Medicina Intensiva – intervenções baseadas em evidências
Intensive Medicine– evidence-based interventions
Eliezer Silva*
RESUMO
Cada vez mais um crescente número de pacientes gravemente enfermos é admitido em Unidades de Terapia Intensiva em todo o mundo demandando intervenções, em geral, de alta complexidade. O presente artigo pretende rever alguns desses procedimentos. A maioria aqui revista está relacionada, de forma direta ou indireta, ao tratamento da sepse, embora essas intervenções sejam praticadas em pacientes gravemente enfermos de uma forma global. Uma das intervenções terapêuticas de maior impacto, principalmente nas primeiras horas do tratamento de pacientes sépticos, é a ressuscitação volêmica com técnicas que atualmente têm como principais vantagens a mínima invasividade e o não incremento de risco aos pacientes. Outras estratégias dizem respeito à proteção pulmonar e recrutamento alveolar; ao controle rigoroso da glicemia, lembrando que seu baixo custo associado a utilização da insulina endovenosa permitiria a adoção dessa intervenção em qualquer unidade de terapia intensiva; à utilização de proteína C ativada; terapia de substituição renal em pacientes gravemente enfermos, analisando o papel do citrato na anticoagulação; e, finalmente o uso da hipotermia induzida em pacientes após parada cardiorrespiratória.
Descritores: Unidades de terapia intensiva; Medicina baseada em evidências; Cuidados intensivos; SepseABSTRACT
In the whole world, the number of critically ill patients admitted to intensive care units requiring complex interventions is growing day by day. The present article reviews some of these procedures. The majority here reviewed is related to, direct or indirectly, to sepsis though they are also practiced in critically ill patients in general. One of these therapeutic interventions of great impact is the volemic resuscitation using non invasive techniques that also diminish the patient ’s risks. Other strategies are related to pulmonary protection and alveolar recruitment; the maintenance of a rigorous control of the glicemia because its low cost associated to the use of intravenous insulin allow this intervention to be practiced in any intensive care unit; the utilization of activated C protein; the kidney substitution in critically ill patients; and finally the use of hypothermia in patients after cardiac arrest.
Keywords: Intensive care units; Evidence-based medicine; Intensive care; Sepsis
* Médico do Centro de Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein - HIAE - São Paulo (SP), Brasil.
Autor correspondente: Eliezer Silva - Centro de Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein - HIAE - Av. Albert Einstein, 627/701 - Morumbi - CEP 05651-901 - São Paulo (SP), Brasil. Recebido em 16/11/2005 – Aceito em 18/11/2005
INTRODUÇÃO
Pôde-se observar, nos últimos anos, um crescente número de pacientes gravemente enfermos admitidos em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) em todo o mundo. O próprio perfil dos hospitais mudou, se adaptando a esta crescente demanda. Além das mudanças estruturais, o time de profissionais que atuam nessas unidades também sofreu alterações profundas, caracterizadas, principalmente, pela incorporação de novos profissionais e pela maior especialização daqueles que já atuavam, de forma mais expressiva, médicos e enfermeiras. Complementarmente, estudos experimentais, clínicos e epidemiológicos foram surgindo nessa área, dando uma conotação mais científica à forma de atuar desses profissionais. Inicialmente, os processos diagnóstico e terapêutico eram embasados em conceitos puramente fisiológicos e fisiopatológicos. Agora, além do aprofundamento desses conceitos surgiram processos baseados em evidências científicas sólidas, permitindo o seu gerenciamento. destes processos. Os próprios indicadores de qualidade puderam ser incorporados à prática da medicina intensiva assistencial. Este texto objetiva sintetizar algumas importantes inter-venções realizadas em ambiente de terapia intensiva, contextualizando-as com os processos gerenciados pela equipe multiprofissional da UTI do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE). Essa equipe é caracterizada por seus grupos de suporte que dão assistência conjunta ao paciente gravemente enfermo. As intervenções selecio-nadas respeitaram um único critério, o de ter embasa-mento científico sólido e ser praticada nesta unidade. Obviamente que algumas intervenções, que porventura preencham esses critérios, podem não ter sido incluídas aqui, uma vez que há um espaço editorialmente definido. A maioria das intervenções aqui revistas está relacio-nada, de forma direta ou indireta, ao tratamento da sepse. Cabe ressaltar, no entanto, que exceto o uso de proteína
C ativada, que está vinculado única e exclusivamente ao tratamento desse grupo de pacientes, as outras intervenções são praticadas em pacientes gravemente enfermos de uma forma global. Faz-se menção especial à sepse, em virtude da elevada taxa de ocorrência, não só na UTI do HIAE, como em todas as UTIs do mundo,
variando de 10 a 27%(1), bem como as elevadas taxas
de mortalidade em UTIs brasileiras(2) e os elevados
custos do seu tratamento(3).
As intervenções, terapêuticas e de monitoração à beira do leito, revistas são: a) monitoração hemodinâmica por meio da análise de contorno de pulso; b) estratégia prote-tora pulmonar e recrutamento alveolar; c) controle rigoroso da glicemia, d) utilização de proteína C ativada e e) papel do citrato na anticoagulação de pacientes submetidos à tera-pêutica de substituição renal. Por fim, incluímos o uso da hipotermia como ferramenta terapêutica, especialmente em pacientes após parada cardiorrespiratória.
Monitoração hemodinâmica através da análise de contorno de pulso
Uma das intervenções terapêuticas de maior impacto, principalmente nas primeiras horas do tratamento de pacientes sépticos, é a ressuscitação volêmica. Estes pacientes apresentam hipovolemia, absoluta e relativa, nas fases iniciais do quadro séptico. Apresentam-se hipo-tensos e taquicárdicos e a pronta resolução deste quadro
está associada ao melhor prognóstico(4-5). Mesmo durante
o curso evolutivo da doença, instabilidade hemo-dinâmica pode ocorrer e a monitoração contínua da volemia e do débito cardíaco são extremamente úteis. Durante os anos 70, 80 e 90, pacientes com choque séptico eram monitorados nas UTIs por meio da inserção de um cateter na artéria pulmonar (cateter de Swan e Ganz). Este cateter permite a mensuração das pressões de enchimento cardíacas, como pressão venosa central e pressão ocluída da artéria pulmonar. Além destes parâ-metros, o cateter ainda permite a mensuração do débito cardíaco, por termodiluição, e a coleta de sangue venoso misto, onde se analisam os gases sangüíneos e o lactato. Mais recentemente, algumas técnicas vêm sendo propostas para inferir volemia, sem a necessidade de mensurar as pressões de enchimento. Aquela que ganhou maior rele-vância, devido aos dados publicados na literatura, foi a análise do contorno da curva de pressão arterial. Como os objetivos da monitorização hemodinâmica concentram-se em fornecer um panorama geral do estado cardio-circulatório do paciente, esta deve fornecer as infor-mações em tempo apropriado e apresentar mínimas complicações atribuíveis à técnica. Como destacado, a mensuração do débito cardíaco e/ou do volume sistólico são utilizadas como guia terapêutico de pacientes
gravemente doentes com instabilidade hemodinâmica. Contudo, até recentemente isto só foi possível por meio da utilização do cateter de artéria pulmonar, mesmo sem evidências sólidas do real benefício de sua utili-zação. Como conseqüência, o interesse por técnicas de mensuração e monitorização do volume sistólico, batimento-a- batimento, através da análise do formato da curva de pressão de pulso arterial cresceu nos últimos anos. Essas técnicas têm como principais vantagens a mínima invasividade, o não incremento de risco aos pacientes (muitos deles já possuem cateteres venoso central e arterial) e a informação dinâmica, “on-line” (batimento-a-batimento). Pulse contour analysis (análise de contorno de pulso) não é uma idéia nova, mas pode ser aplicada atualmente, à beira-leito, como resultado de avanços na capacidade de processamento eletrônico. A primeira referência de uma tentativa de determinar volume sistólico cardíaco por meio da aná-lise de contorno de pulso foi publicada por Erlanger e
Hooker em 1904(6), demonstrando potenciais limitações
do método, como a não-linearidade da aorta e altera-ções de sua complacência com variaaltera-ções da idade. Tais limitações foram confirmadas em artigos subseqüentes e consolidadas em um estudo clássico, décadas depois,
por Langewouters, colaboradores et al. em 1984(7).
A década de 90 foi marcada pelo novo despertar do interesse em técnicas não-invasivas de mensuração do débito cardíaco e, com isso, a análise de contorno de pulso passou por um processo de modernização, com desenvolvimento de novos modelos de interpretação, implementação de recursos eletrônicos e introdução de método de calibração. No mercado mundial, pelo menos três equipamentos se destacam: PiCCO (da Pulsion – Alemanha) e LiDCOplus (da LiDCO Ltda – Inglaterra), e o recém-lançado FloTrac (da Edwards Lifesciences – Estados Unidos).
Do ponto de vista fisiológico, a análise de contorno de pulso baseia-se na relação entre pressão de pulso e volume sistólico: as flutuações da pressão sangüínea, em torno de um valor médio, são causadas pelo volume de sangue ejetado no conduto arterial em cada sístole (volume sistólico). A magnitude da variação na pressão – conhecida como pressão de pulso, é função da magni-tude da variação do volume sistólico. Um fator que inter-fere nessa variação é a complacência da parede arterial. Obviamente, quanto maior a complacência, menor será a resistência vascular ao aumento pulsátil da pressão arte-rial e menor será a pressão necessária para distender o vaso para acomodar um dado volume sistólico. Este compor-tamento não-linear previne qualquer instrumento simples de estimar o volume sistólico a partir da pressão de pulso. Há a necessidade de um fator de correção para essa não-linearidade entre os pacientes. As relações
volume-pressão em animais (cães), corrigidas para tama-nho corporal, são muito consistentes; em humanos, fatores como idade e aterosclerose interferem nesta relação e os volumes da aorta são muito variáveis.
A primeira publicação sobre a aplicação clínica desses equipamentos mais modernos de análise de contorno
de pulso apareceu alguns anos atrás(8), e foi seguida
por dados de outros estudos(9), demonstrando benefício
de morbidade (ex.: redução de complicações pós-opera-tórias) e diminuição do tempo de internação com a utili-zação desses equipamentos para a monitoriutili-zação de pacientes de alto risco. Acredita-se que o número de publi-cações envolvendo os diversos equipamentos do mer-cado deve se multiplicar ao longo dos próximos anos. Do ponto de vista de experiência com a utilização da técnica em nosso país, o Centro de Terapia Intensiva do HIAE tem tido a oportunidade de observar a performance do equipamento LiDCOplus system em pacientes com quadros hiperdinâmicos, como choque séptico e trans-plantados hepáticos, e até o momento, de forma objetiva, as medidas de débito cardíaco demonstram excelente comparabilidade em relação ao cateter de artéria pul-monar, além de adicionar medidas dinâmicas de respon-sividade à reposição volêmica naqueles pacientes onde se aplicam, confirmando a eficiência que esses equipa-mentos já demonstram há alguns anos no exterior.
Estratégia protetora pulmonar e recrutamento alveolar
A Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) é a apresentação clínica de uma lesão pulmonar aguda que patologicamente caracteriza-se por um dano alveolar difuso e, fisiopatologicamente, pelo desenvolvimento de edema pulmonar devido ao aumento da permeabi-lidade da membrana alvéolo-capilar pulmonar. Em
1998, estudo de grupo brasileiro(10), controlado e
randomizado em pacientes com SDRA demonstrou que a PEEP titulada 2 cm H20 acima do ponto de inflexão da curva pressão-volume do sistema respiratório, associada ao uso de baixos volumes correntes (6 mL/ kg) garantia melhor oxigenação, melhor complacência do sistema respiratório e maior sobrevida aos pacientes quando comparada à titulação da PEEP pelos níveis de frações inspiradas de oxigênio (FIO2) necessárias e pelas repercussões hemodinâmicas associadas a volumes correntes de 12 mL/kg. Em 2000, na tentativa de estudar os efeitos separados do volume corrente e da PEEP, o grupo americano ARDSnet realizou estudo clínico
randomizado e controlado(11) comparando 2 tipos de
estratégia ventilatória na SDRA de acordo com o volume corrente aplicado: volume corrente elevado (12 ml/kg) e volume corrente baixo (6 ml/kg), tentando manter os mesmos níveis de PEEP. Demonstraram
impacto positivo na sobrevida nos pacientes ventilados com volumes correntes mais baixos. O racional desta estratégia consiste na tentativa de controlar um dos mecanismos geradores de lesão, a hiperdistensão alveolar. Assim, com a aplicação de volume corrente baixo (6 ml/kg), haveria redução de hiperdistensão das unidades alveolares das regiões não dependentes de gravidade pulmonares, com conseqüente diminuição da lesão induzida pela ventilação mecânica (VILI). Todavia, a estratégia de ventilação com volume corrente baixo só evita um dos mecanismos de VILI – a hiper-distensão, não evitando a abertura e fechamento das unidades alveolares das regiões dependentes de gravi-dade. De forma complementar, por manter as unidades mais dependentes da gravidade fechadas, dado os níveis insuficientes de PEEP, mantém uma troca gasosa inade-quada durante a ventilação mecânica e maior possibi-lidade de seqüelas funcionais pulmonares e infecção. O pulmão se comporta de forma distinta na inspi-ração e na expiinspi-ração, pois guarda assimetria de pressões críticas de abertura e fechamento, devido à histerese pulmonar e às propriedades do sistema surfactante, assim como nas diversas pressões inspiratórias e expira-tórias atingidas, caracterizando os diversos envelopes da curva pressão-volume do sistema respiratório.
Com a possibilidade de utilização da tomografia computadorizada de tórax como ferramenta para otimização da ventilação mecânica na SDRA, verificou-se que a PEEP titulada pela mecânica respiratória subestimava, em torno de 20-25%, o grau de colapso pulmonar na região dorsal, ou dependente de gravidade dos pulmões. Esta região é a mais sujeita a colapso, pois o parênquima pulmonar inflamado e cheio de líquido pesa sobre si mesmo, resultando em colapso da região dorsal e respeitando um gradiente gravitacional ântero-posterior. Assim, o ar se distribui preferencialmente na região anterior dos pulmões, onde a complacência é maior e, portanto, mais fácil para a entrada de ar, enquanto a região dorsal permanece colapsada durante todo o ciclo ou nos locais onde a PEEP é insuficiente para a manutenção das unidades alveolares abertas. Estas unidades se abrem durante a inspiração e colapsam na expiração. Esta distribuição heterogênea do volume corrente acarreta hiperdistensão da porção anterior e abertura e colapso cíclicos nas regiões inter-mediária e dorsal, fenômenos sabidamente promotores de lesão inflamatória.
Como a medida de complacência é uma medida global do sistema respiratório, a análise da mecânica respiratória não é capaz de determinar com precisão a ventilação regional. Desta forma, é necessária a utilização de uma ferramenta que analise o compor-tamento regional dos pulmões. Assim, a utilização da
tomografia computadorizada de tórax foi importante para a detecção da titulação da pressão crítica de abertura (recrutamento) e da pressão crítica de fecha-mento (titulação da PEEP), como ferramenta para reverter o colapso pulmonar e estabilizar as unidades alveolares sob risco de colapso, em pacientes com SDRA. Os estudos de tomografia computadorizada de tórax evidenciaram que a titulação da PEEP pela curva pressão vs. volume subestima o grau de colapso alveolar
na região posterior (dependente) dos pulmões(12). Além
disso, se observou que há uma correlação entre oxige-nação arterial e a quantidade de massa de tecido pulmonar colapsado na CT, ou seja, quanto maior o grau de parênquima pulmonar colapsado, menor será a relação PaO2/FiO2. Essa correlação nos permite utilizar a relação PaO2/FiO2 como um indicador de recruta-mento máximo. Assim, o mesmo grupo brasileiro demons-trou que após recrutamento pulmonar máximo, guiado pela CT, a redução de abertura e colapso cíclicos das unidades alveolares posteriores somente ocorreu com a aplicação de níveis suficientes de PEEP para a manu-tenção das unidades alveolares abertas. Além disso, demonstrou também que o recrutamento guiado pela CT torna a distribuição de gás no parênquima pulmonar
mais homogênea(13). Em 2004, o grupo americano
ARDSnet publicou estudo clínico randomizado com 549 pacientes com diagnóstico de LPA e SDRA, onde
dois grupos foram comparados(14). Ambos os grupos
foram ventilados com volume corrente baixo (6 ml/kg), porém com níveis de PEEP diferentes (PEEP alto vs. PEEP baixo) guiados por tabela PEEP vs. FiO2. Foi concluído que a sobrevida de pacientes não foi afetada pela titulação da PEEP de acordo com tabela PEEP/FIO2, a qual não visa a abertura pulmonar e manutenção destas unidades alveolares abertas, com o mínimo recrutamento alveolar que ocorre durante a ventilação. Assim, na nossa prática clínica atual, utilizamos a imagem (CT de tórax) como ferramenta principal para titular as pressões de abertura (recrutamento alveolar) e de fechamento (PEEP), utilizando estes princípios fisio-patológicos de que o objetivo primário da assistência ventilatória mecânica protetora na SDRA é garantir a homogeneização da distribuição de gases nos pulmões.
Controle rigoroso da glicemia
No final de 2001, o periódico científico New England Journal of Medicine publicou o estudo intitulado “Intensive insulin therapy in critically ill patients”,
conduzido por Van den Berghe, colaboradores et al.(15),
o qual mostrava que, em pacientes após cirurgias de grande porte, especialmente após cirurgias cardíacas, havia redução de 42% no risco relativo de óbito quando se
instituía rigoroso controle da glicemia, mantendo-a entre 80 e 110 mg/dL. No grupo controle, utilizou-se insulina quando a glicemia superava 215 mg/dL, visando mantê-la entre 180 e 200 mg/dL. Este estudo repercutiu muito entre profissionais que atuam em unidades de terapia intensiva de todo o mundo, sendo incluído como guia terapêutico para pacientes sépticos dentro
da campanha mundial “Surviving Sepsis Campaign”(16).
No entanto, muito debate surgiu, uma vez que o estudo em questão apresentava algumas limitações, especial-mente por se tratar de um estudo unicêntrico, ter havido queda muito expressiva da mortalidade, sendo difícil atribuir ao simples controle da glicemia e por ter sido conduzido em um grupo específico de pacientes, não incluindo, por exemplo, pacientes clínicos e pacientes mais graves (a taxa de mortalidade global foi cerca de 6%). Por fim, estudos interrompidos após análises interinas, como este, tendem a superestimar o tamanho real de um efeito. Considerando, portanto, estas limitações, existem dificuldades em generalizar os resultados para outros grupos de pacientes.
Em 2004, Pittas, colaboradores et al.(17) publicaram
metanálise sobre o tema, avaliando 35 estudos clínicos controlados e randomizados, após rigoroso controle de qualidade. Nessa metanálise, os autores concluem que “insulinoterapia em pacientes gravemente enfermos tem efeito benéfico sobre a taxa de mortalidade em diferentes condições clínicas”. Contudo, ressaltam que este benefício se concentra principalmente em pacientes cirúrgicos e em portadores de diabetes mellitus. Nenhum estudo randomizado, utilizando insulino-terapia em pacientes clínicos, admitidos em unidades de terapia intensiva, foi identificado. Desta forma, obser-vam os próprios autores que “ainda se faz necessário ava-liar se o efeito benéfico da insulinoterapia se aplicaria a outras situações clínicas (como AVC) ou grupos de paci-entes (aqueles internados em unidades de terapia inten-siva clínica ou em enfermarias clínicas e cirúrgicas)”.
Do ponto vista fisiopatológico, esta estratégia está embasada em dados oriundos de estudos experimentais e clínicos. O controle da hiperglicemia com insulina está associado à melhora da função de macrófagos e neutrófilos; efeitos tróficos em barreiras mucosas e cutâneas induzidos pela insulina; modulação de mediadores inflamatórios; diminuição da produção de radicais livres e aumento da formação de óxido nítrico; aumento da eritropoiese e redução da hemólise; redução da lesão axonal e efeito trófico sobre a musculatura; aumento do aporte de glicose para o miocárdio e redução da produção de ácidos graxos livres, que são arritmogênicos e inotrópicos negativos. De estudos clínicos observacionais, emergem os conceitos da associação entre hiperglicemia e má evolução em diversas situações clínicas, como
acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocárdio e pacientes gerais de terapia intensiva. Apesar das associações verificadas, tais estudos não permitem que se conclua por um papel causal da hiperglicemia na má evolução: uma explicação alternativa seria que a hipergli-cemia é um epifenômeno, ou seja, é uma resposta observada em quadros mais graves, mas que não tem necessariamente efeito deletério.
O baixo custo associado ao controle estrito da glicemia utilizando insulina endovenosa é uma característica que permitiria a adoção desta intervenção em qualquer unidade de terapia intensiva. Apesar desta característica, o método não foi completamente disseminado devido a dificuldades práticas, pois demanda realização freqüente de medidas da glicemia capilar e a implementação de algo-ritmos de infusão de insulina complexos, que necessitam de treinamento e experiência por parte da equipe de enfermagem. Limitações como o risco de hipoglicemia, ausência de validação adequada dos glicosímetros portáteis habitualmente utilizados para controle glicêmico à beira-leito, ausência de algoritmos de infusão da insulina práticos e adequadamente testados em estudos aleatorizados se somam às dificuldades mencionadas anteriormente. A UTI do HIAE - Hospital Israelita Albert Einstein optou por adotar um protocolo que objetiva manter a glicemia entre 80 e 150 mg/dL, até que outros estudos clínicos comprovem ou desaprovem esta conduta.
Utilização de proteína C ativada
Durante 25 anos dezenas de estudos clínicos testaram a hipótese de que intervenções farmacológicas, capazes de interferir em algum ponto da cascata fisiopatológica da sepse, poderiam reduzir a taxa de mortalidade asso-ciada a esta síndrome(18). Todos, exceto um, foram negativos,
incluindo algumas intervenções que poderiam até mesmo
aumentar a mortalidade(19-20). Em 2001, no entanto, foi
publicado na revista New England Journal of Medicine
o estudo PROWESS(21), que mostrou a eficácia da
proteína C ativada recombinante humana (rhAPC) em reduzir a mortalidade de pacientes com sepse grave e choque séptico, especialmente aqueles com alto risco de morte, caracterizado pelo escore APACHE II > 25 ou a presença de duas ou mais disfunções orgânicas. Do ponto de vista fisiopatológico, resposta inflamatória generalizada e trombose na microcirculação estão intimamente relacionadas entre si e levam à disfunção orgânica observada em pacientes sépticos. Proteína C ativada é um importante modulador da coagulação e da inflamação por se tratar de um agente anticoagulante, pró-fibrinolítico e antiinflamatório. No estudo PROWESS foram avaliados, prospectivamente, 1.690 pacientes (840 no grupo placebo, e 850 no grupo tratamento).
Características demográficas e de gravidade foram similares entre os grupos. O estudo foi interrompido uma que vez que houve redução significativa da taxa de mortalidade no 28º dia (30% no grupo placebo contra 24% no grupo rhAPC, p = 0,005). Esses dados podem ser traduzidos como uma redução no risco relativo de morte de 19,4% (IC 95%, 6,6 a 30,5) ou uma vida seria salva a cada 16 pacientes tratados. Do ponto de vista de complicações associadas ao trata-mento, houve aumento da incidência de sangramentos no grupo rhAPC (3,5% vs 2,0%). Dois estudos, recentemente publicados, corroboraram os dados do PROWESS e acrescentaram importantes informações sobre o tempo máximo que o medicamento deve ser
infun-dido. O estudo ENHANCE(22) mostrou que pacientes
que receberam proteína C ativada nas primeiras 24 horas, quando comparados àqueles que receberam entre a 25ª e a 48ª hora, se beneficiaram ainda mais da infusão do produto. Este conceito vem em concor-dância a muitas outras intervenções em sepse que a precocidade tem íntima relação com maior benefício.
O estudo ADDRESS(23), que avaliou a eficácia e a
segurança de proteína C ativada em pacientes com baixo risco de morte, corroborou os dados iniciais do PROWESS, uma vez que não houve beneficio em utilizar rhAPC em pacientes com uma única disfunção orgânica ou com APACHE inferior a 25. Além disso, pacientes cirúrgicos e com uma única disfunção orgânica podem apresentar risco adicional e também não apresentam nenhum beneficio na utilização do produto. Por fim, tanto no estudo ENHANCE quanto no ADDRESS, o risco de sangramento foi maior nos pacientes submetidos à rhAPC. Assim, na UTI do HIAE apenas pacientes sépticos, com duas ou mais disfunções orgânicas e que não apresentem alto risco de sangra-mento são candidatos a receber rhAPC. Com essa prática procurou-se otimizar os efeitos benéficos do produto nesta população específica de pacientes minimizando os possíveis efeitos colaterais.
Terapia de substituição renal em pacientes ravemente enfermos: o papel do citrato na anticoagulação
Estima-se que entre 5% e 7% dos indivíduos internados em hospital apresentam insuficiência renal aguda (IRA). No ambiente de terapia intensiva, a incidência de IRA é de até 30%. Nas séries gerais, aproximadamente 5% dos indivíduos admitidos nestas unidades especia-lizadas necessitam de tratamento dialítico. Este grupo em particular apresenta elevadas taxas de morbidade e mortalidade. Atualmente, a insuficiência renal aguda (IRA) se desenvolve freqüentemente no contexto da síndrome da disfunção de múltiplos órgãos e sistemas
(DMOS) associada à sepse. Esses indivíduos geralmente encontram-se sob uso de drogas vasoativas e de ventilação mecânica, são hipercatabólicos e apresentam ganho ponderal considerável em virtude da ressuscitação volêmica inicial. A presença de instabilidade hemodi-nâmica, inviabilizando a remoção de líquidos, asso-ciada às elevadas taxas de geração de uréia, determinam que as sessões de diálise sejam mais intensas e freqüentes. Distúrbios da coagulação, independente da disfunção plaquetária presente na uremia, também ocorrem, favorecendo assim o surgimento de eventos hemor-rágicos durante o uso de anticoagulantes. Neste cenário, a diálise deve promover a correção eletrolítica, do distúrbio ácido-base, da volemia e permitir também suporte nutricional ilimitado.
Apesar dos estudos não demonstrarem diminuição da mortalidade com o emprego das terapias dialíticas contínuas, este tipo de tratamento possui algumas vantagens em relação à hemodiálise convencional: melhor tolerância hemodinâmica associada a alterações mínimas da osmolalidade plasmática, controle meta-bólico e correção dos distúrbios eletrolíticos e ácido-base mais eficientes, remoção lenta e ilimitada de fluidos, facilitando assim a administração de nutrição paren-teral, drogas vasoativas, inotrópicos e medicações. O maior inconveniente da terapia dialítica contínua é a anticoagulação, que tem o objetivo de prevenir a coagu-lação do sistema extracorpóreo e manter a eficiência do procedimento, mas, por outro lado, aumenta o risco de sangramento nessa população de indivíduos. O uso de heparina é ainda o método mais empregado com este intuito e na literatura há relatos de sangramentos graves em até 30% dos tratamentos. A anticoagulação regional com citrato é uma alternativa neste cenário por ser efetiva e segura. Com a infusão do citrato, o cálcio, elemento fundamental em várias etapas da cascata da coagulação, é quelado no sistema extracorpóreo. Parale-lamente, a reposição sistêmica de cálcio é realizada evitando-se a hipocalcemia. O citrato é metabolizado principalmente pelo fígado, musculatura esquelética e também é clareado pelo sistema de diálise.
No Centro de Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein, nós iniciamos a anticoagulação regional com citrato em 1999, primeiramente para pacientes com distúrbios da coagulação e risco de sangramento. Em função dos ótimos resultados, ele tornou-se o método padrão para todas as terapias dialíticas contínuas, independentemente do perfil da coagulação dos pacientes com insuficiência renal aguda. Em 2004, no Congresso Brasileiro de Nefrologia em Salvador - BA, apresentamos a nossa casuística com mais de 10.000 horas de tratamento. Somente em 11,7% dos procedimentos houve interrupção precoce do
tratamento em virtude da coagulação do sistema e não detectamos nenhum sangramento relacionado à
terapia(24). Recente estudo comprovou a superioridade
do citrato em relação à heparina. Nesta amostra, a vida útil média dos filtros com heparina foi de 38 horas,
contra 125 horas no grupo anticoagulado com citrato(25).
Hipotermia induzida em pacientes após parada cardiorrespiratória
Na segunda metade do século passado, a indução de hipotermia estabeleceu-se como medida protetora de órgãos vitais no âmbito cirúrgico-anestésico, principal-mente durante grandes cirurgias cardiovasculares com parada circulatória total ou interrupção da perfusão regional de algum órgão ou sistema. Embora inúmeros estudos experimentais nas áreas de neurotrauma e choque tenham demonstrado de modo claro e consis-tente os efeitos benéficos da hipotermia, os resultados
dos estudos clínicos têm sido conflitantes(26-27). Por
exemplo: embora o efeito da hipotermia no controle da hipertensão intracraniana tenha sido demonstrado, seu impacto no prognóstico de pacientes com
trauma-tismo cranioencefálico ainda não está determinado(28-29).
Já os benefícios neuroprotetores da hipotermia na encefalopatia anóxica, melhorando o desfecho neuro-lógico, foram claramente demonstrados em estudo
multicêntrico, prospectivo e randomizado(30). Os
mecanis-mos de ação da hipotermia envolvem múltiplos fatores, entre eles: redução do metabolismo cerebral de ativação e basal, aumento da tolerância cerebral à isquemia, diminuição da cascata inflamatória que se segue aos eventos cerebrais traumáticos e isquêmicos, redução da lesão de isquemia-reperfusão e redução da liberação de neurotransmissores excitatórios. Conseqüen-temente, haveria maior preservação da barreira hemato-encefálica, menor tendência à vasodilatação, redução da pressão intracraniana e manutenção da função mitocondrial. Estes benefícios, entretanto, têm que ser considerados em um contexto de possíveis complicações sistêmicas, como: aumento de infecções, especialmente pulmonares, queda do débito cardíaco, irritabilidade miocárdica e possibilidade de coagulopatias.
Na UTI do HIAE, temos utilizado a hipotermia moderada (32º-34ºC) há vários anos, em duas situações clínicas distintas. Com finalidade de “neuroproteção” após a parada cardiorrespiratória. Para essa indicação, a hipotermia é iniciada o mais precocemente possível e é mantida por 24 a 48 horas. Já para o controle da hipertensão intracraniana, ela deve ser empregada tão logo se observe que, apesar do tratamento clínico e cirúrgico otimizados, a hipertensão intracraniana é de difícil controle. Nesta última situação, a hipotermia é
mantida pelo tempo necessário para controle da PIC, geralmente 72 horas. A suspensão da hipotermia sempre deve ser gradual e cuidadosa, pois a elevação rápida da temperatura ativa a cascata inflamatória cerebral, aumenta a permeabilidade da barreira hematoencefálica e eleva a pressão intracraniana.
Como se pode observar no texto acima, a prática assistencial da medicina intensiva, em muitas situações, está embasada em fortes evidências científicas. No entanto, muitas pesquisas experimentais e clínicas procuram aumentar ainda mais as evidências cientificas que sustentam nossa prática. O grande desafio que persiste é o emprego dessas evidências na prática diária. Para lograr êxito frente a esse desafio, vários movimentos têm sido realizados. Dois destes, praticados em nossa instituição, merecem destaque: o processo de acreditação por organismos de reconhecida credibilidade, como a Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations e a implementação das diretrizes da Surviving Sepsis Campaign. Esses dois processos têm trazido reconhecido aumento na qualidade assistencial e facilitado a aproximação entre a evidência científica e a prática assistencial. Por fim, o Instituto de Ensino e Pesquisa Albert Einstein vem desenvolvendo encontros científicos e pesquisas cientificas de notória qualidade, o que tem influenciado nosso processo assistencial dentro do ambiente de terapia intensiva.
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