REPÚBLICA DA GUINÉ-BISSAU Ministério da Saúde
SECRETARIADO NACIONAL DE LUTA CONTRA SIDA
PREVALÊNCIA DO VIH NA POPULAÇÃO GERAL
NA GUINÉ-BISSAU EM 2010
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A PREVALÊNCIA DO VIH NA POPULAÇÃO GERAL
NA GUINÉ-BISSAU EM 2010
RELATÓRIO FINAL
DO INQUÉRITO NACIONAL, 2010
Reconhecimento
O inquérito foi co-financiado pelo Secretariado Nacional de Luta contra SIDA (SNLS) no âmbito da ronda 7 da subvenção do Fundo Mundial Nº GNB-708-G05-H para o VIH/SIDA e pela UNICEF através do contrato de prestação de serviços Nº76/SNLS/2010.
O protocolo foi elaborado pelo Instituto de Higiene e Medicina Tropical de Portugal (IHMT) em colaboração com o Instituto Nacional de Saúde Pública. O IHMT efectuou uma visita de seguimento a Bissau. A execução do inquérito, gestão dos dados, controlo de qualidade, análise dos dados e elaboração do relatório foram efectuados pelo INASA.
INASA, Julho 2011
a.rodrigues@bandim.org; z.dasilva@bandim.org TM: +245 6078659/6937066
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Prefácio
É com enorme satisfação que vejo publicado pelo nosso Instituto Nacional de Saúde Pública (INASA) o Relatório Final sobre o inquérito para estimar a prevalência nacional do VIH na comunidade Guineense. Ao longo dos seus poucos anos de existência, o INASA, com os seus competentes investigadores e em colaboração com as suas congéneres, dirigiu, com seriedade e rigor científicos, o projecto que contribuirá, inevitavelmente e sem recato, para o melhor debate nacional sobre a problemática do VIH à luz do Plano Estratégico Nacional de luta contra SIDA. Este inquérito e a informação dele adveniente propiciaram a produção de conhecimentos sobre a prevalência do VIH na comunidade, alargando a perspectiva que havíamos tido com os sítios sentinela de grupos populacionais específicos.
Este Relatório é também produto de um trabalho meticuloso dos nossos investigadores e seus assistentes calejados por longos e árduos anos de labuta no PSB que lhes permitiu adquirir domínio sobre técnicas e métodos de desenho e aplicação de questionários no terreno assim como a análise e processamento de dados com recurso aos mais modernos aplicativos de grande utilidade para o avanço da epidemiologia enquanto ferramenta incisiva de saúde pública.
Com base num Protocolo de estudo muito objectivo, foi possível , pela primeira vez, conhecer a distribuição do agente da doença, compreendendo as variáveis vinculadas aos comportamentos individuais, às condições de vida e trabalho, bem como as relacionadas com a situação económica e social da nossa gente. As recomendações do Relatório, solidamente fundamentadas, têm assim por objectivo permitir uma actuação mais sustentável, coordenada e eficiente de todos os actores implicados na luta contra o VIH/SIDA na Guiné-Bissau.
Estamos seguros de que o conjunto de dados e reflexões proporcionado neste Relatório vai constituir-se numa referência obrigatória para os decisores, investigadores, profissionais de saúde e todos aqueles interessados em contribuir para a promoção da saúde e prevenção da doença por meio da actuação sobre a cadeia de transmissão do VIH que, como bem mostra o Relatório, exige a acção regeneradora de toda a sociedade Guineense.
Augusto Paulo Silva
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Siglas e abreviações
DEFF Efeito do desenho de conglomerado (cluster)
ELISA Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
IC Intervalo de Confiança
INASA Instituto Nacional de Saúde Pública
INE Instituto Nacional de Estatística
IQR Amplitude Interquartil
OR Odds Ratio (risco relacional)
POP Procedimentos Operacionais Padronizados
PSB Projecto de Saúde de Bandim
SIDA Síndrome de Imunodeficiência Adquirida
SNLS Secretariado Nacional de Luta contra SIDA
SMI Swedish Institute for infectious Disease Control
UNAIDS Programa Conjunto das Nações Unidas para o VIH/SIDA
UNICEF Fundo das Nações Unidas para Infância
VIH Vírus de imunodeficiência humana
VIH-1 Vírus de imunodeficiência humana tipo 1
VIH-2 Vírus de imunodeficiência humana tipo 2
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Índice
1 Introdução ... 8
2 Objectivos ... 8
3 Metodologia ... 9
3.1 Desenho do estudo e procedimentos ... 9
3.2 Critérios de inclusão ... 9
3.3 A entrevista ... 9
3.4 Procedimentos laboratoriais ... 9
3.5 Considerações éticas ... 10
3.6 Considerações sobre o tamanho da amostra ... 10
3.7 Selecção dos conglomerados e indivíduos ... 10
3.8 Gestão e análise de dados ... 11
4 Resultados... 12
4.1 Participação nas entrevistas e teste de VIH ... 12
4.2 Características socio-demográficas da amostra ... 13
4.2.1 Distribuição geográfica ... 13
4.2.2 Distribuição étnica ... 13
4.2.3 Distribuição por sexo e idade ... 14
4.2.4 Frequência escolar ... 14
4.2.5 Estado civil ... 15
4.2.6 Número de parceiro regular por sexo. ... 16
4.2.7 Profissão e meios de subsistência ... 16
4.3 Conhecimento sobre o VIH/SIDA e exposição a risco ... 17
4.4 Prevalência do VIH ... 18 4.5 Determinantes do VIH ... 19 5 Discussão ... 24 6 Recomendações ... 26 7 Referências ... 27
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Lista de quadros e figuras
Figura 1: Distribuição geográfica da população da amostra e do censo de 2009. ... 13
Figura 2: Descrição étnica da amostra e da população em geral. ... 14
Figura 3:. Escolaridade por sexo e zona de residência. ... 15
Figura 4: Estado civil dos participantes por sexo. ... 15
Figura 5: Número de parceiro regular por sexo. ... 16
Lista de quadros
Quadro 1: Participação nas entrevistas. ... 12Quadro 2: Razão de não participação nas entrevistas ... 12
Quadro 3: Distribuição por sexo e grupo etário da amostra e censo 2009. ... 14
Quadro 4: Conhecimento sobre o VIH/SIDA. ... 17
Quadro 5: Resultados do teste rápido de VIH por região. ... 18
Quadro 6: Resultados do teste rápido de VIH por grupo etário. ... 18
Quadro 7: Prevalência ponderada dos diferentes tipos de VIH. ... 19
Quadro 8: Determinantes do VIH global. ... 20
Quadro 9: Determinantes do VIH total por sexo. ... 21
Quadro 16: Análise multivariada dos determinantes do VIH. ... 23
Quadro 17: Análise multivariada dos determinantes do VIH1 incluindo a dupla infecção. ... 23
Anexos
Anexo 1. Lista de tabancas e bairros seleccionados Anexo 2. Questionários
Anexo 3. Procedimentos operacionais padronizados
Anexo 4. Quadros dos determinantes do VIH-1, VIH-2 e dupla infecção Anexo 5. Ficha técnica
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Sumário executivo
O primeiro inquérito comunitário nacional para estimar a prevalência da infecção pelo VIH na população geral e descrever os factores de risco foi realizado de Outubro a Novembro de 2010. Para o efeito, 171 conglomerados (tabancas e bairros) foram seleccionados aleatoriamente e visitados em casa e todos os presentes foram incluídos após consentimento informado. Uma entrevista foi efectuada, o teste rápido Determine HIV1/2 foi utilizado para rastreio e Bioline SD HIV1/2 3.0 para confirmação.
Foram entrevistados 3 915 indivíduos com a idade mediana de 15 anos. Cerca de 39% viviam em zonas urbanas, tendo-se verificado uma representatividade étnica aceitável. A prevalência global do VIH foi de 3.3% (95% Intervalo de Confiança [IC]: 2.7-4.0%) e a infecção pelo VIH-1 foi o mais frequente (1.8%), enquanto a do VIH-2 foi de 0.9% e da dupla infecção de 0.7%. Considerando o VIH-1 e a dupla infecção, a prevalência total do VIH-1 foi de 2.4% (95%IC:1.9-3.0%). Nos maiores de 15 anos, a prevalência global do VIH foi de 5.8% (95%IC: 4.8-7.1) e nas mulheres com idade entre os 15 e os 49 anos, a prevalência foi 6.9% (95% IC: 5.6-8.6%).
Os principais factores de risco independentemente associados à infecção pelo VIH foram o sexo feminino que apresentou três vezes mais risco do que os homens (OR= 3.18; 95% IC: 1.60-6.33); ter tido relações sexuais ocasionais tanto para os que declararam ter tido raras vezes (OR=2.22; 95% IC:1.04-4.79), assim como para os que disseram ter tido muitas vezes (OR=3.18; 95% IC: 1.48-6.82) o risco foi acrescido; com a idade, a prevalência foi aumentando (OR= 1.88; 95% IC:1.33-2.66).
O seguimento da evolução da infecção pelo VIH através de postos sentinela poderá ser utilizado para a infecção nas mulheres, mas não se aplicaria aos homens e crianças.
Os resultados mostram claramente que as mulheres devem constituir uma prioridade na prevenção da infecção. Para além de terem consciência do grande risco que correm dever-se-ia trabalhar para aumentar o seu estatuto social e independência económica.
A sensibilização das pessoas relativamente aos riscos associados às relações sexuais ocasionais deveria ser mais refinada e enfatizar o facto de que a utilização dos preservativos deve ser sistemática, caso não seja possível evitar as relações sexuais ocasionais. As pessoas devem ter consciência de que uma única exposição pode constituir um grande risco de transmissão.
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1 Introdução
A Guiné-Bissau é um dos países mais pobres do Mundo onde os recursos financeiros, humanos e infra-estruturas de saúde são muito limitados. Historicamente, a Guiné-Bissau tem tido alta prevalência do VIH-2 a nível mundial. Entretanto, estudos recentes demonstraram o aumento da prevalência do VIH-1 e decréscimo do VIH-2 nos diferentes grupos populacionais, nomeadamente nas mulheres grávidas [1], coorte baseado na população [2] e coorte ocupacional [3]. Esta tendência da infecção pelo VIH na Guiné-Bissau tem constituído uma grande preocupação das autoridades sanitárias.
Desde o inicio da epidemia do VIH na Guiné-Bissau nenhum estudo na comunidade foi feito a nível nacional para estimar a sua prevalência. A estimativa da prevalência nacional do VIH tem sido efectuada através de dados da vigilância nas consultas pré-natais nos postos sentinela em algumas regiões [4], estudos feitos na comunidade da área de estudo do Projecto de Saúde de Bandim (PSB) [2], seguimento de coorte de paramilitares efectuados pela SMI da Suécia [3] entre outros.
Em 2009, foi realizado o primeiro inquérito sobre a prevalência do VIH nas grávidas a nível nacional, contemplando todas as 11 regiões sanitárias do país. A prevalência do VIH estimada nesse estudo foi de 5.2% para o VIH-1 (dupla infecção incluída) e 1.7% para o VIH-2 [4].
Conforme reconhecido pela própria UNAIDS, a prevalência nacional do VIH baseada na população revela importantes informações acerca do nível da infecção e da disseminação do Vírus, particularmente na população jovem e residente nas áreas rurais [5]. Nesse âmbito, o Secretariado Nacional de Luta Contra SIDA (SNLS) solicitou os serviços do Instituto Nacional de Saúde Pública (INASA) para a realização do primeiro inquérito de prevalência nacional do VIH na população geral com o intuito de conhecer a real prevalência nacional do VIH na Guiné-Bissau e traçar estratégias prioritárias para a luta contra o VIH/SIDA.
2 Objectivos
Os objectivos do actual inquérito eram de estimar a prevalência da infecção pelo VIH na população geral na Guiné-Bissau e descrever os factores de risco associados.
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3 Metodologia
3.1 Desenho do estudo e procedimentos
Para estimar a prevalência nacional do VIH, realizou-se um inquérito transversal em 171 conglomerados (tabancas ou bairros) seleccionados aleatoriamente a partir do censo de 2009 do INE (ver lista em anexo 1) a nível nacional. Em cada conglomerado, as moradias a serem incluídas foram seleccionadas aleatoriamente. Durante a visita dos inquiridores aos domicílios, fez-se um recenseamento de todos os residentes e recolheu-se informação sobre o sexo e idade dos ausentes na altura da visita. Todos os indivíduos presentes na moradia e que consentiram em participar foram entrevistados e o teste rápido aplicado para determinar a infecção pelo VIH.
3.2 Critérios de inclusão
Os residentes nos domicílios seleccionados de todas as idades foram incluídos sem excepção.
3.3 A entrevista
As entrevistas pessoais e individuais foram efectuadas utilizando um questionário padrão estruturado constituído essencialmente por perguntas fechadas (ver Anexo 2). Foi elaborado em Português, mas devido às particularidades do país, foi aplicado em crioulo ou recorrendo a um interprete. Dois questionários foram aplicados: um para menores de 12 anos e outro para maiores, este último incluindo informações sobre a sexualidade e conhecimento sobre o VIH/SIDA. Os respondentes ao questionário para menores de 12 anos foram os seus parentes mais próximos ou encarregados de educação.
3.4 Procedimentos laboratoriais
O teste rápido Determine HIV1/2 foi aplicado para rastrear o VIH 1 e VIH 2 e confirmado com o teste rápido Bioline SD HIV-1/2 3.0 (ver procedimentos operacionais padronizados
[POP] em Anexo 3). Todos os testes positivos foram conservados para controlo de
qualidade no LNSP. Optou-se por um teste anónimo e não relacionado, não informando os participantes sobre o resultado, pois não haveria condições e tempo de se fazer um bom aconselhamento pré- e pós-teste.
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3.5 Considerações éticas
O protocolo do inquérito foi submetido ao Comité Nacional de Ética em Saúde para aprovação. Antes da inclusão, os participantes receberam uma explicação sobre as razões e objectivos do inquérito, os procedimentos, ou seja, a entrevista e o teste rápido e solicitou-se um consentimento oral. Para as crianças, o consentimento foi solicitado ao encarregado pela guarda da criança.
Os inquiridores de terreno foram seleccionados a partir da lista existente de colaboradores com experiência em inquéritos e de inquiridores do PSB. A supervisão foi assegurada por pessoas já experientes. Os supervisores e inquiridores foram formados e participaram na testagem do questionário. Um grupo técnico deslocou-se às regiões para apoio técnico conforme a necessidade.
3.6 Considerações sobre o tamanho da amostra
O tamanho da amostra foi calculado no OpenEpi, versão 2.3 para uma inferência da prevalência nacional. Assumindo uma prevalência do VIH de 4.2% na população com uma precisão de 3.36% a 5.04 % (correspondendo a uma diferença de 20 %), um DEFF (efeito de desenho de cluster) de 2, a um Intervalo de Confiança de 95%, estimou-se ser necessário uma amostra de 3 375 indivíduos. Assumindo cerca de 10% de perdas (recusa, etc.), estimamos uma amostra de 4 814. Pressupondo, com base em estimativas do INE, que em média vivem 7 indivíduos em cada agregado (moradia), e definindo um mínimo de 4 agregados a visitar em cada conglomerado (tabanca ou bairro), necessitaríamos de visitar 172 conglomerados.
3.7 Selecção dos conglomerados e indivíduos
Os conglomerados (tabancas ou bairros) foram seleccionados com probabilidade proporcional ao tamanho. A partir da lista de tabancas do censo do INE de 2009, calculou-se a população cumulativa das tabancas. Calculou-calculou-se o intervalo amostral através da divisão do total da população (1 641 695) pelo número de conglomerados a seleccionar (172) e obteve-se o valor 9545. Determinou-se um número aleatório entre 1 a 9545 no Stata 11, tendo-se obtido o valor 1719 correspondendo à população da tabanca pela qual se iniciou a selecção, aplicando consecutivamente o intervalo amostral.
A selecção das moradias foi efectuada aleatoriamente, seguindo orientações pré-estabelecidas nos POP (Anexo 3) de forma a evitar, entre outros, a introdução de viés de selecção por parte das equipas.
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3.8 Gestão e análise de dados
Os dados foram introduzidos em Dbase VI e o controlo de qualidade foi sendo efectuado ininterruptamente através de verificação lógica e coerência, triangulação de algumas respostas e completação da informação. A análise foi efectuada em Stata 11. A prevalência global e por tipo de vírus (VIH 1, VIH 2 e VIH 1+2) foi calculada, assim como outros indicadores solicitados conforme as definições existentes. Todas as estimativas foram efectuadas, ponderando pela população regional e por sexo e admitindo clustering tendo em conta o desenho por conglomerado. As variáveis descritivas são apresentadas essencialmente por sexo, zona e idade. A associação entre o VIH e os factores de risco incluídos no inquérito foi explorada em análises bivariadas calculando os Odds ratios e o teste de hipótese de Chi quadrado aproximado usado. A regressão logística para ajustar por vários factores foi utilizada. No modelo da regressão logística, foram incluídos inicialmente todos os determinantes disponíveis no inquérito e foi-se incluindo e excluindo as variáveis, observando a influência e a importância nas estimativas. Por outro lado, os determinantes conhecidos foram mantidos no modelo.
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4 Resultados
A colecta de dados na comunidade foi efectuada de 20 de Outubro a 20 de Novembro de 2010. Foram incluídas171 tabancas ou bairros (conglomerados), tendo sido entrevistados 3 915 indivíduos.
4.1 Participação nas entrevistas e teste de VIH
Nas 171 tabancas e bairros, 5 783 indivíduos foram recenseados, dos quais 1868 (32%) (Quadro 1) não participaram nas entrevistas pelas seguintes razões: 74% estavam ausentes, 22% tinham viajado e somente 4% recusaram (Quadro 2). A proporção de recusa foi maior no SAB e Biombo com cerca de 12%.
Quadro 1: Participação nas entrevistas.
Região Recenseados Entrevistados % Não entrevistados %
Bafata 820 562 69 258 31 Bijagos 101 68 67 33 33 Biombo 372 273 73 99 27 Bolama 23 17 74 6 26 Cacheu 994 697 70 297 30 Farim 195 120 62 75 38 Gabu 1037 695 67 342 33 Oio 710 469 66 241 34 Quinara 229 125 55 104 45 SAB 982 697 71 285 29 Tombali 320 192 60 128 40 Total 5783 3915 68 1868 32
Quadro 2: Razão de não participação nas entrevistas
Região Não entrevistados Ausente % Viagem % Recusa %
Bafata 258 187 72 66 26 5 2 Bijagos 33 30 91 1 3 2 6 Biombo 99 61 62 26 26 12 12 Bolama 6 4 67 2 33 0 0 Cacheu 297 261 88 18 6 18 6 Farim 75 51 68 24 32 0 0 Gabu 342 235 69 106 31 0 0 Oio 241 170 71 71 29 0 0 Quinara 104 62 60 37 36 5 5 SAB 285 222 78 31 11 32 11 Tombali 128 95 74 27 21 6 5 Total 1868 1378 74 409 22 80 4
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Dos 3 915 entrevistados, 72 (1.8%) não fizeram o teste (em 68 casos por recusa, num caso tinha-se esgotado o teste e em 3 casos desconhece-se o motivo). Não houve diferença relativamente ao sexo (31 masculinos vs 32 femininos), contudo relativamente à etnia, observamos mais recusa dentre a etnia Fula (2.6% vs 1.2%; p=0.001).
4.2 Características socio-demográficas da amostra
As características sócio-demográficas dos participantes no inquérito correspondem, de uma forma geral, à distribuição na população geral, confirmando uma representatividade aceitável da população da qual se seleccionou a amostra.
4.2.1 Distribuição geográfica
Comparando aos dados do Censo de 2009 (Figura 1), observou-se que, de uma forma geral, a população por região sanitária corresponde à distribuição do censo. Cerca de 39% dos participantes viviam nas zonas urbanas.
Figura 1: Distribuição geográfica da população da amostra e do censo de 2009.
4.2.2 Distribuição étnica
Relativamente aos grupos étnicos, a etnia Fula foi a mais representada na amostra com 31%, seguida da Balanta (23%) e Mandinga (15%), correspondendo à distribuição na população em geral (Figura 2).
Bafata 14% Bijagos 2% Biombo 7% Bolama 0% Cacheu 18% Farim 3% Gabu 18% Oio 12% Quinara 3% SAB 18% Tombali 5% Amostra Bafata 14% Bijagos 2% Biombo 6% Bolama 1% Cacheu 13% Farim 3% Gabu 14% Oio 12% Quinara 4% SAB 25% Tombali 6% Censo 2009)
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Figura 2: Descrição étnica da amostra e da população em geral.
Vinte e três inquiridos eram de nacionalidade estrangeira (Senegal, República da Guiné, Cabo-Verde, Líbia, Costa do Marfim, Mauritânia e Angola).
4.2.3 Distribuição por sexo e idade
Do total da amostra falta informação sobre o sexo em 32 (0.8%) casos, dos quais 25 pertencem ao grupo etário dos menores de 15 anos. O sexo feminino foi o mais representado na amostra com 59% dos entrevistados.
Quadro 3: Distribuição por sexo e grupo etário da amostra e censo 2009.
Grupo Etário Censo 2009 Amostra
Total Masculino Feminino Total Masculino Feminino
0-14anos 615600 50% 50% 1873 45% 54%
15- 24 anos 316495 48% 51% 857 35% 65%
25-49 anos 386083 47% 53% 814 36% 63%
50 e mais 131052 47% 53% 339 39% 61%
Total 1449234 49% 52% 3883 41% 59%
A idade mediana foi de 15 anos (amplitude interquartil [IQR]: 5-28 anos), tendo sido de 13 (IQR: 5-26) anos para o sexo masculino e 17 (6-28) para o feminino.
4.2.4 Frequência escolar
Cerca de 59% dos indivíduos incluídos frequentaram a escola, sendo 75% dentre os indivíduos do sexo masculino e 50% dentre os do sexo feminino. Relativamente ao meio
BALANT A; 22,8% FULA; 30,7% MANJAC O; 7,9% MANDIN GA; 14,8% PAPEL; 7,3% OUTROS ; 16,4% Amostra BALANT A; 22,4% FULA; 28,3% MANJAC O; 8,3% MANDIN GA; 14,6% PAPEL; 9,0% OUTROS ; 16,0% Censo 2009
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de residência, 77% do meio urbano frequentaram a escola versus 46% na zona rural (p <0.000). Dentre os 1286 indivíduos que frequentaram o ensino primário e ou secundário, a classe mediana terminada foi a 5ª classe (IQR: 3ª a 8ª classe); vinte e dois indivíduos são detentores de um diploma de curso médio ou profissional e 8 de um curso superior, totalizando 2.28% da amostra com uma formação profissional.
Figura 3:. Escolaridade por sexo e zona de residência.
4.2.5 Estado civil
Cerca de 57% dos participantes que já tinham completado 15 anos na altura da entrevista eram casados, 35% solteiros, 7 % viúvos e 1% divorciados. Mais mulheres (61%) do que homens (50%) eram casados (p <0.000), assim como viúvas (10% vs 1%; p <0.000). Três meninas com idades de 12, 13 e 14 anos declararam ser casadas.
Figura 4: Estado civil dos participantes por sexo. 91% 64% 71% 34% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% urbano rural zona Masculino Feminino 50 61 47 28 1 1 1 10 0% 20% 40% 60% 80% 100% Masc Fem Viuvo Divorciado Solteiro Casado
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4.2.6 Número de parceiro regular por sexo.
Dos 2005 respondentes com 15 ou mais anos, 71 % declarou ter um parceiro regular sem diferenças relativamente ao sexo. Dos que responderam ter um parceiro regular, 77% declararam ter um único parceiro, 15% dois e 8% três ou mais parceiros regulares. A diferença foi significativa entre os homens e mulheres, com 86% das mulheres declarando ter somente um parceiro regular contra 62% dos homens.
Figura 5: Número de parceiro regular por sexo.
4.2.7 Profissão e meios de subsistência
Cerca de 41% dos entrevistados não exerce nenhuma profissão, 19% são agricultores ou horticultores, 18% estudantes, 10 % bideiras, 2.5% comerciantes e outros 9.5%. Quanto ao meio de subsistência, 51% sobrevive de apoio de familiares, 43% de emprego informal, 3.3% vive do emprego com salário fixo e 1.5% do comércio. Somente 282 (13%) dos 2096 respondentes têm uma profissão ligada a constantes viagens.
77 62 86 15 25 9 8 13 5 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Global Mascul Femin
3 ou + 2 1
17
4.3 Conhecimento sobre o VIH/SIDA e exposição a risco
No Quadro 4 são apresentados os indicadores sobre conhecimentos considerados no inquérito. O conhecimento exacto das formas de transmissão e rejeição das ideias erróneas continua baixo (13%), sendo que os entrevistados das zonas urbanas possuem melhores conhecimentos (19% vs 5%). Dos inquiridos, 29% citaram pelo menos duas formas de prevenção do VIH, sendo a diferença de conhecimentos do meio urbano e rural significativa (40% vs 15%).
Quadro 4: Conhecimento sobre o VIH/SIDA.
Indicador Valor ponderado OR 95% IC p-value
n/N % 95%IC
Proporção da jovens (15-24 anos de idade) que têm conhecimento exacto sobre os meios de transmissão e de prevenção sexual do VIH e rejeitam as principais ideias erróneas sobre a transmissão do VIH 98/842 13 % 10-16 NA - - Sexo Sexo feminino 63/548 13% 10-17 1.04 0.64-1.67 0.87 Sexo masculino 35/294 12% 9-17 1 - - Residencia Zona urbana 77/410 19% 15-24 4.41 2.6-7.58 0.000 Zona rural 21/410 5% 3-8 1 - -
Proporção da jovens (15-24 anos de idade) que conhecem pelo menos duas formas de prevenção do VIH
210/857 29% 24-34 NA - - Sexo Sexo feminino 108/558 22% 18-28 0.48 0.34-0.69 0.000 Sexo masculino 102/299 37% 30-45 1 - - Residencia Zona urbana 151/423 40% 33-47 3.87 2.55- 5.89 0.000 Zona rural 59/433 15% 11-19 1 - -
Relativamente às relações sexuais ocasionais, 67% (95%IC: 64-70%) declarou nunca tê-las tido, 18 % (95%IC: 16-21%) teve raras vezes e 14% (95% IC: 12-17/%) declarou ter tido muitas vezes. A proporção de homens que declararam ter tido relações sexuais raras vezes (23% vs 15%) e muitas vezes (22% vs 8%) foi maior - comparada às mulheres.
Cerca de 47% (95% IC: 43-52%) dos entrevistados declararam ter ido ao fanado, sendo 52% dos homens circuncidados e 44% das mulheres excisadas.
Dos 3792 respondentes, 122 (3.2%) declararam ter sido submetidos a uma transfusão sanguínea e as mulheres sofreram mais transfusão do que os homens (4.4% vs 2.6%; p=0.005).
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4.4 Prevalência do VIH
Nos quadros 5 e 6 estão resumidos os resultados do teste rápido por grupo etário e por região sanitária. Dos indivíduos que fizeram o teste, o resultado foi indeterminado em 8 casose existe falta de informação em 40 casos.
Quadro 5: Resultados do teste rápido de VIH por região.
Região sanitária VIH-1 VIH-2 VIH 1+2 Negativo Indeterminado Sem info Total
Bafata 15 7 7 524 0 2 555 Bijagos 0 0 0 65 0 2 67 Biombo 5 0 3 259 0 3 270 Bolama 0 0 0 15 0 0 15 Cacheu 9 5 3 656 0 18 691 Farim 0 1 1 111 0 0 113 Gabu 8 5 3 661 0 7 684 Oio 4 4 2 447 0 4 461 Quinara 4 5 1 99 2 0 111 SAB 17 7 4 658 0 3 689 Tombali 6 0 2 172 6 1 187 Total 68 34 26 3667 8 40 3843
Dos 3 795 indivíduos testados, 128 eram positivos. Não se observou menhum positivo dentre as 263 crianças menores de 18 meses testadas. Os dois únicos casos positivos no grupo etário de menores de 5 anos tinham as idades de 2 e 4 anos.
Quadro 6: Resultados do teste rápido de VIH por grupo etário.
Grupo etário VIH-1 VIH-2 VIH 1+2 Negativo Indeterminado Sem infos Total
<5 anos 1 1 0 804 6 5 817 5 a 14 4 0 4 1018 1 16 1043 15 a 19 6 1 0 430 0 2 439 20 a 24 13 3 3 392 0 3 414 25 a 29 11 5 1 249 0 2 268 30 a 39 19 5 7 315 0 4 350 40 a 49 3 6 4 163 0 4 180 50 e mais 11 13 7 296 1 4 332 Total 68 34 26 3667 8 40 3843
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A prevalência global do VIH (VIH-1, VIH-2 e dupla infecção), tendo em conta o desenho por conglomerado e a população regional por sexo, foi de 3.3% (95% Intervalo de Confiança [IC]: 2.7-4.0%) (Quadro 7). A prevalência só da infecção pelo VIH-1 foi de 1.8%, somente VIH-2 de 0.9% e a da dupla infecção, ou seja VIH-1+2, foi de 0.7%
Quadro 7: Prevalência ponderada dos diferentes tipos de VIH.
Tipo de Vírus Todos (N=3763) Sexo Masculino (N=1529) Sexo Feminino (N=2234) Feminino vs Masculino n % 95% IC n % 95% IC n % 95% IC OR 95% IC p-value VIH-1 68 1.8 1.4-2.3 12 0.8 0.5-1.5 56 2.6 2.0-3.5 3.19 1.68-6.04 0.000 VIH-2 34 0.9 0.6-1.4 5 0.5 0.2-1.3 29 1.3 0.9-1.9 2.87 0.17-8.51 0.06 VIH-1+2 26 0.7 0.4-1.0 5 0.3 0.1-0.9 21 1.0 0.6-1.6 3.22 1.04-9.93 0.042 VIH-global 128 3.3 2.7-4.0 22 1.6 0.9-2.7 106 4.8 4.0-6.0 3.17 1.82-5.52 0.000
A prevalência global do VIH nos indivíduos com 15 anos e mais foi de 5.8% (95%IC: 4.8-7.1). Nas mulheres com idade entre os 15 e os 49 anos, a prevalência foi 6.9% (95% IC: 5.6-8.6). Considerando o VIH-1 e a dupla infecção, a prevalência total do VIH-1 foi de 2.4% (95%IC:1.9-3.0).
4.5 Determinantes do VIH
Na análise efectuada sem controlar pelos diferentes factores de confusão (Quadro 8), a prevalência global do VIH não foi diferente entre a zona urbana e rural (3.7% versus 3.0%; p=0.32). Contudo, as mulheres que vivem nas zonas urbanas tiveram 62% mais infecção. Relativamente ao sexo, as mulheres tiveram uma prevalência três vezes maior que os homens (4.8% vs 1.6%; p=0.000).
Com o aumento da idade, a prevalência foi aumentando significativamente de 0.5% nos menores de 15 anos, 2.9% no grupo etário dos 15-24 anos, 7.4% e 9.9% nos grupos de 25-49 anos e maiores de 50 anos respectivamente. Esta tendência foi observada em ambos os sexos.
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Quadro 8: Determinantes do VIH global.
Determinantes Todos % n/N OR 95% IC p-value VIH total 3.3 128/3763 NA - - Zona: Urbana 3.7 61/1468 1.23 0.81-1.87 0.32 Rural 3.0 67/2294 1 - - Grupo etário: 0-14 0.5 10/1807 1 - - 15 a 24 2.9 26/844 6.09 2.83-13.1 0.000 25 a 49 7.4 61/786 15.9 8.14-30.9 0.000 50 + 9.9 31/326 21.7 9.9-47.6 0.000 Etnia: Outros 4.4 26/574 1 - - Balanta 3.9 34/864 0.88 .47-1.65 0.68 Mandinga 2.8 16/562 0.62 0.29-1.31 0.21 Fula 3.3 40/1151 0.74 0.39-1.41 0.36 Manjaco 2.0 7/294 0.45 0.18-1.09 0.07 Pepel 1.1 3/278 0.24 0.07-0.83 0.02 Escolaridade: Sim 4.2 58/1293 0.56 0.38-0.83 0.004 Não 7.3 62/878 1 - - Transfusao: Sim 8.8 10/113 3.04 1.56-5.91 0.001 Não 3.1 113/3531 1 - - Fanado: Sim 3.9 70/1754 1.49 1.00-2.23 0.05 Não 2.6 55/1983 1 - - Viagem constante Não 5.3 98/1761 1 - - No país 6.1 15/230 1.18 0.62-2.2 0.60 Fora do país 3.2 1/46 0.59 0.08-4.59 0.61
Relações sexuais ocasionais
Nunca 4.5 71/1508 1 - -
Raras vezes 6.9 26/370 1.55 0.94-2.58 0.08
Várias vezes 7.6 22/253 1.74 1.04-2.90 0.03
Uso preservativo nas relações ocas:
Sempre 4.7 27/576 1 - - Às vezes 3.4 17/536 0.71 0.36-1.40 0.32 Nunca 4.8 32/652 1.04 0.53-2.0 0.91 Conhecimento ( 2 formas de prevenção) Sim 5.4 28/464 1.88 1.21-2.89 0.005 Não 2.9 100/3299 1 - -
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Relativamente à etnia, não se registaram diferenças à excepção da etnia Manjaca e Pepel que tiveram uma prevalência menor 55% e 76% respectivamente (Quadro 8). A escolaridade esteve associada a uma menor prevalência, enquanto o fanado esteve associado a um aumento do risco em 49%. Os indivíduos circuncidados apresentaram um risco 3 vezes maior (p=0.02), enquanto nas mulheres excisadas não houve diferença de risco (Quadro 9).
Quadro 9: Determinantes do VIH total por sexo.
Quadro 10 Quadro 11Quadro 12Quadro 13Quadro 14Quadro 15
Num modelo de análise multivariada, incluindo o grupo etário a partir dos 15 anos, sexo e nível de escolaridade (categorizada como: sem escolaridade, da 1ª à 4ª classe, da 5ª à 12ª
Determinantes Sexo masculino Sexo feminino
% n/N OR 95% IC p-value % n/N OR 95% IC p-value VIH total 1.6 22/1529 NA - - 4.9 106/2234 NA - - Zona: Urbana 1.0 6/582 0.49 0.17-1.42 0.19 6.2 55/886 1.62 1.07-2.46 0.02 Rural 2.1 16/946 1 - - 3.9 51/1348 1 - - Grupo etário: 0-14 0.3 3/822 1 - - 0.7 7/985 1 - - 15 a 24 1.4 3/295 429 0.66-28.0 0.12 4.2 23/549 6.29 2.78-14.2 0.000 25 a 49 4.1 11/284 12.6 3.62-43.9 0.000 9.9 50/502 15.9 7.26-35.1 0.000 50 + 4.4 5/128 13.6 3.11-59.9 0.001 14.9 26/198 25.4 10.7-60.4 0.000 Etnia: Outros 2.3 4/244 1 - - 6.6 22/330 1 - - Balanta 2.4 9/349 1.06 0.19-5.69 0.95 5.3 25/515 0.79 0.42-1.48 0.46 Mandinga 1.7 3/230 0.75 0.11-5.13 0.77 3.7 13/332 0.55 0.25-1.19 0.12 Fula 1.4 6/453 0.62 0.11-3.63 0.59 5.1 34/698 0.76 0.43-1.35 0.35 Manjaco 0 0/116 - - - 3.9 7/178 0.59 0.26-1.33 0.19 Pepel 0 0/118 - - - 2. 1 3/160 0.30 0.08-1.02 0.05 Escolaridade: Sim 2.2 12/598 0.54 0.22-1.30 0.16 6.6 46/695 0.75 0.50-1.13 0.17 Não 4.1 7/195 1 - - 8.5 55/683 1 - - Transfusao: Sim 3.9 1/30 2.61 0.43-15.9 0.29 11.6 9/83 2.74 1.30-5.77 0.008 Não 1.5 20/1444 1 - - 4.6 93/2087 1 - - Fanado: Sim 2.4 16/743 3.32 1.19-9.26 0.02 5.5 54/1011 1.31 0.86-1.99 0.20 Não 0.7 6/780 1 - - 4.2 49/1203 1 - - Viagem constante Não 2.0 12/617 1 - - 7.7 86/1144 1 - - No país 5.3 6/120 2.70 0.99-7.37 0.05 7.6 9/110 0.98 0.51-1.89 0.96 Fora do país 4.2 1/34 2.09 0.25-17.5 0.49 - 0/12 - - -
Relações sexuais ocasion:
Nunca 1.0 4/443 1 - - 6.5 67/1065 1 - -
Raras vezes 5.2 8/173 5.45 1.93-15.4 0.002 8.9 18/197 1.40 0.82-2.37 0.21
Várias vezes 4.5 7/154 4.71 1.29-17.2 0.02 14.5 15/99 2.43 1.23-4.82 0.01
Uso preservativo nas relações ocas:
Sempre 2.9 6/256 1 - - 6.9 21/320 1 - - Às vezes 1.8 3/242 0.61 0.12-2.97 0.53 5.3 14/294 0.75 0.35-1.59 0.44 Nunca 3.1 8/270 1.08 0.29-4.04 0.90 6.5 24/382 0.94 0.47-1.86 0.85 Conhecimento (2 formas de prevenção) Sim 1.8 5/247 1.18 0.47-2.99 0.72 10.7 23/217 2.78 1.71-4.53 0.000 Não 1.5 17/1282 1 - - 4.2 83/2017 1 - -
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classe, e com curso profissional ou superior), somente o aumento da idade (p=0.000) e o sexo feminino (p=0.001) estiveram associados a um aumento do risco de infecção pelo VIH, não se observando o nível escolar como um determinante independente (p=0.89). Quanto às práticas e conhecimentos, de uma forma geral, o facto de viajar bastante devido à profissão não esteve associado a um risco maior, mas para os homens que viajam pelo país o risco foi maior (OR=2.70; p=0.05). Relativamente a comportamentos sexuais de risco, os que declararam ter tido relações sexuais ocasionais raras vezes apresentaram um risco acrescido de 55% e os que declararam ter tido várias vezes de 74%. Nos homens, o risco chega a cinco vezes mais. A declaração do uso de preservativos nessas relações ocasionais não teve nenhuma diferença.
Paradoxalmente, o conhecimento sobre o VIH/SIDA (citando pelo menos duas formas de prevenção) esteve associado a um risco maior (88%), tendo sido bastante acentuado nas mulheres que apresentaram quase 3 vezes mais risco. Analisando a relação entre o conhecimento e a declaração de ter tido relações sexuais ocasionais, observou-se que a proporção dos que declararam ter tido relações sexuais raras vezes (26% vs 16%) e muitas vezes (21% vs 12%) foi maior dentre os que possuíam conhecimentos comparado aos que não tinham conhecimentos.
Os mesmos factores de risco estiveram associados ao VIH-1 e dupla infecção (ver Quadros 10 a 15 em anexo 4). Relativamente à idade, o grupo etário dos maiores de 50 anos é o mais afectado para o VIH-2, enquanto para o VIH-1 nota-se um ligeiro declínio, sendo o grupo dos 25 aos 49 anos o mais afectado.
No modelo global (full model) da análise controlando pelos diferentes determinantes disponíveis no inquérito (zona, sexo, grupo etário, escolaridade, transfusão, fanado, viagens constantes, conhecimentos sobre prevenção do SIDA, relações sexuais ocasionais e utilização de preservativos nessas relações), os factores que figuraram como independentemente associados à prevalência do VIH e com um risco acrescido foram o sexo feminino, aumento do grupo etário e relações sexuais ocasionais.
No modelo final mantiveram-se os factores com influência nas estimativas e alguns considerados convencionalmente associados à transmissão, ou seja, fizeram parte do modelo final a zona de residência, sexo, grupo etário, transfusão sanguínea, fanado, viagens constantes, conhecimentos sobre prevenção do SIDA, relações sexuais ocasionais e utilização de preservativos (Quadro 16).
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Quadro 16: Análise multivariada dos determinantes do VIH.
Determinante OR 95% IC p-value Sexo 3.18 1.60-6.33 0.001 Grupo etário 1.88 1.33-2.66 0.000
Relações sexuais ocasionais raras vezes Relações sexuais ocasionais muitas vezes
2.23 3.18 1.04-4.79 1.48-6.82 0.04 0.00
No Quadro 16 estão apresentados os resultados do modelo final ajustando pelos factores acima referidos. Os factores de risco independentemente associados à infecção pelo VIH foram o sexo feminino com 3 vezes mais risco (OR=3.18; 95%IC: 1.60-6.33), o facto dos indivíduos terem tido relações sexuais ocasionais muitas vezes (OR=3.18; 95%IC: 1.48-6.82) e raras vezes (OR=2.22; 95%IC: 1.04-4.79) e um risco acrescido com o aumento da idade (OR=1.88; 95%IC: 1.33-2.66).
Para o VIH-1, os mesmos factores foram associados ao risco de infecção controlando pelos diferentes determinantes (Quadro 17).
Quadro 17: Análise multivariada dos determinantes do VIH1 incluindo a dupla infecção.
Determinante OR 95% IC p-value Sexo 3.57 1.58-8.09 0.00 Grupo etário 1.87 1.22-2.86 0.00
Relações sexuais ocasionais raras vezes Relações sexuais ocasionais muitas vezes
2.14 3.02 0.93-4.97
1.26-7.21
0.07 0.01
Relativamente ao VIH-2, os únicos factores que ficaram foram a transfusão sanguínea com um risco seis vezes maior (OR=6.01; 95% IC: 1.68-21.6) e ter tido relações sexuais ocasionais muitas vezes (OR=4.01; 95% IC: 0.79-20.5).
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5 Discussão
Este é o primeiro inquérito comunitário realizado a nível nacional sobre a prevalência do VIH na população geral incluindo todas as idades. A prevalência global do VIH foi de 3.3%, sendo que o VIH-1 aparece como o vírus mais frequente (1.8%), enquanto a do VIH-2, único vírus que circulava na Guiné-Bissau nos finais dos anos oitenta, foi de 0.9% e da dupla infecção de 0.7%. A inversão da prevalência dos dois vírus foi observada nos repetidos estudos transversais comunitários efectuados numa coorte de casas em Bissau pelo PSB [2], nos estudos sentinela de prevalência do VIH nas grávidas e parturientes [1,4] e em grupos profissionais [3]. No presente inquérito, observamos que o maior risco para a infecção pelo VIH-2 foi a transfusão sanguínea e relativamente à transmissão sexual, somente o factor muitas relações sexuais ocasionais esteve associado ao VIH-2. Estas observações corroboraram a baixa eficácia de transmissão sexual do VIH-2, o que possivelmente tem contribuído para o seu declínio.
O aumento da prevalência com a idade poderá estar relacionado à transmissão sexual e aos comportamentos adquiridos com o poder económico. Para o VIH-2, a alta prevalência nas mulheres mais velhas poderia estar ligada a um efeito de coorte ou a uma maior susceptibilidade devido a alterações hormonais durante a menopausa [6].
A prevalência do VIH foi três vezes maior nas mulheres do que nos homens (OR: 3.18; 95% IC: 1.60-6.33) independentemente de outros factores. Este risco acrescido poderia ser devido, em parte, à vulnerabilidade social da mulher, pois sujeita-se a imposições pela extrema dependência financeira, mas sobretudo social. Contudo, a vulnerabilidade biológica da mulher, no que concerne à transmissão sexual, parece ser considerável devido a uma exposição maior ao vírus e provavelmente ao enfraquecimento da defesa local devido a alterações hormonais frequentes.
O factor comportamental teve uma forte associação à prevalência do VIH aumentando três vezes o risco. Ter tido relações sexuais ocasionais raras vezes (OR=2.22; 95% IC: 1.04-4.79), assim como muitas vezes (OR=3.18; 95% IC:1.48-6.82) foram associados a um risco acrescido de infecção. Esta observação reafirma o facto de que mesmo uma única relação pode constituir perigo de infecção.
Alguns factores como o fanado (circuncisão) para os homens e conhecimento sobre as formas de transmissão do VIH não se mantiveram associados ao risco de infecção no modelo controlando pelos vários factores. O conhecimento sobre o VIH esteve associado a comportamento de risco (ter relações sexuais ocasionais), por isso pode-se supor que o facto de ter tido relações sexuais ocasionais ou de se saber que se está infectado faria com que se procurasse saber mais sobre o assunto. Contudo, sendo um estudo transversal, torna-se difícil estabelecer a causalidade (o antes e o depois).
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O seguimento da evolução da infecção pelo VIH tem sido efectuado através da vigilância sentinela nas grávidas, sendo efectuado somente em Bissau e Caió o seguimento comunitário dos adultos. Os resultados deste inquérito mostraram uma prevalência de 6.9% nas mulheres com idade entre os 15 e 49 anos e que é similar ao observado no estudo sentinela de 2009 (6.4%). Assim, a vigilância da infecção nos postos sentinela poderia continuar a ser utilizada bienalmente para seguir a infecção nas mulheres, pois estas constituem um grupo de maior risco. Contudo, os resultados desse seguimento sentinela nas grávidas não se aplicariam aos homens, pois observamos uma grande diferença de infecção entre os dois sexos. Por isso, seria necessário a cada cinco anos a realização de um inquérito nacional incluindo toda a população para compreender a dinâmica da infecção nos diferentes grupos alvos, nomeadamente nas crianças e nos homens.
Algumas limitações deste inquérito são consideradas a seguir. O facto de ter sido utilizado o teste rápido Determine e Bioline, enquanto os estudos anteriores na comunidade e de prevalência, tinham utilizado outros protocolos laboratoriais para diagnóstico, com a realização de ELISA para rastreio e o teste rápido Capillus HIV1&2 para confirmação e
ImmunoComb II HIV1&2 Bispot para diferenciação, pode eventualmente limitar a
comparação. O último estudo sentinela nas grávidas realizado em 2009 utilizou os mesmos testes que o actual inquérito. Uma limitação conhecida do Bioline é a dificuldade de diferenciação do VIH-1 e VIH-2, apresentando, em alguns casos, o resultado como dupla infecção [7]. Isto pode ter influenciado as estimativas da dupla infecção e dos tipos de vírus, embora no controlo de qualidade efectuado no LNSP, nos casos de dupla infecção, as fracas reacções a um dos vírus observadas no terreno foram reclassificadas para o vírus que manteve uma reacção forte.
Devido às limitações de tempo e por conseguinte a estadia nas tabancas não puderem ser prolongadas, os ausentes não foram revisitados. Assim, a amostra teve uma maior representatividade das mulheres, pois parece que estas estavam mais em casa. Contudo, as estimativas foram ponderadas pela população feminina da região. Por outro lado, devido a limitações financeiras, o inquérito foi desenhado para fornecer estimativas nacionais e não regionais. Dos diferentes estudos realizados, algumas zonas específicas do país parecem ter uma dinâmica de evolução do VIH preocupante, como parece ser o caso das cidades de Buba e Bafatá. Por isso, os próximos inquéritos deverão ter representatividade regional de forma a detectar diferenças regionais e zonas de alto risco.
A associação do risco de infecção pelo VIH tem essencialmente um carácter exploratório, pois trata-se de um estudo observacional e transversal o que torna difícil estabelecer a relação causa e efeito. Esta limitação aplica-se sobretudo aos factores que podem variar com o tempo, nomeadamente comportamento e conhecimento entre outros.
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6
Recomendações
Os resultados do estudo mostram claramente a necessidade de prestar uma atenção especial às mulheres. Estas devem ter consciência clara do grande risco que correm relativamente aos homens. Deve-se procurar estratégias específicas para aumentar o seu conhecimento e consciencialização. Provavelmente, o êxito desta medida dependerá também do reforço da sua capacidade e independência económica. Estas acções ultrapassam a esfera de acção do sector da saúde e devem ser consideradas pelos diferentes sectores da sociedade.
Embora a infecção nas crianças pequenas seja muito baixa, existe um risco real com os níveis de prevalência nas mulheres, por isso os programas de prevenção da transmissão de mãe para filho devem ser acessíveis ao maior número possível de grávidas.
É indiscutível a necessidade de reforçar o conhecimento das pessoas sobre o VIH, no entanto a utilização de alguns indicadores de conhecimento parece merecer uma interpretação cautelosa, pois podem também expressar simplesmente uma busca de conhecimento após exposição.
A sensibilização das pessoas relativamente aos riscos associados às relações sexuais ocasionais deveria enfatizar o facto de que a utilização dos preservativos deve ser sistemática em todas as relações sexuais ocasionais, caso não seja possível evitá-las. As pessoas devem ter consciência de que uma única exposição pode constituir um grande risco de transmissão.
Os próximos inquéritos nacionais deverão fornecer estimativas regionais de forma a detectar as diferenças e zonas de alto risco.
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7 Referências
1. Månsson F, Alves A, da Silva ZJ, et al. Trends of HIV-1 and HIV-2 prevalence among pregnant women in Guinea-Bissau, West Africa: possible effect of the civil war 1998-1999, Sex Transm Infect 2007; 8:463-7.
2. 3. Da Silva ZJ, Oliveira I, Andersen A, et al. Changes in prevalence and incidence of HIV-1, HIV-2 and dual infections in urban areas of Bissau, Guinea-Bissau: is HIV-2 disappearing? AIDS 2008; 22:1195-202.
3. Mansson F, Biague A, da Silva ZJ, et al. Prevalence and incidence of HIV-1 and HIV-2 before, during and after a civil war in na occupational cohort in Guinea-Bissau, West Africa. AIDS 2009; 23:1575-82.
4. Relatório do estudo sentinela sobre a prevalência do VIH e da Sífilis nas grávidas na Guiné-Bissau. INASA, 2009.
5. UNAIDS report on the Global AIDS Epidemic, 2010.
6. Holmgren B, Da Silva Z , Larsen O , Vastrup P, Andersson S, & Aaby P. Dual infections with HIV-1, HIV-2 and HTLV-I are more common in older women than in men in Guinea-Bissau. AIDS, 2003; 17: 241-253.
7. Chaillet P, Tayler-Smith K, Zachariah R, Duclos N, Moctar D, Beelaert G, Fransen K. Evaluation of rapid tests for diagnosis and differentiation of HIV-1 and HIV-2 infections in Guinea-Conakry, West Africa. Trans R Soc Trop Med Hyg, 2010; 104: 571-6.
