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REVISÃO DE LITERATURA: TOXICIDADE DO TRATAMENTO
QUIMIOTERÁPICO NOS PACIENTES COM CÂNCER
COLORRETAL
Ana Carolina da Costa Ferreira * ferreira.accosta@gmail.com
Elaine Alves de Souza * elainealvesdesouza@gmail.com Karina Araújo Mendes * kamfleury@hotmail.com
Tainara Ribeiro Lima * tainaralimarl@gmail.com
Ananda Maria Ferreira da Costa * ananda_bsb@hotmail.com Isabel Assunção Maia * isabel_assuncaomaia@hotmail.com Mithally Suanne Ribeiro Rocha * mithally_suanne@hotmail.com
Victor Domingos Lisita Rosa * victor_lisita@yahoo.com.br
* 1. Faculdade Alfredo Nasser – FAN e Faculdade Morgana Potrich – FAMP, Aparecida de Goiânia e Mineiros /GO, Brasil Resumo
Introdução: O câncer colorretal, terceira neoplasia maligna mais frequente no
mundo. Sendo o terceiro mais frequente em homens e o segundo entre as mulheres. O quimioterápico mais usado para tratar essa doença é o fluoruracil.
Métodos: revisão bibliográfica e análise crítica de trabalhos pesquisados
eletronicamente por meio do banco de dados Scielo, LILACS e livros pertinentes ao tema. Discussão: O tratamento baseia-se no procedimento cirúrgico no estádio I, porém nos estádios mais avançados, é necessário também a quimioterapia, para inibir metástases, reduzir recidivas e mortes. A associação do fluoruracil com o Leucovorin é comum, pois este modula a ação do fluoruracil, diminuindo seus efeitos colaterais. A oxaliplatina pode ser associada também, formando o protocolo FLOX ou FOLFOX, dependendo da forma de administração. Conclusão: O fluoruracil apresenta toxicidade
51 gastrointestinal e hematológica, porém feito em bolus esses efeitos são maiores do que por infusão contínua. Enquanto que a oxaliplatina gera toxicidade neurológica.
Palavras-chave: Toxicidade quimioterápico. Câncer colorretal. Fluoruracil.
1 INTRODUÇÃO
O câncer colorretal é a terceira neoplasia maligna mais frequente no mundo. (SILVA, 2016). No Brasil estimam-se 17.830 casos novos de câncer de cólon e reto em homens e 18.980 em mulheres para cada ano do biênio 2018-2019. É o terceiro mais frequente em homens e o segundo entre as mulheres. (INCA, 2018)
Os principais fatores de risco para o desenvolvimento da doença são: idade maior que 60 anos, consumo elevado de carne vermelha, tabagismo, etilismo, obesidade, sedentarismo, histórico de pólipos colorretais e doença intestinal inflamatória. (SHIMURA, 2016)
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define reação adversa a medicamentos (RAM) como qualquer efeito prejudicial ou indesejável, não intencional, que aparece após a administração de um medicamento em doses normalmente utilizadas no homem para a profilaxia, o diagnóstico e o tratamento de uma enfermidade. (MAGALHÃES e CARVALHO, 2001). Os quimioterápicos são drogas que rotineiramente causam efeitos adversos e podem ser graduados numa escala de 0 a 5 para determinar o grau de toxicidade do medicamento. (SHIMURA, 2016)
52 das fluoropirimidinas conhecida como fluoruracil (5-FU) em todos os estágios da doença. Além desse medicamento, outros quimioterápicos são usados de forma frequente, como a oxaliplatina e o irinotecano. (FROTA, 2015)
2 METODOLOGIA
Foi realizada uma revisão de literatura utilizando-se os descritores: “toxicidade quimioterápico”, “câncer colorretal”, nos indexadores: Scientific Eletronic Library Online (SciELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Sáude (LILACS). Como critérios de seleção foram considerados artigos e capítulos de livros que abordaram a toxicidade da quimioterapia no câncer colorretal.
3 DISCUSSÃO
O tratamento do câncer colorretal progrediu de uma forma importante devido aos avanços na compreensão do comportamento clínico, quanto da patogênese molecular dessa doença. (ROQUE; FORONES,2006)
O tratamento cirúrgico isolado no estádio I do câncer colorretal obtêm de 90 a 95% taxa de cura. Porém, nos estádios II e III, as taxas de recorrência são maiores, sendo necessária a quimioterapia, para inibir a doença micrometastática, e assim reduzir as recidivas e mortes. (FROTA, 2015)
No que diz respeito a quimioterapia adjuvante em doença no estádio II deve-se considerar a presença dos seguintes fatores de risco: obstrução intestinal; perfuração intestinal; tumores T4 (estádio IIB); invasão angiolinfática ou perineural; menos de 12 linfonodos avaliados e na histologia presença de anel de sinete, aneploides ou pouco diferenciados. Um opção para o tratamento é baseado no estudo QUASAR e consiste na aplização de fluoruracil, associado ao ácido folínico semalmente . Para pacientes com estadio II, o tratamento conferiu redução de 22% no risco de recorrência de doença e 18% na mortalidade, que se traduz em um beneficio absoluto de sobrevida em 5 anos de 3.6%. (HOFF et al., 2013)
53 O principal medicamento é o fluoruracil (5-FU), um antimetabólico que inibe a síntese do ácido desoxirribonucléico (DNA) e também danifica o ácido ribonucleico (RNA). (FROTA, 2015)
O fluoruracil pode ser infundido em bolus, que acarreta maior toxicidade, principalmente efeitos gastrointestinais, como diarreia, náuseas e vômitos, e alterações hematológicas, a principal é a neutropenia. Ou pode ser em infusão contínua, que é feito lentamente, com menos efeitos colaterais. (FROTA, 2015; ROQUE, FORONES, 2006; SHIMURA, 2016). Leucopenia, granulocitopenia, trombocitopenia, anemia, também podem ser observadas devido a indução a depressão da medula óssea que são mais suscetíveis a ação dos agentes. (ROQUE, FORONES, 2006)
O leucovorin (LCV), também chamado de ácido folínico, é um modulador da ação do 5-FU, quanto dos efeitos colaterais deste sobre a mucosa do trato gastrointestinal, sendo portanto oportuno a associação dos dois. (FROTA, 2015)
ROQUE e FORONES (2006), acompanharam 45 pacientes com adenocarcinoma colorretal, de março de 2001 a maio de 2003, no Ambulatório de Oncologia da Disciplina de Gastroenterologia Clínica da Universidade Federal de São Paulo. Primeiramente, eles fizeram a remoção cirúrgica do tumor e para aqueles que mesmo após a cirurgia ficou com um tumor residual, a quimioterapia foi paliativa, e para aqueles que foi possível a remoção total, ela foi adjuvante. Foi então administrado a 5-fluourouracil (5-FU) em bolus e o ácido folínico (AF), por 5 dias a cada 4 semanas, durante 6 meses.
Houve assim toxicidades gastrintestinais, sendo mais comum as náuseas (42%), diarréia (38%) e vômitos (8%). Enquanto que as toxicidades hematológicas, as mais identificadas foram a neutropenia (15,7%), anemia (7%), plaquetopenia (2,6%) e leucopenia (2,6%). Não houveram mortes, nem hospitalização. (ROQUE; FORONES,2006; SHIMURA, 2016)
A oxaliplatina é outra medicação que se usa para tratar o câncer colorretal. É um agente alquilante derivado da platina. Ela provoca a ligação entre as duas cadeias de guaninas adjacentes, formando pontes entre as fitas de DNA, ocasionando o dano deste e inibindo sua replicação e transcrição.
54 Esse quimioterápico também está envolvido na ativação do p53, levando a apoptose. É menos mielotóxica e nefrotóxica que outras platinas, porém causa toxicidade neurológica, levando a uma neuropatia periférica. (FROTA, 2015)
Essa droga associada com o 5-fluoruracil (5-FU) administrada de forma infusional lenta e o Leucovorin (LCV), formou o protocolo mFOLFOX6, que é uma opção com a disponibilidade com a bomba de infusão: 1. Oxaliplatina, 85 mg/m2, IV em 2 horas. 2. Ácido folínico ou LCV, 400 mg/m2, IV em 2 horas. 3.
5-FU, 400 mg/m2, IV bolus. 4. 5-FU, 2.400 mg/m2, IV em 46 horas. (FROTA,
2015; HOFF et al., 2013)
Na quimioterapia paliativa – estádio IV ou recidiva as opções na ausência de disponibilidade da bomba de infusão são o esquema FLOX modificado, esquema IFL modificado e Irinotecano monodroga é indicado para pacientes que já utilizaram FLOX em primeira linha, a cada 21 dias. (HOFF et al., 2013)
Os pacientes tratados com o protocolo FLOX apesar de não necessitarem de bomba de infusão contínua ou de se internarem, obtiveram maior recidiva e mortalidade por câncer, comparados com o FOLFOX. Os efeitos colaterais foram menores neste último grupo, tanto no quesito diarreia, quanto náuseas e vômitos, 23% e 7%, respectivamente, contra 35% e 16% do grupo FLOX. Em relação aos efeitos hematológicos, o grupo FOLFOX apresentou maiores índices de toxicidade, como 5% de anemia, 23 % de neutropenia, porém apenas 2% de trombocitopenia, comparados com 10% do grupo FLOX. Este apresentou 3% de anemia e 16% de neutropenia. Não apresentando assim diferenças tão relevantes. (FROTA, 2015)
Apesar do esquema FOLFOX ter mais ciclos de uso da oxaliplatina, e assim maior dose acumulada, a neuropatia periférica que é um efeito causado por essa droga aconteceu em apenas 5% dos indivíduos desse grupo, contra 10 % do esquema FLOX. (FROTA, 2015)
A segunda opção da quimioterapia adjuvante – estádio III – realizada a cada 21 dias por 8 ciclos, usa-se o esquema CAPOX: oxaliplatina, 130 mg/m2, IV em 2 horas, D1 e Capecitabina, 1000mg/m2, VO de 12 /12 horas, D1 a D14. (HOFF et al., 2013)
55 A Capecitabina é uma droga análoga ao 5-FU, derivada do agente citotóxico tumor ativado. É convertida em 5-FU e quando metabolizada aumenta as concentrações de 5-fluoruracila nos tecidos neoplásicos. Ao se associar com oxaliplatina, pode substituir o esquema QUASAR. Foi introduzida para que houvesse estabilidade e níveis baixos de toxicidade. Porém, é responsável pela síndrome plantar, o quadro clínico pode manifestar-se com parestesia da palma da mão e planta do pé, disestesia e pode associar -se ao entorpecimento. Em menos de uma semana a presença de dolorosos eritemas nas falanges, impossibilitando as atividades diárias, descamação, bolhas e observa-se dificuldade em movimentos de pinça. (GRADISHAR et al., 2004; MEYRHARDT; MAYER, 2005; SUDOYO, 2005; SHIMURA, 2016)
4 CONCLUSÃO
No tratamento do câncer colorretal, o fluoruracil em bolus tem maior toxicidade, ou pode ser infundido continuo com menos efeito colateral.
A oxaliplatina inibe replicação e transcrição de DNA, além de participar da ativação da p53, levando a apoptose, causa toxicidade neurológica levando a neuropatia periférica.
Apesar de não usar bomba de infusão continua ou internação foi observado maior recidiva e mortalidade por câncer os pacientes tratados com protocolo FLOX quando comparados aos tratados com FOLFOX, com relação a efeitos colaterais não apresentou diferenças relevantes.
A segunda opção de quimioterapia adjuvante, esquema CAPOX em menos de uma semana cursou com dolorosos eritemas nas falanges impedindo atividades diárias.
REFERÊNCIAS
FROTA, Cláudia Ottaiano Rodrigues. Resultados oncológicos dos
esquemas de quimioterapia adjuvante FLOX e FOLFOX nos pacientes com câncer colorretal. 2015. 84 f., il. Dissertação (Mestrado em Ciências
56 GRADISHAR, W. et al. Capecitabine plus paclitaxel as frton-line therapy for metastastic breast câncer: a multicenter phase II study, J ClinOncol, v 22, n. 12, p. 2321-2327, 2004.
HOFF, P.M.G. et al. Manual de condutas em oncologia. 2º ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2013.
MEYERHARDT, J.; MAYER, R. Systemic therapy for colorectal cancer. N Engl
J Med, v. 353, n.1, p. 476-87, 2005.
ROQUE VMN, FORONES NM. Evaluation of the toxicity and quality of life in patients with colorectal cancer treated with chemotherapy. ArqGastroenterol., v.43, n.2, p.94-101, 2006.
SHIMURA, Camila Megumi Naka. Paciente com câncer colorretal em
quimioterapia adjuvante: evidências para os cuidados com estoma e equipamentos coletores. 2016. Tese (Doutorado em Enfermagem
Fundamental) - Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2016.
SUDOYO, A. W. The use of capecitabine in cancer: management oof the hand foot syndrome. Acta Med Indones-Indones J Interm Med, v. 37, n.3, p. 14-174, 2005.
Recebido em: 08/04/2020 Aceito em: 11/09/2020
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