As diferentes fontes de evidência na produção científica em psicoterapia

As diferentes fontes de evidência na

produção científica em psicoterapia

Sonia Beatriz Meyer IPUSP PSC

WORKSHOP - USO DE EVIDÊNCIAS EM PSICOLOGIA

O Workshop - USO DE EVIDÊNCIAS

EM PSICOLOGIA

• A Psicologia Baseada em Evidências foi definida, em 2005, pela American Psychological Association (APA) como a integração da pesquisa de alta qualidade

metodológica à habilidade clínica, considerando as

características individuais e culturais dos pacientes, bem como as suas preferências.

• Tamara Melnik - articulação entre a pesquisa e a prática clinica.

• Antes da articulação  pesquisa, dentro de uma instituição que produz pesquisa, mas nem sempre evidências.

Determinantes históricos na pesquisa

sobre tratamentos psicológicos

• Pesquisa de intervenção: importância da

prestação de serviços aliada à produção de conhecimento

• Demanda por intervenções psicológicas • Surgiram diversas formas de tratamento

• Necessidade da fixação de critérios minimamente consensuais para a validação dessas práticas.

Determinantes históricos na pesquisa

sobre tratamentos psicológicos

• Resposta a fatores sociais, econômicos e

políticos, principalmente nos Estados Unidos,

relacionados ao papel central desempenhado

pelos sistemas de saúde vigentes, com

repercussões na formação do terapeuta e na

organização da psicologia como profissão.

Contexto histórico da pesquisa

empírica da psicoterapia

• Centenas de pesquisas sobre os efeitos de

intervenções psicológicas já foram conduzidas

ao redor do mundo.

• Quando tinham delineamento apropriado

foram base de revisões sistemáticas e

metanálises.

Contexto histórico da pesquisa

empírica da psicoterapia

• E sobre estes estudos conclusões foram

produzidas por diversas forças-tarefa sobre

psicoterapia.

• Forças Tarefa vão além da sistematização do

conhecimento produzido. Propõem diretrizes,

é também política.

Contexto histórico da pesquisa

empírica da psicoterapia

• Tal sequência de estudos está em acordo com o princípio da ciência de que o conhecimento é construído de forma progressiva e cumulativa, ou seja, baseado em informações existentes e no acréscimo de resultados de pesquisas atuais às bases de conhecimento.

• Resultados podem independer da orientação teórica.

• Mesmo assim todas as análises sobre

Histórico: Força Tarefa de 1995 –

Tratamentos empiricamente apoiados

• Reações emocionais à prática psicológica baseada em evidência; breve histórico.

• Em 1995, a Força Tarefa da Divisão 12 (Psicologia Clínica) da APA sobre a Promoção e Divulgação de Procedimentos Psicológicos publicou os critérios

para a identificação de tratamentos

empiricamente validados (posteriormente

renomeada tratamentos empiricamente

apoiados) para transtornos específicos

Ensaios clínicos randomizados

• Validação ou apoio empírico veio de ensaios

clínicos randomizados.

• Requer um n de difícil obtenção com nossas

estruturas de serviço e tempo para mestrados

e doutorados.

1. Os pacientes são randomicamente designados

para condições de tratamento e de controle.

Ensaios clínicos randomizados

2. Os controles são rigorosos. Incluem-se pacientes que não recebem tratamento, ou o tratamento é comparado com condições contendo ingredientes potencialmente terapêuticos de aliança terapêutica, a fim de controlar influências como relacionamento, expectativa de ganho e atenção empática (intitulados não específicos).

3. Os tratamentos são padronizados, com um roteiro da terapia altamente detalhado e explicitado. A fidelidade ao manual é avaliada usando-se sessões gravadas em vídeo, e os executores inconstantes são corrigidos.

Ensaios clínicos randomizados

5. Os resultados alvo são bem operacionalizados

(e.g., transtorno do DSM-IV diagnosticado

pelo clínico, número de orgasmos relatados,

autorrelatos

de

ataques

de

pânico,

percentagem de falas fluentes).

6. Os avaliadores e diagnosticadores são cegos

com respeito ao grupo de origem dos

pacientes.

Ensaios clínicos randomizados

7. Os pacientes cumprem critérios para um

único transtorno diagnosticado e os pacientes

com múltiplos transtornos são tipicamente

excluídos (validade interna, mas não externa)

8. Os pacientes são acompanhados por um

período fixo após o término do tratamento

com uma completa bateria de avaliação.

Histórico: Força Tarefa de 1995 –

Tratamentos empiricamente apoiados

• Esta Força Tarefa identificou 18 tratamentos

com sustentação empírica.

• O relatório aumentou o reconhecimento dos

tratamentos psicológicos comprovadamente

eficazes entre o público, políticos e programas

de formação.

Histórico: Força Tarefa de 1995 –

Tratamentos empiricamente apoiados

• Ao mesmo tempo, muitos psicólogos levantaram

preocupações sobre o foco exclusivo em

tratamentos breves, baseados em manuais.

• Sobre a ênfase nos efeitos de tratamentos específicos em oposição a fatores comuns que respondem por grande parte da variância de resultados através de transtornos

• Sobre sua aplicação a uma gama diversificada de

pacientes variando em comorbidade,

Histórico: Força Tarefa da Divisão 29 da APA –

Relações terapêuticas empiricamente

apoiadas

• Em 1999, a Divisão 29 da APA (Psicoterapia) estabeleceu uma força tarefa para identificar, operacionalizar e disseminar informações sobre relações terapêuticas empiricamente apoiadas, dada a forte associação entre resultados e a aliança terapêutica (Norcross, 2001).

• É um movimento contra a padronização de tratamentos (não contra as evidências) na direção da flexibilização.

Histórico: Força Tarefa da Divisão 29 da APA –

Relações terapêuticas empiricamente

apoiadas

• Não é plausível atribuir todos os resultados à

relação terapêutica.

• No entanto, a comunidade psicológica,

incluindo cientistas e profissionais estava

preocupada que as iniciativas na prática

baseada em evidências fossem utilizadas

como

justificativas

para

restringir

indevidamente o acesso aos cuidados e à

escolha de tratamentos.

Histórico: Força Tarefa de 2005 –

Prática Baseada em Evidência

• Em 2005 o presidente da APA, Ronald Levant nomeou uma Força Tarefa Presidencial em Prática Baseada em Evidência. A Força-Tarefa incluiu cientistas e profissionais de uma ampla variedade de perspectivas e tradições.

• A Força-tarefa foi encarregada de definir e explicitar princípios da prática baseada em

evidências na psicologia, e não com o

desenvolvimento de orientações para a prática de psicólogos individuais ou com outras formas de implantação.  tomada de decisão do clínico.

Histórico: Força Tarefa Conjunta da Divisão

12 da APA e da North American Society for

Psychotherapy Research – 2002-2004

• Outra força tarefa foi coordenada por Larry Beutler e Louis Castonguay e foi denominada Força Tarefa sobre Princípios de Mudança Terapêutica Empiricamente Baseados.

• Objetivos:

1. identificar a força relativa das contribuições para o resultado da terapia das

Histórico: Força Tarefa Conjunta da Divisão

12 da APA e da North American Society for

Psychotherapy Research – 2002-2004

b. das intervenções e modelos teóricos (fatores do tratamento)

c. das variáveis do relacionamento

2. determinar e descrever como essas variáveis interagem umas com as outras para afetar diferencialmente os resultados

3. identificar princípios básicos da seleção e aplicação de tratamento efetivo para diferentes

Relação entre EBPP

e ESTs

empiricamente apoiados)

• ESTs começa com um tratamento e pergunta

se ele funciona para certo distúrbios ou

problema sob determinadas circunstâncias.

• EBPP começa com o paciente e pergunta o

que a evidência de pesquisa (incluindo

resultados relevantes de RCTs) contribuirá

para o psicólogo obter o melhor resultado.

Múltiplos tipos de evidências de

pesquisa

Na nossa realidade é importante enfatizar que há múltiplos tipos de evidências possíveis.

Vários projetos de pesquisa contribuem para a prática baseada em evidências (e não só os ensaios clínicos randomizados), e projetos de pesquisa diferentes são mais adequados para lidar com diferentes tipos de perguntas:

• A observação clínica (incluindo estudos de casos individuais) e pesquisa básica em psicologia são fontes valiosas de inovações e hipóteses (o

Múltiplos tipos de evidências de

pesquisa

• A pesquisa qualitativa pode ser usada para descrever a experiência subjetiva vivida por

pessoas, incluindo os participantes em

psicoterapia.

• Estudos de caso sistemáticos são particularmente úteis quando agregados, sob a forma de redes de pesquisa para comparar pacientes individuais a outros com características semelhantes (banco de dados).

• Delineamentos experimentais de caso único são particularmente úteis para o estabelecimento de relações de causalidade no contexto de um

Múltiplos tipos de evidências de

pesquisa

• Pesquisas em saúde pública e etnográfica são

especialmente úteis para monitorar a

disponibilidade, utilização e aceitação de

tratamentos de saúde mental, bem como sugerindo formas de alterá-los para maximizar a sua utilidade em um determinado contexto social.

• Estudos de processo-resultado são especialmente valiosos para a identificação de mecanismos de

Múltiplos tipos de evidências de

pesquisa

• Estudos de intervenções tal como aplicadas em ambientes naturais (investigação de eficácia) são adequados para avaliar a validade ecológica dos tratamentos (Consumers Report).

• Ensaios clínicos randomizados e seus equivalentes lógicos (pesquisa de eficácia) são o padrão para fazer inferências causais sobre os efeitos das intervenções (contexto da verificação científica).

• Meta-análise é um meio sistemático para sintetizar os resultados de vários estudos, testar hipóteses e quantitativamente estimar o tamanho dos efeitos (Gabriela).

Alguns estudos necessários e

importantes

• A generalização e transportabilidade das

intervenções que se mostraram eficazes em ambientes de pesquisa controlada

• interações entre pacientes e tratamento

(moderadores)

• A eficácia e efetividade da prática psicológica com grupos sub-representados, tais como aqueles caracterizados por gênero, identidade de gênero, etnia, raça, classe social, status de deficiência e

Alguns estudos necessários e

importantes

• com crianças e jovens em diferentes estágios de desenvolvimento

• com idosos

• Distinguir fatores comuns e específicos como os

mecanismos de mudança (paradoxo da

equivalência)

• características e as ações do psicólogo e do relacionamento terapêutico que contribuem para resultados positivos (um dos meus focos de pesquisa)

Alguns estudos necessários e

importantes

• A eficácia dos tratamentos amplamente praticados, baseados em diversas orientações teóricas e combinações integrativas, que ainda não tenham sido submetidas a pesquisas controladas

• O desenvolvimento de modelos de tratamento baseados na identificação e observação das práticas dos clínicos na comunidade que empiricamente obtém os resultados mais positivos

• Critérios para a interrupção do tratamento

Alguns estudos necessários e

importantes

• O custo-efetividade e custo-benefício das

intervenções psicológicas

• Desenvolvimento e teste de redes de pesquisa

prática

Alguns estudos necessários e

importantes

• Os efeitos de feedback sobre o progresso do

tratamento para o psicólogo ou o paciente (Lambert

MJ, Harmon C, Slade K, Whipple JL, Hawkins EJ. Providing feedback to psychotherapists on their patients' progress: clinical results and practice suggestions. J Clin Psychol. 2005 Feb;61(2):165-74.)

• Desenvolvimento de consenso profissional, enraizado na melhor evidência de pesquisa disponível, sobre tratamentos psicológicos que são considerados desacreditados

Considerações

• Intervenções que ainda não foram estudadas

em

ensaios

clínicos

são

podem

ser

consideradas ineficazes, elas simplesmente

não foram testadas até o momento.

• A boa prática e a ciência requerem a oportuna

validação das práticas psicológicas de uma

forma

que

adequadamente

as

operacionalizem,

utilizando

metodologia

científica adequada.

Considerações

• Prática baseada em evidência exige que o psicólogo reconheça os pontos fortes e as

limitações dos dados obtidos através de

diferentes tipos de pesquisa.

• Pesquisas mostraram que o método de tratamento, o psicólogo individual, a relação terapêutica, e o paciente são todos contribuintes vitais para o sucesso da prática psicológica.

• Restam muitos transtornos, constelações de problemas e situações clínicas para os quais os

• Quando não existe suficiente evidência empírica os psicoterapeutas usam seu melhor julgamento clínico e conhecimento da melhor evidência de pesquisa disponível para desenvolver estratégias de tratamento coerente.

• Sem evidência de eficácia, os profissionais de saúde são obrigados a depender exclusivamente da sua experiência direta com os efeitos de diferentes intervenções, uma abordagem que tem o risco de produzir conclusões errôneas.

Considerações

• Teoria pode e deve orientar as intervenções.

• Entretanto a teoria não deve ter caráter de

preconceito que anule os dados clínicos ou de

pesquisa.

Bibliografia

• Neno, S. (2005). Tratamento padronizado: Condicionantes históricos, status contemporâneo e (in)compatibilidade com a terapia analítico-comportamental. Tese de Doutorado. Belém: Programa

de Pós-Graduação em Teoria e Pesquisa do Comportamento, Universidade Federal do Pará.

• APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice (2005). Evidence-based practice in psychology Am Psychol. May-Jun;61(4):271-85.

• Castonguay, L. G. & Beutler, L. E. (2006). Principles of

therapeutic change that work. New York: Oxford