RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO
1. NOME DO MEDICAMENTO
Sinemet 25/100 25 mg + 100 mg comprimidos Sinemet 25/250 25 mg + 250 mg comprimidos
2. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA
Cada comprimido de Sinemet 25/100 contém, como substâncias ativas: Carbidopa ………... 25 mg
Levodopa ………... 100 mg
Cada comprimido de Sinemet 25/250 contém, como substâncias ativas: Carbidopa ………... 25 mg
Levodopa ………... 250 mg
Lista completa de excipientes, ver secção 6.1.
3. FORMA FARMACÊUTICA Comprimido.
Sinemet 25/100 25 mg + 100 mg comprimidos
Comprimido amarelo, redondo, com gravação “650” num lado e liso no outro lado. Sinemet 25/250 25 mg + 250 mg comprimidos
Comprimido azul claro não homogéneo, redondo, com gravação “654” num lado e liso no outro.
4. INFORMAÇÕES CLÍNICAS 4.1 Indicações terapêuticas
Sinemet está indicado no tratamento da doença e síndroma de Parkinson. É útil no alívio de muitos dos sintomas do parkinsonismo, nomeadamente a rigidez e a bradiquinésia. Sinemet é frequentemente útil no controlo do tremor, disfagia, sialorreia e instabilidade postural, associados com a doença e síndroma de Parkinson.
Quando a resposta terapêutica à levodopa isolada for irregular e não se conseguir o controlo uniforme dos sintomas da doença de Parkinson, durante todo o dia, a substituição por Sinemet é geralmente eficaz para reduzir as flutuações de resposta.
Reduzindo certos efeitos adversos produzidos pela levodopa isolada, Sinemet permite que mais doentes obtenham um alívio adequado dos sintomas da doença de Parkinson.
Sinemet está também indicado no tratamento de doentes com Parkinsonismo que estejam a tomar preparados de vitaminas contendo cloridrato de piridoxina (vitamina B6).
4.2 Posologia e modo de administração
A dose diária ótima de Sinemet deve ser determinada para cada doente mediante ajustamento posológico cuidadoso. Os comprimidos de Sinemet são apresentados em duas formulações: Sinemet 25/100, que contém 25 mg de carbidopa e 100 mg de levodopa
Sinemet 25/250, que contém 25 mg de carbidopa e 250 mg de levodopa.
As duas formulações podem ser utilizadas separadamente ou combinadas, por forma a obter a posologia ótima.
Considerações Gerais
A posologia deverá ser ajustada segundo as necessidades particulares do doente, o que pode exigir ajustamento tanto da dose individual como da frequência de administração.
Estudos mostram que a descarboxilase periférica da dopa é saturada pela carbidopa, na posologia diária de aproximadamente 70 a 100 mg. Doentes que recebam doses inferiores a estas têm maior probabilidade de experimentarem náuseas e vómitos.
Medicamentos antiparkinsónicos usuais, que não a levodopa isolada, podem continuar a ser administrados, quando se começa a administração do Sinemet, embora a sua dosagem possa necessitar de ajustamento.
Dose Inicial Usual
O tratamento deverá ser iniciado com um comprimido de Sinemet 25/100, três vezes por dia. Este esquema posológico fornece 75 mg diários de carbidopa. A posologia pode, se necessário, ser aumentada de 1 comprimido, todos os dias ou em dias alternados, até atingir um total de 8 comprimidos de Sinemet 25/100 diários.
Observaram-se respostas após um dia, e, às vezes, após uma dose. Normalmente, atingem-se doses completamente eficazes em sete dias, comparativamente com semanas ou meses quando se utiliza levodopa isolada.
Como transferir para Sinemet doentes que estejam a tomar Levodopa
Uma vez que a resposta terapêutica e as reações adversas ocorrem mais rapidamente com Sinemet do que com levodopa isolada, os doentes devem ser cuidadosamente vigiados durante o período de ajustamento posológico. Especificamente, os movimentos involuntários ocorrem mais rapidamente com Sinemet do que com levodopa. A ocorrência de movimentos involuntários pode exigir uma redução da posologia. Nalguns doentes, o blefarospasmo pode ser um sinal precoce útil de que a posologia é excessiva.
A levodopa deve ser suspensa pelo menos 12 horas antes de iniciar Sinemet (24 horas, se estiver a tomar uma formulação de ação retardada de levodopa). A dose diária de Sinemet deverá ser calculada por forma a fornecer cerca de 20% da dose diária de levodopa previamente utilizada.
Doentes que estejam a tomar menos do que 1500 mg diários de levodopa deverão começar com um comprimido de Sinemet 25/100, três ou quatro vezes por dia. Para a maioria dos doentes que estejam a tomar mais de 1500 mg de levodopa, a posologia inicial sugerida é de um comprimido de Sinemet 25/250, três ou quatro vezes ao dia.
Dose de Manutenção
O tratamento deve ser individualizado e ajustado de acordo com a resposta terapêutica desejada. Para a inibição desejada da descarboxilação extracerebral da levodopa, deverá dar-se, pelo menos, 70 a 100 mg de carbidopa por dia. Quando for necessária uma maior quantidade de levodopa, deve substituir-se o Sinemet 25/100 pelo Sinemet 25/250. Se necessário, esta posologia pode ser aumentada de 1 comprimido, todos os dias ou em dias alternados, até um máximo de 8 comprimidos diários. É limitada a experiência com uma dose total diária de carbidopa superior a 200 mg.
Dose Máxima Recomendada
Oito comprimidos de Sinemet 25/250 por dia (200 mg de carbidopa e 2 g de levodopa). Isto corresponde a cerca de 3 mg/kg de carbidopa e 30 mg/kg de levodopa para doentes com 70 kg de peso.
4.3 Contraindicações
Hipersensibilidade às substâncias ativas ou a qualquer dos excipientes de Sinemet mencionados na secção 6.1.
Os inibidores não seletivos da monoaminoxidase (MAO) estão contraindicados para a utilização com Sinemet. Estes inibidores devem ser suspensos, pelo menos, 2 semanas antes de iniciar o tratamento com Sinemet. Sinemet pode ser administrado concomitantemente com a dose recomendada de um inibidor da MAO com seletividade para a MAO tipo B (por ex., selegilina HCl) (ver secção 4.5).
Sinemet está contraindicado em doentes com glaucoma de ângulo fechado.
Como a levodopa é suscetível de ativar um melanoma maligno, Sinemet não deverá ser utilizado nos doentes com suspeita de lesões malignas da pele ou com história de melanoma.
4.4 Advertências e precauções especiais de utilização
Sinemet não é recomendado para o tratamento de reações extrapiramidais induzidas por fármacos.
Sinemet pode ser administrado a doentes que estejam a receber levodopa isolada; no entanto, o tratamento com levodopa isolada deve ser suspenso, pelo menos, 12 horas antes de iniciar o tratamento com Sinemet. Sinemet deve ser administrado numa dose tal que forneça aproximadamente 20% da posologia prévia de levodopa isolada (ver a secção 4.2).
Em doentes tratados previamente com levodopa isolada, pode ocorrer disquinésia, porque a carbidopa permite que se forme uma maior quantidade de dopamina, devido ao fato de uma maior quantidade de levodopa atingir cérebro. A ocorrência de disquinésia pode implicar uma redução da dose.
Tal como a levodopa, Sinemet pode causar movimentos involuntários e perturbações mentais. Pensa-se que estas reações sejam devidas a um teor aumentado de dopamina no cérebro a seguir à administração de levodopa, e o uso de Sinemet pode causar uma recorrência. Pode ser necessário reduzir a dose. Todos os doentes devem ser vigiados cuidadosamente, para detetar o aparecimento de depressão com tendência para suicídio. Doentes que já sofreram ou sofrem de psicoses devem ser tratados com cuidado.
Deve proceder-se com precaução se for preciso administrar concomitantemente fármacos psicoativos e Sinemet (ver secção 4.5).
Sinemet deve ser administrado com precaução a doentes com doença cardiovascular ou pulmonar grave, asma brônquica, doença renal, hepática ou endócrina, ou em doentes com história de úlcera péptica (devido à possibilidade de ocorrer hemorragia do trato gastrointestinal superior), ou com convulsões.
Tal como com a levodopa, deve-se ter cuidado na administração de Sinemet a doentes com uma história de enfarte do miocárdio com arritmia auricular, nodal ou ventricular. Em tais doentes, a função cardíaca deve ser vigiada com especial cuidado durante o período de ajustamento inicial da posologia.
Os doentes com glaucoma crónico de ângulo aberto podem ser tratados cautelosamente com Sinemet, desde que a pressão intraocular seja bem controlada e o doente vigiado cuidadosamente para deteção de alterações da tensão intraocular durante o tratamento.
Um complexo sintomático, que lembra a síndroma neuroléptica maligna, e em que se incluem rigidez muscular, febre, alterações mentais e aumento da creatina-fosfoquinase, tem sido relatado quando os agentes antiparkinsónicos foram retirados abruptamente. Por isso, deverão ser observados de perto os doentes em que se proceda a reduções bruscas da posologia de Sinemet, ou se suspenda este medicamento, especialmente se o doente estiver a tomar neurolépticos.
Levodopa tem sido associada a sonolência e episódios de adormecimento súbito. O adormecimento súbito durante a atividade quotidiana, em alguns casos sem quaisquer sinais prévios, tem sido notificado muito raramente. Os doentes devem ser informados no sentido de tomar precauções quando conduzem ou utilizam máquinas durante o tratamento com levodopa. Os doentes a quem ocorreu sonolência e/ou adormecimento súbito devem evitar conduzir ou utilizar máquinas potencialmente perigosas. Além disso, deve ser considerada a redução da dose ou a suspensão do tratamento
Tal como com a levodopa, devem realizar-se exames periódicos das funções hepática, hematopoiética, cardiovascular e renal, quando a terapia é prolongada.
Se for necessária uma anestesia geral, Sinemet pode ser continuado enquanto for permitido que o doente tome líquidos e medicamentos orais. Se a terapêutica for interrompida temporariamente, a dose diária usual pode ser retomada logo que o doente se mostre capaz de tomar medicamentos por via oral.
Melanoma: Estudos epidemiológicos demonstraram que doentes com doença de Parkinson têm um risco maior (2 a cerca de 6 vezes maior) de desenvolverem melanoma do que a população em geral. Não é claro se o risco acrescidos observado foi devido à doença de Parkinson ou a outros fatores, tais como fármacos utilizados para tratar a doença de Parkinson.
Pelas razões acima descritas, os doentes e os profissionais de saúde são aconselhados a fazer a monotorização de melanomas frequentemente e de forma regular, quando utilizam Sinemet em qualquer indicação. Idealmente, devem ser realizados exames cutâneos periódicos por profissionais devidamente qualificados (por exemplo, dermatologistas).
Têm sido notificados casos de jogo patológico, aumento da libido e hipersexualidade em doentes a tomar agonistas dopaminérgicos para a doença de Parkinson.
População pediátrica
A segurança e eficácia do Sinemet em lactentes e crianças ainda não foram estabelecidas, pelo que o seu uso em doentes com menos de 18 anos de idade não é recomendado.
4.5 Interações medicamentosas e outras formas de interação
Deve ter-se precaução quando se administram concomitantemente com Sinemet os fármacos a seguir indicados:
Anti-hipertensores
Pode ocorrer hipotensão postural sintomática, quando Sinemet é adicionado ao tratamento de doentes que recebem medicamentos anti-hipertensores. Por isso, quando se inicia a terapêutica com Sinemet, pode ser necessário o ajuste posológico do medicamento anti-hipertensor.
Antidepressivos
Ver secção 4.3, no caso de o doente estar a receber inibidores da monoaminoxidase.
Foram relatados raros casos de reações adversas, que incluem hipertensão e disquinésia, resultantes do uso concomitante de antidepressivos tricíclicos e Sinemet.
Ferro
Estudos demonstraram uma diminuição na biodisponibilidade da carbidopa e/ou levodopa quando é ingerida com sulfato ferroso ou gluconato ferroso.
Outros Medicamentos
As benzodiazepinas, os antagonistas dos recetores D2 da dopamina, por exemplo, fenotiazinas, butirofenonas (por exemplo, haloperidol) e risperidona, e a isoniazida podem reduzir os efeitos terapêuticos da levodopa.
Além disso, foi relatado que os efeitos benéficos da levodopa, na doença de Parkinson, foram revertidos pela fenitoína e pela papaverina. Doentes que estejam a usar estes medicamentos com Sinemet devem ser observados cuidadosamente para detetar perda da resposta terapêutica.
A terapêutica concomitante com selegilina e carbidopa-levodopa pode estar associada a hipotensão ortostática grave não atribuível somente à carbidopa-levodopa (ver secção 4.3).
Uma vez que a levodopa compete com certos aminoácidos, a absorção da levodopa pode estar prejudicada em certos doentes sob dieta de elevado teor proteico.
Gravidez
Embora os efeitos de Sinemet na gravidez humana sejam desconhecidos, tanto a levodopa como as combinações de levodopa com carbidopa provocaram mal formações viscerais e do esqueleto em coelhos. Por isso, o uso de Sinemet em mulheres suscetíveis de engravidar requer que os benefícios esperados do medicamento sejam pesados contra os possíveis riscos que podem ocorrer durante a gravidez.
Amamentação
Desconhece-se se carbidopa/metabolitossão excretados no leite humano. Num estudo de uma mulher com doença de Parkinson que estava a amamentar, foi referida a excreção de levodopa no leite materno. Devido ao fato de muitos fármacos serem excretados no leite humano, e tendo em conta a possibilidade de graves reações adversas em lactentes, deve-se decidir entre parar a amamentação ou o tratamento com Sinemet, tendo em conta a importância do medicamento para a doente.
4.7 Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas
Não há informação disponível sobre o efeito de Sinemet na capacidade de condução. No entanto, podem surgir efeitos indesejáveis tais como sonolência ou tonturas, que poderão afetar a condução ou o uso de máquinas.
Doentes em tratamento com Sinemet e que apresentem sonolência e/ou episódios de adormecimento súbito devem ser informados no sentido de evitar conduzir ou realizar outras atividades que possam comprometer ou a vida dos próprios ou a de outros (utilização de máquinas, por exemplo), até que estes episódios e sonolência sejam resolvidos (ver também secção 4.4).
4.8 Efeitos indesejáveis
Os efeitos indesejáveis que ocorrem frequentemente em doentes que estão a receber Sinemet devem-se à atividade neurofarmacológica central da dopamina. Estas reações podem geralmente ser reduzidas pela diminuição da posologia. Os efeitos indesejáveis mais comuns são disquinésias, incluindo movimentos coreiformes, distónicos e outros movimentos involuntários e náuseas. As contrações musculares e o blefarospasmo podem ser considerados como sinais precoces da necessidade de redução da posologia.
Outros efeitos indesejáveis referidos em estudos clínicos ou na experiência pós-comercialização: Corporais:
Síncope, dor no peito, anorexia. Cardiopatias/Vasculopatias:
Arritmias cardíacas e/ou palpitações, efeitos ortostáticos incluindo episódios de hipotensão ortostática, hipertensão, flebite.
Doenças gastrointestinais:
Vómitos, hemorragia gastrointestinal, desenvolvimento de úlcera duodenal, diarreia, saliva escura.
Doenças do sangue e do sistema linfático:
Leucopénia, anemia hemolítica e não hemolítica, trombocitopénia, agranulocitose. Perturbações gerais e alterações no local de administração:
angioedema, urticária, prurido, púrpura de Henoch-Schonlein. Doenças do sistema nervoso/ Perturbações do foro psiquiátrico:
Síndrome maligna neuroléptica (ver secção 4.4), episódios bradicinéticos (o fenómeno "on-off"), tonturas, sonolência, parestesia, episódios psicóticos incluindo ilusões, alucinações e ideação paranoide, depressão com ou sem desenvolvimento de tendências suicidas, demência, sonhos anómalos, agitação, confusão.
A levodopa está associada a sonolência e tem sido associado muito raramente a sonolência excessiva durante a atividade quotidiana e a episódios de adormecimento súbito.
Em doentes a tomar agonistas dopaminérgicos para o tratamento da doença de Parkinson, e em especial com doses elevadas, têm sido notificados casos associados a sinais de jogo patológico, aumento da libido e hipersexualidade. Geralmente esta situação é reversível na sequência da diminuição da dose ou descontinuação do tratamento.
Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino: Dispneia.
Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneos: Alopecia, exantema, suor escuro.
Doenças renais e urinárias: Urina escura.
Ocorreram raramente convulsões, mas não foi estabelecida uma relação causal com Sinemet. Exames complementares de diagnóstico
Ocorreram anomalias em vários testes laboratoriais com preparações de carbidopa-levodopa, podendo ocorrer com Sinemet. Estas anomalias incluem aumento nos testes da função hepática tais como: fosfatase alcalina, SGOT (AST), SGPT (ALT), desidrogenase láctica, bilirrubina, BUN, creatinina, ácido úrico e provas de Coombs positivas.
Foram relatados casos de diminuição de hemoglobina e de hematócrito, glicémia aumentada, e o aparecimento de sangue, bactérias e leucócitos na urina.
As preparações de carbidopa-levodopa podem causar uma reação falsamente positiva para corpos cetónicos na urina, quando se utiliza um teste de tira para determinação de cetonúria. Esta reação não será modificada pela fervura da urina. Podem resultar provas falsamente negativas com o emprego de métodos da glucose-oxidase para glicosúria.
Outros Efeitos Indesejáveis que têm sido referidos com a levodopa ou com associações de levodopa/carbidopa e que podem ser potenciais efeitos indesejáveis do Sinemet:
Astenia, acuidade mental diminuída, desorientação, ataxia, formigueiros, tremor das mãos aumentado, cãibras musculares, trismo, ativação da síndrome de Horner latente, insónia, ansiedade, euforia, anomalias de marcha e quedas.
Doenças gastrointestinais:
Dispepsia, secura da boca, gosto amargo, sialorreia, disfagia, bruxismo, soluços, dor e desconforto abdominais, obstipação, flatulência, sensação de queimadura da língua.
Doenças do metabolismo e da nutrição: Aumento ou perda de peso, edema.
Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneos: Afrontamentos, sudação aumentada.
Doenças renais e urinárias/Doenças dos órgãos genitais e da mama: Retenção urinária, incontinência urinária, priapismo.
Afeções oculares:
Diplopia, visão esfumada, pupilas dilatadas, crises oculogíricas. Perturbações gerais e alterações no local de administração:
Fraqueza, debilidade, fadiga, cefaleias, rouquidão, mal-estar, ondas de calor, sensação de estimulação, padrões bizarros da respiração, melanoma maligno (ver secção 4.3).
4.9 Sobredosagem
O tratamento da sobredosagem aguda com Sinemet é basicamente o mesmo que se usa para a sobredosagem aguda com levodopa; contudo, a piridoxina não reverte as ações do Sinemet.
Deve ser instituído um controlo eletrocardiográfico, e o doente deve ser observado cuidadosamente para a eventualidade do aparecimento de arritmias; se necessário, deve ser adotada uma terapêutica antiarrítmica apropriada. Deve ser levada em conta a possibilidade de o doente ter tomado outros medicamentos além do Sinemet. Até à data, não foi relatada qualquer experiência com diálise; por isso, desconhece-se o seu valor no tratamento da sobredosagem.
5. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS 5.1 Propriedades farmacodinâmicas
Grupo farmacoterapêutico: 2.5.2 - Sistema Nervoso central. Antiparkinsónicos. Dopaminomiméticos.
Código ATC: N04B A02
Sinemet é uma combinação de levodopa, MSD, o precursor metabólico da dopamina, com carbidopa, MSD, um inibidor da descarboxilase daquele aminoácido aromático, destinada ao tratamento da doença e síndroma de Parkinson.
A levodopa alivia os sintomas da doença de Parkinson, ao ser convertida em dopamina, por descarboxilação no cérebro. A carbidopa, que não atravessa a barreira hemato-encefálica, inibe a
descarboxilação extracerebral da levodopa, tornando disponível mais levodopa para transporte ao cérebro e subsequente conversão em dopamina.
Sinemet melhora a resposta terapêutica global comparativamente à levodopa. Sinemet produz níveis plasmáticos de levodopa eficazes e de longa duração em doses cerca de 80% mais baixas do que as necessárias com levodopa isoladamente.
Enquanto o cloridrato de piridoxina (vitamina B6) acelera o metabolismo periférico da levodopa em dopamina, a carbidopa impede esta ação.
5.2 Propriedades farmacocinéticas Carbidopa
Em doentes com doença de Parkinson os níveis plasmáticos máximos de carbidopa são atingidos em 1,5 - 5 horas. A carbidopa é convertida em, pelo menos, dois metabolitos principais. Estes representam aproximadamente 24% dos metabolitos excretados. A excreção urinária de fármaco inalterado representa cerca de 35% do total excretado e fica essencialmente completa em 7 horas, após o que, na urina, apenas se encontram metabolitos.
Levodopa
A levodopa é rapidamente absorvida do trato gastrointestinal e é extensivamente metabolizada. É convertida principalmente em dopamina, epinefrina e norepinefrina. A semivida plasmática da levodopa é de cerca de 50 minutos. Quando é administrada concomitantemente com carbidopa, a semivida da levodopa aumenta para cerca de 1,5 hora.
Efeito da carbidopa no metabolismo da levodopa
A carbidopa reduz a quantidade de levodopa necessária em cerca de 75% e, quando administradas conjuntamente, aumenta tanto os níveis plasmáticos como a semivida da levodopa, diminuindo ainda os níveis plasmáticos e urinários da dopamina e do ácido homovanílico.
5.3 Dados de segurança pré-clínica
Nos estudos pré-clínicos não se observaram achados relevantes para o prescritor, além da informação constante na secção 4.6 Gravidez e aleitamento.
6. INFORMAÇÕES FARMACÊUTICAS 6.1 Lista dos excipientes
Sinemet 25/100 25 mg + 100 mg comprimidos Sinemet 25/250 25 mg + 250 mg comprimidos
Hidroxipropilcelulose
Amido de milho pré-gelificado Crospovidona
Estearato de magnésio
Laca de alumínio de amarelo de quinoleína 18%
-Hidroxipropilcelulose
Amido de milho pré-gelificado Crospovidona
Estearato de magnésio
24 %(E104) Celulose microcristalina (E132) Celulose microcristalina 6.2 Incompatibilidades Não aplicável. 6.3 Prazo de validade 2 anos.
6.4 Precauções especiais de conservação
O medicamento não necessita de quaisquer precauções especiais de conservação 6.5 Natureza e conteúdo do recipiente
Embalagens de 20 e 60 comprimidos, em blisters de Alumínio/Alumínio. É possível que não sejam comercializadas todas as apresentações. 6.6 Precauções especiais de eliminação e manuseamento
Não existem requisitos especiais.
7. TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO Merck Sharp & Dohme, Lda.
Quinta da Fonte
Edifício Vasco da Gama, 19 P.O. Box 214
Porto Salvo
2770-192 Paço de Arcos Tel: 800202520
Fax: 214465722
8. NÚMERO(S) DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO Sinemet 25/100 25 mg + 100 mg comprimidos
N.º de registo: 8372524 - 20 comprimidos, 25 mg + 100 mg, blisters de Alumínio/alumínio N.º de registo: 8372532 - 60 comprimidos, 25 mg + 100 mg, blisters de Alumínio/alumínio Sinemet 25/250 25 mg + 250 mg comprimidos
N.º de registo: 8372540 - 20 comprimidos, 25 mg + 250 mg, blisters de Alumínio/alumínio N.º de registo: 8372557 - 60 comprimidos, 25 mg + 250 mg, blisters de Alumínio/alumínio
9. DATA DA PRIMEIRA AUTORIZAÇÃO/RENOVAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO
Sinemet 25/100 25 mg + 100 mg comprimidos
Data da primeira autorização: 22 agosto 1979 Data da revisão: 04 junho2003 Sinemet 25/250 25 mg + 250 mg comprimidos
Data da primeira autorização 24 setembro 1973 Data da revisão: 04 junho 2003
