Cursos e Eventos
I Encontro de Dor Orofacial e Disfunção da ATM do Grupo Straight Wire - Brasil
Data: 02 e 03 de agosto de 2002
Local: Hotel Nacional Inn - Campinas - SP
Informações: (11) 4521-0461 - (11) 4521-5003
Curso Internacional de Ortodontia Data: 02 e 03 de agosto de 2002
Local: The Royal Palm Plaza Hotel Resort - Campinas - SP
Informações: N&F Ortho Dental (19) 3294-5813
nfortho@aquarium.com.br
II Encontro Multidisciplinar do GREO Data: 16 e 17 de agosto de 2002
Local: Salão Nobre da FOB - Bauru - SP
Palestrantes: Denise Cortez (Juíz de Fora-MG)
Leopoldino Capelozza Filho (Bauru - SP) Liana Lima Pinheiro (Rio de janeiro - RJ) Omar Gabriel da Silva Filho (Bauru - SP)
Informações: (14) 234-61-48 / 234-4489 / 9712-0499
greobru@yahoo.com.br / www.greo.com.br
2º Encontro Internacional Dental Press Data: 22, 23 e 24 de agosto de 2002
Local: Teatro Marista - Marista - PR
Informações: (44) 262-2425
dental@dentalpress.com.br www.dentalpress.com.br
14º Congresso Internacional de Odontologia Cursos Nacionais, Internacionais e Work Shops
Data: 4 a 7 de setembro de 2002
Local: Colégio Marista Pio XII - Ponta Grossa - PR
Informações: (42) 224-3150
abopg@convoy.com.br
13º Congresso Brasileiro de Ortodontia Data: 16 a 19 de outubro de 2002
Local: Expo Center Norte - São Paulo - SP
Informações: (11) 5574-7966 / 5573-6334
eventos@vmcom.com.br
2º Congresso Brasileiro da Ciência e Arte da Oclusão, Sensibilidade e Motricidade
Data: 11 a 16 de novembro de 2002
Local: São Paulo - SP
Informações: (11) 5549-3207 / 5083-3009 / 5539-7766
Acontecimentos
Angle Society admite ortodontista brasileiro
O Dr. Roberto Mario Amaral Lima Filho, de São José do Rio Preto/SP, foi recebido como Membro Regular da tradicional Edward H. Angle Society of Orthodontists. Respeitada por incen-tivar o processo contínuo de aperfeiçoamento profissional, a sociedade foi fundada em Chicago em 17 de Novembro de 1930. O Dr. Roberto ingressou no Midwest Component dessa sociedade, que atualmente conta com cerca de 60 membros, dos quais apenas 7 são oriundos de países fora da América do Norte.
Esses profissionais assumem a responsabilidade de dividir experiências positivas com os seus companheiros membros, apresentando algo de valor a cada reunião anual organizada pela sociedade. Seja na forma de um conceito que resulta em um trabalho científico, ou uma aborda-gem de tratamento que produza resultados satisfatórios na prática clínica, as experiências e idéias articuladas pelos membros da Angle Society mantém essa instituição forte e respeitada.
Essa conquista vem somar-se aos preceitos do Dr. Roberto Lima na prática de uma ortodontia
inovadora e criativa. Entre outros destaques da carreira do ortodontista riopretense, estão o fato de ter sido o primeiro brasileiro a ser diplomado pelo American Board of Orthodontics e ser o atual presidente do Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial (BBO), instituído em 2001 pela ABOR.
Formatura da 3ª turma ce-lebra Excelência na Ortodontia
Juntamente com o lançamento da Revista Clínica de Ortodontia, a Dental Press come-morou no último dia 5 de abril a formatura da 3ª turma do Programa Excelência na Orto-dontia, considerado uma referência para o ensino continuado no Brasil.
Os participantes deste Programa são to-dos Especialistas em Ortodontia, reconheci-dos pelo CFO. Reunireconheci-dos durante 5 módulos, de agosto de 2001 até abril de 2002, estes
profissionais assistiram aulas com 33 renomados professores da área. Comprovando a abrangência dos temas e a pluralidade das técnicas e escolas abordadas no Excelência, estiveram ministrando aula, somente no mês de abril os professores: Júlia Harfin, de Buenos Aires; Roberto Makotto Suguimoto, de Bauru/SP; Roberto Carlos Bodart Brandão, de Vitória/ES; Luiz Gonzaga Gandini Jr., de Araraquara/SP; Weber José da Silva Ursi, de São José dos Campos/SP e José Mondelli, de Bauru/SP.
Editor da Dental Press de-fende tese de Doutorado
Finalizando a obtenção do título de dou-tor em Patologia Bucal, o edidou-tor da Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial, Laurindo Zanco Furquim, defendeu a tese “PERFIL ENDOCRINOLÓGICO DE PACIENTES ORTODÔNTICOS COM E SEM REABSOR-ÇÕES DENTÁRIAS”.
Vários nomes da ortodontia nacional, professores e diversos envolvidos com o pro-cesso acadêmico marcaram presença na de-fesa, que ocorreu no auditório da
Pós-gradua-ção da Faculdade de Odontologia de Bauru e prolongou-se por toda tarde do dia 22 de maio. A orientaPós-gradua-ção da tese ficou sob a responsabilidade do Prof. Alberto Consolaro, titular em Patologia Bucal na mesma Faculdade.
Além do professor Consolaro, que presidiu a banca examinadora, sabatinaram o doutorando os eméritos professores Décio Rodrigues Martins, de Bauru/SP; Guilherme Janson, também de Bauru/SP; Weber Ursi, de São José dos Campos/SP; Alessandro Antônio Costa Pereira, da Universidade de Alfenas/MG.
Dr. Roberto Lima: mais uma conquis-ta profissional.
Da esquerda para a direita: Alessandro Costa Pereira; Guilherme Janson; Laurindo Furquim; Alberto Consolaro; Weber José Ursi e Décio Rodrigues Martins.
Auditório assiste defesa de tese do Dr. Laurindo Furquim.
Teresa Furquim e Laurindo Furquim com o participante Hildembrand Althus (ao centro).
Participantes do Programa, professo-res e equipe do Programa Excelência na Ortodontia.
Resumo
Este estudo cefalométrico objetivou comparar, por meio de telerradiogra-fias em norma lateral, as alterações dentoesqueléticas decorrentes da utili-zação de três expansores maxilares: o tipo Haas, Hyrax e o colado, com a presença de cobertura acrílica na oclu-sal dos dentes superiores. A amostra constou de 64 pacientes portadores de mordida cruzada uni e bilateral. As ra-diografias foram realizadas em três fa-ses distintas: no início do tratamento, imediatamente após a expansão e após três meses de contenção. De acordo com os resultados, imediatamente após a fase ativa, apenas o grupo do apare-lho colado apresentou avanço signifi-cativo da maxila para anterior, enquan-to que nos outros grupos, o avanço foi discreto. Depois do período de conten-ção, esse avanço retornou a valores próximos aos do início, não evidencian-do diferenças significativas entre os três grupos de aparelhos. Além disso, ao final do período de contenção, a maxi-la deslocou-se inferiormente, ocasio-nando a rotação da mandíbula no stido horário em todos os grupos, en-quanto que a altura facial
ântero-infe-rior sofreu um aumento significativo nos três grupos. Todavia, nenhuma di-ferença estatisticamente significante foi encontrada na avaliação entre os três grupos, após esse período. Concluiu-se que o uso do aparelho expansor cola-do, utilizado com o intuito de prevenir alterações esqueléticas no sentido ver-tical e abertura da mordida anterior, não se justifica, pois ao final do perío-do de contenção, não foram verificadas alterações significativas entre os três tipos de aparelhos.
INTRODUÇÃO
A Ortodontia como ciência almeja, como ideal, o equilíbrio do complexo cra-niofacial e a conseqüente correção fun-cional e estética das más oclusões. A procura por tratamento ortodôntico está cada vez mais comum atualmente, prin-cipalmente em pacientes adultos, talvez devido a um mercado mais seletivo, em que a estética facial é cada vez mais valorizada.
Segundo Silva Filho, Freitas e Cavassan39, a má oclusão na região de Bauru - SP, acomete, em média, 88,53% da população. Desse total, 18,5% apresentam mordida cruzada
Artigo Inédito
Palavras-chave: Expansão Rápida da Maxila. Expansão Palatina. Controle Vertical.Fausto Silva Bramante ** Renato Rodrigues de Almeida ***
** Mestre em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru-USP; Aluno do curso de Pós-graduação em Ortodontia, ao nível de Doutorado, da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP.
*** Professor Doutor da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP; Professor Responsável pela Disciplina de Ortodontia e Coordenador do Curso de Pós-graduação em Ortodontia (Especialização), da Faculdade de Odontologia de Lins-UNIMEP e Professor Titular da Faculdade de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo-UNICID.
* Resumo da Dissertação de Mestrado apresentada ao curso de Pós-graduação da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP.
Fausto Silva Bramante
Estudo Cefalométrico em Norma Lateral das
Alterações Dentoesqueléticas produzidas por
Três Expansores: Colado, Tipo Haas e Hyrax*
Cephalometric Study through Lateral Cephalograms of Dentoskeletal
Changes Following the Use of Three Maxillary Expansion Appliances:
Bonded, Haas and Hyrax
posterior e 18,2%, mordida cruza-da anterior.
O primeiro relato de expansão maxilar deu-se em 1860, pelo norte-americano Angell2. Com um disposi-tivo fixo, expandiu a maxila em uma paciente de 14 anos, conseguindo espaço para o canino permanente. Contudo, o fato criou grande polêmi-ca e aversão entre médicos rinolo-gistas e a terapia caiu em desuso, sendo esquecida por quase um sécu-lo e retornando ao cenário científico em meados de 1950.
Enquanto nos Estados Unidos, a expansão maxilar estava relegada ao esquecimento, na Europa ganhava adeptos, com as novas pesquisas de Krebs22, que instalou, expandiu e ava-liou implantes metálicos na maxila. Korkhaus21, indicou a terapia da ex-pansão maxilar a pacientes portado-res de má oclusão de Classe II e a pacientes com estenose nasal, assim como para o correto desenvolvimen-to do esqueledesenvolvimen-to facial, abrindo então, novos horizontes para futuras pes-quisas sobre disjunção maxilar.
Entusiasmado com os bons resul-tados obtidos por esses pesquisado-res, Haas16, realizou um estudo com animais e humanos, usando apare-lhos expansores. Relatou que em humanos houve aumento da distân-cia intermolar, diastema nos incisi-vos centrais superiores, vestibulover-são nos molares inferiores, aumento das dimensões internas da cavidade nasal e deslocamento da maxila para anterior.
A partir de então, uma ampla gama de trabalhos2,4,5,8,13,15,16,21,28,36, 41,42,44,45 foi surgindo e confirmando as vantagens e as alterações dentárias e esqueléticas, nos sentidos vertical e sagital.
A expansão rápida maxilar, além dos ganhos clínicos na dimen-são transversa16,22,28,42 e da eficiên-cia da correção da mordida cruza-da, induz alterações indesejáveis, como o deslocamento maxilar para baixo7,8,15,16,40,41,44, com conseqüente extrusão dos molares superiores7,8,41
e rotação mandibular no sentido horário7,8,15,20,38,41,45,com conseqüen-te abertura da mordida anconseqüen-terior15,26. Com a presença de sobremordida anterior, esse acontecimento torna-se favorável, mas nos pacientes que apresentam a síndrome da face longa, mordida aberta anterior, ou excesso de crescimento vertical, esses efeitos poderão se agravar ainda mais, tornando a terapia desaconselhável.
A presente pesquisa tem como objetivo estudar os aparelhos ex-pansores fixos com cobertura oclu-sal em acrílico, nos dentes superi-ores e suas alterações dentárias e esqueléticas, decorrentes da utiliza-ção dos mesmos, assim como compará-las com as alterações ocorridas em um estudo prévio, com os aparelhos expansores tipo Haas e Hyrax.
REVISÃO DE LITERATURA
O primeiro relato da expansão da maxila, gerou grande polêmica entre os ortodontistas americanos que, sob a influência de Angle, acreditavam no conceito funcional de crescimento, em que a expansão dentária causada pelo aparelho convencional estimularia o crescimento ósseo intersticial, não necessitando então da terapia expan-sionista considerada agressiva. Após quase um século esquecida nos Esta-dos UniEsta-dos, ganhou força, outra vez, com novas correntes de estudos na Europa, tornando a renascer na Amé-rica do Norte.
Preocupado com as discrepânci-as esqueléticdiscrepânci-as transversais, Barnes4 (1956) sugeriu as correções preco-ces das mordidas cruzadas na den-tadura decídua, por acreditar que o reposicionamento dos dentes decí-duos auxiliaria os permanentes a ir-romperem na posição correta e que a expansão precoce diminuiria as chances de ocorrência de apinha-mentos anteriores na dentadura per-manente. O autor relatou casos clí-nicos tratados com expansores fixos do tipo “arco em W”. Korkhaus21
(1960) acreditava que a má oclusão de Classe II sempre vinha acompa-nhada de algum grau de atresia ma-xilar. Relatou alguns casos clínicos tratados com aparelho de expansão e constatou que a expansão maxilar seria altamente favorável nos casos de pacientes portadores de obstrução nasal, facilitando a passagem do ar. Também sugeriu que a expansão ma-xilar seria benéfica para a oclusão e articulações, favorecendo o desen-volvimento do esqueleto facial.
Haas16, realizou dois estudos so-bre a terapia da expansão maxilar: um experimental e outro clínico. No experimental, utilizou oito animais suínos, Duroc-Poland China, sendo seis experimentais e dois controles. Neste estudo foram analisados mo-delos de gesso e radiografias cefalo-métricas realizadas antes, durante e ao final da expansão. Injeções de alizarina, como corante vital dos ossos, foram aplicadas após as ati-vações dos parafusos, em interva-los de 4, 14 e 30 dias. Os animais foram então sacrificados e a maxi-la, após prévio preparo em resina poliéster, foi seccionada e avaliada microscopicamente. Como resulta-dos, foi observado: a) que a abertu-ra da sutuabertu-ra mediana pode ser de-tectada por meio do exame da pal-pação; b) aumento na largura do arco superior, seguido de alarga-mento no arco inferior, evidenciado pelos modelos de gesso e c) aumen-to da capacidade intranasal. Devido aos resultados favoráveis, o mesmo estudo foi realizado em humanos e para tanto foram selecionados 10 pacientes com idades entre 9 e 18 anos, que apresentavam deficiência maxilar ou nasal. Os resultados in-dicaram que: a) os pacientes não reclamaram de desconforto durante as ativações, apenas uma pressão nas áreas dos processos alveolares, abóbada palatina, sutura dos ossos frontal e nasal com os maxilares e suturas zigomaticomaxilar e zigo-maticotemporal; b) as telerradiogra-fias em norma frontal
demonstra-ram alterações nas dimensões inter-nas da cavidade inter-nasal, inter-nas distânci-as intermolares e interincisivos, com o surgimento de diastema entre os incisivos centrais superiores, duran-te a ativação do aparelho; c) os den-tes inferiores posteriores tiveram uma movimentação para vestibular, na tentativa de acompanhar os superio-res e também devido às novas for-ças oclusais e à alteração no equilí-brio muscular; d) houve um desloca-mento em todos os pacientes, do pon-to A para anterior e em metade de-les, para baixo, ocasionando aumen-to nos ângulos de convexidade facial e no SNA.
Para verificar as alterações ine-rentes à expansão maxilar, Krebs23 (1964), em 1964, inseriu implantes metálicos em 24 pacientes, que fo-ram examinados até o final do cres-cimento. Em um período de cinco anos, a expansão maxilar foi reali-zada em pacientes com idades entre 8 e 19 anos, que apresentavam, como fator determinante, a mordida cruzada posterior bilateral. Os im-plantes foram instalados em ambos os lados do processo zigomático e no palato duro, na região de caninos e primeiros molares. Modelos de ges-so e telerradiografias em normas la-teral e frontal foram analisados até o final do crescimento. Os resultados demonstraram que: a) houve gran-de quantidagran-de gran-de expansão no arco dentário e na base maxilar; b) existe uma tendência do efeito da expan-são maxilar na base óssea diminuir com a idade; c) o efeito da terapia no arco dentário foi menos dependente da idade do que na base maxilar; d) os efeitos mais marcantes da expan-são ocorreram antes do surto de cres-cimento, enquanto que após, os efei-tos na sutura foram aparentemente menores; e) ao final do período de uso da contenção houve recidiva par-cial da largura do arco dentário; f) a distância entre os implantes nos pro-cessos zigomáticos, após o final do período da contenção, apresentou discreta diminuição, aumentando
posteriormente com o crescimento do paciente e g) os aumentos alcança-dos nos arcos dentários não são es-táveis, podendo muitas vezes serem decrescidos ao longo dos anos.
Haas16 (1961), defendeu a abor-dagem da terapia da expansão ma-xilar em pacientes portadores de má oclusão de Classe III, atresia maxilar, mordida cruzada posterior uni ou bi-lateral, estenose nasal e conseqüen-te respiração bucal. A expansão rá-pida da maxila favorece o reposicio-namento das bases dentárias supe-riores sobre as infesupe-riores e a abertu-ra da sutuabertu-ra palatina ocorre de for-ma triangular, com o ápice voltado para a cavidade nasal e a base, para o próstio. O diastema interincisivo superior também foi característico durante as expansões. O autor rela-tou três casos clínicos tratados com a terapia e as alterações ocorridas na cavidade nasal, pela movimentação lateral das paredes externas e pelo assoalho da fossa nasal, que deslo-cava-se para baixo, conforme os pro-cessos alveolares se inclinavam late-ralmente, resultando em um aumen-to da capacidade nasal. Relaaumen-tou tam-bém o caso de um paciente portador de má oclusão de Classe III, em que houve um avanço real da maxila e um deslocamento para baixo após a terapia. Notou ainda a abertura da mordida anterior e a rotação do pla-no mandibular.
Sugerindo modificações nos ex-pansores convencionais, Biederman5 (1968), citou o expansor rápido ma-xilar sem a presença do acrílico, que apresentava o parafuso no centro da sutura palatina, unido às bandas por meio de fios mais calibrosos. O autor relatou a indesejável inflamação ine-rente aos aparelhos portadores de acrílico, devido à impacção alimen-tar embaixo dos mesmos. Suas ati-vações se procederam de maneira semelhante às dos outros aparelhos, ou seja, dois quartos ao dia, perma-necendo por três meses, para a ossi-ficação da sutura palatina. O apare-lho, segundo o autor, é altamente
vi-ável para pacientes portadores de atresia maxilar, abóbada palatina com altura acentuada e para pacien-tes que não atingiram a maturidade esquelética. Outra vantagem é que em muitos casos não existe necessidade de extrações dentárias.
Abordando as vantagens da ex-pansão rápida maxilar, Haas15 (1970) relacionou os efeitos e alte-rações produzidos, como: abertura da sutura palatina em forma trian-gular, com o ápice voltado para a cavidade nasal; diastema interinci-sivos superiores, no qual as coroas convergem primeiramente e as raízes posteriormente, até encontrarem suas posições originais; os proces-sos alveolares inclinam-se e movem-se lateralmente com os maxilares, enquanto os processos palatinos deslocam-se inferiormente, no mo-mento em que a sutura palatina mediana se abre e a maxila se des-loca para a frente e para baixo, ocor-rendo uma rotação mandibular para baixo e para trás. O autor ainda cita, como indicação da expansão maxi-lar, o tratamento da má oclusão de Classe III, pacientes com capacida-de nasal insuficiente e portadores capacida-de fissura labiopalatal e apinhamentos dentários superiores. Como fatores desfavoráveis, relata o agravamen-to da mordida aberta anterior pré-existente, que pode piorar com a te-rapia. O objetivo primário da expan-são palatina é coordenar as bases dentárias superiores e inferiores, de-vendo o aparelho ser projetado para acentuar os efeitos ortopédicos e eli-minar os efeitos ortodônticos. Na uti-lização do aparelho expansor sem o botão de acrílico, os efeitos serão di-retamente sobre a tábua óssea ves-tibular dos dentes de ancoragem, o que poderá acarretar maiores efei-tos ortodônticos.
Cohen e Silverman11 (1973), ale-gando desvantagens e dificuldades na instalação dos expansores conven-cionais com bandas, no procedimen-to de moldagem, na inserção correta das bandas na moldagem e
na fase de soldagem, mencionaram a vantagem do expansor colado di-retamente à superfície oclusal dos dentes superiores, poderia extinguir algumas fases, por não necessitar de bandas. Relataram também a possi-bilidade da intrusão dos dentes pos-teriores, favorecendo os pacientes com padrão excessivamente vertical. Mondro e Litt31 (1977), sugeriram al-terações nos aparelhos expansores colados, com cobertura acrílica na oclusal dos dentes superiores, descre-vendo o novo aparelho em sua cons-trução, o qual não possuía a estrutu-ra metálica convencional ligada ao parafuso, passando pelas cervicais e vestibulares dos dentes superiores, sendo apenas provido de estrutura em acrílico e parafuso expansor no cen-tro da sutura palatina. Alegaram, como vantagens, a facilidade de construção por não haver fios, a re-moção fácil e a possibilidade de ser utilizado em qualquer fase do trata-mento ortodôntico, mesmo nos pa-cientes já com as bandas ortodônti-cas instaladas.
Howe19 (1982), propôs um apa-relho expansor colado, o qual não possuía botão de acrílico, era confec-cionado com fio de aço rígido, que contornava os dentes superiores por vestibular e palatino, ao nível cervi-cal e tinha no centro da linha media-na do palato, um parafuso expansor, sendo o aparelho colado às superfí-cies vestibular e lingual. O autor ava-liou um paciente do sexo feminino, de 12 anos, portador de atresia ma-xilar, no qual o aparelho foi fixado e ativado de maneira convencional. Como resultado, observou-se a aber-tura da suaber-tura palatina, confirmada pela presença de diastema interinci-sivo superior e pela radiografia oclu-sal. Entre as vantagens da utilização desse aparelho, citou a ausência das bandagens, a utilização em qualquer fase da dentição, maior higiene e a possibilidade de minimizar a inclina-ção dentária durante a fase ativa da expansão. Não se verificou sinais de descalcificação dos dentes, na
remo-ção do aparelho.
Spolyar43 (1984), em um artigo que preconizava o aparelho expan-sor colado, indicou o aparelho com parafuso expansor mais anterioriza-do, favorecendo a deglutição e a fala. Preconizou a cimentação do apare-lho com cimento específico, que na remoção ficaria aderido ao aparelho e não ao dente. Também utilizou um regime de expansão multifases, em que a cada fase é realizada a abertu-ra de 4 a 5mm, com intervalo de 6 semanas entre as fases. Estas devem ser efetuadas até se conseguir a ex-pansão desejada, podendo ser alte-radas conforme a idade do paciente, estágio da oclusão e quantidade de expansão necessária. O autor relata também a possibilidade de intrusão dos dentes cobertos com a resina do aparelho, assim como uma inibição do crescimento alveolar em resposta ao crescimento facial (altura facial), contudo, devido ao curto período de tempo em que o aparelho permanece na boca, isto não é significativo. Al-gumas vantagens deste aparelho so-bre os bandados são: a) restabelecer a posição da rotação mandibular, que pode favorecer uma compensação anterior, descruzando a mordida an-terior e possibilitando a protração maxilar; b) com a rotação mandibu-lar ocorre um aumento no volume intra-oral para acomodar a língua, que é forçada a se posicionar mais abaixo do que o normal e c) ser útil em cirurgias de osteotomia, para tes-tar a resistência da sutura durante o procedimento em casos que se quei-ra, de um lado, ancoragem maior e de outro, expandir um menor núme-ro de dentes.
Em uma abordagem clínica da expansão rápida maxilar, Silva Fi-lho e Capelozza FiFi-lho36 (1988), su-geriram uma volta completa no pa-rafuso ao dia, ou seja, 2/4 de ma-nhã e 2/4 à noite. Entre os efeitos produzidos pela expansão rápida maxilar, citaram os efeitos ortodôn-ticos, definidos pela inclinação do processo alveolar, vestibularização e
extrusão dos dentes de ancoragem e os efeitos ortopédicos, como a se-paração dos maxilares que giram no plano frontal e transversal, deslo-cando-se para baixo e para a fren-te. Entre as indicações da expansão maxilar está a mordida cruzada pos-terior esquelética, a mordida cruza-da posterior dentária de grande magnitude, a atresia maxilar acom-panhada de atresia do arco dentá-rio infedentá-rior e a má oclusão de Classe III, com posterior tração reversa da maxila com Sky hook.)
Mossaz-Joëlson e Mossaz32 (1989) realizaram um estudo com-parando os expansores colado e bandado, com o objetivo de verificar a expansão lenta e as alterações den-toesqueléticas. Neste trabalho, os autores estudaram dois grupos de pacientes com idades que variavam de 8 a 12 anos e que possuíam mor-didas cruzadas uni e bilateral. No gru-po I foi instalado o expansor colado com cobertura acrílica e no grupo II, o expansor convencional com ban-das nos pré-molares e molares. Am-bos os aparelhos eram dotados de mola fixa, com capacidade de força de 900 gramas, ao invés do parafu-so expanparafu-sor, na região da sutura mediana. A expansão se deu em um período de 7 a 15 semanas e os re-sultados avaliados nos modelos de gesso, radiografias oclusais, telerra-diografias em normas lateral e fron-tal. Indicaram maior facilidade na ins-talação do aparelho colado, suprin-do a fase das bandagens, apesar da higienização e remoção desse apare-lho serem mais difíceis. Nenhum dos dois grupos mostrou abertura do di-astema interincisivos superior. Na avaliação dos modelos de gesso hou-ve aumento na largura do arco, em ambos os grupos, contudo, a largu-ra intercanino obteve maior aumen-to no grupo I e a largura intermolar, no grupo II. Na avaliação radiográ-fica póstero-anterior, observou-se expansão esquelética ligeiramente maior no grupo colado e alterações nos ângulos SNA e ANB, em torno de
0,5 a 1 grau para ambos os grupos, retornando aos seus valores originais no período de contenção.
Sarver e Johnston35 (1989) verifi-caram o deslocamento anterior e in-ferior da maxila, ocorrido com o ex-pansor maxilar bandado, diferente do expansor colado. Foram avaliados 20 pacientes com aparelho colado, que apresentavam, em média, 10,8 anos e necessitavam da expansão maxilar transversa. Esses dados foram com-parados a uma amostra de Wertz, que compreendia 37 pacientes do sexo feminino, com idades entre 7 e 29 anos e 23 do sexo masculino, com idades entre 8 e 14 anos, que utiliza-ram aparelhos bandados. Avaliadas as radiografias cefalométricas laterais, antes e após a expansão, os resulta-dos indicaram que toresulta-dos os pacientes tiveram suas mordidas cruzadas cor-rigidas. Entretanto, no grupo do apa-relho colado, o movimento para an-terior da maxila, o deslocamento da espinha nasal posterior para baixo e o reposicionamento inferior da maxi-la foram menores que no grupo do bandado, em que o movimento dos incisivos superiores para palatino foi maior. Ainda no grupo do colado, ocorreram deslocamentos para pos-terior da maxila e da espinha nasal anterior para baixo e para trás, devi-do ao movimento posterior da maxi-la. Silva Filho, Valladares Neto e Almeida40 (1989), preocupados com a ausência de uma possível autocor-reção no decorrer do desenvolvimen-to da oclusão, sugeriram a correção precoce da mordida cruzada posterior. Relataram que entre as vantagens do tratamento precoce estão: a) grande bioplasticidade óssea do paciente jo-vem; b) redirecionamento dos dentes permanentes ainda não irrompidos; c) melhor relacionamento esquelético das bases ósseas; d) eliminação de po-sições incorretas da articulação tem-poromandibular, devolvendo a relação simétrica côndilo/fossa; e) correta tra-jetória do fechamento mandibular, eli-minando desvios em relação cêntrica e f) estética facial. Entre os aparelhos
citados na correção da mordida cru-zada posterior, podemos encontrar os seguintes aparelhos móveis: mola coffin, placas com parafusos e Splint-coffin e os aparelhos fixos: quadri-hélice e bi-quadri-hélice e o arco em “W”, que se caracterizam por apresenta-rem expansão lenta e efeitos princi-palmente ortodônticos, enquanto que o aparelho fixo tipo Haas caracteri-za-se por apresentar expansão rápi-da e grandes efeitos ortopédicos.
Mazzieiro26 (1994), estudou as al-terações dentoesqueléticas propicia-das por dois tipos de expansores rá-pidos da maxila, o expansor do tipo Haas e Hyrax. Avaliou 41 pacientes de ambos os sexos, com idades en-tre 10 e 16 anos, portadores de mor-dida cruzada posterior uni ou bilate-ral, por meio de telerradiografias em norma frontal, realizadas antes da expansão, imediatamente pós-ex-pansão e depois de três meses de contenção. As ativações se procede-ram em um total de 2/4 pela manhã e 2/4 à noite, totalizando uma volta completa ao dia, até se obter a so-brecorreção das cúspides palatinas superiores, ao tocar a vestibular dos dentes inferiores. Ao final, os resul-tados foram: a) os dois aparelhos expandiram ortopedicamente a ma-xila; b) não existiram diferenças es-tatisticamente significantes entre os aparelhos, no que diz respeito às al-terações esqueléticas proporcionadas pelas expansões; c) não houve reci-divas esqueléticas significativas após três meses de contenção; d) aparen-temente, durante a fase ativa, os apa-relhos dentomucossuportados pro-vocaram uma maior abertura da mordida anterior, embora após o pe-ríodo de contenção não tenham sido observadas diferenças estatistica-mente significantes; e) os molares de ancoragem comportaram-se de ma-neira semelhante, não existindo di-ferenças entre os dois grupos e f) a distância intermolares inferiores au-mentou em ambos os grupos, porém sem nenhuma correlação com os aparelhos.
McNamara Jr. e Brudon28 (1995), fizeram algumas abordagens sobre a expansão maxilar, com os expanso-res convencionais, como o tipo Haas e Hyrax, indicando-os na correção das mordidas cruzadas, aumento do comprimento do arco, correção da in-clinação axial dos dentes posteriores, auxílio na correção da má oclusão de Classe II e III, preparo para cirurgia ortognática e redução da resistência aérea. Abordaram ainda os expan-sores colados, orientando sua cons-trução e aplicações e relataram que além de intervirem nas dimensões transversas, trazem alterações nas dimensões verticais e anteroposterior. O aparelho colado, com cobertura acrílica, age como um aparelho bite
block, inibindo a irrupção dos
den-tes posteriores durante o tratamen-to, sendo indicado a pacientes por-tadores de altura facial acentuada. Além disso, em posição, esse apare-lho permite a abertura da mordida posterior, facilitando a correção da mordida cruzada. Alertaram que, em sua remoção, na dentadura mista, poderão ocorrer extrações de dentes decíduos, devido à grande aderência do aparelho aos dentes.
Em 1995, Kawakami20 realizou um trabalho com a finalidade de com-parar, por meio de telerradiografias em norma lateral, as alterações den-toesqueléticas decorrentes da utiliza-ção de dois tipos de aparelhos expan-sores rápidos da maxila, verificadas em suas distintas fases e as prová-veis diferenças cefalométricas entre os dois aparelhos. A amostra consti-tuiu-se de 41 pacientes, sendo 15 do sexo masculino e 26 do feminino, com idades entre 10 anos e 8 meses a 17 anos e 8 meses, leucodermas, que apresentavam mordida cruzada posterior uni e bilateral e que foram submetidos à expansão rápida da maxila por meio dos aparelhos tipo Haas e Hyrax. As avaliações e resul-tados foram obtidos das telerradio-grafias tomadas ao início do trata-mento (pré-expansão), imediatamen-te depois da expansão e três meses
após a contenção com o próprio apa-relho expansor. As ativações se de-ram 2/4 de manhã e 2/4 à noite, até se obter a sobrecorreção, em que a cúspide palatina dos dentes superio-res tocasse as cúspides vestibulasuperio-res dos dentes inferiores. Os resultados demonstraram que imediatamente após a expansão rápida da maxila, os dois tipos de aparelhos apresen-taram resultados semelhantes, sem a ocorrência do deslocamento da maxila em direção anterior e sem re-flexos para o perfil mole, induzindo, porém, a uma rotação horária da mandíbula e aumentando a altura facial ântero-inferior. Durante os três meses de contenção após a expan-são, os valores da maioria das medi-das cefalométricas avaliamedi-das em nor-ma lateral tenderam a retonor-mar os seus índices iniciais e somente as medidas A, ANB, NAP, Sperp-R6 e Sperp-C6 apresentaram diferen-ças estatísticas significantes, quan-do foram comparaquan-dos os quan-dois tipos de expansores, principalmente du-rante a fase de contenção.
Steiman44 (1997), relatou que os expansores maxilares colados seriam comumente usados no controle do desenvolvimento vertical e como apa-relhos preventivos da mordida aber-ta, em pacientes com a síndrome da face longa. Alegou, contudo, que a cobertura oclusal em acrílico dificulta a visualização das cúspides palatinas superiores ao atingir uma sobrecor-reção ideal com as cúspides inferio-res, citando a possibilidade de colo-car uma fita vermelha na fase de con-fecção dos aparelhos colados, na re-gião do acrílico das cúspides palati-nas superiores, a fim de facilitar a visualização da sobrecorreção atin-gida ao término da expansão, tornan-do mais difícil a expansão insuficien-te. Asanza, Cisneros e Nieberg3 (1997), no intuito de verificar as di-ferenças entre dois tipos de apare-lhos expansores, o Hyrax e o cola-do, estudaram 14 pacientes portado-res de mordida cruzada posterior, para verificar a expansão simétrica,
a inclinação dentária e a dimensão vertical. Radiografias em norma la-teral e frontal foram avaliadas an-tes, imediatamente após a expansão e ao final do período de contenção. Os resultados demonstraram que no aparelho colado, a espinha nasal pos-terior e a anpos-terior deslocaram-se, em menor valor, para baixo que no Hyrax. No aparelho Hyrax, o deslo-camento anterior da maxila e o au-mento nas dimensões verticais foram maiores. Ambos os aparelhos leva-ram à inclinação dentária dos den-tes de ancoragem.
Akkaya, Lorenzon e Üçem1 (1998) propuseram avaliar as dife-renças nos efeitos dentários entre as expansões rápidas maxilares e len-tas, produzidas por um aparelho co-lado. Uma amostra de 24 pacientes, portadores de mordida cruzada pos-terior, causada por atresia maxilar, foi dividida em dois grupos. O primeiro grupo utilizou o aparelho expansor rápido Hyrax, com a presença de pa-rafuso no centro da sutura palatina e o segundo grupo, o aparelho ex-pansor lento Minne Expander, com presença de mola no centro da sutu-ra, ambos colados às superfícies oclu-sais, palatinas e vestibulares dos den-tes superiores. As avaliações obtidas de modelo de gesso indicaram que no grupo com expansor rápido, as alte-rações foram todas significativas e ao final do período de contenção, hou-ve diminuição nas larguras interca-ninos, interincisivos e no perímetro do arco superior. As larguras intermolares e intercaninos inferio-res mostraram um aumento no final da fase de contenção, em ambos os grupos. Os aumentos das distâncias intercaninos e interincisivos foram maiores no grupo com o expansor rápido, durante a expansão. O au-mento na distância intermolar supe-rior foi maior durante a terapia com o aparelho de expansão lenta, en-quanto que em ambos os grupos, a expansão intercaninos foi menor que a intermolar superior. No grupo da expansão rápida, o aumento
interca-ninos foi maior que no outro grupo. Ao final do tratamento, o aumento do perímetro do arco foi maior no expansor rápido. O ganho final, as-sim como o perímetro com as expan-sões, foi maior na expansão rápida que na lenta.
Léon et al.24 (1998), sugeriram um aparelho expansor capaz de con-trolar os indesejáveis efeitos colate-rais da expansão maxilar, como o deslocamento vertical da maxila e da mandíbula. Aplicaram o expansor colado, com cobertura acrílica na oclusal dos dentes superiores, em um paciente do sexo feminino, com 10 anos de idade e presença de mordida cruzada unilateral direita. A paciente apresentava tendência de crescimen-to vertical determinado pelos ângu-los FMA, SN.GoGn e SN.Gn. O apa-relho, ativado 2/4 de volta ao dia, ao final do tratamento levou à aber-tura da suaber-tura palatina mediana. A disjunção conduziu a uma combina-ção de fatores, como a inclinacombina-ção den-toalveolar e a disjunção maxilar, cor-rigindo a mordida cruzada. Ao final do tratamento, os ângulos FMA e SN.Gn mantiveram-se na mesma medida, enquanto que o SN.GoGn diminuiu ligeiramente, devido a um provável crescimento na altura do ramo mandibular. O aparelho mos-trou-se eficiente no controle das di-mensões verticais da face, assim como na correção da mordida cru-zada posterior.
Pearson L. e Pearson B.33 (1999) realizaram um trabalho com 20 pa-cientes que necessitavam de expan-são maxilar e intruexpan-são dos incisivos superiores. Além da atresia maxilar, apresentavam os ângulos mandibu-lares com valores excessivos, de 36,2o. O aparelho expansor utiliza-do apresentava tubos na superfície vestibular do acrílico, que recobriam a oclusal dos dentes superiores, para a instalação de um sistema vertical de tração. Os autores mostraram um caso clínico onde, ao final do fecha-mento do diastema interincisivos, foi iniciada a intrusão desses dentes.
Por meio de telerradiografias e mo-delos de gesso, chegaram à conclu-são que os molares superiores fo-ram expandidos, o plano palatino manteve-se estável, houve intrusão dos incisivos, molares superiores e inferiores, a altura facial diminuiu discretamente e o ponto A teve li-geira retração. A terapia mostrou-se eficaz, pois não alterou desfavo-ravelmente a altura facial e o plano mandibular não aumentou. Os re-sultados dos 20 pacientes tratados demonstraram que os incisivos su-periores foram intruídos, os mola-res superiomola-res sofreram expansão de 7,9 mm, não houve aumento nas dimensões verticais ou alteração do plano mandibular. Reed, Ghosh e Nanda34, compararam as alterações dos aparelhos expansores bandados e dos aparelhos colados. Trinta e oito pacientes, com idade média de 12,9 anos, receberam o expansor bandado Hyrax e 55, com idade média de 13,3 anos, receberam os aparelhos colados, com cobertura acrílica na oclusal dos dentes supe-riores e acrílico na região de tecido mole do palato. Alguns pacientes apresentavam mordida cruzada pos-terior e outros, anpos-terior. As avalia-ções pós-tratamento de modelos de gesso e as telerradiografias mostra-ram que não houve diferença entre os dois aparelhos, nos aumentos transversais, na região de pré-mo-lar superior, contudo, na região intermolar, houve aumento na lar-gura duas vezes maior no grupo do aparelho bandado, assim como fo-ram maiores as alterações verticais, como o ângulo SN.GoGn, nesse gru-po. O plano palatino deslocou-se
para baixo, de forma igual, em am-bos os grupos e as alturas faciais anterior e posterior aumentaram nos dois grupos. Embora tenham ocor-rido alterações entre um aparelho e outro, estas não são clinicamente significantes.
Memikoglu e Iseri29 (1999), ve-rificaram os resultados da expan-são rápida maxilar por meio do ex-pansor colado, em pacientes em fase de crescimento. Trabalharam com 14 pacientes, com idade mé-dia de 12 anos, que tiveram os ar-cos dentários expandidos. Os apa-relhos foram confeccionados com resina acrílica, que cobria a super-fície oclusal e vestibular dos dentes superiores e verificou-se também presença de parafuso no centro da sutura palatina. As avaliações, em modelos de gesso e telerradiogra-fias em normas póstero-anterior e oclusal, evidenciaram um aumento que se manteve estável ao final da terapia, nas larguras basal maxi-lar, nasal inferior e largura e angu-lação intermolar superior. Concluí-ram que as alterações dentoesque-léticas, nas dimensões transversas, advindas da expansão maxilar por meio do aparelho expansor colado, mantiveram-se estáveis ao final da terapia ortodôntica.
MATERIAL E MÉTODOS
A amostra do estudo consistiu de 69 telerradiografias, obtidas de 23 pacientes que apresentavam idades de 9 anos e 8 meses a 15 anos e 5 meses, sendo respectiva-mente 15 do sexo feminino e 8 do sexo masculino. Esses pacientes apresentavam as seguintes
carac-terísticas: eram leucodermas e apre-sentavam mordida cruzada poste-rior uni ou bilateral.
A partir dessas características, foram definidos os seguintes grupos: GRUPO I - composto por 23 pa-cientes, sendo 15 do sexo femini-no e 8 do sexo masculifemini-no, que re-ceberam os aparelhos expansores dentosuportados, colados à super-fície oclusal. Os pacientes apresen-tavam idade média de 12 anos e 7 meses (9 anos e 8 meses a 15 anos e 5 meses), antes da instalação do aparelho (Fig. 1A).
GRUPO II - composto por 20 pa-cientes, sendo 12 do sexo feminino e 8 do masculino, nos quais foram instalados aparelhos expansores dentomucosuportados (tipo Haas, modificado). Os pacientes apresen-tavam idade média de 13 anos e 5 meses (10 anos e 10 meses a 17 anos e 8 meses), antes da instala-ção do aparelho (dados obtidos de prévio estudo de KAWAKAMI20). (Fig. 1B).
GRUPO III - formado por 21 pa-cientes, sendo 14 do sexo feminino e 7 do masculino, que utilizaram apa-relhos expansores dentosuportados (Hyrax). Esse grupo apresentava, ao início do tratamento, idade média de 12 anos e 10 meses (10 anos e 8 meses a 14 anos e 11 meses - dados obtidos de prévio estudo de Kawakami20) (Fig. 1C).
O material era constituído de três radiografias cefalométricas, em nor-ma lateral, de cada paciente avalia-do, realizadas no início do tratamen-to, imediatamente após o término da expansão e, finalmente, após três meses de contenção.
FIGURA 1 - Aparelhos de expansão maxilar: A- colado; B- tipo Haas, C- Hyrax.
Construção dos Aparelhos
Na construção dos aparelhos do grupo I, na sua estrutura metálica foi utilizado fio 0,9mm da Dentaurum e na região próxima ao parafuso, fio de 1,2mm de espessura.
A resina acrílica foi manipulada sobre a oclusal do modelo de gesso, de modo que englobasse toda a por-ção oclusal, estendendo-se até as superfícies vestibulares e palatinas ao nível cervical dos últimos dentes su-periores.
Em pacientes na fase da denta-dura mista, a cobertura oclusal em resina estendia-se até os caninos.
Para os grupos I, II e III, os apare-lhos foram construídos no laboratório de prótese da disciplina de Ortodontia, da Faculdade de Odontologia de Bauru. Nos grupos II e III foram utilizados pa-rafusos expansores importados (DENTAURUM 600-010), assim como fios redondos, de aço inoxidável, de 1,2 mm de diâmetro, soldados às bandas com solda de prata, nos dois tipos de aparelhos expansores. Nos aparelhos com suporte dentomucosuportado, o parafuso expansor foi unido aos fios redondos por um corpo de resina acrílica, adaptado ao palato, proporcio-nando o apoio mucoso. No segundo tipo de aparelho, o parafuso foi direta-mente adaptado pelo protético e solda-do nos fios resolda-donsolda-dos.
GRUPO I - a cimentação proce-deu-se com o cimento ionomérico Fuji ORTHO LC (GC Corporation, Tokio, Japan), manuseado e espatulado conforme as indicações do fabricante. Foi aplicada uma luz halógena para favorecer sua poli-merização.
GRUPOS II e III – cimentados com cimento fosfato de zinco ou ionôme-ro de vidionôme-ro.
Ativações dos Aparelhos
GRUPO I - os pais foram recomen-dados a ativar 4/4 de volta por dia, ou seja, uma volta completa por dia, sendo 2/4 pela manhã e 2/4 à noi-te20. As ativações só finalizaram após ter sido observada uma sobrecorreção dos dentes superiores aos inferiores (Fig. 2).
GRUPOS II e III - padronizou-se as ativações, para todos os pacien-tes, em 2/4 de volta no parafuso pela manhã e 2/4 à noite20, totalizando assim uma volta completa por dia, durante 8 a 9 dias, em média, para os dois grupos da amostra.
A expansão lateral do arco supe-rior foi considerada satisfatória so-mente após a obtenção dos contatos oclusais diretos, entre as pontas de cúspides palatinas nos dentes póstero-superiores, com as vestibu-lares dos póstero-inferiores.
As telerradiografias utilizadas nes-te trabalho foram obtidas em norma lateral, seguindo os princípios reco-mendados pela Disciplina de Radio-logia, da Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de São Paulo.
Sobre as telerradiografias, traçou-se o detraçou-senho anatômico, manual-mente, sobre o negatoscópio, em uma sala obscurecida. Após a realização do desenho anatômico, digitaliza-ram-se os pontos cefalométricos de acordo com McNamara Jr.27, para a obtenção das grandezas cefalométri-cas lineares e angulares, medidas em
décimos de milímetros e décimos de graus, respectivamente, com o auxí-lio de um sistema de microcomputa-dor Pentium 166 MHz e uma mesa digitalizadora “Numonics Accugrid ”e o programa utilizado foi o “Dentofa-cial Planner 7.01 Plus”.
Traçado das Linhas e dos Pla-nos de Orientação (Fig. 3)
1 - Linha SN - linha que passa pelos pontos S (sela) e N (násio);
2 - Linha Sperp - linha perpendi-cular ao plano de Frankfürt (PoOr), passando pelo ponto S.
3 - Linha SGn - linha determina-da pelos pontos S (sela) e Gn (gnátio);
4 - Linha NB - linha que passa pelos pontos N (násio) e B (supramentoniano);
5 - Linha Npog - linha que passa pelos pontos N (násio) e Pog (pogônio); 6 - Linha Nperp - linha perpendi-cular ao plano de Frankfürt (PoOr), passando pelo ponto N.
7 - Linha NA - linha que passa pelos pontos N (násio) e A (subespi-nhal);
8 - Linha NENA - linha determi-nada pelos pontos N (násio) e ENA (espinha nasal anterior);
9 - Linha Apog - linha que passa pelos pontos A (subespinhal) e Pog (pogônio);
10 - Linha Prn’Sn – linha que passa pelos pontos Prn’ (derivado do pronasal) e Sn (subnasal);
11 - Linha SnLs – linha que pas-sa pelos pontos Sn (subnapas-sal) e Ls (labial superior);
12 - Plano de Frankfürt – plano determinado pelos pontos Po (pório) e Or (orbitário);
13 - Plano palatino (PP) – plano determinado pelos pontos ENA (es-pinha nasal anterior) e ENP (es(es-pinha nasal posterior);
14 - Plano mandibular – forma-do pelos pontos Go (gônio) e Me (mentoniano).
Grandezas Angulares (Fig. 4- 5)
1 - SNA: ângulo formado pelas
li-FIGURA 2 - Aparelhos de expansão maxilar colado: A - pré-expansão; B - pós-expansão imediata.
