1) Conhecer o Quadro Clínico e discutir o mecanismo fisiopatológico da injúria nervosa periférica na Diabetes Mellitus.
• A neuropatia diabética é uma das principais causas de neuropatia no mundo, podendo levar a amputações e incapacidade.
o O Brasil ocupa a quarta posição mundial com maior prevalência de Diabetes Mellitus, sendo que no mínimo, metade desses desconhecem que possuem a doença por ausência de
diagnóstico.
• Neuropatia diabética (ND) constitui um grupo heterogêneo de manifestações clínicas ou subclínicas, que acometem o sistema nervoso periférico (SNP) como complicação do diabetes mellitus (DM).
o Pode apresentar-se de diferentes formas clínicas, mecanismos fisiopatológicos, instalação e evolução.
• Após o advento da insulina, a incidência dessa condição aumentou, visto que ocorreu um aumento na expectativa de vida dos diabéticos, tornando-os mais sucetíveis a desenvolver tal doença.
• Em 1893, Leyden sugeriu a classificação do Diabetes Mellitus em dois subtipos, de acordo com os sintomas aprersentados pelos pacientes:
o Sensitiva o Motora
• Atualmente, a classificação mais aceita pela comunidade científica baseia-se nas apresentações clínicas e a classificação de acordo com seus mecanismos fisiopatológicos.
o Apesar da subdivisão, a mesma classificação pode coexistir em um mesmo paciente durante a evolução da doença.
• Fatores de Risco o Idade avançada o Homens
o Negos não hispânicos o Duração da DM o HbA1c > 7% o Insulinoterapia
o Histórico de HAS, DLP e albuminúria. • Classificação Clínica
o Polineuropatia simétrica distal o Radiculoplexopatias
o Neuropatias focais compressivas o Neuropatia autonômica
Classificação das Neuropatias Diabéticas
Assimétricas Simétricas
- Mononeuropatias Agudas: Referem-se ao acometimento de início agudo de um ou mais nervos, geralmente associados a sintomas sensitivos e motores nos nervos acometidos. A etiologia é isquêmica, levando a lesão dos nervos.
- Mononeurpatias Compressivas Crônicas: Apresentam início insidioso, com sintomas sensitivos e acometimento motor em formas graves.
- Radiculoplexoneuropatias (RPNP): São apresentações sensitivo-motoras assimétricas, de início agudo, envolvendo segmentos proximais e distais. Geralmente são casos dolorosos intensos e incapacitantes
- Neurite Insulínica: curso benigno, marcado por sintomas sensitivos distais em MMII após início de terapia insulínica
- Polineuropatia pós-cetoacidose: manifestações do SNC, secundárias ao estado de cetoacidose, são comuns, contudo, manifestações referente ao SNP também tem sido relatadas, apesar de sua fisiopat não ser bem compreendida ainda. - Neuropatia Autonômica: desordem que afeta o SNA, envolvendo fibras do tipo C do SNP, resultante da hiperglicemia crônica. Pode levar a disfunções do sistema GI, cardiovascular, urogenital, sudomotora e motilidade pupilar. -Polineuropatia Simétrica Distal: é a forma clínica mais comum da ND, tornando-se sintomática apenas em metade de seus portadores. Desenvolve-se de maneira lentamente progressiva e simétrica,
apresentando primariamente sintomas sensitivos e autonômicos com envolvimento
eminentemente de fibras finas, evoluindo com acometimento de fibras largas sensitivas e finalmente fibras motoras em seus estágios mais graves
a) Patogênese
• Associada a múltiplos fatores relacionados às vias metabólicas, vasculares, inflamatórias e neurodegenerativas. A hiperglicemia apresenta papel central em todas as vias patogênicas da neuropatia diabética.
• Via Metabólica
o A glicose não necessita dos transportadores tradicionais, acoplados a insulina, para penetrar nos nervos periféricos.
o Acúmulo de sorbitol pela via do poliol, a qual converte glicose em sorbitol por meio da ação da enzima aldolase redutase. O acúmulo dessa substancia gera um desbalanço iônico por interferir na atividade da bomba de sódio e potássio, levando ao acúmulo de sódio
intracelular, acarretando em um aumento de osmolaridade e consequente stress oxidativo. Isso leva a injúria neuronal, o que produz alterações nos nodos de Ranvier.
o Formação de produtos finais de glicosilação avançada, que alteram a função intracelular de várias proteínas, levando ao estresse oxidativo, secreção de citocinas e degradação da matriz extracelular, o que provoca apoptose e morte neuronal.
o Excesso de lipídios, que leva a lesão da célula de Schwann por dislipidemia, que promove o aumento de substancias pró-inflamatórias e do estresse oxidativo.
o Ativação da via da hexosamina, estimulada pela hiperglicemia, levando a mudança de expressão genica e funcionamento de proteínas intracelulares.
§ Ocorre por meio de um desvio na glicose-6-fosfato durante a via glicolítica, formando o composto UDP. Esse composto fosforila fatores de transcrição, o que leva a
• Via Vascular
o Alterações na microvasculatura generalizada do nervo apresentam-se como um mecanismo patogênico, visto que reduzem o fluxo sanguíneo para a célula nervosa por meio de
anormalidades na membrana endoneural. • Via neurodegenerativa
o Perda do neurotrofismo celular, visto que a insulina também media a produção de fatores de crescimentos essenciais para a produção de proteínas para a formação de neurofilamentos e manutenção do transporte axonal. Logo, essa via possibilita que ocorra degeneração do axônio e apoptose do corpo neuronal.
• Via Inflamatória
o Há evidencias de que um componente imunológico faz parte da patogênese da ND. Há produção de citocinas, redução do fluxo sanguíneo e recrutamento de células inflamatórias. Isso aumenta a hipóxia e isquemia do nervo periférico, o que dificulta sua regeneração. • Alterações histopatológicas
o Lentificação do transporte axonal (desorganização de neurofilamentos) o Sequestro de neurofilamentos por células de Schawnn
o Degeneração walleriana.
o Perda de fibras nervosas multifocal, com degeneração axonal em atividade e dependendo da sua cronicidade, com brotamento de fibras nervosas.
o Vasos sanguíneos obliterados, com espessamento basal e neoangiogenese, revelandoa participação do componente isquêmico.
b) Manifestações Clínicas
Sinais e Sintomas
Sensitivos Autonômicos Motores
- Resposta excessiva a um estímulo ou espontaneamente - Sensação de dormência, formigamento, desequilíbrio e quedas, choques, picadas e queimação.
- Padrão ascendente: MMII à MMSS
- Hipoestesia/Hiperestesia distal nos segmentos (inicialmente à estímulos térmicos)
- Pode manifestar-se como dor: hiperestesia, hiperalgesia, hiperpatia (persistência da dor após remoção do estímulo), alodínea.
- Acometimento dos sistemas cardiovascular, gastrointestinal, urogenital, da função sudomotora e da motilidade pupilar.
- Aproximadamente 50% dos pacientes com DM1 e 70% dos pacientes com DM2 apresentam algum envolvimento autonômico, contudo, nem sempre esse evolui para a forma grave da doença. - Cardiovasculares: hipotensão ortostática, arritmia, isquemia miocárdica silenciosa... - Gastrintestinais: náusea, saciedade precoce, vômitos, diarreia...
- São extremamente raros. - Inicia-se como fraqueza distal nos MMII, podendo evoluir para atrofia da musculatura das extremidades de MMII e MMSS.
c) Diagnóstico Diferencial
• Neuropatias de etiologia tóxico-metabólicas: etílicocarenciais, urêmicas, hipotireoidismo • Neuropatias de etiologia infecciosa
• Neuropatias de etiologia inflamatória • Neuropatias de etiologia paraneoplásica
• Não é incomum a associação de DM com outras etiologias de neuropatia periféricas, muitas vezes atrasando seu diagnóstico e seu possível tratamento específico.
2) Discutir os métodos e instrumentos de medida da dor para a aferição em recém-nascidos e comatosos.
• A avaliação e a mensuração são essenciais para o manejo da dor.
• A dor é “o quinto sinal vital”, devendo ser registrada ao mesmo tempo e no mesmo ambiente clínico em que são avaliados os outros sinais vitais (temperatura, pulso, respiração e PA).
• A dor é uma experiência genuinamente subjetiva e pessoal, sendo que os instrumentos de avaliação buscam “objetivar” tal experiência para análise clínica.
o A mensuração da dor é extremamente importante na clínica, visto que se torna impossível realizar o tratamento desse problema sem ter uma medida pela qual fundamentar ou orientar a conduta terapêutica. Sem ela é difícil dizer se um tratamento é necessário, eficaz ou deve ser interrompido.
o Uma medida eficaz da dor permite examinar a sua natureza, origens e correlações clínicas, em função das características emocionais, motivacionais, cognitivas e pessoais.
• Basicamente, existem dois tipos de instrumentos para mensuração da dor:
o Unidimensionais: designados para quantificar apenas a severidade/intensidade da dor, buscando a obtenção rápida de informações de forma não invasiva e válidas sobre a dor e a analgesia. Entretanto, tratam a dor como apenas uma dimensão unitária simples, variando somente em intensidade. São vulneráveis a várias tendências escalares, como a de usar repetidamente a mesma categoria ou relembrando uma resposta passada.
o Multidimensionais: designados para avaliar e mensurar as diferentes dimensões da dor a partir de diferentes indicadores de respostas e suas interações (sensorial, afetiva, avaliativa, indicadores fisiológicos, comportamentais, contextuais e auto-registros por parte do paciente) a) Instrumentos Unidimensionais
• Escala de categoria numérica/verbal: solicita-se ao paciente que classifique a severidade da percepção/sensação da dor.
o Verbal: usam-se descritores como nenhuma dor, dor fraca, dor moderada, dor severa. Apresentam falhas no que se refere ao “intervalo” das palavras e a baixa sensibilidade devido ao número reduzido de descritores.
o Numérica: consiste em uma série de números que variam de 0 a 10, com os pontos finais representando experiências de dor extrema e os iniciais de nenhuma dor. Alguns estudos tem correlacionado essa escala
com uma escala de impressão global de 7 pontos (muitíssimo melhorada, muito melhorada, sem mudanças...).
• Escala analógica visual: usada principalmente em unidades de emergência e pronto-socorro, consistindo de uma linha de 10 cm de comprimento, com os seus extremos rotulados como
“nenhuma dor” e “dor intolerável”. O paciente deve marcar uma indicação de gravidade, sendo que os valores em milímetros (ou centímetros) estão indicados no verso da escala. Seu fácil uso e
eficácia comprovada por estudos são aspectos que popularizaram essa escala no âmbito clínico.
• Questionário McGill de avaliação da dor: baseia-se que os aspectos sensoriais, afetivos e avaliativos estão refletidos na linguagem usada para descrever a experiência dolorosa. Geralmente apresenta utilidade na análise dos efeitos de vários procedimentos e/ou técnicas de manipulação e alívio da dor, mostrando-se extremamente eficaz em discriminar tipos específicos de dor. É o instrumento mais popular e
frequentemente utilizado para avaliação da dor em suas múltiplas dimensões ao redor do mundo.
• Escala de descritores diferenciais: é uma escala desenvolvida para mensurar os componentes de intensidade e afetivo-hedônico da dor e com propriedades escalares em nível de razão. Consiste de duas formas que medem separadamente as qualidades de intensidade e desprazer da dor, ambas consistidas de 12
descritores verbais, os quais são graduados em uma escala de 21 pontos com um sinal de menos no extremo inferior e um de mais no superior (um escore de 10 representa a intensidade ou
desprazer correspondente a magnitude implicada pelo descritor) • Teoria da detecção do sinal: essa teoria tem sido atualmente
utilizada com o propósito de separar o componente sensorial do afetivo ou os critérios de respostas nos diferentes registros de dor. Permite avaliar separadamente o parâmetro sensorial e o cognitivo adotados pelos pacientes, sendo utilizada para verificar o efeito de procedimentos adotados para o alívio e manipulação da dor. Por exemplo, algumas intervenções terapêuticas
demonstram que o parâmetro indicativo de sensibilidade não mudou após o tratamento, contudo, o cognitivo-afetivo, sim. É predominantemente utilizada em ambiente de pesquisa, devido a necessidade de julgamento de vários e repetidos estímulos indutores de dor experimental.
c) Métodos para aferição da dor em recém-nascidos
• A aferição da dor em crianças que não falam e em neonatos é uma tarefa extremamente extenuante em um processo que já é extremamente dependente da capacidade de verbalização do indivíduo. • Não existe um método universal para aferição de dor nessa população, sendo frequentemente
utilizados a presença de careta, presença de choro e comportamentos do paciente para se aferir a dor nesses.
o Cerca de 50% dos RN pré-termo podem não chorar diante de um estímulo doloroso, porém apresentam respostas fisiológicas importantes que podem ser observadas e medidas, tais como aumento da frequência cardíaca e respiratória, aumento da pressão arterial e pressão intracraniana, variabilidade da saturação de oxigênio, aumento dos níveis de hormônios e diminuição da insulina
• Durante muito tempo, a dor neonatal foi avaliada de forma inadequada, visto que muitos estudiosos consideravam que a sensação de dor não poderia ser medida em tais pacientes devido a imaturidade neurológica, fato que reduziria a sensibilidade para tal sensação. Entretanto, esse aspecto foi negado por estudos posteriores, inclusive, verificando-se que o RN podia perceber a dor mais intensamente do que as crianças mais velhas e os adultos, visto que seus mecanismos de controle inibitório ainda eram imaturos.
• Após o desenvolvimento de pesquisas neste campo, algumas UTIN passaram a adotar escalas voltadas à análise de critérios fisiológicos e comportamentais dos RNs. Dentre os indicadores
fisiológicos se incluem frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória e saturação de oxigênio. As medições comportamentais avaliam as reações do RN diante de estímulo nociceptivo, tais como choro, mímica facial e alteração no ciclo sono-vigília
• Escala PIIP (Premature Infant Pain Profile)
o É a escala mais indicada para prematuros, por levar em consideração características próprias desse grupo de pacientes.
o A escala PIPP se utiliza de parâmetros multidimensionais e é bem aceita por poder ser utilizada em qualquer idade, valorizando o prematuro. Compõe-se de sete parâmetros, incluindo idade gestacional (variando de menores de 28 semanas a maiores de 36 semanas), estado de vigília, frequência cardíaca, taxa de saturação de oxigênio no sangue e expressão facial (testa franzida, olhos espremidos e sulco nasolabial). Cada indicador recebe pontuações entre zero e três
o Valores iguais ou menores que 6 indicam a ausência de dor ou a presença de dor mínima e valores iguais ou maiores que 12 indicam a presença de dor moderada ou intensa.
• Escala de sedação COMFORT
o Empregada em RN submetidos à ventilação mecânica para avaliar o grau de sedação. Um escore menor que 17 indica sedação excessiva, valores entre 17 e 26 sedação adequada e, maiores que 26, sedação insuficiente.
• Escala NIPS
o É composta de seis indicadores de dor, sendo cinco comportamentais e um fisiológico. As avaliações são feitas em intervalos de um minuto antes, durante e após o procedimento agressivo.
o Seu escore total pode variar de zero a sete. § Zero = sem dor
§ 1-2 = dor fraca § 3-5 = dor moderada § 6-7 = dor forte.
• Escala NFCS:
o Avalia as respostas de dor por meio da análise da atividade facial do RN.
o Considera-se a presença de dor quando 3 ou mais movimentos faciais aparecem de maneira consistente.
• Escala HANNALLAH
o Possibilita uma avaliação fidedigna através de linguagem corporal. o Um escore superior ou igual a seis significa dor importante.
• Escala CRIES
o Objetiva avaliar a dor em RN no pós-operatório
o Os indicadores devem ser avaliados a cada duas horas, nas primeiras 24 horas após o
procedimento doloroso, e a cada quatro horas, após mais um ou dois dias. Seu escore varia de zero a dez. Escore igual ou maior que cinco deve ser considerado como indicativo de dor, havendo necessidade de analgesia.
d) Métodos para aferição de dor em pacientes comatosos • Behavioral Pain Scale (BPS)
o Ferramenta observacional para aferir a dor, apresentando três componentes:
§ Expressão facial
§ Movimentos de membros superiores § Conformidade com a ventilação mecânica
o Cada componente pode ser classificado de 1 a 4 pontos, sendo que o total oscila entre 3 (sem dor) e 12 (dor máxima)
o É a única escala que obteve aprovação para uso no Brasil. • Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT)
o Composta por:
§ Expressão facial § Movimentos corporais § Tensão muscular
§ Conformidade com o ventilador mecânico (intubados) ou vocalização (extubados)
• Nociception Coma Scale (NCS)
o Apresenta quatro componentes, que avaliam as respostas aos estímulos nociceptivos: § Resposta motora
§ Resposta verbal § Resposta visual
§ Resposta facial
o Cada escore varia de 0 a 3 pontos.
o Apresenta uma versão revisada, em que o domínio de respostas visuais foi excluído.
3) Explicar o mecanismo de ação dos antidepressivos tricíclicos no tratamento da dor neuropática
• O mecanismo de ação comum aos antidepressivos tricíclicos em nível pré-sináptico é o bloqueio da recaptura de
monoaminas, principalmente norepinefrina e serotonina, em menor proporção, dopamina.
• Apesar de serem amplamente utilizados, estão longe do ideal na prática, visto a grande quantidade de efeitos adversos e prejuízos decorrentes da superdosagem.
• A maioria apresenta estrutura de amina terciária, com dois grupos metila fixados ao átomo básico de nitrogênio.
• Também são utilizados no tratamento de dor neuropática. a) Mecanismo de ação
• O principal efeito imediato é o bloqueio da captura de aminas pelas terminações nervosas, por competição pelo sítio de ligação do transportador de aminas.
• A maioria dos ADT´s agem inibindo a captura de norepinefrina de de 5-HT.
• Sugere-se que a melhora dos sintomas emocionais reflita o aumento na transmissão mediada por serotonina
• Sugere-se que a melhora dos sintomas biológicos resulte da facilitação da transmissão noradrenérgica.
• Além de seus efeitos sobre a captura de aminas, afetam outros receptores, como: o Colinérgicos muscarínicos (efeitos adversos0
o Receptores de serotonina o Receptores de histamina
• Em indivíduos não depressivos, esses fármacos causam sedação, confusão e falta de
coordenação motora. Além disso, por interferirem no SNA, produzem alguns efeitos adversos problemáticos. o Boca seca o Visão Embaçada o Constipação o Retenção urinária o Hipotensão postural
o Sedação: afeta desempenho diurno por sonolência e dificuldade de concentração o Em elevadas dosagens podem causar arritmias ventriculares associadas ao
prolongamento do intervalo QT (doses terapêuticas habituais aumentam um pouco o risco de morte súbita de causa cardíaca).
§ O efeito inicial da superdosagem de ADT é causar excitação e delírio, que podem ser acompanhados de convulsões. Segue-se o coma e depressão respiratória.
b) Farmacocinética
• Os ADT´s são todos rapidamente absorvidos quando administrados por via oral, ligando-se
fortemente à albumina plasmática. Ligam-se a tecidos extravasculares, o que determina seu volume de distribuição elevado e baixa taxa de eliminação (a hemodiálise não consegue aumentar a
eliminação desse).
Efeitos Atropínicos (inibidos muscarínico não seletivo)
• É metabolizado (e ativado) no fígado
• Apresenta meia vida longa, o que propicia o acúmulo gradual e desenvolvimento lento de efeitos adversos, principalmente em idosos.
c) Uso dos ADT´s na dor neuropática
• São um dos fármacos que apresentam maior número de estudos e evidências científicas, comprovando sua eficácia na farmacoterapia da dor neurpática.
• A maioria dos estudos realizados apontam a amitriptilina como padrão-ouro dos analgésicos antidepressivos. Além disso, o uso de ADT´s para tratamento da dor neuropática apresenta um custo muito menor do que antidepressivos com ação mais seletiva.
• Acredita-se que a ação sobre as monoaminas propiciada pelos
ADT´s permite a interação das mesmas sobre os seus respectivos receptores localizados nos
interneurônios inibitórios do corno dorsal da medula, intensificando o número de sinapses, o que leva ao consequente aumento do limiar de ativação dos neurônios secundários da via nociceptiva. Isso leva a um menor afluxo de informações para o tálamo.
• Além disso, atuam antagonizando os receptores NMDA, canais de sódio e canais de cálcio voltaico-dependentes, levando a hiperpolarização dos neurônios envolvidos na dor.
• Apresentam principalmente ação em nível de SNC, pois são substancias inibitórias da via nociceptiva por atuarem como moduladores através do locus coeruleus e núcleo magno da rafe. • A principal vantagem na opção de ADT´s para o tratamento são:
o Décadas de experiência clínica o Baixo custo
o Auxiliam no tratamento da depressão, comum em pacientes com dor neuropática crônica. • Quando os ADT´s são utilizados como fármacos analgésicos, seus efeitos indesejáveis são
menos comuns e menos severos do que quando os mesmos são utilizados no tratamento da depressão, visto que a dosagem utilizada nesse caso é menor. Entretanto, alguns pacientes poderão sofrer os efeitos colaterais, o que, associado a demora clínica para a analgesia, pode levar ao abandono do tratamento.
o Devido aos efeitos colaterais, já citados anteriormente, seu uso deve ser feito com cautela. Principalmente em idosos e em indivíduos com doença cardíaca isquêmica.
4) Explicar e definir o diagnóstico da dor psicogênica
• A dor psicogênica é uma dor causada primariamente por um distúrbio psicológico e psiquiátrico. o Por vezes, utilizada como denominação para dores sem patologia observável (contudo, não é
“fingimento”).
• Geralmente não se encaixa nos padrões neuroanatômicos normais.
o Dor com distribuição “de luva” ou “de estocadas”, envolvendo o corpo inteiro ou várias dores dispersas por todo o corpo.
• O uso apropriado desse termo diagnóstico requer achados positivos que sugerem que processos mentais são a única causa da queixa do paciente, portanto, não devendo ser um diagnóstico de exclusão, quando não há achados físicos que expliquem os sintomas apresentados.
o Pode ser observado em distúrbios psicológicos como na depressão e na ansiedade generalizada.
• Uma das teorias por trás da dor psicogênica se dá pela incapacidade de as amígdalas distinguirem entre um perigo psicológico e físico.
o O cérebro interpreta o dano psicológico como um dano tecidual interno, enviando sinais de dor como tentativa de “prevenir” um dano tecidual maior. Há um “dano emocional”, e, embora não haja dano tecidual evidente, a dor existe tanto quanto uma dor somática. o Lembre-se: além de tratos inibidores da dor, existem tratos facilitadores, ambos em sentido
