Recém-nascido de risco. Disciplina de Nutrição Materno Infantil II Prof. Drielly R. Viudes

Recém-nascido de risco

Disciplina de Nutrição Materno Infantil II Prof. Drielly R. Viudes

Avaliação nutricional

• Peso ao nascer

• Comprimento (deitado)

• IMC

• Perímetro cefálico – diagnóstico microcefalia

(≤32cm), macrocefalia ou hidrocefalia

• Meninos

:

velocidade

de

crescimento

ligeiramente maior que meninas

Avaliação Nutricional

• Prematuros -> usa-se idade corrigida

Ex: bebê com 1 mês de vida extra útero, mas

que nasceu com 30 semanas -> então 34

semanas

Curva específica: marcar com a semana

corrigida

Espera-se valores entre DP +1 e -1

Utilizar até 1 ano de vida, após curvas

normais

RN de alto risco

• BPN -> menos de 2.5kg

• Muito baixo peso ao nascimento (MBPN) - <1.5kg

• Peso de nascimento extremamente baixo (PEBN) : < 1kg

• Pode ser: prematuridade; taxa de crescimento

intra-uterina retardada; gestação gemelar

• BPN aumenta mortalidade infantil

• Alto risco de EN deficiente:

- Pequenas reservas de nutrientes

- Imaturidade fisiológica

- Doenças

- Demanda de nutrientes para crescimento

“ Maior reservas de nutrientes fetais é durante 3

últimos meses de gestação”

• Necessidade – 130 kcal/kg/dia

-- No hipermetabolismo, talvez, 110 kcal/kg/dia

– hiperalimentação

• Dependendo estado de saúde – NP ou NE

• Prematuros:

doenças

sistema

respiratório;

desequilíbrio hídrico e de eletrólitos, necrose

cerebral, hipo ou hiperglicemia, acidose metabólica,

intolerância alimentar, hiperbilirrubinemia, anemia,

sepse, meningite, pneumonia, osteopenia.

NP

• Criticamente doentes

• Isolada ou com NE

• Escolha: pequena capacidade estomacal, TGI imaturo

e gravidade doença

• Líquidos

- Quantidade água extracelular reduz  10 a 15% peso

nos primeiros dias de vida

NP

• Energia -> necessidades menores que por via enteral, pois não

há perda absortiva

• Glicose ou dextrose => principal fonte de energia

- Tolerância pode estar diminuída (MBPN)  incapacidade em

produzir insulina

- Cuidar com excesso de proteína  risco problemas

metabólicos

- Lipídios -> fornecer AGE e fonte concentrada de energia

. Monitorar TG que deve ficar abaixo de 150 mg

*

NP

• Na, K, Cl  adicionados para compensar perda de fluido

extracelular

• Soluções de NP devem conter Ca e P  evitar osteopenia

• Se não iniciar NE em 2 semanas, adicionar Zn na NP

• Fornecer preparações multivitamínicas aprovadas

 MVI – Pediatric (40% do frasco de 5 mL)

NP

Peso em Kg Necessidade hídrica (ml/kg/dia)

Até 10kg 100ml/kg/dia

De 11 a 20kg 1000 Ml +50ml/kg para cada kg acima de 10kg

Acima de 20kg 1500 ml+20ml/kg para cada kg acima de 20kg

TMB

55 – (2 x idade) em kcal/kg/dia

Hipermetabolismo – ofertar 10 a 20% da energia basal = 60 a 70 kcal/kg/dia Taxa de infusão glicose: 5 a 8mg/kg/min, podendo elevar-se até 12,5 mg/kg/min.

Oferta de ptn: 2,5 a 3g/kg/dia para neonatos 2 a 2,5g/kg/dia para lactentes

1,5 a 2g/kg/dia para crianças maiores 0,8 a 2g/kg/dia para adolescentes

NE

• Quando iniciar NE  NP deve ser uma

“suplementação”

• Energia – 130 – 150 kcal por Kg por dia

• Proteína – 3,5 a 4g por quilo (com boa

evolução)

• Dietas – artesanais ou comerciais e completas Ou

incompletas (módulos)

Completas: polimérica, semi-elementar ou elementar

Dietas de adultos – NÃO devem ser utilizadas para

crianças menores de 7 anos.

NE

• Gorduras – 40% a 50% do VET

- Ácido linoleico – 3% do total de kcal

- DHA -> necessidade maior (acumula-se no cérebro

nos 3 últimos meses gestação)

Possuem baixas concentrações de lipase pancreática e

sais biliares => capacidade reduzida de Digestão e

Absorção

NE

• Carboidratos – 40 %

• Fórmulas de vitaminas – necessidades

maiores

• Na reduzido  risco de hiponatremia

-Recomendação – 4 a 8 mEq/Kg

NE

• Métodos de alimentação:

- Gavagem gástrica : tubo flexível de alimentação é inserido pela boca da criança até estômago

Risco: aspiração e distensão gástrica

 Intermitente – infusão 2h e pausa de 1h

 Infusão contínua melhor que bolos de grande volume -- Indicada: incapacidade ou descoordenação para sugar  Posição pós-piloro

NE

• Ideal  passar na sonda Leite Materno

• Assim que puder bebê deve ser colocado no peito

• Impossibilidade LH  Fórmulas infantis específicas

para prematuros

- Se necessário aumentar energia  TCM (Mead

Johnson

Nutritionals)

ou

polímeros

de

glicose

(Polycose)

BLH

• MS – implantação dos BLH no Brasil:

-- Uma das principais medidas adotadas para promover

e prolongar o tempo de AM.

• BLH – iniciados na década de 1940

- Primeiro em 1943 no Instituto Fernandes Figueira

- Em 1985 – expansão qualitativa e quantitativa junto

com Fundação Oswaldo Cruz e Programa Nacional de

Incentivo ao Aleitamento Materno.

• Representam – solução de eficácia comprovada para

um grupo seleto de lactentes que não dispõem de

AM no peito.

- Prematuros

• Indicação – doenças infecciosas, diarreia crônica,

gastroenterocolite,

RCU,

sepse,

enterocolite

necrosante.

• Compete ao BLH:

- Desenvolver ações de promoção, proteção e apoio ao

AM.

- Prestar assistência à gestante, puérpera, nutriz e lactente

na prática do AM.

- Preparar a gestante para amamentação

- Elaborar medidas de prevenção de doenças e outros

fatores que impeçam a amamentação ou doação do LH

ordenhado

• Deve prestar orientações:

- Autocuidado com a mama puerperal

- Cuidados ao amamentar

- Pega, posição e sucção

- Ordenha, coleta, armazenamento e cuidados na

utilização do LH

- Estabelecer ações que permitam rastreabilidade do

produto.

• Instrumentos legais:

- Portaria n. 322 de 26 de maio de 1998 –

primeiro documento que aprovou normas

gerais destinadas a regular a instalação e o

funcionamento dos BLH no Brasil.

- NBCAL e outras resoluções

• Funcionamento:

- Autorização é condicionada á um responsável técnico

e expedida pela Vigilância Sanitária.

- Coordenador – legal habilitado – Comissão Nacional

de Bancos de Leite Humano

- BLH deve estar de acordo com exigências: existência

de recursos humano, materiais e estrutura física

proporcional à capacidade e demanda do serviço

• Infraestrutura:

- Obedecer layout com fluxo unidirecional de pessoas

e produtos, evitando cruzamento e facilitando sua

higienização de forma a não comprometer a

qualidade do leite processado.

- Projeto deve ser avaliado e aprovado pela Vigilância

Sanitária

• O BLH deve dispor dos seguintes ambientes:

a) Sala para recepção, registro e triagem das doadoras com área mínima de 7,5 m². b) Área para estocagem de leite cru coletado – área mínima de 4 m², em BLH com

produção de até 60 L/mês. A estocagem pode ser realizada na sala de processamento, desde que haja área específica de estocagem, com geladeira ou freezer exclusivos para o leite cru.

c) Área para arquivo de doadoras.

d) Sala para ordenha, com 1,5 m2 por cadeira de coleta.

e) Sala para processamento: área mínima de 15 m², onde são realizadas as atividades de degelo, seleção, classificação, reenvase, pasteurização, estocagem e distribuição.

f) Laboratório de controle de qualidade microbiológico: área mínima de 6 m², podendo estar nas dependências do banco de leite humano ou em outro setor do serviço em que o BLH estiver localizado.

• São considerados ambientes opcionais:

a) Área de recepção da coleta externa (área mínima de 4 m²).

b) Área para liofilização, na sala para processamento, com dimensão a depender do equipamento utilizado.

c) Sala de porcionamento, com área mínima de 4 m².

d) Sala para lactentes e acompanhantes, com área mínima de 4,4 m². Além dos ambientes obrigatórios e opcionais acima apresentados, os ambientes de suporte relacionados a seguir são necessários ao pleno desenvolvimento das atividades:

• Vestiário de barreira (3 m²) com instalação de lavatórios. Ambiente exclusivo para a paramentação de trabalhadores, doadoras e demais

usuários, servindo de barreira (controle de entrada e saída) à entrada nos ambientes de coleta e de processamento. • Sanitários (masculino e feminino) com área mínima de 3,2 m² e dimensão mínima de 1,6 m.

• Sanitário para deficientes, de acordo com o Decreto Federal nº 5296/2004 e a NBR/ABNT 9050 da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT).

• Os materiais de acabamento para pisos,

paredes, bancadas e tetos devem obedecer ao

preconizado na RDC/Anvisa nº 50/2002 (em

especial o capítulo 6 – Condições Ambientais

de Controle de Infecção), sendo resistentes à

lavagem e ao uso de saneantes.

• São consideradas doadoras as nutrizes saudáveis que apresentam secreção láctica superior às exigências de seu filho e que se dispõem a doar o excedente por livre e espontânea vontade (BRASIL, 2006).

• Também são consideradas doadoras as nutrizes que estão temporariamente impedidas de amamentar seus filhos diretamente no peito, por razões ligadas à saúde dos mesmos, ou outras razões não relacionadas à saúde do recém nascido, mas consideradas compatíveis com a amamentação.

• Desse modo, as nutrizes cujos filhos estão internados em unidades neonatais ou outras unidades hospitalares, e que ordenham leite humano para estimulação da produção ou para consumo exclusivo de seus filhos, são também classificadas como doadoras.

A seleção de doadoras é de responsabilidade do médico responsável pelas atividades médico-assistenciais do BLH.

• Para que a nutriz seja confirmada como doadora de leite humano, os seguintes requisitos devem ser respeitados:

• Estar amamentando ou ordenhando leite para o próprio filho. • Ser saudável.

• Apresentar exames pré ou pós-natal compatíveis com a doação de leite ordenhado. • Não fumar mais que 10 cigarros por dia.

• Não usar medicamentos incompatíveis com a amamentação. • Não usar álcool ou drogas ilícitas.

• Realizar exames (hemograma completo, VDRL, anti-HIV e demais sorologias usualmente realizadas durante o pré-natal) quando o cartão de pré-natal não estiver disponível ou quando a nutriz não tiver feito o pré-natal.

• Outros exames podem ser realizados conforme perfil epidemiológico local ou necessidade individual da doadora.

• A distribuição do leite pasteurizado a um receptor fica

condicionada a:

a) Inscrição do receptor no BLH, mediante cadastro que

contemple:

1. identificação do receptor e de sua mãe;

2. número do prontuário do receptor e da mãe;

3. parto: data e idade gestacional;

4. prescrição médica ou de nutricionista.

b) Prescrição ou solicitação do médico ou do nutricionista,

contendo diagnóstico do receptor, aporte energético e

volume de cada mamada, além do número e do horário das

mamadas prescritas.

c) Critérios de prioridade, de acordo com o estoque do BLH: 1. recém-nascido prematuro ou de baixo peso, que não suga;

2. recém-nascido infectado, especialmente com enteroinfecções; 3. recém-nascido em nutrição trófica;

4. recém-nascido portador de imunodeficiência;

5. recém-nascido portador de alergia a proteínas heterológas; 6. casos excepcionais, a critério médico.

d) Orientação ao responsável pela guarda e transporte do leite pasteurizado

sobre a manutenção da cadeia de frio até o momento do consumo (BRASIL,

Iniciativa Hospital Amigo da

Criança (IHAC)

• Objetivo: promover, proteger e apoiar o aleitamento materno.

• Estratégia isolada de maior impacto na mortalidade na infância  reduz em 13% as mortes de crianças menores de cinco anos por causas preveníveis em todo o mundo.

• Para garantir a saúde e melhorar a qualidade de vida das crianças brasileiras; reduzir mortalidade de crianças menores de 5 anos

Política de promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno  IHAC uma das estratégias dessa política.

• A IHAC foi criada em 1990 pela OMS e UNICEF,

em resposta ao chamado para a ação da

Declaração de Innocenti.

 conjunto de metas criadas com o objetivo de

resgatar o direito da mulher de aprender e

praticar a amamentação com sucesso

Iniciativa Hospital Amigo da

Criança (IHAC)

• Critérios Globais  a adesão aos “Dez Passos Para o Sucesso do Aleitamento Materno” e, no caso do Brasil, à Norma Brasileira de • Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira

Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras (NBCAL).

• Os Dez Passos são úteis também para capacitar a equipe hospitalar que trabalha com mães e bebês.

 Estudos realizados em diferentes países, incluindo o Brasil, concluem que a IHAC é uma estratégia efetiva e confirmam a coerência e viabilidade dos Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno.

Iniciativa Hospital Amigo da

Criança (IHAC)

• As chances de quem nasce em HAC aumentam em

9% para a amamentação na 1ª hora de vida

 em 6% para a amamentação no 1º dia em

casa após a alta da maternidade;

em 13% para o AME em menores de 2 meses,

 8% para o AME em menores de 3 meses;

 e 6% para o AME em menores de 6 meses

Iniciativa Hospital Amigo da

Criança (IHAC)

• O credenciamento e permanência do hospital na IHAC depende, também, do treinamento da equipe que trabalha com mães e bebês e da sensibilização do dirigente do hospital e das chefias de serviços da maternidade.

• Para a concretização da IHAC, é necessário que os profissionais da unidade hospitalar participem do curso de Manejo em Aleitamento Materno, de 20 horas, que tem por objetivo fortalecer o conhecimento e implementação dos “Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno”.

• Outros cursos e capacitações – devem ser compravados

Iniciativa Hospital Amigo da

Criança (IHAC)

Aditivos LH

• Suplementação do leite materno, seja ele pasteurizado de doadoras saudáveis ou leite materno cru da própria mãe, com minerais, proteína, gordura ou carboidratos, isolados ou combinados, na alimentação de prematuro de muito baixo peso ao nascer.

• Suplementação se baseia em alguns pressupostos:

1. Apesar de inúmeras vantagens, o LH fornece quantidades insuficientes de proteína, cálcio, fósforo e sódio para suprir as necessidades estimadas deste lactente.

2. Nem sempre se dispõe de leite materno da própria mãe em quantidades suficientes  BLH --- leite materno foi doado por mulheres com bebês nascidos a termo e tendem a apresentar conteúdo energético menor que das fórmulas para prematuro ou fórmulas para bebês a termo.

3. Apesar da pasteurização não afetar a composição dos macronutrientes, o processamento do LH pode comprometer sua qualidade.

• LH - leva a menores taxas de crescimento, mas mantém

suas propriedades protetoras contra infecção, principalmente

contra ECN, sem o risco de transmissão de agentes

infecciosos.

doença pela qual a superfície interna do intestino sofre lesões e se inflama

• Fórmulas para prematuro  apesar de promoverem taxas de

crescimento semelhantes ao crescimento intrauterino, levam

a piores desfechos clínicos, como a maior incidência de ECN e

de síndrome metabólica na vida adulta.

• Os aditivos multicomponentes foram desenvolvidos com o objetivo de adequar o aporte de nutrientes do leite humano (LH) oferecido aos prematuros.

• São compostos por diferentes combinações de proteína, carboidrato, gordura e/ou minerais , em apresentação líquida ou em pó

• O LH suplementado com aditivo multicomponente  maiores taxas de crescimento em curto prazo que o LH puro sem evidência de aumento no risco de enterocolite necrosante.

• A fortificação do LH com aditivos multicomponentes  associada à melhora nos parâmetros de crescimento em curto prazo, comparável ao crescimento observado por prematuros alimentados com Fórmula Prematuros.

• Os aditivos são seguro s e não há evidência de que leve m a maior incidência de ECN (enterocolite necrosante) ou de doença óssea metabólica.

• A utilização de aditivos não é livre de riscos  podem alterar a osmolaridade do leite, reduzindo a qualidade de absorção de seus constituintes, podem se aderir aos frascos e sondas de administração e aumentar o risco de infecção por contaminação secundária à manipulação do pó.

• Mais recentemente foram desenvolvidos aditivos em apresentação líquida.

 Vantagens -- estéreis, reduzindo o risco de contaminação, e de se diluírem de forma mais homogênea no LH.

 Desvantagem -- diluem o LH diminuindo a concentração de alguns fatores de defesa e de componentes bioativos; diminuem o volume total de LH ofertado ao RN.

 Em caso de baixa produção láctea, quando não se dispõe de LH próprio da mãe ou de BLH, podem permitir a utilização de LH misturado ao aditivo por um tempo maior, postergando o início de utilização de FP