1) Explicar o mecanismo do vômito e seus principais estímulos desencadeantes e estudar os fármacos anti-eméticos (+ dexametasona)
1) Fisiologia do vômito
• O vômito é o mecanismo pelo qual o TGI superior se livra do seu conteúdo.
• É gerado pelos seguintes estímulos no TGI ou por sinais nervosos originados no cérebro ou por mudanças rápidas na direção ou no ritmo de movimentos
o Estímulos do TGI § Irritação § Hiperdistensão § Hiperexcitação o Estímulos cerebrais
§ Originados na zona de disparo de quimiorreceptores, localizada na área postrema das paredes laterais do quarto ventrículo. Tal área pode ser estimulada por
estímulos elétricos ou por fármacos, como a morfina, visto que, diferentemente da maior parte do encéfalo, essa área é recoberta por capilares fenestrados que disponibilizam amostras do conteúdo da corrente sanguínea, como fármacos e toxinas.
§ Também pode ser estimulado por centros cerebrais superiores, o que explica porque pessoas vomitam ao ver algo repulsivo, ou ao experimentar emoções intensas ou ao sentir um cheiro repugnante.
o Estímulos vestibulares (cinetose)
§ O movimento estimula receptores no labirinto vestibular, que transmite impulsos através dos núcleos vestibulares do tronco cerebral para ao zona de disparo dos quimiorreceptores, levando a êmese.
• O ato do vômito é mediado por vias sensoriais aferentes e eferentes, as quais transmitem os impulsos sensoriais e motores, culminando na êmese.
o Sensoriais/aferentes: oriundos da faringe, esôfago, estômago e partes superiores do intestino delgado. Transmitidos por fibras nervosas aferentes vagais e simpáticas, pela secreção de serotonina por parte das células enterocromafins.
o Motores/eferentes: oriundos especialmente da área postrema (“centro do vômito”), sendo transmitido pelos seguintes nervos:
§ V nervo craniano § VII nervo craniano § IX nervo craniano
A distensão excessiva ou a irritação do duodeno é estímulo especialmente forte para o vômito.
§ X nervo craniano § XII nervo craniano
§ Nervos vagais e simpáticos: regiões mais distais do TGI
§ Nervos espinais: diafragma e músculos abdominais
• O antiperistaltismo (ondas peristálticas que viajam em direção da cavidade oral) começa a ocorrer minutos antes de aparecerem os vômitos. Consequentemente a esse movimento, grande parte do conteúdo do intestino delgado inferior é
empurrado de volta ao duodeno e ao estômago, de forma a gerar a hiperdistensão, um dos fatores desencadeantes do reflexo do vômito.
• Uma vez que o centro do vômito tenha sido suficientemente estimulado, inicia-se o ato do vômito, por meio de:
• O ato de vomitar é, portanto, resultado da compressão dos músculos do abdome, associada à contração simultânea da parede gástrica e abertura dos esfíncteres esofágicos, com
consequente expulsão do conteúdo gástrico. 2) Drogas antieméticas
• As drogas irão agir principalmente na zona do gatilho quimiorreceptora (ZGQ), localizada no assoalho do quarto ventrículo, apresentando sensibilidade a toxinas e a substâncias circulantes no sangue e interagindo com o centro do vômito durante a geração do arco reflexo.
• Os principais neurotransmissores (todos apresentando respectivos receptores na ZGQ) envolvidos no reflexo do vômito são:
o Acetilcolina o Histamina o Serotonina (5-HT) o Dopamina Respiração profunda Elevação do osso hioide e da laringe para a abertura do esfíncter esofágico superior Fechamento da glote para impedir o fluxo de vômito para os
pulmões
Elevação do palato mole para fechar a abertura posterior da narina Forte contração do diafragma e contração simultânea dos músculos da parede abdominal (elevação da pressão intragástrica) Relaxamento do esfíncter esofágico inferior, permitindo escape do conteúdo gástrico.
O “centro do vômito” está localizado no tronco cerebral, não sendo identificado como uma estrutura anatômica única, mas por interneurônios medulares, no núcleo solitário, e numa série de locais na formação reticular adjacente. Esses interneurônios recebem informações do córtex, do vago, do sistema vestibular e da área postrema.
A área postrema, ou “zona do gatilho quimiorreceptora”, está localizada no assoalho do quarto ventrículo, fora da barreira hematoliquórica, recebendo estímulos predominantemente por via hematogênica, em resposta a drogas e toxinas circulantes – como apomorfina, opiáceos, citotoxinas, amônia, cetonas, entre outras
o Substância P
a) Antagonistas de receptores H1 (cinarizina, ciclizina e prometazina) • São eficazes contra vômitos originados de irritações do TGI e cinetose • Ineficazes contra estímulos originados diretamente da ZGQ.
• Seus principais efeitos adversos são a sonolência e sedação (penetração no SNC).
b) Antagonistas de receptores muscarínicos (hioscina)
• É empregada principalmente para profilaxia e tratamento de cinetose. • Administração por VO ou transcutânea.
• Seus principais efeitos colaterais são secura de boca e visão embaçada.
c) Antagonistas dos receptores 5-HT3 (dolasetrona, granisetrona, ondasetrona, palonosetrona, tropisetrona)
• Agem principalmente na ZGQ.
• Podem ser administrados VO ou parenteral • Os efeitos adversos, como cefaleia e desconforto
gastrintestinal são relativamente incomuns.
d) Antagonistas da dopamina – antipsicóticos fanotiazínicos (clorpromazina, perfenazina, procloperazina,
trifluoperazina)
• Os antipsicóticos são antieméticos eficazes,
comumente utilizados para tratar manifestações mais intensas de náuseas e vômitos associados à câncer, radioterapia, citotóxicos, opioides, anestésicos e outros fármacos.
• Seus principais efeitos adversos são: sedação, hipotensão e discinesia.
• A superatividade das vias neuronais de dopamina no nível do sistema límbico cerebral é importante na patogenia da esquizofrenia. O receptor mais importante dessas vias é o receptor dopaminérgico D2. Os antipsicóticos funcionam como antagonistas do receptor D2, diminuindo a sua activação pela dopamina endógena. Os efeitos de controle sobre os sintomas da esquizofrenia surgem quando 80% dos receptores D2 estão bloqueados pelo antagonista.
e) Antagonista do receptor D2 (metoclopramida)
• Além de agir sobre a ZGQ, apresenta ação periférica no TGI, aumentando a motilidade dos órgãos e, portanto, também sendo úteis no tratamento de distúrbios como: refluxo gastresofágico, distúrbios hepáticos e biliares.
• Apresenta alguns efeitos colaterais, devido a sua ação no SNC: distúrbios de movimento, cansaço, inquietação motora, torcicolo, galactorreia e distúrbios menstruais (estimula liberação de prolactina)
f) Antagonistas do receptor NK1 (aprepitano)
• Bloqueiam os receptores da substância P na ZGQ e no centro do vômito.
o Liberada pelos nervos aferentes vagais do TGI, assim como pelo próprio centro do vômito.
• Úteis no controle da fase tardia da êmese, geralmente causada por fármacos citotóxicos • Poucos efeitos adversos significativos.
g) Canabinóides (nabilona)
• Alguns estudos indicam que tais substâncias são úteis para controle do vômito.
• Eficaz contra vômitos causados por agentes que estimulam a ZGQ e quando outros fármacos falham.
• Efeitos colaterais: sonolência, tontura, boca seca, alterações do humor, alucinações, reações psicóticas.
h) Glicocorticóides (dexametasona)
• Seu mecanismo de ação não é bem estabelecido, entretanto, sabe-se que age quando em elevadas concentrações.
• Útil especialmente quando a êmese é causada por fármacos citotóxicos. Usos Clínicos dos antieméticos
- Êmese por cinetose: antagonistas dos receptores H1 e antagonistas muscarínicos.
- Êmese por estimulação do ZGQ: antagonistas da dopamina, aprepitao e antagonistas 5-HT3
- Êmese por estímulos da farínge e estômago: antagonistas 5-HT3 (aferentes viscerais) e antagonistas dos receptores H1 (trato solitário)
- Êmese por estímulo do centro do vômito: antagonistas muscarínicos e dos receptores H1
2) Correlacionar as alterações hemodinâmicas com o quadro clínico da hipovolemia (desidratação) • Define-se hidratação como o quadro quando a perda de líquido do organismo supera a
quantidade de líquido ingerido.
o Crianças e idosos são mais susceptíveis a esse quadro.
Centro do vômito
Trato solitário Aferentes viscerais Estímulos da faringe e estômago
ZGQ Núcleos Vestibulares Cinetose
Centros Altos Estímulos superiores: dor, visão, odor,
emoção Receptor 5-HT3 Receptor 5-HT3 Receptor mACh Receptor mACh Receptor mACh Receptor H1 Receptor H1 Receptores NK1 Receptor D2
• O corpo apresenta a capacidade de monitorar automaticamente a quantidade de água de que necessita para manter um nível ótimo de hidratação, por exemplo, através do mecanismo da sede ou da ação dos hormônios antidiuréticos.
• A perda de água gera um desequilíbrio eletrolítico, visto que também há perda dos sais minerais que nela estavam diluídos, como sódio e potássio.
• A desidratação leve comumente é provocada pela ingestão insuficiente de líquidos, mas condições anormais como vômitos, diarreias, febres, excesso de urina ou de suor e grandes queimaduras, que implicam em grandes perdas líquidas, podem levar a deficiências exageradamente anormais de água e de eletrólitos
• A água retida no organismo fica acumulada no interior dos vasos, nos espaços intercelulares dos tecidos e no interior das células. Em certa medida, quando o organismo perde água da corrente sanguínea, o corpo compensa essas perdas transferindo água dos espaços intercelulares e do interior das células para os vasos, mas isso é um recurso limitado e o corpo passa logo a sentir as
consequências da desidratação.
• A desidratação pode se apresentar em 03 situações fisiopatológicas:
o Desidratação isotônica: presente em vômitos e diarreias. Há a perda equivalente de água e sais minerais, pois não há transferência de água do meio intra para o extracelular. o Desidratação hipertônica: presente em diabéticos, crianças com diarreia, falta de ingestão
hídrica, sudorese excessiva, diurese osmótica e uso de diuréticos. A perda de água é maior do que a perda de eletrólitos. Há transferência de água intracelular para os espaços
extracelulares.
o Desidratação hipotônica (hiponatremia): ocorre em algumas crianças com diarreia,
transpiração elevada ou reposição de água sem sais! Há a perda de mais sais do que água, o que leva a transferência de líquido extracelular para dentro da célula.
• Os sintomas da desidratação dividem-se em:
Desidratação leve Desidratação severa
§ Boca seca e pegajosa § Sonolência/cansaço § Sede
§ Redução da produção de urina
§ Ausência de lágrimas ao chorar (bebês) § Pele seca
§ Dor de cabeça § Prisão de ventre § Tonturas ou vertigens
§ Sede extrema
§ Preguiça extrema ou sonolência em pacientes pediátricos
§ Irritabilidade e confusão em adultos
§ Boca, pele e membranas mucosas muito secas § Pouca ou nenhuma micção (urina mais escura
– concentrada) § Olhos fundos § Pele seca e murcha § Fontanelas afundadas
§ PA baxia § Taquicardia § Taquipneia
§ Delírio ou inconsciência
3) Compreender e interpretar as alterações encontradas na gasometria – equilíbrio ácido-básico § Para haver homeostasia ácido-básico, é necessário o equilíbrio entre a ingestão ou a produção de
H+ e a remoção efetiva dessa molécula do corpo.
o A regulação precisa desse íon no corpo é essencial, visto que esse influencia quase todos os sistemas enzimáticos do corpo.
§ Envolve: rins, sistema de tamponamento, células e pulmões. § Utilizaremos como definição:
o Ácidos: moléculas capazes de ceder íons H+ o Bases: moléculas capazes de receber íons H+
§ Proteínas, devido a carga negativa contida em aminoácidos, são capazes de remover H+, portanto, comportando-se como base.
o Alcalose: remoção excessiva de H+ do corpo o Acidose: adição excessiva de H+ no corpo
§ A concentração plasmática de H+ geralmente se mantém baixa e em limites estreitos, o que torna útil a sua expressão em uma escala logarítmica, utilizando unidades de pH. Os limites de
sobrevivência de uma pessoa encobrem um pH entre 6,8 e 8,0.
o Sangue arterial: 7,40
o Sangue venoso: 7,35 (+ ácido devido a maior concentração de CO2)
o Intracelular: entre 6,0 e 7,4 (produção de ácido no metabolismo celular)
o Urina: entre 4,5 e 8,0 (depende do estado do líquido extracelular – rins apresentam
importante papel na correção de desvios na concentração de H+) § Para evitar a alcalose ou a acidose, existem 03 sistemas de regulação básicos:
o Sistemas tampão dos líquidos corporais – combinam-se com o ácido e base corporais § Não alteram a concentração de H+, apenas os mantêm controlados até
restabelecimento do equilíbrio
o Centro respiratório – regula a remoção de CO2 do líquido extracelular § Age em minutos
o Rins – podem excretar tanto urina ácida quanto alcalina § É a mais potente, agindo durante vários dias.
1) Sistema Tampão dos líquidos corporais
§ Tampão é definido como qualquer substância capaz de se ligar, reversivelmente ao H+
o O tampão forma um ácido fraco quando combinado com o H+, podendo voltar a se dissociar. o Quando a concentração de H+ é baixa, o tampão se dissocia do íon
o Quando a concentração de H+ é alta, o tampão se associa ao íon § O tampão impede variações bruscas do pH sanguíneo.
§ O principal tampão do corpo é o bicarbonato. o Solução aquosa contendo:
§ H2CO3: ácido fraco, formado pela anidrase carbônica (pulmões e rins) • Por ser fraco, a taxa de liberação do H+ é extremamente pequena. § NaHCO3: sal bicarbonato (libera HCO3-)
o Quando se acrescenta um ácido forte, o H2CO3 é capaz de “absorver” esse excesso e
equilibrar a acidez do organismo. Consequentemente, há aumento da produção de CO2 e H2O. O CO2 em excesso estimula a respiração, levando a eliminação dessa molécula do líquido extracelular.
o Quando se acrescenta uma base forte, o OH- se combina com o H2CO3, formando HCO3- e H+. O decréscimo na quantidade de H2CO2 é compensado pelo aumento de sua produção por CO2 e H2O. Consequentemente, a redução no CO2 sanguíneo inibe a respiração e reduz a expiração de CO2 e o aumento de concentração no bicarbonato é compensado pelo aumento da excreção dessa molécula.
2) Regulação pelo centro respiratório
§ Age através do controle da concentração de CO2 no líquido extracelular o É um gás formado continuamente pelo metabolismo das células.
o É constantemente eliminado do corpo por difusão alveolar e consequente ventilação pulmonar.
§ Um aumento da ventilação elimina o CO2 do corpo, consequentemente reduzindo a concentração de H+
§ Uma menor ventilação aumenta a concentração de CO2, consequentemente elevando a concentração de H+ no líquido extracelular.
§ Consequentemente, a Pco2 no sangue é um reflexo direto da eliminação desse gás pelo pulmão.
o Um aumento na PCO2 sanguínea reflete um aumento na formação metabólica desse.
o Uma redução na PCO2 sanguínea reflete uma redução na formação metabólica desse ou um aumento da ventilação pulmonar.
§ Resumindo:
o Um aumento da ventilação AUMENTA o pH sanguíneo. o Uma redução da ventilação REDUZ o pH sanguíneo.
§ Há uma “via de mão dupla” no que se refere a concentração de H+ no sangue, visto que a
ventilação alveolar é capaz de influenciar essa e essa é capaz de influenciar a ventilação alveolar. Entretanto, esse mecanismo é mais efetivo frente a redução do pH!
o Em níveis elevados de pH, a redução da ventilação alveolar leva, consequentemente, a uma queda de pO2 associada a pCO2, o que, paradoxalmente, estimula a respiração.
o O sistema respiratório apresenta um mecanismo de feedback negativo no que se refere a ventilação alveolar.
§ Um aumento na ventilação leva a um aumento no pH, o qual, consequentemente, reduz a Pco2 (alcalose), fenômeno que, por fim, leva a uma redução da ventilação alveolar.
o Através desse mecanismo de feedback, o sistema sempre tende a manter o pH sanguíneo sob níveis estreitos de controle!
§ Esse sistema não é 100% eficaz e apresenta uma resposta que demora, em média, 3 a 12 minutos. o É mais potente que o sistema tampão do líquido extracelular
o Evita a alteração brusca da [H+] até que o sistema lento renal consiga eliminar a falha do equilíbrio
§ Em circunstâncias anormais, como no enfisema grave de pulmão, são geradas anormalidades na respiração, que, consequentemente, irão influenciar a Pco2 no sangue. Por exemplo, nesse quadro há
um comprometimento da eliminação desse gás pelos pulmões, levando o organismo a tendência por acidose respiratória, e reduzindo a capacidade desse de responder por esse mecanismo ao aumento da concentração de íons H+ no corpo. Nesses casos, cabe aos rins exercer o equilíbrio ácido-base do organismo.
3) Controle renal do equilíbrio ácido-base
§ Controlam o equilíbrio por meio da excreção de urina ácida ou básica
o A urina ácida reduz a quantidade de ácido no líquido extracelular (duh). o A urina básica reduz a quantidade de base no líquido extracelular (duh).
§ Esse controle, mais uma vez, envolve o HCO3- , filtrado para os túbulos renais, e o íon H+, secretadas por células epiteliais tubulares.
o Filtração de HCO3 à remoção de base do corpo o Secreção de H+ à remoção de ácido do corpo.
§ Além disso, o rim é responsável pela excreção de ácidos não voláteis, os quais não podem ser eliminados pelos pulmões.
§ Os rins devem controlar milimetricamente a filtração e reabsorção de HCO3, visto que esse é um composto essencial para o tampão primário do líquido extracelular.
§ A reabsorção de HCO3 e a excreção de H+ estão intrinsecamente relacionados, sendo ambos realizados pelo processo de secreção de H+ pelos túbulos.
o É necessário, para reabsorção do bicarbonato, a reação desse com H+, formando H2CO3. § Caso não haja H+ suficiente na secreção (alcalose), o corpo passa a excretar mais
bicarbonato, reduzindo o tamponamento e aumentando a acidez sanguínea. § Caso haja H+ em excesso na secreção (acidose), o corpo passa a reabsorver mais
bicarbonato, “alimentando” o sistema tampão e reduzindo a acidez sanguínea. § A secreção de H+ e a reabsorção de
HCO3- ocorre em, praticamente, todas as partes dos túbulos renais, principalmente no túbulo proximal, ramo ascendente da alça de Henle e túbulos distais/ductos coletores. Para cada HCO3-
reabsorvido, um H+ precisa ser secretado. Diferentes segmentos tubulares exercem essa atividade de modo distinto.
Mecanismo de secreção de H+ e reabsorção de HCO3- nas distintas porções dos túbulos renais Segmentos tubulares iniciais Túbulos distais e coletores
§ Ocorre por transporte ativo secundário § Secreção de H+ pelo cotransportador de
sódio-hidrogênio.
§ A bomba de sódio-potássio na membrana basolateral estabelece o grandiente de íons Na+ necessários para a secreção.
§ Cerca de 95% do bicarbonato é reabsorvido por esse mecanismo.
§ O processo tem início com o CO2 excretado para as células tubulares pelo interstício ou produzido pelo metabolismo dessas. No interior da célula, forma HCO3- e H+ por meio da anidrase carbônica. No túbulo, está presente o bicarbonato de sódio, que irá fornecer os íons sódio necessários para a excreção de H+. O HCO3- restante na célula é secretado para o interstício e para o sangue peritubular.
§ O HCO3, como pode ser observado acima, não é absorvido diretamente, combinando-se com o H+ secretado e formando uma molécula de CO2, a qual, quando no interior da céulula, formará novo íon HCO3-. Portanto, o H+ formado no interior da célula acaba não sendo excretado!
§ Ocorre por transporte ativo primário
§ O H+ é transportado diretamente pela ATPase transportadora de hidrogênio e um
transportador hidrogênio-potássio-ATPase. § Essa secreção ocorre em células especializadas,
denominadas células intercaladas tipo A.
§ Novamente, a célula forma H2CO3 em seu interior, formando HCO3-, o qual é reabsorvido para o sangue e H+, que é excretado pelos canais transportadores.
§ Para cada H+ secretado, um HCO3- é reabsorvido.
§ É um mecanismo importantíssimo na formação de urina ácida (aumenta a concentração de H+ por até 900 vezes).
§ Quando ocorre excesso de HCO3− em relação ao H+ na urina, como acontece na alcalose metabólica, o excesso de HCO3− que não pôde ser reabsorvido permanece, portanto, nos túbulos. Posteriormente, o excesso de HCO3 é excretado na urina, o que ajuda a corrigir a alcalose metabólica.
§ Na acidose, ocorre excesso de H+ em relação a HCO3−, causando reabsorção completa de HCO3−; o H+ em excesso passa para a urina, em combinação aos tampões urinários, particularmente o fosfato e a amônia, sendo posteriormente excretado como sal.
§ Assim, o mecanismo básico pelo qual os rins corrigem a acidose ou a alcalose é a titulação incompleta de H+ em relação ao HCO3−, levando um ou outro a passar pela urina e ser removido do líquido extracelular.
§ Quando a [H+] secretado para o líquido tubular é maior que a quantidade de bicarbonato filtrado, apenas uma pequena parte do excesso de H+ pode ser excretada na urina em sua forma iônica, devido ao pH urinário mínimo de 4,5. Para que seja excretado todo o ácido necessário em um volume razoável de urina, torna-se necessário a atuação de sistemas tampão, como o constituído pelo fosfato e amônia. § A combinação com outros tampões na urina aumenta a disponibilidade de HCO3- no túbulo para
reabsorção, de forma que o rim “gera” mais HCO3 para reposição em quadros de acidose. Os sistemas tampão renais
Fosfato Amônia
§ Composto por HPO4- e H2PO4-, ambos concentrados no líquido tubular.
§ Composto por NH3 (amônia) e NH4+ (amônio). § O NH4+ é sintetizado a partir da glutamina
(originada no fígado), sendo que, em sua
reação, produz dois HCO3-. O bicarbonato vai para o interstício renal e a amônia é secretada no túbulo.
§ Nos túbulos coletores, o NH4+ é adicionado através da secreção de H+ pela membrana, de
§ O H+ é excretado em conjunto com o tampão fosfato, e, além disso, há a reabsorção de bicarbonato para o sangue.
§ Atua quando todo o HCO3- tiver sido reabsorvido! Assim, o tampão absorve o H+ em excesso.
§ Nesse caso, o HCO3- é produzido e não reabsorvido! Isso leva a recomposição das reservas de bicarbonato do líquido extracelular.
forma que esse combina-se com o NH3, sendo excretado na forma de amônio.
§ O sistema tampão amônio-amônia renal está sujeito a controle fisiológico, baseado na [H+] visto que a elevação da concentração desse íon eleva a formação de amônia e novo bicarbonato, através do estímulo do metabolismo renal da glutamina. Esse tampão é o mecanismo mais importante de excreção ácida e geração de bicarbonato na acidose crônica.
§ Para a manutenção do equilíbrio ácido-base por meio dos rins, é necessário que a excreção efetiva de ácido seja igual a produção de ácido não volátil no corpo, sendo que essa é dada pela seguinte equação. A excreção efetiva de ácido é igual à adição efetiva de bicarbonato no sangue.
Excreção efetiva de ácido = excreção de NH4 + ácido urinário titulável – excreção de HCO3 o Acidose: aumento da excreção efetiva de ácido (adição de bicarbonato ao sangue = remoção de
H+)
o Alcalose: excreção efetiva de ácido negativa (perda efetiva de bicarbonato = acrescentar H+ ao sangue)
§ Como discutido, a secreção de H+ é essencial para a regulação ácido-básica renal, estando envolvida tanto na reabsorção de bicarbonato quanto na geração desse pelas células. Portanto, deve ser um aspecto regulado milimetricamente pelo organismo.
o Na alcalose, a secreção tubular de H+ é reduzida, possibilitando o aumento da excreção de HCO3.
§ Redução da pCO2 extracelular na alcalose respiratória: redução da Pco2 nas células tubulares.
§ Aumento do pH na alcalose: redução da concentração de H+
o Na acidose, a secreção tubular de H+ é reduzida, possibilitando a reabsorção e produção de mais bicarbonato, assim como excreção de ácido suficiente pela urina.
§ Aumento da PCO2 na acidose respiratória: aumenta a Pco2 nas células tubulares, levando ao incremento da formação de H+ nessas células.
§ Redução do pH na acidose: aumento da concentração de H+ do líquido extracelular § Secreção excessiva de aldosterona: estimula a secreção de H+ (pode levar a alcalose por
produção excessiva de bicarbonato)
o Fatores não relacionados ao equilíbrio ácido base também pode influenciar na secreção de H+ e reabsorção de HCO3-, como:
§ Fatores que interferem na reabsorção de sódio (trocador Na-H+): redução do
volume extracelular (estimula a reabsorção do sódio e aumenta a secreção de H+) • A hipovolemia, portanto, tende a causar alcalose devido ao aumento nos níveis de
angiotensina II e aldosterona.
§ Fatores que interferem na concentração plasmática de potássio influencia a secreção de H+: hipocalemia (alcalose) e hipercalemia (acidose)
4) A interpretação da gasometria a) Acidose
§ A acidose pode ser metabólica, quando causada por uma queda na concentração de bicarbonato ou respiratória, quando ocorre devido a um aumento na pCo2.
§ Na acidose respiratória, há aumento da pCo2, levando a um aumento do bicarbonato plasmático pelos rins, de forma a tentar normalizar o pH do interstício.
o Pode ser consequência de condições patológicas que comprometem os centros respiratórios ou que reduzem a capacidade pulmonar de eliminação de CO2 (obstruções pulmonares ou danos ao bulbo)
§ Na acidose metabólica, a causa primária é uma redução do bicarbonato, levando a compensação respiratória (aumento na ventilação que reduz a pCo2) e renal, visando acrescentar bicarbonato no sangue.
o Pode ser originada por diversas causas, como: deficiência na excreção renal de ácidos, formação excessiva de ácidos no corpo, adição de ácidos por ingestão ou infusão, perda de base pelos líquidos corporais. Isso pode ser causado, por exemplo, por diarreia (perda de bicarbonato de sódio nas fezes), vômitos excessivos, DM (utilização de vias metabólicas alternativas a glicose).
b) Alcalose
§ Na alcalose, a proporção de bicarbonato para CO2 no líquido extracelular aumenta, levando a uma elevação no pH sanguíneo.
§ Na alcalose respiratória, a causa primária é a redução da Pco2 plasmática devido a hiperventilação, levando a um aumento na excreção renal de bicarbonato e consequente redução na concentração plasmática desse íon
o Causada por ventilação pulmonar excessiva, condição raramente associada a distúrbios fisiopatológicos ou por altas altitudes (alcalose branda devido a baixa concentração de oxigênio)
§ Na alcalose metabólica, a causa primária é a elevação da concentração de bicarbonato no líquido extracelular, levando a uma redução da ventilação, elevando a pCo2, e a uma maior excreção renal de bicarbonato.
§ Algumas de suas causas são: administração de diuréticos (aumento da reabsorção de sódio, acoplada a secreção de H+), excesso de aldosterona (msm mecanismo dos diuréticos), vômitos (perda de ácido do líquido extracelular).
5) Conhecer os princípios básicos do tratamento da hipovolemia e hiponatremia 1) Hiponatremia = excesso de água no organismo
§ Corresponde ao distúrbio eletrolítico mais encontrado em pacientes hospitalizados
§ A concentração do sódio é o principal determinante da osmolaridade dos fluidos, sendo que a faixa normal engloba valores entre 135-145 mEq/L.
o Esse valor é definido pela equação: *&')+, %&%"' (& #&'-,.%,!"##" %&%"' (& #&')%&
§ Em meios aquosos, a osmolaridade é igual a osmolalidade.
o No estado de equilíbrio iônico, a osmolalidade do fluido intracelular é igual a osmolalidade plasmática, a qual é dada pela fórmula:
Osmpl = 2x[Sódio] + [𝑮𝒍𝒊𝒄𝒐𝒔𝒆]𝟏𝟖 + [𝑼𝒓𝒆𝒊𝒂]𝟔
§ A tonicidade, também denominada de osmolaridade plasmática efetiva, é calculada levando-se em consideração apenas os íons que não passam livremente pela membrana plasmática, portanto, desconsidera-se a ureia, a qual é um íon extremamente lipossolúvel.
Osmpl (efetiva) = 2x[Sódio] + [𝑮𝒍𝒊𝒄𝒐𝒔𝒆]𝟏𝟖
§ Alterações da osmolaridade efetiva provocam oscilações no volume celular, prejudicando principalmente o neurônio, que é intolerante a essas variações. Para isso, o corpo necessita de mecanismos para manter o equilíbrio entre o meio EC e o IC, sendo esses: o ADH e o centro da sede.
§ A hiponatremia é expressa por um valor de Na < 135 mEq/L.
o As alterações na concentração de sódio sérico refletem distúrbios no manejo da água corporal, e não do sódio em si.
o Na maioria das vezes, reflete um estado hipo-osmolar ou hipotônico, definido por Osmpl(efetiva) < 275 mOsm/L
§ Em indivíduos normais, a hiponatremia hipotônica começa a apresentar sintomas quando o sódio plasmático cai subitamente para um valor inferior a 125 mEq/L.
o Em um estado hipo-osmolar, ocorre transferência de água do meio extracelular para o intracelular, levando a um edema celular, sendo que os neurônios são particularmente sensíveis a esse estado, levando a sintomas como cefaleia, náuseas e vômitos, cãibras
musculares, letargia, sonolência, hiporreflexia. Quando grave pode levar a crises convulsivas tônico clônicas generalizadas, coma e herniação cerebral.
o Geralmente pacientes com hiponatremia crônica são assintomáticos, visto que os
neurônios são capazes de se adaptar a osmolaridade reduzida, sendo extremamente perigosa a correção abrupta da hiponatremia (o neurônio se torna hipotônico, desidratando-se frente a correção súbita).
a) Hiponatremia Hipotônica Hipovolêmica
§ É aquela associada a redução da volemia do organismo
o A redução volêmica induz um aumento na secreção de ADH, reduzindo a excreção de água pelos rins.
§ Esse tipo de hiponatremia pode ser subdividido quanto ao a concentração de sódio urinário
o Sódio Urinário Baixo (< 20 mEq/L): decorrente de perdas extrarrenais de volemia, devido a vômitos, diarreias ou hemorragias. O rim reabsorve o sódio intensamente da urina.
o Sódio Urinário Alto (> 40 mEq/L): decorrente de perdas de sal por via renal, associadas a hipovolemia. Pode ser causada por diuréticos de alça, hipoaldosteronismo e a síndrome cerebral perdedora de sal.
§ O tratamento é a reposição volêmica com cristaloides (SF 0,9%), corrigindo a hiponatremia por restaurar a volemia do paciente, consequentemente reduzindo o estímulo a secreção hipotalâmica de ADH. Devido a vida curta “baixa” desse hormônio no sangue (15-20 minutos), o paciente apresenta melhora clínica substancial em um curto período de tempo.
b) Hiponatremia Hipotônica Hipervolêmica
§ São as que cursam com aumento da água corporal total
§ Clinicamente, observa-se o edema nos pacientes que sofrem dessa condição § Algumas de suas causas são:
o Redução do volume circulatório efetivo: insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e cirrose hepática (retenção de líquido no sistema venoso, no interstício e nas serosas). É um sinal de mau prognóstico para essas patologias.
o Comprometimento da capacidade de diluição urinária: insuficiência renal, em que os néfrons não conseguem excretar o excesso de líquido ingerido.
c) Hiponatremia Hipotônica Normovolêmica
§ São as que não cursam com alteração da água corporal total
§ Divide-se em:
o Com diurese hipertônica: deve-se a incapacidade renal de excretar água livre, secundária a hipersecreção de ADH. Geralmente causada por insuficiência suprarrenal secundária (o cortisol exerce feedback negativo sobre a produção hipotalâmica de ADH), hipotireoidismo e Síndrome da Antidiurese Inapropriada (SIAD), uma das principais causas de hiponatremia na prática médica.
A Síndrome de Antidiurese Inapropriada (SIAD) - Existem quatro “tipos”
- Secreção de ADH na ausência de estímulos fisiológicos
- Reajuste do hipotálamo, levando a um novo alvo para osmolaridade plasmática
- Resposta normal do ADH aos estados hipertônicos, seguido de falha em sua supressão quando a osmolaridade se torna baixa.
- Secreção abolida de ADH, contudo, há mutação nos receptores V2 do túbulo coletor. - Devido a ativação aumentada dos receptores de ADH, os pacientes apresentam uma urina
concentrada quando comparada com o grau de hiponatremia, em que é normal uma urina com osmolaridade mínima, visando eliminar o excesso de água livre. A urina é concentrada devido a elevada excreção urinária de sódio, mediada pelo peptídeo atrial natriurético, de forma a impedir a retenção volêmica.
- A normovolemia é o principal critério para diagnóstico diferencial com outra síndrome: a
síndrome cerebral perdedora de sal, demarcada pela hipovolemia (hipotensão postural, taquicardia responsiva a volume e pressão venosa central reduzida)
o Com diurese hipotônica: cursa com osmolaridade urinária < 100 mOsm/L, causado por influxo de soluções hipotônicas (resposta renal adequada, com urina maximamente diluída) ou baixa ingestão de solutos (prejudica a excreção do excesso de água livre). Pode ser causada por polidipsia primária, típica de pacientes psiquiátricos que bebem líquidos de forma compulsiva (excedendo a capacidade de excreção renal) e alcoolismo, em que há consumo diário de bebidas contendo etanol, pobres em soluto, levando a uma menor eliminação de solutos urinários, reduzindo a capacidade desse paciente de diluir a urina (já apresenta a osmolaridade renal mínima de 50 mOsm/L).
TRATAMENTO DAS HIPONATREMIAS HIPOTÔNICAS NORMOVOLÊMICAS E HIPERVOLÊMICAS
- Assintomática/Crônica: estudos mostram que mesmo hiponatremias moderadas, quando crônicas, podem acompanhar déficit neurológico progressivo, mesmo que esse não seja referido pelo paciente.
- Identificar fatores etiológicos removíveis: medicamentos (IRS, anticonvulsivantes, tiazídicos) - Restrição hídrica no caso de hipervolemia (água e outros líquidos hipotônicos, como soro glicosado) (perda de água > ganho de água). Podem ser usados diuréticos para aumentar a excreção de água, como a furosemida.
TRATAMENTO DAS HIPONATREMIAS HIPOTÔNICAS NORMOVOLÊMICAS E HIPERVOLÊMICAS Sintomas agudos (<48h) Correção imediata - Solução hipertônica 3% - Furosemida
- Não aumentar natremai em mais de 1-2 mEq por hora nas primeiras 3h ou mais de 12 mEq/L/dia
Sintomas Crônicos ou assintomáticos (>48h)
- Tratar a causa básica
- Restrição Hídrica + furosemida
- Dieta hipersódica + suplementação de ureia - Vaptano
- Não aumentar a natremia em mais do que 10 mEq/L nas primeiras 24h, nem mais do que 18 mEq/L nas primeiras 48h
Manejo posterior - Tratamento da causa base - Restrição hídrica
- Dieta rica em ureia -Vaptano
- Essa é dada por um marcador laboratorial denominado razão de eletrólitos urina/plasma, o qual é determinado pela seguinte equação, que reflete o grau de concentração da urina!:
(sódio + potássio na urina)/ sódio plasmático - Se >1: restrição < 500 ml/dia
- Se ~1: restrição de < 500-700 ml/dia - Se < 1: restrição mais branda, de <1 L/dia
- Reposição hidrossalina no caso de pacientes hipovolêmicos
- Estimular a ingestão de sódio em pacientes com SIAD, visto que ela induz a perda renal de sódio, associado a restrição hídrica.
- Restringir a ingesta de sódio nos portadores de quadros edematosos, como ICC, cirrose hepática e insuficiência renal crônica, visto que apresentam excesso corporal de sal. Nesses casos, associar a restrição hídrica e furosemida (para auxiliar na redução do edema)
d) Hiponatremia não hipotônica
§ São aquelas relacionadas a síndrome hiperglicêmica do diabetes
o Um aumento da glicemia “puxa” a água de dentro das células, levando a redução do sódio sérico.
o Para cada aumento de 100 na glicemia, 1,6 pontos de sódio se reduzem. § Deve-se tratar apenas a causa básica
e) Hiponatremia aguda sintomática
§ Nesses pacientes há urgência em repor sódio, devido a presença de sintomas, utilizando-se reposição calculada de sódio
§ O objetivo inicial é: aumentar a natremia em 1 a 2 mEq/h nas primeiras 3h.
§ Após esse período de tempo inicial, deve-se instituir uma reposição para elevar a natremia 0,5 mEq/L/h até 24 horas, não devendo exceder uma elevação máxima de 12 mEq/L em 24h!! (lembre das 3h iniciais)
§ A solução de escolha é geralmente o NaCl a 3% (1026 mOsm/L), entretanto, deve-se priorizar qualquer solução com osmolaridade superior a osmolaridade urinária do paciente, para que consiga, de fato, aumentar sua natremia.
o NÃO USAR SF 0,9%, VISTO QUE
APRESENTA OSMOLARIDADE MENOR DO QUE A URINA DO PACIENTE E, PORTANTO, PODE PIORAR A HIPONATREMIA DO PACIENTE!
§ Em casos que haja associação à SIAD, ICC ou cirrose hepática, deve ser administrado inicialmente furosemida 20 mg venosa para ajuste da osmolaridade urinária (300 mOsm/L). Após as primeiras 24h, o paciente deve ser mantido com restrição hídrica e furosemida oral.
§ Deve haver uma monitorização seriada da natremia, que orienta eventuais reajustes na taxa de infusão.
§ A correção excessivamente rápida da natremia pode levar a síndrome de desmielinização osmótica (SDO), visto que há
uma disfunção da BHE, fazendo com que constituintes do S.I consigam atacar as células neuronais. Geralmente, as células da ponte são as mais sensíveis a esse distúrbio, levando a uma lesão clássica denominada mielinólise pontina.
2) Hipovolemia
§ Realiza-se a terapia de hidratação venosa, também conhecida como THV. Apresenta três tipos o Terapia de manutenção: reposição das perdas fisiológicas normais
o Terapia de reposição: repõe as perdas anormais e excessivas o Terapia dos déficts: indicada para pacientes hipovolêmicos
§ A primeira etapa da correção é urgente, está indicada para hipovolemia moderada e grave e visa à expansão do espaço intravascular. Esta etapa de expansão é feita com infusão rápida de solução isotônica. A segunda etapa corrige o déficit residual através de soro reidratante oral ou hidratação venosa. A correção deve ser venosa em caso de hiponatremia ou hipernatremia grave. A desidratação com hipernatremia grave deve ser corrigida mais lentamente que as desidratações isotônica e
hipotônica, devido ao risco de edema cerebral.
§ Terapia de manutenção: repõe as perdas de água, sódio e potássio que ocorrem pela urina e fezes, além das perdas pela pele e pulmões. São
líquidos que contém água, glicose, sódio, potássio e cloro. O soro glicosado apresenta a vantagem de evitar com que o paciente faça cetose e as alterações metabólicas decorrentes do déficit calórico, contudo, não impede por completo a perda ponderal do paciente. Os eletrólitos perdidos também devem ser
repostos. Deve-se buscar um equilíbrio, em que não ocorra a diluição nem concentração da urina pelo rim (alvo = 300 mOsm/L)
o Os líquidos devem ter osmolaridade de aproximadamente 285 mOsm/L, portanto, devendo ser isotônicos em relação ao plasma.
o É essencial a monitorização do peso, débito urinário, densidade urinária e eletrólitos para nortear os ajustes necessários na composição da solução venosa e evitar a hidratação
inadequada e os distúrbios eletrolíticos. Espera-se uma perda ponderal de 0,5 a 1% ao dia, diurese oscilando entre 1 a 2 ml/kg/hora e com densidade urinária de 1008 a 1010. § Terapia de reposição: ocorre simultaneamente e independentemente da terapia de manutenção § Terapia de déficit: indicada para pacientes desidratados/hipovolêmicos. Classifica-se a desidratação
em leve, moderada e grave, de acordo com o percentual de perda de peso ocasionada pelo déficit de líquido, contudo, também é frequente a classificação dessa de acordo com os achados clínicos (a grave associa-se a hipovolemia grave, como taquicardia, alteração postural da PA, pulso fraco, enchimento lentificado e depressão da consciência). O déficit de peso orientará os cálculos, por exemplo, paciente de 10Kg com 10% de déficit do peso, o déficit é de1Kg, ou seja, 1(um) litro. A terapia dos déficits compreende duas fases. A etapa de expansão, etapa inicial que restabelece o volume intravascular e a etapa de reparação do déficit restante, que se segue à primeira etapa, é mais lenta e conclui a reparação do déficit hídrico total.
o Etapa de expansão: utiliza-se solução isotônica (SF ou RL) 20ml/kg em 20 minutos. Seu objetivo é cumprido quando o paciente recebe o volume intravascular adequado e apresenta melhora clínica (redução da FC, normalização da PA, melhora da perfusão, melhora do DU e melhora do estado de consciência)
o Etapa de manutenção: deve ser feita a reparação do défict toal menos o volume da etapa de expansão. Por exemplo, um paciente de 10Kg com 10% de déficit, um quilo, tem déficit total de 1l (1000 ml); recebeu duas etapas de expansão de 200 ml cada (total = 400 ml), logo o volume restante para reparação do déficit é 600 ml.
3) Hipocalemia
• É definida por uma concentração de K < 3,5 mEq/L
• O tratamento deve ser feito, com preferência, com cloreto de potássio (KCl), visto que o íon cloreto “prende” o potássio no líquido extracelular, mantendo o equilíbrio eletroquímico. Pode ser
administrado por xarope (contém aproximadamente 8 mEq a cada 10 ml), ampola com KCl a 10% ou comprimidos de liberação lenta.
• A via preferencial é a ORAL, visto que, caso o paciente não apresente nenhum distúrbio no TGI, quase 100% do potássio ingerido é absorvido pela mucosa gastrointestinal. Contudo, a via venosa pode ser utilizada em casos de intolerância gastrointestinal, perdas gastrointestinais importantes e hipocalemia grave.
• É importante compreender que existem algumas limitações acerca da reposição venosa de potássio:
o Velocidade não pode ultrapassar 40 mEq/h (risco de complicações cardíacas por hipercalemia transitória)
o Em hipocalemia grave (<2,8 mEq/L), não utilizar soro glicosado para reposição (promove influxo celular de potássio)
• A quantidade de potássio a ser reposto depende da calemia inicial do paciente. o 3,0 < K < 3,5 mEq/L: reposição por via oral, entre 40-80 mEq/dia
o K < 3,0 mEq/L: reposição intravenosa, com infusão de 10-20 mEq/h até que o potássio chege a 3,0, momento em que será instituída a terapia anterior. Quando as manifestações clínicas são graves, deve-se instituir a velocidade máxima de infusão (40 mEq/h) por acesso profundo.
• Além da reposição do déficit, deve-se também controlar as perdas atuais, como por exemplo, através de diuréticos poupadores de potássio.
• Também deve ser feita a reposição da necessidade diária de potássio (40-100 mEq/dia) em pacientes que apresentem restrição na ingestão alimentar.
• Deve ser feita a dosagem da calemia em intervalos regulares durante a reposição, por exemplo, a cada 2-4h, pois a resposta ao tratamento é extremamente imprevisível, podendo, em alguns casos, ocorrer a hipercalemia de rebote (por vezes há muito potássio no meio intracelular, não refletindo uma baixa na concentração global desse íon).
6) Conhecer o quadro de obstrução do TGI alto apresentado pela criança: estenose pilórica § A estenose hipertrófica do piloro é caracteriza pela hipertrofia progressiva da musculatura do
piloro, provocando alongamento e estreitamento persistentes desse canal. É a principal causa de obstrução gastrointestinal superior e de vômitos não biliosos no período neonatal.
§ Ainda não se sabe ao certo a sua etiologia e
fisiopatologia, entretanto algumas teorias envolvem alterações da enervação muscular e deficiência na produção de NO.
§ Geralmente, as crianças são clinicamente normais ao nascimento, desenvolvendo-se até 12 semanas de vida (+ comum entre 2-8 semanas)
§ Geralmente ocorre em meninos (4:1), enquanto as meninas apresentam uma sintomatologia e
necessidade de hospitalização mais tardia do que crianças do sexo masculino.
§ Quadro clínico: vômitos não biliosos em período pós-prandial, que passam a ser mais frequentes e mais volumosos com o passar do tempo, podendo estar associados ou não a perda de peso e ao desenvolvimento de alcalose hipoclorêmica (perda de HCl devido aos vômitos). Os vômitos podem vir acompanhados de sangue devido a instalação de uma gastrite.
§ Ao exame físico, é possível palpar uma oliva (massa muscular hipetrófica) em região
epigástrica/quadrante superior direito pois, como consequência do alongamento e espessamento do músculo do piloro, esse desvia-se para cima, passando a ocupar uma posição ântero-medial ao rim esquerdo e adjacente à vesícula biliar. É um sinal patognomônico.
o Podem ainda ser visualizados distensão gástrica ou peristaltismo ao exame físico.
§ O retardo de semanas no diagnóstico, com consequente numerosos episódios de vômitos podem desencadear um quadro de desidratação na criança, geralmente aferido por alterações agudas do peso corporal e sinais de desidratação (mucosa seca, fontanela abaulada, pele com turgor reduzido e letargia).
§ Além do EF e HC, a USG pode ser utilizada para auxílio no diagnóstico.
§ O tratamento é cirúrgico, e não é considerado uma emergência, devendo ser realizado apenas quando a criança estiver com eletrólitos e equilíbrio ácido-básico dentro dos valores normais. Geralmente é feita a técnica de Ramstedt, em que é feita a excisão longitudinal extramucosa do músculo pilórico, não sendo necessária uma sutura posterior. Apresenta excelente resolutibilidade e baixa mortalidade associada.
