RUIZ, Coordenadora dos Cursos de Pós Graduação da FOP/UNICAMP.
À Profa Dra MICHELLE FRANZ MONTAN BRAGA LEITE, Coordenadora do Programa de Pós-graduação em Odontologia da FOP/UNICAMP.
Ao meu orientador, o Prof. Dr. FRANCISCO CARLOS GROPPO, pela confiança, compreensão e orientação recebidas e por sua amizade.
Ao Professor ANTONIO CARLOS PEREIRA, pelas oportunidades criadas e pela experiência compartilhada.
A todos os professores do Programa de Pós-Graduação em Odontologia, os quais proporcionaram-me anos de construção do conhecimento. Muito obrigada.
À secretária do departamento de Pós-Graduação, ANA PAULA CARONE, por sua atenção e cooperação, à secretária do departamento de Pós-graduação em Odontologia, MARIA ELISA DOS SANTOS, pela solicitude e à secretária do departamento de Odontologia Social, ELIANA APARECIDA MÔNACO NOGUEIRA, pela atenção, simpatia e prestatividade.
Aos meus colegas e amigos do doutorado, pelo carinho e amizade nestes anos de convívio. Às minhas queridas amigas do coração JUCILENE CASATI LODI e VALÉRIA SILVA CANDIDO BRIZON pela amizade e por todo apoio durante o decorrer deste curso, tanto pelas palavras de incentivo, quanto pela disponibilidade em ajudar.
A todos os amigos, familiares e colegas de trabalho que, direta ou indiretamente, participaram desta etapa da minha vida, meus sinceros agradecimentos.
À Secretaria da Educação da cidade de São Borja-RS e às diretoras das escolas envolvidas na pesquisa, por confiarem em meu trabalho e abrirem as portas ao desenvolvimento deste estudo científico.
Aos escolares e aos seus pais/responsáveis, pela confiança e voluntariado, fundamentais para a realização deste trabalho.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Agradeço a DEUS, fonte inesgotável de luz e de amor, pela oportunidade de vida e de crescimento intectual, espiritual e moral.
Ao meu anjo guardião e a todos os espíritos de luz, que me acompanharam durante o decorrer desta jornada.
Aos meus pais, JANE MIRIAN e JOÃO HEITOR, e à minha irmã BRUNA pela constante presença, pelo amor, carinho e porto seguro em todos os momentos da minha vida. AMO MUITO VOCÊS!
À minha filha OLÍVIA (in memoriam) por me mostrar o quanto é grandioso o amor de Deus, por unir ainda mais nossas famílias e amigos, nos gerar tamanha força, fé e coragem em seguir nesta caminhada, agradeço por tudo que passamos juntas, por todos os momentos compartilhados,TE AMO, TE AMO, TE AMO.
À minha filha MARIA EUGÊNIA, Bênção Divina, agradeço a Deus por tamanha compaixão, LUZ dos meus dias, simplesmente TE AMO.
Ao meu marido, grande companheiro, amigo e maior incentivador para a realização dessa conquista, meu sempre Amor, DIÓGER.
“A cada dia que vivo mais me convenço de que o desperdício da vida está no amor que não damos, nas forças que não usamos, na prudência egoísta que nada arrisca, e que, esquivando se do sofrimento, perdemos também a felicidade. A dor é inevitável.
O sofrimento é opcional.”
Carlos Drummond de Andrade
Viver, e não ter a vergonha de ser feliz Cantar (e cantar e cantar) a beleza de ser um eterno aprendiz Eu sei que a vida devia ser bem melhor e será Mas isso não impede que eu repita É bonita, é bonita e é bonita Gonzaguinha
RESUMO
Este estudo teve por objetivo avaliar a efetividade da prevenção à cárie através do selamento do cimento de ionômero de vidro modificado por resina (Vitremer, 3M®) e da aplicação de verniz (Duraphat, Colgate®) em superfícies oclusais de primeiros molares permanentes hígidos. Os materiais foram utilizados em crianças de 6 a 9 anos de idade de 20 escolas públicas da área urbana do município de São Borja-RS, de acordo com a prevalência de cárie (alta prevalência, ceod acima ou igual a 2 e baixa prevalência, ceod abaixo de 2) após exame clínico inicial. O ensaio foi do tipo clínico-controlado. A amostra inicial foi composta por 522 escolares, os quais compunham a totalidade dos escolares pertencentes à faixa etária selecionada, regularmente matriculados. Após a seleção, a partir dos critérios de inclusão e exame clínico inicial, os escolares foram divididos em 6 grupos em cada escola, listados e sorteados através da tabela de números aleatórios. A seleção final da amostra foi composta por 305 escolares, mas devido a desistências e perdas restaram 211 participantes, ao final dos 36 meses de estudo. Em sua totalidade, os grupos foram divididos da seguinte forma: Grupo A1
(n=36)- aplicação do cimento Vitremer, em crianças que apresentaram baixa prevalência de
cárie; Grupo A2 (n=32)- aplicação do cimento Vitremer, em crianças que apresentaram alta prevalência de cárie; Grupo B1 (n=33)- aplicação semestral de verniz Duraphat, em crianças que apresentaram baixa prevalência de cárie; Grupo B2 (n=35)- aplicação semestral de verniz Duraphat, em crianças que apresentaram alta prevalência de cárie; Grupo D1 (n=38) – controle negativo, programa preventivo coletivo e Grupo D2 (n=37) – controle positivo, programa preventivo individualizado. Além dos tratamentos, todos os voluntários participaram de ações educativas a cada seis meses e encaminhamento para tratamento odontológico quando necessário. As avaliações clínicas foram realizadas em local reservado nas escolas após 12, 18, 24 e 36 meses do início do estudo, sob condições de iluminação natural, em dias ensolarados, utilizando espelho bucal e sonda ball-point, precedidos por escovação dentária e secagem. Foram utilizados os índices CPO-D e ceo-d, além da detecção de lesão inicial não-cavitada para registro da cárie dentária. A retenção dos cimentos foi verificada pelo teste Qui-Quadrado ou teste exato de Fisher, quando aplicável. Todas as análises foram feitas considerando o nível de significância de 5%, utilizando os softwares BioEstat 5.0 e GraphPad Prism 7.0. A retenção do cimento Vitremer foi considerada razoável ao longo do estudo, em torno de 28% aos 36 meses, independente da prevalência de cárie. As crianças com baixa prevalência de cárie no baseline e que foram submetidas a vernizes fluoretados apresentaram menor incremento de cárie, concluindo-se que houve uma melhor efetividade do verniz frente ao cimento nesse grupo. Entretanto, comparando-se os grupos de alta prevalência de cárie com os programas preventivos não houve diferenças estatisticamente significantes, ou seja, não houve benefício adicional sobre os controles.
Palavras-chave: cárie dentária, selantes de fossas e fissuras, fluoretos tópicos, ensaio clínico controlado aleatório
ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate the effectiveness of caries prevention by sealing resin-modified glass ionomer cement (Vitremer, 3M®) and the application of varnish (Duraphat, Colgate®) to occlusal surfaces of healthy permanent first molars. The materials were used in children from 6 to 9 years of age from 20 public schools in the urban area of São Borja-RS, according to the prevalence of caries (high prevalence, dmft above or equal to 2 and low prevalence, dmft below 2) after initial clinical examination. The trial was of the clinical-controlled type. The initial sample consisted of 522 students, who were all students enrolled in the selected age group. After the selection, from the inclusion criteria and the initial clinical examination, the students were divided into 6 groups in each school, listed and drawn through the table of random numbers. The final selection of the sample consisted of 305 students, but due to dropouts and losses, 211 participants remained at the end of the 36-month study period. The groups were divided as follows: Group A1 (n = 36) - application of Vitremer cement, in children with low prevalence of caries; Group A2 (n = 32) - application of Vitremer cement, in children with high prevalence of caries; Group B1 (n = 33) - half-year application of Duraphat varnish in children who presented low prevalence of caries; Group B2 (n = 35) - half-year application of Duraphat lacquer, in children with high prevalence of caries; Group D1 (n = 38) - negative control, group preventive program and Group D2 (n = 37) - positive control, individualized preventive program. In addition to the treatments, all volunteers participated in educational actions every six months and referral for dental treatment when necessary. Clinical evaluations were carried out at 12, 18, 24 and 36 months after the start of the study, under natural lighting conditions, on sunny days, using a buccal mirror and ball-point probe, preceded by dental brushing and drying. The DMFT and dmft indices were used, as well as the detection of initial non-cavitated lesion for dental caries. Cement retention was verified by Chi-square test or Fisher's exact test, where applicable. All analyzes were performed considering the significance level of 5%, using the software BioEstat 5.0 and GraphPad Prism 7.0. Vitremer cement retention was considered reasonable throughout the study, around 28% at 36 months, regardless of the prevalence of caries. Children with low prevalence of caries in the baseline and who were submitted to fluoride varnishes showed a lower caries increment, concluding that there was a better effectiveness of the varnish against the cements in this group. However, comparing the high prevalence of caries groups with the preventive programs, there were no statistically significant differences, ie there was no additional benefit on the controls.
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO...13 2 REVISÃO DE LITERATURA...16 3 PROPOSIÇÃO...25 3.1 Proposição Geral...25 3.2 Proposições Específicas...25 4 MATERIAL E MÉTODOS...26 4.1 Aspectos Éticos...26 4.2 Universo da Pesquisa...26 4.3 Amostra...27
4.4 Plano Operacional da Pesquisa...27
4.5 Exame Inicial...28
4.6 Seleção das crianças por grupo de tratamento e prevalência de cárie...30
4.7 Descrição dos Tratamentos...31
4.8 Reavaliação dos voluntários...33
4.9 Análise dos Dados...33
5 RESULTADOS...35
6 DISCUSSÃO...42
7 CONCLUSÃO...46
REFERÊNCIAS...47
ANEXOS...63
Anexo 1-Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)...63
Anexo 2-Questionário...67
1 INTRODUÇÃO
A cárie dentária é resultante de um distúrbio no equilíbrio entre o dente e a microbiota presente no biofilme dental (Fejerskov, 2005). Dados de levantamentos epidemiológicos no Brasil em 2003 e 2010 demonstraram um declínio do índice de cárie na população de 12 anos, idade-índice utilizada internacionalmente para fazer comparações, sendo que o índice CPO-D (soma dos dentes cariados, perdidos ou obturados) apresentou uma média de 2,1, valor 25% menor do que o encontrado em 2003, que era de 2,8. (Roncalli, 2011). Também apresentam redução dos níveis de cárie outros estudos nacionais e internacionais realizados em escolares (Pereira et al., 2000; Meneghim et al., 2006; Rihs et al., 2010; Campus et al., 2007). Esses níveis vêm caindo no Brasil principalmente por ações e programas preventivos realizados em crianças como fluoretação da água de abastecimento público (Peres et al., 2006; Antunes & Narvai, 2010), educação em saúde bucal, uso de dentifrícios fluoretados, uso de fluoretos realizados em escolas e creches, entre outras (Pereira et al., 2000; Cury et al., 2004; Narvai et al., 2006; Carvalho et al 2010,Oliveira et al., 2014).
Evidências da literatura apontam que a detecção precoce das lesões inicias de cárie e a abordagem preventiva são os principais aspectos para manter uma boa saúde bucal (Nuttall, 2002; Assaf et al., 2004; Kassawara et al., 2010). Outro fator também tem sido observado como a progressão mais lenta das lesões de cárie (Moberg et al., 2005), a concentração de novas lesões em superfícies oclusais (David et al., 2006; Pereira et al., 2007) e a polarização da doença, que consiste na concentração da maior parte das doenças e das necessidades de tratamento em uma pequena parte da população, onde por muitas vezes aplica-se uma estratégia de alto risco, ou seja, ela é direcionada a indivíduos particularmente suscetíveis a desenvolver doenças (Fejerskov, 1995; Narvai et al., 2006), o que pode estar refletindo medidas de prevenção e controle da cárie, embasadas em estratégia populacional (Martins et al., 2006; Peres et al., 2008), a qual inclui todas as pessoas sendo de alto, médio e baixo risco de desenvolver doença (Nadanovsky, 2000) e a estratégia direcionada geograficamente que é dirigida a um grupo determinado como, por exemplo, escolas da periferia da cidade ou uma área de população imigrante (Arruda et al., 2012). Sendo qualquer uma das estratégias utilizadas, a finalidade será a mesma, a prevenção do desenvolvimento de lesões cariosas ou o impedimento da evolução das lesões pré-existentes.
Com isso surge a necessidade da utilização de métodos preventivos efetivos específicos para superfícies oclusais que estão sendo acometidas por novas lesões como citado anteriormente (David et al., 2006; Pereira et al., 2007), pois cerca de 90 % dessas lesões atingem
a região de cicatrículas e fissuras de molares permanentes (Beauchamp et al., 2008) e os mais afetados são os dentes primeiros molares permanentes (Pereira et al., 2009; Tagliaferro et al., 2011).
Dentre os métodos preventivos, a aplicação de vernizes fluoretados apresenta a capacidade de prolongar o período de contato do fluoreto com o esmalte dentário e, por possuir uma alta concentração de fluoreto, vêm sendo bastante eficazes na remineralização da estrutura dentária (Fuga et al., 2003, Carvalho et al., 2010) e largamente utilizados na Europa para prevenção de cárie. Constituem uma opção para prevenção de cárie nas superfícies oclusais, pois são seguros, fáceis de aplicar (Beltrán-Aguilar et al., 2000; Carvalho et al., 2010, Marinho et al., 2013) e promovem redução da incidência de cárie de 18% a 70%, considerando todas as superfícies dentárias (Strohmenger & Brambilla, 2001). Estudos mostram que para manter o efeito de proteção dos vernizes fluoretados, se faz necessária a manutenção do dente com reaplicações frequentes (Arruda et al., 2012; Marinho et al., 2013; Oliveira et al., 2014), e para isso existem várias propostas incluindo uma aplicação semestral (Florio et al., 2001; Carvalho et al., 2010; Ekstrand et al., 2010; Arruda et al., 2012; Liu et al., 2012; Oliveira et al., 2014), uma aplicação 4 vezes ao ano (Chu 2002, Marinho et al., 2013) ou tratamento intensivo usando aplicações semanais, durante um ano (Gugwad et al , 2011; Almeida et al, 2011). De acordo com Beltrán-Aguilar et al. (2000), uma aplicação semestral é o regime de tratamento mais estudado e Sköld et al. (2005) salientaram que tal regime fornece resultados excelentes na redução de cárie em crianças com alto e médio risco de cárie.
Outro método de prevenção utilizado é a aplicação de selantes de fissura, os quais aderem-se firmemente à estrutura dentária para formar uma barreira física entre a superfície do dente e o meio bucal (Muller-Bolla et al., 2006; Ahovuo-Saloranta, 2013; Kumaran, 2013). O procedimento para realizar o selamento demanda mais tempo e é relativamente mais caro que a aplicação tópica de fluoreto (Tagliaferro et al., 2013) e tem uma efetividade de 60% a 87% na redução da cárie de superfície oclusal (Ahovuo-Saloranta et al., 2008). Uma revisão sistemática da literatura demonstrou que há uma ligeira efetividade dos selantes perante os vernizes fluoretados (Ahovuo-Saloranta et al., 2016).
Entretanto existe uma demanda de estudo sobre essa relação comparando a efetividade entre selantes e vernizes para verificar qual deles é o mais efetivo (Tagliaferro et al., 2013; Ahovuo‐ Saloranta et al., 2016) e entre os selantes, verificar que tipo apresenta maior tempo de retenção para prevenção de cárie de superfície oclusal (Ahovuo‐ Saloranta et al., 2016), orientando os administradores de saúde pública no planejamento e correta alocação de recursos.
Há que se considerar também a educação em saúde bucal, a qual envolve conhecimento sobre o processo saúde-doença, sobre os fatores de risco e de proteção à saúde bucal, empoderando a população sobre práticas e hábitos de autocuidado. Portanto, deve-se levar em consideração os determinantes sociais, econômicos e culturais da população alvo associados às condições de vida e de saúde da população (Mendes et al, 2017).
Ações de educação em saúde bucal de forma isolada são muito pouco exploradas, as práticas preventivas mais avaliadas constituem o uso do fluoreto e selantes oclusais (Mendes et al, 2017). Em virtude desta realidade, justifica-se o desenvolvimento desta pesquisa, que além de promover um estudo sobre o uso dos métodos preventivos comumente utilizados como o uso de selantes oclusais, aplicação de vernizes fluoretados, também promove um acompanhamento de um programa preventivo de educação em saúde bucal.
2 REVISÃO DA LITERATURA
Cárie Dentária
A cárie dentária ainda é considerada uma das doenças de maior prevalência mundial, constituindo-se em um grave problema de saúde pública (Fejerskov, 2004; Rihs et al., 2008; La Ruiz et al., 2009), pois entre as doenças bucais é a que acomete maior número de pessoas mundialmente, sendo considerada a maior causa de perdas dentárias (Oliveira et al, 2013).
No Brasil, assim como na maioria dos países desenvolvidos a prevalência e a severidade da doença cárie apresentou uma tendência de declínio nas três últimas décadas do século XX e no século XXI (WHO, 2003; Narvai et al., 2006). Apesar das evidências de declínio da doença nas últimas décadas, os indicadores globais em saúde ou doença devem ser criteriosamente analisados, pois as médias ocultam as desigualdades e iniquidades, até mesmo os índices dentro de um mesmo município (Oliveira et al, 2013).
Apresentam maiores índices os grupos populacionais mais vulneráveis sócio-economicamente (Antunes & Narvai, 2010; Pavinato & Imparato, 2012). Para reverter essa condição são necessárias ações de promoção de saúde e de prevenção de doenças direcionadas aos grupos mais vulneráveis, pois a cárie ainda apresenta-se de forma polarizada nesses grupos populacionais (Antunes et al., 2006; Peres et al., 2008; Pavinato & Imparato, 2012). Devem-se, portanto, adotar estratégias direcionadas especificamente para áreas de maior necessidade, que contribuam efetivamente para a redução das desigualdades na distribuição da cárie (Narvai et al., 2006; Antunes & Narvai, 2010).
Deve-se relacionar a doença cárie não somente com os fatores biológicos, como biofilme, dieta, saliva, mas também é preciso relacionar o indivíduo com o meio em que este se insere, ou seja, é preciso identificar a influência dos fatores sociais, econômicos, culturais, étnico/raciais, psicológicos e comportamentais que afetam as condições de saúde das pessoas e de grupos humanos (Fejerskov, 2004; Antunes et al., 2006; Cypriano et al., 2011; Cortellazzi et al., 2013).
Há ampla disponibilidade de medidas preventivas que incluem desde técnicas que previnem o surgimento da cárie como controle de biofilme, aplicações tópicas de fluoreto e controle da ingestão de carboidratos até medidas terapêuticas minimamente invasivas, como o selamento de lesões incipientes de cáries, de forma a prevenir procedimentos restauradores (Abuchaim et al., 2011), os quais envolvem inúmeras tecnologias, constituindo tratamentos muito mais onerosos (Maltz et al., 2010; Abuchaim et al., 2011).
Educação em Saúde Bucal
Após a criação da Política Nacional de Saúde Bucal (Programa Brasil Sorridente), em 2004, houve maior enfoque para ações coletivas e individuais de promoção de saúde, de prevenção de doenças, diagnóstico, tratamento e reabilitação, dando ênfase para fluoretação das águas de abastecimento público, higiene bucal supervisionada, aplicação de fluoretos e educação em saúde. Para o desenvolvimento de ações de educação em saúde é fundamental a presença ativa do usuário, de forma a reproduzir o aprendizado de forma autônoma e trabalhar com o processo saúde-doença com base no autocuidado e responsabilidade (Mendes et al., 2017).
O ambiente escolar constitui-se numa das principais instituições em que se fomenta o processo de educação em saúde, pois é possível desenvolver habilidades e aptidões em crianças e adolescentes muito precocemente, tornando-se ilimitados seus potenciais se estiverem saudáveis a ponto de absorver a maior parte da informações. Quanto mais precocemente for absorvida uma informação, mais consolidados serão os seus comportamentos e hábitos, determinando estilos de vida saudáveis e resistentes a alterações futuras (Aquilante et al., 2003). Segundo Vasconcelos et al. (2001), são baixos os índices de saúde bucal de crianças em idade escolar, o que reforça a necessidade de mais cuidados preventivos nesta faixa etária, evidenciando a carência por trabalhos que utilizem metodologias adequadas ao desenvolvimento infantil.
Milori et al. (1994) acompanharam 90 crianças entre 7 e 9 anos de idade, de ambos os sexos, realizaram exames clínicos e verificaram os índices de placa e gengivite em dentes permanentes. As crianças foram divididas em 3 grupos de forma aleatória. No grupo 1, as crianças receberam ações de educação em saúde bucal com informações sobre biofilme e inflamação gengival e tratamento preventivo com aplicação tópica de fluoreto e escovação dentária supervisionada a cada 15 dias. No grupo 2, as crianças receberam apenas orientação sobre educação em saúde bucal. No grupo 3, as crianças receberam apenas tratamento preventivo com aplicação tópica de fluoreto e escovação dentária supervisionada a cada 15 dias. Após 8 meses de acompanhamento, os autores verificaram que o grupo em que foram aplicados apenas práticas educativas foram as menos efetivas.
Um estudo desenvolvido por Queluz (1995), em 320 escolares de 6 a 15 anos de idades, de escolas públicas no município de Piracicaba, revelou que a maior parte desses estudantes não tinham conhecimento suficiente sobre saúde bucal, após a aplicação de um questionário sobre questões pertinentes ao assunto. Desenvolveu-se um programa preventivo coletivo, com
uso de fluoretos e higiene bucal supervisionada, os resultados divulgaram que menos da metade dos escolares não tinha conhecimento sobre os benefícios do fluoreto na prevenção da cárie.
Ayres (2002) em um estudo sobre práticas educativas no âmbito de DST’s e AIDS afirma que é necessário abrir espaço para discussões sobre temas de saúde e não apenas transmitir o conhecimento, valorizando a reflexão, o protagonismo dos alunos e busca de parcerias (pais, escola, serviços de saúde, universidades, entre outros).
Segundo Pauleto et al. (2004), poucos programas de educação em saúde bucal rompem com modelos tradicionais, são basicamente baseados em palestras de comunicação unidirecionais, não permitem um diálogo e nem uma participação mais ativa dos alunos, necessários para a construção de um conhecimento mais efetivo que produza autonomia em relação aos próprios cuidados em saúde bucal.
Em 2008, foi publicado um estudo por Antunes e colaboradores, em que 40 escolares da rede pública escolar infantil, de Niterói-RJ, foram questionados sobre sua percepção em relação à saúde bucal. No estudo foi verificado que a maioria das crianças percebe a importância da higiene bucal, mas não reconhece o papel da dieta para manutenção da saúde, o que reforça a necessidade de uma maior atuação de educadores, familiares e cirurgiões-dentistas em programas de educação em saúde nas escolas, que na prática pode ser alcançada através da capacitação de educadores através de programas de saúde bucal, inclusão de conteúdos de educação em saúde bucal nos currículos escolares de educação infantil e com um maior envolvimento dos pais ou responsáveis nas atividades realizadas nas escolas.
Em ambientes familiares em que todos já possuem hábitos de higiene consolidados, dificilmente as crianças apresentariam problemas para manter um comportamento adquirido, contrariamente aos ambientes em que os cuidados com a saúde são menosprezados. Nessas situações, tornam-se oportunos o uso de métodos preventivos adicionais.
Selantes Dentários
Embora as superfícies oclusais dos dentes das crianças constituam quase 12,5% das superfícies dentárias totais, 85% da incidência total de cárie é observada nessas áreas (Dukic et al., 2007; Asefi et al., 2016). A alta incidência de cáries na região oclusal de molares permanentes (Kassawara et al., 2010; Baldini et al., 2011) está diretamente relacionada com a configuração anatômica desta região, a presença de irregularidades que facilitam o acúmulo de biofilme, a incompleta coalescência do esmalte na região de fóssulas e fissuras, o estágio em que ocorre o irrompimento dos dentes, pois nesse momento as estruturas apresentam-se
parcialmente mineralizadas, necessitando ainda de um período de maturação pós-eruptivo e nessa fase as crianças normalmente ainda não realizam uma adequada higiene bucal (Catão et al., 2012).
O primeiro estudo clínico de aplicação de selantes em fóssulas e fissuras foi sugerido por Cueto e Buonocore (1967) e neste foi verificado que após um ano da aplicação de um selante resinoso, 86,3% dos dentes não apresentaram a doença cárie. Com este estudo passou-se a considerar o passou-selamento de fóssulas e fissuras com material a bapassou-se de Bis-GMA (Bisfenol Glicidil Metacrilato) um procedimento efetivo de prevenção à cárie dental. Em 1970, Buonocore relatou que em nenhum dos dentes decíduos ou permanentes em que foram aplicados selantes apresentou cárie e 42% dos dentes que pertenciam ao grupo controle apresentaram lesões.
Os selantes são substâncias resinosas e fluidas capazes de promover um vedamento das fóssulas e fissuras, permitindo uma melhor higienização da superfície oclusal, evitando o acúmulo de biofilme, em locais de difícil acesso à escovação, assim como a proliferação de bactérias e seus ácidos (Manfro et al., 2010; Splieth, 2010; Ahovuo-Saloranta et al., 2013). Desse modo, o desenvolvimento da doença cárie é dificultado a partir desse método de prevenção adicional (Griffin et al., 2009).
Inúmeros materiais vêm sendo usados para esta finalidade como cimentos de ionômero de vidro, cimentos de ionômero de vidro modificado por resina, compômeros e sistemas adesivos (Nicholson, 2007; Hiiri et al., 2010). Há uma significativa variedade de estudos comparativos para a escolha do material que apresente melhores propriedades de selamento.
Entre as características básicas desses materiais, destacam-se a retenção clínica na superfície de fóssulas e fissuras, a proteção contra a infiltração marginal e a propriedade de liberar o íon fluoreto, que confere ao dente a proteção contra a instalação e o desenvolvimento do processo carioso (Garrido et al., 2002). Além disso, a biocompatibilidade, a resistência à abrasão e ao desgaste, a resistência de união esmalte dentário/material selador, a tensão superficial, a viscosidade, a adaptação marginal e a penetração do material também estão intimamente relacionadas à efetividade do procedimento (Kantovitz et al., 2013).
Grande parte dos selantes é constituída em sua base por resina com carga ou sem carga inorgânica em sua composição. Essa carga tem por finalidade aumentar a resistência à abrasão, constituindo-se por partículas de vidro ou quartzo em sua composição. Entretanto, essa carga tende a aumentar a viscosidade do cimento, dificultando sua penetração em sulco e fissuras mais profundas (Asefi et al., 2016).
Outra classificação dos selantes refere-se à forma de polimerização. A primeira geração de selantes resinosos era polimerizada por luz ultravioleta, a segunda geração foi composta por autopolimerizáveis, dificultando o tempo de trabalho e causando a incorporação de bolhas em sua composição. Posteriormente, foram criados os selantes polimerizáveis por luz visível, em que o tempo de trabalho pode ser controlado assim como um maior controle na formação de bolhas na inserção do material (Tagliaferro, 2008).
Luzia & Silveira (2017) afirmam que os selantes mais comumente utilizados são os selantes resinosos, em que a composição é, normalmente, constituída por polímeros de Bis-GMA, o que confere maior grau de retenção a esses materiais. No entanto os materiais ionoméricos modificados por resina tem se mostrado mais eficazes, devido a incorporação de um composto orgânico de fluoreto aderido quimicamente à resina e liberado através de trocas iônicas. O fluoreto confere ao selante um efeito cariostático e, devido ao seu baixo pH inicial, efeito antimicrobiano, sobrepondo-se ao efeito físico de barreira contra a ação de ácidos provenientes do produto da fermentação de bactérias acidogênicas (Silva, 2011).
Muitos pesquisadores têm defendido o uso desses materiais seladores por sua capacidade de recarregamento, ao agregarem fluoreto proveniente do meio bucal através do uso de dentifrícios fluoretados ou de aplicações tópicas (Cury et al., 1993; Catão et al., 2012).
Pereira et al. (2001) realizaram um estudo para avaliar o efeito retentivo de dois selantes de ionômero de vidro na região de fóssulas e fissuras. Foram selados cem molares permanentes de crianças com idades entre 6 e 8 anos e outras cento e oito crianças compunham o grupo controle que receberu apenas orientação de higiene bucal. Avaliações clínicas foram realizadas após 2, 3 e 5 anos da aplicação dos selantes e demonstraram que a porcentagem de lesões de cárie nos grupos que receberam o cimento de ionômero de vidro como selante oclusal foi menor quando comparada com o grupo que não recebeu a intervenção odontológica. Assim, pode-se concluir que o selamento de fóssulas e fissuras com cimento de ionômero de vidro foi efetivo na prevenção de cárie.
Ahovuo-Saloranta et al. (2004) ao realizarem uma revisão sistemática de literatura sobre selantes de fóssulas e fissuras sugerem que selantes resinosos apresentam alto índice de retenção, analisando estudos que encontraram 52% de retenção total após 2 anos de acompanhamento e 72% após 54 meses. Quanto aos selantes ionoméricos, os resultados indicaram uma fraca retenção dos cimentos ionoméricos quando comparados ao grupo controle. Muller-Bolla et al. (2006) publicaram uma revisão sistemática em que 31 artigos foram selecionados dentre 124 artigos elencados. Para serem incluídos os estudos deveriam apresentar
no mínimo 5 anos de retenção de selantes resinosos em molares permanentes com ou sem cárie inicial. Não houve diferença quanto à retenção de selantes auto ou fotopolimerizáveis independente do tempo. Após 2 anos de acompanhamento, os selantes resinosos que possuíam fluoreto em sua composição apresentaram menores índices de retenção quando comparados aos selantes resinosos fotoativados sem adição de fluoreto. Não puderam ser conclusivos, porém, os resultados quanto à efetividade dos selantes ionoméricos quando comparados aos selantes resinosos, pois os estudos compunham-se de metodologias e materiais empregados muito diferentes. Segundo os autores, a qualidade metodológica dos estudos foi considerada fraca, por isso não foi possível concluir que um dos materiais seladores seja superior na prevenção de cárie oclusal.
Yengopal & Mickenautsch (2010) avaliaram as evidências atuais sobre o efeito de prevenção de cárie de selantes ionoméricos modificados por resina em comparação com selantes resinosos. Foram incluídos 6 artigos de um total de 212 artigos identificados. Durante o acompanhamento de 36 meses, os selantes resinosos apresentaram melhores resultados. Ao final do resultado da meta-análise, os autores concluíram que nenhum dos materiais foi superior ao outro quanto à prevenção da doença cárie.
Apesar da eficácia dos selantes em superfícies de fóssulas e fissuras de dentes permanentes (Ahovuo-Saloranta et al., 2013; Unverdi et al., 2016; Wright et al., 2016), deve-se ao uso de fluoretos a queda na prevalência de cárie no Brasil (Narvai et al., 2000), os quais apresentam efeito mais significativo e muito eficaz nas superfícies lisas e interproximais (Moberg et al., 2005; Splieth et al., 2010).
Vernizes Fluoretados
Independente do acesso à água fluoretada, crianças de 5 a 16 anos expostas frequentemente a fluoretos sob a forma de géis, vernizes, soluções enxaguantes e dentifrícios apresentam 26% menos risco de desenvolver cáries (Marinho et al., 2003, Carvalho et al., 2010). De forma que houvesse maior contato entre o fluoreto e a superfície dentária (Bergström
et al, 2016) sem haver muito tempo perdido na realização do procedimento criou-se na década
de 60 os vernizes fluoretados (Seppä 2004; Carvalho et al., 2010).
Muitos estudos tem evidenciado que programas incluindo aplicações de vernizes fluoretados são muito efetivos no controle da cárie dental (Marinho et al., 2013; Bergström et al., 2016). Devido a sua boa tolerância no uso e sua técnica de aplicação simplificada, os vernizes têm sido descritos como a forma mais conveniente de uso profissional de fluoreto
tópico em pré-escolares. O tempo de aplicação varia de 1 a 4 minutos e logo em seguida a criança pode fechar a boca, pois o verniz em contato com a saliva forma uma fina película sem prejudicar a adesão à superfície dentária (Carvalho et al., 2010).
Existem inúmeros protocolos de uso dos vernizes fluoretados. Torna-se oportuno tratar de acordo com o risco de cárie, uma vez ao ano para crianças que apresentem baixo risco de cárie e duas aplicações ao ano (Moberg et al., 2005; Evans et al., 2013) para alto risco de cárie (Azarpazhooh & Main, 2008). Mas existem outras recomendações de uso dos vernizes fluoretados que podem ser semanais (Gugwad et al., 2011; Almeida et al., 2011), ou ainda a cada 3 ou 4 meses (Marinho et al., 2013). Tanto a Academia Europeia de Odontopediatria (2009) quanto a Academia Americana de Odontopediatria (2012) recomendam o uso de vernizes fluoretados de duas a quatro vezes ao ano para prevenção de cáries em dentes decíduos ou permanentes (Oliveira et al., 2014).
Os vernizes fluoretados são produtos de alta concentração de fluoreto, em torno de 22.600 ppm F. Entretanto, são considerados seguros, devido à sua rápida aderência sobre a superfície dentária, à lenta dissolução na boca, à lenta liberação de fluoreto e à pequena quantidade necessária para sua aplicação, que deve ser feita apenas por profissionais capacitados. A quantidade de verniz aplicado em tratamentos de crianças em média é de 0,5ml de verniz, isso equivale a liberação de 3 a 11 mg de fluoreto por dose, considerado muito abaixo da dose provavelmente tóxica de 5 mg/ kg de peso corpóreo (Marinho et al., 2013; Buzalaf et al., 2006).
Os primeiros vernizes fluoretados (Duraphat) foram desenvolvidos na década de 60 para prolongar o tempo de contato do fluoreto com o esmalte dos dentes. Vernizes fluoretados aderem-se aos dentes e formam fluoretos de cálcio e logo após a aplicação atuam como reservatórios de fluoreto de longo prazo. O verniz Duraphat é o mais usado comercialmente na Europa (Seppä, 2004), caracterizando-se por ser um dos vernizes mais estudados, considerado eficaz e seguros em crianças de 6 a 12 anos de idade (Miller & Vann, 2008).
Weintraub et al. (2006) apresentaram evidências da redução de cárie na primeira infância após aplicação de verniz fluoretado (Duraphat®). O estudo foi composto inicialmente por 376 crianças livres de cárie e de baixa renda. Todas as famílias receberam aconselhamento e as crianças foram randomizadas em diferentes grupos: sem aplicação de verniz, uma aplicação de verniz fluoretado anual e uma aplicação de verniz fluoretado semestral. Foram realizados exames clínicos bucais, no início do estudo (antes da intervenção), um e dois anos após a intervenção. Foi aplicado uma gota (0,1ml) de verniz Duraphat® em ambas as arcadas. Em dois
anos de tratamento, 18% dessas crianças acompanhadas ainda manifestaram novas lesões de cárie, após 2 aplicações de verniz fluoretado e 11% apresentaram novas lesões de cárie, após 4 aplicações de verniz fluoretado, sendo que 42% manifestaram as lesões sem aplicações de fluoreto. Isso demonstra que indivíduos de alto risco à cárie, mesmo tendo contato com qualquer outra fonte de fluoretos, ainda podem apresentar progressão das lesões de cárie.
Gugwad et al. (2011) avaliaram a eficácia da prevenção de cárie com o uso de vernizes fluoretados (Cavity Shield®) em molares hígidos de 250 crianças de alto risco à cárie, de 6 e 7 anos de idade aplicado de forma intensiva por 3 vezes, durante uma semana, a cada dois dias, uma vez por ano. Estas crianças foram acompanhadas por dois anos e seus dentes foram analisados clínica e radiograficamente antes e após um ano da aplicação do verniz fluoretado. Ao final de um ano, 27,7% do grupo tratado com o verniz, apresentou regressão de cárie com diferenças estatisticamente significativas.
Arruda et al. (2012) desenvolveram um estudo para determinar a eficácia do uso de verniz de fluoreto de sódio a 5 % em dentes permanentes cariados, em 379 escolares de 7 a 14 anos de idade, da área rural de uma população de alto risco de cárie. Ao final de 12 meses de acompanhamento, 210 participantes foram reavaliados. Os resultados sugerem que as crianças que receberam duas aplicações de vernizes durante um ano foi significativamente efetivo quando comparado com as aplicações de placebo no mesmo período. O estudo confirma que uma ou duas aplicações anuais de vernizes fluoretados de alta concentração constituem métodos efetivos para prevenir a incidência e a progressão da cárie.
Marinho et al. (2013) realizaram uma nova revisão Cochrane para atualizar a primeira revisão Cochrane sobre vernizes fluoretados, publicada em 2002, com o objetivo de determinar a eficácia e a segurança do uso dos vernizes fluoretados para prevenção de cáries em crianças e adolescentes. Entre os estudos selecionados, foram coletados 22 ensaios publicados entre 1975 e 2012 em que 12.455 participantes foram randomizados para aplicação de vernizes fluoretados ou placebo/ nenhum tratamento. A evidência da meta-análise em 13 ensaios comparando o uso de vernizes na dentição permanente é de que o uso do verniz está associado a uma redução em média de 43% nos índices de cárie. A meta-análise de 10 ensaios que avaliaram o uso dos vernizes fluoretados na dentição decídua sugere uma redução de 37% nos índices de cárie. Mais uma vez, a revisão sugere significativa redução de cárie associada ao uso de vernizes fluoretados na dentição decídua e permanente, porém a qualidade da evidência foi avaliada como moderada, pois incluiu inúmeros estudos com considerável heterogeneidade, quanto à exposição do fluoreto (acesso à água de abastecimento público, dentifrício, outras
fontes de fluoreto), concentração do fluoreto, frequência de aplicação, a profilaxia prévia à aplicação do verniz e nível inicial de cárie.
Hiiri et al. (2006) realizaram um estudo comparativo sobre a eficácia de selantes de fossas e fissuras e o uso de vernizes fluoretados. Segundo os autores, existe evidência de superioridade dos selantes de fissuras sobre os vernizes na prevenção de cárie oclusal, porém o benefício dos selantes de fissuras sobre os vernizes deve ser considerado de acordo com a realidade local e individualmente.
Ahovuo-Saloranta et al. (2016) realizaram uma revisão sistemática para comparar selantes de fóssulas e fissuras com vernizes de fluoreto e concluíram que os selantes são ligeiramente superiores aos vernizes em estudo de dois anos de acompanhamento. Em um estudo comparativo de quatro e de nove anos de acompanhamento, com altas taxas de abandono, foram encontradas mais cárie na superfície oclusal de superfícies tratadas com verniz fluoretado que em superfícies cobertas por selantes. Havendo evidências de superioridade dos selantes a base de resina sobre os vernizes fluoretados para prevenção de cáries oclusais. No entanto, segundo os autores esses dados não são relevantes, devido à baixa qualidade das evidências coletadas nos estudos, não permitindo tirar conclusões definitivas sobre essas intervenções.
Considerando-se os estudos desta revisão da literatura, compreende-se a carência e demanda por estudos longitudinais de alta qualidade que elucidem sobre a efetividade de métodos preventivos à cárie dentária, como a educação em saúde, o uso de selantes oclusais e o uso de vernizes fluoretados, com base no risco individual da população de forma direcionada.
3 PROPOSIÇÃO 3.1 Proposição Geral
Este trabalho teve por objetivo avaliar a efetividade da prevenção à cárie do cimento Vitremer (3M), do verniz fluoretado Duraphat (Colgate) em superfícies oclusais de primeiros molares permanentes hígidos, em crianças de 6 a 9 anos de idade, com diferentes prevalências de cárie, durante 36 meses de estudo, no município de São Borja-RS.
3.2 Proposições Específicas
1) Determinar a taxa de retenção do cimento de ionômero de vidro modificado por resina nas superfícies oclusais de acordo com a prevalência de cárie dentária;
2) Comparar a evolução da experiência de cárie através do índice CPO-D e das lesões iniciais de cárie (manchas brancas) ao longo dos 36 meses de estudo.
4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Aspectos Éticos
O estudo foi conduzido de acordo com as normas determinadas pela resolução pela resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde, publicada em 12 de Dezembro de 2012, e pelo Código de Ética Profissional Odontológico, segundo a resolução CFO 118 de 11 de maio de 2012. O projeto foi apresentado ao Comitê de Ética em Pesquisa da FOP-UNICAMP sob o protocolo 27/2013 (Anexo 3), recebendo uma emenda sob o CAAE 13951313.0.0000.5418.
Os pais ou responsáveis pelas crianças receberam um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE – Anexo 1) contendo informações acerca da responsabilidade, metodologia e desenvolvimento do projeto, bem como a autorização para a participação na pesquisa. Somente após a anuência do responsável, através da assinatura do termo, o escolar foi encaminhado para escuta e entendimento do termo de assentimento livre e esclarecido e após seu aceite, considerado participante do estudo.
4.2 Universo da Pesquisa
O município de São Borja localiza-se na fronteira oeste do estado do RS a 585 km da capital Porto Alegre, fronteira com o país vizinho Argentina, composto por uma população de 63.244 habitantes, no perímetro de 3.616,691 Km2, densidade demográfica de 17,05 hab/Km2, índice de desenvolvimento humano (IDH) de 0,736, expectativa de vida ao nascer de 76,61 anos e renda p/capita domiciliar de 682,78 reais.O serviço de abastecimento de água fluoretada existe desde 16 de maio de 1974 na área urbana do município, 100% de água fluoretada, com 68,81% de água tratada (IBGE, 2015).
O município apresenta cobertura de Estratégia de Saúde da Família realizada por 15 equipes de Saúde da Família credenciadas na área urbana, na qual todas apresentam atendimento odontológico (ESB- Mod 1, sendo 1 Auxiliar de Saúde Bucal para cada Cirurgião-Dentista), também apresenta uma unidade centralizada de atendimento especializado (CEO) e um laboratório regional de próteses dentárias (LRPD), possuindo atendimento odontológico com uma cobertura de 71,09%, segundo a Pesquisa Nacional de Saúde Bucal (SB Brasil) de 2010, sendo considerado uma referência para os municípios vizinhos, composto por trinta consultórios odontológicos públicos instalados e em funcionamento nas zonas urbana e rural do município (IBGE, 2015).
O município de São Borja apresenta um total de 32 escolas públicas (IBGE, 2015). Uma lista de todas as escolas municipais foi obtida junto à Secretaria Municipal de Educação do município e uma lista com todas as escolas estaduais foi obtida junto à 35ª Coordenadoria Regional Estadual da Educação, com o número de indivíduos na faixa etária de 6 a 9 anos de idade. Os ceods iniciais foram coletados através de exames clínicos realizados nos escolares da rede pública de ensino do município (10 escolas estaduais e 10 municipais), todas as escolas públicas da área urbana foram visitadas.
4.3 Amostra
A amostra inicial foi composta pela totalidade de escolares matriculados nos primeiros e segundos anos do ensino fundamental, que correspondiam a faixa etária do estudo. Os escolares da área rural do município foram excluídos do estudo pela heterogeneidade das características amostrais entre as áreas rural e urbana (Paz & Paz, 2015) e pela dificuldade de acesso à área rural. A amostra inicial foi alocada no segundo semestre de 2013 e compôs-se por 522 escolares pertencentes à faixa etária selecionada, matriculados e regularmente frequentes nas escolas. Do total, 305 escolares aderiram ao estudo, devido aos critérios de inclusão e assinatura dos termos de consentimento e termo de assentimento livre e esclarecido, os quais foram separados segundo a prevalência de cárie em alta ou baixa e em seguida listados e sorteados através da tabela de números aleatórios em cada escola para divisão entre os grupos de intervenção. Ao final do estudo contabilizaram 211 escolares acompanhados até a última avaliação, devido às perdas ocorridas até o final dos 36 meses de acompanhamento, no ano de 2016.
Os critérios de inclusão da pesquisa foram a ausência de doenças sistêmicas graves e/ou dificuldades de comunicação ou neuromotoras, o uso de aparelhos ortodônticos fixos, a presença de hipoplasia ou fluorose severas, a presença dos 4 primeiros molares permanentes irrompidos e hígidos, sem selantes e a autorização prévia dos pais ou responsáveis para participação na pesquisa. Foram excluídas da amostra final as crianças que nas consultas subsequentes não eram encontradas por motivo de alteração de local de residência para outro município ou área rural do mesmo, ou que estivessem usando aparelhos ortodônticos fixos.
4.4 Plano Operacional da Pesquisa
Os pais ou responsáveis, além da autorização permitindo a participação de seus filhos (TCLE) nesta pesquisa, foram instruídos a responder um questionário semiestruturado contendo
questões sócio-demográficas e questões relativas à saúde geral dos voluntários, sem a interferência dos pesquisadores, entregue aos responsáveis no dia da reunião de pais e mestres. (Anexo 2).
Os estudantes que apresentaram alguma necessidade de tratamento curativo no decorrer do exame clínico, receberam por escrito, a descrição do seu estado de saúde bucal, orientando os seus responsáveis sobre as necessidades de tratamento.
Em respeito aos princípios da ética em pesquisa, os pacientes que estivessem em caráter de urgência eram encaminhados para atendimento prioritário, através dos seus responsáveis que providenciavam os atendimentos na rede pública ou particular, se assim desejassem. Os responsáveis possuíam total liberdade de escolha e tomada de decisão para estas ações, o examinador tinha a função de facilitador para os alunos, nessas situações.
4.5 Exame inicial
O exame inicial foi conduzido seguindo as recomendações da Organização Mundial de Saúde (WHO, 1997; OMS, 1999; WHO, 2008; Brasil, 2012).
Treinamento e calibração do examinador
Para que o estudo fosse considerado “cego”, um examinador experiente em levantamentos de saúde bucal (Assaf et al., 2004, 2006 a,b) fez as avaliações e reavaliações clínicas, sendo alheio aos tratamentos a que cada voluntário foi submetido. O processo de calibração foi conduzido por um examinador padrão (“Gold Standard”). Durante o treinamento do examinador deste estudo, utilizou-se os índices ceo-d e CPO-D (dentes cariados, perdidos e obturados), seguindo os códigos e critérios adotados pela OMS (1999), que codifica um dente como sendo cariado quando da presença de cavidade. Também foi incluída a detecção de lesões iniciais ativas (LI), segundo adaptação dos critérios de Nyvad et al. (1999) e Fyfee et al. (2000). Uma LI é definida no exame visual como uma lesão de cárie ativa, cuja superfície apresenta-se intacta, sem perda clínica de tecido dentário, com coloração amarelada/esbranquiçada, de crescente opacidade e rugosa (ao se passar a sonda IPC levemente através da superfície da lesão), localizada próximo à margem gengival em superfícies lisas ou estendendo-se ao longo das paredes das fóssulas e fissuras intactas, em superfícies oclusais. As LI adjacentes ou não a superfícies com selantes, restaurações ou mesmo cavitações também foram registradas. A unidade de medida utilizada no exame foi o dente e a superfície. Esse mesmo examinador também foi devidamente calibrado para as avaliações do grau de retenção dos selantes por meio de exames visual e táctil com o uso de sonda exploradora e espelho bucal. Cada dente selado foi classificado de acordo com o
critério adotado por Smales & Wong (1999) em que classifica o selante em retenção total, parcial 1 (2/3 da superfície ainda apresenta selante), parcial 2 (1/3 da superfície apresenta selante) e ausência de selamento.
As atividades teórico-práticas compreenderam um total de 4 períodos de 4 horas. A atividade teórica foi uma aula ministrada pelo examinador padrão sobre condutas de exame e códigos empregados no estudo, e um treinamento in lux posteriormente (4 h). O treinamento prático/epidemiológico foi realizado nas escolas e consistiu de 3 períodos de 4 horas, totalizando 12 horas. O examinador deste estudo avaliou entre 10 e 12 crianças, por período, com prevalências de cárie diferenciadas, sendo escolhidas aquelas com atividade presente. Um nível aceitável de concordância inter e intra examinadores foi obtido (Kappa>0,85 – WHO, 1997).
Condições do exame
Os exames foram realizados nas escolas, sob condições de iluminação natural, em dias ensolarados, utilizando espelho bucal e sonda “ball point” (OMS, 1999), precedidos por secagem e escovação dentária. A sonda foi utilizada para o diagnóstico, sem a aplicação de pressão sobre a superfície dentária, somente para esclarecer dúvidas advindas do diagnóstico visual, e também como auxiliar na remoção de biofilme dental ou restos de alimentos que poderiam ter permanecido sobre o dente. Todos os voluntários receberam um kit de escovação contendo escova, dentifrício fluoretado e fio dental, tendo sido instruídos e supervisionados por uma auxiliar de saúde bucal durante a escovação dentária, previamente ao exame clínico.
A secagem dos dentes foi realizada com o uso do ar comprimido, através de um consultório odontológico portátil (Transport II, Portable Electric Dental Unit, AEU-425, Aseptico, Inc., Woodinville, WA, USA).
Estudo da literatura científica aponta como atraumática (Almeida, 2000) a prática do exame clínico quando executado de maneira correta (OMS, 1999). O uso de fio dental foi ensinado e poderia causar leve desconforto e ou sangramento em caso de gengivite e periodontite. A escovação também poderia causar leve sangramento principalmente em pacientes com gengivite e ou periodontite, estas possibilidades foram alertadas aos estudantes, e o examinador tomou todas as precauções preconizadas para atenuar qualquer ocorrência (WHO, 2013).
Se o estudante sentisse algum desconforto e quisesse suspender o seu atendimento o examinador imediatamente suspendia o exame (Ayres et al., 2010). O tempo de cada exame
constitui-se de de 5 a 10 minutos, em média (OMS, 1999). A integridade do paciente avaliado foi preservada, o seu nome ou qualquer dado que o identificasse nunca fora divulgado nos resultados, bem como o exame foi realizado nas escolas em local reservado. Somente o aluno e o profissional examinador tiveram acesso no ato do exame.
Condições avaliadas
As seguintes condições clínicas foram avaliadas:
• cárie dentária: índices CPO-D e ceo-d (OMS, 1999; WHO, 2008) e atividade da doença (dentes permanentes/decíduos com lesão inicial conforme descrição prévia e lesão cavitada em atividade);
4.6 Seleção das crianças por grupo de tratamento e variável de risco (prevalência de cárie)
Os grupos foram alocados em todas as 20 escolas públicas municipais e estaduais localizadas no perímetro urbano do município de São Borja-RS, sendo compostos por crianças que atendessem aos critérios de inclusão listados e sorteadas através de tabela de números aleatórios em cada escola.
Dessa forma, a prevalência de cárie foi classificada de acordo com a experiência passada de cárie de cada escolar. Segundo a Pesquisa Nacional de Saúde Bucal (SB Brasil) de 2010, a média de ceod para crianças com 5 anos de idade, no país era de 2,43 dentes com experiência de cárie, com predomínio do componente cariado que é responsável por mais de 80% do índice, enquanto que na região sul do Brasil, o ceod médio apresentado foi de 2,49 dentes com experiência de cárie.
O critério adotado para verificar a gravidade da cárie foi adaptado da WHO (1997; 2013), seguindo a distribuição dos dados das variáveis. Os alunos foram selecionados da seguinte forma: baixa prevalência, para aqueles que apresentassem ceod menor que 2 e alta prevalência, para os que apresentassem ceod maior ou igual a 2.
Após o exame, cada participante foi alocado de acordo com os seguintes grupos:
Grupo A1 (n=36)- Cimento Vitremer para crianças que apresentassem baixa prevalência de cárie;
Grupo A2 (n=32)- Cimento Vitremer para crianças que apresentassem alta prevalência de cárie; Grupo B1 (n=33)- Vernizes para crianças que apresentassem baixa prevalência de cárie; Grupo B2 (n=35)- Vernizes para crianças que apresentassem alta prevalência de cárie;
Grupo D1(n=37)- Controle positivo: as crianças selecionadas receberam um programa preventivo individualizado, independente da prevalência de cárie;
Grupo D2(n=38)- Controle negativo: as crianças selecionadas receberam um programa preventivo coletivo, independente da prevalência de cárie.
Todos os grupos participaram de ações educativas em saúde bucal e escovação supervisionada a cada seis meses.
4.7 Descrição dos tratamentos
Educação em saúde bucal
As atividades educativas foram realizadas pelo pesquisador responsável, auxiliado por uma Auxiliar em Saúde Bucal. Para o grupo controle positivo, a estratégia pedagógica do processo ensino-aprendizagem incluiu palestras, teatros, desenhos e escovações supervisionadas individualmente. O objetivo principal das palestras foi conscientizar sobre as principais doenças bucais, como cárie e gengivite e educar sobre os meios de prevenção, uso do fluoreto, controle do biofilme, instruções sobre higiene oral e aconselhamento dietético. Os recursos audiovisuais utilizados incluíram macromodelos e macroescovas, teatros com fantoches, figuras ilustrativas, vídeos educativos e apresentação em projetores de imagens. O feedback das atividades foi observado durante as visitas subsequentes, em que os escolares foram separados em grupos e responderam a perguntas, peculiares ao tema abordado com o objetivo de reforçar e/ou avaliar o aprendizado obtido (Zanin et al., 2007; Oliveira et al., 2012). Para o desenvolvimento das ações educativas neste grupo foram realizados 6 encontros. No primeiro encontro foi realizada uma palestra sobre cárie dentária e métodos de prevenção da cárie, com uso de macromodelos e macroescovas, seguida por escovação dentária supervisionada individualmente. No segundo encontro, após 6 meses, foi realizada nova abordagem, palestra sobre gengivite, controle do biofilme, instruções sobre higiene oral e uso do fio dental, com uso de projetor de imagens, na sequência foram realizadas perguntas sobre o tema abordado e nova escovação dentária supervisionada individualmente. No terceiro encontro, após 1 ano da primeira avaliação, foi apresentado vídeo educativo sobre como escovar os dentes e usar fio dental, em seguida foi realizada escovação dentária supervisionada individualmente e reavaliação clínica pelo examinador padrão. Após 18 meses do primeiro encontro foi realizado teatro de fantoches sobre higiene oral e aconselhamento dietético com perguntas sobre o tema abordado e escovação dentária supervisionada individualmente e
reavaliação clínica pelo examinador padrão. Após 24 meses do início do estudo, foram entregues desenhos para colorir e cantigas sobre higiene oral e alimentação saudável, seguido por perguntas do tema e escovação dentária supervisionada individualmente e reavaliação clínica pelo examinador padrão. No quinto encontro foi apresentado macromodelo da evolução da cárie dentária e gengivite e em seguida estimulado um debate sobre os cuidados de higiene oral entre os próprios alunos, com perguntas sobre o tema, em seguida foi realizada escovação dentária supervisionada individualmente. No último encontro, após 36 meses, os próprios alunos foram estimulados a apresentar aos demais como realizar a escovação dentária e uso do fio dental com o uso de macromodelos e macroescovas, em seguida foi realizada escovação dentária supervisionada individualmente e reavaliação clínica pelo examinador padrão.
Para o grupo controle negativo, foram realizadas escovações supervisionadas de forma coletiva com orientações sobre o uso do fio dental a cada 6 meses em conjunto com os demais grupos de intervenção a cada visita de retorno.
Tratamento restaurador
Todos os voluntários que apresentaram necessidades de tratamento foram encaminhados para atendimento clínico.
Aplicação de cimento Vitremer
A aplicação do cimento Vitremer (3M) nas superfícies oclusais dos primeiros molares permanentes hígidos foi realizada pelo pesquisador responsável, em ambiente escolar, auxiliado por uma Auxiliar em Saúde Bucal. A técnica consistiu do seguinte: Profilaxia do dente com água/pedra-pomes e escova Robinson em baixa-rotação, seguida de lavagem, secagem e colocação de isolamento relativo; Condicionamento do esmalte com ácido fosfórico 37%, por 15 segundos; Lavagem com spray de água/ar, troca do isolamento relativo e secagem por 5 segundos; Aplicação do “primer” com pincel e fotoativação por 20 segundos; Inserção do cimento nas fissuras com uma sonda exploradora nº 5, percorrendo toda a extensão e profundidade; Fotoativação do material por quarenta segundos; Verificação dos contatos oclusais e ajuste, quando necessário, com ponta Enhance;
Aplicação de verniz fluoretado
A aplicação de verniz fluoretado (Duraphat, Colgate) foi realizada pelo pesquisador responsável, auxiliado por uma ASB (Auxiliar de Saúde Bucal), semestralmente, nas superfícies oclusais dos primeiros molares permanentes hígidos, conforme descrito a seguir (Vaikuntam, 2000): Escovação dental realizada pelos próprios voluntários e supervisionada por ASB. Não foi necessária a realização de profilaxia (Marinho et al., 2013); Isolamento relativo do quadrante com roletes de algodão; Aplicação do verniz fluoretado nas superfícies oclusais dos primeiros molares permanentes hígidos com aplicadores descartáveis. Instrução aos pacientes e aos pais, por meio de carta, com relação a evitar comer por pelo menos 2 horas após a aplicação; não escovar os dentes por 24 horas; manter dieta macia; e que a coloração amarelada deixada pelo verniz no dente é temporária e desaparecerá quando retomada a escovação.
4.8 Reavaliações dos voluntários
Os exames de acompanhamento foram realizados após 12, 18, 24 e 36 meses, pelo mesmo examinador que realizou os exames iniciais, seguindo o mesmo protocolo.
Avaliação da retenção do selante de fóssulas e fissuras
A avaliação da retenção do selante foi feita pelo examinador oficial da pesquisa. As avaliações foram conduzidas durante os exames de reavaliações, usando um espelho bucal plano e um explorador sob luz natural. O critério adotado para determinar a retenção do selante é o proposto por Smales & Wong (1999), que classificam a retenção dos selantes em:
Retenção total (RT): retenção total do selante na superfície oclusal;
Retenção parcial tipo 1 (R1): presença de selante em dois terços da extensão das fóssulas e fissuras, com pequenas perdas e fraturas do material;
Retenção parcial tipo 2 (R2): presença de selante em um terço da extensão das fóssulas e fissuras, com pequenas perdas e fraturas do material;
Perda total (PT): ausência de selante na superfície oclusal do dente.
4.9 Análise dos Dados:
As variáveis lineares foram submetidas inicialmente a análise da sua distribuição (teste de Shapiro-Wilk) e da sua homocedasticidade (teste de Levene). Como não apresentaram
distribuição normal e nem homocedasticidade, essas variáveis foram observadas por testes não paramétricos. A distribuição das crianças em função do sexo e idade foi observada respectivamente pelos testes do Qui-quadrado e Kruskall-Wallis (Dunn).
O efeito dos tratamentos no ceod das crianças também foi avaliado pelo teste de Kruskal-Wallis (Dunn). A retenção dos cimentos após os períodos de 12, 18, 24 e 36 meses foi verificada pelo teste do Qui-Quadrado ou teste exato de Fisher quando aplicável.
Todas as análises foram feitas considerando o nível de significância de 5%, utilizando os softwares BioEstat 5.0 e GraphPad Prism 7.0.
5 RESULTADOS
A tabela 1 abaixo mostra o perfil demográfico da amostra estudada, considerando o sexo e a idade, revela que não houve diferenças estatisticamente significantes entre as proporções dos sexos das crianças, exceto para o verniz Duraphat que mostrou maior proporção de meninos que meninas na amostra “experiência de cárie”. De uma forma geral, como mostra a tabela 1, a idade também foi homogênea, sendo que apenas as crianças do grupo controle positivo foram mais jovens que as demais crianças.
Tabela 1. Distribuição relativa das crianças em função do sexo e idade.
Sexo Idade (anos) Prevalência de
cárie Feminino Masculino média±desvio Controle Positivo (n=37) 18 (48,6%) 19 (51,4%) 7 (±0,51)** Controle Negativo (n=38) 23 (60,5%) 15 (39,5%) 7,5 (±0,65) Cimento Vitremer (n=68) Alta (n=32) 16 (50%) 16 (50%) 7,6 (±0,6) Baixa (n=36) 17 (47,2%) 19 (52,8%) 7,6 (±0,46) Verniz Duraphat (n=68) Alta (n=35) 10 (28,6%) 25 (71,4%)* 7,5 (±0,52) Baixa (n=33) 20 (60,6%) 13 (39,4%) 7,6 (±0,64) Valor de p 0,1747 <0,0001 * - Maior proporção (p=0,0132) de masculino do que os demais.
Pela análise da figura 1, pode-se inferir que a maior parte das crianças a serem avaliadas no baseline, possuíam entre 7 e 8 anos de idade, havendo variações dos 6 até os 9 anos de idade. Figura 1. Idade das crianças em função dos grupos em estudo. Linha central = mediana, caixa = 1º e 3º quartis, suíças = valores mínimo e máximo.
A figura 2, na página seguinte, mostra o ceod inicial das crianças. O teste de Kruskal-Wallis revelou que o ceod das crianças com alta prevalência de cárie, independentemente do tipo de tratamento que seria utilizado, foi significativamente maior (p<0,0001) que aquele apresentado pelas outras crianças.
No baseline, o ceod foi de 1,78 e 44,76% da amostra estava livre de cárie (ceo-d=0 e CPO-D=0).
Figura 2. ceod (mediana e desvio interquartílico) em função dos grupos em estudo
A tabela 2, na página seguinte, mostra as características das crianças avaliadas em função das condições orais, quanto à distribuição absoluta dos dentes cariados, perdidos, obturados e manchas brancas ao longo do tempo em função dos grupos em estudo. Nessa tabela é possível observar que não houve dentes perdidos durante o período de estudo em nenhum dos grupos.
De uma forma geral, o número de dentes cariados, sem considerar os tipos de tratamentos, aumentou após 12 meses. Ao final do último período, o número de dentes cariados foi 9,8 vezes maior nas crianças com alta prevalência de cárie do que naquelas com baixa prevalência de cárie.
O número de dentes obturados, sem considerar os tratamentos, também aumentou após 12 meses. O número de dentes obturados foi 2,2 vezes maior nas crianças com alta prevalência de cárie do que naquelas com baixa prevalência de cárie. A quantidade de manchas brancas aumentou após 1 ano de estudo.
Tabela 2. Distribuição absoluta do número de dentes cariados, perdidos e obturados e manchas brancas ao longo do tempo em função dos grupos em estudo.
Cimento Vitremer (n=68) Verniz Duraphat (n=68) Tempo (em meses) Controle Positivo (n=37) Controle Negativo (n=38) Baixa prev cárie (n=36) Alta prev cárie (n=32) Baixa prev cárie (n=33) Alta prev cárie (n=35) Cariado Inicial 0 0 0 0 0 0 12 4 5 1 0 0 3 18 1 5 2 2 0 5 24 1 2 0 2 0 4 36 1 2 0 2 0 4 Perdido Inicial 0 0 0 0 0 0 12 0 0 0 0 0 0 18 0 0 0 0 0 0 24 0 0 0 0 0 0 36 0 0 0 0 0 0 Obturado Inicial 0 0 0 2 0 0 12 0 2 0 4 0 0 18 2 5 0 2 0 0 24 5 9 6 9 0 3 36 5 9 5 9 0 3 Mancha branca Inicial 1 0 0 1 0 1 12 0 1 0 4 0 0 18 0 1 0 4 0 0 24 2 2 0 4 0 0 36 2 2 0 4 0 0
A tabela 3, na página seguinte, mostra o acompanhamento das crianças com os cimentos ao longo dos períodos avaliados, mostra de forma evidente que a retenção do cimento Vitremer foi maior ao longo do tempo quando comparada à retenção do cimento Rely-X. Além disso, não houve diferenças estatisticamente significantes na retenção do cimento Vitremer nos pacientes com alta ou baixa prevalência de cárie aos 12 (p=0.27), 18 (p=0.36), 24 (p=0.20) e 36 (p=0.81) meses, indicando que esse fator não altera a retenção desse cimento.
Tabela 3. Número de crianças com cimento após os períodos de 12, 18, 24 e 36 meses. Cimento Vitremer Tempo em meses Cimento presente Alta prevalência de cárie Baixa prevalência de cárie 12 Não 13 (40,6%) 9 (25%) Sim 19 (59,4%) 27 (75%) 18 Não 16 (50%) 13 (36,1%) Sim 16 (50%) 23 (63,9%) 24 Não 21 (65,6%) 17 (47,2%) Sim 11 (34,4%) 19 (52,8%) 36 Não 23 (71,9%) 26 (72,2%) Sim 9 (28,1%) 10 (27,8%)
A tabela 4, na página seguinte, revela a evolução do CPO-D nas crianças que perderam os cimentos, mostra a relação entre o número de dentes que ainda apresentavam cimentos em cada período de tempo e a evolução do CPO-D.
Foi possível observar que nas crianças com baixa prevalência de cárie a evolução do CPO-D foi menor que a evolução do CPO-D no grupo de alta prevalência à cárie.
