Fisioterapia em atletas de futebol profissional portadores de pubalgia traumática

1 Pós Graduando em Reabilitação em Traumatologia com ênfase em Terapia Manual.

2 Orientadora: Fisioterapeuta, especialista em Metodologia de Ensino Superior, Mestranda em Bioética e Direito em Saúde.

Fisioterapia em atletas de futebol profissional portadores de pubalgia

traumática

Diego Casado1

diegocasado@gmail.com

Dayana Priscila Maia Mejia2

Pós-graduação em reabilitação em ortopedia e traumatologia com ênfase em terapia manual – Faculdade Ávila

Resumo

A Pubalgia é um tipo de lesão que tem se caracterizado como um problema grave e crescente dentro do futebol profissional, limitando a prática esportiva e levando ao afastamento dos atletas, preocupando treinadores, médicos, fisioterapeutas e os próprios atletas. Trata-se de um desequilíbrio na musculatura do abdômen que atinge a sínfise púbica e inserções dos adutores, piorando com o esforço e melhorando com o repouso. Este trabalho objetiva mostrar uma análise sintomática aliada a uma avaliação anatômica e da biomecânica de fatores intrínsecos e extrínsecos atuando em conjunto com os gestos técnicos repetitivos que possam potencializar a ação maléfica sobre o púbis, desses atletas acometidos e conseqüentemente seu tratamento na fisioterapia. O método partirá de uma revisão bibliográfica, pesquisadas em bibliotecas da UNIP e UFAM, através de livros, arquivos pessoais, sites de medicina e fisioterapia disponíveis na internet, revistas e artigos científicos da área de saúde, visando ilustrar e embasar teoricamente o trabalho.

Palavras-chave: Pubalgia; Atletas; Futebol; Fisioterapia; Tratamento.

1. Introdução

Em matéria de futebol, infelizmente, é costume pensar em curto tempo de espaço. Uma das maiores premissas é dizer que o jogo mais importante em toda a carreira de um jogador é aquela que se vai disputar em breve, a pubalgia de causa traumática vem se tornando uma patologia constante no mundo do futebol prejudicando suas carreiras por ficarem afastado por muito tempo longe das atividades esportivas, os atletas são submetidos a um grande número de jogos e treinos, não havendo muitas vezes um tempo necessário para o repouso ou para um programa adequado de alongamentos, o que predispõe o seu aparecimento.

A Pubalgia traumática trata-se de uma lesão que aparece pela agressão da sínfise pubiana, o traumatismo direto felizmente é muito raro. A pubalgia traumática caracteriza-se por uma seqüência de quedas sobre os pés, as forças de recepção no solo podem ser desiguais, um ramo pubiano pode elevar-se mais do que o outro, levando a um cisalhamento do púbis com estiramento dos ligamentos pubianos associados, ou não, a um bloqueio do ramo pubiano em superioridade. A algia pode ser referida na virilha, na face interna das coxas ou no abdômen e eventualmente um aumento da dor pode dificultar o caminhar.

A fisioterapia é extremamente útil e efetiva em muitos atletas porque ajuda a resolver os desequilíbrios musculares do quadril e dos estabilizadores da pelve através da terapia manual, com o fortalecimento muscular e alongamentos adequados seguidos de exercícios aeróbicos. O objetivo deste trabalho é mostrar a reabilitação dos atletas-pacientes e consolidar o conhecimento da patologia e seus eventuais tratamentos fisioterapêuticos como, Cinesioterapia, Eletroterapia e Terapias Manuais. Analisando a anatomia e biomecânica da pelve, identificando os aspectos importantes da avaliação, fatores de risco e diagnóstico relacionado à lesão. O método partirá de uma pesquisa bibliográfica e teve como referencial teórico a pesquisa de arquivos científicos na área de medicina e fisioterapia na internet, e ainda utilizado arquivos pessoais e livros disponíveis do acervo bibliográfico da Universidade

Paulista e da Universidade Federal do Amazonas, visando ilustrar e embasar teoricamente o trabalho.

2. Anatomia da Cintura Pélvica

A Cintura Pélvica é freqüentemente comparada com o ombro, já que é uma articulação triaxial, capaz de funcionar nos 3 planos. Em contraste com ombro, a cintura pélvica é uma articulação muito estável, feita para sustentação de peso e, conseqüentemente, sacrifica um pouco a amplitude do movimento. Ao contrario, o ombro permite uma grande amplitude de movimento, mas não é tão estável. A pelve é, a porção do esqueleto que une o tronco às extremidades inferiores, um anel ósseo formado pelo sacro e cóccix, posteriormente, e pelos dois ossos formados pela fusão do: Ílio (situado posteriormente e lateralmente); Ísquio (porção postero-inferior); Púbis (porção antero-inferior) (MIRANDA, 2000).

Para Filho (2007) a pelve é de suma importância para: - Proteção das vísceras;

- Estabilizaçáo do tronco;

- A pelve com os membros inferiores ajuda na marcha;

- A pelve e o tronco mantém o centro de gravidade que é o centro de equilíbrio de todas às forças;

- Qualquer movimento feito com a pelve o que se movimenta primeiro é a sacro ilíaca (L5, S1) o movimento vai sempre iniciar e terminar no centro articular;

- Participa do movimento de enrolamento e endireitamento, juntamente com o tronco e a cabeça, com isso essas elipse é de grande importância para a formação do sistema reto.

A sínfise púbica é definida como uma articulação tipo anfiartrose, isto é, uma juntura cartilaginosa, não sinovial e com pouco movimento, quase nula, formada pela união fibrocartilaginosa dos dois ossos púbicos. Compreende superfícies articulares púbicas, unidas por ligamentos interósseo e quatro ligamentos periarticulares. É importante referir que seu ligamento anterior é reforçado pelos tendões de músculos que ai se insere (FRANCISCO, LEMOS e PÁSCOA, 1993).

A articulação Sacroilíaca, comumente chamada articulação SI, é uma articulação sinovial anaxial, entre o Sacro e o Ilíaco. É descrita como uma articulação plana; contudo suas faces articulares são muitos irregulares. È esta irregularidade que ajuda a manter estas duas articulações juntas, a função da articulação sacroiliaca é transmitir peso da parte superior do corpo, através da coluna vertebral, para os ossos do quadril. É projetada para grande estabilidade e possuiu muito pouca mobilidade. Como outras articulações sinoviais, sua face articular está revestida com cartilagem hialina. A membrana sinovial reveste as partes não articulares da articulação, possui uma cápsula fibrosa reforçada por ligamentos. Está articulação difere das outras articulações diartrodiais porque não tem movimento voluntário (LIPPERT, 2003).

É uma articulação perfeitamente encaixada, as superfícies articulares da cabeça do fêmur e o acetábulo correspondem melhor uma a outra. Além disso, trata-se de uma articulação de apoio (BIENFAIT, 2000).

Os ligamentos que unem os ramos púbicos são responsáveis pela estática e pela estabilidade e são divididos em: ligamentos periféricos e ligamento interósseo.

Os ligamentos periféricos compreendem quatro ligamentos que formam uma espécie de cápsula fibrosa tornando-se anatomicamente confusa sua limitação. São eles:

- ligamento anterior: também chamado de ântero-inferior, com característica grosso e resistente, formado por diversos fascículos fibrosos de direção e tamanho diversos, provenientes das fibras tendinosas dos numerosos músculos que se inserem e se originam na sínfise púbica.

- ligamento superior: é uma cinta fibrosa de coloração amarelada que se estende horizontalmente de um púbis ao outro.

- ligamento inferior: também chamado de subpúbico no prolongamento do ligamento interósseo, formando um arco de margem cortante que redondeia o vértice do arco púbico. As - forças destes meios de união fazem da sínfise púbica uma articulação muito sólida, difícil de deslocar.

- ligamento posterior: é mais delgado, sendo praticamente formado pelo periósteo posterior. O ligamento interósseo, também chamado de disco interpubiano, é uma fibrocartilagem que tem a forma de cunha, constituindo-se de duas porções: uma periférica, dura, densa e muito resistente (porção cartilaginosa) e uma central, mais friável e que apresenta uma cavidade irregular de paredes aderidas (porção fibrocartilaginosa), de maior diâmetro nas mulheres (KAPANDJI, 2000).

O quadril tem um grupo de músculos uniarticulares que fornecem a maior parte do controle e um grupo de músculos biarticulares mais compridos, que proporcionam amplitude de movimento. Estes músculos também podem ser agrupados de acordo com sua localização e um pouco por sua função (LIPPERT, 2003).

Os músculos flexores do quadril são os músculos situados na parte anterior da coxa. Os músculos flexores são numerosos; os mais importantes são: reto abdominal; psoas; ilíaco; sartório; reto femoral. Certos músculos mediais também auxiliam na flexão do quadril, são eles: pectíneo; adutor curto e longo; e as fibras anteriores dos glúteos mínimo e médio. Os músculos extensores do quadril são os músculos da região glútea e posteriores da coxa: glúteo máximo; fibras posteriores de glúteo médio; fibras posteriores de glúteo mínimo; porção longa do bíceps femoral; semitendinoso; semimembranoso; porção extensora do adutor magno. Os músculos abdutores são: fibras superiores e laterais de glúteo máximo; glúteo médio; glúteo mínimo; tensor da fáscia lata; pirifórme; sartório; obturador interno e externo (auxiliam). Os músculos adutores são: adutor magno; adutor longo e curto; grácil; pectíneo; psoas ilíaco; fibras inferiores e mediais do glúteo máximo; semitendinoso e semimembranoso auxiliam. Os músculos rotadores externos são: piriforme; obturador externo e interno; gêmeo superior e inferior; quadrado femoral; fibras posteriores do glúteo médio; sartório; porção longa de bíceps femoral; pectíneo; grácil; adutores longo, curto e magno. Os músculos rotadores internos são: glúteo mínimo; tensor da fáscia lata; fibras anteriores de glúteo médio; semitendinoso e semimembranoso auxiliam (GARDNER et al. 1988).

Os movimentos da articulação do quadril são a flexão, extensão, adução, abdução, rotação interna, rotação externa e circundação (FILHO, 2007).

Em primeiro lugar, tais movimentos serão observados supondo-se o ilíaco fixo e que é o fêmur que se desloca em relação a ele (IBidem).

- Flexão: é o movimento que aproxima as faces anteriores da coxa do tronco. A amplitude da flexão é variável de acordo com vários fatores. A flexão ativa do quadril é menos ampla que a flexão passiva (HAMILL, KNUTZEN, 1999).

- Extensão: A extensão leva o membro inferior para trás do plano frontal. O músculo extensor do quadril estão situados atrás do plano frontal que passa pelo centro da articulação, os extensores do quadril tem a função de estabilizar a pelve no sentido ântero-posterior. Na marcha normal à extensão do quadril é realizada pelos ísquios-tibiais, na corrida ou caminhada em terreno aclive o glúteo maior é indispensável. Quando há o tensionamento do ligamento ílio-femoral. A extensão ativa é menos ampla que a passiva, quando o joelho está estendido à extensão é 20 graus mais ampla do que quando esta fletido. Isso se deve ao fato do músculo ísquios-tibiais perderem a sua eficiência enquanto realizam a extensão do quadril, pois eles utilizam grande parte de seu percurso para flexão do joelho (FILHO, 2007).

- Adução: A adução leva o membro inferior para dentro e o aproxima do plano de simetria do corpo. A adução do quadril é realizada por movimentos combinados como; adução e

extensão do quadril, adução e flexão do quadril, adução com flexão e rotação externa, sendo esta a posição mais instável, e adução de um quadril e abdução do outro (FILHO, 2007). - Abdução: A abdução leva o membro inferior diretamente para fora e o afasta do plano de simetria do corpo. Os músculos abdutores do quadril estão situados por fora do plano sagital que passa pelo centro da articulação e cujo trajeto passa por fora e acima do eixo antero-posterior de adução e abdução contido neste plano (IBidem).

- Rotação: Os movimentos de rotação longitudinal do quadril efetuam-se em torno do eixo mecânico do membro inferior. A rotação externa é o movimento que leva a ponta do pé para fora, enquanto que a rotação interna leva a ponta do pé para dentro. Estando o joelho completamente estendido, não existe a seu nível nenhum movimento de rotação, e somente o quadril é responsável por esse movimento (HAMILL, KNUTZEN, 1999).

- Circundação: Como para todas as articulações de três graus de liberdade, o movimento de circundução do quadril define-se como sendo a combinação dos movimentos elementares simultaneamente em torno dos três eixos (FILHO, 2007).

Em segundo lugar, tais movimentos serão observados se o fêmur for o ponto fixo e o ilíaco se deslocar sobre ele, pode-se descrever os movimentos do ilíaco: anteversão, retroversão, inclinação lateral externa, inclinação lateral interna. Para isso, observam-se os deslocamentos da espinha ilíaca ântero-superior:

- Anteversão são movimentos que se prolonga na coluna lombar por uma tendência à lordose, ou seja, o osso ilíaco movimenta-se para cima e para frente (HAMILL, KNUTZEN, 1999).

- Retroversão são movimentos que se prolonga na região lombar por uma tendência ao endireitamento da lordose, ou seja, o osso ilíaco movimenta-se para baixo e para trás (IBidem).

- Inclinação Lateral Direita e Inclinação Lateral Esquerda: são movimentos que acontecem quando o fêmur no qual a pelve esta inclinada e fixo como quando se fica de pé sobre uma perna só e a outra perna está livre para se movimentar, a pelve está inclinada lateralmente para trazer o centro de gravidade sobre a base e assim manter o equilíbrio pela abdução ou adução na articulação do quadril da perna que está fixa. Uma inclinação avançada da pelve a partir do ponto de sustentação é produzida e mantida pela contração dos abdutores do quadril do pé sustentador. Ambos os movimentos tendem a levar a região lombar a uma inclinação lateral (FILHO, 2007).

Os movimentos do sacro em relação ao ilíaco são totalmente diferentes. A força é descendente e o sacro é tributário da coluna lombar, a qual é ligado. É um segmento da coluna, cujas leis submetem-se, e aqui devemos considerar os dois ilíacos como segmento fixo. São movimentos sacro ilíacos, a nível da articulação L5 e S1 as curvas invertem-se. O sacro então levado em um movimento de báscula antero-posterior em torno de um eixo transversal. O centro de flutuação do sacro entre os ilíacos estando ao nível do corpo da segunda sacra, todos os eixos do movimento passa por esse ponto (BIENFAIT, 2000).

3. Pubalgia

A pubalgia tem se tornado um dos acometimentos mais comuns das lesões desportivas, como resultado do stress físico dos atletas associado a movimentos corporais compensatórios executados durante uma atividade física.

Conforme Busquet (1985), Vercesi (2007) a pubalgia traumática aparece em conseqüência de uma agressão na sínfise púbica, na base de duas possibilidades deste registro: em primeiro lugar, em conseqüência de uma queda sobre os pés (desde que as forças da recepção no solo possam ser desiguais), um ramo pubiano pode elevar-se mais que o outro, ocasionando um cruzamento do púbis, com o estiramento dos ligamentos do púbis, associado ou não a um bloqueio da parte superior do ramo pubiano. Em segundo lugar, a perda do apoio em solo ou

em um movimento oposto sobre a extremidade inferior, que causará uma tensão súbita nos adutores. Este estresse pode deteriorar os ligamentos e as inserções musculares que se inserem no púbis.

Para Francisco, Lemos e Páscoa (1993) a pubalgia é resultante de microtraumatismo de cisalhamento ao nível da sínfise púbica, decorrentes de desequilíbrio de forças aplicadas nos ramos púbicos (abdominais / adutores) manifesta-se com processos osteoformativo e osteolíticos, com profunda remodelação óssea. Quando existe uma sobrecarga dos retos abdominais, numa situação de grande insuficiência do grande obliquo, poderão surgir fenômenos de tendinite de inserção destes músculos. Pode estar presente uma insuficiência do canal inguinal e estados herniarios ou pré-herniarios. Estarão criadas, assim, condições para compreensão de estruturas locais, nomeadamente o nervo grande abdomino-genital, que explica irradiações particulares da pubalgia.

Aparece como conseqüência de uma agressão na sínfise pubiana, como conseqüência de uma queda sobre os pés, em que as forças do chão podem ser desiguais. Um ramo púbico pode elevar-se mais que o outro causando um cisalhamento do púbis com estiramentos dos ligamentos púbicos associado a um bloqueio do ramo púbico superior. Outra conseqüência pode ser a perda do apoio no chão em movimento contrario a extremidade inferior, que provocará uma tensão súbita nos adutores. Este estresse pode deteriorar os ligamentos ou as inserções musculares que se localizam no púbis. Essa lesão pode ser completada por uma tração para baixo do ramo pubiano, que se bloqueia em inferioridade (BUSQUET, 2001). Comportamento do púbis vai estar diretamente relacionado com os movimentos das articulações sacroilíacas. Durante o apoio unipodal, o pé no solo transmite uma força ascendente que é aplicada na articulação coxofemoral. A articulação sacroilíaca, por ser posterior, faz com que isso se traduza ao ilíaco por um movimento posterior, provocando tendência de deslocamento superior da sínfise púbica homolateral. No lado do membro elevado, o peso do corpo exerce uma força sobre o corpo do ilíaco que sofre uma rotação anterior, dando ao púbis tendência de deslocamento anterior. Além disso, o peso do corpo transmite uma força descendente sobre o disco intervertebral de L5- S1, o que tende a horizontalizar o sacro (IBidem).

Conforme Durey (1993), na batida da bola, surge um movimento de rotação inversa do tronco que solicita o lado oposto do grande oblíquo. Enfim, eles se unem com os adutores em um jogo de equilíbrio de forças sobre o arco anterior da pelve. Se não há duvida que os músculos adutores são por excelência os músculos dos futebolistas, os músculos abdominais participam também dos gestos futebolístico. Eles sofrem a hiper-pressão abdominal nos esforços com o tórax insuflado.

Segundo Mellion (1997), a sínfise púbica, embora revestida, em grande parte, pelos músculos da virilha e abdômen, é constituída apenas pelo periósteo e fáscia parietal. Essa área da sínfise púbica é particularmente suscetível às forças de cisalhamento durante o salto e o chute. Nesse momento, a sínfise movimenta-se para cima e para baixo, chegando a rodar levemente, o que facilita o microtrauma. Como é pequeno o suprimento sangüíneo nessa área, ela não está muito bem preparada para suportar esse estresse, podendo desenvolver uma inflamação aguda chamada de osteíte púbica.

Segundo Castropil (2007) a origem do problema é a solicitação excessiva da musculatura abdominal, necessária para estabilizar o tronco no momento do chute ou do drible. Esse fato somado a uma retração da musculatura da coxa, comumente encontrada em atletas, origina um processo inflamatório de difícil resolução que leva a uma cronicidade.

No movimento do chute ideal, a perna de apoio permanece na maioria das vezes esticada, o reto femoral fixa o púbis em uma posição inferior enquanto o reto abdominal abaixa o ombro e caixa torácica do lado do apoio. A perna que chuta também deve permanecer, na maioria das vezes, esticada. Deste lado, a contração do reto abdominal eleva o púbis, já que não há

fixação por parte do reto femoral. Para potencializar a ação do reto abdominal, o ombro homolateral ao chute se desloca para trás e para cima. Os oblíquos elevam o ilíaco do lado do chute (AZEVEDO, PIRES E CARNEIRO, 1999).

Segundo AZEVEDO apude Po´ (1999), a origem da pubalgia está diretamente relacionada com a musculatura adutora. Sua utilização excessiva no futebol associada à preparação inadequada causaria stress repetitivo sobre a sínfise púbica, o que iniciaria o processo. O encurtamento dessa musculatura causada pelo estiramento não tratada faria com que o jogador, tentando utilizar toda amplitude de movimento, aumentasse o estresse e a força de cisalhamento sobre a junção miotendinosa, iniciando o processo de irritação mecânica, inflamação e a reabsorção óssea.

Álvarez (2007) relata que os sintomas da pubalgia diferem de um atleta para outro, mas caracteriza-se por dor em vários níveis distintos da cintura pélvica relacionado com a prática desportiva; dor ao nível da região inguinal e até na coluna lombar. Classicamente se descrevem quatro estágios evolutivos:

- A dor aparece depois de um jogo; - A dor aparece durante o jogo;

- A dor aparece ao se começar à atividade física e;

- A dor se desencadeia em repouso e nos mínimos movimentos.

O diagnóstico é feito mediante a sintomatologia referida, mas o exame objetivo da zona afetada e a mobilização da articulação podem confirmar o diagnóstico (DUREY, 1993). Pode haver necessidade de complementar o diagnóstico com exames imagenológicos (Raio-X, Ressonância Magnética, Tomografia Computadorizada) e ecografia de partes moles para a visualização da destruição dos tecidos (IBidem).

Para Busquet (2001), o ílio bloqueando-se em anterioridade em torno do seu eixo de rotação terá por efeito, quando o individuo está em decúbito dorsal, descer o acetábulo em direção à mesa e projetá-lo em direção aos pés, fazendo surgir certo número de sinais de diagnóstico em relação ao outro não bloqueado.

O ílio bloquea-se em posterioridade em torno do eixo de rotação, quando paciente está em decúbito dorsal, isso tem por efeito a colocação da articulação para frente e para o alto no plano da mesa. Ele faz surgir, assim, certo número de sinais de diagnósticos em relação ao outro lado não bloqueado (IBidem).

Segundo Azenha et al (1993), existem vários fatores predisponentes, sendo de destaque o morfótipo, no surgimento do quadro inguino-púbico, com pratica de determinada modalidade. São atletas jovem com hipertrofia muscular, com encurtamento e menor flexibilidade dos músculos dos membros inferiores, particularmente dos adutores, em contraste com a musculatura abdominal significativamente insuficiente. São habitualmente atletas com hiperlordose lombar que aumenta as tensões ao nível do púbis, associado a anteroversão exagerada do quadril e com rotação interna da coxa limitada, causando a dismetria dos membros inferiores, gerando instabilidade pélvica e levando às perturbações estática e dinâmicas.

O nosso futebolista na generalidade é pouco flexível fundamentalmente em virtude das adaptações assimétricas das massas musculares, principalmente, dos músculos ísquio tibiais e tríceps sural, face a atividade desportiva, não serem sujeitas desde as fases iniciais de pratica desportiva a um programa de flexibilização constante. Posteriormente quando o atleta se encontra já numa fase de maturação de estruturas ósteo-articulares e mio-tendinosas embora a flexibilização possa melhora é muito mais difícil trabalhá-la (IBidem).

Segundo Durey (1993), os fatores de risco considerados extrínsecos estão diretamente relacionado com a pratica desportiva, e dependem de uma série de: fatores ecológicos relativos à qualidades do solo e calçados usados, tipo de desporto praticado, que pode ser mais

ou menos agressivo para região púbica, mau treinamento, subtreinamento, excesso quantitativos, erros na coordenação e progressão do treino.

Existem alguns testes específicos para o diagnóstico da pubalgia:

- Teste de Patrick Fabere: Segundo Cohen e Abdalla (2003), a manobra é realizada com o

paciente em decúbito dorsal, onde realiza-se a flexão, abdução e rotação lateral do quadril apoiando o tornozelo ao nível do joelho contralateral, sendo que uma mão do examinador posiciona-se na asa do ilíaco oposto e a outra no joelho que está sendo examinado, forçando a abdução. A manobra é positiva quando o paciente refere dor intensa nos adutores.

- Teste do Flamingo: Segundo Cipriano (1999), com o paciente em pé, instruí-lo para ficar

de pé sobre uma perna de cada vez. Depois, instruir o paciente para saltar, o que aumenta o esforço sobre a articulação. Este teste aumenta a pressão na articulação do quadril, sacroilíaca e da sínfise púbica. Dor aumentada pode indicar processo inflamatório no lado da perna de apoio.

- Teste de flexão de pé dos isquiotibias: Segundo Busquet (1985), o terapeuta posiciona-se

atrás do paciente e pede-lhe para que se incline para frente como se quisesse tocar os pés com as mãos. O teste é negativo se o paciente tocar os pés sem que se altere a estática dos joelhos ou do arco plantar. O teste será positivo se o paciente não conseguir chegar à ponta dos pés ou se a estática do joelho ou do arco plantar se alterarem.

- Teste de Flexão em Pé – TFP- Teste de Mitchell: Para Cipriano (1999), o teste determina o

lado da lesão ilíaca. Com o paciente em pé com os pés alinhados com o quadril. O terapeuta posiciona-se atrás do paciente, coloca os seus polegares horizontalmente abaixo da EIPS, e solicita que o paciente realize a flexão máxima do tronco. O resultado torna-se positivo quando ocorrer uma subida excessiva do polegar em relação ao outro.

- Teste de Gillet: Para Cipriano (1999), o teste determina o lado da lesão ilíaca. Com o

paciente em pé com os pés alinhados com o quadril. O terapeuta posiciona-se atrás do paciente, coloca os seus polegares horizontalmente abaixo da EIPS, solicite que o paciente realize a flexão do quadril acima da linha de cintura. O resultado torna-se positivo quando o polegar não descer para acompanhar a rotação posterior do ilíaco.

4. Materias e Métodos

Para a realização desse trabalho, foram realizadas revisões bibliográficas para fundamentação teorica da pesquisa baseadas em materias encontrados em publicações sobre o tema.

Foram selecionados artigos para o presente estudo, nas línguas portuguesa, espanhola e inglesa. O levantamento bibliográfico foi realizado com referências às publicações entre os anos de 1967 a 2011. Foram utilizadas as seguintes palavras chaves: pubalgia, atletas, futebol, fisioterapia e tratamento.

5. Discussão

É difícil atingir um ponto de equilíbrio entre o treinamento e exigências ao atleta, principalmente as exigências físicas cada vez maiores, os atletas são obrigados a trabalhar perto de seus limites máximos de exaustão, aumentando a predisposição às lesões.

Cohen et al. (1997) e Busquet (1985), concordam que os excessos de jogos e treinamentos colocam o atleta nos limites de ocorrência de lesões musculares e osteoarticulares. Em algumas situações, frente às lesões em atletas profissionais médicos e fisioterapeutas devem ter condutas exemplares, porque no futebol, eles podem sofrer pressões para o não afastamento ou volta mais precoce do jogador em tratamento.

Palacio, Candeloro e Lopes (2010) afirmam, no que se refere à freqüência de lesões nas cinco posições dos jogadores (atacantes, zagueiros, meias, laterais e goleiros), as maiores incidências de lesões ocorreram nos atacantes (36,8%), zagueiros (26,6%) e meias (20%).

Esse resultado pode ser explicado se levarmos em consideração o novo estilo do futebol mundial: a força, a velocidade e, principalmente, as mudanças de direção e aceleração, em níveis extremos, predispõem tanto o ataque quanto a defesa a maiores chances de se lesionar. Esses atletas, atacantes e zagueiros, são mais exigidos fisicamente que os demais, realizando movimentos rotacionais em excesso e percorrendo maiores distâncias em velocidade máxima, aumentando, ainda mais, os índices de contusões.

De acordo com as referências bibliográficas a pubalgia é uma lesão muito complexa, com muita dificuldade de diagnóstica-lá precocemente, sendo assim, acontece uma demora do tratamento, atingindo uma grande quantidade de atletas de futebol, limitando-os na prática esportiva. Grados (2007), acrescenta: diagnosticar a causa da dor na virilha pode ser difícil, porque neste ponto pode haver mais do que um fator contribuindo.

Durey (1993) e Grados (2007), afirmam que: ficou comprovado que fatores pré disponentes, como hiperlordose lombar, dismetrias dos membros, pés cavos levam a pubalgia, sendo assim o tratamento preventivo tem como objetivo de diminuir a hiperlordose lombar, o uso de palmilhas para que haja uma simetria dos membros, calçados adequados, gramados em boas condições, tipos de treinamentos e a preparação física do atleta.

Palacio, Candeloro e Lopes (2010), mostram uma associação direta entre idade e frequencia de lesões em atletas profissionais de futebol, onde se verifica que a maior parte das lesões (60%) ocorreu em jogadores com idade entre 20 e 25 anos.

Já Busquet (1985) e Castropil (2007) afirmam, que o aparecimento da dor na região do baixo abdômem, e a solicitação excessiva da musculatura abdominal é necessária para estabilizar o tronco na hora do chute. Este fato acontece, associado às retrações e os desequilíbrios musculares, desencadeando a lesão, auxiliando no surgimento de outras lesões como tendinites, estiramentos, distensões e contraturas musculares ocasionando deteriorização ósteotendíneas. Neste caso deve-se intervir cirurgicamente. A fisioterapia entraria com um programa de reequilíbrio muscular e diminuição das retrações, estiramentos e distensões, através de várias técnicas como Osteopatia, RPG, entre outras técnicas manuais.

Com isso, podemos verificar, que a opinião dos autores são necessárias, para o aprimoramento das técnicas e tratamento, objetivando um alongamento e um fortalecimento adequado onde ocorra o reequilíbrio muscular necessário para o tratamento da pubalgia.

O tratamento adequado é multidisciplinar, onde o médico diagnostica e prescreve os medicamentos; o fisioterapeuta elabora um programa adequado de reabilitação e o preparador físico atua na perpetuação dos resultados obtidos, sendo que o tratamento preventivo é a melhor opção, daí a importância de um programa adequado de exercícios de alongamentos antes e depois dos jogos e/ou treinos. A fase de reabilitação pode ser dividida em aguda; fase de reabilitação, onde inicia-se o treinamento aeróbio, fortalecimento dos grupos musculares e os alongamentos; e por último, a fase de retorno ao esporte, onde se trabalha a propriocepção específica, e dependendo da evolução, o retorno total ao esporte. O tratamento clínico inicialmente está baseado no repouso e nas medidas para a redução do quadro álgico, sendo que às vezes, diminuindo a quantidade de treinamentos, os sintomas já aliviam. Além da eletrotermofototerapia e hidroterapia, o tratamento vai de encontro à reeducação do equilíbrio proprioceptivo muscular através de métodos como Terapia manual, Cinesioterapia, Isostreching de Busquet, e outros (LASMAR; LASMAR; CAMANHO, 2002).

O objetivo do tratamento é conseguir recuperar a qualidade de alongamento dos músculos encurtados e reforçar seus tendões e pontos de inserção; e o sucesso do tratamento está na

postura prolongada, pois os músculos em tensão durante alguns minutos de forma constante, entram em fadiga e abandonam sua tensão excessiva, aí a bainha do músculo, a partir deste momento, pode ser alongada e o músculo recupera seu comprimento. É fundamental seguir o programa das posturas, sendo que primeiro é necessário relaxar os isquiotibiais e a lordose lombar antes de trabalhar o psoas, adutores e abdominais (BUSQUET, 1985).

- Combate à dor;

- Combater a inflamação local;

- Aumento da flexibilidade da musculatura envolvida; - Aumento da Amplitude de Movimento (ADM); - Aumento da força muscular;

- Normalização das disfunções ilíacas; - Propriocepeção;

- Treinos dos gestos esportivos.

Deve-se enfatizar que o repouso não significa deixar de fazer nada. O Tempo varia de acordo com a gravidade da lesão, mas a maioria das lesões menores necessita de um repouso de aproximadamente 24 a 48 horas antes do início do programa de reabilitação ativa. Durante este período o atleta deve continuar a trabalhar o condicionamento cardiovascular e fazer exercício de fortalecimento e flexibilidade para as partes do corpo não afetado pela lesão (STARKEY, 2001).

De acordo com Cohen e Abdalla (2003), o uso do gelo nem sempre diminui a resposta inflamatória, como muitas vezes se preconiza, pois, como se sabe a resposta inflamatória tem que ocorrer no processo de reparação tecidual. O gelo diminui os sinais cardinais da inflamação (dor, edema, hiperemia, aumento da temperatura e diminuição da função).

Já para Starkey (2001), a crioterapia é mais comumente utilizado logo após a lesão para diminuir a dor e estimular a vasoconstrição local, controlando a hemorragia e o edema. O efeito analgésico é o principal benefício, pois aumenta a amplitude de movimento na musculatura lesionada. Deve ser usado no mínimo por 72 horas após uma lesão aguda. As sensações presentes com tratamento com gelo são: sensação desconfortável de frio, seguido de queimação, sensação de dor e finalmente dormência completa, com tempo de aplicação de 20minutos três vezes ao dia.

Segundo Cohen e Abdalla (2003) as formas de aplicação da crioterapia consiste em:

- Bolsa de Gelo: que é utilizado com uso de gelo picado dentro de um saco plástico, é a

forma mais simples de aplicação do gelo, mais barata e também uma das mais eficazes. Isso se explica facilmente pelo fato de ser o saco plástico uma fina estrutura isolante térmica, garantido uma boa condutibilidade da temperatura do gelo a pele. O ar do saco de gelo deve ser retirado para que este possa se moldar mais facilmente ao segmento corpóreo.

- Massagens com Gelo: normalmente a massagem é feito com um cubo de gelo. É importante

que sejam adotadas medidas de precaução para a mão do terapeuta, que poderá fazer usos de toalhas para envolver o gelo, fazer o gelo dentro de um copo plástico e utilizá-lo virado com a parte superior do copo voltada para baixo ou inserir, antes do congelamento da água, um palito para que ocorra, após o congelamento, uma espécie de “picolé”. Nessa técnica, o terapeuta aplica o gelo executando movimentos de vaivém a favor da direção das fibras musculares da região, no uso dessa técnica, o gelo entra em contato com uma determinada área somente no momento da passagem, deixando exposta à área a temperatura ambiente e restringindo, portanto, sua eficácia.

O Neuroestimulação Elétrica Transcutânea (TENS Convencional) é uma corrente de baixa frequência, é utilizada somente para causar um efeito analgésico. É um pulso elétrico que proporciona uma descarga

elétrica para os nervos inibindo a passagem do influxo doloroso à medul, (STARKEY, 2001).

Para Cohen e Abdalla (2003) o TENS funciona através da ativação periférica das fibras grossas que inibe seletivamente a transmissão dos impulsos de dor nos cornos dorsais da coluna vertebral e, desta forma, previne que o impulso de dor chegue ao cérebro. Além de ativar o circuito inibidor locais dos cornos dorsais, a estimulação das fibras grossas parece ativar centros de controle de dor específicos no tronco cerebral que, por caminhos descendentes, controlam a entrada dos impulsos de dor para os centros superiores.

Segundo Cohen e Abdala (2003), o local dos posicionamentos dos elétrodos na pubalgia fica um par bilateral em cima do púbis; outro par dos músculos adutores do quadril. Sendo o modulo de estimulação adequado de alta freqüência ou de baixa freqüência, intensidade logo abaixo do limiar de dor. Polaridade: geralmente sem importância, sendo aplicada no final de cada sessão do tratamento.

A terapia ultra-sonica é uma ferramenta que deverá ser utilizada como parte integrante de um programa de reabilitação. Por exemplo, aplica-se ultra-som antes de exercícios ou alongamentos musculares, pois seus efeitos terapêuticos permitem, que o tecido a ser alongado, responda mais favoravélmente (COHEN E ABDALLA, 2003).

O ultra-som será utilizado na modalidade de penetração profunda, por mecanismos não térmicos. Sendo de uma penetração profunda é capaz de produzir alterações nos tecidos, por mecanismos não térmicos, recuperando o tecido inflamatório recuperando os tecidos destruídos (STARKEY, 2001).

Segundo Cohen e Abdalla (2003), os efeitos biológicos e terapêuticos do ultra-som são: - Aumenta a permeabilidade das membranas e difusão celular;

- Regeneração tissular e reparação dos tecidos moles; - Aumenta a síntese de colágeno e síntese de proteína; - Diminuição de espasmos musculares;

- Aumenta a elasticidade do colágeno; - Normalização do tônus muscular;

- Estimulação das fibras nervosas aferentes.

Para Cohen e Abdalla (2003), nas primeiras 72 horas após o diagnóstico da pubalgia, devemos aplicar o Ultra-Som com estremo cuidado para evitar um maior extravasamento de líquidos na região afetada. Devemos utilizar o Ultra-Som nos modos pulsados e analisar a fase da patologia para selecionar de qual modo será utilizado. Temos que analisar vários pontos específicos para a realização de uma terapia ideal. Em primeiro lugar, determinar a profundidade da área lesionada em questão, o que levará a escolha da freqüência de Ultra-Som de 1 MHz. A intensidade que deve chegar a área lesionada está na faixa de 0,5 à 0,8 w/cm2. O contato do cabeçote será direto com a pele no tempo de 5 minutos. Após 72 horas o modo a ser utilizado será o modo continuo.

Segundo Kinsner (1998), para aumentar a amplitude de movimento (ADM), é preciso ser trabalhado os seguintes parâmetros:

Exercícios Passivos: são executados com ajuda do fisioterapeuta, visa restaurar a amplitude de movimento de forma gradual.

Exercícios Ativos: são executados pelo atleta onde este progressivamente eleva o membro afetado procurando atingir sua amplitude total.

Alongamentos balísticos: são movimentos vigorosos para alongar determinados músculos. No caso da pubalgia a cadeia posterior dos membros inferiores.

Alongamentos estático: o músculo é mantido na posição por um determinado período. Ideal de 15 a 30 segundos de 3 a 4 vezes.

Exercícios Isométrico: não possui movimentos, são comumente realizados na fase inicial do tratamento. São aqueles onde se contrai o membro contra resistência. Os exercícios isométricos aumenta a força estática e ajuda a diminuir atrofia, auxiliam também na diminuição do edema pelo mecanismo de “bomba muscular”, que facilita a remoção dos fluídos do edema.

Exercícios Resistido Progressivo: pode ser realizados com peso livres, em aparelho de musculação ou tubos de borracha (theraband). São utilizadas contrações isotônicas (produzem movimento articular). Concêntricas (positivas) como, por exemplo, quando o joelho estende (sobe) e excêntrica (negativa) quando o joelho flexiona (desce). O exercício resistido progressivo tem se concentrado basicamente no componente concêntrico e, de certa forma, minimizando a importância do componente excêntrico.

Para Andrews et al (2000), um programa abrangente de reabilitação não deve desprezar o componente de controle neuromuscular necessário para a estabilidade articular. A propriocepção descreve a consciência da postura do movimento e das mudanças no equilíbrio assim como o conhecimento da posição, do peso e da resistência dos objetos em relação ao corpo.

A Terapia de Manipulação também é indicado para o tratamento da pubalgia:

- Redução de um ilíaco anterior: Posicionar o paciente de decúbito dorsal com as mãos

cruzadas atrás da cabeça e joelho flexionado do lado da lesão. O Terapeuta fica do lado oposta à lesão, com sua mão cefálica, ele posiciona o cíngulo escapular do paciente na vertical e mobiliza-a, buscando apoio na escápula e nas costas do indivíduo. Em seguida, com a mão caudal, pega um grande apoio sobre a espinha ilíaca ântero superior (EIAS) do lado lesado e coloca-a em tensão, empurrando-a em direção ao plano da mesa, depois reduz a lesão com gesto seco e curto, dirigindo para baixo com leve movimento rotatório (BUSQUET, 2001).

- Ilíaco Anterior (em miotensivo): Paciente deitado sobre o lado sadio, o terapeuta de frente

para o indivíduo, ele coloca o pé do lado lesado sobre o quadril do terapeuta, com a mão mediana apóia no nível do suco sacral lesado. Flete o membro inferior do paciente sobre seu tronco até a barreira motora (até que o sacro se desloque). Depois, nessa posição, pedir ao paciente para empurrar rapidamente o joelho contra resistência em adução. Repete 3 a 4 vezes, intercalados por uma nova busca da barreira motora. Em seguida, faz com que ele force 3 a 4 vezes, através dos joelhos, contra resistência. E termina a manipulação pedindo ao paciente que tente alongar seu membro inferior contra sua resistência, repete 2 a 3 vezes essa manipulação (BUSQUET, 2001).

- Redução de um ilíaco posterior: Posicionar o paciente deitado sobre o lado oposta a lesão e

ligeiramente alongados sobre seu eixo. O membro inferior do lado lesado está dobrado com a perna sobre a coxa, e esta sobre o tronco, de modo a ter a ponta do pé na região poplítea oposta. O terapeuta fica de frente para o paciente, colocando-o, o joelho dobrado do paciente entre as suas duas pernas separadas; a coxa do paciente faz um ângulo de 90º graus com seu tronco e de aproximadamente 30º graus com a horizontal. Depois apóia com a região tenar da mão caudal atrás da espinha ilíaca póstero superior (EIPS) do ilíaco a ser reduzido, com os dedos voltando-se para ele. Em seguida o terapeuta busca a colocação em tensão do nível sacroilíaco, combinando os seguintes movimentos: enrolamento da pelve em sua direção; elevação do joelho em direção a cabeça do paciente; retirada da tensão, passando o cíngulo escapular em direção ao plano da mesa.

Quando a tensão está focalizada no nível escolhido, a redução será feita por um gesto seco e curto no nível da EIPS, em direção o joelho dobrado do paciente (BUSQUET, 2001).

- Ilíaco posterior (em miotensivo): Posicionar o paciente em decúbito dorsal com perna do

lado afetado pendente para fora da mesa e o terapeuta posiciona-se ao lado da lesão. O terapeuta coloca sua mão mediana sobre a EIAS do lado são e apóia sua mão lateral sobre o terço ínfero-anterior da coxa do lado lesado, buscando para baixo a barreira motora. Em

seguida, pede ao paciente para flexionar seu quadril, do lado lesado, contra resistência. Repete de 3 a 4 vezes. Entre cada movimento, ele busca a nova barreira motora (BUSQUET, 2001).

- Decoaptação da Sínfise Pubiana: De acordo com Marques (2007) posicionar o paciente em

decúbito dorsal com o quadril e joelhos juntos, apertados um contra o outro e flexionados, os pés apoiados na mesa e o terapeuta segura na face lateral dos joelhos mantendo a adução do quadril. Em seguida, pede ao paciente realizar uma abertura em abdução contra resistência do terapeuta, em seguida o terapeuta solta subitamente os joelhos do paciente, podemos registrar nessa manipulação um barulho da decoaptação da sínfise.

- Púbis em Inferioridade: Para Marques (2007) posicionar o paciente em decúbito dorsal

com o quadril e joelhos flexionados do lado da lesão, então o terapeuta se posiciona do lado oposto à lesão, abraça o joelho do paciente e a mão caudal na tuberosidade isquiática. Em seguida, pede uma extensão do joelho contra resistência do terapeuta, em seguida relaxar e empurrar o púbis para cima em direção à cabeça do paciente.

- Púbis em Superioridade: Para Marques (2007) posicionar o paciente em decúbito dorsal

com o quadril e joelhos extensão para fora da mesa e o terapeuta posiciona-se do lado oposta à lesão, fixa-se a pelves contra lateral e mão na face anterior da coxa. Em seguida, pede a contração de extensão do membro inferior contra resistência do terapeuta, em seguida relaxar e empurrar a coxa para baixo.

Para Andrews et al (2000), um tratamento eficaz de pubalgia traumática não pode deixar de conter as seguintes recomendações:

- Fase 1 (Inicial): Repouso das atividades esportivas; Crioterapia, antes e depois dos

exercícios (20 minutos); Ultra-Som pulsado (5 minutos); Cinesioterapia das articulações não envolvidas (joelho e tornozelo); Mobilização passiva do quadril; Relaxamento dos músculos adutores; Alongamentos dos músculos não envolvidos (Tensor da Fáscia Lata, Glúteo Médio, Quadríceps e Isquiotibias); Pedalagem estacionaria; TENS convencional (20 minutos).

- Fase 2 (Intermediaria): Ultra-Som continuo; Crioterapia, antes e depois dos exercícios (20

minutos); Exercícios proprioceptivos; Terapias Manipulativas; Alongamentos dos músculos não envolvidos (Tensor da Fáscia Lata, Glúteo Médio, Quadríceps e Isquiotibias) e alongamentos leves dos Adutores; Fortalecimento muscular intensos dos músculos não envolvidos e fortalecimento da musculatura envolvida (adutores e reto abdominal); Pedalagem estacionaria; TENS Burst (20 minutos).

- Fase 3 (Avançada): Alongamentos dos músculos não envolvidos (Tensor da Fáscia Lata,

Glúteo Médio, Quadríceps e Isquiotibias) e alongamentos leves dos adutores; Fortalecimento muscular intensos dos músculos envolvidos e não envolvidos; Terapia Manipulativa; Abdução e Adução concêntricas e excêntricas do quadril; Treino de propriocepção; Treino dos gestos esportivos (corridas, dribles, movimentos laterais e chutes).

Segundo Andrews et al (2000) o atleta pode votar a participar sem qualquer limitação quando são satisfeitos os seguintes critérios:

- A força muscular é igual bilateralmente, conforme determinado pelas provas musculares manuais.

- Presença e amplitude de movimento do quadril, plena e indolor.

- O Atleta conseguir realizar as atividades funcionais necessárias e especificas do futebol, sem sintomas, a plena velocidade.

6. Conclusão

Fica provado que a pubalgia traumática é uma patologia que se manifesta com dor na região da sínfise púbica e inserções tendinosas vizinhas, na maioria dos casos em decorrência de uma agressão na sínfise púbica, em conseqüência de uma queda sobre os pés ocasionando um cisalhamento do púbis, com o estiramento dos ligamentos do púbis, associado ou não a um

bloqueio da parte superior do ramo pubiano, e dos esforços físicos que são realizados pelos atletas e associados a movimentos compensatórios durante as atividades físicas.

Essa patologia tem se tornado clássica e quase que exclusiva no meio desportivo, com mais freqüência no futebol profissional, sendo que as principais causas para o seu surgimento são os excessos de jogos e/ou treinos; gestos repetitivos do chute e principalmente o excesso de exercícios abdominais, trauma na região lombar e fraqueza dos músculos adutores e abdominais ou ainda um trauma direto e a inflexibilidade muscular, fatores esses, que geram desequilíbrios musculares.

É comum encontrarmos nos atletas de futebol um encurtamento da cadeia posterior da coxa e abdominais extremamente fortes ou fracos. Tanto o excesso quanto a inadequada execução dos exercícios abdominais predispõe ao surgimento da pubalgia, pois os atletas realizam demais esses exercícios e não realizam o alongamento da musculatura adutora da coxa, em decorrência disso, a pelve acaba sofrendo uma anteversão e um tracionamento para cima, causando pequenos estiramentos na origem dos adutores, levando à um desequilíbrio muscular da cintura pélvica, o qual provoca dor e inflamação da sínfise púbica, caracterizando a pubalgia.

Pelo que foi exposto, fica claro que a pubalgia não ocorre apenas por fraqueza de algum músculo da região da sínfise púbica, mas por um conjunto de desequilíbrios de forças musculares que encontramos em nossos atletas após detalhada avaliação das cadeias musculares. Sendo essa patologia tão incapacitante, o seu tratamento necessita de uma interação entre o atleta, o treinador, médico e fisioterapeuta. Deve-se preveni-la orientando os atletas em conjunto com os preparadores físicos a realizarem um programa de alongamentos específicos da musculatura da região pélvica, principalmente dos adutores da coxa, isquiotibiais e flexores do quadril, não esquecendo da correta realização dos exercícios abdominais, assim o atleta mantém um adequado equilíbrio dinâmico do quadril. Assim o jogador de futebol, poderá passar mais tempo dentro dos campos realizando suas atividades e ajudando da melhor maneira sua equipe.

Referências bibliográficas

ADAMS, John Crawford; HAMBLEN, David L. Manual de Ortopedia. 11ª ed, Rio de Janeiro: Artes Médicas, 1994.

ÁLVAREZ, Juan José Ramos. Pubialgia: um enfoque multidisciplinar. Disponível em: <http://www.periodismodeportivo.com.ar/lesiones.htm.> Acesso em: 19 maio 2007. Hora: 16:00.

ANDREWS, James R: HARRELSON, Gary L; WILK, Kevin E. Reabilitação Física das Lesões Desportivas. 2ª ed, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.

AZENHA, PEREIRA e PINHEIRO. Pubalgia: Considerações Cinesiológicas. Vol. 11. Janeiro e Fevereiro, Revista Port. de Medicina do Esporte., 1993.

AZEVEDO, PIREZ e CARNEIRO. A Pubalgia no Jogador de Futebol. Vol. 5, No 6. Novembro e Dezembro, Revista Brasileira de Medicina do Esporte, 1999.

BIENFAIT, Marcel. As bases da Fisiologia da Terapia Manual. Ed. revista e atualizada, São Paulo: Summus editorial, 2000.

BUSQUET, Leopoldo. A Pubalgia: Medicina Osteopática e na Medicina Despotiva. Vol. 03, Lisboa: Europress, 1985.

BUSQUET, Leopoldo. As Cadeias Musculares: A Pubalgia. 3ª ed. Belo Horizonte: Edições Busquet, 2001.

CANAVAN, Paul K. Reabilitação em Medicina Esportiva: um guia abrangente. São Paulo : Manole, 2001.

CASTROPIL, W. Pubialgia. Disponível em: <http://www.judobrasil.com.br/med-htm.> Acesso em: 09 setembro 2007. hora: 19:00.

CIPRIANO, Joseph J.; JAHN, Warren T. Manual Fotográfico de Testes Ortopédicos e Neurológicos. 3ª ed., São Paulo: Manole, 1999.

COHEN, M.; ABDALLA, R. J. Lesões nos Esportes: Diagnostico, Prevenção e Tratamento. Rio de Janeiro: Revinter, 2003.

COHEN, M.; ABDALLA, R. J.; EJNISMAN, Benno ; AMARO, Joicemar T. Lesões Ortopediacas no Futebol. Revista Brasileira de Ortopedia. 32 (12): 940 – 944, dez. 1997. Di Dio. Tratado de Anatomia Sistêmica Aplicada. 2º ed. São Paulo: Atheneu, 2002. DUREY, Alain; BOIDA, André. Medicina do Futebol. 2ª ed. São Paulo: Manole, 1993. FILHO, Blair José Rosa. Cintura Pélvica, Disponível em: <http://www.wgate.com.br/fisioweb.htm> Acesso em: 23 Agosto de 2007. Hora: 10:30. FRANCISCO, LEMOS E PÁSCOA. A Pubalgia em Jogadores de Futebol Profissional: uma proposta de tratamento. Revista Brasileira de Ortopedia. 1993; 20(40).

GARDNER E., et al: Anatomia, Estudo Regional do Corpo Humano. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 291, 1988.

GRADOS, Julho P. La Pubalgia: Enfermedad de Moda. Disponível em: <http://www.peru.com/futbol/columnistas/julio_grados/pasados/20000927.asp> Acesso em: 09 de setembro de 2007. Hora: 21:20.

HAMILL.Joseph, KNUTZEN. M. Katheen. Bases Biomecânicas do Movimento Humano. São Paulo: Manole, 1999.

HOLT, Mark A , et al. Treatment of osteitis pubis in athletes: results of corticosteroid injections. The Americam Journal of Sports Medicine, v. 32, n. 5, p. 601-606, 1995.

IDE, Maiza Ritomy; CAROMANO, Fátima Aparecida. Pubalgia: causas e possibilidades terapêutica. Revista Fisioterapia Brasil, Atlântica, v. 3, n. 6, p. 403-414, nov./dez. 2002. KAPANDJI, A.I. Fisiologia Articular. 5ª ed. São Paulo: Panamericana, 2000.

KISNER, Carolyn. Exercícios Terapêuticos. 3ª ed. São Paulo: Manole,1998.

LASMAR, Neylor P.; LASMAR, Rodrigo C. P.; CAMANHO, Gilberto L. Medicina do Esporte. Rio de Janeiro: Revinter, 2002.

LIPPERT, Lynn. Cinesiologia Clínica para Fisioterapeutas. 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.

MAIER, Petra K. Wolf- Heidegger Atlas de Anatomia Humana. 5ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.

MARQUES, Izidro. Curso Terapia Manual e Postural: Púbis. Fortaleza: Unimarques, 2007.

MASSADA, BOTELHO, FARIA e BICA. Índices de Flexibilidade do Futebolista. Revista de Medicina Esportiva. Vol 5, nº 28. Maio e Junho, 1987.

MELLION, Morris B. Segredos em Medicina Desportiva. Porto Alegre: Artes médicas, 1997.

MIRANDA,E. Bases da Anatomia e Cinesiologia. 2ª ed. Rio de Janeiro: Sprint, 2000.

MOORE, Richard S.; STOVER, Michael D.; MATTA, Joel M. Late posterior instability of the pelvis after resection of the symphysis pubis for the treatment of osteitis pubis: a report of two cases. The journal of Bone and Surgery, v. 80-A, n. 7, p. 1043-1048, jul. 1998. MOUSSALLE, M.M.; MOSMANN, A.; MAZZOCHINI, D.; FORTINO, E. Pubalgia no Esporte: XV Congresso Sul-Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia, Gramado, 2007. NETTER F.H. Atlas Interativo de Anatomia Humana. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. PALÁCIO, Evandro Pereira; CANDELORO, Bruno Moreira; LOPES, Aline de Almeida. Lesões nos Jogadores de Futebol Profissional do Marília Atlético Clube: Estudo de Coorte Histórico do Campeonato Brasileiro de 2003 a 2005. Rev. Bras. Med Esporte, v. 15, n. 1, p. 31-35, jan./ fev. 2009. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rbme/v15n1/07.pdf>. Acesso em: 04 Janeiro de 2012.

SETTINERI, L.I.C. Biomecânica. Noções Gerais. Rio de Janeiro: Atheneu, 1988. SPALTEHOLZ, Werner. Atlas de Anatomia Humana. Vol. 2, Barcelona: Labor, 1967. SMITH, L.K. & WEISS,E.L. & LEHMKUHL.L.D. Cinesiologia Clínica de Brunnstron. 5a ed. São Paulo:Manole, 1997.

STARKEY, Chad. Recursos Terapêuticos em Fisioterapia. 2ª ed. São Paulo: Manole, 2001. TAYLOR, Dean C. MEYERES, William C. Abdominal Musculature abnormalities as cause of Graing Pain Athletes. The American jornaul of Sports Medicine. 19 (03): 239 – 242, 1991.

VERCESI, Gabriel. La pubalgia En El Fútbol. Revista Digital, Disponível em: <http://www.efdeportes.com/efd41/pubalg.htm> Acesso em: 23 Agosto de 2007. Hora: 23:30. VIEIRA; Pulo Rogério; GRAVA, Joaquim. Lesões de Quadril Pelve e Coxa. São Paulo, 2000.

WILLIANS, Paul R., THOMAS, Daniel P.; DOWNES, Edward M. Osteitis pubis and

instability of the pubic symphysis: whwn nonoperative measures fail. The Americam Journal of Sports Medicine, v. 28, n. 3, p. 350-355, 2000.

ZEITOUN F, FROT B, STERIN P, TUBIANA JM. Pubalgie du sportif. Ann Radiol (Paris). 1995;38(5):244-54.