caused by a defect in the migration of the neurons that produce GnRH and the neurons that form the olfactory nerves. The disease affects only the secretion of gonadotropin, and all other pituitary hormones are secreted normally. It's a rare genetic change. It is c o n c l u d e d t h a t t h e p r e s e n c e o f hypogonadotrophic hypogonadism are the determining factors for this syndrome. The authors report a case of Kallmann syndrome in a male patient with a clinical complaint of anosmia who had never performed a previous imaging examination.The ectopic thyroid is any thyroid tissue located outside its usual topography, which may present in the midline of the neck or, more rarely, in the lateral cervical region. Some theories try to explain the origin of ectopic thyroid tissue: failure of the gland to descend, sequestration of thyroid nodules, presence of thyroid tissue in the cervical lymph node capsule, teratomatous formation, secondary to branchial abnormalities. In the diagnostic approach, several tests have been used. Cases with thyroid ectopic tissue without topical thyroid are uncommon. It is concluded that the presence of ectopic thyroid tissue should be included in the 3differential diagnosis of cervical masses. The authors report a case of sublingual ectopic thyroid tissue in a female patient who had never performed a previous imaging test and reported cervical bulging.
INTRODUÇÃO
A primeira descrição da associação de hipogonadismo e anosmia foi feita, em 1856, pelo médico e professor catedrático de
a
Faculdade de Medicina de Jundiaí. Disciplina de Radiologia, Departamento de Clínica Médica
b
Faculdade de Medicina de Jundiaí. Professor Assistente da Disciplina de Radiologia, Departamento de Clínica Médica.
E m a i l d o A u t o r C o r re s p o n d e n t e . : h g r i l l o j u n q u e i r a @ h o t m a i l . c o m
RESUMO
A síndrome de Kallmann é a associação de hipogonadismo hipogonadotrófico e anosmia descrita por Maestre de San Juan, em 1856, e caracterizada como condição hereditária por Franz Josef Kallmann, em 1944. É causada por um defeito na migração dos neurônios que produzem o GnRH e dos neurônios que formam os nervos olfatórios. A doença afeta somente a secreção de gonadotrofina, sendo que todos os outros hormônios hipofisários são secretados normalmente. É uma alteração genética rara. Conclui-se que a presença de hipogonadismo hipogonadotrófico são as características determinantes para tal síndrome. Os autores relatam um caso de síndrome de Kallmann, em paciente do sexo masculino, com queixa clínica de anosmia, que nunca havia realizado exame de imagem prévio para investigação.
ABSTRACT
Kallmann syndrome is the association of hypogonadotrophic hypogonadism and anosmia described by Maestre de San Juan in 1856 and characterized as a hereditary condition by Franz Josef Kallmann in 1944. It is
Avaliação por método de imagem da Síndrome de Kallmann: relato de caso.
Image evaluation of Kallmann s syndrome: case report
Palavras-chave: Sindrome; kallmann; hipogonadismo hipogonadotrófico; anosmia; diagnostico. Key-words: Syndrome; kallmann; radiology;anosmia; diagnosis.
a
Hellora Grillo Junqueira
a
Thays Bueno de Carvalho
a
Sandra Mara Cunha de Freitas
a
Paulo Dantas Rolim
b
anatomia da Faculdade de Medicina de Granada, Aureliano Maestre de San Juan (1828 – 1890), após a autópsia de um homem de 40 anos, apresentava bulbos olfatórios ausentes e
1
“atrofia congênita” dos testículos e pênis . A síndrome de Kallmann caracteriza-se pela a s s o c i a ç ã o d e h i p o g o n a d i s m o hipogonadotrófico à anosmia ou hiposmia. O traço é transmitido geneticamente de forma recessiva ligada ao X ou como um caráter autossômico dominante limitado ao sexo masculino, podendo ocorrer a heterogeneidade genética. É causada por um defeito na migração dos neurônios que produzem o hormônio de liberação de gonadotrofinas (GnRH) e dos
2
neurônios que formam os nervos olfatórios . A prevalência da síndrome de Kallmann é
3
estimada entre 1:10.000 e 1:80.000 nos homens
4-5
e cerca de 1:50.000 nas mulheres . A maioria dos casos é esporádica, mas a síndrome também pode ter caráter familiar. Os homens são mais freqüentemente acometidos do que as mulheres, em uma proporção aproximada de 4:1 nos casos
6
esporá- dicos e de 2:1 nos casos familiares . O hipogonadismo pode ser diagnosticado
logo na infância em virtude da criptorquidia e/ou micropênis ou, mais comumente, na idade puberal em virtude da falta de desenvolvimento
6
dos caracteres sexuais secundários . O olfato dos portadores da síndrome de Kallmann pode estar totalmente ausente (anosmia) ou simplesmente reduzido (hiposmia). Neste artigo, será relatado um caso de um paciente de 56 anos, do sexo masculino, com quadro clínico de anosmia, sem exames de imagem prévios ou diagnóstico concluído.
RELATO DO CASO
Paciente de 56 anos, sexo masculino, natural e procedente de Jundiai, São Paulo. Fazia acompanhamento para hipogonadismo com endocrinologista e em Abril 4de 2018, após ser questionado sobre o olfato, referiu ausência d o m e s m o . R e a l i z o u u m a re s s o n â n c i a magnética, devido a suspeita clínica do médico solicitante, que revelou ausência dos bulbos olfatórios, bem como do sulco olfatório esquerdo e bulbo olfatório direito primitivo.
DISCUSSÃO
A Síndrome de Kallmann é caracterizada p e l a a s s o c i a ç ã o d e h i p o g o n a d i s m o hipogonadotrófico e anosmia ou hiposmia. Há suposições de que a anosmia ocorra devido à ausência dos nervos olfatórios, bulbos, e sulco –
7 5
arrinencefalia , conseqüência de uma falha na migração neuronal, envolvendo o hormônio GnRH e os nervos olfatórios, para o sistema
8
nervoso central . Estudos imunohistoquímicos mostraram que os neurônios responsáveis pela secreção de GnRH migram da placa olfatória p a r a o h i p o t á l a m o p re c o c e m e n t e n a
9
e m b r i o g ê n e s e . O t r a ç o é t r a n s m i t i d o geneticamente de forma recessiva ligada ao X ou como um caráter autossômico dominante,
10
podendo ocorrer a heterogeneidade genética . A avaliação dos pacientes com deficiência de gonadotrofina exige uma história familiar meticulosa para identificar outros membros da família com essa síndrome, já que alguns integrantes da família podem apresentar anosmia ou hiposmia, sem qualquer disfunção reprodutiva, como ocorre no caso relatado, visto que a única queixa clínica do paciente era a anosmia.
Infantilismo sexual é a manifestação mais s a l i e n t e d a s í n d r o m e , v i s t o q u e o desenvolvimento de características sexuais secundárias é dependente de esteróides sexuais. O grau de hipogonadismo em pacientes masculinos varia desde completa imaturidade testicular e células de Leydig atrofiadas à hipoleidigismo (caracterizada por volume testicular e função espermática quase normais).
Em mulheres, as características clínicas variam de achados eunucóides clássicos a desenvolvimento moderado das mamas. Amenorréia primária, imaturidade sexual, níveis abaixo do normal de gonadotrofinas, cariótipo feminino normal e anosmia ou hiposmia são achados clínicos. Os ovários dessas pacientes raramente contêm folículos que passaram do primeiro estágio de desenvolvimento, sugerindo que os estágios recentes da maturação folicular exigem uma quantia de gonadotrofina que está além daquela secretada por essas pacientes. A imaturidade o v a r i a n a r e s p o n d e p r o n t a m e n t e à gonadotrofina exógena ou a estimulação pulsátil com GnRH, assim é possível que ocorra
ovulação e, até mesmo, gestações.6A doença afeta somente a secreção de gonadotrofina, e todos os outros hormônios hipofisários são secretados normalmente. Os níveis circulantes de LH e FSH são usualmente detectáveis, todavia os valores encontrados são bem inferiores aos considerados normais. Caso haja estimulação exógena com GnRH, a maioria dos pacientes aumenta os níveis circulantes de LH e FSH.
Os pacientes podem apresentar, além das características clínicas acima citadas, defeitos na linha média, lábio leporino, fenda palatina,
7
agenesia renal, surdez sensorioneural , infertilidade, paraplegia espástica, disfunção
11
cerebelar e nistagmo .
O diagnóstico de anosmia pode ser obtido através de uma anamnese minuciosa, um exame físico detalhado, incluindo endoscopia dos terços médio e superior da cavidade nasal, testes olfatórios e exames de imagem, que incluem tomografia computadorizada e ressonância magnética, sendo no caso relatado optada pela realização de ressonância magnética como primeira avaliação, devido a sua alta sensibilidade e especificidade nestes casos.
A RM do encéfalo deve enfatizar o hipotálamo-hipófise, para excluir existência de uma massa encefálica. Não sendo descartada a síndrome de Kallmann, deve-se enfatizar, na RM, o bulbo e o trato olfatório. É importante enfatizar que um critério para o diagnóstico da síndrome de Kallmann deve incluir, além de anosmia, a demonstração de anormalidades no
8
bulbo olfatório .
A TC não é indicada para diagnosticar ausência ou presença do aparato olfatório, uma vez que sua visualização é limitada com a TC, devido à existência de artefatos na base do crânio. Assim, a RM é o melhor método para o estudo do bulbo e trato olfatório, já que as imagens não são afetadas pelos artefatos da base do crânio. Além disso, pode detectar outras causas de disfunção olfatória, incluindo
7
meningiomas ao longo da lâmina cribiforme, injúria pós-traumática, coleções extra-axiais, e outras massas nasosinusais que podem afetar a
11
função olfatória . O sistema olfatório é melhor analisado por ambas seqüências de cortes da RM: T1, para análise volumétrica; e T2, para identificação de áreas do sistema olfatório
danificadas. Neste relato, a sequencia que melhor elucidou o diagnóstico foi o corte coronal T2 com saturação de gordura, evidenciando a ausência dos bulbos olfatórios, bem como de sulcos.
O diagnóstico diferencial da Síndrome de Kallmann deve ser feito com infecção viral, infecção intracraniana (meningite e encefalite), injúria pós-traumática ao epitélio olfatório, a t r e s i a d e c o a n a e h i p o g o n a d i s m o hipogonadotrófico idiopático. Ressalta-se que a única diferença clínica entre pacientes com Síndrome de Kallmann e hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático é a anosmia, presente nos pacientes com Síndrome de Kallmann. As imagens obtidas com a RM são i m p o r t a n t e s , u m a v e z q u e p o d e m definitivamente responder às dúvidas referentes ao possível restabelecimento do sentido do olfato. Isso porque mostra a ausência ou hipoplasia do bulbo e trato olfatório, situação em que a restauração da função olfatória é limitada.
E n t r e t a n t o a a m e n o r r é i a e o desenvolvimento de caracteres sexuais secundários e a infertilidade podem ser s a t i s f a t o r i a m e n t e t r a t a d o s . O u s o d e estrogênios naturais inicialmente isolados permite inicialmente o desenvolvimento mamário e após associado a progestágeno cíclico a regularidade mesntrual. Quando o diagnóstico é retardado podemos encontrar pacientes com hábito eunucóide pelo não fechamento das epífises. O prognóstico quanto à gestação é satisfatório. A ovulação pode ser induzida com uso de análogos do GnRH de forma pulsátil ou diretamente com o uso de gonadotrofinas.
O tratamento dos pacientes acometidos por essa síndrome é precário. Há pouco a oferecer às pessoas com hiposmia ou anosmia congênita. É importante ressaltar que, 8muitas vezes, as pessoas não estão cientes de seu defeito olfatório, assim como ocorreu no caso relatado,
8
apresentando um diagnóstico tardio .
CONCLUSÃO
A síndrome de Kallmann é um distúrbio genético raro, que é baseado no hipogonadismo hipogonadotrófico associado a anosmia ou hiposmia. Geralmente seu diagnóstico é feito no
período da puberdade, devido a seu atraso, por não serem atingidos os níveis necessários dos hormônios gonadotróficos, estando os outros hormônios hipofisários normais. Relatamos no presente trabalho o caso de um paciente de 56 anos, com diagnóstico prévio apenas de hipogonadismo, que relatava anosmia e após a realização de ressonância magnética, foi evidenciado ausência de sulco e bulbo olfatório. T a n t o g i n e c o l o g i s t a s q u a n t o otorrinolaringologistas devem ter em mente a possibilidade de uma síndrome de Kallmann em pacientes com quadro clínico de anosmia e atraso puberal, pois esses podem ser os primeiros profissionais a serem procurados pelo paciente.
REFERÊNCIAS
1. Maestre de San Juan A. - Teratolagia: falta total de los nervios olfactorios con anosmia en un individuo en quien existia una atrofia congenita de los testiculos y miembro viril. El Siglo Medico. 1856; 3:211-21
2. Kallmann FJ, Schonfeld WA, Barerra SE. - The genetic aspects of primary eunuchoidism. Am. J. Ment. Defic., 48:203-36, 1944.
3. Fromantin M, Gineste J, Didier A, Rouvier J. - Impuberism and hypogonadism at induction into military service. Statistical study. Probl Actuels Endocrinol Nutr. 1973; 16:179-99.94.Pawlowitzki IH, Diekstall P, Schadel A, Miny P. Estimating frequency of Kallmann syndrome among hypogonadic and among anosmic patients. Am J Med Genet. 1987; 26(2):473-9.
5. Filippi G. Klinefelter's syndrome in Sardinia. Clinical report of 265 hypogonadic males detected at the time of military checkup. Clin Genet. 1986; 30(4):276-84.
6. Seminara SB, Hayes FJ, Crowley WF Jr. Gonadotropin-releasing hormone deficiency in the human (idiopathic hypogonadotropic hypogonadism and Kallmann's syndrome): pathophysiological and genetic considerations. Endocr Rev. 1998; 19(5):521-39.
7. Vogl TJ, Stemmler J, Heye B, Schopohl J, Danek A, Bergman C, Balzer JO, Felix R. - K a l l m a n s y n d ro m e v e r s u s i d i o p a t h i c hypogonadotropic hypogonadism at MR imaging. Head and Neck Radiology, 191:53-7, 1994.
8. Wortsman J, Hughes LF. – Case report: olfactory function in a fertile eunuch with Kallmann Syndrome. Am J Med Sci, 311(3):135-8, 1996.
9. Schwanzl F, Bick D, Pfaff DW. – Luteinizing hormone-releasing hormone (LH-RH) – expressing cells do not migrate normally in na inherited hypogonadal (Kallmann)
syndrome. Mol Brain Res, 6:311-26, 1986. 10. Bick DP, Ballabio A. – Bringing Kallmann's syndrome into focus. AJNR, 14:852-4, 1993.
11. Yousem DM, Turner WJD, LI C, Snyder PJ, Doty RL. – Kallmann syndrome: MR evaluation of olfatory system. AJNR, 14:839-43, 1993.
