Ressecção histeroscópica do endométrio:
eficácia e fatores relacionados ao insucesso
Hysteroscopic endometrial resection: efficacy and factors for failure
Simone Denise David1, Daniella de Batista Depes2, José Francisco Dória Ramos3,
Reginaldo Guedes Coelho Lopes4, Umberto Gazi Lippi5, Fausto Farah Baracat6, Geraldo Rodrigues de Lima7
rESUMo
objetivo: Avaliar a eficácia da ressecção histeroscópica do endométrio, em pacientes com sangramento uterino anormal (SUA) de etiologia benigna e refratário ao tratamento clínico, além de relatar potenciais fatores relacionados ao insucesso. Métodos: Foram avaliadas, retrospectivamente, 90 pacientes com SUA de causa benigna, submetidas à ablação do endométrio entre janeiro de 2000 e agosto de 2003. A média de idade foi de 44,3 anos e a paridade média de 2,3 partos. Todas as pacientes fizeram uso de análogo do hormônio liberador de gonadotrofinas previamente à cirurgia. resultados: Após a intervenção estabeleceu-se amenorréia em 20% dos casos, hipomenorréia em 30% e eumenorréia em 32,2%; as falhas foram observadas em 17,8%. Não houve complicações intra ou pós-operatória. Não houve diferença estatística significativa entre as pacientes que tiveram falha e sucesso em relação à idade (p = 0,557), paridade (p = 0,891), presença de leiomiomas intramurais (p = 0,29), leiomiomas submucosos (p = 0,68) ou pólipos endometriais (p = 0,76). Houve diferença com significância estatística entre os grupos em relação ao tamanho médio do útero, cuja mediana das histerometrias foi de 7 cm no grupo de sucesso e de 9 cm no grupo de falha (p = 0,008). Também foi verificada diferença estatística significativa quanto ao tempo médio de seguimento, de 13 meses no primeiro grupo e de nove meses no segundo (p = 0,001). Conclusões: A ressecção endometrial é um bom método para o tratamento do SUA de etiologia benigna. Recomenda-se maior atenção às pacientes com cavidade uterina aumentada, pois, entre elas, ocorrem falhas com maior freqüência.
Descritores: Hemorragia; Histeroscopia; Estudos retrospectivos; Prognóstico
aBStraCt
objective: To evaluate the effectiveness of hysteroscopic endometrial ablation in women with abnormal benign uterine bleeding resistant to clinical treatment, and to identify factors potentially related to its failure. Methods: Ninety patients with abnormal benign uterine bleeding were retrospectively evaluated. They were submitted to endometrial ablation between January 2000 and August 2003. Their mean age was 44.3 years and their average parity was 2.3 childbirths. All patients had been given gonadotrophin-releasing hormone analogues prior to surgery, to make the procedure easier. results: After surgery, amenorrhea occurred in 20% of cases, hypomenorrhea in 30%, and eumenorrhea in 32.2%. In 17.8% of patients, the procedure failed. No intra or postoperative complications occurred. There was no statistically significant difference between the patients in which the ablation failed and those in which it was successful regarding mean age (p = 0.557), parity (p = 0.891), presence of intramural myoma (p= 0.29), submucosal myoma (p = 0.68) or endometrial polyps (p = 0.76). A significant difference between the two groups was observed with regard to the uterine size median (7 cm in the successful group and 9 cm in the failure group, p = 0.008). A statistically significant difference was also found in follow-up time: 13 months in the first group and nine months in the second group (p = 0.001). Conclusions: Endometrial ablation is a good treatment method for abnormal uterine bleeding of benign etiology. Special attention must be paid to patients with increased uterine size, since failure is more frequent in these cases.
Keywords: Hemorrhage; Histeroscopy; Retrospective studies; Prognosis
Trabalho realizado no Setor de Endoscopia Ginecológica do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira” – HSPE-FMO, São Paulo (SP), Brasil.
1 Médica do Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira” – HSPE-FMO, São Paulo (SP), Brasil. 2 Mestre, Médica do Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira”– HSPE-FMO, São Paulo (SP), Brasil.
3 Encarregado do Setor de Endoscopia Ginecológica do Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira” – HSPE-FMO, São Paulo (SP), Brasil. 4 Doutor, Chefe do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira” – HSPE-FMO, São Paulo (SP), Brasil. 5 Doutor, Coordenador do Internato Médico do Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira” – HSPE-FMO, São Paulo (SP), Brasil. 6 Doutor, Médico do Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira” – HSPE-FMO, São Paulo (SP), Brasil.
7 Livre-docente, Professor titular de Ginecologia e Obstetrícia – São Paulo (SP), Brasil.
Autor correspondente: Simone Denise David – Avenida Rouxinol, 837 88B – Moema – CEP 04516-001 – São Paulo (SP), Brasil – Tel.: 11 5055 6656 – e-mail: simoneddavid@bol.com.br
introDUÇÃo
O sangramento uterino anormal (SUA) é definido cli-nicamente como qualquer perda sangüínea fora dos pa-drões de normalidade da menstruação(1-2). Segundo es-tudiosos, o SUA é a queixa clínica de 20% das mulheres que procuram o ginecologista, sendo que metade delas estão acima de 40 anos(3). Esses dados demonstram a importância de se valorizar adequadamente a queixa, investigar sua causa com precisão e fazer a proposta te-rapêutica correta.
Usualmente, a terapia medicamentosa é a primeira linha de tratamento; porém os resultados são variáveis e transitórios, reduzindo a perda sanguínea no máximo em 50%. Agentes antifibrinolíticos, antiinflamatórios não esteróides e hormônios têm sido utilizados para reduzir o sangramento excessivo(1,4). O tratamento hor-monal, devido aos efeitos colaterais, geralmente não é tolerado por longos períodos de tempo(5).
O tratamento cirúrgico para o SUA é usualmen-te oferecido após insucesso do tratamento clínico ou quando existe contra-indicação a esse. A curetagem uterina, usada por muitos anos como método diag-nóstico ou terapêutico, revelou-se ineficiente para ambos. A histerectomia, que é a cirurgia ginecológi-ca mais comumente realizada nas mulheres em idade reprodutiva, tem sido tradicionalmente empregada como tratamento definitivo para o SUA. Entretanto, apesar do seu índice de 100% de sucesso para o sin-toma e do alto nível de satisfação das pacientes, a histerectomia é um procedimento cirúrgico de gran-de porte, com significativas complicações intra e pós-operatórias, necessitando de um longo tempo para recuperação e resultando em altos custos econômicos e sociais(2).
No início dos anos 1980, técnicas cirúrgicas menos invasivas foram introduzidas com o objetivo de reduzir a morbidade e os custos – em especial as diferentes téc-nicas de ressecção e destruição endometrial, deixando o restante do útero intacto(5-6).
A principal indicação da ablação do endométrio é o SUA nas mulheres com prole completa e com indicação para tratamento cirúrgico(4-5). Embora a cirurgia leve à formação de sinéquias, ela não garante a infertilidade, havendo relatos de gestação após o procedimento, com maior possibilidade de acretismo placentário e inserção baixa de placenta(7-8).
O tratamento farmacológico pré-cirúrgico das pa-cientes pode favorecer um bom resultado da ablação. É importante obter um endométrio regular e fino, para que ocorra uma destruição homogênea da mucosa. A terapia com danazol ou análogos do hormônio libera-dor de gonadotrofinas (GnRH) por dois a três meses é suficiente para a preparação endometrial.
A impossibilidade do médico em prever em qual mulher o tratamento terá sucesso é uma dificuldade real. Já existem, atualmente, pacientes com ablação en-dometrial realizadas há 20 anos. Os dados mostram que a maioria dos insucessos ocorre dentro de 12 a 24 meses do tratamento inicial(2).
É necessário que se conheça quais os fatores que influenciam o sucesso, a falha do tratamento e a recor-rência do SUA para que se planeje a melhor terapia. Assim, o objetivo deste trabalho foi avaliar o resulta-do da ablação enresulta-dometrial histeroscópica em pacientes com SUA de etiologia benigna e relatar possíveis fato-res relacionados aos insucessos.
MÉtoDoS
Foram analisados retrospectivamente os prontuários médicos de 90 pacientes submetidas à ressecção histe-roscópica do endométrio no Setor de Endoscopia Gi-necológica do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Mo-rato de Oliveira” (HSPE-FMO), no período de janeiro de 2000 a agosto de 2003.
A faixa etária das pacientes variou de 35 a 52 anos, sendo 44,3 a média. Todas se encontravam na menac-me, com SUA de etiologia benigna não responsivo ao tratamento clínico.
Quanto à paridade, sete pacientes eram nulíparas. A média de partos das demais pacientes foi de 2,3.
A rotina diagnóstica consistia em exame clínico, exame ginecológico, colpocitologia oncótica, ultra-so-nografia pélvica transvaginal, histeroscopia diagnóstica ambulatorial com biópsia orientada e exame anatomo-patológico. Os histeroscópios usados foram de 3 ou 5 mm de diâmetro, das marcas Wolff e Storz, respectiva-mente, sendo realizada biópsia de endométrio orien-tada com cureta de Novak®. O exame histopatológico foi realizado pelo Serviço de Anatomia Patológica do hospital.
Após avaliação inicial, as pacientes foram informa-das do diagnóstico e sobre o procedimento cirúrgico, suas complicações, possibilidade de falha e sobre a não eficácia do mesmo como contraceptivo.
Todas as pacientes que aceitaram a cirurgia foram tratadas previamente com análogos do GnRH: gosere-lina (na dose de 3,6 mg/mês, durante três meses, ou 10,8 mg, em uma aplicação trimensal) ou acetato de leupro-lide (na dose de 3,75 mg/mês, por três meses).
O procedimento foi realizado em centro cirúrgico com as pacientes sob anestesia de bloqueio. Utilizou-se, como antibioticoterapia profilática, cefazolina na dose de 2 g, por via endovenosa.
A técnica de ablação histeroscópica do endométrio utilizada foi a ressecção com corrente elétrica
mono-polar, usando-se o ressectoscópio de 26-Frenchs, ótica de 4 mm e 30 graus. O procedimento iniciou-se com a cauterização do fundo uterino e das regiões próximas aos óstios tubários com alça em rollerball, modo coa-gulação, com potência de 90 W. A seguir, foi feita a ressecção com alça em “U”, modo corte e potência de 90 W. Preservou-se uma região de aproximadamente 1 cm de endométrio a partir do orifício interno do colo uterino. Por último, com a alça rollerball procedeu-se à hemostasia.
O meio de distensão da cavidade uterina foi a gli-cina a 1,5%, com pressão intracavitária controlada por bomba de infusão eletrônica, mantida entre 80 e 120 mmHg, com fluxo de 400 ml por minuto. A quanti-dade de líquido retornado também foi controlada.
Todo o material ressecado foi enviado para análise do Serviço de Anatomia Patológica.
Nenhuma paciente apresentou quadro doloroso im-portante e todas tiveram alta hospitalar no primeiro dia de pós-operatório.
O sucesso do procedimento foi considerado nos ca-sos que no seguimento apresentaram amenorréia, hipo-menorréia ou euhipo-menorréia.
O tempo de seguimento variou de cinco a 40 me-ses, com média de 12,3 meses. Os dados do estudo fo-ram registrados em ficha que continha dados clínicos e cirúrgicos e, posteriormente, inscritos e analisados no programa Microsoft Excel®.
Inicialmente, as variáveis foram apresentadas de forma descritiva. Para as variáveis quantitativas, a análi-se foi feita por meio da obanáli-servação dos valores mínimos e máximos, do cálculo de médias e desvios padrão. Para as variáveis qualitativas, foram calculadas as freqüên-cias absolutas e relativas.
Para se testar a homogeneidade de grupos em relação às proporções, foi utilizado o teste exato de Fisher. Para comparação entre a média dos dois gru-pos, foi utilizado o teste t de Student para amostras independentes; quando a suposição de normalidade foi rejeitada, foi utilizado o teste não paramétrico de Mann-Whitney.
Todos os testes foram realizados admitindo-se o ní-vel de significância de 5%.
rESUltaDoS
Obteve-se amenorréia em 18 pacientes (20%), hipo-menorréia em 27 (30%), euhipo-menorréia em 29 (32,2%) e persistência da hipermenorragia em 16 (17,8%). Portanto, o tratamento resultou em 82,2% de sucesso (74 casos) e 17,8% de falhas (16 casos). A comparação entre o grupo de pacientes em que ocorreu sucesso do procedimento com o grupo em que houve falha foi feita conforme análise de características como idade,
parida-de, tamanho da cavidade uterina e tempo de seguimen-to pós-operatório (Tabela 1). Características Sucesso Média ± dp Falha Média ± dp p Idade (anos) 44,4 ± 4,6 43,6 ± 4,3 0,557* Paridade média 2,3 ± 1,3 2,3 ± 0,7 0,891** Histerometria (cm) 7,6 ± 1,7 9,4 ± 2,9 0,008** Seguimento (meses) 16,2 ± 7,8 9,3 ± 3,0 < 0,001**
* nível descritivo de probabilidade do teste t de Student; ** nível descritivo de probabilidade do teste não paramétrico de Mann-Whitney
dp = desvio padrão
tabela 1. Características das pacientes segundo os grupos de sucesso e falha
afecções associadas ocorrência Sucesso p*
n (%) n (%) Leiomioma intramural Sim 6 (6,7) 4 (66,7) 0,29 Não 84 (93,3) 70 (83,3) Leiomioma submucoso Sim 10 (11,1) 9 (90) 0,68 Não 80 (88,9) 65 (80,3) Pólipo endometrial Sim 25 (27,8) 20 (80) 0,76 Não 65 (72,2) 54 (83,1)
tabela 2. Avaliação das afecções associadas no grupo de sucesso
* Nível descritivo de probabilidade do teste exato de Fisher
Das 16 pacientes em que houve falha do tratamen-to, 11 (68,8%) foram submetidas à histerectomia; três (18,75%), a tratamento clínico; e foi realizada nova res-secção endometrial em uma (6,25%). Houve indicação de histerectomia para uma paciente (6,25%), mas ela não retornou ao serviço.
Não foram observadas quaisquer complicações in-tra ou pós-operatórias.
Em 11 pacientes, para as quais o método falhou e que foram submetidas à histerectomia, o exame anato-mopatológico da peça cirúrgica demonstrou leiomioma em sete (63,6%) e adenomiose em quatro (36,3%).
Não foi verificada diferença estatística significati-va entre os dois grupos com relação à média das ida-des (p = 0,557) e nem quanto à média das paridaida-des (p = 0,891). No que diz respeito à média do tamanho uterino, houve diferença com significância estatística entre os dois grupos, sendo a média das histerometrias de 7 cm nas pacientes com sucesso e de 9 cm naquelas com falha (p = 0,008). Quanto à média do tempo de seguimento, foi de 13 meses no grupo com sucesso e de nove no grupo com falha, sendo essa diferença estatisti-camente significativa (p < 0,001).
No grupo em que houve sucesso da ablação, foram analisadas afecções uterinas associadas, tais como ocor-rência de leiomiomas intramurais, leiomiomas submu-cosos e pólipos endometriais (Tabela 2).
Em relação à presença de leiomioma intramural, não foi verificada diferença estatística significativa en-tre os grupos (p = 0,29). Também não foi constatada significância quando analisada a presença de leiomio-ma submucoso (p = 0,68) nem de pólipo endometrial (p = 0,76), como demonstrado na Tabela 2.
DiSCUSSÃo
Até a década de 1980, as pacientes que não respondiam ao tratamento clínico do SUA tinham a histerectomia como principal opção. Alguns autores relataram que 60% das mulheres com sangramento anormal eram tra-tadas com histerectomia em cinco anos(9). Já outros de-monstraram que, em até um terço desses casos, o útero removido era normal(10).
As técnicas de ablação foram comparadas com histerectomias em estudos randomizados, que de-monstraram ser possível evitar cerca de 90% das histerectomias em pacientes com SUA, resistente ao tratamento farmacológico(5,11). Entretanto, essas técnicas não apresentam sucesso completo sempre, e tratamentos cirúrgicos adicionais são necessários em alguns casos (2). Foi descrita taxa de histerectomia de 15% após seguimento de seis anos(12) e relatado, em seguimento de dois anos, que 20% das pacien-tes necessitaram de alguma forma complementar de tratamento(13). Porém, apenas 10% dessas mulheres foram submetidas à histerectomia.
Um estudo recente examinou a preferência das mulheres a respeito do tratamento do sangramento anormal. Constatou-se que 70% delas fariam a opção pela ablação endometrial caso o sucesso presumido do método fosse de 50%(14).
Atualmente, as técnicas sob controle histeroscópico são preferíveis aos métodos sem visão direta, seja pela eficácia ou pela capacidade de evidenciar e tratar possí-veis lesões intra-uterinas(5).
O presente estudo indicou êxito na maioria dos ca-sos, constatando-se a presença de amenorréia, hipome-norréia e eumehipome-norréia. Na literatura, encontra-se que a amenorréia não é um resultado garantido(4), ocorrendo em 15 a 50% dos casos, a depender da técnica usada, da experiência do cirurgião e das afecções associadas. A quase totalidade das pacientes fica satisfeita com o procedimento; de 15 a 35% delas necessitam de trata-mento adicional – sendo 15% nova ablação e 20% his-terectomia.
O trabalho aqui apresentado encontrou resultados bastante próximos, com poucas de falhas, sendo a his-terectomia realizada em pequeno número dos casos. As pacientes, na maioria, não aceitaram nova ablação após a falha da primeira. Esta foi realizada em apenas um caso. Diversos autores demonstraram que é possível
obter amenorréia após uma nova ablação em cerca de 93% dos casos(5).
O número reduzido de complicações é uma das vantagens do método(6,8,15). Na presente casuística, não ocorrerram quer intra quer pós-operatória, ligada ao procedimento.
Foi realizado tratamento pré-operatório com análo-gos do GnRH em todas as pacientes, pois está demons-trado que essa associação colabora com a menor dura-ção e a maior facilidade cirúrgica, além de contribuir para maiores índices de sucesso no pós-operatório, já que diminui a vascularização, afina o endométrio e re-duz o tamanho da cavidade uterina(4,6).
Não houve diferença estatística com relação à ida-de entre as pacientes com ou sem sucesso do procedi-mento. Na literatura, há relatos de que essa variável interfere nos resultados do procedimento, sendo que mulheres com idade próxima dos 50 anos apresentam as melhores respostas(8); já as pacientes com idade em torno de 30 anos têm as piores. The Scottish Audit of Hysteroscopic Surgery mostrou que a satisfação após um ano do tratamento foi de 88% nas mulheres acima de 40 anos e 79% abaixo desta idade(16). Rodrigues et al. descrevem resultados melhores em pacientes com mais de 40 anos. No presente estudo, as pacientes tinham idade mais avançada (média de 44,3 anos), e essa dife-rença não pôde ser observada(15).
Embora as pacientes tivessem, em média, apenas dois filhos, não foram constatadas diferenças com rela-ção à paridade.
Vários autores já demonstraram que a taxa de insucesso e de complicações é maior quando a histe-rometria excede 12 cm(5-6,8), fato que constituiria uma contra-indicação relativa ao procedimento(4). No pre-sente trabalho, houve diferença significativa ao rela-cionar o tamanho uterino com a taxa de falha. Resul-tado semelhante foi descrito por vários autores, que encontraram maior insucesso em úteros maiores que 10 cm(6).
A presença de afecções associadas, tais como leio-miomas intramurais, leioleio-miomas submucosos ou pó-lipos intracavitários, não foram relacionados aos in-sucessos. Alguns autores tiveram o mesmo resultado e sugerem que as pacientes sejam informadas de que esses achados não afetam o sucesso da cirurgia, embora possam aumentar a sua complexidade(17).
Nas pacientes submetidas à histerectomia, o exame anatomopatológico demonstrou leiomioma e adeno-miose. Davis et al. encontraram 30% de miomas e 27% de adenomiose nas peças de histerectomia de pacien-tes com falha na ablação(18). Pinion et al. encontraram leiomiomas em 20% e adenomiose em 7% das mulhe-res estudadas(19). Assim, a identificação e a exclusão de mulheres com essas anormalidades poderiam prevenir
algumas falhas. Entretanto, tanto a presença de leio-miomas quanto a de adenomiose, relacionadas às falhas da ablação, são superestimadas nas peças cirúrgicas, e pacientes com bons resultados também podem ser por-tadoras dessas afecções(20).
As falhas que ocorreram no presente estudo ateceram já no primeiro ano pós-tratamento, em con-formidade com dados da literatura, que mostram que a maioria dos insucessos é apresentada dentro de 12 a 24 meses após o procedimento(21).
A ablação do endométrio não é mais uma técnica experimental, mas uma realidade dentro da cirurgia ginecológica. O procedimento está firmemente esta-belecido como alternativa à histerectomia em pacien-tes com SUA de etiologia benigna, em estudos contro-lados e randomizados (nível de evidência A)(6). Neste trabalho, com exceção do tamanho uterino, nenhum outro fator estudado influenciou concretamente os re-sultados. Dessa forma, sugerem-se cuidados especiais com as pacientes que apresentam cavidades uterinas maiores.
ConClUSÕES
A ressecção endometrial mostrou-se um bom método para o tratamento do SUA de etiologia benigna. Re-comenda-se maior atenção às pacientes com cavidade uterina aumentada, pois, entre elas, ocorrem falhas com maior freqüência. Nenhum outro fator estudado influenciou os resultados.
rEFErÊnCiaS
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