Roteiro de apresentação ENCEFALITE VIRAL. Encefalites agudas. Encefalites agudas

ENCEFALITE VIRAL

ENCEFALITE VIRAL

Santa Casa de Belo Horizonte Hospital Eduardo de menezes

Roteiro de apresentação

– Definir encefalite

– Apresentar as características epidemiológicas – Mostrar as várias etiologias

– Discutir sobre o diagnóstico e diagnóstico diferencial

– Abordagem das encefalites

– Especial atenção à encefalite herpética

Encefalites agudas

– Inflamação do parênquima cerebral associada a evidências clínicas de disfunção cerebral

– 18 a 29% das infecções neurológicas agudas – Síndrome

• Febre • Cefaléia

• Alteração do nível de consciência • Desorientação

• Distúrbios comportamentais

• Sinais focais ou difusos (convulsão, déficts sensorial ou motor, perda visual, afasia, etc)

Encefalites agudas

• Raramente

– Status epilepticus não convulsivo – Hemibalismo – Distonia focal – Diplegia facial – Disautonomia – Diabetes insipidus – SSIHAD

Encefalites Agudas

– Parte de um espectro

• Meninges (meningoencefalite) • Medula (encefalomielite)

• Raízes espinhais (encefalomieloradiculitis)

– Isolada

• Cerebelo (cerebelite)

• Tronco encefálico (romboencefalite)

Síndromes Clínicas Infecciosas

• Meningite – Febre – Cefaléia – Meningismo – Vômitos – Fotofobia – Alteração do nível de consciência • Encefalite – Febre – Cefaléia

– Alteração (nível de consciência) – Alteração (estado de consciência) – Distúrbios comportamentais – Sinais neurológicos difusos ou

focais (convulsão, afasia, hemiparesia)

Encefalites Agudas

MENINGO

- ENCEFALITE

x

MENINGO -

ENCEFALITE

Objetivos

1 - Encefalite infecciosa X Encefalopatia

2 - Encefalite por dano direto do vírus

X

Processo imune-mediado pós-infeccioso

3 - Difusa X Focal

Achados Clínicos e Laboratoriais de Encefalopatia e Encefalite

Anormalidades focais Normal

RNM

Lentificação difusa com achados focais Lentificação

difusa EEG

“linfócitose com glicose normal” Ausência pleocitose LCR Leucocitose comum leucócitos normais Sangue periférico Achados laboratoriais

Comuns, generalizadas ou focais Variáveis Convulsões Frequente Rara Sinais focais Frequente Rara Cefaléia Frequente Rara Febre Achados Clínicos Encefalite Encefalopatia

Objetivos

1- Encefalite infecciosa X Encefalopatia

2- Encefalite por dano direto do vírus

X

Processo imune-mediado pós-infeccioso

3- Difusa X Focal

ADEM

Encefalite pós-infecciosa

Encefalite aguda - etiologia

• Infecciosas

– Viral (90% casos) – Não viral

• Bactéria: (Tbc, Sífilis, listeria, endocardite, leptospirose, micoplasma, meningite bacteriana parcialmente tta, doença da arranhadura do gato, whipple, brucelose)

• Fungos:(criptococose, blastomicose, histoplasma)

• Parasitas: (malária, toxoplasma, Chagas, esquistossomose, cisticercose)

Encefalite aguda - etiologia

• Viral

– Grupo herpes

– Arbovírus (encefalite japonesa B, West Nile , dengue ) – Enterovírus

– Sarampo, Caxumba, Rubéola – Coriomeningite linfocítica – Raiva

– HIV – Adenovírus – Influenza

Encefalite por arbovirus

Doença neurológica Descob.

Sitio latência Vírus

? Detectado gânglio da raiz dorsal e LCR 1994

? HHV- 8

Convulsões febris, hemiplegia aguda, encefalite, mielite, exantema súbito 1990

Linfócitos CD4 ? HHV- 7

Convulsões febris, hemiplegia aguda, encefalite, mielite, EM, ADEM, Exantema Súbito

1986 Linfócitos CD4 ? HHV- 6

Encefalite, paralisia de Bell, neurite óptica, Guillain-Barre, ataxia aguda

1964 Linfócitos B EBV

Inf.intrauterina, encefalite, sínd. Guillain-Barre, espasmos infantis, mielopatia, retinite 1905

Monócitos ? Neutrófilos ? CMV

Ataxia aguda, AVC, encefalite, mielite, sínd. Ramsey-Hunt

1888 Neurônio sensorial VVZ

Encefalite, meningite, mielite, infecção intrauterina

Século 18 Neurônio sensorial HSV-2

Encefalite, meningite, mielite, paralisia de Bell Era grega Neurônio sensorial HSV-1

Encefalite viral

• Incidência:

• Etiologia

– 66% casos não foram identificados

» Meyer HM et al, Am J Med 29:334-47, 1960 – 50 a 70% casos não são identificados

2574 (40)

941 (47) 814 (35)

851 (40) Total de inf.por vírus específicos (%)

Total (%) Vírus inespec.(%) Outros*** Adenovírus LCMV** Rubéola Caxumba Sarampo Varicella zoster Herpes simples Diagnóstico 6414 (100) 2107 (100) 2306 (100) 2108 (100) 3840 (60) 1059 (53) 1492 (65) 1223 (60) 480 141 274 178 129 29 45 55 7 5 0 2 26 7 8 11 30 7 4 19 86 16 38 32 333 273 22 38 1419 433 515 471 total 1995-98 1992-95 1989-92

Data da admissão pelo ano

Hospitalizações de pacientes com encefalite viral pelo diagnóstico nos anos de 1989 a 1998 - Inglaterra

Davison KL et al. Emerg Infec Dis. 2003: 9(2);234-40

Achados importantes no diagnóstico

de encefalite aguda

História Clínica

•Idade do paciente • Época do ano

•Doenças recentes da família ou comunidade

•Exposições, viagens •Eventos recentes ( doenças, vacinação) •História médica Exame Físico •Febre •Alterações do estado mental •Achados neurológicos focais X difusos •Achados meníngeos •Achados sistêmicos •Lesões de pele Laboratoriais •Exames de sangue •Rotina •Sorológicos •LCR •TC, RNM •Eletroencefalograma

Caso Clínico

• Adolescente, 13 anos iniciou com febre, vômitos, sonolência e confusão mental há 3 dias. Relato de lesões pápulo-eritematosas difusas há 15 dias com melhora espontânea

• Ao exame: torpor, tetraparesia > D, Babinski bilateral e dificuldade do olhar conjugado para esquerda. Sem rigidez de nuca • HD: encefalite focal ?

Caso Clínico

Conduta ?

1- Isolamento

2- LCR

3- RNM

4- Iniciar acyclovir

Tempo é cerebro

Caso Clínico

Conduta ?

1- Isolamento

2- LCR

3- RNM

4- Iniciar acyclovir

5-

Inciar acyclovir e clorafenicol

Causas de Encefalite com exantema

• Rickettsia

• Lyme

• Varicela Zoster

• Enterovirus

• HHV-6

• Meningococcemia

Caso clínico

– Hemograma (leucocitose: 25.000 / 20 % eosinófilos) – LCR:

• células: 5 céls/campo • proteinas: 65 mg/dl, • glicose: normal

– RNM: lesões hipointensas subcorticais parietal direita e frontal esquerda, Gd

-• História pregressa: contato com água de lagoa há 40 dias e relato de primos e colegas com sintomas semelhantes • Imunof. indireta para esquistossomose no sangue: 1:80

Encefalite esquistossomótica

Encefalite Herpética - epidemiologia

• 5 a 10% dos casos

» (CDC, 1981)

– 1/3 casos < 20 anos, – 1/2 casos > 50 anos (60-65)

» Koskiniemi M et al J Neurol Neurosurg Psychiatry 60:174-8, 1996

HSV-1 90% casos HSV-2 10% casos

• Características clínicas semelhantes

Infecção Primária – Via Olfatória – 1/3 dos casos

Patologia -EHS

Reativação de vírus latente – 2/3 dos casos

Infecção Primária – HSV-1

Vírus transportado do sítio inicial da infecção para o gânglio trigeminal

Assintomático

DNA viral reside na célula sensorial do gânglio trigeminal

Infecção recorrente

Sob stress, vírus replica e é transportado pelas fibras do nervo sensorial para as células epiteliais ao redor do nariz e boca

Sintomas mais leves que na infecção primária

Reativação do HSV-1 para SNC

Infecção Primária

HSV – 2

Infecção latente – HSV-2

• DNA viral reside nos gânglios sacrais das células sensoriais

• Sem produção viral

• Lesão genital mais leve que a infecção primária

Encefalite herpética

• Não há característica clínica específica

• Vários estudos são úteis para mostrar

caráter focal: EEG e RNM

Comparação dos Achados de pacientes com e

sem encefalite herpética

38/82 (46) 51/111 (46) Vômitos 9/47 (19) 19/71 (26) 48/81 (59) 44/65 (68) 56/73 (77) 66/85 (78) 71/82 (87) 82/84 (98) Biopsia negativo Biopsia positivo 14/59 (24) Perda de memória 33/100 (33) Hemiparesia 73/109 (67) Convulsões 62/87 (71) Alteração de personalidade 89/110 (81) Cefaléia 101/112 (90) Febre 107/110 (97) Pleocitose no LCR 109/112 (97) Alteração da consciência Número (%) de pacientes Historia Clínica

Whitley RJ et al. JAMA. 1982: 247:317-320

Encefalite Herpética

• Formas leves ou atípicas (16 a 25 %)

– Associadas a infecções HSV-1 ou HSV-2 – Imunossupressão com corticóide e ou HIV – Envolvendo lobo temporal não dominante

» Domingues et al 1997 , Fodor et al 1998

1 Lúpus eritematoso sistêmico

2 Panencefalite subaguda esclerosante 2 Hematoma subdural 1 Coriomeningite linfocítica 5 Tumor 1 Leucoenfefalopatia progres. multifocal 8 Outros vírus 1 Adenovírus 1 Meningite meningocócica 3 Vírus da caxumba 1 Mucormicose Outros vírus 1 Toxoplasmose 8 vírus Epstein-Barr 2 Riclettisia Outros herpevírus 3 Criptococo 16 Infecção por arbovírus

6 Tuberculose Viral (n=40) 2 Micoplasma 1 Síndrome de Reye 2 Fungo 5 Encefalopatia tóxica 1 Listeria 11 Doença vascular 5 Abscesso Bacteriano

Doenças não tratáveis (n=49) Doenças tratáveis (n=46)

PCR (Polymerase Chain Reaction)

• Sensibilidade 98% e especificidade 94%

– Falso positivo: raro

– Falso negativo: raro

1 0 0 % 9 8 % 4 7 % 2 1 % 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% <0 0-7 8 a 14 >15

Uso de PCR HSV para monitorizar terapia

(% de Pacientes PCR positivos)

Caso clínico

• Homem, 38 anos admitido alcoolizado e com relato de crise convulsiva. Há 2 dias febre, cefaléia, vômitos e agressividade. Iniciado Fenitoina. Evoluiu com baixa do sensório sendo transferido para o CTI. • Conduta ?

– 1- RNM encéfalo – 2- Punção Lombar – 3- EEG

– 4- Acyclovir

Tempo é cerebro

Prognóstico - Grupo de estudo francês para

encefalite herpética

• 85 pacientes ttos com acyclovir e seguidos por 6 meses (Glasgow Outcome Scale)

– 12 (14%) completa recuperação- vida independente sem dano neurológico – 19 (23%) leve incapacidade- alt. Cognitivas minimas ou convulsão controlada

sem consequências na vida socio-profissional

– 24 (28%) moderada incapacidade- com consequências na vida socio-profissional – 17 (20%) grave incapacidade- perda da autonomia, requer constantes cuidados – 13 (15%) óbitos

» Raschilas F et al. Clin Infect Dis:2002;35:254-60

Caso clínico

Conduta ?

Caso clínico

• 30 dias após, apresentou dois episódios de

convulsão tônico clônica generalizada,

confusão mental e cefaléia

• TCC: lesão temporal E com captação de

contraste

• LCR: “pleocitose linfocítica com glicose

normal”

Recorrência / reativação

• 5 a 10% dos casos

• Pacientes pediátricos: 5 a 26%

– Replicação ou reativação viral • PCR +

– Mecanismos imune-mediados • PCR –

» De Tiege X et al. Brain Dev 2005;27:284-91 » Tyler KL, Herpes:11 suppl 2, 57A

Tratamento – medidas gerais

• Não requer isolamento, exceto as exantemáticas

• Cuidados Gerais:

– Hidratação adequada

– Correção de eletrólitos e distúrbios metabólicos – Manutenção de bom estado nutricional – Manutenção da Respiração e ritmo cardíaco – Prevenção de TVP e embolia pulmonar – Prevenção de contraturas e Úlceras de decúbito – Prevenção de aspiração - Pneumonias

– Prevenção e tto de ITU e outras infecções bacterianas – Prevenção de sangramentos GI

Tratamento

• Controle

de

complicações

neurológicas

associadas

– HIC – Convulsões

– Distúrbio de sódio (Monitorar eletrólitos e função renal)

• Se baixo nível de consciência – UTI

• Reabilitação

Tratamento Precoce

A causa mais comum de retardo no início

do tratamento é demorar para realizar a

punção lombar pensando que o quadro

confusional se deve a doença sistêmica

Tratamento

• Acyclovir

– Adultos:10 mg/kg TID por 14 a 21 dias – Cças: 20mg/Kg 21 dias

• Infusão lenta e hidratação adequada para reduzir risco de nefrotoxidade com precipitação da droga. • Efeitos adversos da droga: hematúria, uremia e

neutropenia e flebites

• Monitorizar hemograma e creatinina e função hepática

Tratamento

• Corticóide – se edema vasogênico devido a processo inflamatório causando efeito de massa e risco de herniação. Curta duração 3 a 5 dias. Metilpredinosolona ou dexametaxona

– Benefício quando combinado com antiviral ?

– Estudos com animais –

– Meyding-Lamade UK et al. J Neurovirol 2003;9:118-25. – Pior prognóstico

• Mais velhos

• Menor score Glasgow ao iniciar acyclovir • Não administrar corticoide

» Kamei S et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76

Esquema de conduta para suspeita de EHS

EHS suspeito Acyclovir

TC/

RNM Sem lesão mas

grave edema Nenhuma lesão ou grave edema PL Diagn.suportivo ou alternativo Manitol e/ou esteróides EHS provado 14 a 21 dia curso EHS possível 10 dia curso Outro diagn. Parar Acyclovir

Influencia 3 escolhas acima mais outros dados

Referências recomendadas

• Steiner I, Budka H, Chaudhuri A et al. Viral encephalitis:

a review of diagnostic methods and guidelines fo management. European Journal of Neurology. 2005,

12:331-43.

• Kennedy PGE and Chaudhuri A. Diagnosis and

treatment of viral encephalitis. Postgrad. Med. J. 2002,

78:575-583.

• Whitley RJ and Gnann JW. Viral encephalitis: familiar

infectious and emerging pathogens. Lancet. 2002,

359:507-13.

• Roos KL. Encephalitis. Neurol Clin NA. 1999, 17: 813-33.

Sequelas

Avaliação evolutiva de 42 pacientes

• Alteração de memória recente - 70% • Alteração de memória antiga - 69%

• Alterações de comportamento e personalidade - 45 % • Epilepsia - 24%

• Anosmia - 65% • Afasia - 41%