UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE POLYANA RESENDE SILVA DE MORAIS

UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

POLYANA RESENDE SILVA DE MORAIS

CORRELAÇÃO DA RESISTÊNCIA À INSULINA,

CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA E ÍNDICE DE MASSA

CORPORAL COM A PRESSÃO ARTERIAL DE ADOLESCENTES

Goiânia

2015

iii

POLYANA RESENDE SILVA DE MORAIS

CORRELAÇÃO DA RESISTÊNCIA À INSULINA,

CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA E ÍNDICE DE MASSA

CORPORAL COM A PRESSÃO ARTERIAL DE

ADOLESCENTES

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Goiás para a obtenção do Título de Mestre

Orientador: Prof. Dr. Paulo César

Brandão Veiga Jardim

Coorientadora: Profa. Drª. Ana Luiza Lima Sousa

Goiânia

2015

vi

Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Goiás

BANCA EXAMINADORA PARA A DEFESA À

DISSERTAÇÃO DE MESTRADO

Aluna: Polyana Resende Silva de Morais

Orientador: Dr. Paulo César Brandão Veiga Jardim

Coorientadora: Dra. Ana Luiza Lima Sousa

Membros:

1. Paulo Cesar Brandao Veiga Jardim

2. Thaís Inácio Rolim Póvoa

3. Thiago de Souza Veiga Jardim

OU

5. Abrahão Afiune Neto

4. Weimar Kunz Sebba Barroso de Souza

vii

Dedico esse trabalho à Deus , minha força. E à minha família, meu porto seguro.

“É o Senhor quem dá a sabedoria; a sabedoria e o entendimento vêm dele”. Provérbios 2:6

viii

AGRADECIMENTOS

A Deus, que me guiou no caminho correto.

Aos meus pais, José e Júnia, que me apoiaram em todos os momentos.

A minha irmã, Juliana e a minha sobrinha Luiza, minha princesa, meu biscoito, minha alegria.

Aos meus avós, Conceição, Sinval e Celi, que oraram incessantemente por mim. Aos meus tios e tias, primos e primas, por cada palavra de apoio.

Ao meu amigo Douglas, que me ajudou a levantar tantas vezes; minhas amigas Su e Nay, pelo estímulo quase diário.

Ao meu orientador¸ Dr. Paulo César, pela oportunidade e paciência para chegarmos até aqui.

A minha coorientadora, Aninha, seu carinho e dedicação foram fundamentais para o término deste trabalho.

As “CorAdas”, que ainda quando eu era apenas coletadora de pesquisa me davam dicas e incentivo para enfrentar esta corrida.

Sumário ix

SUMÁRIO

SÍMBOLOS, SIGLAS E ABREVIATURAS... RESUMO... ABSTRACT... 1 INTRODUÇÃO... vi viii ix 01 2 OBJETIVOS... 08 2.1 Objetivo Geral... 08 2.2 Objetivos Específicos... 08 3 METODOLOGIA... 09 3.1 Desenho do Estudo... 09

3.1.1 Logística da Fase 1 – Projeto CorAdo... 11

3.2 Instrumentos do Estudo... 11

3.2.1 Medidas de Pressão Arterial... 11

3.3 Medidas Antropométricas... 13

3.4 Amostra (Fase 2)... 14

3.4.1 Critérios de inclusão e exclusão... 15

3.4.2 Maturação sexual... 16 3.5 Bioquímica Sanguínea... 16 3.6 Análise Estatística... 17 3.7 Financiamento... 17 4 RESULTADOS... 18 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS... 33 6 REFERÊNCIAS... 35 APÊNDICES... 39 ANEXOS... 46

Símbolos, siglas e abreviaturas x

SÍMBOLOS,

SIGLAS

E

ABREVIATURAS

CC Circunferência da Cintura

Cm Centímetro

CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e

Tecnológico

CorAdo Coração de Adolescente

CEPHC Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital das Clínicas

DCV Doenças Cardiovasculares

G Gramas

GO Goiás

HA Hipertensão Arterial

hab/km2 _{Habitantes por quilômetro quadrado}

HDL Hight Density Lipoprotein

HOMA-IR Homeostasis Model Assissment of Insulin Resistance

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IMC Índice de Massa Corporal

Kg Quilograma

km2 _{Quilômetros quadrados}

MAPA Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial

Símbolos, siglas e abreviaturas xi

mmHg Milímetros de Mercúrio

mmol/l Milimol por Litro

MRPA Monitorização Residencial da Pressão Arterial

µU/ml Micro unidades por mililitro

PA Pressão Arterial

PAD Pressão Arterial Diastólica

PAS Pressão Arterial Sistólica

RI Resistência à Insulina

SEDUC Secretaria de Estado da Educação

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Resumo xii

RESUMO

Introdução: Dentre os principais fatores de risco para doenças

cardiovasculares (DCV) estão a hipertensão arterial (HA), a obesidade e a resistência insulínica (RI). Estudos mostram que a pressão arterial (PA) aumenta progressivamente com o aumento do índice de massa corporal (IMC) e indivíduos com circunferência da cintura (CC) aumentada possuem um risco maior para desenvolverem HA, RI e outras alterações metabólicas desde a infância. Objetivo: Avaliar a correlação entre RI, CC e IMC em adolescentes com níveis alterados de PA. Método: Estudo transversal com amostra representativa de 1025 adolescentes de 12 a 17 anos matriculados em escolas públicas e privadas de uma cidade de grande porte. Foram avaliados dois grupos, um formado pelos que apresentaram PA alterada na avaliação pela medida casual e/ou da Medida Residencial da Pressão Arterial (MRPA) e outro formado por aqueles com a PA normal. Avaliados indicadores antropométricos para cálculo do IMC e CC. Classificados como pressão arterial alterada aqueles com percentil de PA >90 na medida casual e/ou MRPA. Dosados glicemia de jejum e insulina plasmática, utilizando o índice de HOMA-IR como indicativo de RI. Resultados: Estudados 162 adolescentes (35 do grupo PA normal e 127 do grupo de PA alterada), sendo 61.1% (n=99) meninos, com idade média 14.9 ± 1.62 anos. Observados 38 adolescentes (23.5%) com índice de HOMA-IR alterado. Os

adolescentes com PA alterada apresentaram valores médios

significativamente maiores de CC, IMC e HOMA-IR (p<0.05). A CC foi superior nos meninos em ambos os grupos (p<0.05), e só no grupo PA alterada foi possível observar valores de HOMA-IR superior entre as meninas (p<0.05). A correlação entre IMC e HOMA-IR no grupo pressão

alterada, foi moderada e significativa (ρ = 0.394; p< 0.001), superior ao

encontrado no grupo pressão normal. A correlação entre CC e HOMA-IR também foi significativa e moderada e semelhante em ambos os grupos (ρ = 0.345; p = < 0.05). Na análise de regressão logística HOMA-IR foi preditor para a alteração da PA (OR = 2.0 / p = 0.001). Conclusão: Há associação significativa entre RI e PA com impacto desde a infância. A correlação e associação entre os marcadores de RCVs observada mais forte no grupo PA alterada sugere que medidas de prevenção primária desses FR devem ser implementadas precocemente.

Palavras-chave: Adolescente, pressão arterial, resistência à insulina,

Abstract xiii

ABSTRACT

Introduction: Among the major risk factors for cardiovascular diseases are high blood pressure (hypertension), obesity and insulin resistance (IR). Studies show that blood pressure (BP) increases progressively with an increase of the body mass index (BMI) and in individuals with increased waist circumference (WC), they have a higher risk of developing hypertension, IR and other metabolic disorders since childhood. Objective: To evaluate the correlation between RI, WC and BMI in adolescents with altered levels of PA. Methods: Cross-sectional study with a representative sample of 1025 adolescents aged 12 to 17 years enrolled in public and private schools in a large city. Two groups were evaluated, one formed by the PA that had changed the assessment by casual measurement and / or Home Blood Pressure Measurement (HBPM) and another group formed by those with normal BP. Evaluated anthropometric indicators for BMI and WC calculation. Classified as abnormal blood pressure those with BP percentile> 90 on casual measurement and / or HBPM. Measured fasting plasma glucose and plasma insulin using the HOMA-IR index as indicative of RI. Results: We studied 162 adolescents (35 normal BP group and 127 of the amended BP group) and 61.1% (n = 99) boys, mean age 14.9 ± 1.62 years. Observed 38 children (23.5%) with abnormal HOMA-IR index. Teenagers with altered BP had significantly higher mean values of WC, BMI and HOMA-IR (p <0.05). The WC was higher in boys in both groups (p <0.05), and only changed the BP group was observed HOMA-IR values higher among girls (p <0.05). The correlation between BMI and HOMA-IR in altered pressure group, was moderate and significant (ρ = 0.394; p <0.001), higher than that found in the normal pressure group. The correlation between WC and HOMA-IR was also significant and moderate and similar in both groups (ρ = 0.345; p = <0.05). In HOMA-IR logistic regression analysis was predictor of change in BP (OR = 2.0 / p = 0.001).Conclusion: There is a significant association between RI and PA with impact since childhood. The correlation and association between cardiovascular risks markers observed stronger in the amended BP group suggests that primary prevention measures such risk factors should be implemented early.

Keywords: Adolescent, blood pressure, insulin resistance, waist

Introdução 1

1

INTRODUÇÃO

A hipertensão arterial (HA) é uma doença crônica multifatorial caracterizada pela presença de níveis tensionais elevados e frequentemente associados a alterações metabólicas, hormonais e a fenômenos tróficos (SBC, 2010). Encontra-se entre os principais fatores de risco para as doenças cardiovasculares (DCV) na fase adulta, sendo estas a principal causa de morte no Brasil e no mundo (FERRER et al., 2015; KOEBNICK et al., 2013; MAGALHAES et al., 2013).

Nas últimas décadas, foram detectados níveis de pressão arterial progressivamente mais elevados entre crianças e adolescentes (CORRÊA NETO et al., 2014; KHOURY; MANLHIOT; MCCRINDLE, 2013; KOEBNICK et al., 2013; LO et al., 2013). Evidências apontam para o início do processo aterosclerótico desde a infância, que progride com a idade e apresenta gravidade diretamente proporcional ao número de fatores de risco apresentados pelo indivíduo (FERRER et al., 2015; KELISHADI; POURSAFA; KERAMATIAN, 2011).

1.1 HIPERTENSÃO ARTERIAL EM ADOLESCENTES

A adolescência é uma fase complexa do desenvolvimento humano, pois o crescimento contínuo observado desde a concepção é combinado com sinais de maturidade aparentes com o início da puberdade, sendo este o momento onde há mudanças antropométricas, hormonais e alterações metabólicas associadas à maturação sexual. Durante esta fase, são estabelecidos padrões comportamentais que favorecem ao aparecimento de alguns fatores de risco que influenciam a saúde no início da vida adulta (FERRER et al., 2015).

Durante a fase de crescimento, a pressão arterial (PA) aumenta com a idade e dimensão do corpo. Portanto, o diagnóstico preciso dos níveis de pressão arterial anormais requer o uso de planilhas estratificadas por sexo,

Introdução 2 idade e altura (KELISHADI et al., 2011). Deste modo, a definição da HA em idade pediátrica e na adolescência é baseada na distribuição normal da PA em jovens saudáveis. Valores normais são definidos como pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica (PAD) inferiores ao percentil 90 para sexo, idade e altura. Acima destes valores, o indivíduo pode ser diagnosticado com pré-hipertensão (p>90 e <95) ou com HA (p>95) (ADOLESCENTS, 2004; ANDRADE et al., 2010)

A presença de níveis alterados de PA em crianças e adolescentes vem aumentando nos últimos anos tanto em países desenvolvidos quanto naqueles em desenvolvimento e evidências apontam que tais alterações tem potencial de causar repercussões sobre a saúde cardiovascular na fase adulta. (CORRÊA NETO et al., 2014; FERRER et al., 2015; KHOURY et al., 2013; KOEBNICK et al., 2013; LO et al., 2013).

É importante determinar a prevalência de HA e alterações na PA na população pediátrica e adolescente não só devido à variação de uma região para outra, mas também por ser essencial para identificar a população em risco, o que possibilitará intervenções precoces para prevenção de

morbidade e mortalidade posterior (SHARMA et al., 2010).

Estudo de coorte realizado nos Estados Unidos com crianças e adolescentes de ambos os sexos observou um aumento global da prevalência de HA em indivíduos jovens, de 2.7% na pesquisa de 1988-1994 para 3.7% na pesquisa de 1999-2002 (DIN-DZIETHAM et al., 2007).

Diversos estudos internacionais realizados na última década têm apresentado prevalências variadas de PA alterada na população jovem (9.7% a 18.9%) (ABOLFOTOUH et al., 2011; FERRER et al., 2015; MCNIECE et al., 2007; SHARMA et al., 2010). No Brasil, têm sido encontrados valores de 5.4% a 19.4% (BECK; LOPES ADA; PITANGA, 2011; BURGOS et al., 2013; CHRISTOFARO et al., 2011; CORRÊA NETO et al., 2014; STRUFALDI; SILVA; PUCCINI, 2008). Em Goiás, a prevalência de alterações da PA nesta faixa etária é de 11.2% de acordo com o levantamento realizado em 2006 por Monego & Jardim (MONEGO; JARDIM, 2006).

Esses resultados refletem uma situação global alarmante, na qual quase 1 em cada 5 crianças/adolescentes precisa de alguma intervenção no

Introdução 3

sentido de modificar esta realidade, de acordo com orientações da 4th _Task

Force (ADOLESCENTS, 2004; SHARMA et al., 2010)

Como vemos, há uma grande variabilidade de prevalências e estas podem ser decorrentes de diferentes procedimentos metodológicos empregados, principalmente os adotados para a medida da PA. Entre eles, a quantidade de medidas, o intervalo entre elas, medidas realizadas no mesmo dia e medidas realizadas em dias diferentes (CORRÊA NETO et al., 2014; LO et al., 2013; MAGALHAES et al., 2013).

A medida casual da PA é recomendada para avaliação da PA em

qualquer faixa etária, inclusive em crianças e adolescentes, a qual deve

levar em conta: a idade, o sexo e a altura. O preparo apropriado do paciente, o uso de técnica padronizada e de equipamento validado e calibrado são condutas que devem ser seguidas para evitar erros na medida da PA (SBC, 2010).

A monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) nas 24 horas, apesar de ser padrão ouro e permitir maior número de medidas, ainda possui custo elevado, sendo pouco explorada neste grupo etário, reservada para situações especiais. O registro da PA através da MRPA pode ser realizado obtendo-se duas medidas antes do desjejum e duas medidas antes do jantar durante sete dias ou três medidas em cada sessão durante 5 dias, sendo realizadas pelo paciente ou por outra pessoa capacitada com equipamentos validados. Apesar de ser mais barata e superar muitas limitações da tradicional medida casual da PA, ainda é um método novo, com poucos estudos populacionais e sobre o qual ainda faltam critérios de normalidade. (CAMPANA et al., 2009; KELISHADI et al., 2011)SBC, 2010).

1.2 HIPERTENSÃO ARTERIAL E OBESIDADE

Nas últimas décadas, foi possível observar um aumento da prevalência da obesidade e do sobrepeso em todas as faixas etárias, chegando em várias partes do mundo, a assumir proporções epidêmicas, devido à mudanças nos hábitos alimentares e de vida (JUÁREZ-LOPES et al., 2010; KELISHADI et al., 2011; ROCCO et al., 2011).

Introdução 4 A obesidade é considerada uma “doença crônica” e um importante fator de risco para o desenvolvimento de DCV, uma vez que ficou demonstrado que o excesso de peso é associado à disfunção do tecido adiposo, composto por adipócitos hipertrofiados alargados, onde há aumento da infiltração de macrófagos e variações na secreção de adipocitoquinas e ácidos graxos livres. Estas alterações resultam em inflamação vascular crônica, extresse oxidativo, ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, resposta simpática e, finalmente hipertensão arterial, assim como outras alterações metabólicas (CHORIN et al., 2015; KELISHADI et al., 2011).

A obesidade emergiu como um dos problemas de saúde global com 200 milhões de crianças e adolescentes com excesso de peso, este fato pode levar a implicações importantes para o aumento da prevalência de DCNT, como diabetes melitus, HA, resistência à insulina, dislipidemia desde o início da fase adulta (JAGADESAN et al., 2014).

Estudo realizado de 1999-2004 nos Estados Unidos com o intuito de verificar a prevalência de obesidade no país demonstrou que mais de 20% das crianças e adolescentes apresentavam excesso de peso (OGDEN et al.,

2006). Estes mesmos pesquisadores verificaram em 2011-2012 uma

prevalência de 20.5% apenas entre os adolescentes (OGDEN et al., 2014). No Irã (KHASHAYAR et al., 2013) observaram prevalência de 17,7% de excesso de peso.

Entre adolescentes brasileiros a prevalência de excesso de peso subiu de 4.0% para 13% num período de 20 anos (ROCCO et al., 2011). Em levantamento realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em 2008-2009 foi revelado que o excesso de peso já atingia 25.4% dos jovens (IBGE, 2010).

Em 2006, investigação realizada com 3.169 crianças e adolescentes em Goiânia evidenciou, através do IMC (Índice de Massa Corporal), que 11% dos indivíduos apresentaram sobrepeso e 4.9%, obesidade (MONEGO; JARDIM, 2006). Valores superiores foram encontrados no sul do país, sendo que 18.1% das crianças e adolescentes dos 1.950 indivíduos avaliados apresentaram excesso de peso (11.4% de sobrepeso e 5.7% de obesidade) (BURGOS et al., 2013).

Introdução 5 A forte associação da PA elevada com excesso de peso, juntamente com a epidemia da obesidade infantil tem levado ao aumento da prevalência dos casos de HA pediátrica (KELISHADI et al., 2011).

Recentemente na Índia um levantamento com 18.955 crianças e adolescentes observou que 20.4% dos avaliados apresentavam excesso de peso e HA (JAGADESAN et al., 2014).

McNiece et al. avaliou 6.790 adolescentes nos Estados Unidos e observou uma prevalência de alterações na PA em 30% dos meninos obesos e 23-30% em meninas obesas, de acordo com a etnia (MCNIECE et al., 2007).

1.3 HIPERTENSÃO ARTERIAL E CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA

Nas últimas décadas, a medida da circunferência da cintura (CC), apesar de não discriminar entre gordura visceral e gordura subcutânea, tem sido considerada como um dos melhores parâmetros para avaliar a associação entre obesidade, DCV e alterações metabólicas, acrescentando informação `aquela fornecida pelo IMC (KHOURY et al., 2013; KUSCHNIR; MENDONCA, 2007; ROSA et al., 2007).

Estudos tem mostrado que as associações entre gordura intra-abdominal e várias desordens metabólicas, independente do IMC, começam a ocorrer na infância. (KHOURY et al., 2013; KUSCHNIR; MENDONCA, 2007; ROSA et al., 2007).

A gordura localizada no abdômen ‘e mais ativa metabolicamente,

podendo ocasionar maior produção de ácidos graxos livres na circulação

portal, reduzindo a extração hepática de insulina, ocasionando

hiperinsulinemia periférica, citoquininas, leptina, fatores pró-trombóticos, diminuição da secreção de adiponectina, além de elevar os níveis de triglicérides, diminuir os níveis de HDL-colesterol e pode levar a um aumento da massa ventricular esquerda em crianças e adolescentes; e por consequência da hiperinsulinemia, este aumento pode ser preditivo para HA e dislipidemia futura (ANDRADE et al., 2010)(KHOURY et al., 2013; ROCCO et al., 2011).

Introdução 6 Um estudo de caso-controle realizado com 273 adolescentes de 12 a 19 anos completos mostrou uma forte associação entre CC e HA (KUSCHNIR; MENDONCA, 2007). Na região Sul do Brasil, diversos pesquisadores encontraram forte associação entre essas mesmas variáveis (CHRISTOFARO et al., 2011; GUILHERME et al, 2015).

Apesar do seu uso e forte associação com as DCV, ainda não foram estabelecidos pontos de corte para a circunferência da cintura nesta faixa etária que indique o risco de desenvolvimento de DCV na vida adulta (FARIA et al., 2009).

1.4 RESISTÊNCIA À INSULINA EM ADOLESCENTES

A insulina tem funções fisiológicas fundamentais no coração e vasos, além de suas ações nos alvos clássicos para regular a homeostase da glicose, tais como músculo esquelético, fígado e tecido adiposo. A resistência à insulina (RI) está associada às vias de sinalização seletiva prejudicadas, que resultam em alterações estruturais e funcionais na musculatura periférica e do miocárdio (JUÁREZ-LOPES et al., 2010;

KIDAMBIA et al., 2011; SINGH et al., 2013).

Esta alteração pode começar na vida intra-uterina e continuar a desenvolver-se após o nascimento como um resultado da interação entre fatores genéticos e ambientais (ROCCO et al., 2011).

Durante a puberdade, a RI é aceita como uma condição fisiológica em vez de patológica. A diminuição da sensibilidade à insulina nessa fase provoca um aumento compensatório da secreção deste hormônio. As razões para essas mudanças na ativação e secreção da insulina não são completamente compreendidas, mas acredita-se estar relacionada com um mecanismo de aumentar o efeito anabólico da insulina e hormônio de crescimento durante o rápido crescimento somático (KURTOGLU et al., 2010).

A RI também é considerado um marcador para o desenvolvimento de DCV conhecido na fase adulta, e possui uma forte associação com a obesidade infantil (RAJI, 2012). Está associada à obesidade visceral, à HA, à intolerância à glicose, ao diabetes mellitus tipo 2, às dislipidemias, entre

Introdução 7 outras alterações metabólicas (KIDAMBIA et al., 2011; RAMACHANDRAN et al., 2007).

A avaliação da RI pode ser realizada pelo índice HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance) e este tem sido utilizado em alguns estudos, os quais verificaram que, quanto maior os valores de RI avaliados pelo HOMA-IR, maior a presença de fatores de risco para o desenvolvimento de DCV (JUÁREZ-LOPES et al., 2010; VASQUES et al., 2010).

Há décadas vem sendo observada a associação entre a gordura abdominal e RI e esse aumento é preditivo de HA e dislipidemia futuras (KURTOGLU et al., 2010; ROCCO et al., 2011).

A RI também pode ter uma correlação com a HA, como demonstrado por Campana et al. em Estudo do Rio de Janeiro (2009). Nele foi observado que a resistência à insulina (avaliada pelo HOMA-IR), glicemia de jejum anormal e níveis de insulina sérica elevados foram mais prevalentes nos indivíduos do grupo de hipertensos (CAMPANA et al., 2009).

Estudos nacionais e internacionais encontraram uma associação e correlação positiva entre o aumento no IMC e o aumento do índice HOMA-IR em crianças e adolescentes, o que aponta em direção à um maior risco de várias alterações, dentre elas a HA, diabetes mellitus e dislipidemia (COSTA et al., 2009; KURTOGLU et al., 2010; SINGH et al., 2013).

Faria et al. (2009) encontraram uma correlação entre variáveis de composição corporal e metabólica em 100 adolescentes saudáveis do sexo feminino, e observaram HOMA-IR acima do esperado em 11% das adolescentes. Este mesmo estudo encontrou a correlação positiva entre níveis de insulina e HOMA-IR com IMC e CC. Lavrador et al. (2011) avaliaram 80 adolescentes obesos e encontraram valores alterados de HOMA-IR em 37,5% dos indivíduos.

Diante do exposto, adolescentes com valores tensionais elevados devem ser monitorados, uma vez que estes jovens tem maior probabilidade de apresentar alterações metabólicas precoces, como RI, sendo estas possíveis preditoras de HA na fase adulta.

Objetivos 8

2

OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Avaliar a correlação entre resistência à insulina, circunferência da cintura, IMC e seu impacto na pressão arterial de adolescentes.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Correlacionar índice de HOMA-IR com o IMC de adolescentes com

pressão arterial normal e alterada;

 Correlacionar índice de HOMA-IR com circunferência da cintura de

adolescentes com pressão arterial normal e alterada;

 Avaliar a associação entre pressão arterial e as variáveis HOMA-IR,

IMC e CC.

Métodos 9

3

MÉTODOS

3.1 DESENHO DO ESTUDO

Estudo com delineamento transversal, trata-se de um recorte do Projeto CorAdo (Coração de Adolescente) o qual foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Humana e Animal do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (ANEXO 1) (PROTOCOLO: 017/2010), pela Secretaria Municipal de Educação de Goiânia (ANEXO 2) e Secretaria Estadual de Educação de Goiás (ANEXO 3).

Foi desenvolvido pela equipe da Liga de Hipertensão Arterial da

Universidade Federal de Goiás e realizado na cidade de Goiânia em 2012.

A pré-seleção dos investigados foi feita na primeira fase do projeto, onde foram avaliados 1025 adolescentes, de 12 a 18 anos incompletos (BRASIL, 2008).

A amostra final foi composta por dois grupos de adolescentes cujos valores de pressão foram identificados a partir da medida casual e/ou de MRPA. O primeiro grupo foi formado por aqueles classificados como pressão arterial alterada e o segundo grupo comparativo de adolescentes com pressão arterial normal.

Goiânia possui 1.302.001 habitantes, sendo considerada uma cidade

de grande porte, com 732,80km2 _{de área territorial e uma densidade}

demográfica de 1.776,75 hab/km2 _{(BRASIL, 2010). A cidade é dividida em 9}

regiões sanitárias (Figura 1), nas quais existem 376 colégios, sendo 131

escolas estaduais, 104 municipais e 141 escolas particulares, apresentando

um total de 133.528 adolescentes matriculados, como mostra o Quadro 1. A partir desses dados, foram sorteadas por amostragem probabilística 90 escolas (5 escolas públicas e 5 privadas por região). Foram selecionadas 26 escolas (06 municipais, 11 estaduais e 09 privadas) e contatadas, respeitando a ordem do sorteio, no ano de 2010 para serem visitadas,

Métodos 10

receberem uma apresentação sobre o projeto, seus objetivos,

procedimentos e solicitar a entrada dos coletadores nas datas agendadas.

Figura 1. Escolas públicas e privadas estudadas na coleta de dados da primeira fase do estudo CorAdo, divididas nas nove regiões de Goiânia, Goiás, Brasil.

A quantidade de escolas foi suficiente para alcançar a amostra desejada para a fase 1, de 1025 adolescentes (selecionados de forma aleatória e estratificada por idade e sexo). Este valor foi obtido a partir do cálculo realizado inicialmente para estimar a prevalência de HA mascarada e do jaleco branco considerando uma prevalência de 7% de HA mascarada e 10% de HA do jaleco branco (WILLEN, 2008). A partir também desses valores foi calculada a amostra da fase 2, com precisão absoluta de 1,7% (relativa de 20%), nível de significância de 5% e considerando-se um adicional de 20% para cobrir eventuais perdas.

Métodos 11

Quadro 1. Número de alunos de 12 a 18 anos incompletos matriculados nas redes públicas e privada, por regiões de Goiânia, 2010.

REDES DE ENSINO

REGIÕES

Central Oeste Sul Leste Norte Sudoeste Noroeste Mendanha

Vale do Meia Ponte Total Municipal 184 4713 2477 3070 2936 3192 3460 2115 1157 23304 Estadual 13801 7991 8512 5602 4204 5004 10369 9186 4206 68875 Privada 18249 3770 4236 2126 2075 5779 1603 522 4575 41349 TOTAL 32234 16474 15225 10798 9215 13975 15432 11823 9938 13352 8 % 24 12 11 8 7 10 12 9 7 100 Fonte: SEDUC/GO.

3.1.1 – Logística da Fase 1 – Projeto CorAdo

A coleta de dados foi realizada uma vez por semana no período matutino (07:00 às 12:00), estando presentes 4 supervisoras (profissionais

da área da saúde – alunas de mestrado e doutorado) e 09 coletadores

(previamente selecionados e treinados), em 2012.

Uma sala foi organizada para receber os adolescentes, onde foi explicado sobre o projeto e solicitada a participação. Aos que concordaram, foram verificados os critérios de inclusão e exclusão e solicitada a assinatura do termo de aceitação (APÊNDICE 1).

Foi aplicado o questionário de identificação, realizadas medidas antropométricas e de pressão arterial.

3.2 INSTRUMENTOS DO ESTUDO

3.2.1 Medidas de Pressão Arterial

a. Medidas da pressão arterial casual e MRPA:

As medidas da PA casual e da MRPA foram realizadas com uso de aparelhos semiautomáticos da marca OMRON, modelo HEM-705CP. Este é um equipamento já validado para uso em adolescentes (STERGIOU; RARRA; YIANNES, 2008). Os aparelhos foram aferidos periodicamente contra um aparelho de coluna de mercúrio para comprovação de sua precisão. Manguitos de três diferentes tamanhos (9 x 16 cm, 13 x 23 cm e 15

Métodos 12 x 30 cm) foram selecionados levando em consideração a circunferência do braço de cada indivíduo (o manguito envolveu 80 a 100% da circunferência do braço). A PA foi aferida no braço direito, o indivíduo sentado com as pernas descruzadas, pés apoiados no chão e dorso recostado na cadeira e repouso prévio mínimo de 5 minutos, de acordo com os procedimentos

preconizados pela 4th _{Task Force (ADOLESCENTS, 2004).}

No momento inicial eram realizadas duas medidas de pressão arterial, com intervalo de 03 a 05 minutos e feita orientação sobre a realização da MRPA.

Para a MRPA os adolescentes foram instruídos a realizar quatro medidas diárias, sendo duas no período da manhã (com intervalo de 3 a 5 minutos) e duas no período da tarde, entre 18:00 e 19:00, com o mesmo intervalo entre as medidas. A devolução do aparelho se deu na semana seguinte abrangendo 6 dias de medidas de MRPA

Na devolução do aparelho que se deu com o intervalo de uma semana, foram realizadas mais duas medidas da PA casual, utilizando a mesma metodologia das medidas iniciais.

Para análise da pressão casual, foi utilizada a média da segunda e quarta medidas casuais (realizadas respectivamente no primeiro dia e no momento da devolução do aparelho de MRPA), sendo calculado o percentil

para os valores da PA, segundo as fórmulas propostas pela 4TH _{Task Force,}

utilizando o software medcal3000.

b. Classificação da pressão arterial:

Para o diagnóstico de pressão alterada foram seguidas as recomendações internacionais (ADOLESCENTS, 2004) para classificação da PA, sendo considerados os mesmos valores de referência para PA casual e MRPA, de acordo com o estudo de Stergiou et al. (2008) que sugere que acima dos 12 anos a medida residencial da PA é semelhante à casual. (Quadro 2).

Métodos 13

Quadro 2: Classificação da pressão arterial pela medida casual e/ou MRPA.

Classificação PA casual e MRPA

PA normal < percentil 90

PA alterada > percentil 90

3.3 MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

O IMC dos adolescentes foi calculado, de acordo com fórmula de

Quetelet (1870) sendo definido como peso (kg) dividido pelo quadrado da

estatura (metros). Foram considerados com sobrepeso ou obesidade os adolescentes que estiverem acima dos pontos de corte de IMC, específicos para idade e sexo, segundo critério proposto pela Organização Mundial da Saúde (2007).

O peso corporal foi aferido em balança eletrônica portátil da marca

Kratos®, calibrada pelo Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e

Qualidade Industrial (INMETRO) com capacidade de até 150 kg e variação de 100 g. A estatura foi medida utilizando-se antropômetro portátil da marca

Secca® fixado a parede sem rodapé, com variação de 0,1 cm. Todas as

medidas foram realizadas utilizando-se a padronização da Organização Mundial de Saúde (WHO, 1995). Os adolescentes estavam descalços, usando roupas leves e em posição ortostática.

A mensuração da CC foi realizada com uma fita métrica inextensível de 200 cm e variação de 0,1 cm da marca Sanny®, estando o adolescente em pé, com o abdômen relaxado, braços ao longo do corpo, pés juntos e com o peso dividido entre ambas as pernas. A fita foi colocada horizontalmente no ponto médio entre a borda inferior da última costela e a crista ilíaca.

Os pontos de corte para a CC foram ajustados por sexo e idade, estabelecendo o percentil 90 como indicador de alterações metabólicas (ANEXO 5) (FREEDMAN et al., 1999).

Para essa medida, dois antropometristas foram selecionados a partir de uma padronização, pois foram esses que obtiveram um Erro Técnico de

Métodos 14 Medida intra e inter observador, calculado anteriormente, comparando com o “padrão ouro”, representado por um terceiro antropometrista (FERREIRA; SICHIERI, 2007).

3.4 AMOSTRA (Fase 2)

O cálculo amostral foi feito para a comparação dos valores médios da PAS e PAD e avaliação da concordância entre três métodos de medida (medida casual, MRPA e MAPA). Este cálculo considerou um erro de 5% e um poder de teste de 80%, a partir da frequência de adolescentes com PA casual alterada (total de 143 sujeitos), identificada na fase 1 (n=1025) do estudo CorAdo. De acordo com este cálculo foi identificado o número mínimo de 105 adolescentes, sendo acrescentados a este total um grupo de adolescentes com pressão arterial dentro dos padrões de normalidade (percentil <90 na PAS e valores pressóricos inferiores a 120/80 mmHg), que compuseram o grupo de normotensos, o que deveria totalizar 133 sujeitos na amostra final.

Para a comparação do perfil metabólico, o cálculo, considerando uma diferença de 20% entre os grupos, com um erro de 5% e um poder de 80%, e um valor de IMVE descrito em adolescentes saudáveis por McNiece et al (2007), encontrou um número de 32 adolescentes em cada.

Para a amostra final considerou-se o total de adolescentes identificados com PA alterada na fase inicial do estudo, e para compor o grupo de normotensos obedeceu-se ao cálculo para comparação de perfil metabólico, com 35 adolescentes.

Dos 1025 adolescentes que participaram da fase 1, 198 (19,3%) apresentaram alteração na PAS e/ou PAD na medida casual e/ou na MRPA

[percentil ≥90 para a idade, sexo e estatura de acordo com a 4th _{Task Force}

(ADOLESCENTS, 2004) e constituíram o grupo potencial para a fase 2. De acordo com o cálculo amostral, para esta fase, eram necessários 127 adolescentes para o grupo PA alterada e 35 para o grupo com PA normal e

Métodos 15

Figura 2: Fluxograma para amostra da fase 2 do estudo.

Esta etapa foi realizada após os pais ou responsáveis assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE 3). Aqueles que preencheram os critérios de inclusão e exclusão foram submetidos a um questionário (APÊNDICE 4) e encaminhados para a realização do exame de bioquímica sanguínea.

3.4.1 Critérios de inclusão e exclusão da segunda fase do estudo

a. Os critérios de inclusão:

 Adolescentes com idade entre 12 e 18 anos incompletos,

matriculados em escolas públicas e privadas da cidade de Goiânia;

 Pressão arterial sistólica e/ou diastólica alterada na medida casual

e/ou MRPA e o grupo de PA normal;

 Assinatura do TCLE pelos pais ou responsáveis.

 Maturação sexual com classificação de estágio ≥2 (púbere), de

acordo com a classificação de Tanner. 1025 adolescentes

(Fase 1) PA normal

(827 adolescentes) PA alterada (casual e/ou MRPA) (198 adolescentes) 127 adolescentes (Grupo de PA alterada) 35 adolescentes

(Grupo PA normal)

Métodos 16 b. Os critérios de exclusão:

 Deficiência física que impossibilitasse a realização das medidas da

pressão arterial;

 Gestação;

 Doença crônica auto-referida como diabetes mellitus, doença renal,

doença cardíaca;

 Uso crônico de medicamentos que interferissem na pressão

arterial, como: anti-hipertensivos, corticoides, antidepressivos, ansiolíticos, anti-inflamatórios e anticoncepcionais.

3.4.2 Maturação sexual

A maturação sexual foi realizada por auto avaliação, sendo mostradas aos adolescentes as figuras (ANEXO 6) dos cincos estágios de desenvolvimento puberal propostos por Tanner (TANNER, 1962). Foram mostradas figuras para cada sexo, com diferentes níveis de desenvolvimento dos pelos pubianos, e somadas a estas, às meninas foram apresentadas figuras relacionadas ao desenvolvimento das mamas e aos meninos, figuras sobre a genitália. Os adolescentes marcaram as figuras correspondentes aos seus estágios puberais e a partir disso foi feita a classificação em pré-púberes (estágio 1 nas mamas e nos pelos pubianos nas meninas; estágio 1 na genitália e nos pelos pubianos nos meninos) e púberes (estágio ≥2), sendo que os pré-púberes foram excluídos do estudo, mesmo esses se enquadrando na faixa etária, por não serem adolescentes do ponto de vista biológico.

3.5 BIOQUÍMICA SANGUÍNEA

Os exames bioquímicos foram realizados em um mesmo laboratório mediante amostra de sangue colhida após jejum de no mínimo 12 horas. Foram feitas dosagens dos níveis de glicemia de jejum e da insulina plasmática. Foi utilizado o índice HOMA-IR (insulina µU/ml x glicemia mmol/l/22,5) como indicativo de resistência insulínica quando valores ≥ 3,16, como proposto por

Métodos 17 Keskin et al, (2005); para isso os resultados da glicemia em mg/dl foram

multiplicados por 0,05551 (WALLACE; MATTHEWS, 2002; AMERICAN

DIABETES, 2006).

3.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Para elaboração do banco de dados e análise estatística, foi utilizado o programa SPSS 20 (IBM, Chicago, IL, USA) e EPIINFO. O teste de Kolmogorov-Smirnov foi usado para avaliar se as variáveis contínuas apresentavam distribuição normal e foi aplicado teste de Mann-Whitney U para comparação das médias. Os valores foram expressos em média, mediana, desvio padrão e intervalo de confiança. Realizou-se análise descritiva da amostra, com teste de qui-quadrado para análise de associação entre variáveis categóricas, bem como o estudo das correlações de Spearman entre PA e as variáveis IMC, CC e o índice de HOMA. Foi realizada regressão logística (método Forward Stepwise) considerando alteração na pressão arterial como variável dependente no modelo e as variáveis com valores de p inferior a 0.20, na análise bivariada, foram consideradas variáveis preditoras. Todas as análises foram consideradas a um nível de 5% de significância.

3.7 FINANCIAMENTO

Para o desenvolvimento do presente estudo foram utilizados dados do

projeto original: “Medida Residencial da Pressão Arterial (MRPA) e sua

correlação com índice de massa de ventrículo esquerdo e resistência à insulina (HOMA) em adolescentes com hipertensão mascarada e do jaleco branco”, o qual obteve financiamento do Conselho Nacional de Pesquisa

(CNPq) –Número: 477626/2009 2 2 – Edital MCT/CNPq 14/2009 – Universal

Resultados 18

4 RESULTADOS

Os resultados serão apresentados sob forma de artigo científico a ser

submetido à revista qualis B2 – Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Resultados 19

CORRELAÇÃO DA RESISTÊNCIA À INSULINA E MEDIDAS

ANTROPOMÉTRICAS COM PRESSÃO ARTERIAL DE ADOLESCENTES

Metabolismo e pressão arterial de adolescentes

Polyana Resende Silva de Morais, Ana Luiza Lima Sousa, Thiago de Souza Veiga Jardim, Flávia Miquetichuc Nogueira Nascente, Karla Lorena Mendonça, Thais Inácio Rolim Povoa, Carolina de Souza Carneiro, Vanessa Roriz Ferreira, Weimar Kunz Sebba Barroso de Souza, Paulo César Brandão Veiga Jardim

Palavras-chave: Adolescente, pressão arterial, resistência à insulina, circunferência da

cintura, índice de massa corporal.

Keywords: Adolescent, blood pressure, insulin resistance, waist circumference, body mass

Resultados 20

RESUMO

Fundamentos: A pressão arterial (PA) está diretamente relacionada com o índice de massa

corporal (IMC), e indivíduos com circunferência da cintura (CC) aumentada apresentam risco maior de desenvolver hipertensão arterial e resistência à insulina, além de outras alterações metabólicas, desde a adolescência.

Objetivos: Avaliar a correlação entre resistência à insulina, CC e IMC com PA de

adolescentes. Métodos: Estudo transversal com amostra representativa de adolescentes escolares. Foram avaliados um grupo com PA alterada pela medida casual e/ou medida residencial da PA (percentil de PA > 90) e outro com PA normal. Foram também avaliados IMC e CC. Glicemia de jejum e insulina plasmática foram dosados utilizando o índice de HOMA-IR para resistência à insulina.

Resultados: Foram estudados 162 adolescentes (35 no Grupo PA normal e 127 no Grupo

PA alterada); 61,1% (n = 99) deles eram meninos, e a idade média foi 14,9 ± 1,62 anos. Foram observados 38 adolescentes (23,5%) com HOMA-IR alterado. Os adolescentes com PA alterada apresentaram valores maiores de CC, IMC e HOMA-IR (p < 0,05). A CC foi superior nos meninos dos dois grupos (p < 0,05) e só no Grupo PA alterada foram observados valores de HOMA-IR superiores entre meninas (p < 0,05). A correlação entre IMC e HOMA-IR no Grupo PA alterada foi moderada e significativa (ρ = 0,394; p < 0,001) e superior ao encontrado no Grupo PA normal. A correlação entre CC e HOMA-IR também foi significativa, moderada e semelhante em ambos os grupos (ρ = 0,345; p = < 0,05). Pela regressão logística, HOMA-IR foi preditor de alteração da PA (odds ratio − OR = 2,0; p = 0,001).

Conclusões: Houve associação significativa entre resistência à insulina e PA com impacto

desde a infância. A correlação e a associação entre os marcadores de risco cardiovasculares mais forte no Grupo PA alterada sugere que medidas de prevenção primária desses fatores de risco devem ser implementadas precocemente.

Resultados 21

Introdução

A hipertensão arterial (HA) é um dos principais fatores de risco para as doenças cardiovasculares (DCV), sendo estas a principal causa de morte no Brasil e no mundo 1-3_{. Na} última década foram observados níveis de pressão arterial (PA) elevados cada vez mais precocemente entre crianças e adolescentes 1, 4-6

Dentre os fatores de risco para o desenvolvimento da HA, a obesidade é extremamente importante, e chega a assumir, em várias partes do mundo, proporções epidêmicas 7-9_{. A massa adiposa corporal está associada a intensas modificações nas} funções fisiológicas, desde alterações na homeostase do volume sanguíneo até mudanças na função ventricular esquerda e pode se tornar um importante elo causal de risco de HA, resistência insulínica (RI), dentre outras alterações metabólicas 8, 10_{. Estima-se que de 20 a} 30% das crianças e adolescentes com sobrepeso/obesidade possam ter HA 11, 12_.

A composição corporal é um dos principais determinantes da PA na infância e adolescência, existindo uma relação direta entre o peso, Índice de Massa Corporal (IMC) e PA, principalmente na segunda década de vida 13_.

A forte associação da PA elevada com excesso de peso tem levado ao aumento da prevalência dos casos de HA em crianças e adolescentes8_{. A Circunferência da Cintura (CC)} apresenta um bom valor preditivo para doenças relacionadas ao excesso de gordura abdominal em adolescentes e é um significante fator de risco para RI, além de ser um fator de risco cardiovascular 14_.

A RI também é considerada um marcador de risco para o desenvolvimento de DCV e está associada à várias alterações metabólicas 15, 16_{.Há décadas se observa a associação} entre a gordura abdominal e hiperinsulinemia, sendo este aumento um preditivo de HA e dislipidemias futuras 9, 17_{. Embora os indicadores de obesidade estejam relacionados a RI, é} importante ressaltar que a RI não é uma alteração metabólica exclusiva de indivíduos portadores de obesidade e de diabetes melitus tipo 2, podendo aparecer em outros perfis de indivíduos18_.

A utilização do Índice de RI (Homeostasis Model Assessment – Insulin Resistance – HOMA-IR) tem representado uma importante alternativa para o diagnóstico de RI, pois trata-se de um método rápido, de fácil aplicação e de menor custo 19_.

Não há estudos brasileiros que identifiquem a correlação entre resistência à insulina e pressão arterial em adolescentes a partir de 12 anos de idade, e poucos estudos avaliaram a correlação entre RI e as variáveis antropométricas nesta faixa etária. O objetivo deste

Resultados 22 estudo foi avaliar a correlação entre RI, CC, IMC e o seu impacto na pressão arterial entre adolescentes e verificar o comportamento dessas variáveis de acordo com o sexo.

Métodos

Estudo transversal, recorte do projeto original CorAdo (Coração de Adolescente) aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Humana e Animal da Instituição (PROTOCOLO: 017/2010) realizado em uma capital brasileira, no ano de 2012, com amostra representativa de adolescentes escolares (12 a 18 anos) matriculados na rede municipal (pública e privada) de educação.

Na amostra inicial de 1025 adolescentes, estratificados por sexo e idade, foram realizadas medidas antropométricas, aferição da pressão arterial casual e Monitorização Residencial da PA (MRPA).

A mensuração da CC foi realizada com fita métrica inextensível de 200 cm. Os pontos de corte foram ajustados por sexo e idade, estabelecendo o percentil 90 como indicador de alterações metabólicas 20_.

O peso corporal foi aferido em balança eletrônica portátil da marca Kratos®, calibrada pelo Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial (INMETRO) com capacidade de até 150 kg e variação de 100 g. A estatura foi medida utilizando-se antropômetro portátil da marca Secca® fixado a parede sem rodapé, com variação de 0,1 cm. Todas as medidas foram realizadas utilizando-se a padronização da Organização Mundial de Saúde (OMS) 21_.

O IMC foi calculado considerando a fórmula definida como peso (kg) dividido pelo quadrado da estatura (metros) 22_{. Foram considerados com sobrepeso ou obesidade os} adolescentes que estiverem acima dos pontos de corte de IMC, específicos para idade e sexo, segundo critério proposto pela OMS 23_.

A medida casual da PA e a MRPA foram realizadas com aparelhos semiautomáticos da marca OMRON – HEM-705CP e utilizadas braçadeiras de diferentes tamanhos e de acordo com recomendações da 4th _{Task Force} 24_.

Foram realizadas quatro medidas da PA casual, sendo duas no momento inicial, quando da entrega do aparelho para MRPA e duas no momento da devolução do aparelho, havendo um intervalo de uma semana entre elas. Entre cada medida, foi observado intervalo mínimo de 3 minutos.

Resultados 23 Para fim de análise, foi utilizada a média das segundas medidas realizadas nos dois momentos, sendo calculado o percentil para os valores da PA, segundo as fórmulas propostas pela 4TH _{Task Force, utilizando o software medcal3000.}

Os adolescentes e responsáveis foram instruídos quanto ao uso da MRPA, para a realização de quatro medidas diárias, sendo duas no período da manhã (entre 7 e 9h) e duas no período da tarde (entre 18 e 19 h), sempre com intervalo de 3 a 5 minutos entre as medidas. A devolução do aparelho se deu na semana seguinte, abrangendo 6 dias de medidas.

O diagnóstico de pressão alterada foi realizado de acordo com as recomendações internacionais para classificação da PA, identificando como PA normal aqueles com percentil menor que 90 e PA alterada aqueles com percentis superiores a 90 (seja na medida casual ou MRPA).

Por não existir critério de normalidade validada para MRPA, foram utilizados os percentis propostos pela 4th _{Task Force, de acordo com o estudo de Stergiou et al.} 25_{, que} sugere que acima dos 12 anos a medida residencial da PA é semelhante à casual.

Dos 1025 adolescentes que participaram da fase 1 do estudo, 198 (19.3%) apresentaram alteração na PAS e/ou PAD na medida casual e/ou na MRPA e constituíram o grupo potencial para a fase 2.

O cálculo amostral foi feito para a comparação dos valores médios da PAS e PAD e avaliação da concordância entre três métodos de medida (medida casual, MRPA e MAPA). Este cálculo considerou um erro de 5% e um poder de teste de 80%, a partir da frequência de adolescentes com PA casual alterada (total de 198 sujeitos), identificada na fase 1 (n=1025) do estudo CorAdo. De acordo com este cálculo foi identificado o número mínimo de 127 adolescentes, sendo acrescentados a este total um grupo de 35 adolescentes com pressão arterial dentro dos padrões de normalidade (percentil <90 na PAS e valores pressóricos inferiores a 120/80 mmHg), que compuseram o grupo de normotensos, o que deveria totalizar 162 sujeitos na amostra final. Este grupo de jovens recebeu o convite para participação na segunda fase da pesquisa (Figura 1).

Esta etapa foi realizada após os pais ou responsáveis assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Aqueles que preencheram os critérios de inclusão e exclusão foram submetidos a um questionário e encaminhados para a realização de coleta de sangue.

Resultados 24 Figura 1: Fluxograma para amostra da fase 2 do estudo.

A avaliação da maturação sexual foi feita por auto avaliação, sendo mostradas aos adolescentes as figuras dos cincos estágios de desenvolvimento puberal propostos por Tanner (1962) 26 _{e eles indicaram as figuras correspondentes aos seus estágios puberais. A} partir deste procedimento foi feita a classificação. Os identificados como pre-púberes (estágio 1) de acordo com este critério foram excluídos do estudo.

Foram critérios de inclusão: adolescentes com idade entre 12 e 18 anos incompletos, matriculados em escolas públicas e privadas da cidade, pressão arterial sistólica e/ou diastólica alterada na medida casual e/ou MRPA, assinatura do TCLE pelos pais ou responsáveis; maturação sexual com classificação de estágio ≥2 (púbere).

Foram excluídos aqueles com deficiência física que impossibilitasse a realização das medidas da pressão arterial; doença crônica auto-referida como diabetes mellitus, doença renal, doença cardíaca; gestação e aqueles com uso crônico de medicamentos que interferissem na pressão arterial, como: anti-hipertensivos, corticoides, antidepressivos, ansiolíticos, anti-inflamatórios e anticoncepcionais.

Foram realizadas dosagens séricas de glicemia e da insulina plasmática. Foi utilizado o índice HOMA-IR (insulina µu/ml x glicemia mmol/l/22.5) como indicativo de RI, valores ≥ 3.16 27_{; para isso os resultados da glicemia em mg/dl foram multiplicados por 0.05551} 28, 29_.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Para elaboração do banco de dados e análise estatística foi utilizado o programa SPSS 20 (IBM, Chicago, IL, USA) e EPIINFO. O teste de Kolmogorov-Smirnov foi usado para avaliar se as variáveis contínuas apresentavam distribuição normal e foi aplicado teste de Mann-Whitney U para comparação das médias. Os valores foram expressos em média, mediana, desvio padrão e intervalo de confiança. Realizou-se análise descritiva da amostra, com teste de qui-quadrado para análise de associação entre variáveis categóricas, bem como

1025 adolescentes (Fase 1)

PA normal (827 adolescentes)

PA alterada (casual e/ou MRPA) (198 adolescentes)

127 adolescentes (Grupo de PA alterada)

35 adolescentes (Grupo PA normal)

Resultados 25 o estudo das correlações de Spearman entre PA e as variáveis IMC, CC e o índice de HOMA. Foi realizada regressão logística (método Forward Stepwise) considerando alteração na pressão arterial como variável dependente no modelo. A análise bivariada, as variáveis com valores de p inferior a 0.20 foram consideradas preditoras. Todas as análises foram consideradas em um nível de 5% de significância.

Resultados

Participaram desta fase 162 adolescentes, sendo 35 normotensos que compuseram o grupo PA normal e 127 que apresentaram pressão arterial alterada e constituíram o grupo PA alterada. A média de idade foi de 14.9 ± 1.62 anos e 61.1% eram do sexo masculino. No total dessa amostra 38 adolescentes (23.5%) apresentavam índice de HOMA-IR alterado, 74 (45.7%) apresentaram excesso de peso, 17 (10.5%) apresentaram CC aumentada (Tabela 1). Tabela 1: Classificação da população do estudo de acordo com antropometria e bioquímica (n=162)

n % p*

Circunferência da cintura 0,005

Não aumentada 145 89.5

Aumentada 17 10.5

Índice de Massa Corporal <0,001

Eutrofia 88 54.3 Sobrepeso 39 24.1 Obesidade 35 21.6 Índice de HOMA-IR <0,001 Normal 124 76.5 Alterado 38 23.5 *Teste Qui-quadrado.

As médias das variáveis estudadas (HOMA-IR, IMC e CC) apresentaram valores significativamente superiores no grupo de adolescentes com pressão arterial alterada (Tabela 2).

Tabela 2: Pressão arterial, HOMA-IR, CC e IMC (n=162)

Pressão arterial Normal (n=35) Alterado (n=127) p* Média DP Média DP HOMA-IR 1.8 ±1.1 2.8 ±1.7 ≤0.001 CC 71.0 ±10.0 76.5 ±11.0 0.001 IMC 21.1 ±3.7 23.8 ±4.8 0.001

*Teste de Mann-Whitney U; DP - desvio padrão.

Quando as variáveis foram categorizadas considerando os critérios de normalidade, só foi encontrada associação significativa entre PA e IMC (p<0.022), com 50.4% dos indivíduos com pressão arterial alterada e excesso de peso.

Resultados 26 O índice HOMA-IR e IMC foram semelhantes entre os sexos; a média da circunferência da cintura foi maior entre os adolescentes do sexo masculino (p < 0.05) em ambos os grupos (Tabela 3 e 4); e no grupo PA alterada foi possível observar que os adolescentes do sexo feminino possuíam valores de HOMA-IR superiores aos do sexo masculino (p < 0.05) (Tabela 4).

Da mesma forma quando as variáveis foram categorizadas considerando os critérios de normalidade, não houve diferença na distribuição com relação ao sexo dos adolescentes. Tabela 3: Relação entre sexo, HOMA-IR, CC e IMC no grupo PA normal (n=35)

Sexo

Masculino (n=99) Feminino (n = 63) p* Média

Mediana DP IC Mediana Média DP IC

HOMA-IR 1.9 1.5 0.65 – 6.12 1.3 1.7 1.5 0.7 – 3.4 0.7 0.960 CC 74.2 70.6 61 – 107 11.2 65.8 65.3 58.5 – 75.0 4.4 0.009 IMC 21.5 20.6 17.0 – 30.7 4.0 20.4 19.6 16.8 – 26.3 3.1 0.511

*Teste de Mann-Whitney U; HOMA-IR - índice de HOMA-IR; CC - circunferência da cintura; IMC - índice de massa corporal.

Tabela 4: Relação entre sexo, HOMA-IR, CC e IMC no grupo PA alterada (n=127)

Sexo

Masculino (n=99) Feminino (n=63) p* Média

Mediana DP IC Média Mediana DP IC

HOMA-IR 2.7 2.2 0.53 – 8.39 1.7 3.1 2.7 0.61 – 8.57 1.7 0.036 CC 78.1 76.2 61 – 120 10.9 74.1 70.7 56 - 107 10.7 0.035 IMC 23.8 23.4 15.9 – 35.0 4.1 23.7 22.5 16.1 – 42.5 5.7 0.248

*Teste de Mann-Whitney U; HOMA-IR = índice de HOMA-IR; CC = circunferência da cintura; IMC = índice de massa corporal.

Na análise de correlação, a pressão arterial apresentou correlação direta e moderada com HOMA-IR (ρ = 0.323; p < 0.001), e essa mesma análise foi fraca, porém significativa entre PA e IMC e PA e CC (ρ = 0.254; p = 0.001 / ρ = 0.258; p = 0.001).

Ao avaliar os grupos divididos em PA normal e alterada, a correlação entre as variáveis se torna mais forte principalmente no grupo PA alterada quando correlacionado ao IMC e HOMA-IR (ρ = 0.394; p < 0.001). Ao analisar CC e HOMA-IR, a correlação se iguala em ambos os grupos, (ρ = 0.345; p = < 0.05) (Tabela 5).

Resultados 27 Tabela 5: Correlação entre HOMA-IR e as variáveis IMC, CC em ambos os grupos (n=162)

Pressão Arterial Normal (n = 35) Pressão Arterial Alterada (n = 127)

Spearman p* Spearman p*

HOMA-IR e IMC 0,366 0,031 0,394 <0,001

HOMA-IR e CC 0,345 0,042 0,345 <0,001

*Teste de correlação de Spearman; HOMA-IR - Índice de HOMA-IR; IMC - índice de massa corporal; CC - circunferência da cintura.

Na análise de regressão logística somente HOMA-IR exerceu impacto sobre a chance da alteração da PA (OR = 2.0 / p = 0.001).

Discussão

Tem aumentado, em várias partes do mundo, a prevalência de “doenças de adulto” na população pediátrica, consideradas marcadores de risco para desenvolvimento de DCV . São poucas as pesquisas que abordam a RI e sua correlação/associação com a PA, principalmente nessa faixa etária.

No presente estudo, houve associação positiva entre os valores médios do índice de HOMA-IR e a pressão arterial alterada entre os adolescentes (p < 0.001). No Bogalusa Heart Study, realizado nessa mesma faixa etária, os valores de HOMA-IR encontrados foram superiores aos achados no presente estudo, assim como em pesquisa realizada no Rio de Janeiro também foram observados valores de HOMA-IR superiores, tanto entre hipertensos quanto em normotensos, porém na investigação do Rio foram avaliados indivíduos adultos e não adolescentes 30, 31_{. Em projeto piloto com 128 crianças, no leste europeu, foram}

encontradas médias de HOMA-IR semelhantes aos dos nossos achados 32_.

A prevalência de RI encontrada em no presente estudo foi de 23.5%, quando o

HOMA-IR foi avaliado considerando o ponto de corte de 3.16 27_{. Em Cochabamba, Bolívia,}

investigação com 61 crianças e adolescentes obesos 33 _{utilizando ponto de corte diferente} (3.5) do proposto por Keskin foi verificada uma prevalência de 39.4% de RI. Neste caso, foi observada uma prevalência maior de RI em crianças e adolescentes cuja pressão arterial sistólica encontrava-se elevada (p < 0.05).

Associação entre HOMA-IR utilizando os valores absolutos de ponto de corte e os grupos de PA alterada e normal não foi encontrada no presente estudo, mas identificou-se correlação direta e significativa entre as médias de HOMA-IR e as alterações nos valores de percentis da PA (ρ = 0.323; p < 0.001), tambem encontrada por pesquisadores na Índia, onde avaliaram 2.640 adolescentes 34_.

Resultados 28 Considerando as médias das variáveis, foi possível observar que adolescentes do sexo feminino, com PA alterada, possuem maiores valores de HOMA-IR (p < 0.05). O mesmo não aconteceu entre os adolescentes com PA normal. Tem sido observado em alguns estudos 7, 34 _{a prevalência de HOMA-IR alterado em adolescentes do sexo feminino. Essa} diferença pode ser explicada, em parte, por diferenças entre os sexos na distribuição de gordura corporal ou estágio puberal. Em relação à maturação sexual, mesmo em idades idênticas, as meninas podem entrar na puberdade até dois anos antes que os meninos. Na ausência de outras variáveis conhecidas, estes achados sugerem que meninas são intrisecamente mais resistentes à insulina que os meninos por razões genéticas, e que os genes em questão são ligados ao sexo 35_.

Deve ser ressaltado que outros estudos não encontraram diferença nos valores médios de HOMA-IR entre os sexos 33, 36 _{e uma pesquisa encontrou resistência insulínica} superior entre os meninos 17_{, o que torna necessário a realização de novos estudos para a} confirmação destes achados conflitantes.

Ao realizar análise de regresssão logística, foi possível observar de maneira inédita que adolescentes com HOMA-IR alterado possuem duas vezes mais chance de apresentarem alteração na PA (OR = 2.0 / p = 0.001).

Outras variáveis, como IMC e CC, não exerceram impacto sobre a chance de alteração da PA, como o encontrado pelo estudo realizado no sul do Brasil com 1.950 crianças e adolescentes, no qual foi observada elevacao da PA sistolica conforme o IMC e CC aumentassem 37, 38_.

Alguns estudos observaram a associação entre IMC e HOMA-IR. Esta relação pode estar relacionada com um mecanismo de aumentar o efeito anabólico da insulina e hormônio do crescimento durante o rápido crescimento somático que ocorre na puberdade. Tais pesquisas têm sugerido que esta mudança de sensibilidade à insulina é devido às alterações na distribuição de gordura nessa fase da vida 17, 36_.

No presente estudo, houve correlação moderada e significativa entre IMC e HOMA-IR [ρ = 0.394; p < 0.001 (grupo PA alterada) e ρ = 0.366; p < 0.031 (grupo PA normal). Foi possivel encontrar o mesmo em outras pesquisas, observado que os jovens com sobrepeso e obesidade apresentaram mais que o dobro de prevalencia de resistência a insulina 36, 39, 40_.

Quando separados pelo sexo, foi possível observar que adolescentes do sexo masculino, em ambos os grupos, possuem médias de CC superiores. O mesmo foi encontrado em outros estudo que avaliaram essa mesma faixa etária 7, 36_.

Resultados 29 No presente estudo foi encontrada correlação positiva entre CC e HOMA-IR [ρ = 0.345; p < 0.001 (no grupo PA alterada) e ρ = 0.345; p = 0.042 (no grupo PA normal)]. Singh et al (2013) também encontraram uma correlação entre estas mesmas variáveis ainda mais forte, e relatam que outros estudos também observaram a correlação forte entre HOMA-IR e CC. Em pesquisas realizadas no Brasil com adolescentes do sexo feminio, foi identificada associação significativa entre CC e HOMA-IR 39, 41_.

O que difere estes achados de correlação dos demais estudo, foi o fato da nossa analise discriminar a correlação das variáveis entre os grupos normotensos e com PA alterada, principalmente no que se diz respeito à HOMA-IR e IMC, o que se reforça com a presença de alteração dos níveis pressóricos.

Este estudo possui algumas limitações, como a falta de avaliação mais completa da composição corporal dos adolescentes, como o uso de dobras cutâneas ou bioimpedância, e a possibilidade de imprecisão no método de avaliação de maturação sexual.

Conclusão

Houve associação significativa entre resistência à insulina e PA, e o impacto da RI sobre a pressão arterial. A correlação e associação entre os marcadores de risco cardiovasculares foram observadas mais fortemente no grupo com PA alterada, sugereindo que medidas de prevenção primária desses fatores de risco devem ser implementadas desde a infância e adolescência.

Fonte de Financiamento: O presente estudo foi financiado pelo Conselho Nacional de

Pesquisa (CNPq) – Número: 477626/2009 2 2 – Edital MCT/CNPq 14/2009 – Universal – Faixa C

Agradecimentos: Agradecemos ao CNPq pelo financiamento e à Liga de Hipertensão da

Universidade Federal de Goiás por todo suporte à pesquisa.

Vinculação acadêmica: Este artigo é resultado da dissertação de Mestrado de Polyana

Resende Silva de Morais, pela Universidade Federal de Goiás.