Thaís Cristina Marques

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Thaís Cristina Marques

VALIDAÇÃO DO ATLAS DO RORSCHACH NO

SISTEMA COMPREENSIVO EM AMOSTRA DE

PACIENTES COM DIFERENTES GRAUS DE

COMPROMETIMENTO PERCEPTIVO.

Tese apresentada à Universidade

Federal de São Paulo – Escola

Paulista de Medicina, para obtenção

do Título de Mestre em Ciências

pelo programa de pós-graduação em

Psiquiatria e Psicologia Médica

São Paulo

2010

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Thaís Cristina Marques

VALIDAÇÃO DO ATLAS DO RORSCHACH NO

SISTEMA COMPREENSIVO EM AMOSTRA DE

PACIENTES COM DIFERENTES GRAUS DE

COMPROMETIMENTO PERCEPTIVO.

Tese apresentada à Universidade

Federal de São Paulo – Escola

Paulista de Medicina, para obtenção

do Título de Mestre em Ciências

pelo programa de pós-graduação em

Psiquiatria e Psicologia Médica

Orientadora: Profa. Dra. Latife Yazigi

Co-orientadora: Profa. Dra. Ana

Cristina Chaves

São Paulo

2010

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Marques, Thaís Cristina

Validação do Atlas do Rorschach no Sistema Compreensivo em amostra de pacientes com diferentes graus de comprometimento perceptivo. / Thaís Cristina Marques. -- São Paulo, 2010.

viii, 86f.

Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em Psiquiatria e Psicologia Médica.

Título em inglês: Validation of the Brazilian Rorschach Comprehensive System Manual in a sample of patients with different degrees of impaired perception.

1. Teste de Rorschach . 2. Estudos de Validação 3. Transtornos Psicóticos 4. Distorção da Percepção

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO

ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA

Chefe do Departamento: Prof. Dr. José Cássio do Nascimento Pitta

Coordenador da Pós-graduação: Prof. Dr. Jair de Jesus Mari

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Thaís Cristina Marques

VALIDAÇÃO DO ATLAS DO RORSCHACH NO

SISTEMA COMPREENSIVO EM AMOSTRA DE

PACIENTES COM DIFERENTES GRAUS DE

COMPROMETIMENTO PERCEPTIVO.

BANCA EXAMINADORA

Profª. Dra. Deise Matos do Amparo

Profª. Dra. Denise Ruschel Bandeira

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Agradecimentos

Aos meus pais, por todo auxílio e compreensão. Ao meu marido Fabinho Reis, pela sustentação incondicional e paciência em tantos momentos difíceis.

À minha orientadora Latife Yazigi, pela permanente dedicação e pelos ensinamentos preciosos. À co-orientadora Ana Chaves, pela ajuda sempre pronta.

Aos queridos pesquisadores Regina Nascimento, Anna Elisa de Villemor-Amaral, Ricardo Primi e Lucas Carvalho, pela presteza na colaboração com esta pesquisa.

Aos amigos da equipe de avaliação, Daniela Esquivel, Guilherme Brunoni, Juliana Leonel, Luciana Diaz, Nara Botelho, Roberta Barros, Roberta Katz, Terezinha Amaro e Tatiana Fortes pelo apoio e pelos necessários momentos de descontração.

Aos amigos Nicole Guimarães, Adriana Ricci, Carlinhos Nakamura, Thaís Peral e Taís Medri, pelos ouvidos sempre prontos.

Aos colegas e amigos Jacqueline Santoantonio e Salvador Pugliese, pelas preciosas opiniões, e pela aceitação de minhas ausências e indulgência com elas.

Aos pacientes participantes, que cederam um pouquinho de si para que este trabalho pudesse se concretizar.

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Sumário

Agradecimentos ……… vi Resumo ……… viii 1 INTRODUÇÃO ……… 1 1.1 Objetivo ……… 2 2 REVISÃO DA LITERATURA ……… 4 2.1 Justificativa ……… 13 3 MÉTODO ……… 15 3.1 Participantes ……… 15 3.2 Instrumentos ……… 17 3.3 Procedimento ……… 18 3.4 Estatística ……… 19 4 RESULTADO ……… 21 4.1 Estudo de confiabilidade ……… 21

4.2 Análise dos dados ……… 22

5 DISCUSSÃO ……… 50 6 CONCLUSÃO ……… 53 7 REFERÊNCIAS ……… 54 8 ANEXOS ……… 58 Abstract Apêndices

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Resumo

Objetivo: Este trabalho é estudo de validação do atlas de localização e da

lista de qualidade formal brasileiros do Rorschach no Sistema Compreensivo, testando-o em amostra de pacientes psiquiátricos da cidade de São Paulo. A hipótese é que os pacientes com sintomas psicóticos tenham valores significativamente menores para as variáveis X+%, XA% e WDA%, daqueles encontrados na amostra normativa brasileira, e maiores para X-% do que a amostra normativa. Método: Foram avaliados 45 pacientes adultos, 28 mulheres e 17 homens, com média de idade de 36,9 anos. Os instrumentos de seleção foram a Entrevista Clínica Estruturada para Diagnóstico de Eixo I (SCID-I) e a Escala das Síndromes Positiva e Negativa (PANSS). Resultados: 23 pacientes preencheram critério pela SCID-I para transtornos psicóticos na vida e 19 foram considerados psicóticos pela PANSS, se a pontuação fosse igual ou maior a quatro em pelo menos um dos itens da escala positiva. Foram obtidas 1070 respostas dos 45 protocolos, com média de 23,8 respostas por protocolo. Todos foram classificados segundo as listas de localização e qualidade formal norteamericanas e brasileiras. Encontra-se uma diferença de 0,84% entre áreas D e Dd comparando as respostas classificadas pelas áreas americanas e pelas brasileiras. As respostas Dd99 foram encontradas em 205 respostas classificadas pelas áreas de localização norteamericanas e em 166 classificadas pelo atlas brasileiro, uma diferença de 3,65%. 436 (40,75%) respostas receberam qualidade formal ‘o’ quando foram classificadas pela lista brasileira e 413 (38,60%) quando classificadas pela lista norteamericana, e a qualidade formal ‘u’ variou menos de 1%. Foram realizadas comparações entre médias pela ANOVA entre as amostras normativas e o grupo de pacientes. Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas para a classificação pelas listas brasileiras (p<0,05): (a) quando a amostra normativa foi comparada com a população total de pacientes nas variáveis XA%, X-% e Xu%; (b) quando o grupo de pacientes foi dividido pela presença ou ausência de psicose por meio da PANSS e comparados entre si nos índices XA% e X-%; (c) quando foram comparadas a amostra normativa com grupo dos pacientes dividido pela presença e ausência de psicose pelo diagnóstico na SCID-I nas variáveis XA%, X-% e Xu%; e (d) quando a amostra normativa foi comparada com o grupo dos pacientes dividido pela presença e ausência de psicose pela PANSS para XA%, X-% e Xu%. Conclusão: As variáveis XA% e X-% mostraram-se sensíveis para detectar as nuances perceptivas entre as pessoas. As listas brasileiras se mostraram válidas para discriminar graus de comprometimento perceptivo.

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1 INTRODUÇÃO

Este trabalho se insere em proposta mais ampla de continuidade à construção de um atlas com as áreas mais frequentes de localização das respostas aos estímulos do Rorschach e de uma lista de qualidade formal dessas respostas às ‘novas’ áreas de localização referentes ao Sistema Compreensivo, em amostra brasileira (Villemor-Amaral, 2007, resumo do projeto original no Anexo 1). Este estudo nasceu da necessidade de padronização e normatização do Rorschach no Sistema Compreensivo para a população brasileira.

A ideia de validação do Atlas e da lista de qualidade formal foi sugestão de G.J. Meyer (julho/2007, comunicação pessoal) que, em visita ao Brasil, tomou conhecimento dessas construções e as considerou extremamente importantes para toda a comunidade rorschachista dos diferentes países. Isso porque as áreas de localização e a lista de qualidade formal do Sistema Compreensivo em uso datam de mais de 30 anos (Exner, 2003).

Para Meyer, a proposta de um estudo de validade se referia a testar as áreas de localização e a lista de qualidade formal brasileiras em amostras de sujeitos não-casos psiquiátricos e em amostras de sujeitos casos psiquiátrico com diferentes graus de comprometimento. Se fossem observadas diferenças entre essas duas amostras, essas duas construções poderiam ser utilizadas por colegas de outros países.

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A análise dos principais componentes do Rorschach Sistema Compreensivo comprovou que não existe viés em sua estrutura interna no que diz respeito a diferenças étnicas (Meyer, 2002). Portanto, uma pesquisa propondo um estudo sobre as áreas de localização atuais e a lista de qualidade formal delas decorrentes poderia substituir aquelas propostas pelas pesquisas de Exner (2003).

Assim, este trabalho se refere a um recorte do processo de validação da pesquisa de Villemor-Amaral, Yazigi, Nascimento, Primi e Semer (2006) sobre as áreas de localização das respostas em cada uma das dez pranchas e as listas de qualidade formal das respostas dadas a cada uma dessas áreas. São quatro os estudos de validação do Atlas e da lista de qualidade formal brasileiros: (1) com população de não-casos psiquiátricos da capital do estado; (2) com população de não-casos psiquiátricos do interior do estado; (3) com população de pacientes psiquiátricos da capital; (4) com população de pacientes psiquiátricos do interior.

A presente pesquisa diz respeito a estudo de validação em amostra de pacientes psiquiátricos da cidade de São Paulo. Assim, foi composta uma amostra de pacientes com diferentes níveis de gravidade de comprometimento psíquico buscando verificar a possibilidade do atlas e da lista de qualidade formal brasileiros do Rorschach, Sistema Compreensivo, de detectar diferenças significativas estatisticamente entre os pacientes psiquiátricos e a população de não pacientes.

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1.1 Objetivo

O objetivo foi validar o Atlas do Rorschach de localizações e de lista de qualidade formal brasileiros para o Sistema Compreensivo testando em população de pacientes com diferentes graus de distorção perceptiva.

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2 REVISÃO DA LITERATURA

A definição de áreas de localização da mancha e a atribuição de uma medida de adequação da resposta aos contornos da mancha já eram feitas pelo próprio criador do método, Hermann Rorschach (1969). Ele explica que a pessoa normal procura, de início, dar uma resposta com a imagem global da lâmina – o que chama de resposta global, W. Depois passa a observar as partes da figura, detendo-se nas formas que mais se destacam na sua composição, produzindo o que denominou de respostas de detalhe, D. Feito isto, se detém então nas minúcias da imagem, e a pessoa pode produzir uma ou mais respostas de pequeno detalhe, Dd. Com relação às respostas W, Rorschach (1969) fazia uma diferenciação entre primárias e secundárias. As primárias são aquelas em que apenas uma imagem é vista na mancha, como “um morcego”, ou “um gigante”. As secundárias são divididas em globais confabulatórias, em que a global (W) é produzida a partir de um detalhe da mancha (D), gerando a DW; as globais do tipo combinatório sucessivo, em que o sujeito interpreta alguns detalhes e vincula entre si as distintas interpretações; e as de combinação simultânea, que se caracterizam pela maior celeridade do processo associativo, ainda que não seja possível classificar tais respostas como primárias. Rorschach (1969) também dizia que a diferenciação das respostas de detalhe (D) daquelas de pequeno detalhe (Dd) poderia ser determinada estatisticamente, aplicando-se o método em pessoas sãs. Por fim, chama atenção sobre duas formas de respostas de pequeno detalhe, as formas intermediárias (S) e os detalhes

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oligofrênicos (Do). As formas intermediárias são aquelas respostas em que o sujeito não capta as figuras pretas ou coloridas, mas os espaços brancos entre as manchas. E os detalhes oligofrênicos são aquelas respostas em que o sujeito interpreta, por exemplo, apenas uma parte do corpo humano onde outras pessoas costumam ver figuras humanas inteiras. Com relação à acuidade perceptiva, Rorschach (1969) classificava as respostas com o símbolo ‘+’ para indicar as boas formas, e com sinal ‘-’ para indicar as formas piores. Para tal diferenciação, se apoiava também em um critério estatístico, tomando por base as respostas mais frequentes em uma grande quantidade de sujeitos normais, por volta de cem, e classificando tais respostas como formas boas, ‘+’. Todas as interpretações à mancha que fossem melhores do que estas, também seriam formas boas, e as piores do que esta, que são mais difíceis de visualizar, eram classificadas com ‘-’.

H. Rorschach morreu prematuramente aos 38 anos, sem deixar material suficiente a respeito de sua técnica. Assim, vários sistemas surgiram para se classificar e interpretar o método de Rorschach. Na Europa, ficaram conhecidas outras escolas. Binder adicionou novas codificações ao esquema proposto por H. Rorschach, trabalhando com as respostas de cores acromáticas e com as respostas de sombreado. A escola francesa, em que obras francesas e sobretudo obras estrangeiras, particularmente as anglossaxônicas, são utilizadas como base de suas interpretações (Traubenberg, 1975). Ainda, as escolas espanhola e italiana também foram muito usadas na Europa.

Exner (1969) fez um histórico dos sistemas correntes na América do Norte até a época da publicação de seu livro. Cita cinco autores: Beck,

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Klopfer, Hertz, Piotrowski, Rapaport e Schafer, e explica que nenhum deles é totalmente diferente dos outros, nem tampouco da concepção original de Rorschach. A divergência existente entre eles deve-se a dois fatores. O primeiro é que, por uma questão cronológica, nenhum deles teve experiência direta com H. Rorschach, sendo que apenas Beck estudou com uma das pessoas próximas de Rorschach, Oberholzer, e este contato ainda só aconteceu após Beck ter completado seu doutorado e ter tido experiência com o método. O segundo fator seria o embasamento teórico da psicologia a que cada um dos sistematizadores foi exposto. Na opinião de Exner, se fosse feito um continuum colocando o behaviorismo na extrema direita e a mais subjetiva fenomenologia na extrema esquerda, o sistema de Beck estaria perto da extremidade direita, enquanto os sistemas de Klopfer e Rapaport-Schafer estariam perto da extrema esquerda; o sistema de Piotrowski estaria à direita do centro e o de Hertz à esquerda do centro. Ainda assim, Exner (1969) ressalta que este continuum só pode ser usado para entender a teoria e a base operacional em que cada sistema foi desenvolvido e que existem muitas concordâncias entre eles, já que todos apoiavam algumas formas da teoria psicanalítica e aceitaram muitas das hipóteses interpretativas originais de H. Rorschach. Também nos Estados Unidos, Small (1956) publicou um trabalho em que reúne códigos de localização, determinante, conteúdo e qualidade formal, para cada área de localização, de 18 reconhecidos rorschachistas da época, inclusive o próprio H. Rorschach. Para isto, converteu os símbolos utilizados por cada pesquisador para os códigos usados por Beck.

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Questões a respeito de qual dos sistemas correntes tinha maior solidez empírica ou maior utilidade clínica fizeram com que Exner fundasse em 1968 a Rorschach Research Foundation (Fundação para Pesquisa do Rorschach), com o intuito de investigar tais questionamentos. A princípio, três estudos foram realizados. Com um questionário breve enviado a 750 clínicos escolhidos aleatoriamente, dos quais 395 puderam ser utilizados, foi verificado que 22% dos examinadores haviam deixado de codificar os protocolos, utilizando apenas a análise subjetiva dos conteúdos e que, daqueles que codificavam o teste, 75% admitiram que personalizavam a codificação, usando códigos de vários sistemas ou até agregando códigos pessoais surgidos da própria experiência com o teste. Assim, os cinco enfoques se proliferavam e haviam se convertido em tantos testes diferentes quanto os examinadores. Com outra pesquisa, em que 111 questionários foram utilizados, foi verificado que 75% haviam recebido formação oficial em dois sistemas diferentes, mas 85% se consideravam conhecedores de pelo menos três sistemas; 56% reconheciam que mesclavam procedimentos de administração de aplicação, codificação e interpretação de mais de um sistema. Das duas pesquisas mencionadas, verificou-se que apenas 20% dos examinadores seguiam fielmente apenas um sistema. No terceiro estudo realizado foi enviado questionário sobre aspectos de desenho e análise de pesquisa de Rorschach a 100 pesquisadores que haviam publicado artigos sobre o teste entre os anos de 1961 e 1969. Puderam ser utilizados 71 destes questionários. Quase metade dos pesquisadores havia abandonado a pesquisa de Rorschach, e os que continuavam pesquisando concentravam os estudos ou em algumas codificações, ou no desenvolvimento de novos

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códigos baseados em aspectos como ansiedade, limites corporais, entre outros. Coincidindo com os três estudos descritos, também foi realizado pela fundação um projeto de revisão de artigos e livros sobre Rorschach existentes até 1970. Verificou-se que mais de 600 dos 4000 analisados, quando avaliados sob metodologias e parâmetros de pesquisas recentes na época, tornavam-se invalidados em suas conclusões. Um outro projeto da Fundação foi o de criar um banco de dados de protocolos de Rorschach para a comparação dos cinco sistemas. Foram recebidos assim mais de 1300 protocolos e 835 deles foram selecionados (os excluídos tinham falhas como ilegibilidade, falta de dados, falta de inquérito), e foi possível tirar três grandes conclusões. A primeira é que os diferentes procedimentos de aplicação resultavam em tipos bem diferentes de protocolos. A segunda é que cada sistema possuía alguns códigos, critérios de codificação e interpretações que necessitavam de confirmação empírica. E a terceira é que todos esses sistemas possuíam elementos empiricamente comprovados (Exner, 1969).

Assim, o Sistema Compreensivo foi organizado e construído por Exner (1974) com o intuito de se conseguir maior padronização, controle e objetividade na aplicação e na interpretação do Rorschach, visando também maior integração dos dados da prova. Segundo Yazigi e Gazire (2002), para Exner,

“A natureza da situação da prova leva o indivíduo a converter a mancha em algo que ela não é. Assim, é criada uma situação de resolução de problema que requer certa transgressão em relação à realidade, ao mesmo tempo em que o indivíduo permanece ligado à

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sua própria integridade pessoal. Vista dessa forma, a tarefa do Rorschach assemelha-se a uma tarefa cognitiva, em que vários processos estão envolvidos até que o indivíduo tome uma decisão a respeito daquilo que está vendo” (p.110).

Esta maneira de se pensar a tarefa proposta pelo método de Rorschach assemelha-se à concepção do próprio Rorschach, ambos pautados em comprovações empíricas; a inovação de Exner está na proposição de uma orientação sequencial lógico-racional em que relaciona aspectos do teste com aspectos respectivos da personalidade, criando assim as sessões de (1) tipo vivencial, estilo pessoal e controles, (2) afeto, relações interpessoais e autopercepção, e (3) tríade cognitiva, referente ao processamento, mediação e ideação perceptivos. A partir daí, é definida uma estratégia de interpretação de acordo com o tipo de produção do indivíduo seguindo um fundamento empírico e lógico, unindo os dados provenientes de cada componente que busca formar um traçado da organização e funcionamento psicológicos do indivíduo em sua totalidade (Yazigi & Gazire, 2002).

O investimento em pesquisa em um instrumento de avaliação de personalidade como o método de Rorschach é necessário, tanto por sua vasta aplicação clínica, conforme ressaltam Villemor-Amaral, Silva-Neto e Nascimento (2003), quanto pela grande quantidade de estudos que levam em conta seus diferentes aspectos. São inúmeras as pesquisas norteamericanas que o comprovam como instrumento válido e fidedigno (Viglione & Hilsenroth, 2001) e com boas propriedades psicométricas no que

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se refere à confiabilidade e validade, conforme mostram Meyer e Viglione (2008), mas tais pesquisas são ainda escassas nos estudos brasileiros.

É sabido que para que para que um instrumento seja considerado como um teste psicológico tem que preencher alguns requisitos. Segundo Anastasi & Urbina (2000), “um teste psicológico é essencialmente uma medida objetiva e padronizada de uma amostra de comportamento” (p. 18). Segundo estas autoras, um dos primeiros interesses para o desenvolvimento de testes psicológicos foi para a identificação de deficiências intelectuais e a necessidade de avaliação no campo da educação. Atualmente, além das funções citadas, os testes têm como principais usos clínicos a avaliação de pessoas com transtornos emocionais graves ou outros problemas comportamentais, seleção de pessoal nas indústrias e em aconselhamento individual. Segundo Hunsley e Meyer (2003), “para um teste ter uma utilidade no contexto utilizado, Sechrest (1963) sugere que o teste deve demonstrar validade incremental sobre informações breves da história do caso, dados biográficos simples e entrevistas breves” (p. 447); também sugerem que um teste deve contribuir para um resultado preditivo mais do que seria possível com testes psicológicos mais simples e menos custosos.

Uma área da testagem psicológica se preocupa na avaliação de características afetivas ou não-intelectuais das pessoas: são os chamados “testes de personalidade”. Dentre estes, podem ser destacadas as técnicas projetivas, em que é oferecida uma tarefa não-estruturada ao sujeito, que responderá a ela projetando seus modos característicos.

Para que os testes psicológicos sejam considerados como tais, devem preencher alguns requisitos. A padronização do teste refere-se a

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uma uniformidade de procedimento tanto na aplicação quanto na avaliação do teste (Anastasi & Urbina, 2000). No caso do Rorschach, a padronização é realizada por meio da utilização das mesmas pranchas, na mesma sequência e seguindo um esquema de aplicação e codificação de respostas pré-estabelecidas. A codificação do protocolo é uma etapa em que pessoas menos familiarizadas com o método comumente atribuem algum grau de subjetividade do examinador. No entanto, pesquisas realizadas no Sistema Compreensivo mostram alto grau de confiabilidade entre codificadores experientes (Meyer et. al., 2002; Viglione & Taylor, 2003). Ainda assim, visando à objetividade do método de Rorschach, Exner (2003) introduziu a necessidade de juiz externo em trabalhos de pesquisa no intuito de assegurar maior rigor e confiabilidade.

Desta maneira, é possível então interpretar os resultados do teste de maneira mais fidedigna e confiável pautada nas informações fornecidas pela literatura do Sistema Compreensivo (Exner, 1974, 1999, 2003; Exner & Sendín, 1999; Weiner, 2000, entre outros). Sendo assim, pode-se dizer que a aplicação, a avaliação e a interpretação do Rorschach são processos objetivos, na medida em que independem do julgamento subjetivo do examinador.

Para a avaliação de um teste, há que existir um grupo com quem comparar o sujeito. Assim, os escores obtidos são “interpretados por referência a normas que representam o desempenho no teste da amostra de padronização. As normas são portanto estabelecidas empiricamente determinando-se o que as pessoas de um grupo representativo fazem no teste” (Anastasi & Urbina, 2000, p. 55), o que é útil também para indicar

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diferentes graus de desvios, acima e abaixo da média. Em um teste de personalidade, como é o caso do Rorschach, a norma corresponde à realização de indivíduos típicos ou médios, mais do que a uma realização de algo que seja mais desejável ou ideal (Anastasi & Urbina, 2000). No Brasil, já está concluído o estudo de normatização do método de Rorschach do Sistema Compreensivo (Nascimento, 2002, 2006, 2010).

Uma outra característica psicométrica imprescindível dos testes seria sua confiabilidade (ou fidedignidade), que se refere à reproducibilidade de uma medida, ou seja, o grau de concordância entre múltiplas medidas de um mesmo objeto (Menezes, 1998). Segundo Menezes (1998), dois aspectos da confiabilidade são mais frequentemente avaliados: de teste/reteste, e a confiabilidade entre diferentes avaliadores, já mencionada neste trabalho. O grau de concordância é então medido por um coeficiente de confiabilidade, que pode ser calculado de várias maneiras, sendo as mais utilizadas o kappa, o kappa ponderado e o coeficiente de correlação intraclasse.

Por fim, um último conceito seria o de validade, que se refere a que grau o teste mede efetivamente o que pretende medir. O procedimento para determinação da validade de um teste seria a comparação entre o desempenho em um teste com outra fonte de informação a respeito do comportamento em consideração que se pretende medir, e assim se estabelece a correlação entre o teste e o outro critério de medida, denominado coeficiente de validade, que permite determinar até que ponto a realização no critério poderia ser prevista a partir dos resultados no teste. A validade diz respeito a quanto o teste preenche suas funções e o que é medido por ele (Anastasi & Urbina, 2000).

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2.1 Justificativa

Dado que os recortes destacados para se produzir respostas e a qualidade formal dos conteúdos percebidos no Rorschach envolvem fundamentalmente processos perceptivos, para verificar a validade do atlas e da qualidade formal das respostas é necessário uma amostra de pessoas com níveis graduais de dificuldades ou distorções perceptivas. No Sistema Compreensivo do Rorschach, as variáveis relacionadas à percepção adequada da realidade são X+%, Xu% e X-%*. O X+% representa respostas compartilhadas com muitas das pessoas, e é uma proporção das respostas com qualidade formal elaborada (+) e ordinária (o) pelo total de respostas. O Xu% se refere às respostas mais pessoais, porém adequadas aos contornos, e é calculado dividindo-se o número de respostas com qualidade formal inusual (u) pelo total de respostas; e por fim, o X-% que engloba as respostas que se afastam do real, extremamente subjetivas e por isso distorcidas, calculada dividindo-se o número de respostas com qualidade formal distorcida (-) pelo total de respostas. Além destas, também podem ser considerados como índices perceptivos o XA%* (forma apropriada estendida), que diz respeito à proporção de respostas em que há um uso apropriado das características de forma, incluindo respostas com qualidade formal ‘+’, ‘o’ e ‘u’, e o WDA%* (forma apropriada em áreas comuns), que diz respeito à proporção de respostas dadas a áreas W e D em que há um uso apropriado das características de forma (qualidade formal ‘+’, ‘o’ e ‘u’). É sabido que índice X+% encontra-se diminuído em pacientes com alto risco de psicose, em pacientes com diagnóstico recente (menos de dois anos) de

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Nos gráficos deste trabalho, X+%= XPlus Per; X-%= XminPer; Xu%= XuPer; XA%= XAPer; WDA%= WDAPer.

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esquizofrenia e em pacientes com esquizofrenia crônica (Kimhy et. al., 2007). Assim, era esperado que neste trabalho os pacientes com sintomas psicóticos tenham as variáveis indicativas de ajuste perceptivo X+%, e também XA% e WDA%, significativamente menor daquele encontrado na amostra normativa brasileira, e o índice X-% maior do que a amostra normativa.

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3 MÉTODOS

3.1 Participantes

Foram avaliados 45 pacientes adultos, 28 mulheres e 17 homens, com média de idade de 36,9 anos, variando entre 18 e 72 anos. Quanto à escolaridade, 21 (46,7%) dos pacientes têm Ensino Médio completo e 10 (22,2%) incompleto; 4 com Ensino Fundamental completo e 3 incompleto; 7 ingressaram no Ensino Superior, e 4 o completaram e deles, um concluiu mestrado. Quanto ao estado civil, 30 são solteiros, 11 casados, dois separados, um divorciado e um viúvo. A tabela 1 mostra o sexo, idade e escolaridade (medida em anos de estudo) de cada participante.

Tabela 1. Sexo, idade e escolaridade medida em anos de estudo de cada participante.

Suj. Sexo Idade Anos estudo

Est.

Civil Suj. Sexo Idade Anos estudo

Est.

Civil Suj. Sexo Idade Anos estudo

Est. Civil

S1 f 20 11 _solteiro S16 f 23 11 _{casado S31} f 39 11 _casado

S2 m 23 11 _solteiro S17 m 62 11 _{casado S32} f 72 11 _viúvo

S3 f 42 11 _casado S18 f 32 10 _{separado S33} m 21 12 _solteiro

S4 m 25 10 _solteiro S19 m 57 18 _{separado S34} m 28 6 _solteiro

S5 f 27 14 _solteiro S20 m 58 11 _{casado S35} m 26 10 _solteiro

S6 f 18 10 _solteiro S21 f 26 11 _{solteiro S36} m 27 11 _solteiro

S7 f 20 10 _solteiro S22 f 66 4 _{casado S37} f 59 8 _solteiro

S8 f 45 11 _solteiro S23 m 30 11 _{solteiro S38} m 25 10 _solteiro

S9 f 44 11 _{divorciado S24} f 31 8 _{solteiro S39} m 24 10 _solteiro

S10 m 35 10 _solteiro S25 m 51 8 _{solteiro S40} f 37 10 _solteiro

S11 f 29 12 _solteiro S26 f 23 16 _{solteiro S41} f 19 11 _solteiro

S12 f 34 11 _solteiro S27 f 51 15 _{casado S42} m 42 8 _solteiro

S13 f 40 11 _casado S28 f 30 16 _{solteiro S43} m 53 10 _solteiro

S14 m 44 11 _solteiro S29 f 44 11 _{casado S44} f 38 11 _solteiro

S15 f 57 5 _casado S30 f 29 11 _{solteiro S45} f 36 11 _casado

Os pacientes foram avaliados e divididos em dois grupos, da seguinte forma:

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(a) 22 pacientes que preencheram critério para algum transtorno psiquiátrico sem a presença de sintomas psicóticos, como Transtornos Depressivos, Transtornos Ansiosos, Transtorno de Estresse Postraumático, Fobias específicas, Transtorno Obsessivo-Compulsivo, Transtorno Bipolar, Fobia Social, entre outros, condições nas quais as alterações de pensamento ou ideativas são menos importantes. Este grupo foi o de grau moderado de distorção perceptiva, em que se espera em que haja uma proximidade maior com os índices X-%, Xu%, X+% XA% e WDA% da população geral, ou seja, os dados da lista de qualidade formal brasileira. Todos os pacientes deste grupo eram atendidos no Centro Clínico de Pesquisa em Psicoterapia do Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

(b) 23 pacientes que preencheram critério para transtornos psiquiátricos com presença sintomas psicóticos, como Esquizofrenia, Transtorno Esquizoafetivo, Depressão com sintomas psicóticos ou Transtorno Bipolar com sintomas psicóticos, patologias em que há maior alteração psicopatológica no que se refere ao pensamento, sensopercepção e consciência do eu, sendo este o grupo de grau acentuado de distorção perceptiva. Para que se conseguissem pacientes sem estarem em remissão dos sintomas, 16 destes estavam internados na Enfermaria Psiquiátrica do Hospital São Paulo e os demais eram atendidos no Programa do Primeiro Episódio Psicótico, no Programa de Esquizofrenia ou no Centro Clínico de Pesquisa em Psicoterapia, todos pertencentes ao Departamento de Psiquiatria da UNIFESP. Neste grupo seria esperado que se encontrassem

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maiores diferenças dos índices X-%, Xu%, X+%, XA% e WDA% da população geral, ou seja, os dados da lista de qualidade formal brasileira.

Após a coleta, os pacientes também foram divididos em outros dois grupos, conforme os sintomas psicóticos: (a) ausente ou mínimo, em que a pontuação da escala positiva da PANSS não excedeu o valor de três em nenhum dos sete itens; (b) presentes, em que a pontuação da escala positiva da PANSS foi igual ou maior que quatro em pelo menos um dos itens. Para informações sobre a PANSS, ver logo abaixo os instrumentos de seleção.

3.2 Instrumentos

3.2.1 Instrumentos de Seleção

Foram utilizados em um processo de seleção de pacientes dois instrumentos, a SCID-I e a PANSS.

1- SCID-I – Structured Clinical Interview for Diagnostic – Entrevista Clínica Estruturada para Diagnóstico – tem a finalidade de aumentar a confiabilidade diagnóstica; além do mais padroniza o processo de avaliação, incrementa a validade diagnóstica e facilita a aplicação dos critérios do DSM-IV (First, Gibbon, Spitzer & Williams, 1996) e foi traduzida e validada por Del-Ben, Rodrigues e Zuardi (1996; Del-Ben, Zuardi & Rodrigues, 1998; Del-Ben et. al., 2001).

2- PANSS – The Positive and Negative Syndrome Scale – Escala das Síndromes Positiva e Negativa – é um instrumento com boa capacidade psicométrica na avaliação de sintomas em pacientes com esquizofrenia e foi traduzida e validada por Vessoni (1993) (citado por Chaves & Shirakawa, 1998) e tem sido utilizada em estudos (Chaves, 1994; Shirakawa & Chaves,

(26)

18

1996; Chaves & Shirakawa, 1998). Em anexo (2), quadro com suas questões e uma cópia do protocolo de registro (anexo 3).

3.2.2 Instrumento do Estudo

Para o estudo de validação foi utilizado o método de Rorschach, Sistema Compreensivo (Exner, 2003) sob supervisão da orientadora, L. Yazigi, que revisou a classificação de todos os protocolos. Foi feito estudo de confiabilidade, calculando a concordância entre codificadores e o índice kappa segundo instruções de Meyer (1999).

3.3 Procedimento

Em alguns dos setores de atendimento listados acima era solicitada à equipe de atendimento indicação de pacientes para este presente estudo, e em outros, pacientes eram escolhidos pela própria pesquisadora por meio da leitura de prontuário para identificação de pacientes com sintomas psicóticos atendidos atualmente no serviço.

O paciente escolhido era abordado e inicialmente era realizado contato esclarecedor sobre o estudo e, quando de sua aceitação a participar, era apresentado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 4), aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (anexo 5).

Após este contato, eram realizadas as avaliações. O médico psiquiatra com treino nos instrumentos de seleção aplicava SCID-I e PANSS para o estabelecimento do diagnóstico e do grau e severidade dos sintomas apresentados pelo sujeito. Três médicos psiquiatras participaram da coleta de dados, todos com formação e treinamento nos instrumentos semelhantes entre si.

(27)

19

Na mesma semana em que cada paciente respondeu à PANSS e à SCID-I, ocorria a aplicação do Rorschach Sistema Compreensivo pela pesquisadora, que já possuía um treinamento de 3 anos na aplicação e codificação do instrumento. Todos os protocolos foram digitados, codificados, revisados pela orientadora e inseridos em um programa específico para o cálculo das variáveis do Rorschach Sistema Compreensivo, o RIAP 5. A codificação dos protocolos de Rorschach foi realizada utilizando-se tanto as áreas de localização e qualidade formal fornecidas por Exner (1999) como as áreas de localização e qualidade formal do projeto brasileiro (Villemor-Amaral et. al., 2006).

3.4 Estatística

Foi realizado estudo de confiabilidade, e 11 (25%) protocolos foram classificados por juízes independentes para estudo de confiabilidade. Foi calculada a porcentagem de concordância de cada agrupamento de variáveis e o índice kappa segundo as instruções de Meyer (1999). Para análise dos dados da pesquisa, foram calculadas porcentagens de áreas de localização e de qualidade formal do grupo total, ressaltando a diferença quando se classificou pelas listas de Exner e pelas listas do estudo brasileiro, além da comparação das médias entre grupos por meio da ANOVA para as variáveis do estudo X+%, X-%, Xu%, XA% e WDA% dos diferentes grupos de pacientes (psicóticos e não psicóticos pela SCID e pela PANSS) para verificação da significância estatística das médias. Os cálculos foram realizados com ajuda dos programas Excel e SPSS, parte pela pesquisadora, parte por Lucas Francisco de Carvalho sob orientação de Ricardo Primi, ambos da Universidade São Francisco da cidade de Itatiba

(28)

20

(SP), onde os estudos de validação do interior do estado de São Paulo estão sendo conduzidos.

(29)

21

4 RESULTADOS

4.1 Estudo de confiabilidade

O trabalho de confiabilidade foi realizado sorteando-se ao acaso 11 (25%) protocolos e dividindo-os entre 3 juizes independentes*, o que resultou em 222 respostas para serem classificadas. O estudo mostrou correlações satisfatórias na maioria das variáveis, como pode ser observado na tabela 2. O coeficiente kappa foi calculado segundo Meyer (1999).

Tabela 2. Porcentagem de concordância e cálculo do coeficiente kappa de cada agrupamento de variáveis para 11 protocolos classificados por juízes independentes.

Variáveis % Concordância Coeficiente kappa

Localização e Espaço 91% 0,85 DQ 93% 0,73 Determinantes (14 variáveis) 94% 0,51 FQ 80% 0,70 Pares 91% 0,75 Conteúdos (25 variáveis) 98% 0,76 P 93% 0,77 Nota Z 90% 0,78 Códigos Especiais 98% 0,50

Localização e espaço Brasil 91% 0,86

FQo Brasil 86% 0,79

FQ não-o Brasil 85% 0,55

As variáveis de localização e espaço para classificação pela lista norteamericana, pares, conteúdos, populares (P) e nota Z mostraram correlações excelentes (

_κ

> 0,74). As variáveis de qualidade evolutiva (DQ) e qualidade formal (FQ) pela lista norteamericana mostraram correlações boas (0,60_≤kappa_≤0,74) e as variáveis de determinantes e códigos especiais mostraram correlações regulares (0,40≤kappa≤0,59).

*

Os juízes desta pesquisa foram Regina Sonia G. F. Nascimento, Juliana C. Leonel e Daniela A. Esquivel.

(30)

22

As variáveis de qualidade formal classificadas pela lista brasileira não puderam ser calculadas segundo Meyer (1999) porque os juízes fizeram a classificação usando somente códigos ‘o’ e ‘não-o‘, porque a lista de qualidade formal ‘u’ e ‘-’ não se encontrava ainda finalizada. Assim, elas foram calculadas separadamente. Para as variáveis de localização e espaço e de qualidade formal ‘o’ (FQo) classificadas pela lista brasileira, as correlações foram excelentes. Já para qualidade formal ‘não-o’ foi regular tendendo para boa correlação. Ainda assim, as correlações podem ser consideradas válidas. Os protocolos desta pesquisa são em grande parte de pacientes em surto psicótico, sendo que apresentam grande número de respostas e comportamentos bizarros, o que torna a codificação mais difícil, e faz com que a concordância entre codificadores não atinja níveis tão elevados.

4.2 Análise dos dados

A tabela 3 mostra os diagnósticos pela SCID-I e resultados encontrados na PANSS de cada paciente, separados pela escala positiva, negativa e de psicopatologia geral. Dos 45 pacientes, 23 preenchem critério pela SCID-I para transtornos psicóticos, como pode ser observado na tabela 3. Os valores das escalas positiva e negativa podem variar de 7 a 49. Já o valor da escala de psicopatologia geral varia entre 16 e 112. O valor total, portanto, situa-se sempre entre 30 e 210. Em anexo (6), tabela com a pontuação em cada item da PANSS de cada paciente e uma cópia do protocolo de registro contendo o sintoma avaliado em cada item da escala (3).

(31)

23

Tabela 3. Resultados na SCID-I e PANSS de cada participante. Os diagnósticos em que estão implícitos sintomas psicóticos estão marcados com *.

PANSS

Sujeito SCID

Positiva Negativa Geral Total

S1 Esquizofrenia paranoide * 17 15 32 64

S2 Transtorno Delirante Persistente *

Episódio de Depressão maior no passado 24 13 38 75

S3

Transtorno depressivo maior, episódio único, em remissão parcial. Transtorno de stress postraumático pregresso

Fobia específica – altura

Transtorno de ansiedade sem outra especificação

7 13 22 42

S4 Esquizofrenia paranoide *

Transtorno Depressivo maior no passado 13 22 25 60

S5 Transtorno Depressivo, episódio único moderado 13 11 31 55

S6

Esquizofrenia paranoide * Abuso de álcool e maconha Transtorno obsessivo-compulsivo 18 20 47 85 S7 Esquizofrenia paranoide * Depressão maior Transtorno obssessivo-compulsivo 21 22 49 92

S8 Transtorno depressivo, episódio único moderado 8 13 35 56

S9 Transtorno depressivo, episódio único moderado 8 12 39 59

Episódio depressivo 17 26 35 78

S11

Transtorno depressivo recorrente, episódio atual moderado. Transtorno de pânico com agorafobia, remitido.

Agorafobia sem transtorno de pânico – atual. Fobia específica – lugares fechados. Transtorno de ansiedade generalizada.

7 7 27 41

S12 Transtorno depressivo, episódio único moderado

Transtorno obsessivo-compulsivo 7 7 39 53

S13

Transtorno esquizoafetivo *

Transtorno de pânico com agorafobia Transtorno obsessivo compulsivo

Fobia específica – altura, lugares fechados

Transtorno somatoforme do tipo doloroso, associado com fatores psicológicos Transtorno de compulsão alimentar periódica, em remissão completa há 12 meses, início em 2000.

9 11 36 56

S14 Abuso de álcool – pregresso

Agorafobia (sem transtorno de pânico) 7 10 22 39

S15

Esquizofrenia paranoide *

Episódio depressivo maior passado Abuso de álcool

28 20 42 90

S16

Transtorno depressivo, episódio atual único sem sintomas psicóticos Transtorno obsessivo-compulsivo

Fobia social

Transtorno de complusão alimentar periódica

10 7 30 47

S17

Transtorno depressivo recorrente, episódio atual leve a moderado Fobia social generalizada

Síndrome do pânico com agorafobia

8 8 22 38

S18

Transtorno depressivo recorrente, episódio atual moderado a grave Transtorno de estresse postraumático

Fobia específica (claustrofobia)

11 7 32 50

S19

Episódio depressivo leve

Transtorno de ansiedade generalizada Dependência de álcool no passado

7 7 21 35

(32)

24 Tabela 3. (continuação)

PANSS

Sujeito SCID

Positiva Negativa Geral Total S21 Transtorno bipolar tipo II, episódio mais recente depressivo;

Transtorno de pânico sem agorafobia 9 9 37 55

S22 Episódio depressivo único moderado

Transtorno de personalidade evitativa 7 7 25 39

S23

Esquizofrenia paranoide * Depressão recorrente

Transtorno obsessivo-compulsivo Dependência de cocaína e de maconha

19 17 44 80

S24 Depressão grave com sintomas psicóticos * 17 23 51 91

Dependência de álcool e de maconha 14 23 42 79

S26 Fobia específica – vômito, lagartixa 7 7 24 38

S27 Transtorno bipolar I, episódio mais recente maníaco, severo sem aspectos psicóticos. 10 13 29 52

S28 Transtorno depressivo recorrente, episódio atual moderado 7 9 26 42

S29

Transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave, sem sintomas psicóticos Fobia social

Fobia específica – altura

9 10 31 50

S30 Transtorno depressivo recorrente, atualmente em remissão 8 13 34 55

S31 Transtorno depressivo recorrente, atualmente em remissão 8 7 21 36

S32

Transtorno depressivo recorrente, atualmente em remissão. Transtorno de Estresse postraumático

Agorafobia sem transtorno de pânico

10 7 27 44

S33 Transtorno Bipolar I, episódio maníaco severo com aspectos psicóticos * 39 13 46 98

S34

Episódio depressivo severo com aspectos psicóticos * Agorafobia sem transtorno de pânico

Fobia social

Dependência de álcool – pregressa Abuso de cocaína – pregresso

18 28 50 96

Dependência de crack – pregressa 27 20 37 84

S36 Transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave sem sintomas psicóticos 7 13 23 43

S37 Transtorno delirante * 21 11 30 62

S38 Transtorno Esquizofreniforme *

Abuso de Álcool atual 24 32 43 99

S39 Transtorno afetivo bipolar, episódio mais recente maníaco com sintomas psicóticos *

Fobia específica – altura 26 12 39 77

S40 Transtorno esquizoafetivo * Dependência de álcool Dependência de crack 30 16 42 88 S41 Transtorno esquizoafetivo *

Abuso de álcool – maconha – cocaína/crack – ecstasy Fobia específica (pássaros)

16 24 40 80

S42 Esquizofrenia Paranoide * 21 25 49 95

S43 Esquizofrenia, tipo desorganizado *

Fobia específica – altura 22 22 40 84

S44

Transtorno afetivo bipolar I, episódio mais recente misto, severo com sintomas psicóticos *

Fobia específica (cobras)

18 11 45 74

S45

Transtorno depressivo, episódio único, severo com sintomas psicóticos, em remissão parcial *

Transtorno de pânico com agorafobia (pregresso) Fobia específica (rato)

(33)

25

Dos 45 protocolos coletados foram obtidas 1070 respostas, com média de 23,8 respostas por protocolo. Nos apêndices, encontram-se as áreas de localização americanas e brasileiras. As classificações da localização e da qualidade formal foram realizadas (a) de acordo com as áreas de localização do Sistema Compreensivo (Exner, 1999) e (b) de acordo com as áreas de localização do atlas brasileiro. Foi calculada a porcentagem destas classificações, como mostra a figura 1.

30,75 43,27 25,98 19,16 30,75 44,11 25,14 15,51 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 W+WS D+DS Dd+DdS Dd99+DdS99 P o rc e n ta g e m Americano Brasileiro

Figura 1. Porcentagens das localizações W, D, Dd e Dd99 para 1070 respostas dos 45 sujeitos classificadas segundo áreas de localização americanas e segundo o Atlas brasileiro. As respostas que contêm localização no espaço branco (S) estão agrupadas com as localizações

respectivas sem espaço branco.As classificações Dd+DdS incluem as Dd99, que são posteriormente separadas.

As respostas globais (W) não mostram diferenças de classificação entre as áreas de localização do Sistema Compreensivo de Exner (1999) e brasileiras.

Com relação às respostas classificadas como grande detalhe (D) e pequeno detalhe (Dd), existe uma diferença de apenas 0,84% entre as áreas americanas e brasileiras.

(34)

26

Já com relação às respostas classificadas como Dd99, ou seja, respostas dadas em áreas pouco frequentes da mancha, foram observadas maiores diferenças. Assim, enquanto que 205 (19,16%) das 1070 respostas dos pacientes classificadas pelas áreas de localização de Exner (1999) recebem a classificação Dd99, apenas 166 (15,51%) delas recebe esta classificação quando codificadas pelo atlas de localização brasileiro, ou seja, uma diferença de 3,65%.

Tais resultados indicam a adequação das áreas de localização brasileiras à nossa população, ainda que a amostra desta pesquisa seja composta por pacientes.

Os resultados expostos podem ser observados também na tabela 4.

Tabela 4. Totais e porcentagens das localizações W, D, Dd e Dd99 para 1070 respostas de 45 sujeitos classificadas segundo a lista de localização e qualidade formal norteamericana e segundo o atlas brasileiro.

As respostas que contêm localização no espaço branco (S) estão agrupadas com as localizações respectivas sem espaço branco. As classificações Dd+DdS incluem as Dd99, que são posteriormente separadas.

Norteamericano Brasileiro

Variáveis total Porcentagem total porcentagem

W+WS 329 30,75 329 30,75

D+DS 463 43,27 472 44,11

Dd+DdS 278 25,98 269 25,14

Dd99+DdS99 205 19,16 166 15,51

A qualidade formal das respostas também foi codificada segundo a lista de Exner (1999) e pela lista brasileira. A quantidade de respostas que receberam qualidade formal ‘o’ foi maior quando as respostas foram classificadas pela lista brasileira do que quando classificadas pela lista americana. A qualidade formal ‘u’ mostrou uma pequena variação de menos de 1%, e a qualidade formal ‘-‘ foi menor na classificação da lista brasileira do que da lista americana, como pode ser observado na figura 2.

(35)

27 38,60 26,82 32,52 40,75 26,17 31,03 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 FQo FQu FQ-P o rc e n ta g e m Americano Brasileiro

Figura 2. Porcentagens de qualidade formal ‘o’, ‘u’ e ‘-‘ para 1070 respostas dos 45 pacientes, classificadas segundo as listas americana e brasileira.

Também foi feita uma comparação entre o grupo de pacientes e as amostras normativas das variáveis XA%, WDA%, X+%, X-%, Xu%, obtidas com a classificação das respostas pelas listas de localização e qualidade formal norteamericanas e pelas brasileiras. Os índices provenientes dos protocolos classificados pelas listas norteamericanas são comparados com a amostra normativa norteamericana, e os índices provenientes da classificação dos protocolos pelas listas brasileiras são comparados com a amostra normativa brasileira. A tabela 5 contém as estatísticas descritivas: média, desvio padrão, valor máximo e valor mínimo de cada variável mencionada para seis grupos: (1) amostras normativas norteamericana e brasileira, (2) amostra total de pacientes, (3) pacientes sem diagnóstico de transtornos psicóticos pela SCID-I, (4) pacientes com transtornos psicóticos pela SCID-I, (5) pacientes sem sintomas psicóticos pela escala positiva da PANSS e (6) pacientes com sintomas psicóticos por meio da escala positiva

(36)

28

da PANSS. Neste último grupo, é considerado como presença de sintomas psicóticos aqueles pacientes que apresentaram pontuação igual ou maior a quatro em pelo menos um dos itens da escala positiva. Desta forma, é possível distinguir entre pacientes que apresentam um diagnóstico de transtorno psicótico pela SCID, porém com baixos sintomas clínicos atuais por estarem medicados e controlados ou em um período fora da crise, condições que faz com que a escala positiva pontue valores baixos, daqueles pacientes com diagnóstico de psicose e com sintomas psicóticos claros atuais, que são aqueles em crise produtiva, que pontuam maiores escores em cada item da escala positiva.

Tabela 5. Estatísticas descritivas das variáveis XA%, WDA%, X+%, X-%, Xu%, para as listas de localização e de qualidade formal norteamericana e brasileira (marcada com ‘br’). São mostradas as estatísticas da amostra normativa norteamericana, amostra normativa brasileira, do grupo total de pacientes, dos pacientes divididos por meio da presença ou ausência do diagnóstico de transtorno psicótico por meio da SCID-I, e dos pacientes divididos por meio da presença ou ausência de psicose pela PANSS.

Grupos Variáveis Mínimo Máximo Média Desvio padrão

XA% .29 1.00 .7821 .12382 WDA% .33 1.00 .8136 .12069 X+% .06 1.00 .4763 .12879 X-% .00 .67 .2046 .11884 Xu% .00 .76 .3058 .12353 XA% br .42 1.00 .8116 .10086 X+% br .00 .85 .4458 .13424 X-% br .00 .58 .1886 .10091 Xu% br .07 .70 .3658 .12132 Amostra Normativa (Americana n=801; Brasileira n=416) WDA% br .42 1.00 .8273 .10198 XA% .32 .94 .6907 .14732 WDA% .41 .93 .7524 .12907 X+% .18 .81 .4096 .15116 X-% .06 .65 .2867 .13503 Xu% .00 .50 .2816 .12053 XA% br .37 1.00 .7293 .14937 X+% br .17 .78 .4618 .14170 X-% br .00 .63 .2709 .14915 Xu% br .00 .57 .2671 .12286 Pacientes (n=45) WDA% br .55 1.00 .8060 .11367 XA% .50 .94 .7273 .11667 WDA% .53 .93 .7668 .11328 X+% .22 .81 .4309 .13711 X-% .06 .50 .2536 .11362 Xu% .00 .50 .2973 .11849 XA% br .52 1.00 .7659 .11823 X+% br .22 .78 .4791 .13811 X-% br .00 .48 .2345 .11779 Xu% br .09 .50 .2859 .11413 Não Psicose SCID-I (n=22) WDA% br .55 1.00 .8223 .08933

(37)

29

Tabela 5. (continuação)

Grupos Variáveis Mínimo Máximo Média Desvio padrão

WDA% .41 .93 .7387 .14376 X+% .18 .73 .3891 .16390 X-% .07 .65 .3183 .14834 Xu% .07 .50 .2665 .12316 XA% br .37 .93 .6943 .16930 X+% br .17 .73 .4452 .14616 X-% br .07 .63 .3057 .16930 Xu% br .00 .57 .2491 .13062 Psicose SCID-I (n=23) WDA% br .58 1.00 .7904 .13306 XA% .50 .94 .7296 .11333 WDA% .53 .93 .7658 .10995 X+% .22 .81 .4369 .15073 X-% .06 .50 .2542 .11057 Xu% .00 .50 .2931 .12049 XA% br .52 1.00 .7673 .11439 X+% br .22 .78 .4850 .14258 X-% br .00 .48 .2331 .11401 Xu% br .07 .50 .2815 .11848 Não Psicose PANSS (n=26) WDA% br .55 1.00 .8188 .09271 XA% .32 .93 .6374 .17326 WDA% .41 .93 .7342 .15273 X+% .18 .67 .3721 .14744 X-% .07 .65 .3311 .15488 Xu% .07 .50 .2658 .12203 XA% br .37 .93 .6774 .17729 X+% br .17 .67 .4300 .13784 X-% br .07 .63 .3226 .17729 Xu% br .00 .57 .2474 .12918 Psicose PANSS (n=19) WDA% br .58 1.00 .7884 .13813

A Tabela 6 mostra a comparação de médias por meio da ANOVA e a magnitude do efeito (size effect) entre as amostras normativas e o grupo total de pacientes. As variáveis que apresentaram diferença relevante (p< 0.05) estão marcadas em negrito.

Tabela 6. Comparação entre médias por meio da ANOVA das variáveis XA%, WDA%, X+%, X-%, Xu%, para as listas de localização e de qualidade formal norteamericana e brasileira (marcada com ‘br’), de dois grupos, as amostras normativas e o grupo total dos pacientes. Na última coluna é calculada a magnitude do efeito (size effect).

As variáveis que apresentam diferença estatisticamente significativa (p< 0.05) estão em negrito.

Variáveis SQ GL MQ F P Eta2 XA% .493 1 .493 32.794 .001 .067 WDA% .233 1 .233 17.649 .001 .037 Xplus% .155 1 .155 8.683 .003 .019 X-% .405 1 .405 29.495 .001 .060 Xu% .094 1 .094 5.673 .018 .012 XA% br .275 1 .275 24.264 .001 .050 X+% br .010 1 .010 .570 .451 .001 X-% br .275 1 .275 24.247 .001 .050 Xu% br .395 1 .395 26.802 .001 .055 WDA% br .018 1 .018 1.732 .189 .004

(38)

30

Pode-se perceber que para todas as variáveis classificadas pela lista de qualidade formal norteamericana, e para três das cinco variáveis classificadas pela lista de qualidade formal brasileira, há diferença estatisticamente significativa. Para visualização destas diferenças, ver figura 3.

Figura 3. Diferenças estatisticamente significativas entre as amostras normativas americana e brasileira e o total dos pacientes para as variáveis XA%, WDA%, X+%, X-%, Xu%, para as listas de localização e de qualidade formal norteamericana e das variáveis XA%, X-%, Xu% (marcadas com ‘br’) para as listas brasileiras. Nos títulos dos gráficos, ‘Per’ = %.

Pacientes

Psicóticos e Não Psicóticos Grupo Controle E s ti m a te d M a rg in a l M e a n s 0,81 0,78 0,75 0,72 0,69

(39)

31

Figura 3. (continuação)

Pacientes

Psicóticos e Não Psicóticos Grupo Controle E s ti m a te d M a rg in a l M e a n s 0,84 0,82 0,80 0,78 0,76 0,74

Estimated Marginal Means of WDAPer

Pacientes

(40)

32

Pacientes

Psicóticos e Não Psicóticos Grupo Controle E s ti m a te d M a rg in a l M e a n s 0,30 0,28 0,26 0,24 0,22 0,20 0,18

Estimated Marginal Means of XminPer

Pacientes

Estimated Marginal Means of XuPer

(41)

33 Figura 3. (continuação)

Pacientes

Estimated Marginal Means of XAPer_br

Pacientes

(42)

34 Figura 3. (continuação)

Pode-se notar pela figura 3 que quando os protocolos foram classificados pela lista norteamericana, os valores de XA%, WDA% e X+% são maiores para a amostra normativa do que para a amostra de pacientes, conforme esperado, já que isto indica que há uma adequação perceptiva maior no grupo normativo quando comparado ao grupo de pacientes psiquiátricos. As respostas Xu% também diminuem no grupo de pacientes, o que denota menor número de respostas pessoais nesse grupo. Já o índice X-% é significativamente maior no grupo dos pacientes, o que demonstra a dificuldade perceptiva deste grupo, e o que pode também explicar a diminuição do índice Xu% neste grupo. Estas mesmas tendências apontadas podem ser percebidas também nos índices XA%, X-% Xu% quando os protocolos foram classificados pela lista de qualidade formal brasileira.

Pacientes

(43)

35

Na tabela 7 é mostrado o cálculo de comparação das médias,

ANOVA, dos grupos de pacientes divididos por presença ou ausência de transtorno psicótico diagnosticado por meio da SCID-I. Neste caso, nenhuma diferença estatisticamente relevante foi encontrada para estas variáveis (p< 0.05).

Tabela 7. Comparação entre médias por meio da ANOVA das variáveis XA%, WDA%, X+%, X-%, Xu%, para as listas de localização e de qualidade formal norteamericana e brasileira (marcada com ‘br’), do grupos de pacientes divididos por meio da presença ou ausência de transtorno psicótico pela SCID-I. Na última coluna é calculada a magnitude do efeito (size

effect). Variáveis SQ GL MQ F P Eta2 XA% .048 1 .048 2.276 .139 .050 WDA% .003 1 .003 .177 .676 .004 Xplus% .011 1 .011 .472 .496 .011 X-% .036 1 .036 2.001 .164 .044 Xu% .014 1 .014 .950 .335 .022 XA% br .043 1 .043 1.970 .168 .044 X+% br .006 1 .006 .270 .606 .006 X-% br .042 1 .042 1.947 .170 .043 Xu% br .017 1 .017 1.126 .295 .026 WDA% br .003 1 .003 .249 .620 .006

Já a tabela 8 mostra a comparação entre médias por meio de ANOVA de três grupos, sendo um a amostra normativa, e os outros dois formados pelos pacientes desta pesquisa divididos pela presença ou ausência de psicose verificada pela pontuação na escala positiva da PANSS. As variáveis em que foram encontradas diferenças (p< 0.05) estão marcadas em negrito. A PANSS parece ser um instrumento mais sensível para identificar os transtornos perceptivos agudos do que a SCID-I, que não mostrou diferenças estatísticas.

(44)

36 Pacientes Psicóticos Não Psicóticos E s ti m a te d M a rg in a l M e a n s 0,725 0,70 0,675 0,65 0,625

Estimated Marginal Means of XAPer

Tabela 8. Comparação entre médias por meio da ANOVA das variáveis XA%, WDA%, X+%, X-%, Xu%, para as listas de localização e de qualidade formal norteamericana e brasileira (marcada com ‘br’), do grupo os pacientes divididos por presença e ausência de psicose pela escala positiva da PANSS. Na última coluna é calculada a magnitude do efeito (size

effect).

As variáveis que apresentam diferença estatisticamente significativa (p< 0.05) estão em negrito.

Variáveis SQ GL MQ F P Eta2 XA% .093 1 .093 4.663 .036 .098 WDA% .011 1 .011 .651 .424 .015 Xplus% .046 1 .046 2.067 .158 .046 X-% .065 1 .065 3.778 .058 .081 Xu% .008 1 .008 .557 .460 .013 XA% br .089 1 .089 4.277 .045 .090 X+% br .033 1 .033 1.679 .202 .038 X-% br .088 1 .088 4.250 .045 .090 Xu% br .013 1 .013 .846 .363 .019 WDA% br .010 1 .010 .783 .381 .018

Neste caso, a variável XA% mostra diferença estatisticamente significativa quando os protocolos são classificados pelas listas norteamericanas, e as variáveis XA% e X-% quando classificados pelas listas brasileiras. A figura 4 a seguir ilustra estas diferenças.

Figura 4. Diferenças estatisticamente significativas entre o grupo dos pacientes dividido pela presença ou ausência de psicose pela PANSS, para a variável XA%, para as listas de localização e de qualidade formal norteamericana e das variáveis XA% e X-% (marcadas com ‘br’) para as listas brasileiras. Nos títulos dos gráficos, ‘Per’ = %

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37 Figura 4. (Continuação) Pacientes Psicóticos Não Psicóticos E s ti m a te d M a rg in a l M e a n s 0,775 0,75 0,725 0,70 0,675

Pacientes Psicóticos Não Psicóticos E s ti m a te d M a rg in a l M e a n s 0,325 0,30 0,275 0,25 0,225

(46)

38

Como pode ser observado, o XA% é significativamente maior nos pacientes que não apresentam sintomas psicóticos pela escala positiva da PANSS do que naqueles que apresentam tais sintomas, tanto quando os protocolos são classificados pelas listas norteamericanas quanto pelas listas brasileiras. E o X-%, ou as respostas distorcidas, são claramente menores nos pacientes sem sintomas psicóticos do que nos pacientes com sintomas psicóticos mais acentuados.

A tabela 9 mostra a comparação das médias entre estes três grupos, por meio da ANOVA. Dois grupos formados pelos pacientes divididos pela presença ou não de transtorno psicótico segundo o diagnóstico da SCID-I e o terceiro grupo formado pelas amostras normativas norteamericana e brasileira. As variáveis com diferenças estatisticamente relevantes (p< 0.05) estão em negrito.

Tabela 9. Comparação entre médias por meio da ANOVA das variáveis XA%, WDA%, X+%, X-%, Xu%, para as listas de localização e de qualidade formal norteamericana e brasileira (marcada com ‘br’), de três grupos, as amostras normativas norteamericana e brasileira, o grupo os pacientes divididos por presença e ausência de transtorno psicótico pelo diagnóstico na SCID-I. Na última coluna é calculada a magnitude do efeito (size effect). As variáveis que apresentam diferença estatisticamente significativa (p< 0.05) estão em negrito.

Variáveis SQ GL MQ F P Eta2 XA% .541 2 .270 18.081 .001 .073 WDA% .236 2 .118 8.923 .001 .038 Xplus% .166 2 .083 4.643 .010 .020 X-% .441 2 .220 16.102 .001 .066 Xu% .108 2 .054 3.252 .040 .014 XA% br .318 2 .159 14.115 .001 .058 X+% br .016 2 .008 .436 .647 .002 X-% br .317 2 .159 14.077 .001 .058 Xu% br .412 2 .206 13.979 .001 .058 WDA% br .022 2 .011 1.019 .362 .004

Todas as variáveis analisadas apresentam diferenças significativas quando os protocolos são classificados pelas listas norteamericanas, e os índices XA%, X-% e Xu% quando são classificados pelas listas brasileiras. Para ilustração dessas diferenças, ver figura 5.

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39 Pacientes Psicóticos Não Psicóticos Grupo Controle E s ti m a te d M a rg in a l M e a n s 0,825 0,80 0,775 0,75 0,725

Estimated Marginal Means of WDAPer

Figura 5. Diferenças estatisticamente significativas entre as amostras normativas norteamericana e brasileira e o grupo dos pacientes dividido pelo diagnóstico de presença e ausência de sintomas psicóticos pela SCID-I, para as variáveis XA%, WDA%, X+%, X-% e XU% para as listas norteamericanas e das variáveis XA%, X-% e Xu% (marcadas com ‘br’) para as listas brasileiras. Nos títulos dos gráficos, ‘Per’ = %

Pacientes Psicóticos Não Psicóticos Grupo Controle E s ti m a te d M a rg in a l M e a n s 0,85 0,80 0,75 0,70 0,65

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Estimated Marginal Means of XminPer

Figura 5. (continuação) Pacientes Psicóticos Não Psicóticos Grupo Controle E s ti m a te d M a rg in a l M e a n s 0,48 0,46 0,44 0,42 0,40 0,38

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Figura 5. (continuação) Pacientes Psicóticos Não Psicóticos Grupo Controle E s ti m a te d M a rg in a l M e a n s 0,32 0,30 0,28 0,26