CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
VOZ
ETIOLOGIA DA PUBERFONIA
Monografia de conclusão do curso
de especialização em Voz
Orientadora : Mirian Goldenberg
MARIA LUIZA PIASSI
Resumo
Esta monografia descreve as várias causas da puberfonia.
Faz uma reflexão sobre a importância do estudo da etiologia para a
prática fonoaudiológica.
Antes da discussão das causa, foram feitas algumas considerações sobre
a fisiologia da muda vocal, as mudanças hormonais e psicológicas do
pubescente.
Causas orgânicas foram referidas num primeiro momento, já que são estas as
que primeiro devemos descartar. Após, foram descritas as causas mais
prováveis que são as psicológicas.
Concluindo, apesar de ser um distúrbio psicogênico de fácil tratamento é
essencial estarmos cientes de suas variadas causas para não incorrermos no
Abstract
This monograph describes several puberfony causes.
It makes a reflection on the importance of etiology for phoniatric
application.
Before discussing the causes, some considerations about the physiology
of voice, the hormonal and psychological changes in the pubescent took place.
Organic causes were approached at first, for it must be discarded as
primary cause.
After that it was described more likely causes, which are the psychological
ones.
In conclusion, although puberfony is a psychogenic disturb with easy
treatment, it is essential to be conscious of the diverse possible causes, without
“Os barcos permanecem seguros no porto, porém não foram feitos para isso. É preciso correr riscos.”
SUMÁRIO
1 - INTRODUÇÃO...6
2 – CONSIDERAÇÕES GERAIS...9
3 – DISCUSSÃO TEÓRICA...23
3.1 – Causas funcionais e orgânicas...23
3.2 – Causas psicológicas...29
4 – CONCLUSÃO...37
1. Introdução
O primeiro passo no tratamento de qualquer problema de saúde é a
determinação de sua causa, sua etiologia.
Não podemos tratar um problema para o qual uma etiologia bem
considerada não foi estabelecida; o que pode resultar em tratamento
impróprio, falta de tratamento necessário ou comprometer a vida de um
paciente.
Atribuir uma etiologia nem sempre é fácil. É possível que algo não seja
observável e escape a um exame cuidadoso. Pode ocorrer ainda que uma
condição persista, quando a causa original do problema não se encontra mais
presente.
Esta pesquisa pretende reunir e discutir referências literárias sobre a
etiologia da puberfonia.
Na literatura encontramos alguns tipos de classificação para as
disfonias da muda vocal, entre elas: mutação prolongada, mutação incompleta,
mutação excessiva, mutação precose, mutação retardada e falsete mutacional
Este trabalho pretende ater-se à etiologia da puberfonia (falsete
mutacional), que tem sido referida como sendo a persistência de uma voz
aguda acima da idade, na qual se espera que a mudança da voz masculina
tenha ocorrido.
Puberfonia é descrita na literatura como sendo uma disfonia de muda
vocal específica dos homens. (Behlau e Pontes, 1993; Colton e Gasper,
1996).Embora que problemas na muda vocal possam ocorrer em mulheres,
são raros, mas existem em grau discreto, o que pode traduzir-se em uma voz
infantilizada e numa laringe fixa, em posição elevada no pescoço, na fase
adulta. Nestes casos alguns autores (Semple; Glaze e Gerdemam, 1994),
denominam como voz juvenil. A menos estigma vinculado a presença de uma
voz aguda em mulheres, não parecendo tão inapropriada ou incomum como
em homens. As penalidades sociais para homens são evidentes, podendo ser
julgados efeminados ou inadequados.
Em decorrência deste fato, este trabalho pretende ater-se ao problema
de muda vocal masculina, no entanto, fará algumas considerações ao distúrbio
na muda vocal feminina.
A voz do puberfonico chama muita atenção, descaracteriza o falante
Este tipo de voz pode passar ao ouvinte, sentimentos de imaturidade,
passividade, submissão, identificação sexual, instabilidade, emotividade
excessiva e fraqueza (Behlau e Pontes, 1993).
Case (1991) relata que puberfonia tem sido referida como um distúrbio
psicogênico de fácil resposta à intervenção fonoaudiológica. Contudo, outros
autores, como Casper e Colton (1996) afirmam que mesmo sendo raros é
preciso verificar se há presença de problemas orgânicos.
Para Boone (1994), é difícil de encontrar o fator etiológico original quer
físico ou psicológico.
Portanto, serão considerados neste estudo os fatores
orgânicos-funcionais e psicológicos que possam acarretar esta disfonia de muda vocal,
também chamada de puberfonia.
Sempre precisamos levar em conta que tratamos de uma pessoa e não
somente uma voz ou um sintoma. É preciso saber porque, como e quando
intervir e também se devemos encaminhá-lo a outro profissional. Por isso, o
primeiro passo no tratamento é a determinação da causa.
Também é importante ressaltar que a expectativa que temos diante de
um problema, não só poderá acentuar o que veremos, mas também limitar a
2. Considerações Gerais
Algumas considerações serão descritas em primeiro lugar, antes de
entrarmos na discussão literária. Supomos ser esta a melhor forma de
entendermos as causas que envolvem a puberfonia ou falsete mutacional.
A muda vocal é apenas um aspecto das alterações globais que ocorrem
no período da adolescência.
Estes aspectos globais são enumerados por Andrews e Summers (1991):
• Desenvolvimento dos testículos;
• Aumento da estrutura física, da laringe e pregas vocais;
• Crescimento dos pêlos pubianos e do pênis em média após um ano do desenvolvimento dos testículos;
• Crescimento dos pêlos das axilas e da face, em média dois anos após os pêlos pubianos, indicando os estágios finais da maturação.
Quanto ao aparelho fonador, ocorre um crescimento constante, mas não
homogêneo da laringe, das cavidades de ressonância, da traquéia e dos
pulmões e, portanto, a muda representa um período de desequilíbrios onde o
pescoço se alonga, a laringe desce, o tórax se alarga e a capacidade vital
aumenta. Em decorrência deste processo desarmônico pode-se observar
pregas vocais edemaciadas, com alterações vaso-motoras e hipotonia
A muda vocal nos homens ocorre ao redor de 13-15 anos, nas mulheres
em torno de 12-14 anos, podendo ser antecipada em até dois anos, pela vida
sedentária e pelos hábitos alimentares, e nos climas frios próximos aos pólos,
pode se atrasar em mais de um ano (Behlau e Pontes, 1995).
As pregas vocais dos meninos podem alongar-se em até 1cm, enquanto
que nas meninas este crescimento dificilmente passa de 4mm.
Funcionalmente, é necessária uma adaptação às novas condições
anatômicas, o que se traduz num abaixamento médio de freqüência
fundamental em uma oitava para os meninos e em 2 a 4 semitons para as
meninas.
Pinho (1998) refere que a mucosa laríngea perde a transparência, a
epiglote achata-se e eleva-se havendo uma descida da laringe no pescoço e
atrofia das amídalas e adenóides.
A mesma autora refere que o estabelecimento do padrão vocal adulto
começa na puberdade e leva de 3 a 6 meses, ocorrendo neste período
rouquidão flutuante e quebras de sonoridade. Refere ainda que se a muda
vocal persistir por mais de um ano deverá ser pesquisada e tratada.
A puberfonia é uma alteração vocal que ocorre em homens durante o
ocorrer em ambos os sexos, porém não é tão evidente nas mulheres em
decorrência do seu tom habitual da fala (Navas D. M. e Dias P. R., 1998).
A voz em falsete caracteriza-se por uma hiperatividade de CT com TA
quase totalmente relaxado e atividade de CAL e AA levemente reduzida, o que
leva ao aparecimento da fenda paralela ou filiforme. Algumas emissões em
falsete masculino são produzidas de maneira similar, porém, não mostram
ferida glótica. Nestas situações encontramos uma voz bem mais potente,
sendo provável que haja um pouco mais de atividade do T.A externo, do CAL e
do AA.
Nos quadros de muda vocal incompleta podemos encontrar voz de
falsete flutuante, com presença de fenda discretamente fusiforme (hipocinesia
funcional de T.A) ou posterior grau II (falsete acompanhado de hipercinesia),
com qualidade vocal característica (Pinho, 1998).
A fenda triangular em toda a extensão, também chamada de triangular
ântero-posterior, pode ser justificada pelo falsete fisiológico.
O uso inadequado de registro, freqüentemente encontrados nas
mulheres, provávelmente, priorizam a contração do músculo C.T durante a
emissão falada, trazendo para regiões médias de sua tessitura de fala o
registro puro de cabeça ou o falsete. Este desequilíbrio muscular tem
ou não encontrar fenda glótica em toda a extensão neste tipo de padrão vocal.
Na ausência de fenda glótica, na laringoestroboscopia, verifica-se uma
redução da firmeza glótica com vibração de pequena amplitude de pregas
vocais.
A fonação em “falsete” normalmente apresenta uma qualidade vocal
caracterizada por pitch excessivamente alto e sonoridade pobre.
Behlau e Pontes (1993) descrevem as seguintes características do
falsete mutacional:
• Voz aguda em até duas oitavas acima da freqüência esperada, com qualidade vocal determinada ou velada, com empobrecimento dos
hormônios;
• Por vezes bitonalidade e/ou soprosidade;
• Intensidade vocal reduzida;
• Pode aparecer uma voz mais grave no grito ou ao levantar pesos, quando se muda o ajuste muscular laríngico;
• Rápida fadiga vocal, o que expressa o quanto esta situação é disfuncional.
As seguintes características são observadas ao exame laringológico:
• Laringe Normal;
• Redução do volume do vestíbulo laríngico por tensão exagerada e constante dos músculos cricotireóideos;
• Pregas vocais em tamanho normal, mas com vibração restrita apenas à região anterior de suas bordas livres;
• Fenda glótica fusiforme anterior que se revela irreal a laringoestrobos-copia, onde se observa que o quociente de fechamento é muito curto;
• Relaxação da musculatura da faringe.
Aronson (1990) descreve o seguinte mecanismo fisiológico do falsete:
• Pela ação da musculatura tireóidea e supra-hióidea, a laringe é elevada no pescoço;
• Pela ação dos músculos estiloióideos, a laringe fica inclinada para baixo, resultando na manutenção das pregas vocais num estado de frouxidão;
• Mesmo que as pregas vocais estejam num estado flácido, a contração dos músculos cricotireóideos produzem um alongamento precário das pregas
vocais;
• Ocorre redução da massa das pregas vocais, oferecendo pouca resistência à pressão aérea infraglótica;
• Somente as porções médias das pregas vocais vibram porque, na fonação, a pressão aérea infraglótica está em seu mínimo. A respiração durante a
fala é geralmente superficial.
A interação entre as mudanças refletidas na puberdade, que são
mudanças biológicas, e adolescência que são mudanças psicológicas,
constituem a base de desenvolvimento de distúrbios vocais nesta idade (Case,
Diante do fato da literatura referir puberfonia como sendo disfonia
psicogênica, devemos fazer uma reflexão do que seria tal disfonia.
Para Navas D. M. e Dias P. R. (1998) disfonias psicogênicas podem ser
divididas em 2 subtipos: as conversivas e as recidivantes. O padrão recidivante
normalmente é associado a um perfil psicopático, e o conversivo, às
características histéricas. O aparecimento da alteração vocal é súbito e
geralmente associado a algum fator desencadeante. Não há história prévia de
alterações orgânicas, nem outros sintomas associados.
Pode ocorrer manipulação patológica dos sintomas pelo paciente,
especialmente no padrão recidivante.
A qualidade vocal é caracterizada por afonia ou disfonia severa, com
sonoridade pobre (quando há voz).
A laringoscopia pode ser normal ou evidências de fenda glótica triangular
posterior (com redução da amplitude e assimetria da onda mucosa), ou ainda
triangular em toda extensão (fenda paralela). Pode também ser observada
constrição supraglótica ântero-posterior parcial, projeção medial de pregas
Puberdade e Adolescência
Puberdade é considerada como fase de transição entre a segunda
infância e a adolescência propriamente dita. Os ganhos físicos e a maturação
sexual impelem o indivíduo a se destacar das formas pueris de comportamento
e adotar os traços e características com o que estas têm especificamente de
masculino ou de feminino. A puberdade é uma fase inicial da adolescência
quando o processo de crescimento intensificado e de maturação se
estabelece.
Além da maturação sexual e do crescimento físico, também ocorrem
desenvolvimentos gerais sociais, emocionais, cognitivos e da personalidade
dentro dos anos puberais e continuam até a parte intermediária e final da
adolescência.
O crescimento puberal consiste, principalmente, em rápida maturação
somática que leva a uma estrutura de corpo adulto, desenvolvimentos sexuais
que resultam no funcionamento ativo das gônadas e o aparecimento de
características secundárias do sexo que distinguem as estruturas masculinas
das femininas. A hereditariedade está atuando, o código genético libera nova
informação nas células que se organizam, causando o início do surto de
crescimento puberal. A informação genética produz mudanças no eixo
Para que ocorra o ciclo total de crescimento, há necessidade de uma
interação equilibrada entre o córtex cerebral, o hipotálamo, o sistema
nervoso autônomo, a hipófise (pituitária), a tireóide, o córtex adrenal e os
gônodas.
Em média, o surto puberal ocorre entre 12,5 e quase 16 anos para os
meninos. O padrão de crescimento acelerado depende, principalmente, da
mudança no funcionamento do sistema de glândulas endócrinas, conforme a
modificação introduzida por nutrição, saúde e outras influências do meio.
Uma breve análise da atividade glandular esclarecerá as principais variações
do crescimento estrutural.
A glândula pituitária (hipófise), localizada na base do cérebro, é uma
glândula principal que produz hormônios para estimular crescimento e
atividades em todas as demais glândulas endócrinas. A atividade hormonal da
hipófise, depende em grande parte, da estimulação pelo hipotálamo e dos
hormônios de certas glândulas. O lobo anterior da pituitária produz diversos
hormônios que direta e indiretamente funcionam como reguladores do
crescimento, controla o tamanho da pessoa e especialmente o comprimento
dos membros. A hipo-secreção da parte anterior da hipófise, faz com que a
pessoa permaneça do tamanho de uma criança, ao passo que a hipersecreção
faz o crescimento elevar-se para proporções gigantescas. Normalmente o
hormônios somatotróficos , estimula o crescimento estrutural do nariz e das
extremidades do corpo, que assumem praticamente proporções adultas.
Ao mesmo tempo, o coração se amplia desproporcionalmente em relação
ao aumento mais lento do tamanho das artérias e resultando em uma pressão
sanguínea temporariamente aumentada. A desproporção em capacidade entre
o coração e as artérias e pressão sanguínea elevada podem fazer com que
muitos jovens experienciem momentos de tontura e de fraqueza geral.
Existe uma relação interna entre a secreção de hormônio gonadotrófico
da hipófise e as mudanças nas gônadas: a maior secreção deste hormônio
a-tiva o crescimento e a maturação funcional destas. Quando as gônadas,
testículos no homem, atingem a maturidade, começam a produzir hormônios
próprios, os quais afetam as funções hipofisárias, diminuindo o ritmo de suas
secreções produtoras de crescimento e que estimulam o desenvolvimento das
características sexuais secundárias.
Outros hormônios hipofisários estimulam a tireóide (TSH), o córtex
adrenal (ACTH), certos processos metabólicos e até certo ponto a pressão
sanguínea. Em casos de tensão ou infecção, o ACTH é produzido com rapidez
e faz com que o córtex adrenal aumente sua produção corticóide.
estranha. Todavia, o excesso de hormônio P pode produzir mais danos do que
bacilos ou uma farpa ou outra fonte de stress.
Um outro fator que influencia o crescimento estrutural é a glândula
tireóide, localizada no pescoço, em frente a laringe. Sua secreção, a tireoxina,
consiste principalmente em iodo e influencia muito o metabolismo, intercâmbio
de nutrição e energia dentro do organismo e relacionado a atividade celular,
especialmente o consumo de oxigênio. O funcionamento excessivo da tireóide
(hipertireoidismo) aumenta o índice metabólico, eleva a pressão do sangue e
torna a pessoa excitável, especialmente quando a condição é acompanhada
de hipofuncionamento das paratireóides. O funcionamento insuficiente da
tireóide (hipotireodismo) produz um baixo índice metabólico, em casos
extremos, aparecem sintomas de mixedema (retardamento físico e cognitivo e
pele enrugada, pálida e grossa).
As adrenais (ou supra-renais), sobrepostas aos rins, aumentam a
secreção de andrógenos ou estrógenos no início das principais mudanças
puberais, dessa forma facilitando a aquisição das características maduras
masculinas. O timo, localizado no tórax, anterior ao mediatismo e por trás do
esterno, torna-se menor e deteriora aproximadamente ao mesmo tempo. Suas
A ossificação e o desenvolvimento muscular desempenham papel
considerável no comportamento adolescente, porque o vigor físico depende
em grande parte dos sistemas ósseos e musculares.
Embora o desenvolvimento ósseo seja coerente com a taxa geral de
maturação física, a rapidez do crescimento muscular é influenciado pela
quantidade de exercícios físicos. O crescimento muscular que precede o
crescimento ósseo, provavelmente contribui muito para a falta de coordenação
psicomotora e a falta de jeito. Os relacionamentos intrincados entre os vários
sistemas musculares aumentados e as extensões neurais, estimulando sua
atividade, acrescentam muito às dificuldades do menino em idade puberal na
coordenação muscular.
Todas as várias mudanças bioquímicas e físicas que ocorrem expõem a
criança púbere à perda de simetria e graça. Este é especialmente o caso de
meninos em situações sociais. O corpo do adolescente em mudança e os
movimentos incertos aumentam sua autoconsciência. A emergência de novos
impulsos e desejos, especialmente dos que se relacionam à maturação sexual,
ocasionam indecisão motivacional e comportamental e até desorientação
temporária. Mas, os adolescentes começam a procurar os significados e as
implicações destas mudanças e fazem tentativas para controlar e integrar
Bucher (1992) afirma que a adolescência consiste, em primeiro lugar, em
uma fase crítica, pelo seu caráter de transição entre a criança que o jovem não
mais é e o adulto que não é ainda. Este processo de transição inclui conflitos
de ambivalência.
Os conflitos não são apenas externos, mas originam-se em seus
próprios desejos ambivalentes quanto a progredir ou regredir à infância;
resultando toda uma série de camuflagem e escamoteamento, responsável
pela conhecida conotação artificial ou forçada de muitas de suas expressões.
A saída mais comum segundo Bucher (1992) é a fuga.
Erikson (1987) atribui que os conflitos do adolescente consiste na
resolução fisiológica de sua maturação genital e a incerteza do seu papel de
adulto.
Os adolescentes se mostram sempre preocupados com o que possam
parecer aos olhos dos outros, em comparação com o que eles próprios julgam
ser.
Em busca de um novo sentido de continuidade e uniformidade, que deve
incluir agora a maturidade sexual, alguns adolescentes, Erickson (1987) refere
que tiveram de enfrentar de novo as crises dos anos anteriores antes de
poderem instalar ídolos e ideais duradouros como guardiães de uma
Pikunas (1979) coloca como dinâmica e motivação para o adolescente a
luta por independência, negativismo, vacilação emocional, ambivalência e
humores, surgimento de poderosos impulsos sexuais, fantasias eróticas,
esforço para intimidade com os pares. Como tarefas do desenvolvimento,
ressalta: auto reorganização, ganho de independência emancipando o eu da
família, controle dos impulsos sexuais e emoções básicas, sendo que os
principais riscos poderão ser: isolamento e devaneio excessivo, falta de auto
afirmação, rebelião extrema, rejeição dos pares.
No que se refere à personalidade e autoconceito é observado o aumento
3. Discussão Teórica
3.1 Causas Funcionais e Orgânicas
Reconhecemos que a voz é uma parte integral da pessoa, ela reflete não
apenas estados emocionais e de personalidade, mas também estados físicos,
razão pela qual devemos explorar a história do paciente e sua condição atual.
Casos de puberfonia não são diferentes dos demais, sendo necessário
verificar se há presença de anomalias orgânicas, adequação do crescimento
laríngeo deve ser avaliada e problemas endocrinológicos devem ser
descartados.
É necessário um exame cuidadoso por um laringologista em todos os
casos de puberfonia para assegurar que problemas físicos não estão
presentes (Wilson, 1993; Casper e Colton, 1996).
Andrews e Summers (1991) afirmam ser a avaliação médica uma
garantia ou mesmo uma necessidade, quando ocorrem preocupações e
questionamento quanto ao desenvolvimento da puberdade.
Considerando o fato de que o pubescente está passando por grande
transformação hormonal, devemos verificar em primeiro lugar, os fatores
laringoscopia comum não revele anormalidades preponderantes em casos de
suspeitas de patologia endócrina (Wilson, 1993).
Foi referido por Gustin (1973) que as disfunções e conseqüências do
distúrbio endocrinológico na puberfonia podem ser: mudança da atividade
hipofisária que se manifesta pela ação gonodal e supra-renal, induzindo à
mudanças anatomofuncionais da puberdade incluindo a laringe e a muda
vocal.
Uma patologia gonodal com estado hipofuncional resultará em laringe
infantil e conseqüentemente em voz infantil (Wilson, 1993).
Disfunção da tireóide com estado hipofuncional acarretará em laringe infantil e
falta de mudança vocal.
Supra-renais com insuficiência de andrógenos pode ser causa da
potência da voz com características femininas.
Em casos de hiperparatiróideos a voz adquire uma impostação tonal com
timbre feminino (Gustin, 1973).
Perelló (1973), e Greene (1989) concordam que doença e trauma com
atrofia de testículos antes da puberdade e tem como causa: tuberculose,
e alta) por causa da falta de crescimento das cordas vocais e do
desenvolvimento das características sexuais secundárias.
E importante no exame de um puberfônica, considerarmos a avaliação de
saúde geral.
Aronson (1990) adiciona uma lista de efeitos da debilitação geral da
saúde durante a puberdade, como também por causa das restrições físicas de
permanecer de cama, leva a uma redução do campo de excursão da
respiração e conseqüentemente das ondas de volume de ar, impedindo o
desenvolvimento adequado do ar infraglótico.
Criança alérgica pode apresentar problemas na qualidade e ressonância
da voz e obstrução vascular das delicadas estruturas envolvidas na produção
vocal. Resfriados, sinusites e outras anomalias freqüentes do trato respiratório
superior podem causar alterações de voz tanto intermitentes quanto crônicas
na criança, impedindo ou dificultando o processamento da muda vocal (Wilson,
1993).
Como Andrews e Summers (1991) relataram, ausência de muda vocal
(puberfonia) tem sido referida por patologistas especialistas em voz que este
distúrbio poderia ser indicativo de problemas de nutrição ou subnutrição
causada por fatores emocionais, um desarranjo sistêmico resultando em má
Os mesmos autores afirmam que atrasos na maturidade podem também
ser causados por desarranjos dos tecidos conectivos, anemias, problemas
cardíacos, respiratórios e renais.
Aronson (1990) refere que um atraso na maturação e distúrbios
endócrinos pode retardar o desenvolvimento da laringe, perpetuando o tom
agudo da voz o que torna difícil de abandonar por sua persistência mais do
que normal na pubescência, ainda que a laringe tenha alcançado o seu
tamanho normal.
Inadequação do crescimento laríngeo e anomalias estruturais é referido
por vários autores como Behlau e Pontes (1993); Wilson (1993). Qualquer
malformação, por menor que seja, pode afetar a voz e ser a causa da
puberfonia, caso atinja a simetria e a coordenação fina necessária para a
mudança vocal. A assimetria de laringe especialmente das pregas vocais,
sulco de prega vocal de origem congênita que é definido por Behlau e Pontes
(1993), como sendo uma "depressão longitudinal de prega vocal", e também
pregas vocais pequenas são citadas como causas do distúrbio vocal da
puberfonia.
Para Pontes, Gadelha e Gonçalves(1998), a presença do microdiafragma
laríngeo em crianças do sexo masculino poderá dificultar ou mesmo causar
Os autores caracterizam o microdiafragma laríngeo como uma pequena
estrutura membranácea constituído por túnica mucosa que interliga a porção
anterior das pregas vocais, com inserção glótica ou infraglótica na comissura
anterior. O impacto vocal do microdiafragma é variável gerando uma disfonia
discreta, devido à vibração reduzida da túnica mucosa e freqüência
fundamental aguda.
No distúrbio da puberfonia, a literatura tem referido que os exames
laringoscópicos são freqüentemente negativos quanto ao tamanho, estrutura e
função da laringe. No entanto, uma boa ilustração da necessidade de um
exame cuidadoso por um laringologista em todos os casos de problemas de
mutação em homens foi relatado por Wilson (1993). A persistência da voz
aguda após a puberdade em um rapaz de 21 anos apresentou como causa a
não fusão da lâmina tireóidea.
Segundo o mesmo autor um tom agudo na voz pode ser usado como
método de prevenção contra uma voz rouca.
A ocorrência da voz de falsete, como compensação de paralisia unilateral
de prega vocal é denominada falsete paralítico. A voz de falsete pode aparecer
na puberfonia, em casos compensatórios de paralisia de prega vocal (Greene,
A manutenção da voz aguda pode ser, em alguns casos, indicativo de
uma perda auditiva profunda, impossibilitando o indivíduo de ouvir sua própria
voz ou imitar a voz masculina (Greene, 1989; Behlau e Pontes, 1992).
Stemple, Glaze Gerdemam (1994), sugerem que a persistência da voz
aguda pode também ser resultado de uma descoordenação e disfunção
muscular sem qualquer outra etiologia latente.
A retenção da voz aguda no pubescente, de forma consciente ou
inconsciente pode estar ligada a necessidade de manter uma voz de soprano
(sopraninhos), dado o sucesso artístico trazido pela necessidade do canto,
como nos casos de meninos cantores de corais e grupos musicais infantis
onde o canto trouxe sucesso e reconhecimento (Aronson e Hartman, 1983;
Greene, 1989; Behlau e Pontes, 1992).
Os mesmos autores citam como etiologia fatos curiosos tais como:
eunucos, empregados do harém, eram castrados e em conseqüência não
desenvolviam a voz de adulto. Era também o caso dos cantores castrati,
jovens que eram submetidos a castração para continuar com voz de soprano
3.2 Causas Psicológicas
Como Case, (1991) e Behlau e Pontes, (1993) relataram, puberfonia (ou
falsete mutacional) tem sido referida como um distúrbio vocal psicogênico. É
uma falha psicológica da voz do adolescente para descer ou manter a
intensidade normal de um adulto na puberdade.
Ao invés disso, o adolescente eleva sua voz acima do nível prepurbere e
consistentemente fala em voz de falsete. Se não tratados ,os sintomas podem
permanecer por toda vida.
O crescimento rápido e extenso das características primárias e
especialmente as secundárias do sexo freqüentemente é aborrecido e
perturbador para a maioria dos púberes.
Freqüentemente ocorrem agitações emocionais e várias perturbações
psicossomáticas. Quando intensos os conflitos e as dificuldades pessoais,
algumas vezes resultam em fuga da situação real.
Muitas vezes a mudança de menino para homem não é fácil. Não
somente o aumento da responsabilidade na vida, porém a rápida mudança no
Quando o jovem tem dificuldades para fazer estes ajustes, puberfonia ou
falsete mutacional pode se desenvolver (Case, 1991).
Wilson (1993) descreve que falhas tonais muitas vezes podem ocorrer no
jovem e este tenta se defender com um tom de voz mais agudo.
Estas falhas seriam deslocamentos que consistem de subidas e descidas
abruptas e descontroladas no tom vocal devido à coordenação pobre da
musculatura da laringe associada com o crescimento geral do corpo. Estes
deslocamentos podem ser agravados pela tensão ou esforço imposto pelo
abuso vocal das crianças que gritam e berram em jogos de futebol e nos
parques. Essas quebras da voz ou "mutação tempestuosa", vem sendo
referida na literatura pela maioria dos autores como não sendo regra geral e
que a maioria dos garotos passa pela muda vocal de maneira natural, por se
tratar de um fenômeno fisiológico rotineiro (Greene, 1989; Behlau e Pontes,
1993).
Se não tratados os sintomas podem permanecer por toda vida (Colton e
Casper, 1994).
Muitos autores têm defendido a hipótese de que a retenção de uma voz
aguda por um menino após a puberdade está relacionada a conflitos
Para Behlau e Pontes (1995) a causa mais comum seria o medo do
jovem em assumir as personalidades da vida adulta, o que pode ocorrer com
mais freqüência em filho único tendo um sistema educacional de super
proteção e características Edipianas podem estar presentes.
Greene (1989) dá à desordem da puberfonia uma ênfase psicológica
maior que os outros autores pesquisados, tanto no diagnóstico quanto no
tratamento, centrando sua discussão no complexo de Édipo, complexo de
Narciso, veneração de um herói, homossexualismo e transsexualismo.
No complexo de Édipo o amor do individuo por sua mãe é admitido como
sendo de natureza sexual e alcança sua plenitude completa durante a
puberdade. Uma vez que o incesto é crime social, o sentimento de culpa
associado à fantasia do incesto causa sua supressão total no inconsciente e
com ele a negação do ego da maturidade sexual.
Como Behlau e Pontes (1995), Greene (1989) afirma que a família na
qual o menino é filho único fornece um campo fértil para a situação edipiana,
uma vez que a relação do menino com a mãe pode ser particularmente
próxima e freqüentemente marcada pelo antagonismo ao pai, com a
reciprocidade do mesmo.
No complexo de Narciso, a condição original e universal de amor para si
anor-mais. O adolescente escolhe como seu objetivo de amor, em vez do ego
alguém que pareça o mais possível consigo mesmo. A origem do
homossexualismo em alguns casos, é então explicada e assim, o amor de um
homem por outro homem e não por uma mulher.
Muitos adolescentes passam por uma fase aparentemente homossexual
apesar de a "veneração de um herói" ser considerada hoje em dia de um
ângulo totalmente diferente.
O adolescente pode realmente temer estar se tornando um homossexual
quando é praticada a masturbação em conjunto, como freqüentemente
acontece. Isso não significa que vá se desenvolver uma homossexualidade
apesar de haver perigo de tal hábito se estabelecer.
Por outro lado, quando um homem assume o papel passivo ou feminino
numa relação sexual, ele desenvolve características femininas marcantes de
acordo com Freud. Em alguns casos isso se estende ao uso de uma voz
feminina. Parece haver certa predisposição congênita ou orgânica no grau
mais extremo da inversão mas, na maioria, as influências externas da vida
promovem a fixação da inversão.
É referido dentre os desajustes emocionais o transsexualismo, onde o
isso o tratamento hormonal, cirúrgico e terapêutico para a conformação da voz
de acordo com esta opção (Aronson, 1990).
São referidos por Greene (1989), casos intratáveis de puberfonia, onde
os pacientes não desejam de fato a mudança vocal, apesar de buscarem ajuda
terapêutica com o aparente propósito de adquirir uma voz masculina imposto
por exemplo por uma necessidade profissional. Nesta situação, o melhor seria
encaminhar o paciente para um tratamento psiquiátrico.
Wilson (1993) afirma que além das divergências de personalidade,
defeitos de caráter, distúrbios emocionais, os distúrbios na relação pais –
filhos são referidos como causas, apesar de serem fatores sobrepostos e nem
sempre separados facilmente.
Segundo o autor citado, a identificação positiva entre pai e filho é
necessária para estabelecer uma comunicação eficiente entre eles e que se
esta identificação não funciona bem e o pai tem uma qualidade de voz
indesejável, ele se torna um modelo negativo para o rapaz e o pubescente
poderá assumir a voz de uma pessoa mais agradável, no caso, a mãe.
Case (1991) tem observado em clínica que o rapaz puberfônico é
Refere que as falhas na altura de voz e outros problemas de
ajustamento, podem ser vistas com significado efeito somente nos homens
que apresentam um auto-estima pobre ou são tímidos e inseguros.
A mesma afirmação é feita por Hartman e Aronson (1983) onde a
rejeição da voz de adulto seria em decorrência da pressão, timidez ou
infantilismo.
A preocupação com a instabilidade da altura leva o menino a optar por
manter o nível de voz que sempre tem usado, isto é, o da pré-puberdade,
estabelecendo o distúrbio da puberfonia.
Apesar dos sintomas vocais muitas vezes começarem por causa
psicogênica e de expressão de conflitos emocionais, podem tornar-se
puramente reflexo e hábito, o mesmo ocorrendo com fatores sociais de
imitação (Greene, 1989).
Stemple, Glaze, Gerdeman (1994) referem também ao embaraçamento
causado pela instabilidade vocal, a resistência ao crescimento natural e
conseqüente vida adulta.
Como a maioria dos autores já citados, eles ressaltam o fato de que o
No entanto, Casper e Colton (1996) afirmam que dificuldades de
identificação masculina, aceitação da fase adulta quando estão presentes
não são fatores esmagadores. Em suas experiências em consultório notam
ser maior a porcentagem de rapaz, ao qual a muda vocal foi uma experiência
traumática, tanto no sentido psicológico, mas também no físico quebras de
freqüência, falta de controle de voz, sentimentos de embaraço e falta de
entendimento.
Muitas vezes o pubescente se depara com ouvintes severos, que
chamam sua atenção quanto a falta de controle de sua voz (Aronson, 1990).
Esta falta de entendimento, continuam Casper e Colton (1996) faz com
que agarre-se a uma voz conhecida para obter novamente o controle da
situação. Muitas vezes eles afirmam possuírem outra voz oculta quando são
indagados.
Os mesmos autores referem não estarem cientes de fracassos
pós-terapia no que concerne a reincidivas. Também não observam ser a
identificação masculina a causa. Sendo que, para eles a voz afeminada vem
sempre acompanhada de maneirismos e diferenças supra-segmentais que
ultrapassam o nível de freqüência mais elevado do que o esperado nestes
Wilson (1993) afirma que é possível confundir o uso de inflexões
efeminadas após a mudança da voz com problema de falsete persistente.
Antes de agravar o tom, refere o autor, o fonoaudiólogo deve certificar-se
de que o adolescente realmente tem um nível de freqüência modal muito alto e
não apenas inflexões efeminadas da voz.
A teoria da mãe dominadora com figura paterna fraca, sendo ainda o fato
de ser mais comum entre os filhos únicos, como outras tantas teorias referidas
na literatura como as causas mais prováveis como citam Greene (1989),
Fawcus (1992), Behlau e Pontes (1992), Boone (1994) entre outras. São
teorias que devem ser amparadas em fatos concretos ou definitivamente
descartadas, afirmam Casper e Colton (1996).
Referem também que a não evolução da terapia, em casos de
puberfonia, implicará na necessidade de revisão do caso. E que tratamentos
longos poderá ser indicativo da não prontidão do paciente para livrar-se do
4. Conclusão
Neste estudo sobre puberfônia nos deparamos com um distúrbio vocal
que tem sido referido como sendo de origem psicogênica e que responde
freqüentemente de maneira favorável a intervenção fonoaudiológica, em
poucas sessões o paciente recebe alta. Este distúrbio é considerado até
mesmo facilmente corrigível (Case, 1991).
Esta disfonia nos remete à dicotomia origem orgânico-funcional versus
psicológica. Atribuir uma etiologia não é sempre fácil, muitas vezes é difícil
delimitar os fatores como sendo de origem orgânico-funcional, psicológico ou
uma combinação de ambas.
Porém, o tratamento de qualquer problema fonoaudiológico pressupõe a
necessidade de determinar sua causa, sua etiologia.
O reconhecimento da etiologia correta é essencial para o tratamento
adequado.
Não é apenas insensato, mas também inconseqüente tratar um problema
para o qual a causa não foi estabelecida, o que pode resultar um tratamento
Levando isto em consideração, tivemos como objetivo neste estudo
reunir as mais variadas causas da puberfonia citada na literatura.
Há autores como Boone e Mac Farlane (1994), que diante da dificuldade
de encontrar fatores físicos ou psicológicos originais não especificam nenhum
tipo de causa, atendo-se somente ao fato do prognóstico ser muito favorável.
Mesmo tendo sido referido pela maioria dos autores como sendo
puberfonia um distúrbio de origem psicogênica (Aronson, 1990; Case, 1991;
Behlau e Pontes, 1993), alguns autores referem a necessidade de um exame
cuidadoso por um laringologista em todos os casos para assegurar que
problemas físicos não estejam presentes (Wilson, 1993; Casper e Colton,
1996).
Aronson (1990) refere que a causa não pode ser só de origem
psicológica.
Para Andrews e Summers (1991) a avaliação médica é uma garantia ou
mesmo uma necessidade quando ocorrem preocupações e questionamento
quanto ao desenvolvimento da puberdade.
O exame laríngeo e a história do paciente podem prover informações
Porém, Aronson (1990) refere que o histórico individual e familiar permite
descrever a situação de forma apenas superficial.
Causas orgânicas e funcionais são enumeradas pela literatura como
sendo de origem endocrinológica, anomalias orgânicas, inadequação de
crescimento, entre outras.
Levando em consideração as transformações hormonais que passam o
pubescente, muitos autores citam como possíveis causas as patologias
endocrinológicas (Aronson, 1990; Case, 1991; Behlau e Pontes, 1993). Porém
Gustin (1973) é o autor que mais se aprofundou no tema.
Inadequação de crescimento laríngeo e anomalias estruturais são
referidas pela maioria dos autores. Qualquer mal formação pode afetar a voz e
ser causa da puberfonia. Assimetria de laringe, sulco de prega vocal são
enumerados como causas prováveis, entre eles Greene (1989), Behlau e
Pontes (1992).
Wilson (1993) refere a não fusão da lâmina tireóidea.
Doenças delibitadoras durante a puberdade são citadas por Aronson
Wilson (1993) refere à doenças alérgicas. Andrews e Summers (1991)
relatam como provável causa a nutrição ou mesmo ter como etiologia
desarranjo dos tecidos conectivos, anemias, problemas cardíacos,
respiratórios ou renais.
Stemple, Glaze e Gerdeman (1994) sugerem que a persistência da voz
aguda pode ser resultado de uma descoordenação e disfunção muscular sem
qualquer outra etiologia latente.
Quanto as causas psicológicas Greene (1989) é a que dispensa maior
ênfase do que a maioria dos autores. Ela descreve as causas de acordo com a
psicologia Freudiana, complexo de Édipo, Narciso, homossexualismo...
A etiologia psicológica mais comum referida na literatura é o medo de
assumir as responsabilidades da vida adulta, o que seria mais comum entre os
filhos únicos, com sistema educacional de super-proteção e por vezes com
características edipianas ( Behlau e Pontes, 1993; Wilson, 1993; Case, 1991).
Referem também, a timidez e insegurança nas relações pessoais e
auto-estima reduzida.
Wilson (1993) acrescenta como causa os distúrbios de personalidade,
defeito de caráter, distúrbios emocionais e de relações pais-filhos. Fatores
Fatores psicossociais, como de identificação masculina e aceitação da
fase adulta são os mais comuns, citados na literatura. No entanto, Colton e
Casper (1996) afirmam que em suas experiências notam ser a mudança
traumática, tanto física como psicológica a mais freqüente. Os embaraços com
as quebras na freqüência e a falta de entendimento, faz com que o jovem
agarre-se a voz conhecida de criança, estabelecendo assim a puberfonia.
Os mesmos autores sugerem que teorias como figura da mãe
dominadora e paterna fraca, como as demais devem ser apoiadas em fatos ou
então descartadas.
Observamos durante este estudo dois tipos de tendência que podem
ocorrer. A primeira é "superpatologizante", quando se considera que um
paciente tem mais problemas do que de fato possui, ou que precisa de mais
tratamento do que é necessário principalmente no que se refere as causas
psicológicas. O outro tipo é a tendência "minimizadora" na qual é
desconsiderado sinais de distúrbios orgânicos.
Este tipo de tendência traz conseqüências que podem ser prejudiciais ao
paciente posto que atendimentos não são prestados embora haja uma
necessidade significativa.
Concluindo, a maioria dos autores referem a puberfonia como sendo uma
relacionadas a dificuldades na adolescência, expressas numa passagem não
harmônica de uma voz infantil para uma voz adulta. Porém, ressaltam a
necessidade de serem descartadas primeiramente as anomalias orgânicas. De
modo geral, referem que a fonoterapia oferece bons resultados e raramente
precisa-se lançar mão de outros tratamentos.
Contudo, um correto reconhecimento da etiologia é essencial. Também
precisamos sempre levar em conta que tratamos de um paciente como pessoa
e não somente uma voz ou um sintoma. É preciso saber como intervir, quando
e também se devemos encaminhar a outros profissionais, para não nos
transformarmos em meros aplicadores de técnicas. Especialmente um
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