INTRODUÇÃO
A pneumonia é definida como uma inflamação dos pulmões causada por infecções virais, fúngicas, parasitárias ou bacterianas e junto com a gripe constituem a sexta causa mais comum de morte nos Estados Unidos e nos países desenvolvidos (Scannapieco et al., 2003). Existem dois tipos de pneumonia que são caracterizadas pela diferenciação dos patógenos envolvidos, pelas medidas de prevenção adotadas e pelo modo como se adquire cada uma delas. A Pneumonia comunidade-adquirida é uma doença freqüente, com taxa de mortalidade em torno de 7% em pacientes hospitalizados e geralmente está relacionada com microorganismos considerados residentes das vias aéreas superiores como: Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae (40-60% dos casos), Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae, entre outros(Scannapieco,1999; Scannapieco, 2006). A pneumonia nosocomial acomete pacientes sob cuidados médicos por tempo prolongado, sendo que os agentes etiológicos geralmente são bacilos e estafilococos gram-negativos (Mojon, 2002; Sarin et al., 2008).
A pneumonia nosocomial é a segunda maior infecção adquirida em hospitais, ficando atrás apenas das infecções urinárias (Genuit et al., 2001; Sarin et al., 2008). Essa infecção ocorre de forma facilitada em ambiente hospitalar e em casas de repouso principalmente em paciente intubados que perdem o tônus muscular da laringe e consequentemente os reflexos de tosse e movimento do epitélio flagelado, facilitando a aspiração de secreção contaminada nas vias aéreas inferiores (Fourrier et al., 2005; Sarin et al., 2008).
O biofilme bacteriano, que se forma nos tecidos
O EFEITO DA DESCONTAMINAÇÃO ORAL NA
REDUÇÃO DOS ÍNDICES DE INFECÇÕES PULMONARES
NOSOCOMIAIS - REVISÃO DE LITERATURA
The effect of oral decontamination on reducing the rates of nosocomial pulmonary infections - A
Review
Sabrina Cruz Tfaile Frasnelli1;Guilherme José Pimentel Lopes de Oliveira2, Daniela Cristina Joannitti Cancian3
1 Mestranda em Periodontia (Foar-Unesp) 2 Doutorando em Periodontia (Foar-Unesp)
3 Professora do curso de especialização em Periodontia APCD-Araraquara
Recebimento: 26/01/11 - Correção: 28/02/11 - Aceite: 29/03/11
RESUMO
A possibilidade de patógenos respiratórios colonizarem o biofilme dentário e dessa forma servir como reservatório para infecções pulmonares é o embasamento teórico para se executar a descontaminação oral com a finalidade de ser prevenir a ocorrência dessas doenças. O objetivo da presente revisão de literatura foi avaliar o efeito da descontaminação oral com métodos químicos auxiliares na diminuição das taxas de infecções pulmonares nosocomiais. Os estudos avaliados foram realizados em instituições como casas de repouso e unidades de terapia intensiva em hospitais, pois, esses pacientes, representam um grupo que apresentam higiene oral de baixa qualidade em relação a indivíduos não-instituicionalizados, e, adicionalmente, esses indivíduos são altamente susceptíveis a pneumonia nosocomial. A intervenção avaliada foi o efeito da utilização de antissépticos ou antibióticos como método auxiliar ao controle mecânico de biofilme bacteriano. Alguns indícios demonstram uma tendência positiva da clorexidina e do iodo-povidine na redução da pneumonia nosocomial. Porém, mais estudos controlados, cegos e randomizados serão necessários para afirmar os efeitos benéficos da descontaminação oral na prevenção da pneumonia nosocomial bem como para se criar novos protocolos para essa finalidade.
bactérias das quais podem estar relacionadas com a infecção pulmonar (Fourrier et al., 2000; El-South et al., 2004; Bopp
et al., 2006). Estudos têm mostrado que a placa bacteriana
tem forte impacto no organismo do hospedeiro e que a exposição a microorganismos patógenos, pode reduzir os mecanismos de defesa e aumentar o risco de desenvolvimento de problemas sistêmicos, como a pneumonia (Limeback, 1998; Russel et al., 1999; Abe et al., 2005). A má higiene oral e falta de debridamento mecânico são os principais fatores que levam a proliferação e ao acumulo de biofilme dental e posterior colonização por patógenos respiratórios (Fourrier
et al., 2005).
Estudos têm sido conduzidos para avaliar a hipótese de que intervenções orais reduzem o risco de desenvolvimento de pneumonia em população de alto risco (DeRiso et al., 1996; Genuit et al., 2001; Fourrier et al., 2005; Koeman
et al., 2006; Seguin et al., 2006), porém muitas perguntas
precisam ser respondidas para melhorar nossa compreensão do papel da saúde bucal nas infecções respiratórias. Com relação à pacientes hospitalizados, o regime ideal de higiene oral para reduzir a colonização por patógenos respiratórios continua a ser elucidado. Não está totalmente claro se a desinfecção tópica oral com agentes quimioterápicos por si só é adequada, ou se os métodos mecânicos de higiene oral também são necessários (Chan et al., 2007; Tantipong et al., 2008). O objetivo desse trabalho foi de avaliar o impacto que os tratamentos de intervenção causam na redução dos índices dessas infecções pulmonares nosocomiais, através de uma revisão de literatura.
REVISÃO DE LITERATURA
Efeito da descontaminação oral sobre a incidência da pneumonia em pacientes institucionalizados
Indivíduos institucionalizados são considerados como pacientes de risco para adquirirem Pneumonia (Sarin et al., 2008). A higiene oral nesses indivíduos é pior em relação aos indivíduos da mesma idade não-institucionalizados, além de apresentarem maiores índices de infecções pulmonares (Scannapieco, 2006). Estudos de associação entre a microbiota das infecções pulmonares e da cavidade oral desses indivíduos têm relatado grande concordância entre os tipos bacterianos nas duas regiões, o que demonstra que a cavidade oral e a orofaringe são reservatórios importantes para patógenos respiratórios nesses indivíduos (Adachi et al., 2002; El-Solh
et al., 2004). Nos pacientes idosos institucionalizados, a
saliva parece ser a principal via relacionada à contaminação bacteriana nos pulmões possibilitando o desenvolvimento
Outros fatores de risco como disfagia, presença da doença periodontal ativa, colonização por S. aureus, dificuldades na deglutição, característicos de pacientes institucionalizados em lares para idosos, estão relacionados com o aumento da incidência da pneumonia (Paju & Scannapieco, 2007; Sarin
et al., 2008).
Estudos de inter venção com acompanhamento profissional têm demonstrado que a higiene oral mecânica é suficiente para reduzir a incidência de pneumonia, os dias febris por ano, e a mortalidade entre os indivíduos instituicionalizados (Yoneyama et al., 1999). Yoneyama et al.
2002 avaliaram a influência do cuidado oral em pacientes institucionalizados em lares para idosos, na diminuição da pneumonia. Os 417 pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos: um grupo que recebeu cuidados bucais e o outro que não recebeu nenhum tipo de cuidado. Tais grupos foram investigados por dois anos. Os cuidados bucais em que o primeiro grupo recebeu incluíram a escovação dental realizada pelos enfermeiros, em torno de 5 minutos após cada refeição, sem o dentifrício utilizado como de costume. A escovação incluía ainda a mucosa palatina e mandibular e o dorso da língua. Se tal escovação não fosse eficiente, uma quantidade mínima de iodo povidine 1% era aplicada. Em alguns casos, essa aplicação não foi necessária. Dentistas ou higienistas bucais realizavam controle de placa e cálculo, uma vez por semana, conforme necessário. O grupo em que não foi instituído tais cuidados, os pacientes realizavam a escovação por si só, uma vez ao dia ou de forma irregular. Durante o acompanhamento, pneumonia, dias febris e morte por pneumonia diminuíram significativamente no grupo em que foi instituído os cuidados bucais. A higiene oral foi benéfica tanto em pacientes dentados parcialmente como em edêntulos. As atividades diárias e as funções cognitivas mostraram tendência à melhora com a higiene bucal. Os autores mostraram, dessa forma, que a higiene bucal pode ser útil na prevenção da pneumonia em idosos em asilos.
Abe et al., 2006 demonstraram em seu estudo com
idosos parcialmente institucionalizados, que voltavam para suas residências ao final do dia, que a descontaminação oral também pode reduzir os níveis de vírus Influenza e das enzimas neuramidase e protease semelhante a tripsina, as quais estão relacionadas com a patologia da gripe viral. Um estudo que associou o Iodo-povidine ao controle mecânico de biofilme também encontraram os mesmos efeitos benéficos nessa população (Adachi et al., 2002). Além disso, a limpeza de próteses totais nesses pacientes podem oferecer o mesmo benefício em relação a higiene oral em pacientes institucionalizados dentados (Scannapieco
ESTUDOS QUE AVALIARAM O EFEITO DA DESCONTAMINAÇÃO ORAL SOBRE OS ÍNDICES DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL EM PACIENTES INSTITUCIONALIZADOS
Estudo Número de
participantes Grupos Tratamento Resultados
Yoneyama et al. 2002 417 pacientes Teste Controle Escovação dentária associada ou não a iodo povidine
Atividades diárias e funções cognitivas mostraram tendência à melhora com a higiene oral
supervisada Adachi et al. 2002 141 pacientes Teste Controle Raspagem com raspadores manuais e profilaxia
Diminuição da ocorrência de febre nos pacientes que receberam tratamento e redução significativa
da pneumonia aspirativa quando comparado ao grupo não tratado
Redução na colonização por Candida albicans
mesmo após 6 meses de avaliação no grupo teste
et al., 1992; Scannapieco, 2006). A tabela 1 descreve os
estudos de intervenção que foram executados em indivíduos institucionalizados.
Efeito da descontaminação oral sobre a incidência da pneumonia associada à ventilação mecânica
A maioria das infecções hospitalares manifesta-se como complicações naturais de pacientes gravemente enfermos, decorrentes de um desequilíbrio entre uma flora microbiana normal e seus mecanismos de defesa (Bergmans et al., 2001). Dentre as infecções hospitalares a pneumonia é a de segunda maior incidência, ficando atrás apenas das infecções urinárias (Grap et al., 2004; Bopp et al., 2006), sendo a mesma responsável grande parte da mortalidade por infecções nosocomais, aumento no tempo de estadia do paciente nas unidades de terapia intensiva e no hospital, além de aumentar os custos do tratamento dos mesmos (Bergmans et al., 2001; Bopp et al., 2006; Chan et al., 2007;Kola & Gastmeier, 2007; Paju & Scannapieco, 2007).
A cavidade oral e a orofaringe de pacientes intubados podem apresentar a colonização por patógenos respiratórios, e essa contaminação ocorre devido a vários fatores como: incapacidade do doente em realizar a higiene bucal, medicamentos que causam xerostomia alteram a resposta hospedeira à infecção bacteriana ou modificam a flora comensal oral, presença de sonda nasogástrica ou tubo endotraqueal, trauma na inserção do tubo endotraqueal, protocolos ineficazes de higiene oral estabelecidos pelo próprio hospital (Scannapieco, 1999; Grap et al., 2004; Bopp
et al., 2006; Kola & Gastmeier, 2007; Paju & Scannapieco,
2007). Tais oportunidades de contaminação orofaríngea e a colonização dessa região por patógenos mais virulentos, aumentam a probabilidade de aspiração e posterior infecção do trato respiratório inferior (Scannapieco, 2006).
Os protocolos para inter venção na higiene oral de pacientes hospitalizados aplicados com intuito de reduzir os índices de infecções respiratórias variam desde intervenções mecânicas, até associação dessas intervenções com agentes químicos sendo os principais o digluconato de clorexidina 0,12% (DeRiso et al., 1996; Segers et al., 2006), a 0,2% (Fourrier et al., 2000; Fourrier et al., 2005) e a 2 %( Koeman
et al., 2006; Tatipong et al., 2008), e o iodo-povidine (Mori
et al., 2006; Seguin et al., 2006). Além disso, os estudos
variaram quanto ao tipo de paciente que receberam essas inter venções, desde pacientes que foram submetidos a cirurgias cardiovasculares (Houston et al., 2002; Segers et al., 2006) até pacientes com traumatismo craniano (Seguin
et al., 2006).
De Riso et al., 1996 avaliaram em um estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego, com controle placebo, a eficácia do uso tópico oral do gluconato de clorexidina 0,12% e a possibilidade do mesmo em reduzir infecções pulmonares nasocomiais em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Os 353 pacientes do estudo haviam sido submetidos à revascularização do miocárdio, cirurgia de válvula ou outros tipos de cirurgias cardíacas. Tais pacientes foram divididos em dois grupos, em que 173 receberam a aplicação tópica oral de clorexidina duas vezes ao dia e os outros 180 pacientes foram tratados com placebo. A taxa global de infecção respiratória hospitalar teve uma redução de 65% nos pacientes tratados Tabela 1
a efetividade da solução oral a base de digluconato de clorexidina a 0,12% em pacientes que foram submetidos a cirurgia cardíaca. Este foi um estudo prospectivo, randomizado, caso-controle. Periodex (gluconato de clorexidina 0,12%) foi utilizado como a droga experimental e Listerine como a droga controle. Dos 561 pacientes, 270 foram randomizados para o grupo experimental e 291 para o grupo controle. A taxa global de pneumonia nasocomial reduziu em 52% no grupo com pacientes tratados com Periodex. Os resultados desses estudos corroboram outros estudos que avaliaram a eficácia do digluconato de clorexidina a 0,12% em reduzir a incidência de pneumonia nosocomial em pacientes submetidos à cirurgia cardiovascular (Segers et al., 2006), em pacientes internados previamente em unidades de terapia intensiva (Genuit et al., 2001) e pacientes politraumatizados (Grap et al., 2004). A descontaminação oral realizada nesses estudos, não só mostrou uma redução no índice das pneumonias, como também diminuiu a duração da ventilação mecânica, o tempo de estadia, e administração de antibióticos sistêmicos levando a uma redução de custos no tratamento desses pacientes. Entretando o estudo de Fourrier et al., 2005 que avaliaram a eficácia da clorexidina 0,2% na redução da incidência de pneumonia nosocomial em pacientes que ficaram intubados não encontraram efeitos benéficos adicionais no grupo onde foi aplicado o gel de clorexidina. Nesse estudo a amostra foi constituída por 228 pacientes que necessitavam de intubação endotraqueal e ventilação mecânica, com um tempo de internação mínimo de 5 dias. Os pacientes foram randomizados em dois grupos: o grupo tratado com aplicação tópica oral de gel de clorexidina gel 0,2% e o grupo controle, tratado com um gel placebo. Ambos os géis, foram aplicados na superfície dental e gengival dos pacientes, três vezes ao dia, durante toda estadia na unidade de terapia intensiva. A incidência de infecções hospitalares foi de 17,5% para o grupo controle e 18,4% no grupo tratado e dessa forma não foram encontradas diferenças na incidência de infecções pulmonares entre os grupos.
O digluconato de clorexidina a 2% também foi investigado com objetivo de avaliar se a aplicação da clorexidina nessa concentração era eficaz na redução dos índices de pneumonia nosocomial. Koeman et al., 2006, realizaram um estudo com 385 pacientes que necessitavam de ventilação mecânica por mais de 48 horas. Foram 130 pacientes tratados com placebo, 127 com clorexidina 2% e 128 pacientes foram tratados com clorexidina 2% com colistina 2%. Os medicamentos foram aplicados na cavidade oral a cada 6 horas. O risco de pneumonia associada à ventilação mecânica foi reduzido em ambos os grupos de tratamentos comparando-os ao
clorexidina e 55% para o grupo tratado com clorexidina e colistina. Tatipong et al., 2008 avaliaram o efeito da clorexidina 2% na incidência de pneumonia associada à aspiração em pacientes internados em unidades de terapia intensiva. Os 207 pacientes foram randomizados em dois grupos: 102 foram submetidos à higiene oral associada à aplicação de solução de clorexidina a 2% e os outros 107 pacientes foram submetidos à higiene oral associado à aplicação de solução salina. A incidência de pneumonia no grupo em que foi aplicado a clorexidina foi de 4.9% enquanto que no grupo placebo a incidência foi de 11,4% sendo que essa diferença foi significativa estatisticamente.
Poucos estudos foram realizados com o objetivo de avaliar a eficácia do antisséptico iodo-povidine na incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica. Mori et al., 2006 realizaram um estudo não randomizado, com histórico clínico, em que participaram 1666 pacientes ventilados mecanicamente. Foi realizada higiene oral em 1252 pacientes, enquanto 414 pacientes que não receberam a higienização serviram como controles históricos. Essa higienização consistia na profilaxia da cavidade bucal utilizando um cotonete embebido em iodo-povidine diluído 20 vezes. Após essa profilaxia, era realizada a limpeza da cavidade oral com escova dental e enxágüe com água levemente ácida (lavagem somente realizada em pacientes edêntulos e em pacientes com tendência a sangramento). Novamente realizava-se a profilaxia com iodo-povidine e finalizava com aspiração oral e endotraqueal. O índice de pneumonia associada à ventilação mecânica foi significativamente menor no grupo de pacientes que receberam os cuidados de higiene oral associados à aplicação do iodo-povidine. Nesse mesmo grupo, o intervalo médio entre o início da ventilação mecânica e o desenvolvimento da pneumonia foi de 8 dias, enquanto no grupo em que não houve os cuidados bucais foi de 6 dias. Seguin et al., 2006 avaliaram o efeito da aplicação regular de iodo-povidine na prevalência da pneumonia associada à ventilação mecânica em pacientes hospitalizados com traumatismo craniano grave. Os 98 pacientes participantes foram randomizados em três regimes de tratamento: (1) Lavagem da região orofaríngea e nasofaríngea com 20ml solução aquosa iodo-povidine 10% reconstituída em 60 ml de água estéril, seguida de aspiração das secreções orofaríngeas (grupo iodo-povidine). (2) Lavagem da região orofaríngea e nasofaríngea com 60 ml de solução salina, seguida de aspiração das secreções orofaríngeas (grupo salina). (3) Regime padrão, sem a lavagem da região nasofaríngea e orofaríngea, mas com realização da aspiração das secreções (grupo controle). Houve uma diminuição significativa na taxa
ESTUDOS QUE AVALIARAM O EFEITO DESCONTAMINAÇÃO ORAL NOS INDICES DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL EM PACIENTES INTERNADOS EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA
Estudo Número de
participantes Grupos Tratamento Resultados
DeRiso et al.
1996 353 pacientes
Teste Controle
Uso tópico oral de gluconato de clorexidina 0,12%
Redução na incidência de infecção do trato respiratório, e dos custos hospitalares (diminuição na administração de antibióticos
sistêmicos)
Diminuição da colonização por patógenos gram -Fourrier et al. 2000 60 pacientes Teste Controle Uso tópico de gluconato de clorexidina gel 0,2%
Redução na taxa de infecções nasocomiais.
Menor tendência à mortalidade, tempo de estadia e duração da
ventilação mecânica. Bergmans et al. 2001 226 pacientes Teste Controles (A e B) Orabase constituída por gentamicina 2%, colestina 2% e vancomicina 2%
A profilaxia antibiótica tópica erradicou a colonização microbiana orofaríngea,
e diminuiu o desenvolvimento da Pneumonia associada à ventilação
mecânica Genuit et al. 2001 95 pacientes Teste Controle Uso tópico de gluconato de clorexidina 0,12% associado à retirada gradual da ventilação mecânica
Diminuição significativa e atraso no desenvolvimento da Pneumonia associada à ventilação mecânica
Hoston et al. 2002 561 pacientes Teste Controle Uso tópico de gluconato de clorexidina 0,12% e listerine
Diminuição na taxa global de pneumonia no grupo teste Diferença significativa em pacientes
intubados por mais de 24h
Grap et al. 2004 34 pacientes
Teste Controle Uso tópico de gluconato de clorexedina 0,12% spray ou solução
Diminuição nos escores de culturas bacterianas orais
Tendência a redução ou retardo no desenvolvimento de Pneumonia associada à ventilação mecânica
Fourrier et al. 2005 228 pacientes Teste Controle Uso tópico de gluconato de clorexidina gel 0,2%
Diminuição significativa da colonização microbiana orofaríngea Eficácia insuficiente para redução na
incidência de infecção respiratória (bactérias multirresistentes) Tabela 2
Estudo Número de
participantes Grupos Tratamento Resultados
Koeman et al. 2006 385 pacientes Teste Controle Uso tópico de gluconato de clorexidina 2% Uso de gluconato de clorexidina 2% associada à colistina 2%
Ambos tratamentos diminuíram o risco de desenvolver Pneumonia associada a ventilação mecânica A associação dos antimicrobianos reduziram a colonização tanto por patógenos gram (-) como gram (+) O uso tópico de apenas de clorexidina
atuou de forma mais eficaz nos patógenos gram (-)
Mori et al. 2006 1666 pacientes
Teste Controle
Uso do iodo povidine, diluído 20 vezes
Diminuição no índice de Pneumonia associada à ventilação mecânica no
grupo tratado
Não houve diferença significativa no tempo de duração da ventilação mecânica e tempo de permanência na
Unidade de Terapia Intensiva Redução significativa do número de bactérias potencialmente patogênicas
Seguin et al.
(2006) 98 pacientes
Teste Controle
Lavagem da região orofaríngea com iodo-povidine 10%, solução
salina e associação com aspiração das
secreções
Diminuição significativa na Pneumonia associada à ventilação mecânica no grupo iodo-povidine Não houve diferença estatística entre
os grupos com relação ao tempo de internação e ao índice de mortalidade
Bopp et al. 2006 5 pacientes
Teste Controle
Uso tópico de gluconato de clorexidina 0,12%
No grupo tratado não foi diagnosticada pneumonia nasocomial
Diagnóstico um caso de pneumonia aspirativa no grupo controle
de pneumonia associado à ventilação no grupo iodo-povidine comparado ao grupo salino e ao grupo controle. Os autores concluíram que a administração regular de iodo-povidine pode ser uma estratégia eficaz para diminuir a prevalência de pneumonia associado à ventilação em pacientes com traumatismo craniano grave. A tabela 2 descreve alguns estudos de intervenção executados em pacientes submetidos à ventilação mecânica.
DISCUSSÃO
A a l t a i n c i d ê n c i a d e p n e u m o n i a e m p e s s o a s institucionalizadas e associada à ventilação mecânica, as altas taxas de mortalidade e os custos que esses pacientes trazem aos hospitais e ao governo, demonstram a importância de medidas que visem prevenir essas ocorrências. Portanto, pequenas diferenças entre protocolos de prevenção podem
ter alto impacto nos cofres públicos (Mojon, 2002; Paju & Scannapieco, 2007; Sarin et al., 2008).
A maioria dos casos de pneumonia hospitalar e em pacientes abrigados em casas de repouso está associada com pacientes de idade mais avançada, condições médicas e respiratórias deficientes, utilização de medicamentos e sistema imune comprometido (Adachi et al., 2002; Yoneyama et al., 2002; Scannapieco,2006). Em pacientes jovens, o problema ocorre quando os mesmos são intubados por algum motivo, sendo que quanto maior o período de intubação maiores os riscos para que a ocorrência de pneumonia associada à aspiração (Okuda et al., 2005; Seguin et al., 2006).
A região orofaríngea e o trato digestivo superior são os principais reservatórios de patógenos respiratórios potenciais que causam a pneumonia nosocomial e são alvos estratégicos para a prevenção da mesma (Scannapieco, 2006; Kola & Gastmeier, 2007). Duas estratégias destinadas à redução desses reservatórios e diminuição da carga bacteriana são: (1) a descontaminação seletiva do aparelho digestivo, envolvendo antibióticos não-absorvíveis aplicados topicamente na região orofaríngea e intestino ou administração de antibióticos sistêmicos, e (2) a descontaminação da cavidade oral envolvendo apenas a aplicação tópica oral de antibióticos e anti-sépticos (Chan et al., 2007). A primeira intervenção tem demonstrado bons resultados, mas a crescente ocorrência de bactérias resistentes aos antibióticos utilizados tem desencorajado esse tipo de procedimento (Block & Furman, 2002). A descontaminação oral com o uso de antibióticos tópicos e anti-sépticos apenas com aplicação tópica reduz as chances da ocorrência de resistência bacteriana (Chan et al., 2007).
Dentre os antissépticos avaliados, o digluconato de clorexidina merece destaque com maior número de trabalhos apresentados na literatura. A clorexidina é uma molécula catiônica que é rapidamente atraída pela carga negativa da superfície bacteriana, sendo adsorvida à membrana celular por interações eletrostáticas, provavelmente por ligações hidrofóbicas ou por pontes de hidrogênio, e sendo essa adsorção concentração-dependente (Zanatta & Rösing, 2007). O provável interesse em estabelecer um tratamento preventivo em unidades de terapia intensiva utilizando a clorexidina como principal medicamento, para evitar um possível desenvolvimento de infecções pulmonares nosocomiais, está relacionado às várias características positivas que esse potente antimicrobiano possui como amplo espectro de ação, não desenvolvimento de resistência bacteriana, poucos efeitos colaterais, facilidade de aplicação, baixo custo (Faveri et al., 2006; Cortellini et al., 2008).
Estudos têm demonstrado resultados favoráveis à
redução no índice de pneumonia em pacientes hospitalizados sob ventilação mecânica quando se aplica clorexidina com agente antisséptico (DeRiso et al., 1996; Fourrier et al., 2000; Genuit et al., 2001; Koeman et al., 2006). Além disso, esses estudos relatam uma possível diminuição na necessidade de administrar antibióticos sistêmicos e um menor período de ventilação mecânica, quando utilizada clorexidina nos pacientes tratados. Apesar da diminuição da colonização orofaríngea utilizando a clorexidina, um estudo clínico controlado e randomizado demonstrou que não houve uma redução significativa na incidência de infecções do trato respiratório quando o gel de clorexidina 0,2% foi utilizado (Fourrier et al., 2005). Esse fato pode ser explicado pelo tipo de veiculo (Gel) utilizado que não entra em contato com toda cavidade oral e o tipo de paciente que foi abordado já que o estudo foi realizado em um serviço de emergência. Os autores desse estudo discutem que em pacientes de serviço de emergência que são acometidos por maior quantidade de fatores de risco que pacientes que são submetidos a cirurgias eletivas, podem ser beneficiados por soluções de digluconato de clorexidina em maiores concentrações.
Assim como a clorexidina, o iodo-povidine é um agente antimicrobiano tópico que tem demonstrado bons resultados na redução da incidência de pneumonia nosocomial (Mori et al., 2006; Seguin et al., 2006). Possui amplo espectro de ação e características farmacológicas favoráveis para ser utilizado em bochechos e irrigações subgengivais e demonstrou bons efeitos na prevenção de pneumonia associada à ventilação em pacientes de serviços de emergência (Seguin et al., 2006).
CONCLUSÃO
Apesar dos resultados animadores, são necessárias uma maior quantidade de estudos clínicos controlados e randomizados que avaliem o efeito de diferentes protocolos de higiene oral associado ou não a agentes antissépticos e antibióticos na descontaminação oral com objetivo de prevenir a pneumonia nosocomial. Entretanto, a utilização do digluconato de clorexidina e do iodo-povidine trazem perspectivas otimistas na prevenção das infecções respiratórias em pacientes instituicionalizados e hospitalizados.
ABSTRACT
The possibility of respiratory pathogens colonize the dental biofilm and thus serve as a reservoir for pulmonary infections is the theoretical basis to perform oral decontamination with the purpose to prevent the occurrence of these diseases. The aim of this review is to evaluate the effect of oral decontamination
of nosocomial pulmonary infections. The Studies have been conducted in institutions like nursing homes and intensive care units in hospitals, because these patients represent a group which presents low quality of oral hygiene in relation to non-institucionalized patients, and additionally, these individuals are highly susceptible to nosocomial pneumonia. The intervention assessed was the effects of antiseptics or antibiotics as an auxiliary method to mechanical control
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Endereço para correspondência: Sabrina Cruz Tfaile Frasnelli
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