INÍCIO DA VIGÊNCIA______/______/______
Nome Completo (sem abreviação): Nome da Mãe completo (sem abreviação):
CPF RG Data de Nascimento: / / Endereço Número COMPL.
Bairro Cidade UF CEP Telefone Cel. Tel.Fixo E-MAIL
Valor Mensalidade: R$
Nome Completo (sem abreviação): Nome da Mãe completo (sem abreviação):
CPF RG Dt. Nasc.: / / Parentesco: Cartão Nacional de Saúde: Sexo: Feminino ( ) Masculino ( ) Estado Civil:
Valor Mensalidade: R$
TITULAR DO CONTRATO
Nome Completo (sem abreviação): Nome da Mãe completo (sem abreviação):
Cartão Nacional de Saúde: Sexo: Feminino ( ) Masculino ( ) Estado Civil:
Valor Mensalidade: R$
DEPENDENTE 1
Nome Completo (sem abreviação): Nome da Mãe completo (sem abreviação):
Cartão Nacional de Saúde: Sexo: Feminino ( ) Masculino ( ) Estado Civil:
Valor Mensalidade: R$
Nome Completo (sem abreviação): Nome da Mãe completo (sem abreviação):
Cartão Nacional de Saúde: Sexo: Feminino ( ) Masculino ( ) Estado Civil:
Valor Mensalidade: R$
Nome Completo (sem abreviação): Nome da Mãe completo (sem abreviação):
Cartão Nacional de Saúde: Sexo: Feminino ( ) Masculino ( ) Estado Civil:
Valor Mensalidade: R$ DEPENDENTE 4 TOTAL DA MENSALIDADE R$ R$ VENCIMENTO DO BOLETO REFERÊNCIA: 05 10 15 20 25 30 REFERÊNCIA: 05 10 15 20 25 30 TAXA DE CADASTRO* POR CONTRATO RESPONSÁVEL FINANCEIRO CPF RG Dt. Nasc.: / / Parentesco: DEPENDENTE 2 CPF RG Dt. Nasc.: / / Parentesco: CPF RG Dt. Nasc.: / / Parentesco: DEPENDENTE 3 CPF RG Dt. Nasc.: / / Parentesco: TITULAR RESPONSÁVEL FINANCEIRO
Produto Contratado: GOOD OURO GOOD PRATA ESMERALDA I
20,00
Produto Contratado: GOOD OURO GOOD PRATA ESMERALDA I
Produto Contratado: GOOD OURO GOOD PRATA ESMERALDA I
Produto Contratado: GOOD OURO GOOD PRATA ESMERALDA I
Produto Contratado: GOOD OURO GOOD PRATA ESMERALDA I
INÍCIO DA VIGÊNCIA______/______/______
Nome Completo (sem abreviação): Nome da Mãe completo (sem abreviação):
CPF RG Data de Nascimento: / / Endereço Número COMPL.
Bairro Cidade UF CEP Telefone Cel. Tel.Fixo E-MAIL
Valor Mensalidade: R$
1 Nome Completo (sem abreviação):
Nome da Mãe completo (sem abreviação):
CPF RG Dt. Nasc.: / / Parentesco: Cartão Nacional de Saúde: Sexo: Feminino ( ) Masculino ( ) Estado Civil:
Valor Mensalidade: R$
TITULAR DO CONTRATO
Nome Completo (sem abreviação): Nome da Mãe completo (sem abreviação):
Cartão Nacional de Saúde: Sexo: Feminino ( ) Masculino ( ) Estado Civil:
Valor Mensalidade: R$
DEPENDENTE 1
Nome Completo (sem abreviação): Nome da Mãe completo (sem abreviação):
Cartão Nacional de Saúde: Sexo: Feminino ( ) Masculino ( ) Estado Civil:
Valor Mensalidade: R$
Nome Completo (sem abreviação): Nome da Mãe completo (sem abreviação):
Cartão Nacional de Saúde: Sexo: Feminino ( ) Masculino ( ) Estado Civil:
Valor Mensalidade: R$
Nome Completo (sem abreviação): Nome da Mãe completo (sem abreviação):
Cartão Nacional de Saúde: Sexo: Feminino ( ) Masculino ( ) Estado Civil:
Valor Mensalidade: R$
DEPENDENTE 4
ASS. CONTRATANTE:____________________________________________________________________ ASS. VENDEDOR: _____________________________________________________ CONTATO: ( )_______________________________ TOTAL DA MENSALIDADE R$ R$ VENCIMENTO DO BOLETO REFERÊNCIA: 05 10 15 20 25 30 REFERÊNCIA: 05 10 15 20 25 30 Carimbo - Corretora TAXA DE CADASTRO* POR CONTRATO
CAMPANHA 0012019 - SOL. AD-PF BHTE RESPONSÁVEL FINANCEIRO CPF RG Dt. Nasc.: / / Parentesco: DEPENDENTE 2 CPF RG Dt. Nasc.: / / Parentesco: CPF RG Dt. Nasc.: / / Parentesco: DEPENDENTE 3 CPF RG Dt. Nasc.: / / Parentesco: TITULAR RESPONSÁVEL FINANCEIRO
Produto Contratado: GOOD OURO GOOD PRATA ESMERALDA I
20,00
Rua Santa Cruz, 402 - Sala 1004 - B. Brasília - Betim/ MG - CEP: 32600-295
Produto Contratado: GOOD OURO GOOD PRATA ESMERALDA I
Produto Contratado: GOOD OURO GOOD PRATA ESMERALDA I
Produto Contratado: GOOD OURO GOOD PRATA ESMERALDA I
Produto Contratado: GOOD OURO GOOD PRATA ESMERALDA I
DECLARAÇÕES:
Declaro que, antes do preenchimento desta proposta, me foi entregue o Manual de Orientação para contratação de Planos de Saúde - MPS. Declaro ainda, ter sido devidamente informado de que o Guia de Leitura Contratual - GLC será enviado junto com cartão de identificação, por meio de carta registrada. Declaro, finalmente, que recebi a íntegra do Contrato de Cobertura de Assistência, Médica e Hospitalar Pessoa Física que foi totalmente lido e entendido por mim, sem qualquer restrição ao seu conteúdo, cuja adesão foi manifestada na presente Solicitação de Adesão. Fico Ciente que o período mínimo de vigência do presente contrato será de 12(doze) meses, contados da data de vigência do contrato, o que confirmo com minha assinatura. Em caso de solicitação de rescisão voluntária do contrato ou por inadimplência, o CONTRATANTE sofrerá multa rescisória equivalente a 50% (cinquenta por cento) do total das mensalidades dos meses vincendos até a vigência mínima de 12 meses. A inadimplência não acarreta a rescisão imediata do contrato, se dará somente na forma do artigo 13 da Lei 9656/98, ou conforme cláusula de rescisão previsto na minuta do contrato.
**Os exames e procedimentos médicos relacionados abaixo coparticipação no percentual de 50% (cinquenta por cento), sobre seu custo final. São eles: OCT, cintilografias, acetilcolina anticorpos, medicamentos exigidos pela ANS, quimioterapias ambulatoriais, radioterapias ambulatoriais, hemodiálise ambulatoriais, exame de genética, agiografias, facectomia, dermatocalaze, blefarocalaze, implante de DIU, Implante Intravítreo e tratamento quimioterápico ocular, biópsia percutânea e os novos procedimentos que a ANS incluir em seu rol mínimo de procedimentos.
FAIXA ETÁRIA MENSALIDADE MENSALIDADE MENSALIDADE
COPARTICIPAÇÃO
PLANO GOOD OURO GOOD PRATA Esmeralda I
REGISTRO 477.458/17-2 477.224/16-5 480.832/18-1
SEGMENTAÇÃO Amb+ Hosp c/ obstetrícia Amb+ Hosp s/ obstetrícia Ambulatorial
ACOMODAÇÃO Enfermaria Enfermaria Ambulatorial
Consulta Pronto Socorro R$ 25,00 R$ 25,00 R$ 30,00
Consulta Consultório R$ 20,00 R$ 20,00 R$ 10,00 Exames Simples R$ 5,00 R$ 5,00 R$ 5,00 Exames Especiais** R$ 30,00 R$ 30,00 R$ 30,00 Atendimento Ambulatorial R$ 35,00 R$ 35,00 R$ 35,00 Terapias** R$ 20,00 R$ 20,00 R$ 20,00 Franquia Internação R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00
2
CAMPANHA 0012019 - SOL. AD-PF BHTE
DECLARAÇÕES:
Declaro que, antes do preenchimento desta proposta, me foi entregue o Manual de Orientação para contratação de Planos de Saúde - MPS. Declaro ainda, ter sido devidamente informado de que o Guia de Leitura Contratual - GLC será enviado junto com cartão de identificação, por meio de carta registrada. Declaro, finalmente, que recebi a íntegra do Contrato de Cobertura de Assistência, Médica e Hospitalar Pessoa Física que foi totalmente lido e entendido por mim, sem qualquer restrição ao seu conteúdo, cuja adesão foi manifestada na presente Solicitação de Adesão. Fico Ciente que o período mínimo de vigência do presente contrato será de 12(doze) meses, contados da data de vigência do contrato, o que confirmo com minha assinatura. Em caso de solicitação de rescisão voluntária do contrato ou por inadimplência, o CONTRATANTE sofrerá multa rescisória equivalente a 50% (cinquenta por cento) do total das mensalidades dos meses vincendos até a vigência mínima de 12 meses. A inadimplência não acarreta a rescisão imediata do contrato, se dará somente na forma do artigo 13 da Lei 9656/98, ou conforme cláusula de rescisão previsto na minuta do contrato.
Rua Santa Cruz, 402 - Sala 1004 - B. Brasília - Betim/ MG - CEP: 32600-295
**Os exames e procedimentos médicos relacionados abaixo coparticipação no percentual de 50% (cinquenta por cento), sobre seu custo final. São eles: OCT, cintilografias, acetilcolina anticorpos, medicamentos exigidos pela ANS, quimioterapias ambulatoriais, radioterapias ambulatoriais, hemodiálise ambulatoriais, exame de genética, agiografias, facectomia, dermatocalaze, blefarocalaze, implante de DIU, Implante Intravítreo e tratamento quimioterápico ocular, biópsia percutânea e os novos procedimentos que a ANS incluir em seu rol mínimo de procedimentos.
FAIXA ETÁRIA MENSALIDADE MENSALIDADE MENSALIDADE
COPARTICIPAÇÃO
PLANO GOOD OURO GOOD PRATA Esmeralda I
REGISTRO 477.458/17-2 477.224/16-5 480.832/18-1
SEGMENTAÇÃO Amb+ Hosp c/ obstetrícia Amb+ Hosp s/ obstetrícia Ambulatorial
ACOMODAÇÃO Enfermaria Enfermaria Ambulatorial
Consulta Pronto Socorro R$ 25,00 R$ 25,00 R$ 30,00
Consulta Consultório R$ 20,00 R$ 20,00 R$ 10,00 Exames Simples R$ 5,00 R$ 5,00 R$ 5,00 Exames Especiais** R$ 30,00 R$ 30,00 R$ 30,00 Atendimento Ambulatorial R$ 35,00 R$ 35,00 R$ 35,00 Terapias** R$ 20,00 R$ 20,00 R$ 20,00 Franquia Internação R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00
Assinatura _____________________________________________________________________________________ CONTRATANTE
Assinatura______________________________________________________________________________________ VENDEDOR/INTERMEDIÁRIO DO CONTRATO
3 Assinatura _____________________________________________________________________________________ CONTRATANTE Assinatura______________________________________________________________________________________ VENDEDOR/INTERMEDIÁRIO DO CONTRATO
ERRATA
CAMPANHA 0012019 - SOL. AD-PF BHTE
CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
Prezado (a) Beneficiário (a),
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde e tem como missão defender o interesse público, vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento do FORMULÁRIO DE DECLARAÇÃO DE SAÚDE.
O QUE É O FORMULÁRIO DE DECLARAÇÃO DE SAÚDE?
É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes de que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção.
Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESSA DOENÇA OU LESÃO.
AO DECLARAR DOENÇA E/OU LESÃO DE QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.
No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância, endoscopia etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses da assinatura contratual; após esse período, a cobertura passará a ser integral, de acordo com o plano contratado.
NÃO haverá restrições de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidos no contrato.
Não caberá alegação posterior de omissão de informação no Formulário de Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão.
AO NÃO DECLARAR DOENÇA E/OU LESÃO DE QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, nesse caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação.
Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo peresponsabilizá-los procedimentos referentes à doença ou à lesão não declarada.
Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
ATENÇÃO!
Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para doença ou lesão que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher o Formulário de Declaração de Saúde!
*Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.
Beneficiário** Nome: _________________________________________________________________________________________________________________ CPF: ____________________________________________________ _____________________________________, ______/______/______ Local Data ________________________________________ Assinatura do beneficiário
Intermediário***entre a operadora e o beneficiário
Nome: _________________________________________________________________________________________________________________ CPF: ____________________________________________________ Telefone: ( ) _________________________________________________ _____________________________________, ______/______/______
Local Data
________________________________________
Assinatura do Intermediário (igual documento apresentado)
Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656ou consulte a página da ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.
** Beneficiário se refere à pessoa que utilizará o plano de saúde. Nos casos de menor de idade e/ou incapaz, preencher os dados com nome e assinatura do responsável legal/ procurador. ***Intermediário é o responsável pela orientação de preenchimento deste formulário, podendo ser o vendedor, o responsável pela empresa ou o médico.
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CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
Prezado (a) Beneficiário (a),
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde e tem como missão defender o interesse público, vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento do FORMULÁRIO DE DECLARAÇÃO DE SAÚDE.
O QUE É O FORMULÁRIO DE DECLARAÇÃO DE SAÚDE?
É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes de que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção.
Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESSA DOENÇA OU LESÃO.
AO DECLARAR DOENÇA E/OU LESÃO DE QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.
No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância, endoscopia etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses da assinatura contratual; após esse período, a cobertura passará a ser integral, de acordo com o plano contratado.
NÃO haverá restrições de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidos no contrato.
Não caberá alegação posterior de omissão de informação no Formulário de Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão.
AO NÃO DECLARAR DOENÇA E/OU LESÃO DE QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, nesse caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação.
Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo peresponsabilizá-los procedimentos referentes à doença ou à lesão não declarada.
Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
ATENÇÃO!
Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para doença ou lesão que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher o Formulário de Declaração de Saúde!
*Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.
Beneficiário** Nome: _________________________________________________________________________________________________________________ CPF: ____________________________________________________ _____________________________________, ______/______/______ Local Data ________________________________________ Assinatura do beneficiário
Intermediário***entre a operadora e o beneficiário
Nome: _________________________________________________________________________________________________________________ CPF: ____________________________________________________ Telefone: ( ) _________________________________________________ _____________________________________, ______/______/______
Local Data
________________________________________
Assinatura do Intermediário (igual documento apresentado)
Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656ou consulte a página da ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.
** Beneficiário se refere à pessoa que utilizará o plano de saúde. Nos casos de menor de idade e/ou incapaz, preencher os dados com nome e assinatura do responsável legal/ procurador. ***Intermediário é o responsável pela orientação de preenchimento deste formulário, podendo ser o vendedor, o responsável pela empresa ou o médico.
CAMPANHA 0012019 - SOL. AD-PF BHTE
DEPENDENTE 1 DEPENDENTE 2 DEPENDENTE 3 DEPENDENTE 4 DEPENDENTE 5
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ASSINATURA TITULAR / RESP. FINANCEIRO__________________________________________________________________________________________________________________
(CONFORME DOC IDENTIDADE)
DEPENDENTE DEPENDENTE DEPENDENTE DEPENDENTE DEPENDENTE
CAMPANHA 0012019 - SOL. AD-PF BHTE
