UNIVERSIDADE GAMA FILHO
CEPAC – COORDENAÇÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO E ATIVIDADES COMPLEMENTARES
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ATIVIDADE FÍSICA ADAPTADA E SAÚDE
DANIEL JOSE DE FARIA BAHIA
CLASSIFICAÇÃO DE PESSOAS COM PARALISIA CEREBRAL NO
TREINAMENTO RESISTIDO DE FORÇA
SALVADOR - BA OUTUBRO / 2008
Artigo apresentado à Universidade Gama Filho, como requisito obrigatório parcial para obtenção do título de Especialista em Atividade Física Adaptada e Saúde
Classificação de Pessoas com Paralisia Cerebral no Treinamento
Resistido de Força
Daniel José de Faria Bahia1;
Classification of People With Cerebral Palsy in Strength-Training Programs
Bahia DJF1;
Resumo: Paralisia Cerebral (PC) descreve um grupo de acometimentos que afetam o
desenvolvimento do movimento e da postura, causando limitações físicas, e está associada a distúrbios não progressivos ocorridos no cérebro de fetos ou crianças em desenvolvimento. Estudos envolvendo o treinamento de força em pessoas com Paralisia Cerebral variam em métodos, processos, população e avaliação. O propósito do presente estudo foi de revisar a literatura e identificar qual a classificação da Paralisia Cerebral era usada para a seleção de participantes em programas de treinamento de força. A “Gross Motor Function Classification System (GMFCS)” é utilizada nos trabalhos mais recentes e de melhor qualidade metodológicas, podendo ser considerada atualmente a melhor classificação para se selecionar pessoas com Paralisia Cerebral para programas de exercícios (incluindo o treinamento de força). Entretanto, esta escala é de difícil acesso a professores de educação física em academias, universidades ou escolas. Novos estudos mais contundentes são necessários para se determinar que o treinamento de força possa ser significativo na promoção de melhoras em atividades de vida diárias e qualidade de vida para pessoas com Paralisia Cerebral, devendo-se considerar fatores de sua classificação para correta indicação de exercícios.
Unitermos: Paralisia Cerebral; Classificações; Treino de Força.
Abstract: Cerebral Palsy (CP) describes a group of disorders that affect the development of
movement and posture, causing activity limitation, and are attributed to nonprogressive disturbances that occurred in the developing fetal or infant brain. The reviewed strength training studies involving people with Cerebral Palsy vary in program design, population
and evaluation. The purpose of the present paper was to review the literature and identify what is the classification of Cerebral Palsy that was use to recruited participants to strength programs. The Gross Motor Function Classification System (GMFCS) is designed in recent and best methodological quality studies, considered actually a better classification for selected people with Cerebral Palsy to exercise programs (include strength training). So, this scale is difficult access for teachers in gymnasium, universities and schools. More rigorous studies are needed to determine whether strength training can make substantial or sustained improvements in daily activity and quality of life for people with Cerebral Palsy and that consider classification factors to correct exercise indicate.
Key words: Cerebral Palsy; Classifications; Strength Training.
Pós-graduação Universidade Gama Filho - UGF.
1
Professor de Educação Física da Rede SARAH de Hospitais de Reabilitação, Licenciatura Plena em Educação Física pela Universidade Federal de Minas Gerais, Especialista em Atividade Física Adaptada e Saúde pela Universidade Gama Filho - UGF;
Endereço para correspondência
Avenida Prof. Manoel Ribeiro, n° 608. Cond. Atlântico Sul, apt. 1104B. Bairro Stiep. Salvador, BA. 41.750-160.
Introdução
Embora a paralisia cerebral não seja uma doença progressiva, é fundamental levar em conta o seu caráter evolutivo. Esse caráter provoca, ao longo da vida, mudanças no status neurológico do paciente e transformações ósteo-articulares, o que implica na necessidade de acompanhamento durante todo o processo de crescimento do paciente e em sua fase adulta.
O professor de educação física tem um papel importante no processo de orientação desse público sobre a possibilidade de prática esportiva voltada para a saúde ou de competição (a depender do grau de comprometimento motor do paciente) bem como trazendo o esporte como alternativa de lazer e inserção social. Uma vida ativa poderia proporcionar uma melhora da qualidade de vida dessa população e tentaria promover alternativas no enfrentamento das limitações apresentadas pelas seqüelas da patologia, proporcionando maior funcionalidade e independência dos indivíduos.
O tratamento da Paralisia Cerebral está descrito em abundância na literatura científica, sendo uma área de atuação interdisciplinar constituída por diversos profissionais e suas respectivas áreas de atuação (AICARDI, 1992; LEVITT, 2001; MILLER E CLARK, 2002). Vale destacar que esses profissionais se atentam sempre ao fato da necessidade de não generalizar todos os casos, sendo muito raro encontrar pessoas com Paralisia Cerebral com manifestações semelhantes.
O material didático disponível e as publicações referentes à atuação do professor de educação física nesta população ainda são escassos a nível nacional. Estudos recentes têm sido realizados com relação à prática de atividade física na paralisia cerebral a nível mundial, alguns comprovando sua eficácia na qualidade de vida dos praticantes (DODD
ET. AL., 2002; VERSCHUREN ET. AL., 2008). Entretanto, tais intervenções ainda são pouco difundidas e pouco realizadas com a população brasileira.
Com a globalização dos esportes adaptados e maior divulgação dos eventos paraolímpicos e paradesportivos através da mídia, vieram à tona modalidades de competição destinadas a indivíduos com paralisia cerebral como por exemplo o futebol de sete, a natação, a equitação, a bocha adaptada, dentre outros. Questiona-se o fato da preparação física desses atletas, se as técnicas empregadas são comuns às da população em geral, e se levam em consideração as especificidades que a patologia apresenta.
No esporte de lazer e reabilitação, principalmente com foco para a manutenção da saúde e melhora de qualidade de vida, dúvidas persistem sobre a orientação a jovens de esportes coletivos ou individuais, sendo este segundo evidenciado como melhor alternativa na tentativa de manutenção de uma vida adulta ativa pois não necessitaria de outros praticantes com quadros semelhantes para a adesão regular a uma modalidade (ACMS’s, 2002).
Destaca-se a natação como uma das modalidades individuais mais apresentadas e difundidas nesse meio, principalmente com recomendação médica pelo mito de ser uma atividade física completa e que trabalharia o corpo de uma forma global. Modalidades aquáticas apresentam a vantagem de menor sobrecarga ósteo-articular, além de proporcionar melhor possibilidade de equilíbrio e conseqüentemente menor probabilidade de quedas ou lesões, e ainda promover a possibilidade de melhor desempenho que outras atividades físicas nessa população.
Enquadra-se atualmente, semelhante à natação como atividade física individual, o treino resistido de força em academias e ginásios. Com a difícil rotina diária da sociedade, centros especializados de atividade física envolvendo o treinamento resistido tem se
multiplicado facilitando o acesso à população a uma vida ativa (RODRIGUES, 2001). O treinamento de força resistido apresenta-se como opção de atividade física regular e individual para jovens e adultos com Paralisia Cerebral.
Treinamento resistido de força é um termo geralmente usado para descrever uma grande variedade de métodos e modalidades que aprimoram a força muscular. Apesar de ser utilizado como sinônimo de "treinamento com pesos", o treinamento resistido inclui também as resistências impostas através de hidráulica, elásticos, molas e isometria. Tecnicamente, o treinamento com pesos refere-se ao levantamento de pesos (anilhas, lastros ou placas de pesos) existente em alguns aparelhos ou implementos (RODRIGUES, 2001).
Benefícios tem sido identificados no treinamento de força aos indivíduos com Paralisia Cerebral (EAGLETON ET. AL., 2004; TAYLOR ET. AL., 2004; VERSCHUREN ET. AL., 2007), porém de uma forma abrangente generalizando a possibilidade da prática da modalidade por qualquer tipo de apresentação da patologia. A literatura ainda apresenta escassez na produção de material de qualidade sobre o assunto com diversas variáveis não levadas em consideração na execução das pesquisas (DODD ET. AL., 2002; VERSCHUREN ET. AL., 2008).
O objetivo do presente estudo de revisão da literatura é destacar as diferentes classificações da manifestação da Paralisia Cerebral e como os atuais trabalhos de treinamento de força estariam abordando esse tema, na tentativa de se atentar na importância da identificação do perfil atual dos indivíduos com seqüela desta patologia que realmente se beneficiariam de um treinamento de força resistido.
Revisão da literatura
Historicamente, a paralisia cerebral foi descrita pela primeira vez pelo cirurgião inglês Little, em 1861, sendo esta considerada um marco na teoria médica. Desde então, outros estudiosos, ao longo dos tempos, encarregaram-se também de redefini-la. Têm-se, inclusive, referências de estudos apresentados por Freud em 1897, e pelo ortopedista Phelps, em 1937 (GAUZZI E FONSECA, 2004).
Paralisia Cerebral segundo Aicardi (1992) seria uma desordem persistente do movimento e postura causada por um processo patológico não progressivo no cérebro imaturo. Levitt (2001) aponta a Paralisia Cerebral como o nome comumente usado para um grupo de condições caracterizadas por disfunção motora em razão de uma lesão cerebral não-progressiva no inicio da vida. A Paralisia Cerebral denota uma serie heterogênea de síndromes clinicas caracterizadas por ações motoras e mecanismos posturais anormais, que segundo Miller e Clark (2002) são causadas por anormalidades neuropatológicas não progressivas do cérebro em desenvolvimento.
Estudos mais recentes apresentam outras definições para a Paralisia Cerebral, sendo que a proposta por Bax (2005) tem sido a mais utilizada e a mais completa. Segundo este autor, a Paralisia Cerebral é um grupo de desordens do desenvolvimento da postura e do movimento que causa limitações em diversas atividades e que são atribuídas a alterações não-progressivas ocorridas durante o desenvolvimento fetal ou infantil do cérebro. As alterações motoras são geralmente acompanhadas por distúrbios na percepção, cognição, comunicação e/ou comportamento e/ou crises convulsivas.
O cérebro comanda as funções do corpo. Cada área do cérebro é responsável por uma determinada função, como os movimentos dos braços e das pernas, a visão, a audição e a inteligência. O individuo com Paralisia Cerebral pode apresentar alterações que variam
desde a leve incoordenacão dos movimentos ou uma maneira diferente de andar até a inabilidade para segurar um objeto, falar ou deglutir. O desenvolvimento do cérebro tem início logo após a concepção e é continua após o nascimento. Ocorrendo qualquer fator agressivo ao tecido cerebral antes, durante ou após o parto, as áreas mais atingidas terão a função prejudicada. E, dependendo da importância da agressão, certas alterações serão permanentes, caracterizando uma lesão não progressiva (BRAGA, 1995).
No que se refere ao indivíduo adulto com seqüelas dessa enfermidade, novas questões específicas sobre a patologia e a vida dos pacientes são levantadas. Entre as mais comuns e importantes pode-se destacar as seguintes: enfrentamento da consciência das limitações irredutíveis impostas pela patologia; dificuldade de inserção social, afetiva e profissional; confronto com os déficits cognitivos, sobretudo no ambiente escolar; agravamento da performance motora e conseqüentemente piora do quadro álgico; dificuldades de ordem sexual; dificuldades das famílias em continuar cuidando do paciente e lidando com níveis de dependência que acabam por se tornar imensuráveis tratando-se de homens e mulheres adultos, no que se refere, por exemplo, a banhos, higiene íntima, vestuário, etc.
Acredita-se que tais dificuldades possam ser amenizadas com a melhora do condicionamento físico através da pratica regular de exercícios físicos, nos quais se incluem a pratica do treinamento resistido de força (VERSCHUREN ET. AL., 2008).
Classificação da Paralisia Cerebral
Existe um grande número de classificações propostas por diversos autores (SCHWARTZMAN, 2004). A finalidade da classificação consiste em determinar
subgrupos com características semelhantes favorecendo inclusive a possibilidade de estudos com grupos mais homogêneos na tentativa de melhor adequar o tratamento.
Gauzzi e Fonseca (2004) destacam que a divisão baseada em síndromes clínicas possui pontos controversos na literatura, estando atualmente divididos em:
• Espástica; • Discinética; • Atáxica;
• Hipotônica (controversa na literatura); • Mista.
De acordo com a topografia, podemos classificar a Paralisia Cerebral espástica em: • Monoplegia: quando há um membro acometido;
• Diplegia: acometimento de dois membros; • Triplegia: acometimento de três membros;
• Tetraplegia: acometimento de quatro membros, ou seja, do corpo como um todo; • Hemiplegia: acometimento de um lado do corpo.
Sáuria, citado em Swaiman (1994), considera em seus estudos uma avaliação bastante subjetiva quanto à estratificação da gravidade do acometimento motor:
• Leve: somente pequenas alterações nos movimentos;
• Moderada: maior comprometimento motor, mantendo certa capacidade de independência;
• Severa: grave comprometimento motor, com incapacidade para andar e dependência maior nas atividades de vida diária.
Criou-se uma escala com o intuito de facilitar e uniformizar a avaliação do grau de acometimento motor em crianças com Paralisia Cerebral chamada de “Gross Motor Function Classification System (GMFCS)”, que não envolve as funções cognitiva e emocional (ROSENBAUM ET AL., 2008). A classificação consta de cinco níveis de acometimento, sendo a avaliação realizada de acordo com a idade em quatro grupos: menores de 2 anos; entre 2 a 4 anos; entre 4 a 6 anos e entre 6 a 12 anos.
O quadro 1 exemplifica as habilidades principais das crianças de 6 a 12 anos em cada nível de função motora grosseira (GMFCS) em um trecho de sua avaliação.
Nível 1 Anda sem restrições, limitação em habilidades mais avançadas da função motora grosseira.
Nível 2 Anda sem assistência, dificuldade de se locomover fora de casa. Nível 3 Anda com auxílio, dificuldade para locomoção além do
domicílio.
Nível 4 Limitação motora mais significativa com necessidade de ser transportada ou usar veículos monitorizados.
Nível 5 Limitação motora intensamente limitada mesmo com auxílio de aparelhos.
Tabela 1 – Trecho de avaliação motora da GMFCS (Gross Motor Function Classification System) para crianças de 6 a 12 anos. De Gauzzi e Fonseca (2004).
Treino Resistido de Força na Paralisia Cerebral
Em seu resumo e anotações sobre o assunto, Damiano Et. Al. (2002) levanta questões como: a mensuração pré e pos treinamento de força em pessoas com Paralisia Cerebral; a efetividade deste treinamento no aumento da força, melhora de funcionalidade e maior independência dessa população; se esse tipo de treino é seguro, mesmo quando há presença de espasticidade ou em sistemas musculares imaturos, e em crescimento de crianças e adolescentes com Paralisia Cerebral. Não conseguindo identificar respostas bem definidas para suas dúvidas, destaca a não contra indicação também não encontrada na
literatura. Baseado no que destaca a Academia Americana de Pediatria, que atesta programas de treinamento de força para púberes e adolescentes sendo seguros e efetivos desde que a técnica correta do treino de resistência e as precauções necessárias sejam utilizadas. Conclui que treino de força e resistência são importantes componentes para um programa de atividade física e podem promover a saúde alem de ser uma opção para recreação, socialização e evitar o sedentarismo em crianças e adultos com Paralisia Cerebral. Entretanto generaliza, não levantando o perfil e a classificação do indivíduo que estaria apto à prática da modalidade.
Dodd et. al. (2002) já apontava em sua revisão bibliográfica da época a sugestão de que evidências existiam da melhora de força sem complicações específicas à patologia de base em pessoas com Paralisia Cerebral, além de melhora da funcionalidade e de inclusão social dessa população. Entretanto já se destacava a qualidade duvidosa dos artigos até a data existente (ênfase na dificuldade de mensurações), e conseqüentes conclusões ainda não definitivas. Dentre suas dúvidas, não apresentou destaque a qual característica de manifestação da paralisia cerebral se estudava na época.
Eagleton et. al. (2004) realizou um estudo onde 7 jovens com Paralisia Cerebral (12 a 20 anos) com apresentações variadas da enfermidade, participaram de um treinamento de força de 6 semanas (3 treinos semanais, de 40 a 60 minutos cada sessão). O treinamento de força envolvia a musculatura de membros inferiores (series de 10 ou mais repetições inicialmente com 80% da carga de repetição máxima), sendo utilizados pesos livres e aparelhos de musculação, e substituídos por “Theraband” ou o próprio peso corporal quando a carga com os equipamentos indicados não fosse adequada. As atividades eram desenvolvidas em ginásios escolares e academias de ginásticas, porem só houve a presença de um dos pesquisadores no primeiro dia para repasse do programa, com acompanhamento
através de contato via telefone. Identificou-se que comparando o início ao término do programa, a amostra apresentou melhora da força de membros inferiores, velocidade e cadência da marcha, tamanho do passo, diminuição da energia despendida e aumento da distancia percorrida em teste de caminhada de três minutos. Os autores sugerem então que o treinamento de força seria uma efetiva intervenção para jovens com Paralisia Cerebral, alem dos relatos subjetivos de preferência por essa modalidade do que a participação em sessões de fisioterapia. Os sujeitos da pesquisa apresentavam variadas apresentações da Paralisia Cerebral, contudo deveriam conseguir deambular independentemente por 150 ft (45,7 metros) sustentando a idéia da amostra apresentar uma maior funcionalidade.
Taylor et. al. (2004) estudaram 10 adultos (7 homens e 3 mulheres) com Paralisia Cerebral onde para critério de inclusão deveriam ter no mínimo 40 anos. Os participantes deveriam ter a função cognitiva preservada e ainda conseguir deambular independente de terceiros ou propulsionar sozinho sua cadeira de rodas por no mínimo 10 metros. Prescreveu-se para o grupo, após 4 semanas de familiarização, programa de 10 semanas de treinamento de força com duas séries de oito a doze repetições em seis exercícios distintos (grandes grupos musculares de membros superiores, inferiores e região abdominal). A carga foi estipulada de 60% a 80% de uma repetição máxima. Evidenciaram a melhora de velocidade da marcha, tempo em teste de sentar e levantar, além da melhora de força muscular através de avaliação de repetição máxima.
Verschuren et. al. (2007) realizaram um estudo randomizado para avaliação do efeito do treinamento aeróbico e anaeróbico em crianças e adolescentes com Paralisia Cerebral (classificadas em nível I ou II da “Gross Motor Function Classification System”) durante o período de 8 meses. Foram selecionados estudantes de 4 diferentes escolas de educação especial na Holanda, totalizando 86 crianças (7-18 anos), sendo divididas em 32
indivíduos para grupo de treino e 33 para grupo controle. O grupo de treino realizava duas vezes por semana um programa de 45 minutos em sistema de circuito com exigências aeróbicas e anaeróbicas. Como resultado, apresentaram-se melhoras significativas do grupo de treino em comparação com o grupo controle como a melhora da capacidade aeróbica (“10-m Shutle Run Test”), da capacidade anaeróbica (“Muscle Power Sprint Test”), agilidade, força muscular e aptidão física. Avaliada também a qualidade de vida, através de auto questionário, onde houve significativa melhora nos domínios motor, autonomia e cognitivo (“Children’s Assessment of Participation and Enjoyment”). Os autores concluem que um programa de treinamento (aeróbico e anaeróbico) para crianças e adolescentes com Paralisia Cerebral com menor comprometimento motor (Nível I ou II) melhora a sua capacidade física, aumenta o nível de participação e interação social, além de subjetiva avaliação da qualidade de vida.
Em revisão sistemática da literatura recente sobre programas de exercícios pra crianças com Paralisia Cerebral, Verschuren et. al. (2008) encontraram 11 artigos específicos sobre o treinamento de força de membros inferiores para essa população com programas, mensurações, objetivos e resultados bastante variados. Na tentativa de caracterizar essa modalidade de treino, como consenso apenas conseguiu sugerir com base nos estudos um programa com no mínimo seis semanas de duração e freqüência de 3 treinos semanais. Em geral, identificaram-se uma qualidade metodológica baixa e evidências questionáveis, apesar de realmente serem sugeridos benefícios no treinamento de força para crianças com Paralisia Cerebral.
Discussão
A paralisia cerebral deve ser analisada e tratada com o rigor necessário, sendo importante a realização de avaliações constantes a fim de maximizar as potencialidades dos indivíduos e investir em estratégias que possam evitar e prevenir outras deficiências dela decorrentes ao longo de todo ciclo vital e sem negligência aos recursos presentes na rede de apoio social (EICHER E BATSHAW, 1993). Os programas de reabilitação para pacientes acometidos por paralisia cerebral devem enfatizar a maximização da função, sem perder de vista os limites já conhecidos do paciente (MILLER E CLARK, 2002).
O treinamento resistido de força aparenta ser uma modalidade indicada à prática dessa população visando a melhora de sua funcionalidade e qualidade de vida. Entretanto, estudos atuais sobre o tema devem buscar uniformizar melhor as amostras no que diz respeito à sua classificação, e dessa forma definir melhor a qual indivíduo com Paralisia Cerebral seria benéfico um programa de treinamento de força resistido.
Embora a maioria dos artigos tenha enfatizada a conduta do treino de força auxiliando no quadro motor e na aptidão física de acometidos por paralisia cerebral, as questões sociais e emocionais devem ser também abordadas e incorporadas a um programa que pretenda ser completo. Ao considerarem os adolescentes e adultos com paralisia cerebral, estudos (KOKKONEN, SAUKKOMEN, SERLO E KINNUNEN,1991; O'GRADY, CRAIN E KOHN, 1995) focalizam as questões relacionadas à independência, ao trabalho, à afetividade e aos demais elementos importantes para inclusão social. Atualmente o treinamento de força resistido está sendo objeto de estudo de pesquisadores internacionais, sendo subjetivamente apontados por seus praticantes como uma ótima possibilidade de relacionamento inter-pessoal e socialização justificando sua indicação.
Conclusão
A Gross Motor Function Classification System (GMFCS) tem sido utilizada mais recentemente na literatura para classificação da Paralisia Cerebral, sendo aparentemente a mais indicada na tentativa de homogeneização das amostras e indicação para a prática do treinamento de força. A princípio, ela possibilitaria o acompanhamento longitudinal dos indivíduos e a comparação de intervenções terapêuticas sendo que os atuais estudos de maior evidência indicam a prática do treinamento resistido àqueles que se incluem nos níveis 1 e 2 da GMFCS. Contudo, é uma escala de difícil acesso e desconhecida pelos profissionais em geral, principalmente professores de educação física.
Outros pontos duvidosos à utilização da GMFCS seriam: a sua inicial indicação a crianças de até 12 anos, não se sabe se também estaria condizente para aplicação em adolescentes e adultos; não leva em consideração as funções cognitivas e emocionais do avaliado, o que poderia acarretar em pré-seleção de praticantes do ponto de vista motor porém com dificuldade de compreensão de programas e execução dos exercícios; a necessidade de validação para a língua portuguesa e adequação à realidade brasileira.
Pode-se destacar ainda a necessidade de atualização e conhecimento científico acerca da Paralisia Cerebral por parte dos profissionais que visam a pesquisa, o acompanhamento e a prescrição de exercícios para essa população, na tentativa de se identificar as melhores intervenções, métodos e processos de seu treinamento. Com isto, talvez seja possível então que as práticas de exercícios resistidos de força apresentem melhor clareza de seus objetivos, maior fidedignidade de seus benefícios e melhor determinação de seu público alvo.
Referências Bibliográficas
ACSM’s: American College of Sports Medicine. Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 6th ed. Baltimore: Lippincot, Willians & Wilkins, 2002.
AICARDI, J. Diseases of the Nervous System in Childhood. Londres: Mac Keith Press: 1992.
BRAGA, L. W. Cognição e Paralisia Cerebral: Piaget e Vygotsky em questão. Salvador: Editora Sarah Letras: 1995.
BAX, M. C. O. Proposed definition and classification of cerebral palsy, Developmental Medicine& Child Neurology, 47: 571–576: 2005
DAMIANO, D. L.; DODD, K. J.; TAYLOR, N. F.. Should we be testing and training muscle strength in cerebral palsy? (Annotation). Developmental Medicine & Child Neurology. v.44, p.68-72.: 2002
DODD, K. J.; TAYLOR, N. F.; DAMIANO, D. L.. A Systematic Review of The Effectiveness of Strength-Training Programs for People With Cerebral Palsy. Archives of physical medicine and rehabilitation. v.83, p.1157-64.: 2002
EAGLETON, M.; IAMS, A.; MCDOWELL, J.; MORRISON, R.; EVANS, C. L.. The Effects of Strength Training on Gait in Adolescents With Cerebral Palsy. Pediatric Physical Therapy. p.22-30.: 2004
EICHER, B. e BATSHAW, L. M. Clínicas Pediátricas da América do Norte. Vol. 3. Rio de Janeiro: Interlivros. :1993
GAUZZI, L. D. V. e FONSECA, L. F. Classificação da paralisia cerebral. In: LIMA, C. L. A. e FONSECA, L. F. Paralisia Cerebral: neurologia, ortopedia, reabilitação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p.37-44. : 2004
KOKKONEN, J.; SAUKKONEN, A. L.; TIMONEN, E.; SERLO, W.; KINNUNEN, P.. Social outcome of handicapped children as adults. Developmental Medicine and Child Neurology, 33, 12, 1095-100. : 1991
LEVITT, S.. O Tratamento da Paralisia Cerebral e do Retardo Motor. São Paulo-SP, 1ª Edição Brasileira, Editora Manole.: 2001
MILLER, G. e CLARK, G. D.. Paralisias Cerebrais: Causas, Conseqüências e Conduta. São Paulo-SP, 1ª Edição Brasileira, Editora Manole.: 2002
NERI, A. L. . Psicologia do Envelhecimento: uma área emergente. In: Néri, A. L. (Orgs.). Psicologia do Envelhecimento – Temas Selecionados na Perspectiva de Curso de Vida. Campinas: Papirus Editora. p. 13-40. : 1995
O'GRADY, R. S.; NISHIMURA, D. M.; KOHN, J. G.; BRUVOLD, W. H.. Vocational predictions compared with present vocational status of 60 young adults with cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurology, 27, 775-84. : 1985
RODRIGUES, C. E. C.; Musculação, métodos e sistemas/Carlos Eduardo Cossenza Rodrigues - Rio de Janeiro : Editora Sprint, 3a edição : 2001
ROSENBAUM, P. L. Development of the gross motor function classification system for cerebral palsy. Developmental Medical Child Neurology. v.50, n.4, p.249-53.: 2008
SCHWARTZMAN, J. S. Paralisia cerebral. Arquivos Brasileiros de Paralisia Cerebral. v.1, n. 1, p.4-17. : 2004
SWAIMAN, K. F. Specific cerebral palsy syndromes. Em F. K. Swaiman (Org). Pediatric Neurology: principles and practice Neurology (2ª ed., pp. 518-527). St. Louis: Mosby. : 1994
TAYLOR, N. F.; DODD, K. J.; LARKIN, H.. Adults With Cerebral Palsy Benefit From Participating in a Strength Training Programme at a Communit Gymnasium. Disability and Rehabilitation. v.26, n.19, p.1128-34.: 2004
VERSCHUREN, O.; KATELAAR, M.; GORTER, J. W; HELDERS, P. J. M.; UITERWAAL, C. S. P. M.; TAKKEN, T.;. Exercise Training Program in Children and Adolescents With Cerebral Palsy. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. v.161, n.11, p.1075-81.: 2007
VERSCHUREN, O.; KATELAAR, M.; TAKKEN, T.; HELDERS, P. J. M.; GORTER, J. W.. Exercise Programs for Children With Cerebral Palsy: A Systematic Review of the Literature. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. v.87, n.5, p.404-17.: 2008
